דימום מוגבר בלידה - תביעת רשלנות רפואית בלידה

מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא דימום מוגבר בלידה: לפניי תביעה לתשלום פיצויים בגין נזק מוחי שנגרם לתובע 1 (קטין, להלן: התובע) בלידתו, בשל רשלנותו, לפי הנטען, של הצוות הרפואי שטיפל באימו במהלך הלידה ולפניה. התובע נולד ביום 5.7.99 בבית החולים ברזילי באשקלון (הנתבע 1, להלן: בית החולים). במהלך הלידה, החל לפתע דימום חמור מכלי דם עוברי, והתובע חולץ מרחם אימו בניתוח קיסרי דחוף, בציון אפגר 0 (אפס), במצב של מוות קליני. פעולות החייאה שביצע הצוות הרפואי בתובע הצילו את חייו. ואולם, עקב הדם הרב שאיבד ומשך הזמן שבו היה נתון במצב של מוות קליני, נגרם לתובע נזק מוחי צמית והוא סובל משיתוק מוחין. לטענת התובעים, היה על הצוות הרפואי לצפות את האפשרות של פרוץ הדימום העוברי מבעוד מועד ולבצע את הלידה בניתוח קיסרי מלכתחילה, שאז היו הדימום, וממילא גם הנזק, נמנעים. העובדות הצריכות לענין 1. עיקרן של העובדות אינו שנוי במחלוקת והוא עולה מן התיעוד הרפואי שהגישו הצדדים - תיק המוצגים שהגישו הנתבעים, ותיק המוצגים המשלים שהגישו התובעים - כמפורט להלן. התובעים 3-2 הם אמו ואביו של התובע, הצעיר בשלושת ילדיהם. בחודש אוקטובר 1998 נכנסה התובעת 2 (להלן: התובעת) להיריון עם התובע באופן ספונטני שעה שהיה ברחמה התקן תוך רחמי, שהוצא לאחר שאובחן ההיריון. תחילה כלל ההיריון שני עוברים (תאומים) (עמ' 10 לתיק המשלים), ואולם בבדיקת על-קול (אולטרה-סאונד, US) שבוצעה לתובעת ביום 29.12.98 (גיל ההיריון כ- 11 שבועות) כאשר הגיעה לחדר מיון נשים בבית החולים עקב דימום, נמצא כי אחד העוברים נספג (מצב הנקרא "vanishing twin") ונותר עובר אחד בלבד (עמ' 12-11 לתיק המשלים). 2. במהלך ההיריון נבדקה התובעת הן במסגרת מעקב ההיריון השגרתי בקופת חולים מכבי שבה היא חברה והן בבית החולים, כאשר הופנתה למיון נשים עקב דימומים, וכאשר הגיעה לקראת סוף ההיריון לחדר לידה בעקבות צירים. במסגרת מעקב ההיריון בקופת החולים ביצעה התובעת בדיקות שגרתיות, ובכללן בדיקות גנטיות, שקיפות עורפית, תבחין משולש, סקירת מערכות, העמסת סוכר ועוד, שהיו תקינות. בחלק מבדיקות העל-קול שבוצעו לתובעת תועד בין היתר מיקומה של השיליה ביחס לצוואר הרחם, שהוא נתון בעל חשיבות לענייננו, כפי שיוסבר בהמשך. להלן פירוט בדיקות העל-קול והממצאים הרלוונטיים: ביום 7.1.99 (גיל ההיריון 13 שבועות) בוצעה לתובעת בדיקת על-קול בקופת החולים, שבה נמצאה "שיליה אחורית נמוכה, מגיעה לצואר לא מכסה" (עמ' 14 לתיק המשלים). ביום 6.2.99 (גיל ההיריון 17 שבועות) נבדקה התובעת במיון נשים עקב דימום שהופיע כיומיים לאחר קיום יחסי מין. על פי המופיע במכתב השחרור (עמ' 39 לתיק המוצגים), בבדיקתה נמצא דימום קל ובבדיקת על-קול שבוצעה לה נמצאה שיליה נמוכה שאינה מכסה את צוואר הרחם. התובעת שוחררה עם המלצות למנוחה, להמשך מעקב בקופת החולים ולחזרה למיון במקרה של דימום, כאבים וכד'. בסקירת מערכות שבוצעה לתובעת ביום 18.3.99 (גיל ההיריון 23 שבועות) בקופת החולים נמצאה "שיליה אחורית נמוכה, מכסה את הצואר" (עמ' 21 לתיק המשלים). בבדיקת על-קול שבוצעה לתובעת ביום 16.5.99 (גיל ההיריון כ- 31 שבועות) בקופת החולים נמצאה "שיליה אחורית נמוכה, מגיעה לצואר לא מכסה" (עמ' 38 לתיק המוצגים, עמ' 22 לתיק המשלים). ביום 6.6.99 בצהריים (גיל ההיריון כ- 34 שבועות) הגיעה התובעת למיון נשים עקב דימום שהופיע לאחר קיום יחסי מין. בבדיקתה כעבור מספר שעות הדימום חלף. התובעת שוחררה עם המלצות למנוחה, למעקב תנועות עובר ולביקור בחדר לידה כעבור שלושה ימים (עמ' 40 לתיק המוצגים). בבדיקת על-קול שבוצעה לתובעת ביום 9.6.99, כאשר הגיעה למחלקת יולדות בהתאם להמלצה, סומן כי השיליה קדמית ואחורית ("כלומר מקדימה שעוברת גם אחורה" - עדותה של ד"ר צביה קבלסקי, בעמ' 35, שורות 29-28) וצוין במפורש כי היא "לא נמוכה" (עמ' 42 לתיק המוצגים, עמ' 23 לתיק המשלים). התובעת שוחררה עם המלצות למעקב אחר תנועות עובר ולביקורת והמשך מעקב אצל רופא הנשים בקופת החולים, והונחתה באילו מקרים עליה להגיע מיידית לחדר לידה (דימום, צירים, ירידת מים, ירידה בתנועות העובר) (עמ' 44 לתיק המוצגים). במכתב השחרור ציינה ד"ר קבלסקי, ביחס לשיליה נמוכה (low lying placenta) - "ruled out", היינו כי הדבר נשלל (עמ' 45 לתיק המוצגים). ביום 27.6.99 התקבלה התובעת לחדר לידה עקב צירים (כך על פי הרישום הרפואי. בהגיעה לחדר לידה כשבוע לאחר מכן, ביום 4.7.99, נרשם מפיה של התובעת כי ביום 27.6.99 הגיעה אף עקב הפרשה דמית - בגיליון הרפואי בעמ' 59 לתיק המוצגים, ובמכתב השחרור בעמ' 98). במהלך אשפוזה הצירים פסקו, והיא שוחררה למחרת היום לאחר שניתנו לה ההמלצות המקובלות בשלב זה של ההיריון, בדומה לביקורה הקודם, והונחתה להגיע לביקורת בחדר לידה כעבור שבוע (עמ' 53 לתיק המוצגים). בבדיקת על-קול שבוצעה לה ביום 28.6.99 (גיל ההיריון כ- 37 שבועות) סומן כי השיליה אחורית, ללא התייחסות למיקומה ביחס לצוואר הרחם (עמ' 54 לתיק המוצגים, עמ' 24 לתיק המשלים). על פי התיעוד הרפואי, למחרת, ביום 29.6.99 בלילה, פנתה התובעת פעם נוספת לחדר לידה עקב כאבים בבטן התחתונה, ושוחררה לביתה לאחר שנבדקה (עמ' 56-55 לתיק המוצגים). 3. ביום 4.7.99 בצהריים הגיעה התובעת למיון נשים בבית החולים עקב דימום נרתיקי קל וכאבים בגב התחתון. התובעת ציינה בפני הצוות הרפואי, כי ההיריון החל כהיריון תאומים, וכי במהלכו היו דימומים "בגלל שיליה נמוכה" (עמ' 58-57 לתיק המוצגים, עמ' 27 לתיק המשלים). ד"ר אריקה אנגלוביץ בדקה את התובעת והחליטה לאשפזה. בבדיקה נמצא כי הדימום פסק (שם). בבדיקות נוספות בצהרים על ידי ד"ר אירנה זימין ובערב על ידי ד"ר דורה וייסמן נמצא גם כן כי אין דימום, ואולם בבדיקה חוזרת על ידי ד"ר וייסמן בשלב כלשהו מאוחר יותר נמצא דימום קל (עמ' 32 לתיק המשלים). ד"ר ששון, בשעתו סגנית מנהל מחלקת נשים ויולדות, וד"ר סביליה, בדקו את התובעת ביום 5.7.99 במהלך ביקור בוקר. בבדיקה נמצא דימום קל ועלה חשד לקיומה של שיליית פתח מרגינלית (היינו, שיליה המשיקה לפתח צוואר הרחם, המגיעה עד לפתח צוואר הרחם אך אינה מכסה אותו). בבדיקת על-קול שבוצעה בעקבות הממצאים הודגמה "שיליה אחורית שמאלית מגיעה מהפונדוס עד לראש העובר", ונמצא כי "אין שיליית פתח. אין סימני היפרדות שיליה" (עמ' 61 לתיק המוצגים). ד"ר ששון החליטה על ביצוע השראת לידה (היינו "זירוז") באמצעות הזלפת אוקסיטוצין. ניטור מצבו של העובר במהלך הלידה היה תקין. ואולם, לאחר כשלוש שעות של קבלת אוקסיטוצין, בשעה 13:50 לערך, החל דימום נרתיקי חמור מכלי דם עוברי, שלווה במצוקה עוברית קשה (ירידה חדה בדופק העוברי עד ל- 60 פעימות לדקה). הוחלט לסיים את הלידה באופן מיידי בניתוח קיסרי דחוף שבוצע בהרדמה כללית ע"י ד"ר סביליה. התובע חולץ מן הרחם (גיל ההיריון כ- 38 שבועות) בציון אפגר 0 (אפס), במצב של מוות קליני, ונמסר מיד לד"ר אהרן זריצקי, רופא ילדים, מנהל היחידה לטיפול מיוחד בילוד ובפג בבית החולים באותה עת. על פי הרישום הרפואי, הלידה הסתיימה בשעה 14:05. מי השפיר, שנפקעו במהלך הניתוח, היו נקיים, והשיליה חולצה בשלמותה ללא סימני היפרדות (עמ' 90 לתיק המוצגים, עמ' 31 לתיק המשלים). ד"ר סביליה איבחן שיליית פתח מרגינלית (בלשונו, בעמ' 9, שורות 4-3: "זכור לי שהשיליה היתה נמוכה, ממש הגיעה עד הצוואר, לא מכסה אבל מגיעה עד הצוואר"). עוד איבחן חיבור וולמנטוזי של חבר הטבור לשיליה (מונח שעל משמעותו נעמוד בהמשך) ושלח את השיליה לבדיקה היסטולוגית, שאכן אישרה (בין יתר הממצאים) אבחנה זו (ההפניה לבדיקה היסטולוגית בכתב ידו של ד"ר סביליה בעמ' 35 לתיק המשלים וממצאי הבדיקה בעמ' 96 לתיק המוצגים). בתבחין KB (הבודק קיומם של תאי דם עובריים בדמה של האם במטרה לאבחן דימום בין העובר לאם) שבוצע התקבלה תוצאה של 0.5%. עם שחרורה של התובעת מבית החולים ערכו ד"ר ששון וד"ר ויקי קפוסטיאן ממחלקת נשים ויולדות סיכום מחלה, המתעד את ההתרחשויות המתוארות ומציין, בין היתר, אבחנות בדבר שיליית פתח מרגינלית וחיבור וולמנטוזי של חבל הטבור (עמ' 98, 104 לתיק המוצגים, עמ' 26-25 לתיק המשלים). עברה המיילדותי של התובעת, כמו גם תחילתו של ההיריון כהריון תאומים והיספגותו של אחד העוברים לקראת תום השליש הראשון, פורטו הן בסיכום המחלה והן בגיליון המעקב הרפואי שנוהל ביחס לתובעת בעת אשפוזה במחלקת יולדות (עמ' 28-27 לתיק המשלים). 4. מיד עם לידתו נמסר התובע, כאמור, לד"ר זריצקי, כשהוא חיוור ודומם, מחוסר דופק ונשימה וסובל מאנמיה חמורה עקב אבדן דם. פעולות החייאה שביצעו בתובע ד"ר זריצקי וצוותו הצילו את חייו. לאחר 20 דקות הופיע דופק, וכעבור 30 דקות החלה לשוב גם נשימתו. האנמיה החמורה תוקנה באמצעות עירוי דם (עירוי חליפין הפוך, היינו החלפת דם מדולל בדם סמיך). התובע אושפז ביחידה לטיפול נמרץ ילודים, הונשם במשך שלושה ימים, קיבל תוספת חמצן במשך יומיים נוספים ולבסוף החל לנשום עצמאית. הוא עבר בדיקות מקיפות, נוירולוגיות ואחרות, וקיבל טיפולים שונים לייצוב מצבו, לרבות טיפול תרופתי נגד התכווצויות וגירויים לפיתוח רפלקס המציצה. בגיל 40 יום השתחרר לביתו. במכתב השחרור שערך, ציין ד"ר זריצקי בהתייחס לדימום העוברי שאירע בלידתו של התובע, כי "כנראה סיבת הדימום MARGINAL PLACENTA PREVIA. נשלל VASA PREVIA" (עמ' 286-284 לתיק המוצגים). בדיון שקיימה ועדה לילוד חריג של בית החולים, בראשותו של ד"ר זריצקי, בעניינו של התובע סמוך לשחרורו מבית החולים, ציין ד"ר זריצקי כי "לא כל כך ברור למה הופיע הדימום החריף. לפי דברי רופא הנשים עד הרגע של הדימום החריף התינוק הראה סימנים תקינים" (פרוטוקול הישיבה בעמ' 283-281 לתיק המוצגים). לאחר שחרורו מבית החולים, ניכר איחור בהתפתחותו של התובע והוא המשיך להיות במעקב ובטיפול של התחנה לבריאות המשפחה באשדוד, המכון להתפתחות הילד של בית החולים והמרכז הקהילתי הטיפולי לגיל הרך באשדוד (שלוחה טיפולית של המכונים להתפתחות הילד). התובע עבר בדיקות וביקורות מגוונות - נוירולוגיות ואורתופדיות, בדיקות שמיעה וראיה ואבחונים שונים. בגיל תשעה חודשים אובחן כי התובע סובל משיתוק מוחין (ללא אבחנה של סוג שיתוק המוחין), לאחר שבגיל שלושה חודשים עלה לראשונה חשד לכך (עמ' 245 לתיק המוצגים). בהיותו בן 4, אובחן כי לתובע "שיתוק מוחי מסוג דיפלגיה ספסטית עם אטטוזיס [המדובר בפגיעה בשני צידי הגוף, המתבטאת, בין היתר, בתנועות בלתי רצוניות של הגפיים ובקשיים בהליכה ובאיזון הגוף], עיכוב התפתחותי מתון, ובעיקר קשיי התנהגות על רקע של הפרעת קשב וריכוז וכן מרכיב רגשי" (עמ' 186-185). כן ניכרו איחור בהתפתחות השפה והדיבור ופזילה (עמ' 199-197). בהערכות התפתחותיות מאוחרות יותר, בהיותו כבן 5 ויותר, אובחן אצל התובע שיתוק מוחין אתטוידי, המתבטא אף הוא בין היתר בתנועות בלתי רצוניות ובקשיים בהליכה ובאיזון הגוף (עמ' 66-64 לתיק המשלים). עד גיל שנתיים טיפלה התובעת בתובע בביתם. בשנה שלאחר מכן שהה התובע במעון נעמ"ת באשדוד במסגרת יום לימודים מקוצר, ובהמשך החליף מספר מסגרות טיפוליות וחינוכיות. מגיל 3 ועד גיל 8 למד התובע בגן שיקומי במרכז הרפואי אסף הרופא, בגיל 8 עבר למסגרת משלבת בבית ספר יסודי באשדוד, וכעבור שלוש שנים עבר לבית ספר לחינוך מיוחד באשדוד, שבו הוא לומד עד היום. במסגרות השונות קיבל טיפולים מגוונים להטבת מצבו, ובהם טיפולי פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, טיפול בדיבור על ידי קלינאית תקשורת והידרותרפיה. עד כאן הרקע העובדתי. חוות הדעת הרפואיות 5. הצדדים הגישו חוות דעת רפואיות הן בשאלת האחריות, היינו בשאלה האם הפר הצוות הרפואי את חובת הזהירות כלפי התובעים והאם קיים קשר סיבתי בין התרשלותו של הצוות הרפואי, ככל שקיימת, לבין הדימום העוברי שאירע במהלך הלידה; והן בשאלת הקשר הסיבתי בין אירועי לידתו של התובע לבין נכותו ולצורך הערכת שיעורי הנכות. בשאלת האחריות, תמכו התובעים את תביעתם בחוות דעתו של פרופ' יוסף שנקר (ת/1), מנהלה בעבר (בין השנים 1999-1977) של מחלקת נשים ויולדות בבית החולים הדסה עין כרם בירושלים. פרופ' שנקר חיווה דעתו, כי הריונה של התובעת היה הריון בסיכון גבוה בשל "מציאות שיליה נמוכה, דימומים ומות אחד העוברים ברחם" (בעמ' 3 לחוות דעתו). אשר למיקומה של השיליה הוסיף, כי בבדיקות על-קול חוזרות "התשובה לגבי מיקומה של השיליה לא היו אחידות, רוב הבדיקות הצביעו כי השיליה מושרשת בחלק העליון של הרחם (אם כי לפי בדיקות היתה בחלק התחתון), לא צוין שמדובר בשילית פתח שלמה" (שם). על פי האמור בחוות הדעת, דימום במהלך השליש השלישי של ההיריון מחייב בירור של סיבת הדימום לשם קביעת אופן הלידה (לידה טבעית או בניתוח קיסרי) והאם יש להקדימה. הסיבות העיקריות לדימום כאמור הן שיליית פתח, היפרדות שיליה, VASA PREVIA או דמם ממקור אחר מתעלת הלדן. לדבריו, בעת אשפוזה של התובעת, ביום הלידה, נעשה בירור חלקי בלבד אשר לסיבת הדימום שפקד אותה. בדיקת על-קול שבוצעה סמוך ללידה שללה את האפשרות שמדובר בשיליית פתח או כי אירעה היפרדות שיליה, אך יתר הסיבות האפשריות לדימום לא נשללו. פרופ' שנקר הסביר, כי VASA PREVIA (VASA - כלי דם, PREVIA - מקדים) הוא מצב שבו כלי דם של העובר (או מספר כלי דם) העובר בקרומי השיליה חוצה את הפתח הפנימי של צוואר הרחם ונמצא, בעת הלידה, לפני ראשו של העובר, בדרכו החוצה, היינו "מקדים את העובר מול הפתח" (פרופ' שיף בעמ' 92, שורה 18). בעת הלידה, עלול כלי הדם העוברי להיקרע ולדמם, לרוב כאשר נפקעים מי השפיר, באופן מלאכותי או ספונטני. במצב זה, מקור הדימום עוברי ומסכן את חיי העובר. סיבוך זה עלול לקרות באותם מקרים נדירים, שבהם חבל הטבור מחובר לשיליה בחיבור וולמנטוזי, היינו מחובר לחלקה ההיקפי של השיליה, ולא למרכזה. לדברי פרופ' שנקר, בבדיקת על-קול הכוללת דופלר ניתן לזהות בקלות את מיקום חיבורו של חבל הטבור אל השיליה ולאבחן באופן זה קיומו של חיבור וולמנטוזי ומצב של VASA PREVIA. מצב של VASA PREVIA ניתן גם לאבחן לעתים באמצעות בדיקה מיילדותית אם ניתן לחוש בקיומו של כלי דם בפתח צוואר הרחם וכאשר הפעלת לחץ על כלי הדם מובילה להאטה בדופק העובר. במצב כזה, על מנת למנוע פקיעה של כלי הדם ודימום עוברי, יש לבצע את הלידה בניתוח קיסרי בלבד. פרופ' שנקר סיכם כי בנסיבות מקרה זה, "חובה היתה על הבודק ... לחשוב ולבדוק האם קיימת VASA PREVIA. בדיקה זו לא בוצעה ובזה יש לראות סטייה רפואית" (בעמ' 5), במיוחד במוסד רפואי אוניברסיטאי. הניתוח הקיסרי בוצע מאוחר מדי, לאחר שהחל הדימום מכלי הדם העוברי ונגרם נזק קשה לעובר. 6. פרופ' אייל שיף, מנהל אגף נשים ויולדות במרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר (משנת 2002 ועד היום), התייחס, מטעם הנתבעים, לדברים האמורים (חוות דעתו סומנה מוצג י"ג לתיק המוצגים מטעם הנתבעים). לדברי פרופ' שיף, הדימום החזק שאירע בלידה והאנמיה החמורה שממנה סבל התובע כאשר נולד מעידים על כך שההתדרדרות הפתאומית במצבו נבעה מדימום עוברי אקוטי - בין העובר לאם או אחר. דימום עוברי עלול להיגרם עקב היפרדות שיליה, דימום משיליית פתח או דימום מכלי דם וולמנטוזי (כלי דם חשוף, "כלי דם עובריים שעוברים על הקרומים בלי ההגנה של ג'ל טרם כניסתם לשיליה" - עדותו של פרופ' שיף בעמ' 92, שורות 9-8), העלול להיקרע על ידי לחץ בלתי צפוי של העובר, או - כאשר מדובר ב- VASA PREVIA (כלי דם וולמנטוזי הנמצא מול צוואר הרחם) - בעת פקיעת קרומים. "במקרה הנדון הדימום האקוטי פרץ ללא כל קשר לפקיעת מים ואין כל תאור טרם או לאחר הניתוח בדבר VASA PREVIA" (בעמ' 7 לחוות הדעת). תבחין ה- KB שבוצע שלל בסבירות גבוהה אפשרות של דימום בין העובר לאם, ובדיקת על-קול שבוצעה שללה את האפשרויות של שיליית פתח או היפרדות שיליה (אפשרות שנשללה גם לנוכח העובדה שמי השפיר שנפקעו בניתוח היו נקיים). לכן, לפי פרופ' שיף, "קיימת סבירות גבוהה שהדימום האקוטי נבע מפגיעה בכלי דם חשוף על פני ממברנות העובר [היינו, כלי דם וולמנטוזי] אשר איננו בהכרח VASA PREVIA" (שם, ההדגשה במקור). אשר לדימומים שפקדו את התובעת במהלך ההיריון הסביר פרופ' שיף, כי מקורם לא היה בכלי דם עוברי. לדבריו, לרוב דובר בדימומים שלאחר קיום יחסי מין, שהם בדרך כלל "קלים, חולפים וקשורים לעתים לנגעים בצוואר הרחם אשר נוטים לדמם בעת קיום היחסים" (שם). דימום עוברי היה מוביל ל"ירידה בתחושת תנועות, ניטורים פתולוגים, תמונת אולטרסאונד אופיינית לאנמיה קיצונית (הידרופס) ולבסוף מות העובר" (שם), וכזאת לא אירע. בפניותיה של התובעת עקב הדימומים למיון, היא נבדקה ביסודיות לשלילת דימום ממקור רחמי, בוצעה בדיקת על-קול לשלילת האפשרויות של שיליית פתח או היפרדות שיליה, והיא שוחררה לאחר שהדימום נפסק. פרופ' שיף הוסיף, כי השכיחות של VASA PREVIA נמוכה ביותר ונעה סביב 0.05% (1 ל- 2,000 מקרים). לדבריו, בשנת 1999 לא היה נהוג לבצע לכלל הנשים ההרות בדיקת סקר לאבחון VASA PREVIA, ומרבית המקרים של VASA PREVIA התגלו בדיעבד עקב "דימום קליני בעת הלידה ולא כתוצאה מסיקור טרום לידתי" (בעמ' 8, ההדגשה במקור). עוד ציין, כי "האגודה הבינלאומית ל VASA PREVIA אשר שמה לה למטרה לחנך את הצוות המקצועי לבצע סקירה של כלי הדם באזור צוואר הרחם באופן רוטיני, הוקמה רק בשנת 2001", כי "רק בשנתיים האחרונות נראה כי הרעיון של סקירת נשים לשם איבחון VASA PREVIA מתקבל בקהילה הרפואית ובכנסים מדעיים", וכי למיטב ידיעתו "ההנחיות הראשונות (Guidelines) אשר יצאו וקראו לסקר של נשים לשם איבחון VASA PREVIA התפרסמו רק השנה [אוגוסט 2009] ... באיגוד הקנדי למיילדות וגניקולוגיה" (שם). לפי האמור בחוות הדעת, גם כאשר מתגלה כלי דם עוברי חריג, כל עוד אין המדובר ב- VASA PREVIA, אין זה נהוג לסטות ממהלך הלידה הטבעי ומקובל להתחילה באופן לדני. רק כאשר מתגלה כלי דם המוגדר כ- VASA PREVIA, מקובל לבצע ניתוח קיסרי מוקדם. מרבית המקרים של דימום עוברי פתאומי במהלך לידה שמקורו ב- VASA PREVIA מסתיימים במות הילוד בלידה או לאחריה בשל איחור באבחון או בטיפול (היינו, ביצוע ניתוח קיסרי ומתן דם לילוד בדחיפות). במקרה זה, תודות לפעולתו המהירה והנחושה של הצוות הרפואי, ניצלו חייו של התובע ונמנעה פגיעה קשה הרבה יותר מזו שאירעה. אשר לעובדה כי ההיריון במקרה זה כלל תחילה שני עוברים, אך בהמשכו נותר רק עובר אחד (vanishing twin), ציין פרופ' שיף כי "קיימות מספר עבודות עדכניות (אם כי בסדרי גודל קטנים) המצביעות על תופעה זו כתופעה המגבירה את הסיכון לשיתוק מוחין בילוד ששרד וזאת מבלי קשר להמשך ההריון ומהלך הלידה" (בעמ' 6). פרופ' שיף סיכם, כי "במקרה הנדון קיימת סבירות גבוהה שמצבו של הילוד נובע מדמם מכלי דם חשוף שאינו VASA PREVIA ואשר דימם באופן פתאומי ללא בדיקה לדנית או פקיעת מים. מדובר במצב חריג שאינו ניתן למניעה. לפיכך, ... אין במהלך המעקבים במיון והילוד במקרה הנדון כל חריג. המקרה המצער ... נובע מתאונה שמתרחשת בלידה באופן נדיר ביותר, ואין לכן להטיל אשמה כלשהי על הצוות המטפל רק בשל תוצאות ההריון הידועות בדיעבד" (בעמ' 9). 7. פרופ' אברהם שטיינברג מטעם התובעים וד"ר נתן ווטמברג מטעם הנתבעים חיוו דעתם בשאלת הקשר הסיבתי בין מהלך הלידה ובין נכותו של התובע והעריכו מהם שיעורי נכותו. פרופ' שטיינברג הוא מומחה ברפואת ילדים ובנוירולוגיה של הילד מהמרכז הרפואי שערי צדק בירושלים. פרופ' שטיינברג בדק את התובע ביום 30.6.08, בהיותו כבן 9 שנים. על סמך בדיקתו והמסמכים שעמדו לפניו אודות מצבו והתפתחותו של התובע בעבר, איבחן פרופ' שטיינברג בחוות דעתו (ת/2), כי התובע סובל משיתוק מוחין אקסטרה-פירמידלי ומהפרעות קוגניטיביות והתנהגותיות (קשיי קשב וריכוז, התנהגות היפראקטיבית, היפוטוניה ניכרת, תנועות בלתי רצוניות והליכה וריצה מסורבלות). ד"ר ווטמברג, מנהל היחידה להתפתחות הילד ולנוירולוגיה ילדים במרכז הרפואי מאיר בכפר סבא, אף הוא מומחה ברפואת ילדים ובנוירולוגיה של הילד. ד"ר ווטמברג בדק את התובע ביום 10.9.09, בהיותו כבן 10 שנים ו- 4 חודשים. בבדיקתו איבחן אצל התובע שיתוק מוחין דיסקינטי, שהוא "שיתוק מוחין בדרגה קלה, המתבטא בהפרעה קלה בשליטה המוטורית בגו ובגפיים" (בעמ' 4 לחוות הדעת, מוצג י"ד לתיק המוצגים מטעם הנתבעים), "ללא פגיעה קוגניטיבית משמעותית" (בעמ' 5), וכן "קשיים התנהגותיים ובתחום הלמידה" (בעמ' 4). "התמונה הקלינית [של שיתוק מוחין דיסקינטי] ... מתאפיינת בקשיים בויסות המוטורי, המתבטאים, ... בריבוי תנועות בלתי רצוניות המקשות לעתים קרובות על ביצוע פעולות מוטוריות יום-יומיות" (בעמ' 5). אצל התובע, "הפרעות מוטוריות אלה הינן קלות יחסית" (שם). "אין אטקסיה או דיסמטריה אך קיים אתטוזיס" (בעמ' 4). "קיימת הליכה עצמאית" (בעמ' 5). אשר לשאלת הקשר הסיבתי בין מהלך לידתו של התובע לבין נכותו כיום, חלוקים המומחים בדעותיהם. פרופ' שטיינברג בחן התקיימותם של תנאים וקריטריונים שונים שפירט בחוות דעתו והגיע למסקנה כי קיים קשר סיבתי בין מהלך הלידה לבין שיתוק המוחין וההפרעות הקוגניטיביות וההתנהגותיות שאיבחן אצל התובע. ד"ר ווטמברג מסכים כי שיתוק המוחין שממנו סובל התובע "אופייני לפגיעה מוחית היפוקסית-איסכמית אקוטית אצל ילוד אשר נולד במועד", אך סבור כי "הקשיים בתחום הקשב והריכוז אינם קשורים כלל למהלך הלידה" ו"היו מופיעים בצורה בלתי תלויה גם אם מהלך הלידה היה תקין" (בעמ' 5 לחוות דעתו). פרופ' שטיינברג העריך את נכותו של התובע בשיעור של 40% בגין שיתוק מוחין אקסטרה-פירמידלי, ובשיעור של 30% בגין הפרעות קוגניטיביות והתנהגותיות. ד"ר ווטמברג העריך את נכותו של התובע בשיעור של 30% בגין שיתוק מוחין אקסטרה-פירמידלי, אך מצא כי אין מקום לאחוזי נכות בגין קשיים התנהגותיים משניים לשיתוק מוחין" (בעמ' 5 לחוות דעתו). בדיון שהתקיים ביום 12.6.12 הודיעו ב"כ הצדדים על הסכמתם, כי נכותו הרפואית המשוקללת של התובע תהיה בשיעור של 41.5% (35% בתחום שיתוק המוחין ו- 10% בתחום הפרעות הקשב והריכוז). ב"כ הצדדים ויתרו על חקירות המומחים פרופ' שטיינברג וד"ר ווטמברג, אך שמרו לעצמם את הזכות לטעון ביחס לאמור בחוות דעתם. עד כאן סקירת חוות הדעת הרפואיות. טענות הצדדים 8. התביעה נסמכת על אחריותם השילוחית של הנתבעים לפעולותיהם של אנשי הצוות הרפואי. לטענת התובעים, ד"ר ששון שבדקה את התובעת סמוך לפני הלידה והחליטה על יילוד וגינאלי ועל ביצוע השראת לידה, התרשלה בכך שלא בדקה, לפני הלידה, אם התקיים אצל התובעת מצב של VASA PREVIA. לו עשתה כן ואיבחנה VASA PREVIA (כפי שיפורט בהמשך, לטענת התובעים יש לקבוע כי הדימום העוברי נבע מ- VASA PREVIA), היתה התובעת יולדת בניתוח קיסרי, והדימום העוברי והנזק שנגרם לתובע היו נמנעים. לפי הטענה, תולדות הריונה של התובעת במקרה זה (האנמנזה) כפי שהופיעו בתיקה הרפואי כללו סימנים שהעידו על האפשרות של VASA PREVIA, וחייבו ביצוע בדיקה לאישורה או לשלילתה של אפשרות זו (במובחן מטענה בדבר קיומה של חובה לבצע בדיקת VASA PREVIA כבדיקת סקר שגרתית, שלא נטענה). הכוונה לכך שבמהלך השליש השני של ההיריון נמצאה אצל התובעת שיליה נמוכה, נתון אשר לפי עדותו של פרופ' שיף מצריך בדיקת אפשרות של VASA PREVIA. בדיקת העל-קול מיום 9.6.99, היחידה שהדגימה שיליה לא נמוכה, אינה משנה ממסקנה זו, שכן ד"ר ששון, בבדיקתה את התובעת סמוך לפני הלידה, חשדה בקיומה של שיליית פתח משיקה (מרגינלית) וד"ר סביליה העיד כי בניתוח הקיסרי מצא שזה אמנם היה מיקומה של השיליה. בנסיבות אלה, נטען, וכאשר אין חולק כי הפתולוגיה בדבר VASA PREVIA היתה ידועה באותה עת (בשנת 1999), כמו גם היכולת לאבחנה באמצעות בדיקת על-קול בשילוב דופלר צבע, "עלינו לצפות מרופא מנוסה שאמון על הידע הרפואי לקשור את החוט כפי שעשו הורים חסרי השכלה רפואית בארה"ב [הכוונה לאגודה הבינלאומית ל- VASA PREVIA, שפרופ' שיף הזכיר בחוות דעתו] זמן קצר לאחר מכן" (בעמ' 114, שורות 13-11). "בשנת 1999 יש לצפות מבית חולים להשתמש בטכנולוגיה הקיימת ולאתר את הפתולוגיה" בהתאם ל"סטנדרט שהיה אז" (שם, שורות 20-19), כפי שהעיד פרופ' שנקר, וזאת גם אם מדובר בתופעה נדירה (לפי עדותה של ד"ר ששון), מה שאינו כך במקרה זה לנוכח קיומו של חיבור וולמנטוזי. לתמיכה בטענתם שהתופעה של VASA PREVIA, כמו גם היכולת לאבחן תופעה זו באמצעות בדיקת על-קול בשילוב דופלר צבע, היו ידועים בעת הרלוונטית, הגישו התובעים שלושה מאמרים שפורסמו ברבעון השני וברבעון האחרון של שנת 1998 בכתב העת הרפואי "Ultrasound Obstet Gynecol", העוסקים באבחון התופעה בדרך זו. אשר לקיומה של הטכנולוגיה הנחוצה (היינו מכשיר על-קול בשילוב דופלר צבע) בבית החולים בעת הרלוונטית נטען, כי היה על בית החולים, שמידע זה מצוי בשליטתו ובידיעתו, להראות שטכנולוגיה זו לא היתה בידיו באותה עת, והוא לא עשה כן, וכי בטופס בדיקת העל-קול שבוצעה לתובעת בבית החולים ביום 28.6.99 מופיע סעיף בדבר "DOPPLER STUDIES" ואף מכך יש ללמוד שמכשיר על-קול בשילוב דופלר היה בשעתו בבית החולים. לדברי ב"כ התובעים, עו"ד יורם ברוזה, קיומו של סטנדרט רפואי זה נתמך אף בדברים האמורים אודות VASA PREVIA בספר "מיילדות גיניקולוגיה ורבייה" של אוניברסיטת תל-אביב (מהדורה שלישית, 1994), ששימש את פרופ' שיף (ואחרים) בהוראת רפואה בעת הרלוונטית ולפניה (דפים רלוונטיים מהספר הוגשו על ידי התובעים). לפי הטענה, מהאמור בעמ' 258 לספר עולה, כי האפשרות של VASA PREVIA חייבת להילקח בחשבון בכל מקרה של דימום לפני או בזמן הלידה, גם טרם פקיעת מי השפיר וגם אם אין הרעה קיצונית במצבו של העובר, שאז מומלץ לבדוק באמצעות בדיקת דם האם אמנם מדובר בדימום עוברי. לעומת זאת, אם חלה הרעה קיצונית במצבו של העובר, יש ליילד בדחיפות בניתוח קיסרי ולטפל ביילוד באופן מיידי בדם ובנוזלים. אשר לקשר הסיבתי, טוענים התובעים כי במקרה זה יש לקבוע שהדימום נבע מ- VASA PREVIA, וזאת ממספר טעמים מצטברים: ראשית, מעדותו של פרופ' שיף, לפיה חיבור וולמנטוזי של חבר הטבור קורה ב- 1% מההריונות (1 מכל 100 הריונות) ומצב של VASA PREVIA מתקיים ב- 0.05% מההריונות (1 מכל 2,000 הריונות) עולה, כי ב- 1 מכל 20 הריונות לפחות שבהם קיים חיבור וולמנטוזי של חבל הטבור, כמו במקרה שלנו, מתקיים אף מצב VASA PREVIA (נטען, בהסתמך על אחד המאמרים הנ"ל, כי בפועל שכיחותם של מקרי ה- VASA PREVIA אף גבוהה יותר, שכן בחלק מהמקרים שבהם קיימת שיליית פתח או שיליית פתח חלקית מבצעים ניתוח קיסרי באופן מיידי, מבלי לבדוק קיומה של VASA PREVIA); שנית, כזכור, בגיליון השחרור של התובע ציין ד"ר זריצקי "נשלל VASA PREVIA". ד"ר זריצקי העיד כי ככל הנראה שמע את המונח בדיון מחלקתי שבו נכח, ומכאן שגם הצוות הרפואי סבר בזמן אמת שייתכן כי מדובר היה ב- VASA PREVIA (יחד עם זאת נטען, כי לא ניתן להסתמך על הרישום לפיו אפשרות זו נשללה, שכן ד"ר זריצקי לא רשם זאת מידיעתו שלו על סמך בדיקה שביצע בעצמו, הוא לא ידע לומר בעדותו על סמך מה כתב זאת ואישר כי הוא אינו הגורם הרפואי שעורך אבחנה מסוג זה וכי כתב זאת בחוסר סמכות. המונח VASA PREVIA אינו מאוזכר בתיקה הרפואי של התובעת, ובפרוטוקול ישיבת הועדה לילוד חריג של בית החולים, ציין ד"ר זריצקי כי סיבת הדימום אינה ידועה); שלישית, משום שבית החולים לא ביצע בדיקה לאבחון VASA PREVIA לא ניתן לדעת כיום אם זה אמנם היה מקור הדימום. בכך, נגרם לתובעים נזק ראייתי המעביר את נטל ההוכחה לכתפי הנתבעים לשלול אפשרות זו, נטל שלא הצליחו להרים. לסיכום נטען, כי לו הצוות הרפואי ביצע בדיקה פשוטה וקצרה לאבחון VASA PREVIA, שעה שהתובעת היתה כבר ממילא ביחידת העל-קול של בית החולים, הרי שהיה נמנע נזק גדול שהתרחשותו, בנסיבות מקרה זה ובהתחשב בסימנים המוקדמים שליוו את הריונה של התובעת, אינה נדירה. 9. הנתבעים דוחים את טענותיהם של התובעים. לשיטתם, הטיפול וההשגחה הרפואיים שהוענקו לתובעת ולתובע היו ראויים, מקצועיים ומיומנים, בהתאם לפרקטיקה הרפואית אשר נהגה ושהיתה מקובלת בזמנים הרלוונטיים לתביעה ותוך הפעלת שיקול דעת זהיר ומבוקר. לתובעת נערכו כל הבדיקות הנדרשות וההחלטה על זירוז הלידה בהיעדר שיליית פתח ועל סמך הממצאים שעמדו בפני הצוות הרפואי, כמו גם ההחלטה על ביצוע הניתוח הקיסרי בשלב שבוצע, היו נכונות וסבירות בנסיבות הענין. נטען, כי האירועים נושא התביעה היו בלתי צפויים ובלתי נמנעים, וככל שנגרם לתובעים נזק הרי שהדבר אירע חרף פעולתו המקצועית, המיומנת והמסורה של הצוות הרפואי כאמור. ביתר פירוט, הנתבעים מסכימים, כי גורמי הסיכון שליוו את הריונה של התובעת (למעט vanishing twin שלא הוכח, לפי הטענה, כגורם סיכון ל- VASA PREVIA), אכן מהווים היום התווייה לביצוע אבחון יזום של VASA PREVIA במהלך ההיריון. ואולם, נטען, בזמן הריונה של התובעת בשנת 1999 לא היתה זו הפרקטיקה הרפואית הנוהגת, וקביעתו של פרופ' שנקר כי היה על הצוות הרפואי לבדוק קיומה של אפשרות זו לפני הלידה היא בגדר "חוכמה שבדיעבד". אשר לדימומים במהלך הריונה של התובעת נאמר, כי הוכח שלא היה קשר ביניהם לבין האפשרות ל- VASA PREVIA, כפי שפרופ' שנקר אף הודה בחקירתו הנגדית. בכל הפעמים שבהם התקבלה התובעת בבית החולים עקב דימום אובחן מקור שכיח ומוכר לדימום: עד ליום הלידה אובחן כי סיבת הדימום היתה השיליה הנמוכה ולרוב דובר בדימום לאחר קיום יחסי מין (אם כי לטענת עו"ד ברוזה נתון זה חסר משמעות, לנוכח עדותה של ד"ר ששון כי לא היה בפניה ביום הלידה); וביום הלידה אבחנה ד"ר ששון שיליית פתח מרגינלית, אבחנה שאוששה לאחר מכן גם בניתוח הקיסרי על ידי ד"ר סביליה. לפי עדותו של פרופ' שיף, הדימומים שחוותה התובעת במהלך ההיריון היו דימומים קלים, שאינם מכַוונים - אף היום - לחיפוש VASA PREVIA. רק כאשר אירע הדימום החמור במהלך הלידה, ניתן היה לחשוד כי מדובר בדימום עוברי, אך אז היו מעייני הרופאים נתונים להצלתם בלבד של התובע והתובעת. עוד נטען, כי בחקירתו הנגדית הסכים פרופ' שנקר שמדובר באירוע נדיר, וכי למעשה, בין היתר לנוכח העובדה שמי השפיר נפקעו רק במהלך הניתוח הקיסרי והיו נקיים, התיזה שלה טוען פרופ' שיף, ולפיה ככל הנראה, כלי דם וולמנטוזי, שאינו VASA PREVIA, הוא שגרם לדימום העוברי, יותר מתקבלת על הדעת. במקרה זה, נאמר, גם לשיטתו של פרופ' שנקר, אין להוציא מכלל אפשרות שניתן ליילד וגינאלית ואין בכך משום רשלנות. זאת ועוד. לטענת הנתבעים, לו אכן הסימנים שהדגימה התובעת חייבו, לפי הפרקטיקה המקובלת, ביצוע בדיקה לאבחון VASA PREVIA, הרי שהיה על התובעים להפנות אותן הטענות כלפי רופא הנשים של התובעת מקופת החולים, שניהל את מעקב ההיריון, וכלפי מבצעי בדיקות העל-קול לתובעת בקופת החולים, שנוכחו אף הם בקיומה של שיליה נמוכה במהלך השליש השני של ההיריון. העובדה שגם אלה לא מצאו לנכון לבצע בדיקה לאבחון VASA PREVIA, בהכירם את תולדות הריונה של התובעת, כמו גם העובדה שהתובעים נמנעו מצירופם לתביעה, מעידות שהדבר לא היה בבחינת פרקטיקה מקובלת באותה העת ומערערות את הבסיס לטרונייתם של התובעים כלפי הנתבעים. לדברי ב"כ הנתבעים, עו"ד יוסי נוילנדר, גם מן האמור בספר "מיילדות גניקולוגיה ורבייה", שעליו ביקש להסתמך ב"כ התובעים, עולה כי ברוב המוחלט של המקרים אבחון VASA PREVIA הוא רטרוספקטיבי ונעשה לאחר הלידה באמצעות בדיקת הקרומים להימצאות כלי דם קרוע. כפי שהסביר פרופ' שיף בחקירתו הנגדית, הדברים האמורים בספר בדבר אבחון מהיר וטיפול מיידי מתייחסים לדימום בזמן הלידה, ולא לפניה, לרוב לאחר ירידת מי השפיר. אבחנה שנעשית מבעוד מועד היא בדרך כלל מקרית כאשר מורגש דופק בזמן בדיקה ידנית, ולא בבדיקה יזומה באמצעות דופלר צבע. עוד לדברי עו"ד נוילנדר, המאמרים שהגישו התובעים, העוסקים באבחון VASA PREVIA באמצעות בדיקת על-קול בשילוב דופלר צבע, אינם מעידים אף הם על הסטנדרט הנוהג. מאמרים אלה התפרסמו זמן קצר לפני האירועים נושא התביעה, חלקם בניסיון לשכנע כי יש מקום לקיים בדיקה זו כחלק מבדיקות ההיריון השגרתיות, וללא קשר לגורמי סיכון, וחלקם בהמלצה להוסיף ולבדוק את ממצאיהם. אשר לשאלת קיומה של הטכנולוגיה הנ"ל בעת הרלוונטית בבית החולים נטען, כי לפי עדותה של ד"ר ששון מכשיר זה ככל הנראה לא היה בבית החולים, אך גם אם היה, לא היה מקום בנסיבות המקרה לבצע בדיקה כלשהי לאבחון VASA PREVIA. בהתייחס לטענה בדבר נזק ראייתי שנגרם לתובעים באי ביצועה של הבדיקה לאבחון VASA PREVIA, המעביר את הנטל לכתפי הנתבעים להוכיח כי מקור הדימום העוברי היה אחר, נאמר כי מדובר בטענה חדשה שלא הוזכרה בכתבי הטענות. לגופה של הטענה נטען, כי לכל היותר ייתכן שיש בכך כדי להעביר את נטל הראיה בשאלת קיומה של התופעה בלבד, אך לא בשאלת ההתרשלות, ואולם במקרה זה סביר יותר, כאמור, שלא דובר ב- VASA PREVIA, שכן לא היתה ירידת מים לפני שאירע הדימום. בית החולים ביצע את שתי הבדיקות שניתן היה לבצע לאחר הלידה, והן שליחת השיליה לבדיקה היסטולוגית וביצוע תבחין KB לבדיקת האפשרות של דימום מן העובר לאם, ואולם אלה אינן מאתרות את כלי הדם שפקע ואינן נותנות מענה לשאלה האם דובר ב- VASA PREVIA. עוד בהקשר זה, התנגד עו"ד נוילנדר לטענתם של התובעים בדבר שכיחות VASA PREVIA באחד מכל 20 מקרים של חיבור וולמנטוזי, שאינה נתמכת לדבריו בעדות של מומחה ברפואה. עו"ד נוילנדר סיכם כי במקרה זה, בשונה מהתרחיש השכיח במקרים של דימום עוברי בזמן לידה, הצליח הצוות הרפואי להציל את חיי התובע, וכי חלף הכרת תודה על פעולתם "זוכים" הרופאים מידיהם של התובעים שתוגש נגדם תביעה זו. עד כאן טענות הצדדים בשאלת האחריות. טענותיהם בדבר הנזק שנגרם לתובעים ובדבר הקשר הסיבתי בין אירועי הלידה לבין נכותו של התובע יפורטו בהמשך אם וככל שנמצא את הנתבעים אחראים לנזק שנגרם. הראיות והעדויות 10. התובעים, הוריו של התובע, תמכו את טענותיהם, נוסף על חוות הדעת הרפואיות, אף בתצהירים שערכו. בתצהיריהם סיפרו ההורים אודות ההיריון, על לידתו של התובע, על מצבו ועל קורותיו מאז שנולד ועד היום ועל הקשיים וההוצאות הרבים הכרוכים בגידולו ובטיפול בו במשך השנים שחלפו, חרף אהבתם הרבה אליו. ההורים סיפרו על הכאב ועל עגמת הנפש שהסב ומסב להם מצבו של התובע ועל ההשפעה שיש לכך על חייהם כמשפחה. 11. לנתבעים ערכו תצהירים כמעט כל חברי הצוות הרפואי של בית החולים, שלקחו חלק בטיפול בתובעת במהלך ההיריון והלידה, ואלה הם: ד"ר מירלה סידרר, אשר בדקה את התובעת במיון נשים בביקורה ביום 6.2.99; ד"ר סמיון מלצר, אשר בדק את התובעת בביקורה בבית החולים ביום 6.6.99; ד"ר אוקטב סגל, מיחידת האולטרסאונד של בית החולים, אשר ערך את בדיקת העל-קול שבוצעה לתובעת ביום 9.6.99; ד"ר גרינפלד, שבדק את התובעת בביקורה בבית החולים ביום 27.6.99; המיילדת סבטלנה חייקין, שקיבלה את התובעת בעת ביקורה בחדר לידה ביום 27.6.99; ד"ר אנגלוביץ, שבדקה את התובעת עם קבלתה למיון ביום 4.7.99; המיילדת מלי כהן, שליוותה את קבלתה של התובעת בבית החולים ביום 4.7.99; ד"ר ששון, שבדקה את התובעת ביום 28.6.99 בעת אשפוזה בבית החולים, וכן בדקה את התובעת ביום הלידה והורתה על השראת לידה באמצעות הזלפת אוקסיטוצין; ד"ר סביליה, אשר בדק את התובעת ביחד עם ד"ר ששון ביום הלידה וביצע את הניתוח הקיסרי; ד"ר שפרברג, שסייע לד"ר סביליה בביצוע הניתוח הקיסרי; ד"ר קפוסטיאן, שערכה את מכתב השחרור של התובעת ביום 28.6.99, בדקה את התובעת מספר פעמים במהלך אשפוזה לאחר הלידה וערכה את גיליון סיכום האשפוז עם שחרורה מבית החולים. רופא הילדים ד"ר זריצקי, שטיפל בתובע עם לידתו ולאחריה, ערך אף הוא תצהיר. עקב חלוף הזמן מאז קרות האירועים, התצהירים רובם ככולם נסמכים בלעדית על הרישומים הרפואיים הרלוונטיים ומבהירים את הכתוב בהם, ולא על זיכרונם האקטיבי של המצהירים. ד"ר אירנה זימין, שבדקה אף היא את התובעת ביום 4.7.99, לא אותרה וב"כ התובעים ויתר על העדתה. ד"ר קבלסקי, שבדקה את התובעת בביקורה בבית החולים ביום 9.6.99, העידה בעל פה ללא מתן תצהיר. ב"כ התובעים ויתר על חקירותיהם של ד"ר סגל, של גב' חייקין ושל ד"ר שפרברג. עד כאן סקירת התצהירים מטעם הצדדים. נעבור עתה לבחינת טענותיהם של הצדדים ולהכרעה בהן. דיון והכרעה 12. לאחר שנתתי דעתי לטענותיהם ההדדיות של הצדדים ובחנתי את כלל הראיות והעדויות, הגעתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להידחות. שוכנעתי כי אופן פעולתם של הצוות הרפואי בכלל, ושל ד"ר ששון בפרט, ביום הלידה ובמהלכה תאם את הפרקטיקה הרפואית שנהגה ושהיתה מקובלת באותה עת; וכי פרקטיקה רפואית זו לא היתה רשלנית או פסולה, היינו כי אין מקום לקבוע שבנסיבות מקרה זה היה על הצוות הרפואי לחרוג ממנה. להלן אבאר קביעותיי. 13. להווי ידוע, כי אמת המידה לבחינתה של רשלנות רפואית נטענת היא זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. משמעות הדבר היא, כי "החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בנסיון קודם, והכל - בהתאם לנורמות המקובלות אותה עת בעולם הרפואה". (ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142, 172 (1991); וראו גם ע"א 2959/09 מוקטרן נ' וינר, מיום 2.7.12, בעמ' 9 לפסק הדין, והאסמכתאות שם). בהתאם לכך, המבחן המשמש את בית המשפט במענה לשאלה האם יש בפעולותיו או במחדליו של הרופא משום רשלנות אינו של "חכמים לאחר מעשה", אלא של הרופא "הממוצע" בשעת מעשה, על בסיס הידע והפרקטיקה שהיו נהוגים בתחום הרפואי הרלוונטי בקרות האירועים נושא התביעה (פסקי הדין ב- ע"א 323/89 וב-ע"א 2959/09 הנ"ל, שם). 14. בענייננו, יש לבחון את השאלה האם בעת הרלוונטית - היינו, במהלך הריונה של התובעת ובעת לידתו של התובע - בהתחשב בתולדות ההיריון, היה מקום לצפות מהצוות הרפואי שטיפל בתובעת לנסות לאבחן, עובר לתחילתה של הלידה, אפשרות של VASA PREVIA. הסימנים המוקדמים שליוו את הריונה של התובעת בהקשר זה היו קיומה של שיליה נמוכה, דימומים קלים מעת לעת ותחילתו של ההיריון כהיריון תאומים. יש לציין, כי התובעים אינם טוענים, שישנה מניעה ליילד וגינאלית גם כאשר קיים כלי דם וולמנטוזי שאינו VASA PREVIA, כפי שהיה בענייננו. אשר לגורם האחרון, היינו תחילתו של ההיריון כהיריון תאומים, מסכימים המומחים מטעם הצדדים, כי הריון מרובה עוברים מגדיל את הסיכון להיווצרות כלי דם וולמנטוזיים ולהופעת VASA PREVIA, וכי העובדה שאחד התאומים נספג חסרת משמעות (עדותו של פרופ' שנקר בעמ' 81, שורה 27 - עמ' 82, שורה 8; עדותו של פרופ' שיף בעמ' 91, שורות 12-11, ובעמ' 95, שורות 8-6; וראו בהקשר זה גם עדויותיהן של ד"ר אנגלוביץ בעמ' 33, שורות 16-12, ושל ד"ר ששון, בעמ' עמ' 57, שורות 18-17, ועמ' 58, שורות 4-3, לפיהן בשלב זה של סוף ההיריון ולקראת הלידה, אין כל משמעות ל"תאום הנספג"), אם כי פרופ' שיף הוסיף כי ייתכן שאין בהיריון תאומים כדי להעלות את הסיכון להיווצרות כלי דם וולמנטוזיים כאשר אחד התאומים נספג כבר בשבוע מוקדם מאוד של ההיריון, כפי שהיה בענייננו (שם). עוד מוסכם על הצדדים, כי הדימומים שאירעו במהלך ההיריון לא היו עובריים (בעמ' 121, שורה 17). משכך, הרי ש"תפקידם" של דימומים אלה התמצה בכך שהיה בהם כדי לאותת על מיקומה הנמוך של השיליה (ראו בהקשר זה דבריו של עו"ד ברוזה בעמ' 121, שורות 26-22). ואולם, אין חולק, כפי שגם עולה בבירור מן התיעוד הרפואי ברישומיהם של קופת החולים ובית החולים כאחד, כי דבר מיקומה הנמוך של השיליה היה ידוע לצוות הרפואי שעקב אחר ההיריון ושטיפל בתובעת כבר בשלב מוקדם יחסית של ההיריון, בין אם בעקבות הדימומים שאירעו ובין אם לאו. מכאן הרי שדימומים אלה "סיימו את תפקידם" ולא היה בהם כדי לחייב את הצוות הרפואי בביצוע בדיקות או פעולות נוספות מעבר לאלה שנעשו. במילים אחרות, דימומים אלה אינם רלוונטיים לבחינת תיפקודו של הצוות הרפואי בעת הלידה ועובר לה. גורם הסיכון המשמעותי ביותר לנוכחות כלי דם וולמנטוזיים ולהופעת VASA PREVIA היה מיקומה הנמוך של השיליה כפי שהודגם בבדיקות העל-קול שבוצעו לתובעת מעת מעת, ואף על כך מסכימים שני המומחים. דבר מיקומה של השיליה, כאמור, היה ידוע לצוות הרפואי בקופת החולים ובבית החולים עוד בשלב מוקדם יחסית של ההיריון וזכה למעקב רציף במהלכו כפי שמתועד בבדיקות העל-קול שפורטו. עובדת היות השיליה נמוכה צוינה בכרטיס מעקב ההיריון הידני של התובעת בקופת החולים (עמ' 3 לתיק המשלים), והאבחנות השונות בדבר מיקומה צוינו ברישומיו של רופא הנשים שניהל את מעקב ההיריון בקופה, ד"ר דניאל טוגנדרייך, מימים 7.299, 6.6.99 ו- 13.6.99. האבחנות בדבר מיקומה של השיליה פורטו אף בגיליונה הרפואי של התובעת בבית החולים, ועולה בבירור כי סוגיה זו זכתה להתייחסות ולמעקב. כך למשל, בביקורה בבית החולים ביום 6.6.99 הונחתה התובעת לשוב לאחר שלושה ימים ככל הנראה לצורך "הערכה מדויקת של מיקום שיליה והחלטה על המשך מעקב ודרך היילוד", עקב קושי לאבחן את מיקומה המדויק בשל היעדר שתן בשלפוחית (מרישומי ד"ר טוגנדרייך בעמ' 5, 7 לתיק המשלים. גם ד"ר קבלסקי שבדקה את התובעת כאשר שבה לבית החולים כעבור שלושה ימים, ביום 9.6.99, העידה כי זוהי הבנתה על סמך הרישום הרפואי שערכה - בעמ' 35, שורה 19; 36, שורות 14-13. ואולם, ד"ר מלצר, שבדק את התובעת ביום 6.6.99 וזימן אותה לשוב כעבור שלושה ימים, והעיד אף הוא על סמך התיעוד הרפואי בלבד ולא מזיכרונו, התעקש כי זימן את התובעת לביקורת כללית, ולאו דווקא לצורך ביצוע בדיקת על-קול להערכת מיקומה של השיליה - בעמ' 45-44, 47). כך גם, סמוך לפני הלידה, הפנתה ד"ר ששון את התובעת לבצע בדיקת על-קול עקב חשד שעלה בבדיקתה לקיומה של שיליית פתח מרגינלית. ואולם, מעקב קפדני זה נועד לשלול את אפשרות קיומה של שיליית פתח או מצב של היפרדות שיליה על מנת שניתן יהיה לקבל החלטה מתאימה על אופן הלידה, ולא נעשה מתוך מחשבה על אפשרות קיומם של חיבור וולמנטוזי בכלל, ושל VASA PREVIA בפרט. ד"ר ששון העידה, כי דימומים ושיליה נמוכה הם "שילוב שכיח" (בעמ' 58, שורה 3), וכי VASA PREVIA "זה דבר כ"כ נדיר, זה דבר אחרון שמישהו שעושה ניהול לידה חושב עליו" (שם, שורות 7-6). לאחר שלילת קיומה של שיליית פתח והאפשרות של היפרדות שיליה באמצעות בדיקת העל-קול שבוצעה - הסיבות השכיחות להופעת דימומים שיש בהן גם כדי להשליך על אופן היילוד - לא ראתה ד"ר ששון סיבה לחפש אחר האפשרות הנדירה של VASA PREVIA (בעמ' 55, שורות 21-17; עמ' 56, 30-26; עמ' 58, שורות 16-14). בשלב זה, לדבריה, פרט להמשך מעקב אחר מצבו של העובר באמצעות המוניטור, אין בירור נוסף לעשותו (בעמ' 56, שורות 2-1). היא החליטה לבצע השראת לידה על מנת להביא לצירים שיורידו את ראשו של העובר למטה, כך שילחץ על השיליה ויעצור את הדימום (בעמ' 56, שורות 10-7; עמ' 58, שורות 28-27). השאלה שיש לבחון היא, כאמור, האם התנהלותה זו של ד"ר ששון היתה סבירה או שמא היה עליה לפעול אף לשלילתה של האפשרות של VASA PREVIA. 15. אין מחלוקת, כי רשימת בדיקות הסקר, המבוצעות באופן שגרתי לנשים הרות בישראל, אינה כוללת אף היום בדיקה לאיתור VASA PREVIA (פרופ' שנקר בעמ' 78, שורות 19-15). פרופ' שיף תיאר בהרחבה, כי "לא [כל] מי שעוברת סקירת מערכות בכל מקום זה נבדק באופן ממוקד אבל רבים מהסוקרים בודקים זאת, ורבים מבכירי הגניקולוגים מודעים לכך ומחפשים את זה ולכן חלק מהמקרים מתגלה מבעוד מועד" (בעמ' 93, שורות 25-22). לדבריו, "לצערי גם היום יותר מ- 50% מבדיקות הסקר בכלל לא בודקות את אזור הצוואר והואסה פרביה, אבל כבר יש הרבה יותר מודעות לחפש זאת גם בסקר. בסקירת המערכות כתוב חיבור וולמנטוזי. או שמציינים שכלי הדם והשיליה תקינים. מי שיעשה את זה עד תום יכתוב: אין סימנים לכלים וולמנטוזיים או לכלי דם בצמוד לצוואר. עדיין זה מיעוט הבודקים ולא המאסה" (בעמ' 94, שורות 6-1). לעומת זאת, כאשר קיימים גורמי סיכון דוגמת שיליה נמוכה או היריון מרובה עוברים, בשילוב עם דימומים או ללא כל דימום, "אנו משתמשים עם הטכנולוגיה ומודעים כדי לחפש את הואסה פרביה" (פרופ' שיף בעמ' 102, שורות 20-19). היינו, בנוכחות גורמי סיכון, הסטנדרט הרפואי המקובל היום מכתיב ביצוע בדיקת על-קול בשילוב דופלר צבע לאיתור VASA PREVIA במהלך ההיריון. 16. אלא שלדברי פרופ' שיף, בעת הרלוונטית היה המצב שונה בתכלית וכלל לא היה זה נהוג לבצע בדיקה לאיתור VASA PREVIA, בשום שלב, אף לא בנוכחות גורמי סיכון (בעמ' 94, שורות 18-15). פרופ' שנקר, לעומתו, סבור כי די במאמרים שפורסמו בשלהי שנת 1998 אודות יכולת האבחון המוקדמת של VASA PREVIA כדי להקים ציפייה מד"ר ששון, שהיתה הרופאה האחראית בעת הלידה והיתה לפניה כל התמונה אודות הריונה של התובעת ומצבה, להיות מעודכנת בהתקדמות הרפואית האחרונה ולנהוג בהתאם לה. היינו, היה עליה להורות על ביצוע בדיקת על-קול בשילוב דופלר צבע לאיתור VASA PREVIA (בעמ' 81-80, 83). זוהי, כפי שהסכימו ב"כ הצדדים, המחלוקת העומדת בבסיסו של תיק זה (בעמ' 109, שורות 14-11; עמ' 118, שורות 3-2). בין שתי העמדות שהוצגו, אני מבכרת את זו של פרופ' שיף. אפרט. פרופ' שיף סיפר, כי "יש המון מקרים של הגעה עם דימום קל וגם עם שיליה נמוכה" (בעמ' 102, שורות 23-22), ותמך לחלוטין באופן הפעולה של הצוות הרפואי במקרה של התובעת. הוא הסביר, כי היה על הצוות הרפואי לבדוק את אפשרות קיומם של שיליית פתח או מצב של היפרדות שיליה המחייבים תמיד או לעתים - בהתאמה - יילוד בניתוח, כפי שאכן נבדק, אך נכון לאותה עת לא נדרש לבצע בירור נוסף מעבר לזה (בעמ' 99, שורה 24 - עמ' 100, שורה 16). לדבריו, "תרחיש כזה של דימום קל לסירוגין שהוא שכיח ביותר יום יום ביולדות רבות ובמחלקות אשפוז הוא תרחיש שבגללו פעלו היטב והחליטו ליילד אחרי שוידאו שהשיליה אינה על הפתח. אף אחד היום לא לוקח עשרות נשים בחודש שמגיעות עם דימום קל בעת פתיחת צוואר ועושה להן בדיקה - אפילו היום עם טכנולוגית הדופלר - אם מתחבאת ואסה פרביה נדירה. זאת באמת ציפיה קיצונית שמישהו יזהה את זה. אתה שואל אותי האם המקרה הזה שונה מכיוון שהיו גורמי סיכון ואני משיב כי אכן היום המודעות שלנו שונה, עוד לפני הדימום, עצם הדימום אינו הנקודה כי ברור לנו שהדימום לא היה של העובר. גם לו היתה ללא טיפה אחת של דימום מאז 6/99 ועד 7/99 עדיין נלך היום לחפש ואסה פרביה. כל ההבדל הוא שהדבר הזה לא היה מקובל כלל לפני 12 שנה. ... זה שיש למקרה גורמי סיכון שידעו אותם לאורך כל הדרך - אינני מתווכח על כך; זה שבימינו עם גורמי הסיכון האלה אנו משתמשים עם הטכנולוגיה ומודעים כדי לחפש את הואסה פרביה - זה נכון. ... גם יכול להיות שתהיה איזושהי הארה פתאומית לרופא מסויים שיחבר את החוטים ויחשוב על כך קדימה. אני מודה על כך כאן, אפילו היום, במירב המקרים לא נחפש את זה בדימומים הקלים. וכאשר יש שיליה נמוכה או תאומים או גורמי סיכון אחרים, אז גם מבלי דימום נחפש את זה היום כי היום אנו מכוונים לזה. אני מספר את הסיפור האמיתי של מה שקרה לעולם המיילדותי. ... כל הויכוח הוא אם הסטנדרט והטכנולוגיה היו אכן כמו היום בשנת 99. אני לפחות מעיד עלי שזה לא היה כך" (בעמ' 102, שורה 7 - עמ' 103, שורה 6) (ההדגשה הוספה). יתרה מזו, פרופ' שיף סבור כי התנהלותו של הצוות הרפואי ראויה לשבח, שכן פעולתו המקצועית ותגובתו המהירה הצילו את חייו של התובע, בשונה מרוב המקרים של דימום עוברי בזמן הלידה המסתיימים באסון. לדבריו, הצוות הרפואי פעל ב"זמן קצר ביותר ביותר!! זה נראה לי מספר דקות והלוואי שברוב המקרים אצלי ירוצו בזמן כזה" (בעמ' 108, שורות 2-1). 17. פרופ' שיף הסביר, כי סוגיית האבחון המוקדם של VASA PREVIA מהווה מקרה יוצא דופן ומיוחד במינו, שבו לחץ ציבורי הוא שהביא לשינוי הפרקטיקה הנוהגת, וכתוצאה מכך לעליה משמעותית בשיעור האבחון המוקדם: "[זה] אחד המקרים המדהימים שהציבור הכריח אותנו לשנות את דרכי הרפואה, כל התמונה השתנתה. המשפחות של הילדים שנפגעו בארה"ב גרמו לשינוי באופן דרמטי. קודם לכן רמת המודעות והגילוי היו נמוכים יותר, אינני זוכר אף דוגמא שהקהל ההדיוט לכאורה דחף את הרפואה לעשות שינוי משמעותי כמו הדוגמא הזאת. אני זוכר את הכנסים שבהם אותם הורים היו עומדים בחוץ של האגודה המיילדותית, ... זה היה ב- 2003-2004 כאשר העמותה [הכוונה לאגודה הבינלאומית ל- VASA PREVIA, שפרופ' שיף הזכיר בחוות דעתו] אמרה להם: יש לכם היום אפשרות לאבחן את זה מראש, תטמיעו את זה מראש ושזה יהיה חלק מהסקר, ותטמיעו את זה מראש ולא אחרי הקטסטרופה" (עמ' 93, שורה 10 - עמ' 94, שורה 21). עיון בספרות המקצועית שעליה ביקשו התובעים להסתמך אף הוא מעלה כי אין בסיס לטענתם של התובעים לפיה בדיקה לאיתור מוקדם של VASA PREVIA היתה בעת הרלוונטית בגדר הסטנדרט הנוהג. אשר לדברים האמורים בספר הלימוד "מיילדות גיניקולוגיה ורבייה" (שפרופ' שיף אישר, כי "זה ספר שמקובל על כולנו, ורוב המרצים חיברו אותו ביחד" - בעמ' 100, שורה 22), הצדק עם ב"כ הנתבעים כי אין בהם כל הצעה לאבחון מוקדם של VASA PREVIA, לרבות באמצעות בדיקת על-קול בשילוב דופלר צבע. אכן, מהאמור בספר עולה, כי אבחנה שנעשית מבעוד מועד היא בדרך כלל מקרית כאשר מורגש דופק בזמן בדיקה ידנית, ולא בבדיקה יזומה באמצעות דופלר צבע. מסקנה זו נתמכת אף בדבריו של פרופ' שיף, שהסביר בחקירתו הנגדית כי הדברים אמורים באבחון בדיעבד, כאשר באותה עת נהוג היה להתייחס ל- VASA PREVIA כאל גזירת גורל בלתי נמנעת: "לא. לא. אתה לא מבין לחלוטין את הסיטואציה, לא בשנת 98 וגם לא ב- 2012 לא אני ולא אף מורה אחר ולא פרופ' שנקר, לוקח אישה עם דימום קל בקונטקסט המתואר ובגללו מחפש ואסה פרביה ... מה שבעצם אומר הקטע שקראת לי זה שכאשר מופיעים ביחד סימנים של דימום ביחד עם סימנים של מצוקה עוברית אז אתה חייב לברר שהדימום איננו עוברי ולחלץ אותו במיידית כדי למנוע את הקטסטרופה. זה בשום אופן לא קורה שכל אחד מהמוני המקרים שמגיעים עם דימום קל כמו שמצויין כאן שעושים להן בדיקת חיפוש לואסה פרבה, זה גם היום לא. בדיקת חיפוש לואסה פרביה שכולם מודעים לה היום, צריכים לעשות מבעוד מועד, בסקירה או כאשר יש גורמי סיכון, טרם הלידה. האם מקובל בכל דימום קל אימהי שנמשך וכפי שאתה לכאורה מסיק ממה שציטטת כאן מחפשים בכל דימום כזה ואסה פרביה? בוודאי שלא" (בעמ' 100, שורה 27 - עמ' 101, שורה 12) (ההדגשה הוספה). ובמקום אחר: "...העולם הרפואי לא נהג עדיין בגורמי הסיכון הללו להשתמש בטכניקות שהיום אנו נוהגים כדי לחפש את הואסה פרביה באותו מועד ... קיבלו את זה כגזירת גורל ולא עשו חיפש מפוקס במטרה לאתר את זה" (בעמ' 107, שורות 12-6). גם בשלושת המאמרים שאליהם הפנו התובעים אין כדי לבסס קיומו של סטנדרט רפואי בדבר אבחון מוקדם של VASA PREVIA. עיון במאמרים מעלה כי אכן, כפי שטען ב"כ הנתבעים, הם אינם מתארים מצב קיים, בבחינת פרקטיקה מקובלת, אלא משקפים תהליך של ניסוי ומחקר שבמסגרתו מציעים המחברים לאמץ את המלצותיהם לעתיד לבוא. כפי שהסביר פרופ' שיף בעדותו, המדובר במחקרים חלוציים בתחומם, שהיוו אך סנוניות ראשונות בתהליך ממושך של הטמעת ההמלצות בדבר היכולת לאבחן VASA PREVIA מבעוד מועד, במהלך ההיריון ועובר ללידה, כאשר "השימוש בדופלר צבעוני לבדיקת כלי דם עובריים נכנסה בדיוק בשנים אלה" (בעמ' 104, שורות 20-19). תהליך זה היה עדיין בראשיתו בעת הריונה של התובעת ובמועד הלידה, פחות משנה לאחר פרסום המאמרים. כך, למשל, ד"ר T.Y. Fong מהונג-קונג, מחבר אחד המאמרים, מציע ש"מחקרים נוספים יחקרו את זה, ואם המדיניות תהיה של ביצוע US וגינאלי ודופלר באופן שגרתי הם מאמינים שרוב המקרים של ואסה פרביה יזוהו עוד במהלך ההריון" (פרופ' שיף בעמ' 103, שורות 27-25). לדברי פרופ' שיף, "הנבואה הזאת התקיימה אלא שרק התחילה לצאת במאמר איפשהו ב- 98. בין זה לבין זה שזה נכנס לראשים שלנו וגם לראש שלי, לוקח כמה שנים טובות. ומי שעשה זאת זה ההורים שהופיעו בכנסים. האנשים האלה גם חזו נכונה והיו בין הראשונים להשתמש בטכנולוגיה של הדופלר. אלא שבשנת 99 לא אני ולא פרופ' שנקר ולא אחרים לא הסתכלנו עם דופלר על אישה בסיכון. לדברים האלה יש לו"ז. החוקר לא סתם אומר שצריך מחקרים נוספים כדי לקבוע סטנדרט. ואכן לוקח זמן של מספר שנים של כנסים ועד שזה מופיע בטקסטבוק ועד שאנשים מבינים את המשמעות ועד שלומדים להשתמש בטכנולוגיה. כאן באופן חריג מה ששינה את הסטנדרט כאמור זה הורים של מי שנפגע. רק שזה קרה בהדרגה וכמה שנים אח"כ" (בעמ' 104, שורות 12-1). ובהמשך: "אינני מתווכח עם המסקנות, הן חלוציות בפרסום הרפואי, אלא שזו הסיטואציה האמיתי[ת] שלקח לעולם הרפואי עוד מספר שנים לאשש את זה ולהטמיע את זה ולהפוך את זה ליישומי בשטח... הם צדקו, ואמרו דברים שהיום הם בגדר הסטנדרט הנוהג" (עמ' 105, שורות 12-10). סיכומו של דבר, הספרות המקצועית שעליה ביקשו להסתמך התובעים אינה משקפת סטנדרט רפואי, נכון לעת הרלוונטית, בדבר אבחון מוקדם של VASA PREVIA. זאת ועוד, אין חולק כי האיגוד הישראלי למיילדות ולגניקולוגיה לא פרסם הנחיות בענין זה עד עצם היום הזה (פרופ' שנקר, בעמ' 79, שורות 8-6). כזכור, פרופ' שיף ציין בחוות דעתו כי ההנחיות הראשונות בנושא זה - Guidelines for the Management of Vasa Previa - התפרסמו על ידי איגוד המיילדים והגניקולוגים הקנדי (SOGC) רק באוגוסט 2009, ואף זאת בהסתייגות לפיה "… many cases are not diagnosed, and not making such a diagnosis is still acceptable" (העתק ההנחיות הוגש על ידי הנתבעים). אכן, בעוד קיומן של הנחיות ותוכנן בדרך כלל יהיה בו כדי להעיד על הסטנדרט הרפואי הנוהג, היעדרן אינו בהכרח מלמד שסטנדרט כזה אינו קיים, כפי שציין פרופ' שנקר בעדותו (עמ' 79, שורות 22-6; עמ' 83, שורות 17-10). ואולם, כפי שראינו, הסטנדרט הנטען אינו משתקף אף בפרסומים המקצועיים שאליהם הפנו התובעים. בנוסף, גם אם כדברי פרופ' שנקר, "האיגוד בהנחיות לא יכול להתמודד בזמן אמת עם רפואה שמתפתחת ... ולא לכל בעיה שמתעוררת הוא מיד מגיב" (בעמ' 79, שורות 12-10), לו אכן היה במאמרים הנ"ל כדי לבסס סטנדרט חדש, "התקדמות ברפואה" שהרופא הסביר צריך להיות מודע אליה, כלשונו של פרופ' שנקר (בעמ' 83, שורות 17-9), הרי שיש לצפות שזו היתה מוצאת ביטויה בהנחיות בחלוף זמן סביר. בענייננו, כאמור, עד היום, בחלוף כ- 14 שנה, טרם פורסמו הנחיות כלשהן בסוגיה זו בישראל, ובקנדה התפרסמו הנחיות בנושא רק בחלוף כעשור, ואף הן אינן גורפות וחד-משמעיות. 18. עוד אני סבורה, כי גם בטענת ב"כ הנתבעים בדבר התנהלות קופת החולים, שאף היא מעידה על הפרקטיקה הנוהגת אותה עת, יש ממש. כזכור, לאורך כל ההיריון ביצעה התובעת בדיקות על-קול, לרבות סקירת מערכות, גם במסגרת מעקב ההיריון השגרתי בקופת החולים. אף בבדיקות אלה לא נעשה שימוש בדופלר צבע (או בכל דרך אחרת) לאבחון VASA PREVIA, חרף הממצאים בדבר קיומה של שיליה נמוכה במהלך השליש השני של ההיריון, והתובעת אף לא הופנתה לביצוע בדיקה כזו במקום אחר. הצדק עם ב"כ הנתבעים, כי עובדה זו תומכת אף היא במסקנה שהדבר לא היה בבחינת פרקטיקה מקובלת אותה עת. בהקשר זה, אין בדבריו של פרופ' שנקר בדבר היותה של ד"ר ששון הרופאה האחראית בעת הלידה שהיתה לפניה כל התמונה אודות התובעת כדי להסביר, באופן מניח את הדעת, מדוע הוא אינו מצפה גם מן הגורמים בקופת החולים שלקחו חלק במעקב ההיריון של התובעת לפעול בהתאם לסטנדרט הרפואי שנהג אותה עת לפי טענתו, היינו לפעול לאבחון מוקדם של VASA PREVIA או לשלילתה של אפשרות זו. סיכומה של נקודה זו. על יסוד כל האמור לעיל אני קובעת, כי בזמן לידתו של התובע ועד אליה, אבחון מוקדם של VASA PREVIA באמצעות בדיקת על-קול בשילוב דופלר צבע לא היה בגדר הפרקטיקה הרפואית המקובלת. 19. ואולם, בכך לא די. הגם שככלל פעולה שהיא בהתאם לפרקטיקה הרפואית המקובלת חסינה מפני קביעה בדבר קיומה של רשלנות רפואית, אכן, כטענת ב"כ התובעים, במקרים מתאימים רשאי בית המשפט לקבוע כי הפרקטיקה המקובלת רשלנית היא, שכן "השאלה מהי רמת ההתנהגות שעל רופא סביר לנהוג לפיה, היא שאלה נורמטיבית המסורה להכרעתו של בית-המשפט" (דבריה של כבוד השופטת ביניש (כתוארה אז) בפסק דינה ב-ע"א 935/95 משה נ' קליפורד, פ"ד נב(4) 736 (1998), שאומץ על ידי בית המשפט העליון בדיון הנוסף באותו ענין - דנ"א 7794/98. הציטוט מעמ' 747). "עם זאת, התגבשה הדעה בפסיקה כי כך ייעשה רק במקרים חריגים. מהרופא הסביר מצופה, בדרך כלל, לנהוג בהתאם לנורמת ההתנהגות העדכנית המקובלת בעולם הרפואה ולא בנקל יכריז בית המשפט כי נורמה כזו לוקה ברשלנות" (ע"פ 7193/04 יקירביץ' נ' מדינת ישראל, מיום 30.4.07, בסעיף 63 לפסק הדין. ראו גם בסעיף 65 לפסק הדין על זהות התשתית הנורמטיבית ברשלנות רפואית לענין אחריות אזרחית ופלילית כאחד; וכן ראו פסק הדין ב-דנ"א 7794/98 הנ"ל, בעמ' 730-729, 745-744). עלינו לבחון, אפוא, האם יש מקום לקבוע כי במקרה זה היה על הצוות הרפואי לחרוג מן הסטנדרט הרפואי הנוהג, היינו לפעול לאבחון מוקדם של VASA PREVIA או לשלילתה של אפשרות זו. איני סבורה כן. אסביר את טעמיי. 20. חובותיו של רופא לחקור ולברר גם אחר ממצאים רלוונטיים שאינם גלויים לפניו ולהצטייד בידע רפואי עדכני בתחום מומחיותו נקבעו בהלכה זה כבר (ראו, למשל, ע"א 916/05 כדר נ' פרופ' הרישנו, מיום 28.11.07, בעמ' 16 לפסק הדין; ע"א 3264/96, 3709 קופת חולים כללית נ' פלד, פ"ד נב(4) 849, 858 (1998)). ואולם, גבולותיהן של חובות אלה משתנים ממקרה למקרה. הרופא אינו נדרש אלא לשקידה ולמאמץ סבירים, וככל שמדובר בחובה להתעדכן בחידושי הרפואה, זו נגזרת, בין היתר, מאופי הפרסום המדובר, מהיקפם של ההדים שעורר, מחשיבות החידוש הגלום בו, ממשקלו ומרמתו המקצועיים וממידת אימוצו בקרב הממסד הרפואי הרלוונטי. במקרה זה, כאמור, המאמרים שאליהם הפנו התובעים הם מאמרים חלוציים, שפורסמו סמוך מאוד לתחילת הריונה של התובעת, ושיקפו תהליך של ניסוי ומחקר שבמסגרתו הציעו המחברים להוסיף ולחקור את נושא האבחון המוקדם של VASA PREVIA ולאמץ את המלצותיהם בעתיד. פרופ' שיף הסביר שהפנמתו של המידע החדש לכדי מידע רפואי מוכר ומקובל והטמעתו בפרקטיקה הנוהגת בפועל הצריכו פרק זמן ממושך שארך מספר שנים. זאת ועוד, פרופ' שיף הטעים ופירט כי הגם שמדובר אמנם בבדיקה קצרה יחסית ו"שאיננה מסובכת", נדרשת מיומנות גבוהה לביצועה, היינו לצורך איתור נכון ויעיל של "כלי הדם הקטנים הללו" - חיבור וולמנטוזי בכלל, ומצב של VASA PREVIA בפרט (בעמ' 106, שורות 3-1). לשם כך, יש חשיבות רבה לניסיון מצטבר ותהליך של הכשרה ושל הטמעה נחוץ אף בהיבט זה. זיהוי שגוי, שנובע מחוסר מיומנות להבחין בין "רעשי רקע בדופלר" לבין חיבור וולמנטוזי אמיתי, עלול להביא לניתוחים קיסריים מיותרים רבים. על כן, יש צורך שהבדיקה תיעשה ב"יחידת US שם יש אנשים שיכולת הזיהוי שלהם של חיבור וולמנטוזי וואסה פרביה היא הרבה יותר מחודדת משל מרבית הרופאים" (שם, שורות 15-3). פרופ' שיף סיכם מניסיונו, כי שימוש בטכנולוגיה חדשה מחייב הטמעה זהירה, שכן שימוש לא מיומן על ידי "כל רופא בחזית" מקפיץ את אחוז הטעויות משמעותית (שם, שורות 25-22). בנסיבות אלה, איני סבורה כי מקרה זה נופל בגדר אותם מקרים חריגים, שבהם מוצדק יהיה לקבוע כי היה על הרופאים המטפלים לחרוג מן הפרקטיקה הרפואית המקובלת. נראה לי, כי אכן, כדבריו של פרופ' שיף, תהיה זו "ציפיה קיצונית" מדי מן הרופא הסביר באותה עת לנסות ולאבחן VASA PREVIA עובר לתחילתה של הלידה, כל שכן באמצעות בדיקת על-קול בשילוב דופלר צבע (בעמ' 102, שורה 12). כלשונו של פרופ' שיף, לו היה הדבר נעשה, היה זה בבחינת "איזושהי הארה פתאומית לרופא מסויים שיחבר את החוטים ויחשוב על כך קדימה" (שם, שורות 26-25). בהקשר זה, בשולי הדברים אציין כי איני רואה להקיש לענייננו מפסק הדין ב-ע"א 7705/98 המרכז הרפואי סורוקה נ' כהן, פ"ד נה(5) 913 (2001), שעליו, בין היתר, ביקש להסתמך ב"כ התובעים. בפסק דין זה נקבע, כי מקום שמדובר בחולה בעל רגישויות מיוחדות, ובאותו מקרה באישה הרה בסיכון גבוה, יש לחרוג מן הטיפול השגרתי באופן שיקדם את פני הסיכון המיוחד. אין זה המקרה שלפניי. ראינו כי דימומים המלווים שיליה נמוכה במהלך היריון, כבענייננו, הם שכיחים. פרט לאלה, לא הדגימה התובעת תסמינים חריגים אחרים, בדיקות המעקב שביצעה לאורך כל ההיריון היו תקינות ועד לפרוץ הדימום במהלך הלידה, לא נצפתה כל מצוקה עוברית. במצב דברים זה, איני סבורה כי היה על הצוות הרפואי לראות בתובעת מטופלת בעלת רגישות מיוחדת, שחייבה סטייה ממהלך הטיפול המקובל כפי שנעשה. 21. סיכומם של דברים. נכון לעת הרלוונטית, הצוות הרפואי של בית החולים שליווה את הלידה וטיפל בתובעת פעל באופן סביר וראוי, בהתאם לפרקטיקה שנהגה. הרופאים המטפלים שללו את האפשרויות של שיליית פתח או של היפרדות שיליה, גורמים שכיחים המלווים בדימומים ומחייבים התייחסות מיוחדת בניהול הלידה. קיומה של שיליה נמוכה היווה הסבר מניח את הדעת לדימומים שאירעו במהלך ההיריון, כל זאת שעה שעד לפרוץ הדימום העוברי במהלך הלידה, לא נצפתה כל מצוקה עוברית ולא היתה ירידת מים. כזכור, מוסכם על כולם כי VASA PREVIA היא תופעה נדירה ביותר (ראו, בין היתר, עדותה של ד"ר ששון לעיל, ועדותו של פרופ' שנקר בעמ' 75, שורה 15; עמ' 79, שורות 4-2; עמ' 80, שורות 22-21), ורוב המקרים של דימום עוברי כתוצאה מ- VASA PREVIA קורים לאחר ירידת מי השפיר. אציין, כי מאחר שמצאתי שלא היתה חובה על הצוות הרפואי לבצע בדיקה לאבחון מוקדם של VASA PREVIA עובר ללידה, איני רואה צורך לבחון את שאלת קיומה של הטכנולוגיה הנחוצה לצורך האבחון (היינו, מכשיר על-קול בשילוב דופלר צבע) בבית החולים בשעתו, שב"כ הצדדים טענו ביחס אליה כפי שפורט. 22. לפני סיום, אתייחס אף לטענתם של התובעים כי הימנעותו של הצוות הרפואי מביצוע בדיקה לאבחון VASA PREVIA לפני הלידה הסבה להם נזק ראייתי. הצדק עם ב"כ הנתבעים כי מדובר בטענה חדשה, שהועלתה לראשונה בסיכומי התובעים. למעלה מן הצורך, לגופה של הטענה, מצאנו, כמפורט לעיל, כי לא היתה מוטלת על הצוות הרפואי חובה לבצע בדיקה לאבחון מוקדם של VASA PREVIA, עובר ללידה. שאלת קיומה של חובה כאמור היא השאלה הראשונה שיש להשיב עליה לצורך הקביעה אם היתה בהתנהלותו של הצוות הרפואי משום התרשלות אם לאו, וזאת ללא תלות בשאלת קיומו של קשר סיבתי. מאחר שענינו על שאלה זו בשלילה, הרי שגם לא ניתן לבסס עליה טענה לנזק ראייתי במישור הקשר הסיבתי. לעומת זאת, לו מצאנו כי היתה התרשלות בהתנהלותו של הצוות הרפואי, אזי ייתכן כי התובעים היו יכולים להיבנות מטענתם בדבר נזק ראייתי שנגרם להם לצורך הוכחת הקשר הסיבתי. נעיר, כי לו היה קיים ממצא שלילי ברור בשאלת קיומה של VASA PREVIA במקרה זה, כי אז היתה התביעה נדחית על בסיס זה, ללא צורך בדיון בשאלת קיומו של רכיב ההתרשלות. מאחר שאין לפנינו ממצא כזה, מן ההכרח היה לבחון את התקיימותה של עילת הרשלנות לפי סדרה, היינו לדון בשלב ראשון בשאלת קיומה של התרשלות, במנותק משאלת הקשר הסיבתי כפי שהוסבר לעיל. אגב אורחא ולמעלה מן הנדרש אוסיף, כי נראה לי סביר יותר להניח שהדימום העוברי במהלך לידתו של התובע לא נבע מ- VASA PREVIA. זאת, לנוכח העובדה שלא הקדימה את הדימום ירידת מים ובהיעדר כל ממצאים ל- VASA PREVIA בבדיקה ההיסטולוגית שנעשתה לשיליה לאחר הלידה. אם כך אכן היה, הרי שכאמור, אין בפי התובעים טענה כי גם בהיעדר VASA PREVIA היה על הצוות הרפואי ליילד את התובע בניתוח קיסרי. סיכום 23. על יסוד כל האמור לעיל, אני דוחה את התביעה. בנסיבות הענין, כל צד ישא בהוצאותיו.רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואהרשלנות רפואית (בלידה)לידה