מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא שיתוק מוחין פגים / שיתוק מוחין עקב זיהום תוך רחמי: 1. תינוקת נולדה כפגה, לכאורה בריאה. מספר חודשים אחר הלידה, התגלע כי היא לוקה בשיתוק מוחין מסוג C.P. השאלה שעלי להכריע בה היא, אם שיתוק המוחין נגרם עקב טיפול רשלני של הרופאים והצוות של בית החולים, בו נולדה התובעת. רקע עובדתי 2. ל' ש' (להלן - "התובעת"), ילידת 8.10.1983, תובעת פיצויים בשל נזקי גוף שנגרמו לה, לטענתה, בגין רשלנות רפואית של הנתבעת, שירותי בריאות כללית (להלן- "הנתבעת"), אשר הפעילה בעת לידתה את בית החולים "בילינסון" (להלן - "בית החולים") והייתה מעבידתם של רופאיו והצוות אשר טיפלו בה ובאמה בלידתה ובמהלך אישפוזה. 3. ההריון ממנו נולדה התובעת, היה הריונה השלישי של האם. היה זה הריון של שני עוברים. תוך כדי ההריון ממנו נולדה התובעת ואחותה התאומה, מחשש להפלה או לידה מוקדמת, בוצע לאם תפר צווארי בשבוע ה-13. התפר נפתח והיה צורך בתפירה חוזרת בשבוע ה-19. יום לפני הלידה, בהיות האם בשבוע ה-33 להריון, התקבלה האם לאשפוז בבית החולים עקב ירידת מים ללא צירים. למחרת אשפוזה, הופיע חום שעלה מ-36.3 מעלות ל-37.4 מעלות; נצפתה עלייה בספירת הדם מ-11,000 ל-14,000 לוקוציטים; במקביל, הופיעה פעילות רחמית מלווה בדמם והפרשה לידנית עם ריח רע, סימנים, שאין מחלוקת, כי הם מעידים על התפתחות זיהום תוך רחמי במי השפיר. עקב החשד לזיהום תוך רחמי, הוחלט על טיפול תוך וורידי לאם בשני סוגי אנטיביוטיקה (קפלין וגרמיצין) ועל ניתוח קיסרי על מנת לחלץ את התאומות. בתרבית שנלקחה מחלל הרחם הייתה עדות לצמיחה עשירה של שני חיידקים, סטאפילוקוקוס אפידרמיס ופרוטאוס מירביליס. 4. התובעת נולדה שניה מזוג תאומות (שקי הריון נפרדים), כאמור בלידה מוקדמת, בשבוע ה-33 להריון, כפגית במשקל 1,940 גרם, עם ציון אפגר 9 בגיל דקה. בהתאם לרישומים הרפואיים, בין 9/10/83 עד 13/10/83, סבלה מבצקת, שהחלה כבצקת גומתית בגפיים התחתונות והוחמרה לבצקת בעפעפיים ובגפיים. במקביל, נמצאה היפונתרמיה, המתבטאת ברמת נתרן נמוכה עד ל-121 מאק/ליטר (בעוד רמה תקינה היא 130- 140 מאק/ליטר, ראו עדותו של פרופ' קוינט בעמ' 128 לפ'). בבדיקה נוירולוגית נרשם שהפגית סובלת מהיפרטונוס ואי שקט. ביום 13/10/83 נרשם, שהפגית סובלת מהיפותרמיה, כלומר ירידה בחום הגוף מתחת ל- 35 מעלות. ההיפותרמיה לוותה בירידה בדופק עד 70-80 פעימות לדקה (בריקרדיה). על פי הרישום הרפואי, סיבת ההיפותרמיה הייתה עקב חימום לא מספיק של האינקובאטור ובגין טמפרטורה קרה של החדר. בשל הירידה בדופק, קיבלה התובעת טיפול תרופתי באמינופילין, המגביר את קצב הלב. כמו כן ניתנה הוראה להעלות את הטמפרטורה הסביבתית. עם הטיפול, חלפו הבצקות ביום החמישי, ורמת הנתרן חזרה לנורמה של 139 מאק/ליטר. ביום 5/11/83 שוחררה התובעת לביתה במצב כללי טוב. אולם מספר חודשים לאחר לידתה, אובחנה כלוקה ב-C.P, שיתוק מוחין במצב בינוני, כאשר הפגיעה היא בגפיים התחתונות הסובלות ממצב "ספסטי חלקי" וכן הפרעת ראיה משמעותית (וראו חוות דעתו של דר' לנגר מטעם הנתבעת). לא עלתה מחלוקת שהלקות בראייתה היא בגין הפגות. המחלוקת היא רק לגבי שיתוק המוחין. טענות התובעת 5. התובעת ביססה את טענותיה באשר לרשלנות הנתבעים על חוות דעתה (ת/1) של דר' נעמי אפטר, מומחית לרפואת ילדים ונוירולוגיה של הילד (להלן - "דר' אפטר"). עיקרי חוות דעתה היו כדלקמן: החל מהיום השני ללידה, הופיעו היפותרמיה והיפונתרמיה שנמשכו מספר ימים. ידוע כי פגים נוטים לפתח הפרעות מסוג זה, אולם יש להעניק טיפול מונע ותומך. בפועל, ההיפותרמיה וההיפונתרמיה נגרמו והתמשכו על רקע כשל במעקב ובטיפול בפגית. ניתן היה למנוע את שני המצבים - את ההיפותרמיה ניתן היה למנוע, שכן מן הרשומה הרפואית עולה, שאירעה תקלה כלשהי באינקובאטור וטמפרטורת החדר בו שהתה הפגית הייתה נמוכה, ההיפונתרמיה נגרמה כתוצאה ממיהול יתר בעקבות הרכב תמיסת העירוי שניתנה לפגית. שילוב שני הגורמים בימיה הראשונים של התובעת, חשף את מערכת העצבים הבלתי בשלה שלה לפגיעה ולנזק בלתי הפיך. כידוע, קיימת רגישות גבוהה של מערכת העצבים בפגים, ויש למנוע מצב שעלול להגביר פגיעות אלה ולהביא לנזק מוחי. לנוכח הנתונים האמורים, סברה דר' אפטר שהנזק המוחי שנגרם לתובעת הוא תוצאה של ההיפותרמיה וההיפונתרמיה, שלא טופלו כנדרש. טענות הנתבעת 6. הנתבעת עיגנה הגנתה בחוות דעתו של פרופ' יעקב קווינט, מומחה למחלות ילדים, תינוקות ופגים (להלן - "פרופ' קווינט"), ובעדותו של פרופ' מרלוב, אשר במחלקתו טופלה התובעת. בהסתמך עליהן, טענה הנתבעת שלא נפל פגם בטיפול הרפואי שקיבלה התובעת, והוא היה מיומן, הולם וסביר, ובוודאי כמצוות כללי הרפואה כפי שנודעו בעת בה נולד התובעת. הפגימה החמורה בה לקתה, אין לה כל קשר סיבתי עם הטיפול הרפואי שניתן לה, ואותן תופעות עליהן הסתמכה התובעת, אינן גורמות לשיתוק מוחין ממנו היא סובלת. הקשר בין רמת נתרן ופגיעה מוחית מתקיים בתינוקות עם רמת נתרן נמוכה מ-120. במצבים אלה, עלולים להופיע פרכוסים ואף איבוד הכרה. אצל התובעת לא רק שלא נמדד אף ערך שהיה נמוך מ-120, גם לא נצפה כל שינוי במצב הכרתה ולא נצפו פרכוסים. תופעות אלו, של ירידה ברמת הנתרן - היפונתרמיה, בצקות וירידה קלה בחום הגוף - אופייניות לפגים, והטיפול בהם הוא שמחזיר את המצב לתיקונו. צוות המחלקה טיפל כנדרש וכנהוג ותיקן את ערכי הנתרן בזהירות ובאיטיות הראויה, כדי לא לגרום לנזק מוחי. מכאן, שערכי הנתרן הנמוכים לא גרמו לתובעת פגיעה מוחית. 7. על פי הנתבעת, פגיעתה הנוירולוגית של התובעת, נגרמה כתוצאה מהשילוב של פגות וזיהום חיידקי תוך רחמי מוכח. נטען כי הפגות כלשעצמה מעלה את הסיכוי של הילוד ללקות בשיתוק מוחין, ומחלה זו מופיעה אצל כ-20% (וראו עדותה של דר' אפטר בעמ' 46 לפ'). הנזק המוחי שעלול להיגרם משילוב של פגות וזיהום תוך רחמי, מוכר וידוע היטב לעוסקים ברפואת תינוקות ופגים. אצל האם הוכח זיהום במי השפיר ובחלל הרחם - מצב הקרוי "אמניונוטיס". זיהום נמצא קשור לפגיעות מוחיות אצל פגים רבים. בשל היות תאי המוח שלה בלתי בשלים עדיין בשל הפגות, גרם הזיהום לפגיעה, ידועה ומוכרת, בהם. הזיהום התוך-רחמי והשלכותיו על מוחם הלא בשל של פגים ידוע ומוכר; הוא גורם לפגיעה אופיינית בחומר הלבן של המוח - מצב הקרוי PVL. הפגיעה המוטורית הספציפית של התובעת (דיפלגיה ספסטית) מוכיחה בוודאות, שמוחה הלא בשל סבל מ-PVL. לפיכך, אין ספק כי שיתוק המוחין שהתובעת סובלת ממנו נגרם כתוצאה מאותו זיהום מוכח אליו נחשפו גופה ומוחה בתוך הרחם. 8. מטעם הנתבעת העיד, כאמור, בנוסף לפרופ' קוינט, גם פרופ' פאול מרלוב, מומחה ברפואת ילדים, ילודים ופגים (להלן- "פרופ' מרלוב") שמסקנותיו ודיעותיו תמכו בחוות דעתו של פרופ' קוינט. פרופ' מרלוב לא כתב חוות דעת מומחה, אלא מסר תצהיר ועדות על הטיפולים שקיבלה התובעת, אולם במהלך חקירתו, גלשה החקירה, גם לעדות שהיא בבחינת חוות דעת מומחה. זהירות מושגית וזהירות קונקרטית ביחסי רופא וחולה מטופל 9. בתביעת נזיקין על התובע להוכיח חמישה אלמנטים: קיומה של חובה; הפרתה; נזק שנגרם עקב ההפרה; קשר סיבתי בין הפרת החובה לבין הנזק והיקף הנזק. הנתבעים אינם חולקים על קיומה של חובת זהירות מושגית של רופא כלפי חולה בטיפולו; בתביעות בגין רשלנות רפואית מתקיים, תמיד, היסוד של חובת זהירות מושגית, בשל יחסי רופא -חולה (ראו, בין היתר, ע"א 4025/91 יצחק צבי נ' דר' קרול ואח', פ"ד נ(3), 784). ההלכה היא כי על רופא מוטלת אחריות מושגית שלא להתרשל כלפי החולה הנתון לטיפולו. עליו לפעול במיומנות בהתאם לידע ולנהלים מקובלים בזמן הטיפול (וראו, בין היתר, ע"א 323/89 קוהרי ואח' נ' מדינת ישראל, פד"י מה(2) 142, 172, וראו גם ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' א' מימון ואח', ע"א 3709/96 ,3264/96, קופת חולים כללית ואח' נ' יפה פלד ואח', פד"י נב (4)849 ,858). ונוסיף, כי לא פד"י, מו (634 ,628; ע"א 4809/93, חזיזה ואח' נ' מרכז רפואי סורוקה, דינים עליון, כרך נא, 346; כל טעות בשיקול הדעת מהווה רשלנות: "המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות, איננו מבחן של חכמים לאחר המעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות" (ע"א 280/60 פרדו נ' חפץ - פלדמן בתור יורשת ובשם עזבון ד"ר ר' חפץ ואח', פ"ד טו 1977 ,1974). 10. קביעת הסטנדרט הרפואי הסביר בנסיבות המקרה היא "שאלה נורמטיבית המסורה להכרעתו של בית המשפט" (דנ"א 7794/98 רביד משה ו-2 אח' נ' דניס קליפורד ו-2 אח', תק-על 2003(2), 1589, 1592 וע"א 612/78 פאר נ' קופר, פ"ד לה (1) 720 בעמ' 74). אין הדרך הנהוגה על ידי הרופאים באותו מועד בו בוצעו המעשים שגרמו לנזק, משום "חזות הכל". רשאי בית המשפט לקבוע, שעל אף ש"כך עשו כולם", דרך זו היא רשלנית (וראו ע"א 4025/91 צבי נ' קרול, פ"ד נ(3) 784, בעמ' 790). בבוא בית המשפט לקבוע את הסטנדרט הרפואי הסביר, הוא ייעזר באמצעים כמו חוות דעת המומחים, ספרות רפואית רלוונטית והפרקטיקה הרפואית הנוהגת (ראו לעניין זה ד"נ 7794/98 הנ"ל). הקשר הסיבתי: 11. כדי להצליח בתביעתה, היה על התובעת לשכנע כי הצוות הרפואי התרשל בטיפול בה, עת התגלו ערכי נתרן נמוכים בגופה (היפונתרמיה) ועקב היפותרמיה (תת חום) מהם סבלה בעת שהותה בפגיה בבית החולים, וכי קיים קשר סיבתי בין אותה התרשלות לנזק. כדי להוכיח קיומו של קשר סיבתי יש לשכנע כי שיתוק המוחין מסוג דיפלגיה ספסטית שהתגלה בתובעת מספר חודשים לאחר לידתה נגרם בשל אירועי הלידה וכי אלו גרמו להפחתה בכמות הדם שהגיע למוחה של הפגית וזו גרמה לפגיעה ולנזק המוחי ממנו סובלת התובעת. 12. המחלוקות בין המומחים היא גם בשאלת הקשר הסיבתי: אם ההיפונטרמיה או ההיפוטרמיה והבריקארדיה, או שלושה מצבים אלו יחד, גרמו לנזק, או שסביר יותר להניח כי הזיהום בצירוף הפגות, הוא שגרם לתוצאה. דיון והכרעה 13. אקדים ואקבע, כי העדפתי את חוות הדעת של פרופ' קוינט ואת עדותו של פרופ' מרלוב על חוות דעתה של דר' אפטר. מצאתי את התיזה של פרופ' קוינט אשר נתמכה על-ידי פרופ' מרלוב ובספרות רפואית אליה הפנו, מהימנה וסבירה יותר. קיבלתי את עדותו של פרופ' מרלוב, באשר לטיפול שניתן ובאשר לכך שהיה זה טיפול מיומן וסביר. היו עוד שני גורמים שחזקו את דעתי שיש להעדיף חוות דעת אלו על זו של דר' אפטר: דר' אפטר, מאחר שאיננה עוסקת ברפואת פגים, אלא ברפואת ילדים, אין לה נסיון לגבי טיפול בפגים בימיהם הראשונים, בעוד שאצל פרופ' קוינט ופרופ' מרלוב - הטיפול בפגים הוא תחום התמחותם ועיסוקם. דר' אפטר הודתה כי מאז התמחותה, כאשר עבדה זמן מה במח' פגים, לפני כ-30 שנים, היא לא חזרה לטפל בפגים. במהלך עדותה, משהועמדה בפני נתונים, נאלצה לחזור בה מכמה אמירות בחוות הדעת (כך, למשל, באשר לכמויות הנוזלים שיש לתת לפגית במצבה של התובעת לאחר לידתה). כמו כן, דר' אפטר התעלמה מגורם חשוב, שמי שבא לתת חוות דעת מקיפה ויסודית לא יכול היה להתעלם ממנו; אין בחוות דעתה התייחסות כלשהי שהיה חשד אצל האם לזיהום ולפיכך קיבלה אנטיביוטיקה ולא לכך שהמיילדת מצאה כי המים בלידה היו בעלי ריח רע, תופעה המעידה על זיהום. האם הצוות טיפל בהיפונטרמיה באופן רשלני והאם היא שגרמה לנזק המוחי. 14. על פי חוות דעתה של דר' אפטר, ההיפונתרמיה (רמת נתרן נמוכה) ממנה סבלה התובעת בימיה הראשונים, נגרמה עקב מיהול יתר בתמיסת העירוי שניתנה לה. דר' אפטר כתבה בחוות דעתה כי ביום הראשון מצבה של התובעת היה משביע רצון. החל מהיום השני לחייה הופיעה היפונתרמיה שנמשכה מספר ימים, זאת עקב כשל במעקב ובטיפול בפגית, כפי שעולה מהרשומה הרפואית. כנלמד מחוות הדעת של פרופ' קוינט ושל פרופ' מרלוב, נהוג פרוטוקול המורה כיצד יש לטפל מבחינת העירויים וכמות הנתרן בהם, שניתנים לפגים; אם מבחינים בחוסר בנתרן, ניתן לצמצם את כמות הנוזלים, כך שהפג מקבל ריכוז גבוה יותר של נתרן. כאמור, דר אפטר סברה כי היה דילול יתר, אשר גרם להעדר טיפול נכון בהיפונתרמיה. 15. דר' אפטר הסתמכה בחוות דעתה, בין היתר על הנתונים הבאים: התובעת נולדה בלידה קיסרית בשבוע ה-33 להריון, כפגית במשקל של 1.700 ק"ג (וכאן טעתה דר' אפטר, שכן הפגית נולדה במשקל 1,940 גר). האפגר היה 9 בדקה הראשונה, לא נזקקה להנשמה והועברה לאחר לידתה לטיפול והשגחה. התובעת הוכנסה לאינקובאטור והחלה לקבל עירוי נוזלים בהתאם. על פי הרישומים הרפואיים החל מיום 9/10/83 ועד 13/10/83 הפגית סבלה מבצקת, שהחלה כבצקת גומתית בגפיים התחתונות והוחמרה לבצקת ניכרת בעפעפיים ובגפיים. במקביל, נמצאה היפונתרמיה, כלומר, רמת נתרן נמוכה עד ל-120 מאק/ליטר. עפ"י הרישומים בימי חייה הראשונים נרשמו בתוצאות המעבדה ערכי הנתרן בדם, שלהלן: ביום הלידה - 8/10/83, נרשמה רמה כמעט תקינה של נתרן- 138.6 מא"ק/ליטר. ביום 9/10/83 נרשמה ירידה חדה ונמדדו ערכים של 123.2 מא"ק/ליטר. ביום 10/10/83 נמדדו ערכים נמוכים של 121.8 ו-121.3 מא"ק/ליטר. ביום 11/10/83 נמדדו הערכים 125.6 ו- 130.2 מא"ק /ליטר. ביום 12/10/83 נמדד ערך 130 ו-139 מא"ק/ליטר. החל מיום 13/10/83 ואילך נמדדו ערכים תקינים (סביב 140 מא"ק/ליטר). כעולה מהרישום, במשך כיומיים היתה ירידה בכמות הנתרן ומעולם לא מתחת ל-120 מאק/ליטר. 16. לדעתה של דר' אפטר, אצל פג המצוי במצב של היפונתרמיה, הירידה ברמת הנתרן בדם עלולה לגרום לאגירת נוזלים, כלומר למעבר מים מהנפח החוץ תאי אל תוך התא. התופעה הזו גורמת להופעה של בצקות ברקמות הרכות, כולל בצקת מוחית. מצב זה מסביר, לעמדתה, את הממצא הקליני של בצקות, שדווח ברשומה הרפואית. בצקת מוחית גורמת לעליה בלחץ התוך גולגולתי וכתוצאה מכך לפגיעה קשה ברקמת המוח. מאחר שידוע כי אצל פגים קטנים, שנולדו לפני השבוע ה-35, קיים סיכון לירידה ברמת הנתרן בדם (היפונתרמיה) במהלך השבועיים הראשונים לחייהם. בשל עובדה זו יש צורך להקפיד על איזון המלחים, לקיים מעקב רצוף באמצעות בדיקות דם ולתת עירוי נוזלים ומלחים לפי הצורך אצל הפג המטופל. מהתיק הרפואי עולה, שלא הייתה הפרעה כלייתית או הפרעה בפעילות ההורמונלית, שהיה בהן כדי להסביר את התמשכות התופעה של ירידת ריכוז הנתרן. במקביל, נרשם בתיק הרפואי כי ההיפונתרמיה נובעת ממיהול יתר, כלומר מתן כמות גדולה מדי של נוזלים ואו מתן כמות נמוכה מדי של מלחים בתמיסת העירוי. 17. דר' אפטר הפנתה לפרסומים הממליצים על מתן תוספת נתרן באופן מבוקר לפגים מתחת לשבוע ה-35, כדי למנוע את ירידת רמת הנתרן בדם. במאמרו של AL- DAHHAN צויין כי פגים קטנים מתחת לשבוע 35, אשר קיבלו תוספת של נתרן בשבועיים הראשונים לחייהם התפתחו טוב יותר, בהשוואה לפגים קטנים בקבוצות הביקורת שלא קיבלו תוספת נתרן. HOORN מצא שבחלק מהמקרים שבהם ילודים סבלו מהיפונתרמיה, התופעה לוותה בפגיעה מוחית. 18. פרופ' מרלוב העיד שבמהלך אשפוזה של התובעת בפגיה, רמת הנתרן בגופה ירדה, אך עדיין הייתה בטווח הנורמה. הפגית לא הראתה כל סימנים נוירולוגיים שעלולים היו לבשר על פגיעה כלשהי בכלל ופגיעה מוחית בפרט, במקרים שבהם רמת הנתרן נמוכה מהנורמה (מינימום 120). עוד ביקש להדגיש, כי אצל התובעת לא רק שלא נמדדה רמת נתרן נמוכה מ-120 גרם, אלא, כאמור, לא נצפה כל שינוי במצב הכרתה כמו פרכוסים- סממנים שעלולים להופיע כאשר רמת הנתרן נמוכה. פרופ' מרלוב נשאל, אם לא היה ראוי לעשות בדיקת אלקטרוליטים לפגית ביום הלידה, לפני שנתנו לה נוזלים, על מנת לבדוק את כמות הנתרן וכדי לקדם סכנת היפונתרמיה, ותשובתו היתה (פרוטוקול מיום 16/6/10, עמ' 151): ת: לא נכון, לא נכון. יש פרוטוקול שהיה ב-1980 שזה אותו דבר כמו היום. ביום הראשון לחיים נותנים רק עם קצת אוכל, אפשר CC2 ויותר, ונותנים נוזלים שזה גלוקוז 5% או 10%, זה מה שנותנים ב-24 שעות ראשונות. ככה מקובל. פרופ' מרלוב הסביר, כי בדיקת אלקטרוליטים שתיעשה לתינוק בן יומו, תראה נתונים לגבי האם ולא לגבי התינוק. ירידה בנתרן בין 120 ל-130 נחשבת לירידה קלה. על מנת שהירידה ברמת הנתרן תהווה סכנה, צריכים להתקיים חמישה פרמטרים: שהנתרן יהיה נמוך מ-110; שהירידה היתה מאד מהירה, בתוך שעות; חייבים להיות סימנים נוירולוגיים כגון התכווצויות או רעידות; קומה, ריטליה; רגישות אינדבידואלית. כל אלו לא נמצאו אצל התובעת. 19. כשנטען כי הפגה הייתה עם בצקות בבוקר התשיעי לחודש ואף אחד לא עשה דבר ולא נערכה בדיקת אלקטרוליטים, אלא רק ב-24:00 בלילה, השיב פרופ' מרלוב (עמ' 157): ת: הילדה נולדה ב-8 לחודש בשעה 21:00, ב-9 בערב, אז אנחנו מחכים 24 שעות עד 9 בלילה ב-9 לחודש ואז לוקחים אלקטרוליטים, כי אחרת זה אלקטרוליטים של האם. זה בדיוק מה שנעשה פה, ובצקות ראשונות שהיו זה בצקות של פגות שרשום בכל ספר. ובהמשך העיד: "ש: הבצקת ב-11 לחודש הולכת וגדלה, כי עכשיו זה לא סתם בצקת, אלא עכשיו זה מופיע גם בעפעפיים ובגפיים. ת: זה נכון, כתוב "בצקת ניכרת בעפעפיים ובגפיים", כן, נכון, אבל מתחתיו כתוב שהסודיום בבוקר היה 121 ואחר כך 126, זאת אומרת יש שיפור. ש: כן, אחר כך זה שוב ירד. ת: ואחר כך, אם אתם תסתכלו טוב מאד, ב-12 כבר לא כותבים, כותבים צהבת קלה, דברים כאלה, רגילים, שום דבר. ש: בוא נבין עוד דבר אחד. בסיכום המחלה כתוב שזה מיהול יתר, שזה תוצאה ממיהול יתר, ושאתה קורא את זה אתה מבין שמי שכתב את זה התכוון לומר SORRY נתנו לה יותר מדי נוזלים. כי הוא כותב בדיוק כמו לאחותה. זה נכון? ביהמ"ש: וזה נכון. זה כתוב ת: לא, הפרשנות היא שונה. מה שרצו לכתוב במיהול יתר, הכוונה שנתנו לילדה מלח בהתחלה בעירוי ונתנו נוזלים כמו שצריך בפרוטוקול, יש פרוטוקול, אי אפשר לעשות מה שאתה רוצה, למרות זאת הילדה הזאת הקטנה לא הצליחה לטפל בכמות הזאת של מלח, ואז הייתה ירידה בקוווינטרים, יחסית, זה הכל, זה לא שאתה נתת טונה של נוזלים". עוד הוסיף פרופ' מרלוב באשר לבצקות שנצפו בגפיה התחתונות של התובעת, כי בצקות בפגים זה דבר מאד שכיח בימים הראשונים לחייהם וכי הסיבה להיווצרות בצקות אלה נעוצה בלחץ מהלידה ומשינויים של חמצן שמשפיעים על הפג. הבצקות לא העידו על מצוקה של המוח בכל אופן שהוא והן לא נבעו ממצב ההיפונתרמיה. עוד נטען כי טענתה של דר' אפטר, לפיה הבצקות שנמצאו ברגלי התובעת גרמו לבצקת מוחית, עליה בלחץ התוך גולגולתי וכתוצאה מכך - לפגיעה ברקמת המוח, איננה יכולה לעמוד. בתובעת לא נמצאה כל עדות קלינית לעליה בלחץ התוך גולגולתי המתבטא בשינוי במצב ההכרה, מרפס בולט ופועם או פירכוסים. כמו כן, ביומיים בהם נצפו בצקות ברגלי התובעת, בדיקתה הגופנית והנוירולוגית הייתה תקינה. 20. פרופ' קווינט, הסביר כי התובעת שנולדה במשקל שני ק"ג, נחשבה לפגה גדולה ולכן נעשתה לה בדיקת אלקטרוליטים החל מיומה השני לחיים (בעוד שבפגים קטנים נעשית הבדיקה בכל מספר שעות, כיוון שיכולתם לאזן את המלחים שלהם בדם היא מאד מוגבלת). על פי המסמכים הרפואיים, הותאם הטיפול לצרכי הפגית: ביום 9/10/82 קיבלה התובעת CC145 של עירוי נוזלים, ולעירויים הוסף נתרן כלורי אולם בעקבות הבצקת ברגלה, ביום למחרת ניתן לה עירוי של CC71. וכך הסביר על הנוהל במתן עירויים(עמ' 138 לפרוטוקול מיום 16/6/10): "בדרך כלל, אם זה יורד מתחת ל-120 אנחנו מוסיפים הרבה יותר מלח, כאשר זה מעל 120- אנחנו מצמצמים את הנוזלים ובודקים הלאה, ואם זה משתפר- אנחנו לא מוסיפים מלח מעבר למה שהוסף כבר, כדי להימנע מתיקון מהיר מדי." על פי הנטען על ידי התובעת, ברישומים הרפואיים, נכתב כי היה מיהול יתר, כלומר, ניתנו יותר מדי נוזלים לתובעת. על כך השיב פרופ' קווינט (עמ' 139 לפרוטוקול): "ת: לא. מיהול יתר, זאת הטעות שלך, גם ראיתי את זה בדיונים שהיו עם דר' אפטר. מיהול יתר זה המנגנון שהביא לזה. המנגנון שהביא לזה, נתנו נוזלים לכמות מספקת, הורידו לחצי כדי לתקן את זה, ומכיוון שהכליה לא השתינה מספיק שתן, שיש לה מנגנונים והסברים שלא ניכנס אליהם כרגע, לכן היה מיהול יתר, זה לא בגלל שלא נתנו מספיק נתרן, כי זה המנגנון האחר, פשוט הנוזלים התקינים שהיא קיבלה, וגם אלה שצמצמו בחצי, גרמו לזה, זה המיהול יתר, אבל זה לא שנתנו מדי הרבה נוזלים." ובהמשך: ת. אני מסכים שהיה מיהול יתר, המיהול יתר לא היה בגלל שנתנו, מיהול יתר כשאתה אומר בקונוטציה שלך, זה כאילו שנתנו לה הרבה מדי נוזלים. ש: נכון. ת: אבל לא נתנו לה הרבה מדי נוזלים, נתנו לה בדיוק מה שהיה צריך, הורידו את הכמויות. ש: אבל זה מה שכתוב. ת: זה בדיוק כמו עם הטמפרטורה. אתה לא יודע מה יהיה מראש, אתה נותן כמו שאתה צריך לתת. אתה מוצא שיש ירידה בנתרן, אתה מטפל, אתה לא יודע באיזה קצב זה יעלה..." ובהמשך: "ת: מיהול יתר זה המנגנון שנותנים את זה. אתה חושב שזה תאונה, ואני סותר את מה שאתה אומר. מיהול יתר זה המנגנון שמביא לירידת הנתרן... .... כשאנחנו מטפלים בילד, אנחנו לא יודעים מה יקרה אחרי 6 שעות ואנחנו לא יודעים מה יקרה למחרת, אתה לא יכול לדעת מראש מה זה, אתה עושה מה שצריך, נתנו כמה שצריך. קצצת לחצי, אתה יודע מה זה לקצץ לחצי? קיצוץ לחצי בנוזלים? יש לזה המון משמעות, כי גם בסוכרים אתה מקצץ, אתה יכול לגרום לירידה ברמת הסוכר, אתה לא שולף פה, מכיוון שהתוצאה הייתה כזאת כמו שאתה רואה, אתה אומר לא, הם עשו בדיוק מה שצריך, רק שהתוצאה הייתה לאט, לאט את התיקון הזה, ומה שהם הקפידו זה לא לרדת ל-120, היו צריכים לתת הרבה יותר מלח. לא היו סימנים נוירולוגיים, למה שהם ינהגו בצורה פזיזה? ש: ולמה אתה חושב שלא היה צריך להוסיף פה מלח? ת: משום שמתחת ל-120 אני מוסיף מלח, אני קודם כל מקצץ נוזלים. להוסיף את המלח זה לוגי, כמו שהם הוסיפו, תוספת מעבר לזה מסוכנת, שוב, אם זה היה יורד מתחת ל-120 הייתי מסכים איתך, אם היו פרכוסים או סימנים נוירולוגיים הייתי מסכים איתך..." ובהמשך: "תוכנית נוזלים ניתנת על סמך פרוטוקולים מראש, שמתבססים על משקל הפגה ועל גילה. כאשר בעקבות תוכנית הנוזלים הניתנת והמכוונת מראש מופיעים סימנים לאחר מכן שניתנו יותר מדי נוזלים עבור אותה פגעה, אז עושים תיקונים. היפולטרמיה כפי שקרתה כאן. ש. אולי תסביר מה זה היפולטרמיה. ת. אמרות מתן נוזלים בכמות מוגבלת וידועה מראש, בדיקת הנתרן היתה שהנוזלים עבורה היו רבים מדי ולכן היה צורך לצמצם את הנוזלים. אין שום דרך לדעת מראש שעבור פג מסויים, תוכנית רגילה וקבועה מראש, תגרום לירידה בכמות. הן פרופ' קוינט והן פרופ' מרלוב העידו כי נוהל זה מיושם בכל פגיה בארץ. 22. כנגד טענתה של דר' אפטר בצורך בתוספת נתרן ומאזן נוזלים ואלקטרוליטים, טען פרופ' קווינט שכמות הנוזלים שניתנה לתובעת עמדה בקריטריונים המקובלים לפגים במשקלה (בין 80 ל-100 סמ"ק לק"ג) ורמת הנתרן נבדקה כנדרש ותוקנה בהתאם. פרופ' קוינט הכחיש שהיפונתרמיה מתחת ל-120 מאק/ליטר תגרום לפגיעה המוחית ממנה סובלת התובעת. באשר למאמר בו מעגנת דר' אפטר את חוות דעתה לכך שהיפונתרמיה אחראית לפגיעה המוחית - נטען כי הוא מדבר על ערכים נמוכים רק בימים ה-14-25 לחיי הפג ואין להסיק ממאמר זה לענייננו, כאשר לגבי התובעת הערכים הנמוכים היו בימי חייה הראשונים. כנגד המאמר השני של HOORN, עליו הסתמכה דר' אפטר בחוות דעתה, נטען כי הוא מתייחס למצב של היפונתרמיה בילדים ולא בפגים. התובעת הייתה פגית בת יומה, ולא ילדה, כשרמת הנתרן בגופה ירדה, ולפיכך אין רלוונטיות גם למאמר זה. 23. נראה שאין מחלוקת כי אצל פגים בימים הראשונים להוולדם, תתכן ירידה של הנתרן בדם בלא שתיהיה התרשלות של הרופאים המטפלים. מרגע הוולדם מטופלים הפגים בנוזלים ובתכולת נתרן "עפ"י הפרוטוקול". רק משמופיעה היפונתרמיה, יש צורך להתאים את הטיפול לפג, על מנת להעלות חזרה את רמת הנתרן. כן אין מחלוקת כי ירידה של הנתרן מתחת ל-120. היא מסוכנת ועלולה לגרום לפרכוסים ואף לאיבוד הכרה, ומנגד מעל ל-120 איננה כזו. פרופ' קוינט הסביר מה הנזק העלול להגרם לפג, כאשר יש ירידה מתחת ל-120: "הקשר בין רמת נתרן ופגיעה מוחית מתקיים בתינוקות עם רמת נתרן נמוכה- 120. במצבים אלה עלולים להופיע פרכוסים ואף איבוד הכרה. אצל התובעת, לא רק שלא נמדד ערך שהיה נמוך מ-120, גם לא נצפה כל שינוי במצב הכרתה ולא נצפו פרכוסים. צוות המחלקה פעל היטב ותיקן את ערכי הנתרן בזהירות ובאיטיות הראויה כדי לא לגרום לנזק מוחי. מכאן ניתן לומר בוודאות רבה, שערכי הנתרן הנמוכים לא גרמו לליאת כל פגיעה מוחית." הן פרופ' קוינט והן פרופ' מרלוב, הסבירו שיש להביא לשיפור רמת הנתרן בהדרגה, כאשר טיפול אגרסיבי יותר יכול לגרום לנזק. 24. כשנשאלה דר' אפטר, מהי כמות הנוזלים שצריך לתת לפג במשקלה של התובעת (הוצג בפניה כי משקל הפגית היה 1,940 גרם ולא 1,700 גר' כפי שכתבה) השיבה (פרוטוקול מיום 11/4/10, עמ'9), כי כמות הנוזלים היתה כפי שהיה צריך לתת: ת: בערך בין 60 ל-80 ביום הראשון, אחר כך זה עולה. ש: אז כמה נתנו לו (כך במקור) ביום הראשון לפי מה שרשום? ת: 80. ביום השני נתנו לפגית נוזלים בכמות שבין 80 ל-100. דר' אפטר הסבירה ש"על פי הספר" הכמויות שניתנו לפגית- תקינות, אולם במקרה הספציפי שלפנינו התובעת לא טופלה כראוי, כיוון שבהיותה פגית "הייתה בצקתית" (עמ' 11 לפרוטוקול). כשנשאלה המומחית לגבי כמות הנוזלים שהיה צריך לתת לפגית ביום השלישי, השיבה (עמ' 12) "בסביבות 120 ומשהו, פלוס". ובהמשך: "ש: אני אומרת לך שאת טועה, כי ביום השני צריך לתת לה בדיוק 100, מה את אומרת על כך? ת: יכול להיות. בין 100 ל-120 בהחלט מקובל". עוד העידה דר' אפטר לעניין הטיפול שניתן: ש: את מסכימה איתי שהנתרן צריך לעלות לאט, לאט ולא בבת אחת? ת: נכון. ש: ולכן טיפלו בה והעלו לה חזרה מיד את הנתרן לרמה הרצויה. ת: טיפלו כאשר ראו שיש נתרן נמוך והורידו את כמות הנוזלים. ... ביהמ"ש: אחרי שעה שהם ראו שהנתרן נמוך, הם התחילו לטפל. בהנחה שזה אחרי שעה ולא אחרי 13 שעות את לא רואה בהמשך הטיפול שום פגם. ת: אני חושבת שהם היו בהחלט, ברגע שמצאו את הנתרן הנמוך הם באמת טיפלו..." (ההדגש בקו - לא במקור. ש.ש). 25. לסיכום בשאלת ההיפונתרמיה: אני קובעת כי התובעת לא שכנעה, שטיפול הרופאים והצוות של הנתבעת לקה באופן כלשהו בהתאמת עירוי הנוזלים ואו כי ההיפונתרמיה גרמה ללקות ממנה היא סובלת. ההסברים של מומחי הנתבעת, שכנעו, והעדפתי אותם על פני חוות דעתה והסבריה של דר' אפטר: בהתאם לסימפטומים שהתגלו בתובעת, שלא היו תלויים במטפלים אלא בהתנהלות גופה של התובעת, טופלה הפגית בדרך טיפול מקובלת, על מנת לפתור את בעיית רמת הנתרן בגוף, ואכן הרופאים הצליחו לייצב את גופה. לא הוכח כי הרופא שנתן פקודות לתיקון ערכי הנתרן, התרשל בטיפולו בה. אף המומחית מטעם התביעה, העידה כי למעשה הצוות הרפואי טיפל כהלכה בפגית ברגע שהתגלעה בעיה ברמות הנתרן. אינני סבורה כי הטיפול שקיבלה התובעת הוא רשלני במובן זה שניתן היה לתקן את ערכי הנתרן בצורה שונה מזו שנעשתה בפועל. הרופאים פעלו על פי ההנחיות ועל פי פרוטוקול, שעל פיו נוהגים במצבים דומים, והם פעלו במיומנות לייצוב מצבה של הפגית באופן מדורג על מנת שלא לגרום לה לנזק. זאת ועוד: השתכנעתי מחוות דעתו של פרופ' קוינט ושל פרופ' מרלוב, כי הופעת הבצקת היא תופעה רגילה. היא נעלמה. אין היא קשורה בהיפונתרמיה. כן שוכנעתי כי תופעת ההיפונתרמיה בדרגה ממנה סבלה התובעת, לא יכלה לגרום לנזק, מה גם, כפי שאראה בהמשך, ששוכנעתי כי היה גורם אשר על פי מאזן ההסתברויות, סביר להניח כי הוא גרם לנזק וכוונתי לזיהום הרחמי, עליו אעמוד בהמשך. האם ההיפותרמיה והבריקרדיה גרמו לשיתוק המוחין אצל התובעת 26. טמפרטורת העור הדרושה לקצב מטבולי מינימלי ולשמירת חום גוף תקין היא 36.5 מעלות. ביום 13.10.83, ירד חום גופה של התובעת ל-35.6 מעלות. ההיפותרמיה ממנה סבלה התובעת לוותה בבריקרדיה (דופק איטי). 27. בפרק הסיכום בחוות דעתה של דר' אפטר, נכתב כי ההיפותרמיה נמשכה מספר ימים, ובשילוב עם ההיפונתרמיה ממנה סבלה התובעת, נחשפה מערכת העצבים הבלתי בשלה שלה לפגיעה מוחית. אציין כבר כאן ששתי התופעות לא קרו בד בבד, אלא כל אחת במועדים נפרדים, שהרי ההיפונתרמיה חזרה לדרגה נורמלית ב-13/10/83, וטעות נפלה אצל דר' אפטר כשקבעה אחרת. 28. נעשה בירור להימצאות זיהום והוגברו אמצעי החימום. בגיל תשעה ימים נצפו באופן חד פעמי רעידות, אך פרט לכך לא היו סימנים חריגים אחרים. 29. באשר לעניין חום הגוף, ציין פרופ' מרלוב, כי במהלך אשפוזה של התובעת, בדרך כלל חום גופה לא ירד מ-36.5 מעלות, פרט ליום אחד בו חום הגוף ירד מתחת ל-36 מעלות. חום גוף נמוך לתינוקות ידוע כמגן ולא מזיק; היום ידועה שיטה חדשנית של טיפול באמצעות קירור לתינוקות, למניעת נזק מוחי אצל ילודים ופגים שמהלך לידתם היה סוער- כדי לשמור על המוח, מטפלים באמצעות היפותרמיה מתונה ומבוקרת של 34-35 מעלות ובכך ניתן להקטין את שיעור הנזק המוחי העתידי ולהפחית את התמותה. הפגיעה המוטורית מסוג דיספלגיה ספסטית, בה לוקה התובעת, מוכיחה בוודאות גמורה שמוחה הבלתי בשל, סבל מהזיהום התוך רחמי, בעת שהייתה עוברית בחלל מי השפיר המזוהמים ולא נפגע באותו אירוע שארך מספר שעות עד שתוקן. כשנשאל פרופ' מרלוב מדוע נכתב ברשומה הרפואית "קרוב לוודאי היפותרמיה על רקע חימום לא מתאים בטמפרטורת חדר קרה"? השיב (עמ' 164 לפרוטוקול): ת: לפי דעתי מה שהוא רצה להסביר (הרופא המטפל, הוספה שלי ש.ש) למה הייתה ירידה. זה בגלל הקור שנכנס מהחדר לתוך האינוקבאטור. ש: עכשיו לא רק זה, אלא שהוא כותב חץ, ROOM TEMPERTURE, חץ כלפי מעלה, כלומר הוא מתכוון בעברית נא להעלות את החום בחדר. נכון? ת:...הוא רוצה להגיד בצורה כזו, תראה, כל הזמן פותחים, ואוויר, בוא נשנה קצת את הטמפרטורה בחדר, אבל עוד פעם, זה לא מה ששינה פה. נגיד שזה נכון, בסדר, מה הדבר הזה הנורא שקרה ב-35.6 או 35.9? למה זה יגרום? כלום... כשנשאל פרופ' מרלוב, האם כל התסמינים שאירעו לתובעת, כגון ירידה בחום הגוף, ירידה בריכוז הנתרן בדם, בצקות והפרעה בקצב הלב, הם שגרמו לנזקיה, השיב כי כל התסמינים אירעו בזמנים שונים, וכי כל אחד מהם בנפרד לא יגרום לעולם לסיכון שעלול להוביל לנזק מוחי. 30. פרופ' קווינט הסביר כי חום של 35.6 מעלות, כפי שהיה אצל התובעת, זו היפותרמיה מתונה מאד וכן העיד כי היפותרמיה לא תפגע במוח, כי המוח עמיד מעל 35 וגם 34 מעלות לשלושה ימים גם (עמ' 48 לפרוטוקול), ואילו התובעת הייתה חשופה להיפותרמיה במשך שעתיים עד שלוש שעות. עוד הוסיף פרופ' קווינט, כי מעולם לא ראה נזק מוחי באף פג בטמפרטורות כאלה (הכוונה לטמפרטורות שנצפו בתובעת): "סביר מאד שהירידה בחום הגוף נובעת מזיהום. בכל מקרה, אין מדובר בהיפותרמיה הקשורה בפגיעות מוחיות. יש לציין, שכיום אפילו מקובל לטפל באמצעות היפותרמיה מתונה של 34-35 מעלות, וזאת כדי להגן על מוחם של תינוקות שנולדו במצוקה. לפיכך אין כל ספק שהירידה המתונה של חום הגוף לא גרמה לכל נזק מוחי. 31. דר' אפטר סברה בחוות הדעת מטעמה שהיפותרמיה גורמת להאטה בקצב חילוף החומרים בגוף ולירידה בכמות האנרגיה הדרושה לקיום תפקוד תקין של התאים המוחיים. כשעומתה עם טענתו של פרופ' קוינט כי יש טפול בהיפותרמיה מתונה על מנת למנוע גרימת נזק למוח, טענה כי (עמ' 48, שורה 23): העדה: בילדים עם תשניק קשה בהחלט מנסים לקרר אותם במשך מספר שעות כדי לגרום לכך שחילוף החומרים שלהם ירד ואז יש פחות חומרים, נאמר חומרים, יש פחות חומרים שהגוף צריך להפריש ולנקות אותם, את תאי המוח, ועל ידי זה שמורידים את חילוף החומרים על ידי הקירור, רקמת המוח שבמילא כבר ניזוקה כי היא בתשניק, אז התאים צריכים לעבוד פחות. זה לא המקרה שלנו. 32. דר' קווינט היה בדיעה הפוכה לנאמר על ידי דר' אפטר והציג את מאמרו של פרופ' סינקלר (נ/8), (ראו עמ' 92, שורה 26): ת: מאמר שנכתב על ידי מייסד הטיפול בפגים בקנדה, נכתב בשנים 1960, משהו כזה. דיברו על מחלקת פגים ודיברו אם צריך לחמם אותם או לקרר אותם. מדובר במחבר שהוא אחד הנאונוטולוגים בעולם, פרופ' ג'ון סינקלר.... זה אחד המאמרים הכי בסיסיים בנאונוטולוגיה במקצוע שלנו, אני מלמד סטודנטים מה שכתוב במאמר הזה... מה אומר המאמר? המאמר הזה הסביר לנו בסופו של דבר האם צריך לטפל בפגים על ידי חום גוף נמוך, פעם חשבו שכן צריך לטפל, או שצריך לשמור, להשתדל לשמור על חום גוף תקין. היה גם ויכוח גדול בספרות בשנים האלה מה לעשות. מה שהוכיחו בעבודות שפרופ' סינקלר עשה, שירידה בחום הגוף גורמת לעליה בתצרוכת החמצן ובחילוף החומרים. דר' אפטר טענה בדיוק הפוך, לכן טרחנו להביא את המאמר הזה, אחרי ששמענו את דר' אפטר. ביהמ"ש: וזו דעה מקובלת עד היום? ת: חד משמעי, לומדים את זה בוודאות, זה נושא לימוד לסטודנטים לרפואה שאני בעצמי מלמד, שברגע שהפגים חום הגוף שלהם יורד, הם משתדלים לחמם אותו, הם עושים מאמץ לחמם אותו ואז הם משקיעים הרבה מאד אנרגיה במטבוליזם. להגיד שחום הגוף שיורד גורם לירידה בחילוף החומרים ולירידה בחמצן, זה דבר שמי שאומר את זה, אני מצטער, לא יודע את בסיס הנאונוטולוגיה. 33. נמצא אצל הפגית ביום 13/10/83 דופק בין 70-80. דר' אפטר טענה כי גם דופק נמוך גורם להגעת דם מופחת למוח. פרופ' מרלוב הסביר כי השיעור של דופק 120-140 אצל עובר הוא הממוצע, אולם כאשר התינוק ישן למשל, כי אז יהיה לו דופק של 80 (עמ' 165 לפ). הרופא שכתב ברישום הרפואי כי היתה בריקרדיה, הוסיף כי לא היתה הפסקת נשימה וכי המצב הכללי טוב. פרופ' מרלוב טען כי זוהי תופעה נפוצה עד מאד, והיא איננה מסוכנת ובוודאי שאיננה גורמת לשיתוק המוחין (עמ' 166 לפ'): "אני מאד ממליץ לך לבוא פעם אחת למחלקה, להיות יום אחד בפגייה, חצי יום להיות ולהסתובב בין אינקובטורים ובין מיטות ויראה כמה יש עם חום נמוך וכמה יש עם ברדיקרדיות וכמה יש עם נשימות...". 34. עוד טען פרופ' קווינט, כי סביר מאד שהירידה בחום גופה של התובעת נבע מזיהום. לדבריו, אין המדובר בהיפותרמיה הקשורה בפגיעות מוחיות. נוסף על כך, ציין שכיום אף מקובל לטפל באמצעות היפותרמיה מתונה של 34-35 מעלות וזאת כדי להגן על מוחם של תינוקות שנולדו במצוקה. לפיכך, אין כל ספק שהירידה המתונה של חום הגוף לא גרמה לנזק מוחי כלשהו. כן הבהיר פרופ' קוינט כי החום באינקובטור צריך להיות מותאם למשקל הגוף של התינוק. לתובעת היה צריך להתאים חום של 32-33 מעלות (עמ' 118 לפ'). חום האינקובטור היה 32 מעלות. על כל פנים חשיפה של שעתיים שלוש להיפרתרמיה של 35.8 עד 35.6 איננה גורמת לכל נזק. 35 סיכום הסוגיה של היפותרמיה ובריקרדיה: העדפתי את חוות הדעת של פרופ' קוינט ופרופ' מלרוב, כי הטמפרטורה הנמוכה ביותר שהתגלעה בתובעת, קרי 35.6 מעלות, לא גרמה לסיכון בריאותה, ובכל מקרה לא נמשכה פרק זמן ארוך דיו כדי להותיר בה כל פגיעה שהיא. תופעה זו היא לא בלתי ידועה אצל פגים. הצגת טיפול המקובל כיום בתחום הרפואה לקירור פגים שמהלך לידתם היה סוער, מחזקת את הסברה לפיה ירידת טמפרטורת הגוף ל-35.6 אין בה כדי לגרום לנזק הנטען, בעוד שכיום במקרים המתאימים מפחיתים את טמפרטורת האינקובאטור לשם טיפול בפגים, שיש חשש לנזק מוחי. המסקנה הסופית המתקבלת אפוא מהאמור לעיל היא, כי אין ראיה על קשר סיבתי בין ירידת חום הגוף הזמנית, עקב ליקוי באינקובטור או עקב חדירת אויר החדר לאינקובטור, עת שהתה בו התובעת, לבין שיתוק המוחין ממנו היא סובלת. האם זיהום תוך רחמי (אמניוניטיס) גרם את הלקות של התובעת 36. פרופ' קווינט, היה בדיעה, ניתן לומר נחרצת, כי הנזק לתובעת נגרם כתוצאה מהשילוב של פגות ושל זיהום תוך רחמי: כאמור, לאם התובעת בוצע תפר צווארי בשבוע ה-13 כדי למנוע לידה מוקדמת. התפר נפתח והיה צורך בתפירה חוזרת, שנערכה בשבוע ה-19 להריון. ידוע כי תפר צווארי קשור בשיעור גבוה של זיהומים בהיותו גוף זר בצוואר הרחם ונטייתו להזדהם מחיידקים המצויים בתעלת הלידה של האם. הזיהום, הוא שהביא לירידת המים במועד מוקדם מסיום ההריון. יום לפני הלידה התקבלה אם התובעת לאשפוז בבית החולים בילינסון עקב ירידת מים ללא צירים. התפר הוצא ונלקחו ממנו תרביות. למחרת אשפוזה הופיע חום שעלה עד 37.4 מעלות ובמקביל נצפתה עליה בספירת הדם הלבנה מ-11,000 ל-14,000. בו זמנית הופיעה פעילות רחמית מלווה בדמם והפרשה לדנית עם ריח רע, וסימנים אלה מעידים על התפתחות זיהום תוך רחמי במי השפיר. הוחל בטיפול תוך וורידי לאם בשני סוגי אנטיביוטיקה והוחלט לסיים את ההריון בניתוח קיסרי. בעת הוצאת של התאומות, התרשמה המיילדת שמי השפיר היו מסריחים וכתבה על כך ברישומים הרפואיים. 37. ביומיים הראשונים נצפתה אצל הפגית בצקת עם עליה של 150 גרם במשקלה. הייתה לה רמת נתרן נמוכה - 121. לפיכך צומצם נפח מתן הנוזלים, והוסף לה נתרן בעירוי. למחרת, עלתה כמות הנתרן ל-126 ובהדרגה עלתה לרמות תקינות לחלוטין. בדיקה נוירולוגית מיום 12/10/83 (צויין במקור בטעות 12/10/82- ש.ש.) שהיתה תקינה לחלוטין, תומכת, לעמדתו של פרופ' קווינט, בדעתו שהסיבה העיקרית לפגיעתה של התובעת נובעת מהזיהום שקינן במי השפיר ובחלל הרחם - מצב הקרוי "אמניונוטיס". תופעה זו נמצאה קשורה לפגיעות מוחיות אצל פגים רבים. הזיהום התוך רחמי והשלכותיו על מוחם הלא בשל של פגים, ידוע ומוכר. הוא גורם לפגיעה אופיינית בחומר הלבן של המוח - מצב הקרוי PVL. לעמדתו של פרופ' קווינט, אף סוג הפגיעה המוטורית של התובעת (דיפלגיה ספסטית - ללא פגיעה בקוגניציה) מוכיחה מעל לכל ספק, שמוחה הלא בשל סבל מ-PVL. את מנגנון הפגיעה הסביר פרופ' קוינט כך: כאשר מתפתח זיהום אצל האם, מופרשים בדמה חומרים רעילים המכונים ציטוקינים, אשר נועדו להילחם בזיהום. חומרים אלו, כמו החידקים עצמם, עוברים באמצעות מחזור הדם לעובר, ועלולים לגרום לו נזק מוחי מסוג PVL, זהו הנזק המוחי ממנו סובלת התובעת. מכאן, שהנזק למוחה של התובעת נגרם מהזיהום בחלל הרחם, עוד לפני הלידה ולפני שניתנה אנטיביוטיקה לאם. אילו היו נעשות באותן שנים בדיקות אולטראסאונד של המוח כדבר שבשגרה, כפי שנעשה כיום, היה מאובחן אצל התובעת PVL כבר לאחר הלידה (כנראה, בלא יכולת לשפר את המצב גם היום, הוספה שלי ש.ש). כיוון שבאותה התקופה לא היו בנמצא מכשירי אולטראסאונד, לא נעשתה הבדיקה. 38. דר' אפטר ציינה בעדותה, כי לא הוכח שהאם סבלה מזיהום, ואף אם נאמר שהיה חשד לזיהום ברחם האם, לא הוכח כי התובעת נדבקה מזיהום זה והוא שגרם לנזקה. התובעת טוענת כי על מנת לקבוע שקיים זיהום קליני, המתבטא בסימנים קליניים שיגרמו לכך שהפגית תתפקד פחות טוב, כגון טונוס לא תקין, נשימה לא תקינה, בעיות בכל המערכות (ראו עמ' 32, שורות 20-23), אלה לא נצפו בתובעת לאחר לידתה. אולם טענתה זו איננה עולה בקנה אחד עם תשובתה של דר' אפטר לשאלה בעניין זה (עמ' 31, שורה 28): "ביהמ"ש: לא סבל, אותה לקות שאני מבינה שהיא לא כל כך מלאה, של התובעת, היו מגלים אותה בבדיקה? ת: תראי, לא היו מגלים את הסימנים". 39. עברה המיילדותי של אם התובעת עלה לדיון וצויין כי בשנת 1976 עברה לידת תאומים שנפטרו, בשנת 1979 נולד לה בן בריא ובהריון התאומות בשנת 1983, סבלה מאי ספיקה צווארית ולכן נזקקה לתפירת צוואר הרחם בשבוע ה- 13 ושוב בשבוע ה-19. כמו כן, צויין כי האם סבלה מצירים מוקדמים בגינם הוחשה לבית החולים. דר' אפטר הסכימה עם ב"כ הנתבעת, כי גורמי סיכון הריוניים של האם, כמו לידת וולדות מתים, אי ספיקת צוואר הרחם וצירים מוקדמים, יכולים להוות אפשרות לפגיעה מוחית מסוג של התובעת (ראו עמ' 35, שורות 5-9), משום שמדובר בגורמי סיכון ללידה מוקדמת והרי בלידה מוקדמת, הפגים מצויים בסיכון גבוה לפתח שיתוק מוחין (ראו מקרה דומה שנדון בע"א 6643/95 יהונתן כהן נ' קופת חולים כללית, פ"ד נ"ג (2) 680). מטעם הנתבעת, הוצג מאמרם של פרופ' ש. אשכנזי ופרופ' מ. שוחט, "רפואת ילדים", מהדורה שביעית, הוצאת דיונון, לפיו לפגים הנולדים במשקל 1,500 גרם עד 2,500 גרם- יש סיכוי של 20% שייפגעו פגיעה מוחית, כולל עיוורון ושיתוק. דר' אפטר אישרה כי היא מכירה את המאמר והסכימה כי יש קשר בין פגות, זיהום תוך רחמי ושיתוק מוחין. 40. פרופ' קווינט, בחוות דעתו מטעם הנתבעת ובחקירתו הנגדית מיום 16/6/10 העיד, כי המדדים לבחינת קיומו של זיהום מסוג אמניוניטיס, כלומר, זיהום מי השפיר של האם, שיכול לגרום לפגיעה בעובר, הוא עליה במדדי החום, כאבי בטן ועליה בכדוריות הדם הלבנות. שילוב גורמים אלה עם העובדה שמדובר בפג - מעלה את הסיכוי לפגיעה. לסיכום דבריו, ציין פרופ' קווינט כי מוחה של התובעת נפגע כתוצאה מסיבוך ידוע ומוכר היטב של זיהום בחלל הרחם ובמי השפיר. לו עשו לתובעת MRI, ניתן היה לראות חדרים מורחבים, מה שמעיד על פגיעה מוחית, מהסוג לו טוענים פרופ' קוינט ופרופ' מרלוב (עמ' 102 לפ'). העדר חידקים אצל התובעת 41. בתרביות שנלקחו מהתובעת לאחר הלידה, לא נמצאו חיידקים שלדברי פרופ' קווינט, צמחו בחלל הרחם. פרופ' קוינט הסביר זאת כך: "העובדה שהחיידקים צמחו בחלל הרחם לא נמצאו בתרביות שנלקחו מהתובעת לאחר הלידה, נובעת מכך שהאנטיביוטיקה שקיבלה האם לווריד, לא אפשרה לחיידקים לצמוח אצל התובעת לאחר היוולדה." ובהמשך הוסיף: "ברגע שהאמא מקבלת אנטיביוטיקה, זה פוגע בצמיחה של החיידקים במעבדה, אצל העובר ואצל הפג." וכן: (עמ' 104 לפ'): "ש. זה נכון לומר שטיפול אנטיביוטי של כמה שעות או יום, עדיין לא מעלה את הצמיחה בתרביות, הצמיחה תיהיה יותר איטית. ת. לא, ממש לא נכון, כי הוא מופיע אחרי מספר שעות בדם של התינוק, וברגע שהוא מופיע בדם של התינוק הוא מפריע לחיידקים לצמוח במעבדה" (עמ' 105). בעמ' 110 לפרוטוקול מיום 16/6/10, השיב פרופ' קווינט בחקירה נגדית: "ש: אם השקים סגורים, מי השפיר גם אז יגיעו אליהם? ת: כן. אם האמא תעשה (כך במקור) סימנים קליניים של אמניוניטיס, אמניוניטיס זה דלקת במי השפיר, היא תעשה חום 40, כאבי בטן, זה הסימנים הקליניים של אישה מגיעה עם אמניוניטיס. זה מספיק כדי לפגוע בעוברים שלה. ביהמ"ש: למרות שהשק סגור? ת: למרות שהשק סגור..." כשנשאל פרופ' קווינט האם על מנת למצוא זיהום, לעולם תימצא צמיחה בתרביות, עליה בלויקוציטים וסימפטום של עליית חום, השיב, כי התשובה היא לא בהכרח, כיוון שהאנטיביוטיקה שניתנה לאם, פוגעת בצמיחה של החיידקים במעבדה. גם דר' אפטר, הסכימה בעדותה כי במכלול הנסיבות, יתכן שמדובר היה בתחילתו של זיהום במי השפיר. 42. מן האמור לעיל, ניתן לקבוע כי אי גילוי חידקים אצל הנתבעת לאחר לידתה, אינו ראיה על כך שהתובעת לא נפגעה מהזיהום. האם יתכן שרק התובעת נפגעה בעוד שאחותה התאומה לא נפגעה 43. בחקירתו הנגדית, נשאל פרופ' קווינט, כיצד זה שרק התובעת נפגעה על אף שהיותה אחת מזוג תאומות, כלומר, הכיצד אחותה התאומה לא נפגעה מהזיהום הנטען (ראו עמ' 97 לפרוטוקול מיום 16/6/10): "ש: אם אחת מהתאומות, שק מי השפיר שלה שלם, אז היא לכאורה מוגנת מפני החיידקים האלה? ת: התשובה היא לא. ש: כלומר אין הבדל אם השק נפקע או לא נפקע? ת: יש הבדל. ש: מה ההבדל? ת: ההבדל הוא שאם השק נפקע, זה אומר שהשק הפתוח סביר שבמי השפיר שלו יש חיידקים שגרמו לדלקת שם. הנזק יכול להיגרם גם כששק השפיר נמצא שלם, כפי שהסברתי לכב' השופטת, ברגע שמופרשים חומרים שמגיעים דרך הדם מהשליה למוחם של העוברים". ובהמשך: ת: אתה אומר שהשק הראשון, מה היה איתו? (הכוונה לשק מי השפיר של אחות התובעת- ש.ש.) ש: פקוע. ת:ומה הם כותבים לגבי מים לקוניאליים (מים מיקוניאליים- ש.ש.) בדרך כלל לגבי השק הראשון? ש: הם כותבים פתחנו, מצאנו שהוא פקוע ויש ריח רע. ת: בשק הראשון. ש: כן. ת: בסדר, אז אני מסכים שזה השק שעשה את ירידת המים. ש: ושמה אחר כך הוציאו את אחותה של ל'. ת: יכול להיות. ש: אז אם כך, אתה מסכים איתי שלפי הפירוש הזה של המסמך הזה, יוצא שלל' יש נקודות זכות על פני אחותה. היא כביכול הייתה מוגנת. ת: אמרתי שיש שני מנגנונים ברורים שעושים את הפקיעה, הסברתי לכב' השופטת מה המנגנונים, שני השקים עלולים היו להיחשף לאותם ציטוקינים שחלל הרחם מפריש כתוצאה מהזיהום וכל אחד היה יכול להיפגע. ביהמ"ש: אז למה לא ראו אצל ל' מייד כשהיא יצאה סימנים? ת: לא רואים את הפגיעה הזאת, היא פגיעה נוירולוגית לחומר הלבן שבא לידי ביטוי בשיתוק מוחין בגיל חצי שנה, שנה, שנתיים. אנחנו בודקים את הילדים האלה ואנחנו בודקים באולטרה סאונד את הפגיעה, ובודקים את הילדים ואנחנו לא מוצאים שום סימן נוירולוגי. זה הבעייתיות בפגיעה בחומר הלבן. ובהמשך: "ש: אז הנה יש לנו עוברה אחת שמתפתחת עם נזק קשה, ויש אחת שיוצאת מזה נקיה לחלוטין. ת: נכון. ש: אז אני עכשיו רוצה שאתה תסביר לנו, לפי שיטתך שתיהן נחשפו לזיהום... אז למה אצל ל' יש את התוצאה הזאת? ת: כי אצל ל' היה ריכוז גבוה של חומרים שפגעו. למה שני אנשים מגיעים לגיל 60 ואחד חוטף התקף לב ואחד לא? זה רפואה אדוני, זה לא מתמטיקה ואין ויכוח ששתיהן נחשפו לזיהום, אין שום ויכוח על זה, למה אחת הייתה יותר עמידה לזה והשניה לא? אין לנו שום תשובה" ועוד בעניין זה מעדותו של פרופ' קוינט: "ביהמ"ש: אם לתינוקת הראשונה (אחותה של התובעת) יש סימנים נוירולוגיים כפי שתוארו, עם בצקת, זה אתה סובר שזה כתוצאה מזיהום? ת: הם יכולים להיות גם כתוצאה מזיהום, הם יכולים להיות גם פריצה מסיבות אחרות... ביהמ"ש: ואותה עמידות, או אחת עמידה והשניה לא, יכולה להיות על התגברות על אותו זיהום? ת: כן. זה גם עניין של התגברות ועמידות וגם עניין של ריכוז החומר הפוגע שהיה בחלל שלה. ביהמ"ש: זאת אומרת, האם מה שאתה מניח שיכול להיות נכון, זה ששתיהן נפגעו מהזיהום, אחת התגברה והשניה לא? ת: שתיהן נחשפו לזיהום. ביהמ"ש: ואחת לא התגברה. ת: נכון". 44. דר' אפטר מאשרת שההשפעה של זיהום יכולה להיות שונה אצל ילודים (עמ' 48): "כב' השופטת: היא אמרה שלא. השאלה היא האם זה שגם הפגית השניה סבלה מירידה בנתרן ולא קרה שום דבר זה לא מעיד אולי שזה לא בגלל הירידה בנתרן. העדה: זה לא מעיד על שום דבר משום שאנחנו יודעים שכל אחד מגיב בצורה אחרת, כל ילוד מגיב בצורה אחרת. אותו זיהום יכול לאחד לגרום לשום דבר ולשני לשיתוק מוחין. זה עדיין לא אומר שום דבר". 45. לסיכום השאלה אם הנזק לתובעת נגרם כתוצאה מזיהום בהיותה עדיין ברחם אמה: עמדתי היא כי מבין כל האפשרויות שהוצגו לפני, זו היא הסבירה ביותר: שוכנעתי כי זיהום עלול לגרום לנזק ממנו סובלת התובעת, ונראה שעל כך אין מחלוקת. ניתן הסבר למנגנון הפוגע: החידקים או הציטוקינים פוגעים בחומר הלבן שבמוח וגורמים את הלקות. ניתן אף הסבר, המקובל עלי, כיצד יתכן שהתרבית אצל הפגה לא נתנה תוצאה של חידקים, וכיצד זה שאחותה, שהיו לה תופעות נוירולוגיות, לא נפגעה. בסופה של דרך: 46. ממכלול הראיות הגעתי לכלל מסקנה כי לא הוכח שנזקה של התובעת נגרם כתוצאה מטיפול רשלני של רופאי וצוות בית החולים בו נולדה, וכי סביר יותר להניח כי היא נפגעה כתוצאה מהזיהום התוך רחמי של האם בשילוב מצבה כפגה. לפיכך, לא הוכח קשר סיבתי בין פעולות הנתבעת לנכותה של התובעת: "אין עוולת הרשלנות מתגבשת ללא הוכחת קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק" (השופט אנגלרד, ע"א 2027/96 אוביץ נ' ביקור חולים, פ"ד נד(2) 849, 857). 47. לפיכך, התביעה נדחית, והתייתר הדיון ביתר הראיות בתיק, שמטרתן היתה להוכיח את גובה הנזק. 48. עקב מצבה של התובעת, העובדה שעד עתה היא איננה עובדת, וכי סביר להניח שלא יהיה באפשרותה לשלם הוצאות מבלי להעזר באחרים - לא מצאתי לנכון לחייב בהוצאות. שיתוק מוחיןשיתוק