תסמונת התעלה הקרפלית אצל מזכירה

מומלץ לקרוא את ההחלטה להלן על מנת לקבל ידע בנושא תסמונת התעלה הקרפלית אצל מזכירה: זוהי תביעה בגין תסמונת התעלה הקרפאלית ביד ימין. בתאריך 19/6/11 ניתן פסק דין בתיק 3343/07 בבית דין זה. התובעת ערערה לבית הדין הארצי בתיק עב"ל 48060-07-11 וביום 14/1/13 ניתן פסק דין בהסכמת הצדדים, כי בתיק ימונה מומחה רפואי נוסף וכי לא תועבר לו חוות דעתו של ד"ר פעילן וכך אמנם נעשה. להלן עובדות המקרה: 1. התובעת, ילידת 1964, עובדת במוסד לביטוח לאומי כפקידת תביעות במחלקת נכות כללית וכמזכירה בועדות הרפואיות. 2. העבודה כפקידת תביעות היא עבודה פקידותית הכרוכה בכתיבה מרובה בכתב יד וכן בהקלדה, שימוש בעכבר המחשב, דפדוף בתיקים, תיוק מסמכים, מענה לטלפונים. 3. המחלקה לנכות כללית היא מחלקה מיושנת בשיטות עבודתה ומחייבת מילוי טפסים רבים בכתב יד, ואחר כך הקלדתם במחשב. מדובר בכמות גדולה של כתיבה והקלדה: יום-יומית. 4. להערכת התובעת, עפ"י עדותה בביה"ד, כמחצית משמונה שעות עבודתה כפקידת תביעות היא עוסקת בכתיבה ובהקלדה ביד ימין בלבד בכל יום ויום. 5. בנוסף נהגה התובעת לעבוד כמזכירת ועדות רפואיות, שלוש פעמים בשבוע, כשעתיים בכל פעם כשמחובתה לכתוב בפרוטוקול הועדה, הן את דברי המבוטח והן את דברי 2-3 הרופאים הבודקים בוועדה ומסקנותיהם, כשמדובר למשל בועדות ערר. כל הכתיבה בועדות הרפואיות השונות היא בכתב יד בלבד. 6. התובעת נוהגת לכתוב ולהקליד רק ביד אחת - ביד ימין. בשנים האחרונות היא משתדלת להקליד יותר ולכתוב פחות בכתב יד. 7. התובעת עובדת משנת 1982 בעבודה הנ"ל. 8. החל משנת 2006, או בסמוך לכך, החלה לסבול מכאבים והרגשת נימול בכף יד ימין, במיוחד בזמן כתיבה רצופה. 9. בתאריך 18.10.06 ביצעה התובעת בדיקת E.M.G ואובחן, כי היא סובלת מתסמונת התעלה הקרפאלית ביד ימין, אותה היא מייחסת לעבודתה בכתיבה ובהקלדה ביד ימין. 10. ב"כ הנתבע טען, כי מדובר כאן בתהליך תחלואתי בלבד, וללא כל קשר סיבתי בין תנאי עבודתה לבין מחלתה, במיוחד נכון הדבר לאור העובדה, כי התובעת מבצעת מגוון רב של פעולות במסגרת עבודתה היום- יומית. מינוי מומחה רפואי: 11. מטעם בית הדין מונה תחילה, כמומחה רפואי, ד"ר יעקב פעילן, אשר מסר חוות דעת מומחה לבית הדין ביום 6/7/09 והשיב על שאלות הבהרה בתארי כים 22/9/09, 18/1/10 ו-9/8/10. 12. ב"כ התובעת ביקש למנות מומחה רפואי אחר ולפסול את חוות הדעת של ד"ר י. פעילן בנימוק, כי המומחה נמנה על אסכולה שאינה מכירה במחלת ה- CTS כמחלת מקצוע ביחס לקלדניות וכן כי המומחה הסתמך על חומר רפואי מוטעה, אשר צורף בטעות לתיקה הרפואי של התובעת עקב טעות ברישום של רופא המשפחה של התובעת. 13. בהחלטה מיום 20/3/11, בסעיף 11, נדחתה הבקשה הנ"ל בזו הלשון: "11. לאחר שבחנתי את טענות הצדדים, לא מצאתי כל הצדקה משפטית לפסילת חוות דעת המומחה הרפואי או למינוי מומחה נוסף בתיק. ד"ר פעילן נתן מענה לכל השאלות שהוצגו לו, ואף הסתמכותו על "החומר הרפואי השגוי" אינה בגדר עילה המצדיקה את פסילת חוות-דעתו, שכן לאחר גילוי הטעות הופנו למומחה שאלות הבהרה בעניין. לא הוכח בפנינו שנפל פגם אישי במומחה, ואף לא הוכח שהמומחה דוגל באסכולה המחמירה עם התובעת. בהתאם לעובדות שנקבעו בהחלטת בית הדין מיום 24.3.09, " להערכת התובעת, עפ"י עדותה בביה"ד, כמחצית מ- 8 שעות עבודתה כפקידת תביעות היא עוסקת בכתיבה ובהקלדה ביד ימין בלבד בכל יום ויום. בנוסף נהגה התובעת לעבוד כמזכירת ועדות רפואיות, 3 פעמים בשבוע, כשעתיים בכל פעם כשמחובתה לכתוב בפרוטוקול הועדה, הן את דברי המבוטח והן את דברי 2-3 הרופאים הבודקים בועדה ומסקנותיהם, כשמדובר למשל בועדות ערר. כל הכתיבה בועדות הרפואיות השונות היא בכתב יד בלבד." מכאן עולה, כי המסמך של ד"ר סקולסקי, עליו התובעת מבקשת להסתמך אינו רלבנטי לעניינו, שכן מלבד העובדה שמדובר במכתב ספציפי ולא בהנחיה כללית של הנתבע, הרי שהמסמך מתייחס לקשר הסיבתי בין הקלדה ל- C.T.S ואין זה המקרה שבפנינו. 14. בחוות דעתו מיום 6/7/09 קבע ד"ר פעילן, בהסתמך על המסמכים הרפואיים שהועברו לרשותו ובהם נרשם , כי התובעת סבלה בעברה מתהליך גידולי בבלוטת התריס ונטלה טיפול תרופתי מסוג אלטרוקסין, דבר שיש בו כדי להוות אחד מהגורמים הסיסטמיים השכיחים להופעת תסמונת התעלה הקרפלית ולפולינריורופתיה פריפרית (ראה סעיף ב', ה-ז לחוות דעתו וכן סעיף 4 לחוות דעתו מיום 22/9/09), אם כי ציין במפורש, כי בבדיקות ההולכה העצבית משנת 2008 נשלל CTS ביד ימין. 15. להלן חוות דעתו: "א. תסמונת התעלה הקרפלית בשורש כף היד השמאלית במידה קלה מאוד. (למיטב הבנתי מפענוח הבדיקה משנת 2008 - קיימת תסמונת התעלה קוביטלית במרפק השמאלי). (בבדיקת ההולכה העצבית משנת 2008 נשלל CTS מימין) (ב-2 בדיקות ההולכה העצבית שבוצעו אין התייחסות לפולינוירופתיה על רקע בלוטת התריס). ב. לא. אין קשר לתנאי עבודתה. אין בתנאי עבודתה גרימת עומס/לחץ/רטט/כח ממוקם על הליגמנט הכפי בשורשי כפות הידיים. הגב' קורן נותחה להסרת זפק מבלוטת התריס. נוטלת אלטרוקסין. פעילות יתר ובעיקר תת פעילות של בלוטת התריס מהווה אחד מהגורמים הסיסטמים השכיחים להופעת התסמונות הנ"ל ולפולינוירופתיה פריפרית. ג-ד. לא. אין קשר בין תנאי עבודתה לבין הופעת התסמונת. תנאי עבודתה מגוונים. אין בהם כדי לגרום לעומס/לחץ/רטט/כח ממוקם על הליגמנט הכפי, ע"י פעולות חוזרות ונשנות הזהות במהותן, במשך שעות רבות ביום ולאורך שנים רבות ורצופות, הגורמות לעיבוי הדרגתי ואיטי של הליגמנט הכפי בשורשי כפות הידיים. ה-ז. הגב' קורן נותחה להסרת זפק מבלוטת התריס. נוטלת אלטרוקסין. פעילות יתר ובעיקר תת פעילות של בלוטת התריס מהווה אחד מהגורמים הסיסטמים השכיחים להופעת התסמונות הנ"ל ולפולינוירופתיה פריפרית. מדובר בתהליך תחלואתי רגיל, ללא קשר לתנאי עבודתה. אין קשר לתנאי עבודתה, כפי שכתבתי בתשובות ב-ג ". לסיכום קבע המומחה, כי מדובר בתהליך תחלואתי בלבד. 16. בתשובותיו לשאלות הבהרה מיום 22/9/09 קבע המומחה: "1. מעיון בתיק הרפואי שהובא לעיוני: 27/4/08, ד"ר גביש: תת תריסיות - שלושה שבועות לאחר ניתוח להסרת זפק רב קשי. היסטולוגיה שפירה. החלה ליטול אלטרוקסין (100 מ"ג ליום). חשה בטוב. למעט נדודי שינה מהם סובלת שנים רבות. ניסיון הפחתה בתרופות לשינה. המשך אלטרוקסין באותו המינון. ביקורת TSH בעוד חודש. לא צורף ע"י התובעת מלוא תיקה הרפואי ולא מסמך רפואי השולל את קיום התהליך הגידולי בבלוטת התריס, הניתוח והטיפול התרופתי לו נזקקה בהמשך. ... 4. ניתן לעיין בספרי הלימוד ( TEXTBOOK ) השונים ברפואה פנימית, אנדוקרינולוגיה, אורתופדיה ו/או כירורגית יד. חוסר איזון של בלוטת התריס (בעיקר תת פעילות), בדומה למצבים סיסטמים אחרים (סכרת, דלקת מפרקים רוימטואידית לסוגיה השונים, GOUT , אס"ק כליות כרונית (אמילוידוזיס), אלכוהוליזם כרוני, מחלות הפוגעות ברקמות החיבור של הגוף (כגון SLE ), שחפת ועוד) - גורמים לפולינוירופתיה פריפרית. מדובר בתהליך סיסטמי וסימטרי הפוגע בהדרגה ולאורך שנים בעצבים הפריפרים של 4 הגפיים, מבחינה תחושתית ומוטורית. התהליך הינו אימפלמטורי-דגנרטיבי הדרגתי של הנוירון (התא והאקסון). לרוב הסימפטומים מתחילים בקצות אצבעות הידיים ו/או הרגליים ובהמשך בהדרגה מופיעים סימפטומים באיזורים המקורבים יותר לע"ש. בנוסף לסימפטומים התחושתיים והמוטורים, ההחזרים הגידיים מוחלשים בהדרגה ובהמשך חסרים. לא צורף ע"י התובעת מסמך רפואי השולל את קיום התהליך הגידולי בבלוטת התריס ו/או הפולינוירופתיה הפריפרית. בדיקת ה-EMG מיום 30.3.08 שוללת קיום CTS ביד ימין ומחשידה בקיום פולינוירופתיה, עם חשד סביר להופעת נוירופתיה גם של העצב האולנרי ביד השמאלית, כצפוי במקרים של פולינוירופתיה". 17. בתאריך 29/10/09 הגיש ב"כ התובעת בקשה לפסילת חוות דעת המומחה, אליו צורף אישור בכתב מיום 22/10/09 של ד"ר גביש, רופא המשפחה של התובעת בקופת החולים, כי הרישום שלו מיום 8/4/08, כי התובעת עברה ניתוח להסרת בלוטת התריס, הינו מוטעית ומתייחס לחולה אחרת שבטיפולו בעלת שם משפחה דומה וכי התובעת אינה סובלת מתהליך גידולי בבלוטת התריס ואינה מטופלת בתרופת אלטרוקסין. 18. בהחלטה מנומקת מיום 22/12/09 נדחתה הבקשה לפסילת המומחה והועברו שאלות הבהרה נוספות לד"ר פעילן, תוך הדגשה ביחס לטעות ברישום הרפואי של ד"ר גביש בצירוף מכתבו. המומחה התבקש להתייחס במפורש לשאלה: האם לאור מכתבו של ד"ר גביש הוא משנה את מסקנותיו הרפואיות ביחס לתובעת או לאו ולנמק את החלטתו. 19. בתשובותיו לבית הדין בתאריך 18/1/10 כתב ד"ר פעילן כדלקמן: "עיינתי במכתבו של ד"ר גביש, מיום 22.10.09, לפיו הגב' קורן אינה סובלת מתת תריסיות, לא נותחה מעולם בבלוטת התריס, אינה מטופלת באלטרוקסין, אינה סובלת מתהליך גידולי בבלוטת התריס. C TS - עדיין רדימות באצבעות כף יד ימין. לא נותחה ביד זאת. אין בממצאי בדיקתו עדות ל- CTS ביד הימנית. יתרה מזו, ד"ר גביש מתעלם מבדיקות האמג מיום 30.3.08, אשר שללה קיום תסמונת התעלה הקרפלית ביד הימנית (יש לציין כי בדיקה זו לא נמסרה לעיון ביה"ד ע"י התובעת, אלא צורפה בהמשך לפי בקשתה). התביעה הנדונה הוגשה בגין תסמונת התעלה הקרפלית ביד הימנית. CUMMULATIVE STRESS DISORDER (מיקרוטראומה) מוגדר רצף של תאונות זעירות, חוזרות ונשנות, הדומות במהותן, המתבצעות במשך שעות רצופות ביום ולאורך שנים רבות ורצופות, אשר תוצאה של כל אחת מהן אינה באה לידי ביטוי מיידי, אולם בהצטבר אין ספור של תאונות אלו - נגרם נזק ( INJURY ). בתנאי עבודתה של הגב' קורן תנאים אילו אינם קיימים. תנאי עבודתה של הגב' קורן שונים ומגוונים וכוללים פעולות רבות ושונות, הן מבחינת הכיוון והן מבחינת עצמה ומיקום הכח המופעל. אין בתנאי עבודתה כדי לגרום לעומס/לחץ/רטט/כח ממוקם על הליגמנט הכפי, ע"י פעולות חוזרות ונשנות הזהות במהותן, במשך שעות רבות ביום ולאורך שנים רבות ורצופות, הגורמות לעיבוי הדרגתי ואיטי של הליגמנט הכפי בשורש כף היד הימנית. אין בתנאי עבודתה חזרה מונוטונית של תנועות "פעמים אין ספור", כאשר כל אחת מהתנועות החוזרות והנשנות אלו גרמה לפגיעה מזערית בליגמנט הכפי והנזקים הזעירים הביאו במצטבר לפגיעה. אין בתנאי עבודתה רצף של אירועים זעירים, אשר ניתן לאתרם בזמן ובמקום, כאשר כל אירוע כזה גורם נזק זעיר בלתי הפיך לליגמנט הכפי. בלשון הדימוי, אין בתנאי עבודתה "דרך של טפטוף טיפות מים על סלע עד להיווצרות נקב" - הדרושה להכרה לפי תאורית המיקרוטראומה. לראיה - בדיקת ה-EMG מיום 30.3.08 שללה קיום תסמונת התעלה הקרפלית ביד ימין. אין במסמכים בתיק הרפואי ובחוות הדעת שצורפו כל הסבר כיצד תנאי עבודתה המגוונים גרמו להופעת תסמונת התעלה הקרפלית, אשר בדיקת ה-EMG מיום 30.3.08 שוללת את קיום התסמונת. לסיכום - אין שינוי בחוות דעתי ". 20. בישיבה מיום 10/5/10 ביקש ב"כ התובעת להתיר לו שאלות הבהרה נוספות ובקשתו נענתה בחיוב, כאשר הפעם המציא בדיקת EMG עדכנית מתאריך 24/1/10. 21. בתאריך 9/8/10 השיב המומחה לשאלות הבהרה שהועברו אליו ביום 14/6/10, כי ערך השוואה בהולכה המוטרית והסנסורית שביצעה התובעת ביד ימין וביד שמאל בשנת 2006 בהשוואה לבדיקות שערכה ב-24/1/10, כשהוא קובע כדלקמן: " הגבול העליון של הנורמה (ב- MSEC ) - 4.6-4.5 מוטורי, 3.6-3.5 סנסורי. השוואה - מימין - הטבה מוטורית וסנסורית. הערכים בגבול העליון הנורמה. משמאל - החמרה סנסורית. הערכים המוטורים והסנסורים עדיין בגבול העליון של הנורמה. לאור הנ"ל - ניתן לומר: מימין - חלה הטבה. משמאל - חלה החמרה. הערכים עדיין בגבול הנורמה. לאור הנ"ל, ברור כי אין שינוי בחוות דעתי ". 22. בסיכומיו לבית הדין מיום 15/5/01 ביקש ב"כ התובעת, בפעם השלישית, לפסול את המומחה, ד"ר פעילן, אך בקשתו נדחתה. 23. בעקבות ערעורה של התובעת לבית הדין הארצי, בתיק 48060-07-11, ניתן פסק דין בהסכמה ביום 14/1/13, כי ימונה מומחה רפואי נוסף והפעם מונה מטעם בית הדין ד"ר ג. לאנה, שהינו רופא אורתופד בכיר ומומחה לכירורגית כף היד. בתאריך 24/1/13 ניתנה החלטה על מינוי המומחה וכל החומר הרפואי הקיים בתיק נשלח למומחה. בעקבות חומר רפואי נוסף ששלחה התובעת לבית הדין בתאריך 30/1/13 ניתנה החלטה נוספת ביום 4/3/13 על העברת החומר הרפואי הנוסף למומחה. בתאריך 6/2/13 נתן המומחה את חוות דעתו, שהגיעה לבית הדין ביום 13/2/13 והשלים את חוות דעתו בעמוד 5 לחוות דעתו והתייחס במפורש לחומר הרפואי הנוסף שהגישה התובעת ושנשלח מטעם בית הדין אליו. 24. בחוות דעתו מיום 6/2/13 קבע המומחה הרפואי, ד"ר ג. לאנה, כדלקמן: "משנת 06 לערך לדבריה החלה לסבול מכאבים והרגשת נימול בכף יד ימין, במיוחד בזמן כתיבה רצופה. בתידוע הרפואי שהוצג בפני נכתב בתאריך 18.4.04. "EMG דווח כתקין"". מהתיעוד הרפואי שהובא בפני נמצא כי התובעת סובלת מסמונת התעלה הקרפאלית מימין (Carpal Tunnel Syndrome [CTS]) מתאריך 18.10.06. האבחון נעשה ובאמצעות בדיקת EMG אשר הדגימו לחץ על עצב מדיאני מימין, הולכה מוטורית 4.3 והולכה סנסורית 4.1 מימין. EMG מתאריך 24/1/10 הדגים CTS קל מימין, הולכה מוטורית 4.1 והולכה סנסורית 3.6 (שיפור לעומת בדיקה קודמת משנת 06), טופלה באמצעות זריקת סטרואידים לכף היד בדיקה קלינית Tinel's sign חיובי ו-Phalen's test שלילי (ד"ר ברנשטיין יוסף). לשאלות בית הדין: ... התעלה הקרפאלית בתוכה עובר העצב המדיאני הנו מדור קשיח אשר המבנה האנטומי שלו מורכב מרצפה וקירות קשיחים של עצמות כף היד והגג מורכב מ-Thick transverse carpal ligament. העצב המדיאני עובר מתחלת ללגמנט הנ"ל. כאשר העצב נילחץ במדור הנ"ל החולה מתלונן על תחושת נימול לאורך אצבעות 1-2-3 וחלק רדיאלי של אצבע 4, בעיקר בלילות. כאשר הלחץ מחריף ניתן להבחין בפגיעה מוטורית ובדלדול שרירי ה-Thenar בכף היד. בספרות הרפואית תוארו הגורמים להיווצרות התסמונת הנ"ל: שברים בשורש כף יד, דלקת פרקים, שינויים OA של שכ"י ועצמות הקרפוס, השמנת יתר, סכרת ושימוש באינסולין, ופגיעה בבלוטת התריס מלווה בשימוש ב thyroxine. מאמרים רבים חקרו את הקשר בית תסמונת CTS לאופי העבודה וכולם הגיעו למסקנה משותפת: Repetitive bending/twisting of the hands/wrists and use of vibrating tools, repetitive and forceful gripping remain important risk factors for work related CTS. הטיפול בתסמונת CTS לנשים בהריון - סדים ביישור. לכלל האוכלוסייה ניתן לשקול הזרקה של סטרואידים אם כי מקובל ושכיח יותר להמליץ על טיפול ניתוחי פשוט שמתבצע בהרדמה מקומית באופן אמבולטורי ובמהלכו פותחים את התעלה באמצעות חיתוך לאורך של ה-Transverse carpal ligament. סעיף 13ב) מאמר שהתפרסם ב-03 ובהמשך מאמר נוסף שבחן את הקשר בין שימוש במחשב ולבין התפתחות CTS מצא שאין כל קשר בין עבודה על מחשב והתפתחות התסמונת: The occurrence of possible CTS in the right hand was low. The study emphasizes that computer use does not pose a severe occupational hazard for developing symptoms of CTS. כאמור, גורמים מוכרים להתפתחות תסמונת התעלה הקרפאלית הנם שימוש במכשירים רוטטים כגון "קונגו", מקדחה וכדומה, לפיתה בכוח מספר רב של פעמים כפי שנידרש במפעלים לשם הידוק מכשירים, לחיצה על מכשירים שמופעלים בלחץ וכדומה. עבודה הדורשת סיבוב שכ"י כגון פעולות הברגה, סגירת ברזים, ברגים וכדומה, ושימוש בשכ"י בכיפוף משמעותי לאורך זמן. מכאן, שתנאי עבודתה של התובעת מגוונים ואין בהם מאפיינים של עומס/לחץ/רטט/כח שממוקמים על הליגמנט הכפי ואשר עלולים לגרום לעיבוי הליגמנט וכתוצאה מכך ללחץ על העצב המדיאני. ניתן לקבוע שהקלדה על מחשב שקולה לכתיבה ידנית מאחר ותנוחת היד אינה משתנה באופן משמעותי. 13ג) עבודות שנעשו וחלקן מצורף מצאו שכיפוף של שכ"י 30 מעלות ומעלה עלול להיות פקטור בהתפתחות תסמונת התעלה הקרפאלית Bending/twisting of the hands/wrists30°. בכתיבה רגילה כף היד נמצאת בתנוחה נייטרלית או עד 10 מעלות כיפוף אבל אינו מגיע לכדי 30 מעלות כיפוף. בנוסף נמצא ואני מצטט: No posture of the upper limb was associated with CTS בהקלדה ובכתיבה. בנוסף בסעיף 13ב צוטטו מאמרים שמעידים כי אין קשר בין הקלדה על מחשב ולבין התפתחות CTS. לפיכך התשובה שלילית. אין קשר ישיר בין תנאי עבודתה של התובעת ולבין התפתחות תסמונת CTS. לסעיף 13ד) מדובר בתהליך תחלואתי בלבד ואין כל קשר למחלות רקע, מצב בריאותה של התובעת ולמקצועה. לסעיף 13ה) מדובר בתהליך תחלואתי ואין קשר למחלות רקע של התובעת (נשללה בעיה בבלוטת התריס כפי שצוין בחוות דעתו של ד"ר קליגמן מרדכי). לסעיף 13ו) אין בעודתה גורמי סיכון מוכרים בספרות שאחראים להתפתחות CTS. לסעיף 13ז) התשובה שלילית לאור הנאמר בסעיפים הקודמים. מהי מחלת מקצוע - מדובר במחלה הנגרמת כתוצאה מפעילותו של העובד במסגרת עבודתו. מחלת מקצוע היא תוצאה של חשיפה חוזרת לגורם המזיק לאורך זמן. במקרה שלפנינו כאמור לא נמצא גורם מזיק, מאמרים שללו קשר בין הקלדה וכתיבה ולבין התפתחות CTS. מהי מיקרוטראומה - מיקרוטראומה הינה שם כולל לסוג של פגיעה אשר הוכרה על ידי בתי הדין בארץ, המשמעות של מיקרוטראומה היא נזק שנגרם עקב סדרה של פגיעות קטנות וכביכול לא משמעותיות כשלעצמן אשר חוזרות ונישנות כך שלאחר תקופה ארוכה כל אחת מהפגיעות הקטנות תורמת להתהוות במצטבר של נזק ממשי. הפגיעות הקטנות שהנן תוצאה של תנועות חוזרות ונשנות, התנועות אינן חייבות להיות זהות אלאל "זהות במהותן" דהיינו דומות האחת לרעותה ובלבד שיפעלו על מקום מוגדר. תדירותן אנה חייבת להיות קבועה וסבירה, אלא על התנועות לחזור ולהישנות בתכיפות הנמשכת על פרק זמן מספיק לגרימת הנזק המצטבר הפוגע בכושר עבודת הנפגע. במקרה שלפנינו הגורמים להתפתחות CTS כפי שמוכרים בספרות (עבודה עם מכשירים רוטטים, לחץ הפעלת כח) לא קיימים ולפיכך לא ניתן לייחס את התמונה הנ"ל למיקרוטראומה. מכאן שלתובעת ישנה תמונה המתאימה ל-CTS קל מימין, במגמת שיפור אשר נגרם כתוצאה מתהליך תחלואתי טבעי ולא בעקבות תנאי עבודתה. לפיכך לאור האמור לעיל אין להכיר בתמונת CTS מימין כמחלת מקצוע במקרה הנ"ל. 25. בנספח לחוות הדעת הנ"ל התייחס המומחה לחומר הרפואי הנוסף שנשלח מטעם התובעת לבית הדין והוא התייחס לחומר הנ"ל במפורש בזו הלשון: "לצערי החומר הנוסף הגיע אלי בפקס לאחר שליחת חוות דעת לבית הדין ולפיכך אני נאלץ להתייחס אליו כעת, כאמור לאחר שחוות הדעת נשלחה. בתיעוד הרפואי הנוסף מופיע סיכום ביקור של ד"ר אלחנדרו וולובלסקי (כירורג כף יד) מתאריכים 23.7.12 ומתאריך 03.12.12 אשר מציין בתלונות החולה על נימולים בכפות הידיים, מפריע בלילות, טינל ופלן חיובי. בעקבות הבדיקה הופנתה לבדיקת EMG גפיים עליונות אשר בוצעה בתאריך 22.8.12 וממצאיה היו כדלקמן "CTS קל דו צדדי". בתאריך 3.12.12 נבדקה בשנית ע"י אותו רופא ובעקבות הממצאים בבדיקת EMG טופלה באמצעות זריקת קורטיזון לכף יד ימין. ממצאים אלו שומטים את הקרקע מעל לטיעון של מחלת מקצוע ו/או המיקרוטראומה כמקור לתלונות התובעת והממצאים בבדיקה הקלינית ובדיקת EMG וזאת מאחר והתובעת בביקורים האחרונים מתאריכים 23.7.12 ו-3.12.12 בהם התלוננה על נימולים בכפות ידיים דו צדדי והממצאים בבדיקה הקלינית שמעידים על CTS דו צדדי (טינל ופלן חיוביים) וממצאי בדיקת EMG שהדגימה CTS קל דו-צדדי, בעוד שהתובעת ציינה מפורשות שנהגה לכתוב ולהקליד רק ביד ימין. מכאן שהינו מצפים לתלונות רק ביד ימין וממצאים אובייקטיביים רק על יד ימין אם ברצוננו לקבל הטיעון של עבודתה כגורם לאבחנה הנ"ל. לעומת זאת לדעתי העובדה שמדובר על תלונות ב-2 כפות הידיים ממצאים קליניים המעידים על חשד ל-CTS דו צדדי וממצאי בדיקת EMG המעידים על CTS דו צדדי באותה מידת חומרה מעידים על תהליך תחלואתי טבעי ושוללים מכל וכל את הטיעון של מיקרוטראומה ו/או מחלת מקצוע כגורם לאבחנה הנ"ל. 26. התובעת הגישה לבית הדין בקשה, כי המומחה יתייחס לחוות דעת ד"ר סקולסקי מיום 8/3/07, שהיה יועץ רפואי של הנתבע, אך בקשתה נדחתה על ידי בית הדין ביום 20/2/13, היות ואת הפרשנות המשפטית בית הדין יתן ולא המומחה הרפואי. כן ביקשה התובעת, כי המומחה יתייחס במפורש לעובדה, כי היא עובדת 30 שנה בנתבע. גם בקשתה זו נדחתה, לאור העובדה כי צוין במפורש בהחלטת בית הדין, בקביעת העובדות, בסעיף 7, כי התובעת עובדת בנתבע משנת 1982 ועד היום. 27. בתאריך 24/3/13 התקיים דיון בחוות דעת המומחה והפעם ביקשה התובעת לפסול את חוות הדעת של ד"ר ג. לאנה בנימוק, כי הינו יועץ מומחה רפואי של המוסד לביטוח לאומי ולמנות מומחה אחר. על פי החלטת בית הדין מיום 14/4/13 שלח ד"ר ג. לאנה מכתב לבית הדין ובו ציין במפורש, כי מזה כעשור הוא אינו משמש כפוסק רפואי בנתבע. על כן, הבקשה לפסילת המומחה מהנימוק הנ"ל - נדחית בזאת. התובעת גם טענה, כי שני המומחה שמונו מטעם בית הדין הם מאותה אסכולה, שאינה מכירה בהקלדה מרובה שגורמת לפגיעות CTS על פי עקרון המיקרוטראומה. לדבריה, היות והיא עובדת בנתבע, היא הזמינה תיקים של אנשים שאישרו להם את מחלת ה-CTS כפגיעה בעבודה ולכן היא נלחמת על תביעתה. 28. ב"כ הנתבע טען, כי העובדה שמכירים בתיקים מסוימים במחלת CTS כפגיעה בעבודה בנתבע על פי חוות דעת ד"ר סקולסקי רופא המוסד, אינה רלוונטית מהרגע שמונה מומחה רפואי מטעם בית הדין ולכן החלטתו מחייבת את בית הדין. לאור חוות הדעת, הן של ד"ר פעילן והן של ד"ר לאנה, הוא ביקש לדחות את התביעה. לאור האמור לעיל אנו קובעים כדלקמן: 29. על פי חוות דעתו של ד"ר י. פעילן, התובעת אינה סובלת מתסמונת התעלה הקרפלית ביד ימין וכי ממצאי הבדיקות מראים כי חלה הטבה מוטורית וסנסורית וכי הם נמצאים כיום בערכים בגבול העליון של הנורמה. לעומת זאת, קיימת החמרה סנסורית ביד שמאל, אם כי הערכים המוטורים והסנסורים עדיין בגבול העליון של הנורמה גם ביד זו. המומחה קובע זאת לאחר שהשווה בדיקות הולכה עצבית מיום 24/1/10 לבדיקות משנת 2006 שביצעה התובעת. 30. כן מדגיש המומחה בחוות דעתו כי גם בדיקת EMG מיום 30/3/08 שללה קיום תסמונת התעלה הקרפלית בידה הימנית של התובעת. המומחה מציין במפורש כי התובעת מבצעת מגוון של עבודות, הכוללות פעולות רבות ושונות, הן מבחינת הכיוון והן מבחינת העוצמה ומיקום הכח המופעל על הליגמנט הכפי ולכן אין בתנאי עבודתה כדי לגרום לעיבוי הדרגתי ואיטי של הליגמנט הכפי בשורש כף יד ימין על ידי ביצוע פעולות חוזרות ונשנות הזהות במהותן במשך שעות רבות ביום ולאורך שנים רבות ורצופות. המומחה מדגיש, כי אין בתנאי עבודתה רצף של אירועים זעירים, אשר ניתן לאתרם בזמן ובמקום, כאשר כל אירוע כזה גורם לפגיעה זעירה, בלתי הפיכה לליגמנט הכפי ואין גם בתנאי עבודתה חזרה מונוטונית על אותן התנועות לאורך שעות רבות בכל יום עבודה. 31. מחוות הדעת של ד"ר פעילן עולה בבירור כי התובעת, נכון למועד הגשת התביעה וגם נכון לשנת 2010, לא סבלה ממחלת CTS בידה הימנית, כלומר, אין לתובעת תסמונת התעלה הקרפלית ביד ימין וכי ביד שמאל סובלת התובעת מתסמונת התעלה הקרפלית בשורש כף היד במידה קלה מאוד. 32. כאמור, על פי החלטת בית הדין הארצי בתיק עב"ל 48060-07-11, מונה כיועץ מומחה רפואי נוסף גם ד"ר ג. לאנה. מחוות דעתו עולה, כי על פי העובדות שקבע בית הדין ביחס לתנאי עבודתה של התובעת, אזי תנאי עבודתה מגוונים ואין בהם מאפיינים של עומס/לחץ/רטט/כוח שממוקמים על הליגמנט הכפי ואשר עלולים לגרום לעיבוי הליגמנט וכתוצאה מכך ללחץ על העצב המדיאני. לכן ניתן לקבוע, כי ההקלדה על המחשב שקולה לכתיבה ידנית, מאחר ותנוחת היד אינה משתנה באופן משמעותי. 33. לדעת המומחה מדובר כאן בתהליך תחלואתי ואין קשר למחלות רקע, או למצב בריאותה של התובעת ולמקצועה. היות ובמקרה הנוכחי הגורמים להתפתחות CTS, כפי שמוכרים בספרות המקצועית, לא קיימים אצל התובעת ולפיכך היא אינה סובלת מפגיעה על פי עקרון המיקרוטראומה. לדעתו, התובעת סבלה מ-CTS קל מימין, אשר נגרם כתוצאה מתהליך תחלואתי טבעי ולא בעקבות תנאי עבודתה. 34. היות והתובעת שלחה לבית הדין מסמכים רפואיים נוספים ועדכניים מתאריכים: 23/7/12, 22/8/12 ו-3/12/12, אשר הועברו למומחה, קבע המומחה, כי הממצאים הרפואיים החדשים מראים, כי התובעת סובלת מ-CTS קל דו צדדי, בעוד שהתובעת ציינה מפורשות שנהגה לכתוב ולהקליד רק ביד ימין. לדבריו, העובדה שמדובר על ממצאים קליניים המעידים על חשד ל-CTS דו צדדי באותה מידת חומרה, ניתן להסיק מכך, כי מדובר כאן על תהליך תחלואתי טבעי השולל מכל וכל את הטיעון של מיקרוטראומה ו/או מחלת מקצוע כגורם לאבחנה זו. 35. התובעת הסתמכה בתביעה על חוות דעת פנימית של ד"ר סקולסקי, רופא המוסד המכיר בעבודת ההקלדה שיכולה לגרום ל-CTS. ברגע שהוגשה תביעה לבית הדין ובית הדין מינה מומחה מטעמו, חוות דעת של הצדדים אינן מחייבות את בית הדין, אלא רק חוות דעת המומחה שמונה מטעם בית הדין ואשר חוות דעתו היא בגדר "אורים ותומים" לבית הדין, אשר לא במהרה יסטה ממנה. במקרה הנוכחי מונו לתובעת שני מומחים רפואיים, אשר שניהם אורטופדים ומומחים ספציפיים לכירורגיה של כף היד. על פי חוות דעתם המקצועית, אין בנסיבות המקרה פגיעה על פי עקרון המיקרוטראומה. על פי חוות דעת ד"ר פעילן מ-6/8/10, התובעת לא סבלה מתסמונת התעלה הקרפאלית ביד ימין, אלא סבלה מ-CTS במידה קלה ביותר ביד שמאל כשההקלדה בוצעה ביד ימין וזאת על רקע תחלואתי בלבד. על פי חוות דעת עדכנית של ד"ר ג. לאנה מיום 6/2/13, בהסתמך על מסמכים רפואיים נוספים משנת 2012, התובעת סובלת מ-CTS דו צדדי באותה מידת חומרה. מדובר בתהליך תחלואתי בלבד ולא בפגיעה על פי עקרון המיקרוטראומה, כמשמעותו בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995. התובעת טענה בבית הדין ביום 24/3/13, כי כאשר יד ימין כאבה, היא נהגה להקליד ביד שמאל. עובדה זו לא נקבעה בעובדות על ידי בית הדין ולכן הטענה הנ"ל נדחית בזאת. 36. לסיום, עלינו להעיר, כי התובעת אמרה בבית הדין ביום 24/3/13, כי במסגרת עבודתה במחלקת נכות כללית היא נוהגת להזמין תיקים ממחלקת תאונות עבודה וכי הזמינה תיקים של אנשים שאישרו להם את מחלת CTS כפגיעה בעבודה, כשמדובר בעובדת אחרת של המוסד לביטוח לאומי שתביעתה אושרה, וכי היא עובדת מזה 30 שנה ו"אם הייתי חושבת שלאף אחד לא מאשרים, לא הייתי נלחמת". איננו חולקים על כך שזכותה של התובעת להילחם על תביעתה, אך לא מקובל עלינו שעובד יבדוק תיקים של מבוטחים אחרים מסיבות אישיות, ולא לצורכי עבודה, במיוחד כשמדובר בתיקים של מחלקת תאונות עבודה, אשר ספק אם היו צריכים להגיע לידיה... 37. סיכומו של דבר - התביעה נדחית בזאת. 38. אין צו להוצאות. תסמונת התעלה הקרפלית (CTS)רפואה