אי גילוי בעיות נפשיות בהצהרת בריאות

1. התובע, יליד, 1947, המנהל עסק למכירת צרכי נגינה ומוסיקה, הגיש תביעה כנגד הנתבעת. הנתבעת הינה , חברה לבטוח המנהלת עסקי ביטוח בישראל.   2. ביום 18.6.01 ליווה התובע את אחד מהוריו לסניף קופ"ח הכללית החדשה (להלן: "הסניף") לצורך קבלת טפול רפואי. בכניסה לסניף פנתה לתובע נציגת הנתבעת והציעה לו להצטרף כמבוטח לפוליסת לבטוח בריאות המונפקת על ידי הנתבעת (להלן: "הפוליסה"). התובע חתם באותו מועד על "טופס הצעה לפוליסה" הכולל הצהרת בריאות (להלן: "ההצהרה"). התובע השיב, בתשובה לשאלות שנשאל, כי אינו סובל מכל מחלה, נכות ,מגבלה פיסית כלשהיא וכן כי אינו סובל ממחלות שונות, לרבות מחלה ממארת ו/או גידול כלשהו, מחלת עצבים, מחלת נפש.   בדיעבד הסתבר לנתבעת כי התובע סובל מזה שנים מבעיות נפשיות בעטיין הוא קיבל טפול קבוע ומתמשך בתרופות נוגדות דיכאון. התובע לא גילה לנתבעת עובדה זו. בעקבות ההצהרה, הנפיקה הנתבעת לתובע את הפוליסה וזאת בתחולה מיום 1.7.01, והתובע החל לשלם לנתבעת את הפרמיה החודשית.   מנסיבות החתמת התובע ע"י נציגת הנתבעת, בה פגש באקראי, עולה,לפחות לכאורה, כי התובע לא תכנן מראש לרכוש את הפוליסה, או פוליסה אחרת, ויש להניח כי לא היה עושה כן אלמלא אותו מפגש יזום ע"י הנתבעת, במסגרת "קידום מכירות".   3. בחודש מאי 2001, דהיינו למעלה מחודש ימים לפני מועד חתימת התובע על ההצהרה, חש התובע בנפיחות במפשעתו הימנית. בעקבות זאת, ביום 19.7.01 עבר התובע בדיקת אולטראסאונד אשר גילתה , בין היתר,בלוטות במפשעה השמאלית.   מספר ימים לאחר מכן, בוצעו לתובע שני צילומי CT אשר אמתו את הממצא. התובע המשיך בבירור הרפואי ובסיומו הוברר כי התובע סובל ממחלת הודיגן (להלן: "המחלה"). למען הסדר הטוב הריני להבהיר כי לא הוצג בפני כל מסמך מתי התלונן התובע לראשונה על אותה נפיחות ומתי הופנה לראשונה לביצוע האולטראסאונד.למדתי על העובדות הנ"ל מתוך התכתובות והמסמכים השונים שהוצגו בפני.   בעקבות גילוי המחלה, החל התובע לעבור טיפולים כימותרפיים ואושר לו, ע"י רופא תעסוקתי, אובדן כושר עבודה מלא למספר חודשים.   ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי, נכות כללית, קבעה לתובע אובדן כושר עבודה מלא למספר חודשים.   4. התובע הגיש לנתבעת תביעה לקבלת תגמולי ביטוח ובעקבותיה נבדק התובע על ידי פרופ' יהודה למדן, מומחה רפואי מטעם הנתבעת. (להלן: "המומחה"). המומחה קבע כי התובע אכן סובל מהמחלה.   במכתבו מיום 19.5.02, של המומחה לנתבעת, נאמר כי לדברי התובע: "...מזה כשנתיים נוטל פרוזאק וקסנקס וזאת על רקע מחלה של הוריו שגרים באותו בנין בו הוא גר... בחודש מאי 2001 שם לב לנפיחות במפשעה ימינית. בהמשך בוצעה ביופסיה מבלוטה במפשעה ימנית ונמצא שסובל ממחלת הודג'קין כמו כן, מחלתו העיקרית ממנה סובל כיום היא הודג'קין נתנה את ביטויה ראשוני עוד קודם לכניסתו לביטוח בדמות של הגדלת נפיחות בבלוטת לימפה. מכאן שנדרשת בדיקת הצהרתו לחברת הביטוח בטרם התקבל האם נרשמו בעיות אלה. ... תלונתו העיקרית כיום היא מצבו הנפשי הדכאוני כתגובה לסרטן. כאמור לעיל, עוד קודם לכניסתו לביטוח כבר היה בטיפול בגין דיכאון... יש להכיר בכך שלאחר הכימותרפיה שהיה מקבל אחת לשבועיים... מכאן שבתקופה זו יש להכיר באובדן כושר עבודה חלקי... יש להעריך את מצבו מחדש בעוד 4 חודשים לאחר שיעבור הערכה רפואית באשר למצבו הרפואי באמצעות בדיקות הדמיה".   מהאמור לעיל עולה כי כל המידע המהותי אודות מצבו הרפואי של התובע, עובר לחתימתו על ההצעה, היה בידי הנתבעת בסמוך לאחר מכתבו מיום 19.5.02 של המומחה. כן עולה ממכתבו של המומחה כי הוא לא המליץ להכיר באובדן כושר עבודה בגין המצב הנפשי אשר הוחרף עקב מחלת ההודיגן, שכן התובע סבל מבעיות נפשיות עוד קודם לכן. המומחה המליץ להכיר באובדן כושר עבודה, כזה או אחר, הן בגין התקופה שקדמה לבדיקה והן, כפוף לממצאים, בגין התקופה שלאחר הבדיקה וזאת בגין מחלת ההודיגן בלבד, אך הציע, כאמור, כי ייבדק עברו הרפואי של התובע עובר לחתימתו על ההצהרה.   להערכתי, התובע, וייתכן אף הרופא אליו פנה עובר לחתימתו על ההצעה, לא יחסו חשיבות לאותה נפיחות, שאם לא כן היו פועלים לביצוע בדיקת האולטראסאונד בתוך מספר ימים לאחר התלונה. לא זו אף זו, התובע בצע את הבדיקה שלושה שבועות לאחר חתימתו על ההצעה. מכאן אני למד כי התובע ו/או רופאו לא ייחסו חשיבות לעניין ועל כן לא ניתן לטעון כי התובע ידע על הגידול בעת שחתם על ההצעה. קיימת האפשרות כי התובע פנה לרופאו בסמוך למועד ביצוע הבדיקה, דהיינו בסמוך לפני יום 19/7/01, ומייד לאחר מכן הופנה לביצוע הבדיקה, ומכאן כי לא ניתן לטעון כנגדו כי ידע על הגידול בעת חתימתו על ההצעה.   למען הסדר הטוב הריני להבהיר כי לא הוצג בפני כל מסמך באשר למועד התלונה ומועד ההפניה לביצוע הבדיקה ועל כן מועלות על ידי האפשרויות החילופיות שלעיל.   5. בעקבות מכתבו של המומחה, הודיעה הנתבעת לתובע, במכתבה מיום 9.6.02, כי היא מכירה בתקופת אי כושר זמנית וחלקית. הנתבעת הגיעה להחלטה זו בהסתמך על מכתבו של המומחה, תוך שאינה מתייחסת להמלצת המומחה כי תבדוק את עברו הרפואי של התובע. התובע, חלק על קביעת הנתבעת וזו חזרה על הצעתה במכתבה מיום 15.7.02 .   6. מאחר והתובע לא הסכים לקבל את הצעת הנתבעת הוא פנה לעו"ד מי זהב. עו"ד מי זהב פנה לנתבעת במכתב דרישה אשר הועבר ע"י הנתבעת ליועצה המשפטי, עו"ד צבי יעקובוביץ. עו"ד ערן יעקובוביץ, במכתבו מיום 5.9.02, הודיע לעו"ד מי זהב, כי :   "מעיון נוסף בתיק התביעה של מרשך אצל מרשתי, כמו כן מעיון בחומר רפואי נוסף שהתקבל אצל מרשתי רק לאחרונה,נתברר למרשתי לתדהמתה כי מרשך הסתיר ממרשתי מידע חשוב מהותי בנוגע למצבו הרפואי... מעיון בתיקו הרפואיים של מרשך, כמו גם לאור העובדות שמסר לפרופ' לרמן אשר בדק את מרשתך (צ"ל מרשך ה.י) מטעם מרשתי, עולה מפורשות כי מרשך הפר בכוונת מרמה, את חובת הגילוי המוגברת החלה עליו בשלב כריתת חוזה הבטוח. לו מרשתי הייתה מודעת למצבו הרפואי האמיתי של מרשך, לרבות בעיותיו הנפשיות מזה שנים ארוכות, הטיפול הקבוע והמתמשך בתרופות פסיכיאטריות, וכן לנפיחות במפשעתו הימנית אליה שם לב כחודש עובר לחתימתו על טופס הצהרת הבריאות (ובה החל לטפל, באופן לא מפתיע, כשבועיים לאחר כניסת הפוליסה לתוקפה) - הרי שבהתאם לנהלי החיתום אצל מרשתי לא היתה מרשתי מקבלת את מרשתך (צ"ל מרשך ה.י.) כלל לבטוח. בנסיבות אלו , הנני להודיעך כי מרשתי מבטלת את פוליסת הבטוח..."   7. מסקנתי היא כי בנסיבות העניין הפר התובע את הוראות ס' 6 (א) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א 1981 (להלן "החוק") . מאחר ולנתבעת נודע על אי הגילוי רק לאחר קרות מקרה הביטוח - חלות בעניין הוראות סעיף 7 (ג) לחוק על סעיפי המשנה שבו.   ממכתבו של עו"ד יעקובוביץ עולה כי הנתבעת עשתה שימוש בהוראות סעיפים 7 (ג) (1) (2) לחוק .   אקדים ואומר כי אין דעתי כדעת הנתבעת.   8. כאמור, אין חולק כי התובע לא פנה לנתבעת מיוזמתו על מנת שזו תנפיק לו פוליסת ביטוח. שיווק הפוליסה נעשה כבדרך שלכל אחד מאתנו, מציעים מוכרים שונים הנמצאים במרכזי קניות, ובמקרה דנן בקופ"ח, מנוי לעיתון , מנוי לאחת החברות הסלולריות ובמקרה דנן אף פוליסת בטוח בריאות.   שיקול הדעת המופעל על ידי אותו לקוח פוטנציאלי אינו שיקול הדעת הרגיל המופעל על ידיו בעת שהוא יוזם את הפניה למציע השירות, או קובע פגישה, מבעוד מועד, עם אותו נציג.   מטבע הדברים, ההתקשרות נעשית במהירות יחסית, ומבלי שכל מעיניו של אותו לקוח נתונים להצעה המוצעת בפניו, על פרטיה השונים. עניין זה בא לידי ביתר שאת בעת שאותו לקוח נתקל בפניית נציג אליו , שעה שמעיינו נתונים לטפול הרפואי בגינו פנה לקופ"ח, או במקרה דנן, לטפול שהוריו היו אמורים לקבל בסניף באותו מועד.   9. על מנת לבסס טענת מרמה, מוטל על המבטח, ובמקרה דנן ביתר שאת, נטל השכנוע ( וכאן מדובר בטענה שיש לבססה בראיות) כי המבוטח אכן התכוון לרמותו. לחלופין, על הנתבעת , לשכנע כי, בהתאם לכללי החיתום הנהוגים אצלה, היא לא הייתה מבטחת את התובע, לו היתה יודעת על מצבו הרפואי.   הנתבעת לא הציגה בפני כל ראיה באשר לכללי החיתום הנהוגים אצלה ועל כן דין טענתה החלופית להדחות. טענה זו נדחית גם מהטעמים המפורטים להלן שהביאוני למסקנה כי לא הוכח בפני שהתובע פעל בכוונת מרמה כלפי הנתבעת.   8. כאמור, התובע חש בנפיחות במפשעתו כחודש ימים עובר לחתימתו על ההצעה. הנתבעת הציגה בפני מסמכים רפואיים הנוגעים למצבו של הנתבע בגין המחלה ולשאלתי, במהלך הדיון, האם יש ברשותה מסמכים נוספים - נעניתי בשלילה. מהמסמכים שהוצגו בפני , לא ניתן לדעת, כאמור, מתי פנה התובע לראשונה לרופאו והתלונן על הנפיחות. להערכתי, ומשלא הוצג בפני כל מסמך רפואי הסותר זאת, התובע חש בנפיחות עוד בחודש מאי 2001, אולם, הוא לא ייחס לכך חשיבות. בחודש יולי 2001, למעלה מחודש ימים לאחר חתימתו על ההצעה, פנה התובע לרופאו, דיווח לו על הנפיחות והופנה על ידיו לביצוע בדיקת האולטראסאונד. להערכתי, בדיעבד, משהתובע התבקש לשחזר את המועד בו חש לראשונה את הנפיחות- הוא ציין , ככל הנראה, כי חש בה עוד בחודש מאי 2001.   גם לו היה מתברר כי התובע, הרגיש בנפיחות , וכי פנה לרופאו, עוד קודם לחתימתו על ההצעה, דהיינו במהלך חודש מאי 2001, לא היה בכך כדי לסייע לנתבעת שכן באם התובע ו/או רופאו היו מייחסים חשיבות לנפיחות, חזקה כי התובע היה מבצע את הבדיקה עוד קודם לחתימתו על ההצעה או מיד לאחריה ולא רק ביום 19/7/01, דהיינו למעלה מחודש ימים לאחר מכן.   יתרה מכך, באם בכוונת התובע היה לפעול בכוונת מרמה, הוא היה פונה מיוזמתו לנתבעת, או לחברת ביטוח אחרת, בבקשה לבטחו ורק לאחר מכן היה מבצע את הבדיקה.   יתרה מכך, במסמכים הרפואיים שהוגשו בפני, ואשר יתכן כי חלקם לא היה בידי הנתבעת בעת שהחליטה להכיר בתביעת התובע, לא היה דבר שהצדיק את השנוי בעמדת הנתבעת.   עיון במסמכים מעלה כי לא היה בהם דבר שהיה בו כדי להוסיף על הממצאים שפורטו במכתבו מיום 19.5.02 של המומחה, ואשר על בסיסו החליטה הנתבעת להכיר בתביעה.   אין ,בנפיחות שחש התובע במפשעתו, בעת חתימתו על ההצעה לעלות לכדי "מחלת סרטן ו/או גידול כלשהו" כהגדרתם בהצעה. לו התובע היה מנסה לרמות את הנתבעת הוא לא היה מגלה למומחה, את העובדה כי סבל ממצב נפשי ונטל כדורים עוד קודם להצעה וכן כי עוד בחודש מאי חש בנפיחות במפשעה.   בנסיבות העניין, יש מקום לאבחן בין "מחלת הנפש" לבין המחלה הממארת. היה על התובע להשיב בחיוב לשאלה באשר למצבו הנפשי אשר היה ידוע לו במועד החתימה על ההצעה , בעוד אשר עצם הגידול התגלה לו לראשונה רק חודש ימים לאחר מכן. מאחר והתובע לא גילה לנתבעת את מצבו הנפשי - אין לאפשר כיסוי למחלה זו בפוליסה שכן שוכנעתי כי הנתבעת הייתה מחריגה הכיסוי למחלה זו וכל הקשור בה.   מאחר וכללי החיתום הנהוגים אצל הנתבעת לא הוצגו בפני, לא שוכנעתי כי הנתבעת אכן לא הייתה מתקשרת עם התובע בחוזה הביטוח וכל ששוכנעתי הוא כי היא הייתה מחריגה את הכיסוי בתחום הנפשי.   בפני הנתבעת היה בחודש מאי 2002 כל המידע הנדרש, ומכל מקום לא הוכח בפני אחרת, שאפשר לה, לשיטתה, להגיע לאותה החלטה אליה הגיעה 3 חודשים לאחר מכן, בעקבות ייעוץ משפטי שקבלה.   המומחה פרש בפני הנתבעת את מלוא העובדות. במסמכים שהוגשו בפני, לא היה דבר שיכול לתמוך בטענת הנתבעת כי התגלו לה עובדות חדשות שלא היו בפניה בעת שהודיעה לתובע, במכתביה מיום 9/6/2002 ומיום 15.7.02 על הכרתה, בתביעתו.   המומחה הסב את תשומת לב הנתבעת לצורך לבדוק את עברו הרפואי של התובע, אולם, הנתבעת, חרף הערותיו הברורות, לא מצאה לנכון לייחס להן חשיבות.   זאת ועוד , אין בייעוץ המשפטי כדי לסייע לנתבעת. נוהלי החיתום מתבססים על שיקולים רפואיים עסקיים ואין דבר בינם לבין ייעוץ משפטי. על הנתבעת היה להביא ראיות באשר לאותם נוהלי חיתום ואין די בטענה בעלמא, כך גם באשר לכוונת המרמה. לא הובאה בפני, על ידי הנתבעת, כל ראיה כי התגלה על ידה דבר שהקנה לה את הזכות לחזור בה מהחלטתה להכיר בתביעה.   לסיכום: הנתבעת לא הרימה את הנטל המוטל עליה להוכחת טענתה כי התובע פעל בכוונת מרמה .   יחד עם זאת, שוכנעתי, כאמור, כי לו הנתבעת הייתה יודעת על מצבו נפשי של התובע היא היתה מחריגה את מתן הכיסוי בגין מחלה זו ולא הייתה מעניקה לו בגינה כיסוי ביטוחי .   על כן אני קובע כי ביטול הפוליסה נעשה שלא כדין, כי התובע זכאי לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה עקב המחלה וכי בעיותיו הנפשיות מוחרגות בפוליסה.   בשולי הדברים אבהיר כי זכותה של הנתבעת לשווק את פוליסת הביטוח שלה בדרכים הנקבעות על ידה. ברם, בהחתמת מבוטחים פוטנציאלים בסניפי קופת חולים יש טעם לפגם לאור נוסח ההצהרה עליה הם נדרשים לחתום. מטבע הדברים, לקוחות אלו פונים, בד"כ לקופ"ח, בשל מחלות, תלונות, תחושות ושאר חוליים שהם סובלים מהם זמן רב, או החלו לסבול מהם רק באותו היום. עיון בהצעה מעלה כי אותו לקוח נדרש להצהיר, בין היתר, כי: "אני בכושר עבודה מלא ולא הייתי באי כושר עבודה תקופה העולה על שבעה ימים ב -12 החודשים האחרונים, אינני נמצא/ת בטפול רפואי כלשהו לרבות טפול תרופתי או השגחתי...".   ספק בעיני באם מי מהחותמים על ההצעה, בעת שהגיע לסניף קופ"ח לצורך קבלת טיפול רפואי, מצהיר אמת. משנציגת הנתבעת (ולצורך כך אניח כי היא רשאית לעשות כן עפ"י דין) מחתימה את המבוטח על הצהרה זו בקופ"ח - אל לה לנתבעת לצפות כי ההצהרה תהיה מלאה וכרנה וזאת לא משום שכוונת מרמה הניעה את החותם עליה,אלא משום שמעיניו של אותו אדם לא היו, מטבע הדברים, נתונים, כל כולם למשמעות ההצהרה.   9. איש מהצדדים לא הציג בפני את תנאי פוליסת הבטוח ועל כן אין ביכולתי לקבוע מיהו הגורם הרפואי שאמור, על פי הפוליסה, לקבוע את תקופת אי הכושר לעבודה.   המומחה קבע לתובע אובדן כושר עבודה בשיעור של 50% בלבד וזאת מיום 28.1.02 ועד ליום 15.5.02 ומאותו מועד ועד ליום 30.6.02 אובדן כושר עבודה מלא.   בהתאם לתנאי הפוליסה יש לנכות 30 ימי המתנה.   לעומתו, קבע לתובע רופא תעסוקתי של קופ"ח אובדן כושר מלא, מיום 28.1.02 ועד ליום 23.7.02, סה"כ 177 ימים.   ועדה רפואית במל"ל (נכות כללית) קבעה לתובע 100% נכות עד ליום 21.12.02 וזאת כפי שעולה ממכתבו של המומחה. המומחה לא מצא לנכון להבהיר מדוע חלק על ממצאי הועדה הרפואית במל"ל וממצאי הרופא התעסוקתי .   בנסיבות אלו, אני מאמץ את קביעת הרופא התעסוקתי. אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע את תגמולי הבטוח, בסך 68 ₪ ליום, בגין התקופה שמיום 28.1.02 ועד ליום 23.7.02 סה"כ 177 ימים, לאחר ניכוי 30 ימי המתנה, דהיינו, סך של 9,996 ₪ ובצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום 9.6.02 ועד התשלום המלא בפועל. מהסך שיתקבל תנוכה הפרמיה שהוחזרה על ידי הנתבעת לתובע וזאת בצרוף הפרשי הצמדה בלבד מיום ההחזר.   10. מאחר ובשל אופי המחלה היא עלולה, חלילה, לשוב ולפרוץ ומאחר ובבית המשפט לתביעות קטנות עסקינן, אני מתיר לתובע, מיוזמתי פיצול סעדים. אני מתיר לתובע להגיש תביעה נוספת ,כפוף להוראות הפוליסה, הוראות הדין ובכללם חוק חוזה הביטוח התשמ"א - 1981 ולפסק דיני זה וזאת בגין התקופה שממועד הגשת התביעה (31.12.02) וזאת למקרה והמחלה חלילה תשוב ותגרום לתובע אובדן כושר עבודה לתקופות נוספות.   11. כן אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע הוצאות משפט, לרבות אגרה, בסכום כולל של 1,200 ₪ כשסכום זה צמוד למדד ונושא ריבית כחוק מהיום ועד לתשלום המלא בפועל .   רשות ערעור תוך 15 יום לביהמ"ש המחוזי.הצהרת בריאותמסמכיםרפואה