רשלנות רפואית השארת שארית שליה לאחר ניתוח קיסרי

להלן פסק דין בנושא רשלנות רפואית השארת שארית שליה לאחר ניתוח קיסרי: לפניי כתב תביעה אשר מייחס לנתבעת רשלנות רפואית בעת הטיפול בתובעת אשר גרם לתסמונת הקרויה על שמו של פרופ' אשרמן, שעניינה בהיווצרות הידבקויות בחלל הרחם המקשות על כניסה להיריון ועל קליטתו. על פי כתב התביעה, טוענת התובעת, שבעניינה התקיימה שרשרת כשלים במהלך טיפולים שקיבלה בבית החולים רמב"ם זאת בשלוש נקודות זמן שונות: התנהלות רשלנית בעת ביצוע הניתוח הקיסרי, שבעטיה, לטענת התובעת, לא אובחנה ולא הוצאה כבר בסיום הניתוח הקיסרי שארית השליה מרחמה של התובעת. התנהלות רשלנית בכל הנוגע לגרידה שבוצעה 6 שבועות לאחר הניתוח הקיסרי ובפרט בנוגע להחלטה לבצע במקרה זה דווקא הליך של גרידה למרות הסיכון המוגבר הכרוך בכך וזאת במקום בחירה בחלופות בטוחות יותר, הכל לצד מתן מצג מטעה וחסר לצורך קבלת הסכמתה של התובעת לגרידה. התנהלות רשלנית לאחר ביצוע הגרידה המתבטאת במיוחד באי מתן טיפול והנחיות מתאימות עם שחרורה מבית החולים לאחר הגרידה ואשר אילו ניתנו, היה בהם להקטין הסיכון להתפתחות "תסמונת אשרמן" ברחמה. עדי הצדדים מטעם התובעת העידו: התובעת בעצמה, אשר הגישה תצהיר עם נספחים עליו נחקרה ביום 12.4.16; ד"ר א. הורשטיין, אשר העיד כמומחה רפואי בתחום הגניקולוגיה ומיילדות מטעם התובעת וחקירתו נערכה ביום 20.7.16 . בנוסף הוגשו תעודת עובד ציבור מאת מנהל תחום מינהל ומשק במשרד הבריאות שאליה צורפו חוזר מנכ"ל בנושא " הרשומה הרפואית" וחוזר מינהל הרפואה בנושא "הנחיות להפעלת חדרי לידה". מטעם הנתבעת: ד"ר נדיר גאנם - הרופא ששימש כמנתח ראשי בניתוח הקיסרי שבוצע לתובעת ביום 16.5.10; ד"ר נזרי מאיר - הרופא שקיבל את התובעת במיון ברמב"ם ביום 30.6.10, ביצע לה בסמוך לאחר מכן את הגרידה וטיפל בשחרורה מבית החולים. גב' ורד ספורן שהינה האחות אשר ביצעה לתובעת את הליך "הקבלה הסיעודית" ברמב"ם, ביום ביצוע הגרידה. פרופ' י. בליקשטיין שהעיד כמומחה רפואי בתחום הגניקולוגיה ומיילדות מטעם הנתבעת. יצוין שהעדים מטעם הנתבעת העידו ביום 20.7.16 . העובדות שאינן במחלוקת : התובעת, ילידת 1978, בעלת תואר ראשון במשאבי אנוש ותואר שני במינהל עסקים. התובעת התחתנה בשנת 2008 ולאחר חלוף מספר חודשים שבהם ניסו בני הזוג להרות ללא הצלחה, אובחנה אצל התובעת מחיצה תוך רחמית. המחיצה הוסרה לאחר 3 היסטרוסקופיות שבוצעו ברמב"ם ע"י מנהל היחידה לכירורגיה אנדוסקופית ד"ר פילמר, זאת בתאריכים 20.1.09, 2.3.09 ו- 26.4.09 . (מוצג א' לנספחים שצורפו לתצהירי התובעת) אין חולק שהמחיצה הוסרה במלואה ובהצלחה מלאה ואכן ביום 13.8.09, 4 חודשים לאחר הסרת המחיצה התוך רחמית, התובעת הרתה בעקבות ביצוע השראת ביוץ בעזרת גונל F והזרעת זרע מושבח לרחם בגלל גורם זכרי. מהלך ההיריון היה תקין אולם העובר היה במצב עכוז , ניסיונות להיפוך חיצוני לא צלחו ומשכך הוחלט על ניתוח קיסרי. הניתוח, אלקטיבי ולא במתכונת חירום, בוצע בתאריך 16.5.10 בשבוע 39+ ובמסגרתו נולדה תינוקת בריאה במשקל תקין של 3,080 גרם. ביום 21.5.10 שוחררה התובעת לביתה עם המלצות שונות לרבות ביצוע מעקב אצל רופא נשים לאחר 6 שבועות וכן הומלץ לה כי במידה ויופיעו כאבי בטן או חום מעל 38 מעלות או הפרשה מהצלקת הניתוחית יש לפנות למיון. ביום 30.6.10 פנתה התובעת לסניף קופ"ח כללית, לאחר בדיקה הופנתה התובעת ע"י ד"ר פיינר בנימין למיון נשים רמב"ם כאשר בהפניה נכתב: "תלונות: בת 32, נ+1 6 שבועות לאחר לידה ראשונה בניתוח קיסרי. דימום פסק לאחר 3 וחצי שבועות. לאחר מספר ימים החל שוב דימום טרי. שואבת חלב 4-5 פעמים ביום. בנוסף כאבי בטן כאבי ווסת. ממצאים בבדיקה: בטן רכה. פות נרתיק וצוואר תקינים. הפרשה דמית קלה, רחם נייד, לא רגיש. TVS- במרכז חלל הרחם ממצא אקוגני בקוטר 38 מ"מ, יתכן שארית שליה." יצוין בשלב זה שלא ניתן להבין מניסוח ההפניה מתי החלו כאבי הבטן והאם הפניה לקופת החולים היא בשל הדימום והכאבים או בעקבות ההמלצה לפנות למעקב לאחר 6 שבועות. מהמסמכים הרפואיים (נספח ג' לתצהיר התובעת) עולה שהתובעת התקבלה בבית החולים והופנתה למיון כבר באותו יום 30.6.10 בשעה 10:51 זאת על פי המדבקה שהודבקה על גבי ההפניה שהפכה לחלק מטפסי הקבלה בתיק הרפואי של התובעת. התובעת התקבלה במיון נשים ע"י ד"ר נזרי . דו"ח הקבלה הודפס בשעה 11:28 ועד שעה זו התבצעו בין היתר הפעולות הבאות: סיכום האנמנזה אשר כוללת בין היתר ציון סיבת האשפוז והמחלה הנוכחית; בדיקה גופנית אשר כוללת אולטראסאונד נרתיקי בעקבותיו נכתב " ניראה רחם עם תוכןם (טעות במקור) של 5 סמ ניראה כמו שארית לאחר לידה יש לציין זרימות דם ערות המצביע על קיום של שיליה ..". בפרק "מהלך הדיון" מציין ד"ר נזרי כי בשל הנסיבות והממצאים אין מקום לטיפול שמרני ויש לבצע הרחבה באמצעות למנריה לצורך פעולת גרידה. כאן יש להעיר כי מנוסח גיליון הקבלה ומעיון בתצהירו של ד"ר נזרי עולה תמונה לפיה ד"ר נזרי ראה בפעולת הגרידה כורח המציאות בנסיבות שעמדו לפניו וסבר שכל עיכוב עלול להחמיר את מצבה של התובעת ולכן החליט שלא לעכב את הטיפול מחשש לפגיעה רחמית. בסיכום הקבלה הסיעודית החתום ע"י העדה גב' ורד ספורן נרשם:"הדרכה ראשונית: ניתנה הדרכה ראשונית לחולה, הדרכה ניתנה למלווה, והובנה באופן מלא, צרכי הדרכה: הכנה לגרידה ומהלך אחריה". הדוח הסיעודי הודפס בשעה 12:47. ההתרשמות מסיכום הקבלה הסיעודית היא שההדרכה לעיל נוגעת לתהליך שהתובעת אמורה לעבור ברם אין היא עוסקת בסיכוני הטיפול הצפוי. גב' ספורן הצהירה בסעיף 6 לתצהירה שמדובר בהסבר סיעודי ביחס לאשפוז ושהיא לא הייתה נוכחת בעת בדיקת התובעת ע"י ד"ר נזרי ובזמן שנולדה ההחלטה על הגרידה. אין חולק שהחתימה על טופס ההסכמה לניתוח התבצעה בחדר הניתוח ומדובר על טופס כללי אשר איננו מפרט את הסיכונים הספציפיים בפעולת גרידה אלא כולל אמירה באופן כללי (לפני רישום הפרטים הספציפיים): "לאחר שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר ...... על הצורך בביצוע ניתוח ..... לרבות על התוצאות המקוות, על הסיכונים הסבירים ועל דרכי הטיפול החלופיות האפשריות בנסיבות המקרה, לרבות הסיכונים הכרוכים בכל אחד מההליכים אלה, והבדיקות והטיפולים הכרוכים בכך, אני נותן את הסכמתי לביצוע הניתוח כאמור לעיל בבי החולים... ....." מעיון בדוח הניתוח ניתן להבחין שסטטוס הניתוח היה "דחוף" (על כך בהמשך), התחלת ההרדמה היתה על פי הרשום בשעה 12:30 והניתוח החל ב 12:35 והסתיים ב 12:45 כשדקה לאחר מכן הופסקה ההרדמה. לפי הדוח, מהלך הניתוח היה תקין. הוצאה כמות חומר רבה שנראתה כחלקי שליה והחומר נשלח לפתולוגיה. לתובעת ניתנו מכווצים ואנטיביוטיקה. התובעת שוחררה לביתה עם ההנחיות: "המשך מעקב רופא מטפל. יש לנוח 3 ימים בבית, לא להניק 6 שעות. בכל מצב של כאבי בטן או דימום מוגבר יש להגיע למיון." מעיון בחומר הרפואי עולה כי בתקופה לאחר הגרידה היו שינויים במחזור הווסת. אמנם המחזורים היו סדירים אולם משך הדימום היה כ-24 שעות במקום 5-6 ימים כפי שהיה לפני ההיריון. התובעת לטענתה ייחסה זאת לעובדת היותה מניקה ולא הבחינה בממצאים חריגים אחרים. החל משנת 2011 התובעת החלה לטענתה בניסיונות להרות ללא הצלחה. בדיקה אולטראסאונד מיום 7.3.11 שביצע פרופ' טפר מבית חולים מאיר וגם בדיקה מאוחרת יותר בתאריך 4.4.11 לאחר טיפול הורמונלי העידו על רירית רחם דקה, ממצא שיכול להתאים לפגיעה ברירית הרחם בגלל הידבקויות ברחם (תסמונת אשרמן). ביום 8.5.11 הופנתה התובעת ע"י ד"ר דורית מנור להיסטרוסקופיה אבחנתית, ובמידת הצורך ניתוחית, בשל חשד להידבקויות תוך רחמיות. בתאריכים 15.5.11 , 19.7.11 ו- 14.9.11 בוצעו לתובעת היסטרוסקופיות בבית החולים רמב"ם כאשר ניתן להתרשם מדוחות אותן הפעולות שהן לא הטיבו עם הרחם באופן הרצוי ובדו"ח ההיסטרוסקופיה האחרון מיום 14.9.11 נרשם: "חלל הרחם בצורה מאורכת אליפטית, כאשר אין גישה לכיוון פתחי החצוצרות. (רקמה פיברוטית קשה [המילה "קשה" איננה ברורה אך מסתברת מהתוכן וההקשר ומקבלת חיזוק בעמ' 261 לנספחי הנתבעת], סוגרת את החלק הלטרלי משני הצדדים)." ראוי לציין בשלב זה שהעובדה שהתובעת עברה היסטרוסקופיה בתאריך 14.9.11 לא מוזכרת בחוות דעתו של פרופ' בליקשטיין בה נכתב "ד.ב-22.8.11 הופנתה לביצוע תיקון היסטרוסקופי נוסף (אין עדות שכך נעשה). מצבה של התובעת הוגדר כ"עקרות מכנית " והחל מחודש נובמבר 2011 עברה התובעת ניסיונות של השגת היריון באמצעות הליך הפריה חוץ גופי (IVF) (כמפורט במוצג ז' לנספחי התובעת ) אולם לא הושג היריון. התובעת עברה לטפל אצל פרופ' עמי עמית - מומחה לבעיות פריון אשר חיווה דעתו שהתובעת סובלת מתסמונת אשרמן בדרגה IV שהינה דרגה חמורה ומ"עקרות משנית מכנית טהורה", והמליץ לאור ממצאיה הרפואיים של התובעת על הליך פונדקאות מביצית אשר תוצא מגופה של התובעת. הליך הפונדקאות כלל, בין היתר, שתי שאיבות ביצית נוספות מהתובעת והיריון ראשון לפונדקאית שנכשל, כאשר ניסיון שני הצליח והניב הריון תאומים שנולדו ביום 3.3.14 . טרם הכניסה לגוף הדיון ראוי להעיר הערה מקדימה לגבי הדו"ח הפתולוגי: כעולה מכתבי הטענות, החומר שהוצא במהלך הגרידה נשלח לבדיקה היסטולוגית. בבדיקה ראשונה לא נמצאה שארית שליה אלא נשרית נמקית. (מוצג כ"א לכתב ההגנה המתוקן). לאחר הגשת כתב התביעה, עברה הדגימה בדיקה נוספת, נעשתה רביזיה של החומר שהוצא בפעולת הגרידה והוספה התשובה : "בוצעה רוויזיה של החתכים: נראו קטעים של שריר הרחם עם רקמה נמקית, מתארגנת בחלקה. שיכולה להתאים לשארית של שיליה נמקית." לטענת הנתבעת עולה שמדובר בשארית שליה נמקית. (מוצג כ"ב לכתב ההגנה המתוקן). משכך הוגשה בקשה לתיקון כתב ההגנה וצירוף המסמך. יצוין שאיש מהרופאים ששמותיהם מופיעים בשני הדו"חות לא בא להעיד ולהסביר איך ומתי מבצעים בדיקה נוספת ומה השכיחות ביחס למצב בו בדיקה נוספת מעלה ממצאים שונים. כמו כן, מוזר הוא שתאריך הסיכום נשאר אותו תאריך מקורי 7.7.10 ולא ברור מהדו"ח מתי בדיוק בוצעה הבדיקה הנוספת. מן הראוי היה לספק הסבר לכך שרשומה רפואית מסוימת משתנה אחרי כמה שנים בפרט כאשר עורך השינוי אינו בא להעיד ולהסביר כיצד התקבלו התוצאות החדשות שלא התגלו מקודם או את שכיחות הטעות/אי דיוק בתוצאה. יצוין שבדו"ח הראשוני כתוב "בדיקה חוזרת" בצד שמאל למעלה, הווה אומר שנעשתה בזמנו בדיקה חוזרת על מנת לאמת את התוצאות ולא הסתפקו בבדיקה אחת בלבד מה שמעמיד בבחינת קל וחומר את הצורך בהבהרת "התוצאות החדשות" שהתגלו כמה שנים לאחר מכן. מאידך גיסא, אין באמת צורך להרחיב בעניין זה היות והתוצאה אליה הגעתי לא משתנה לאור העובדה שמדובר על שארית שלייה וזו גם נקודת המוצא לצורך ההכרעה. הדיון בטענות הרשלנות הנטענות ייערך לפי הסדר שנקבע בחזית התביעה: האם הצוות המנתח התרשל באי בדיקת שלמות השליה במהלך הניתוח הקיסרי? עיון בדו"ח הניתוח הקיסרי ובסיכום הלידה איננו מלמד על כך ששלמות השלייה נבדקה ע"י הרופאים בחדר הלידה או המיילדת. כל מה שנכתב בדו"ח הניתוח לעניין זה הינו "הוצאת שלייה וביקורת חלל הרחם". נראה שאין מחלוקת ששלמות השלייה לא נבדקה והדבר עולה הן מכתב ההגנה והן מתצהירו ועדותו של ד"ר גאנם . כל מה שנטען הוא שנעשתה ביקורת לחלל הרחם ובלשונו של ד"ר בליקשטיין "הצוות עתיר הניסיון התרשם שלא נשארה שליה." ב"כ התובעת הפנה לחוזר מינהל הרפואה (מוצג יא/2) בנושא "הנחיות להפעלת "חדרי לידה"" שמטרתם "להמליץ על כללים לטיפול ביולדת ובילוד בחדרי לידה ולקבוע תנאי בסיס להפעלת חדר לידה מבחינת המבנה, הצוות המטפל והמכשור הנחוץ." מעיון בהנחיות הנ"ל ניתן להבחין במסגרת ההנחיות לניהול רשומת יולדת וילוד בהנחיה לפיה סיכום לידה יכלול בין היתר בדיקת השלייה. וכך נכתב: "5. ניהול רשומת יולדת ולילוד: ליולדת המתקבלת לחדר הלידה יימסר דף מידע לגבי הטיפול בה ובילוד ותיפתח רשומה רפואית וסיעודית ובה ירשמו, בין היתר פרטי המידע כדלקמן: ... ..5.10 לאחר הלידה ייכתב סיכום הלידה כולל מהלך, התערבות, טיפול, בדיקת השליה וכיוצא בזה, באחריות הגורם אשר יילד את האישה." (ההדגשה איננה במקור) כאמור, מעיון בסיכום הלידה לא נמצאו פירוט או זכר לגבי בדיקת השליה. מי שחתום על סיכום הלידה היא מיילדת בשם שמחה שטרית. אף אחת מהאחיות או המיילדת שהיו מעורבים בלידה או הרופא השני שהיה במעמד הלידה לא הובאו להעיד בנוגע למצב השליה ובדיקתה והנתבעים הסתפקו בזימון הרופא המנתח הראשי. ב"כ התובעת הפנה לטקסט-בוק של וויליאמס שאין חולק על כך שבמסגרתו מעוגנות ההנחיות על פיהן צריך רופא סביר לפעול ושבו כתוב שיש לבצע את הפעולה של בדיקת השליה . גם ד"ר גאנם עצמו העיד ואישר שהוא מודע לקיומה של ההנחיה הנ"ל (בעמ' 110 שורות 14-119): "ש: אני מציג בפניך, מוצג יב/8. זה הטקסטבוק של וויליאמס במהדורה הרלוונטית. אתה בוודאי מודע לזה שבפרק על ניתוח קיסרי, בוויליאמס נכתב שבכל ניתוח קיסרי מיד לאחר הוצאת הילוד והשליה, צריך לבצע בדיקה של שלמות השליה ולאחר מכן לבצע בנוסף גם ביקורת של חלל הרחם. אתה מודע לזה, נכון? ת: נכון" העובדה שקיים אצל התובעת "אזור פלילי" שהינו "מועד לפורענות" כפי שהתבטא ד"ר גאנם היה בידיעת המנתחים בעת הניתוח ולמרות זאת לא נבדקה שלמות השליה ולמצער לא נכתב ולא תועד שכך נעשה אלא הסתפקו הם בביקורת חלל הרחם וכיום חסר הסבר משכנע בדבר הסיבה שלא בוצעה בדיקה שליה. יצוין שלא נטען ששלמות השליה נבדקה בפועל ושהחוסר הוא רק באי הרישום אלא הטענה מפי הנתבעת היא שבדיקת חלל הרחם שללה קיומה של שאריות שליה ברחם. המומחה מטעם הנתבעים עומת עם הטענה לפיה לא נבדקה השליה למרות שהנחיה בעניין זה מצויה גם במאמר שהוא עצמו הפנה אליו (מוצג ת/יז) והשיב שההנחיה רלבנטית כאשר מדובר על לידה רגילה ולא במקרה של ניתוח. טענה זו אינה מתיישבת עם הספרות הרפואית וההנחיות שהוצגו לד"ר גאנם והוא מצדו אישר שהוא מודע להן. ד"ר גאנם העיד בחקירתו החוזרת עמ' 114 שורות 8-17: "במקרה שלה, הספיציפי, אני נהגתי ביתר זהירות ועברתי על הרחם כמה פעמים בשביל לוודא שהרחם אכן ריק. כי אנחנו ידענו מה עבר על האישה ולמה לקח לה זמן להיכנס להיריון. כי עד שהסרת המחיצה, היא לא נכנסה להיריון לפני זה וההיריון שלה היה יקר, בגלל זה גם לא עשו לה היפוך חיצוני, היה מצג עכוז, כשיש מצבים שאנחנו יכולים לנסות להפוך, בשביל לנסות לתת לאישה ללדת רגיל. אבל בגלל שהיה מצג עכוז ולא עשינו היפוך חיצוני, אנחנו הצענו לה, אני לא זוכר, היה לה ניתוח קיסרי, בכוונה. כשאנחנו מוציאים... שנעבור על הרחם כמה פעמים. ואני בטוח שהרופא שהיה איתי שהוא פרופסור דרוגן, שהוא היה אז מנהל חדרי לידה, הוא גם עבר איתי." יצוין שבדו"ח הניתוח לא נרשם שבדיקת הרחם בוצעה ע"י שני הרופאים. אולם גם אם אכן ביצעו שני הרופאים ביקורת של חלל הרחם, הרי ד"ר גאנם העיד שישנם מקרים בהם כאשר תתבצע ביקורת ידנית במישוש ועדיין לא יאותרו כל שאריות השליה שנשארו בתוכו. ראה דבריו עמ' 110 שורות 1-11: "ש: אני מפנה אותך לסעיפים 8 ו- 11 לתצהיר שלך. תסתכל עליהם שניה ואז אני רוצה לשאול שאלה. את הפעולה של ביקורת חלל הרחם מבצעים, ככה אני מבין מהתצהיר שלך, באמצעות היד, במרפד רטוב ואתה כותב שזו פעולה שנעשית כשאינך יכול לראות את כל חלל הרחם ולכן יתכנו מצבים שבהם למרות שנעשית ביקורת של חלל הרחם, עדיין יאשרו (טעות במקור, כנראה טעות הקלדה והכוונה יישארו) ברחם שאריות שליה. שלא ניתן למשש ידנית. נכון? ת: אמת. ש: כלומר, זה לא חריג וניתן לצפות מצב בו ביקורת כלל הרחם, כשלעצמה, לא תגלה שאריות שליה ולמרות זאת, לאחר מכן, יסתבר שיש שארית שליה. נכון. ת: כן." וכן בתשובתו עמ' 113 שורות 12-27: ".... ת: אז ברגע שיש לך אזור שהיה בו מחיצה שהוסרה, זה אזור שהוא "מיועד לפורענות" אנחנו קוראים לו. "פלילי" תקרא לו אתה, מה שאתה רוצה. אבל זה אזור שיכול שהשליה שמה תשריש. אבל ברגע שאתה מוציא את השליה, בדרך כלל יש תאים של השליה שהם חודרים לתוך תאים. אני מציין שזה תאים, שיכולים לחדור, להשתרש ברחם, שלא ניתן לזהות אותם בעין וגם לא ביד וגם אם אתה תכניס את הראש לתוך חלל הרחם. לא ניתן בוודאות, במאה אחוז, לראות את התאים האלה. זה תאים בודדים שיכולים להיכנס לשריר הרחם. ש: הבנתי. אבל דיברנו על זה בהתחלה. הסכמנו שבביקורת חלל הרחם שנעשית באופן ידני ומה שנקרא כשלא רואים בראייה ישירה את כל הרחם, יכולים להיות מצבים שלמרות המימוש הידני, לא נאתר את כל השאריות השליה שנשארו בתוכו. מוסכם עלינו. ת: נכון. ש: וכל מה שניסיתי לחדד זה שהדברים היו נכונים מכוח קל וחומר במקרה של התובעת שגם היה לה אזור, מה שאנחנו קוראים, עם עבר פלילי". נכון? ת: נכון. ד"ר גאנם הסביר שנסיבותיה המיוחדות של התובעת היו ידועות לצוות המנתח (וכך אף נרשם בדו"ח הקבלה לניתוח שאמור להיות חלק מהתיק הרפואי העומד לפני המנתחים) ובכל זאת עולה כי לא פעלו לפי ההנחיה האומרת שיש לבדוק גם את שלמות השליה בנוסף לביצוע ביקורת בחלל הרחם. דווקא מעדותו של ד"ר גאנם ניתן להבין שגם אם עוברים ובודקים את הרחם מספר פעמים עדיין ייתכן מצב בו יישארו חלקי שליה או תאי דם שהושרשו, דבר זה מקנה חשיבות יתר לבדיקת שלמות השליה, במקרה של חשד או ממצא, ניתן להתערב באופן כירורגי כבר באותו מעמד ולמצער לבצע מן הסתם מעקב אולטרסאונד לפני השחרור הביתה ע"מ לוודא שהכל תקין או לתת את ההנחיות המתאימות עם דגש על הנחיות חריגות וספציפיות התואמות את הנסיבות. הטענה שהעלה פרופ' בליקשטיין בעניין זה לפיה אין הדבר מהווה פרקטיקה מקובלת נראית לא במקומה לאור שורה של פסקי דין ומקרים שבהם נבדקה השליה בנוסף לביקורת חלל הרחם. זאת ועוד, אחד המקרים הללו היה ידוע לפרופ' בליקשטיין והוצג לו במעמד חקירתו (מוצג ת/כ), מדובר במקרה שהוא עצמו היה שם מומחה מטעם אחד הצדדים. גם עצם העובדה (ככל שאכן מדובר בעובדה ) שבבית החולים בו עובד פרופ' בליקשטיין, בית חולים קפלן, לא מבוצעת בדיקת שליה אין בה כדי להוות בסיס להוכחת הפרקטיקה הרפואית הנהוגה בישראל ובוודאי לא הפרקטיקה המומלצת או "הסבירה", כאמור מדובר על הנחיה והמלצה שידועות ומקובלות בעולם הרפואי. בתצהירו של ד"ר גאנם לא נטען שלא נהוג לבדוק את השליה ולא הובאה הנחיה פנימית או אחרת הרלבנטית לבית החולים רמב"ם שתאשר שהפרקטיקה ברמב"ם איננה כוללת בדיקת שלמות שליה במקרה של ניתוח קיסרי וכי די בביקורת של חלל הרחם. דווקא בשל העובדה שמדובר על אישה עם "אזור שמועד לפורענות" כפי שנוסח ע"י ד"ר גאנם, היה על הצוות הרפואי להיות ער לעניין שיתכן ותהיה שליה נעוצה שלא ניתן להוציאה במישוש ידני ולכן רמת הזהירות לאחר הניתוח הייתה צריכה להיות ברף הגבוה והמחמיר ולא להסתפק בשחרור "סטנדרטי". למעלה מן הצורך, אפשר לומר שעצם ההימנעות מבדיקת השלייה לאחר הניתוח גורמת נזק ראייתי לצורך הוכחת הטענות הנוגעות לשלב זה. האם ההחלטה על גרידה היתה בגדר טיפול רשלני? מחוות הדעת ומהספרות הרפואית שהוגשו ע"י התובעת עולה שגרידה המבוצעת בתקופה פוסט הריונית כרוכה בסיכון מוגבר להופעת "תסמונת אשרמן" והיא למעשה הגורם הכמעט בלעדי להופעתה. (ראה בעניין זה עדותו של פרופ' בליקשטיין עמ' 136 שורה 27 עד עמ' 137 שורה 4, כמו כן הסבר בעמ' 9 לחוות דעתו של ד"ר הורנשטיין.) ראוי לציין כי ב"כ התובעת הציג מאמר על פיו נשים מניקות נמצאות בסיכון מוגבר כשמנגד המומחה מטעם הנתבעת לא הסכים לממצאי ומסקנות המאמר ברם לא היתה מחלוקת ביחס לכך שהסיכון, ללא קשר להנקה, להופעת תסמונת אשרמן עקב גרידה שמבוצעת מספר שבועות אחרי הלידה, גבוה. אין מחלוקת בין הצדדים שבמקרה לפנינו, הגרידה שבוצעה 6 שבועות לאחר הלידה היא הגורם לתסמונת אשרמן. פרופ' בליקשטיין אף הסכים לעובדה שבשל הסיכון המוגבר שגרידה שמבוצעת מספר שבועות לאחר הלידה תגרום לתסמונת אשרמן יש להימנע ממנה ככל האפשר ולייחד את השימוש בה רק לסיטואציות שבהן לא ניתן לנקוט בחלופות הטיפול האחרות. (ראה תשובתו עמ' 138 שורות 12-16 ). כעולה מחוות הדעת והעדויות, המומחים מטעם הצדדים מסכימים שקיימות שלוש חלופות טיפוליות בסיטואציות של שארית שליה פוסט הריונית והן: טיפול שמרני; היסטרוסקופיה ו גרידה. כך גם אין חולק שיש לשקול ולבחון את שלושת החלופות בכל מקרה ומקרה וכך יעשה במסגרת ההכרעה להלן: הטיפול השמרני: מעיון בחוות הדעת ובעדויות עולה שהטיפול השמרני הינו טיפול תרופתי בחומר כמו ציטוטק הגורם להתכווצויות של הרחם כאשר מצופה כי התכווצויות אלה יגרמו לשארית השליה להיפלט מעצמה. אין חולק שיתרונה של חלופה זו בכך שהיא מונעת טראומה לחלל הרחם המצוי בתקופה רגישה מספר שבועות לאחר הלידה. התובעת הגיעה למיון בעקבות הפנייה מרופא. ההפניה ושאר המסמכים הרפואיים בזמן הקבלה מצביעים על כך שהתובעת הגיעה עם דימום קל בלבד. עובדה זו היתה ידועה גם לד"ר נזרי בעת ההחלטה על דרך הטיפול. אין מחלוקת על כך שרמת ההמוגלובין בדמה של התובעת היתה תקינה ומצבה הכללי היה טוב ויציב. עובדה זו לא הוכחשה בכתב ההגנה. אין ספק שהתובעת לא היתה במצב המצריך טיפול מציל חיים, זאת ועוד, בניגוד לדעתו של ד"ר נזרי, פרופ' בליקשטיין מטעם הנתבעים אף הסכים שלא היה מדובר במצב שכל עיכוב עלול להחמיר אותו וכך נאמר בעדותו עמ' 139 ולמשל: "ש: בעניינו, אין מחלוקת שהתובעת הגיעה לרמב"ם במצב יציב, הדימום שלה היה קל ורמת ההמוגלובין הייתה 14.5 או 14.7, כלומר תקינה לחלוטין. נכון? ת: נכון. גם כתבתי את זה בחוות דעתי. ש: זה לא מצב שכל עיכוב עלול להחמיר את המצב. גם לא ציינת בחוות דעתך שזה נסיבות שאסור להתיר עיכוב. ת: מסכים." עיון בגיליון הקבלה מיום 30.6.10 מראה שד"ר נזרי שקל את האופציה של טיפול שמרני ופסל אותה: "מהלך ודיון: לאור העובדה כי מדובר בניתוח קיסרי לפני 6 שבועות נימנע ממתן ציטוטק טונבצע (טעות במקור אמור להיות ונבצע ) הרחבה על ידי למינריה כמו כן בשל גודלו של המימצא אין מקום לטיפול שמרני על ידי מכווצים וכן העובדה כי לאישה יש דימום. לאור זה הוכנסה למינריה." השאלה שיש לבחון אם כן היא האם הסיבות בגינן פסל ד"ר נזרי לחלוטין את הטיפול השמרני היו נכונות? אף מומחה שהעיד בתיק זה לא פסל את הבחירה בטיפול השמרני רק בשל העובדה שיש דימום ובוודאי לא בגלל שיש דימום קל, כך גם לא נפסלה אופציה זו כאשר האישה נמצאת 6 שבועות לאחר לידה ומניקה. בכתב ההגנה המתוקן נטען בסיפא של סעיף 78 : "...העובדה שהאישה הופנתה לבית חולים מלמדת שגם רופא הקופה חשב שיש מקום לביצוע פעולה כירורגית. הרי אם הרופא היה חושב שיש מקום לטיפול שמרני, הוא לא היה מפנה את האישה לחדר מיון, אלא היה נותן לאישה טיפול שמרני בקופת חולים ולא היה מקום להפנותה לבית חולים." טיעון דומה עלה גם בסעיף 15 לתצהירו של ד"ר נזרי ברם קשה לקבלו. ראשית, מעיון בנוסח ההפניה ניתן להבין שאצל הרופא עלה חשד לקיומה של שארית שלייה ולכן שלח את התובעת לבדיקה בבית החולים מבלי לנקוט שום דעה על דרך הטיפול. מה שכתוב תחת הכותרת "אבחנה" הינו נוסח כללי בלבד. שנית, ההפניה והרשום בה אינם גורעים, בוודאי לא שוללים את שיקול דעתו של הרופא במיון שאמור לבצע בדיקות מקיפות יותר ובסופו של דבר הוא זה שאמור להחליט על דרך הטיפול. שלישית, גם אם הרופא המפנה בקופת החולים היה מנחה או מורה באופן מפורש על התערבות כירורגית אין בכך כדי לנטרל את שיקול דעתו של הרופא במיון. במידה שהרופא במיון היה חולק על דעת הרופא בקופת החולים או סבר אחרת היה מקום לפנות אליו ולבצע התייעצות על מנת לנסות ולהבין מדוע כל אחד הגיע למסקנה אליה הגיע ולא רק להסתמך על דעת הרופא המפנה (כפי שהנתבעים באמצעות ד"ר נזרי מבקשים לטעון). התייעצות כזו, התלבטות בין אופציות טיפוליות ככל שקיימת, ראוי היה להביאה גם לידיעת המטופלת-התובעת. רביעית, ד"ר נזרי עצמו בעת חקירתו הנגדית אישר שהוא זה ששוקל ומחליט על דרך הטיפול ולא מדובר בקבלה אוטומטית או אחרת של הערכת הרופא המפנה. גם הטענה שהעלה ד"ר נזרי בסעיף 22 לתצהירו לפיה טיפול שמרני היה גורם לזיהום ומטעם זה יש מקום לפסול אותו לא נתמכה בחוות דעתו של פרופ' בליקשטיין ולא בשום אסמכתא רפואית או מדעית. מאידך גיסא, הנימוק הרלוונטי המצוי בחלק הדיון שנכתב ע"י ד"ר נזרי עוסק בגודל הממצא שלפי הבדיקה עמד על 5 ס"מ, אולי זה המקום לציין שעל פי בדיקתו של ד"ר פיינר-הרופא המפנה קוטר הממצא הוא 3.8 ס"מ בלבד. עיון בספרות הרפואית שהוגשה מצביע על גישה לפיה טיפול שמרני איננו מועדף במצב בו שארית השליה גדולה מ 5 ס"מ. בעניין זה נכתב במאמרו של פייגין עמ' 505 (מוצג ת/י"ז, המאמר זה הוגש גם מטעם הנתבעים כנספח ה' ): "In doubtful asymptomatic cases ultrasound should be performed before discharge from the hospital. Unless there is large amount of residual placental tissue (>5 cm) that requires surgical intervention, observation alone is recommended. Ultrasound should be repeated after 2 weeks. If the patient becomes symptomatic or if the uterus does not seem to be empty by 6 weeks, intervention is recommended " גודל הממצא בענייננו הינו גבולי. אמנם מדובר על ממצא גדול ולא מזערי אך אין בגודלו כדי לשלול או לפסול לחלוטין את השימוש בטיפול השמרני תחת מעקב וזאת לאור ההיסטוריה הרפואית של התובעת שהיתה אמורה להיות בידיעתו של ד"ר נזרי ד"ר הורשטיין טען שלא היה מקום לשלול את הטיפול השמרני והיה לתובעת סיכוי טוב עם פחות סיכונים (למשל בחקירתו עמ' 52 שורות 1-10). לעומתו, פרופ' בליקשטיין טוען שההחלטה לבצע את הגרידה הינה החלטה סבירה זאת לאור האמור בפרק הדיון שנערך ע"י ד"ר נזרי אשר שקל את הדברים ונימק את החלטתו, פרופ' בליקשטיין איננו שולל אפשרות לטיפול שמרני בנסיבות אך כאמור ולטעמו הבחירה בביצוע הגרידה סבירה. יש לומר שהיה מקום לקבל את עמדת ד"ר בליקשטיין ואין זו התרשלות או חריגה מדרך פעולת רופא סביר וזהיר באם בחר בטיפול אחד מיני כמה אופציות טיפוליות וטיפול זה נבחר לאחר בחינת הנתונים ושאר האופציות והבחירה סבירה, בחינת הנתונים והאופציות במקרה כזה צריכה לכלול גם שיתוף של הפציינט כשהנסיבות מאפשרות זאת. בנמצא אין ראיה לפיה ניתן לומר שהסיכונים הטמונים בביצוע הגרידה לעומת הטיפול השמרני הוסברו לתובעת באופן ברור. במצבה הרפואי של התובעת שהיה חריג במובן זה שכבר עברה התערבויות כירורגיות ברחם היה מקום לצפות מהרופא שיסביר על האופציות הטיפוליות השונות העומדות על הפרק, יתרונותיהן וחסרונותיהן תוך מתן דגש על הסיכונים הרלבנטיים ותוך מתן ביטוי לשיתופה של התובעת בבחירה באותם סיכונים שתבחר ליטול. הדברים הינם בבחינת קל וחומר כשהיה מדובר על תובעת צעירה לאחר לידה ראשונה ושניתן היה לצפות במידת הסתברות גבוהה שתרצה להביא לעולם עוד ילדים, מהחומר שבתיק ומחקירתו של ד"ר נזרי בנקודה זו קשה להסיק שהדבר אכן נעשה. גרסתו של ד"ר נזרי שבהחלט ניתן לקבלה ולפיה הוא מסביר בדרך כלל למטופלת על הטיפול הצפוי, חסרונותיו, יתרונותיו, האופציות החלופיות והסיכונים איננה מוכיחה כשלעצמה את שנאמר והוסבר במקרה הספציפי של התובעת קרי ביום 30.6.10. הסבר על תהליך הגרידה באופן כללי איננו מספק כאשר מדובר בחולה עם נתונים מיוחדים היכולים להצדיק גם טיפול אחר, אולי פחות יעיל אך גם פחות מסוכן. במקרה הנדון כאן, ההסבר הטכני על אופן ביצוע גרידה פחות בחשיבותו מההסבר כיצד ההליך עלול להשפיע בנתונים המיוחדים והספציפיים של התובעת ומהן האופציות הטיפוליות האחרות על יתרונותיהן וחסרונותיהן. יצוין כי מעיון בחוזר מנכ"ל מס' 6/96 בנושא הרשומה הרפואית עולה חשיבותם של סיכום הדיון עם החולה ולתיעוד שיתופו בתהליך קבלת ההחלטות. ביחס להליך הגרידה, אין תיעוד כזה, החוסר בולט עוד יותר לאחר עיון בגיליון קבלה לניתוח הקיסרי שם נרשם באופן מפורש(ומספק יש לומר) בסיכום הקבלה: "הוסברו ליולדת הסכנות והסיבוכים בניתוח קיסרי לרבות עירוי דם וכריתת רחם בדימום בלתי נשלט. רושם שהבינה. נתנה את הסכמתה בע"פ. חתמה על טופס הסכמה." כאשר אין תיעוד מפורט בדבר שיתוף המטופל בתהליך קבלת ההחלטות וכאשר אין תיעוד של הסיבוכים או הסיכונים ולו השכיחים או הרלבנטיים ביותר למטופל הספציפי, עובר הנטל לנתבעת להוכיח שהסבר מפורט אכן ניתן והמטופל השתתף בתהליך קבלת ההחלטות. מהחומר שבתיק ניתן לקבוע שהנתבעת לא עמדה בנטל זה. טופס ההסכמה עליו הוחתמה התובעת התובעת הוחתמה על טופס החתמה כללי הנושא כותרת "טופס הסכמה לניתוח". אין מחלוקת שהטופס עליו חתמה התובעת אינו מזכיר את הסיכונים הנובעים ספציפית מגרידה אלא מדבר על סיכונים באופן כללי ואמירה כללית בדבר הסבר על דרכי טיפול חלופיות. ד"ר נזרי העיד בהגינות שאין בנמצא טופס ייעודי עבור גרידה אלא נעשה שימוש בטופס הכללי. ב"כ התובעת הציג טופס שסומן "ת/יד" שכותרתו: "טופס הסכמה: הפסקת הריון בשליש הראשון של הריון VACUUM/CURETTAGE OF UTERUS FOR TERMINATION OF PREGNANCY D & C, שני הטפסים אינם מתאימים באופן מלא לפעולה הרפואית שבוצעה אצל התובעת אולם טופס ההסכמה שהוצג ע"י ב"כ התובעת ואשר כולל התייחסות מפורטת לפעולות שאיבה וגרידה כמו גם לסיכון של "..לפגיעה ביכולת להרות בעתיד" נראה, מתאים יותר, נכון יותר ובעיקר מבסס יותר את המסקנה כי הובאה לידיעת החולה קשת רחבה ומפורטת יותר של סיכונים לרבות פגיעה ביכולת להרות, אם המטופלת במצב המאפשר קריאה והבנה, אזי די בכך כדי להטיל עליה את הנטל להוכחת כל טענה הנוגעת להסברים ולהסכמתה לטיפול הרפואי הצפוי לה. הפסיקה כבר הביעה את עמדתה לפיה עצם החתמת המטופל על טופס הסכמה אין בה לבדה כדי להוכיח שאכן ניתן הסבר מספק למטופל וככל שהחתימה על הטופס נעשית בסמיכות זמנים לטיפול עלול הדבר להקשות על העמידה בנטל להוכיח שהחתימה נעשתה מרצון והבנה מלאים. בע"א 9636/10 אברהם ניסנבאום נגד ד"ר יצחק זיסמן (2012) נקבע: "הפגיעה באוטונומיה של המערער לא נסתיימה בביקורו במרפאה, ונמשכה גם בעת ביצוע ההליך בבית החולים. סעיף 14(ב) ל חוק זכויות החולה מונה, בין הטיפולים המחייבים מתן הסכמה מראש בכתב מצד המטופל, גם את פעולת הצנתור. אין ספק כי דרישת הכתב במקרה זה היא דרישה מהותית והפרתה אינה עולה בקנה אחד עם הוראות החוק. אין ספק כי החתמת המטופל, סמוך לפני תחילת הטיפול עצמו, משהושלמו ההכנות לטיפול, הן מצד הרופאים והן מצד המטופל, כשהוא מצוי כבר בשלב בו קיימת מצידו השלמה פיזית ונפשית עם הטיפול, היא חסרת נפקות. זהו מצב בו החולה ניצב חסר אונים (ובמקרה זה גם חסר יכולת לקרוא את הכתוב), כשהוא מעבר לנקודת האל-חזור. בשלב זה נדרשות תכופות תעצומות נפש כדי לאפשר הימנעות מהטיפול. בנסיבות המקרה הזה הפרו המשיבים את הוראות החוק." באותו פסק דין נפסק שאף שהמשיבים אינם חבים בגין נכותו של המערער זאת בשל העדר קשר סיבתי בין אי הגילוי לבין ביצוע הצנתור, קיימת פגיעה באוטונומיה של המערער, בכך שלא קיבל הסבר מלא ומפורט ביחס לסיכונים הכרוכים בצנתור ולחלופות הטיפוליות. סעיף 14(ב) לחוק זכויות החולה , התשנ"ו-1996 קובע שהסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת הראשונה תינתן במסמך בכתב, שיכלול את תמצית ההסבר שניתן למטופל. תוספת ראשונה מונה את נושא הניתוחים למעט כירורגיה זעירה. תקנות בריאות העם (רישום מרפאות), תשמ"ז-1987, מגדירה בסעיף 1 את המונח "כירורגיה זעירה" וקובעת "כירורגיה זעירה" – כירורגיה ללא הרדמה או בהרדמה מקומית כמפורט בתוספת הראשונה; התוספת הראשונה לתקנות מונה רשימת טיפולים רפואיים פולשניים באדם שהינם בגדר כירורגיה זעירה, למשל: עקירת ציפורן; נטילת עור עליון לביופסיה; ניקוז מוגלה מפצע שטחי או מהאוזן התיכונה; תפירת קרע שטחי בעור ובתת-עור. פעולת הגרידה לא רק שאינה מוזכרת ברשימה המפורטת בתוספת, היא גם מבוצעת בהרדמה כללית ולכן איננה נחשבת ככירורגיה זעירה. למעשה אין חולק במקרה של גרידה חל סעיף 14(ב) הנ"ל ולראיה, מוחתמות המטופלות על טפסי הסכמה. אין מחלוקת שהתובעת חתמה על טופס כללי לניתוח שמנוסח במתכונת הקבועה בתקנות, אולם מן הראוי היה להכין טפסי ייעודיים למקרים בהם מתבצעת גרידה שאיננה "ניתוח רגיל" או לכל הפחות להחתים אותה על טופס הכולל במפורש D&C ובצירוף תיאור הסיכונים הספציפיים (ומן הסתם אם מדובר על טופס הפסקת היריון הרי ניתן למחוק את המילים המיותרות בכותרת המתייחסות להפלה בשליש הראשון). במקרה דנן קיים כאמור טופס הסכמה חתום בכתב ידה של התובעת אולם אין ראיה על מתן הסבר ספציפי ביחס לחלופות הטיפוליות, ליתרונות ולסיכונים הטמונים בהן ובעיקר ביחס להעדפת הגרידה על שתי האופציות האחרות ולכן קשה לראות בחתימת התובעת על טופס ההסכמה כהסכמה מדעת. ככל שהניתוח או הטיפול אינם במידת דחיפות מיידית יש להקפיד על חובת הגילוי ומתן הסבר נאות על הסיכונים ועל החלופות הטיפוליות העומדות בפני המטופל. ההתרשמות כאן היא שהקפדה כזו לא התקיימה וההתנהלות בעניין ההחלטה לבצע גרידה מאפיינת דחיפות שלפחות מהפן הרפואי לא הוכחה שהתקיימה כאן. ב"כ הנתבעת בסיכומיה טענה שהתובעת אישרה שהיא מכירה את הטפסים ומודעת לתוכנם נוכח הטיפולים שעברה קודם לגרידה והפנתה לעדות התובעת בעמ' 5 לפרוטוקול. עיון במסמכים הרפואיים מעלה שאכן התובעת חתמה על טופס הסכמה דומה לזה שהוחתמה עליו לפני הגרידה אולם החתימה בוצעה לפני שעברה ניתוח קיסרי, מאידך גיסא, הטופס שחתמה עליו בעת ההיסטרוסקופיה היה שונה לחלוטין מזה שהוצג לה בניתוח הקיסרי. (ראה עמ' 80 וגם עמ' 102 בנספחים שהוגשו מטעם הנתבעת). כאן בדיוק עולה התמיהה מדוע אין טופס ייעודי להליך גרידה אשר מפרט את הסיכונים הספציפיים אלא מסתפקים בהחתמה על טופס כללי לניתוח כאשר לעומת זאת בהיסטרוסקופיה קיים טופס אשר מכיל את הסיבוכים שעלולים לקרות ואף מסביר מה היא פעולת ההיסטרוסקופיה. טפסי הסכמה חשובים לעניין העמידה בנטל הראייתי ויכולים לבסס הנחה לפיה ניתנו הסברים על הסיכונים הטמונים בטיפול, דבר המעביר את הנטל למטופל. גם אם הדבר איננו נעים לאוזן, כאשר מדובר בהליכים רפואיים הקשורים במיילדות ובפריון, נראה שקיימת בחברה הישראלית רגישות מיוחדת ולא מהיום, הנחה זו מתחזקת גם ממספר התביעות העוסקות ברשלנות רפואית הקשורות בתחום רפואי זה ודווקא כאן על הרפואה להיערך באופן מוקפד, רפואה מתגוננת איננה מילה גסה, רפואה מתגוננת יכולה להיות גם רפואה טובה ואיכותית ובסופו של יום להיות גם רפואה זולה יותר, כזו שלא תיאלץ לשלם לניזוקים ולו בעבור מחדלים ראייתיים. כל עוד אין תיעוד ראייתי מבוסס לכך שהוסברו הסיכונים והחלופות הטיפוליות האפשריות, נטל השכנוע רובץ על הנתבעת והנתבעת לא הרימה נטל זה. האם ננקטה דחיפות מיותרת בקבלת ההחלטות אין מחלוקת בין המומחים בתיק זה והדבר גם עולה מהספרות הרפואית, שכל מקרה ייבחן לאור נסיבותיו. במקרה של התובעת נראה שננקטה דחיפות שאין לה הסבר משכנע. ניתן היה לשקול את הטיפול השמרני כאופציה רלוונטית למרות הנסיבות שפורטו ע"י ד"ר נזרי וזאת לאור מצב הרחם אחרי הורדת המחיצה ואחרי הניתוח הקיסרי אם כי יש לחזור ולומר, אי הבחירה בטיפול השמרני בתיק כאן איננה בגדר התרשלות ומדובר באי בחירה הנובעת משיקולים מקצועיים-רפואיים עליהם כבר דובר לעיל . דבר אחד הוא לדחות אפשרות של טיפול שמרני אך דבר אחר הוא לבצע בדחיפות הליך פולשני, עוד באותו יום ולמעשה עוד באותה שעה. דחיפות זו שלא אפשרה לא לד"ר נזרי ולא לתובעת להתייעץ, לשקול ולבדוק, מעלה סימני שאלה ובמיוחד בנוגע לאופציה הפולשנית שנבחרה שהיא נושא הפרק הבא בפסק הדין. אם באמת חשש ד"ר נזרי להתפתחות דימום מאסיבי אם תישלח התובעת לביתה, הרי ניתן היה להשאירה בבית החולים להתייעצות עם הרופאים שכבר טיפלו בה, דבר שנראה נכון נוכח המצב ברחמה של התובעת וסיכוייה המוגברים לסבול מתסמונת אשרמן עקב ביצוע גרידה. עניין הדחיפות שננקט בעניינה של התובעת עולה מהמסמכים הרפואיים: התובעת הגיעה למיון בשעה 10:51 ובשעה 11:28 כבר הודפס גיליון הקבלה לאחר חתימתו של ד"ר נזרי, זאת אומרת אחרי שהוחלט על ביצוע גרידה ולאחר שכבר הוכנסה למינריה . (מסקנה זו עולה מעדותו של ד"ר נזרי עמ' 72-74.) ד"ר נזרי אף מעיד שתוך פחות כ- 50 דקות הוא כבר החליט ואף ביצע את ההכנות לגרידה. שני המומחים בתיק כאן מסכימים שמצבה של התובעת לא היה קריטי ולא חייב ביצוע מידי של גרידה. ד"ר נזרי ציין שהוא כתב "דחוף" כדי שהתובעת תוכנס לרשימת אותו יום מבחינת חדר הניתוח אבל כפי שפורט לעיל לא הוכח שמצבה של התובעת היה כ דחוף שהצריך את הכנסתה לחדר הניתוח באותו היום שלא לומר (כמעט) באותה שעה. ההלכה היא שכאשר קיימות שתי אסכולות רפואיות שונות אין לייחס רשלנות לעצם בחירת אחת מהן: "המומחים אמנם נחלקו בדעותיהם בדבר נכונות החלטתם של רופאי בית החולים שלא להפסיק את הריונה של המנוחה, אך גם המומחה מטעם המערערים הודה בעדותו, כי החלטה זו התיישבה עם הגישה השמרנית המקובלת (וגם בזמן הרלוונטי הייתה מקובלת) על חלק מן הקהילייה הרפואית המוסדית הלגיטימית. והלכה היא, כידוע, כי פעולת רופא לא תיחשב כרשלנית אם עשייתה התבססה על העדפת תפיסתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות (ע"א 144/59 ג.ד. נ' מרכז קופת חולים של ההסת' הכללית של העובדים העברים בא"י [1], בעמ' 864; ו ע"א 323/89 פ' קוהרי ואח' נ' מדינת ישראל) (ע"א 4384/90 שמעון ואתורי נגד בית חולים לניאדו (1997), ראה סעיף 10) גם אם נקבל את טענת ב"כ הנתבעת שמדובר על שתי אסכולות רפואיות ושאין סטנדרט טיפול יחיד אלא לפי שיקול דעת הרופא לאימוץ אחת האסכולות, הרי גם במקרה כזה אין לפטור את הנתבעת מאחריות שכן הבחירה בין האסכולות השונות נוגעת לבחירה בין טיפול שמרני ולבין התערבות כירורגית ברם כאשר נבחרת ההתערבות הכירורגית או אז מערכת השיקולים משתנה ועל כך בפרק הבא. האם היתה התרשלות בבחירה בשיטת גרידה על פני היסטרוסקופיה? כפי שהוזכר לעיל אחת החלופות לטיפול הינה היסטרוסקופיה. מהספרות הרפואית שצורפה ואוזכרה עולה שההיסטרוסקופיה הייתה ועודנה שיטת ההתערבות המועדפת והשכיחה ביותר בתקופה הרלוונטית למקרה כאן כמו גם כיום. עניין זה לא הוכחש בכתב ההגנה ברם נטען שהגרידה עדיין נחשבת פרוצדורה אפשרית. אלא שרופא סביר לא היה בוחר בכל פעולה רפואית שבנמצא, בכל שיטה ואופציה קיימות אלא עליו החובה לבחור בפעולה המתאימה למצבה המיוחד של התובעת. לא ניתן להסתפק בכך שהגרידה עדיין מקובלת כשיטת טיפול כדי להכשיר את הבחירה בה במקרה של התובעת ולראות בה כהחלטה סבירה-כאופציה רפואית שאיננה פחות מתאימה ונכונה לעומת אופציה אחרת. הרפואה איננה מדע מדויק ובלשונה של ב"כ הנתבעת בסיכומיה היא איננה מתמטיקה ועם כך יש להסכים, מנגד רפואה גם איננה משחק הימורים המשאיר את הבחירה ואת תוצאותיה ביד הגורל. על רופא סביר לבחון את האופציה של הטיפול המתאים למטופל הספציפי ולבחור מתוך שיטות הטיפול הקיימות את הטיפול אשר כרוך בכמה שפחות סיכונים ונזקים. אין מחלוקת שההיסטרוסקופיה הינה פעולה פשוטה וקצרה יחסית ואינה מצריכה אלא רק מעט יותר זמן מאשר גרידה זאת כמובן לצד מיומנות וציוד מתאים. קביעה זו עולה באופן מפורש מהספרות הרפואית שהוגשה ואף אושרה ע"י המומחים. כך למשל מוצג יב/4 עמ' 773 מהמאמר בכותרת ASHERMAN SYNDROM-ONE CENTURY LATER (עמ' 14 במספור של יב/4) שם נכתב: "They found that selective curettage of residual trophoblastic tissue directed by hysteroscopy is an easy, short procedure that may be preferable to conventional, nonselective, blind curettage." ד"ר נזרי הצהיר בסעיף 3 לתצהירו שהוא ביצע פעולות גרידה והיסטרוסקופיות רבות, הוא גם אישר גם שקיימת מחלקת אנדוסקופיה ברמב"ם, הווה אומר שקיימת אפשרות זמינה לביצוע היסטרוסקופיה, ד"ר נזרי אף אישר שהתובעת עברה ברמב"ם היסטרוסקופיות וידע על כך (עמ' 61 לפרוטוקול שורות 23-28) ובכל זאת לא ראה לנכון לכתוב באיזה מן המסמכים הרפואיים, שהיסטרוסקופיה נשקלה ולפרט ולו בקליפת אגוז מדוע הועדפה הגרידה על פניה (והרי על בסיס דיון דומה כבר התקבלה לעיל בחירתו בטיפול הכירורגי על פני הטיפול השמרני כבחירה סבירה יותר בנסיבותיה של התובעת). כאמור, אין חולק שבבית חולים רמב"ם קיימת יחידה מיוחדת בראשות ד"ר פילמר המתמחה בהיסטרוסקופיות והתובעת אף מוכרת למחלקה שם בתור מטופלת טרם כניסתה להיריון. אם כך, קשה לקבל את ההחלטה "הדחופה" על בחירה בהליך הגרידה שהינו הליך אגרסיבי יותר, מתבצע על פני שטח פנים גדול יותר ונעשה בעיוורון מוחלט לעומת ההיסטרוסקופיה. התובעת אף הצהירה שהיא ביקשה להתייעץ עם ד"ר פילמר אולם לטענתה נמסר לה שהוא בניתוח. גב' ספורן לא יכלה להעיד האם הועלתה בקשה כזו בפני ד"ר נזרי אלא העידה שבפניה לא התבקשה הבקשה הזו ברם יש לזכור כי היא החלה לטפל בתובעת אחרי שכבר הוחלט על הכנסת למינריה ועל הליך גרידה. ד"ר נזרי הכחיש שהתובעת העלתה בקשה כזו ברם ההתרשמות היא שד"ר נזרי לא יכול היה לזכור או לפרט בדיון באופן מדויק את מהלך ההסבר והשיחות בינו לבין התובעת כך למשל, הוא העיד בחקירתו החוזרת שזכור לו שהתובעת שאלה על ציטוטק וכדו' אולם הדבר לא מתועד ואין ראיה על כך שהוסבר לתובעת שאין סיכוי לטיפול שמרני. אכן אין חובה לתעד כל פרטי השיחה אולם כאשר מתבצע דיון עם החולה קיימת חובה לרשום שההחלטה התקבלה לאחר שהוסבר למטופל על האפשרויות הקיימות ולו ע"מ שתהיה ראיה על כך שדובר על כל האפשרויות הקיימות, שהודע שיש מספר אפשרויות, גם אם לא פורטו אחת לאחת. קשה מאד להסתמך על זכרונו של הרופא במהלך העדות בנוגע למקרה שהתרחש לפני כמה שנים וקשה לצפות שהוא יזכור כל שיחה ושיחה שהיתה לו עם (אלפי) המטופלים, בשביל זה קיים הרישום ומכאן חשיבותו. לתובעת עצמה האירוע נחשב כאירוע חריג וסביר להניח שהיא תזכור פרטים הנוגעים לה טוב יותר מאשר הצוות הרפואי שטיפל בה. (ראה לעניין זה גם ההנחיות בחוזר מנכ"ל נספח יא/1, עמ' 7,). אולם אין צורך אמיתי להרחיב בנקודה זו ואין צורך לקבוע האם התובעת אכן ביקשה או לא ביקשה להתייעץ היות ועל הרופא להביא בחשבון את כל האופציות הטיפוליות הקיימות דבר שבמידת ההסתברות הנדרשת, לא נעשה בענייננו. על סמך המצוי בתיק, קשה לקבוע שההחלטה על הגרידה סבירה ובמיוחד לאור נסיבותיה ונתוניה הרפואיים של התובעת . מעיון במאמרים הרפואיים שהוגשו ניתן לקבוע שלפי המחקרים חלופת ההיסטרוסקופיה בטוחה במידה רבה מחלופת הגרידה במצבי שארית פוסט הריונית. פרופ' בליקשטיין אישר זאת גם בעדות אולם הוסיף שלפעולת ההיסטרוסקופיה יש סכנות משל עצמה וגם היא יכולה לגרום לתסמונת אשרמן (ראה עדותו עמ'158 שורות 7-10). קודם לאמרה זו, אישר פרופ' בליקשטיין שמשנת 2001 עברו להשתמש בהיסטרוסקופיה כאשר הדבר ניתן וכך העיד עמ' 145 שורות 14-19: "ש: אם אתה מכיר אותם, אתה בוודאי יודע שמדובר במאמרים שפורסמו בישראל בשנים 1997 ו-2001 ושבהם צוין , המאמרים הוגשו, שאם בעבר השתמשו בגרידה כסטנדר הזהב , GOLDEN STANDART , לסילוק שאריות שליה אחרי היריון הרי שעוד לפני 2001 עברו להשתמש בהיסטרוסקופיה באופן רוטיני כשהדבר ניתן לסלק שאריות שליה. ת: נאה דרשת. כשהדבר ניתן." והשאלה שעומדת על הפרק האם ניתן היה להשתמש בהיסטרוסקופיה? מעיון בדיון שכתב ד"ר נזרי בדו"ח הקבלה ניתן להבין שלא הועלתה בכלל האופציה של היסטרוסקופיה. ד"ר נזרי הרחיב בהליך כאן בהסברו לגבי הסכנות של ההיסטרוסקופיה ומדוע הוא לא העדיף אותה בשל הדימום ובשל גודל הממצא אולם כל זה לא נכתב בזמן אמת בעת הדיון בגילון הקבלה וספק רב אם הוסבר לתובעת. כל מה שעולה מהרישום שנערך בזמן אמת הוא שנפסל טיפול שמרני ברם אין כל זכר לעניין האפשרות לביצוע היסטרוסקופיה. קשה לקבל במקרה כאן את אמירתו של פרופ' בליקשטיין לפיה רופא צריך להזכיר בפני החולה רק אופציות שהן טובות בשבילו. (ראה עמ' 147 שורות 19-22). כדי שהתובעת תסכים מדעת היא חייבת לדעת את החלופות העומדות בפניה והסיכונים והסיכויים של כל חלופה ותהיה שותפה לסיכום הדיון. אין כאן אופציה טובה ואופציה רעה, יש כאן אופציות שבכל אחת טמונים סיכונים לצד יתרונות והיה מקום לפרט זאת בפני התובעת כדי שתוכל לגבש את הסכמתה לעניין הטיפול שנבחר. עניין זה הינו רלוונטי לכל טיפול ומקל וחומר כאשר סיכונים מטיפול מסוים כוללים אפשרות ממשית להיווצרות תסמונת אשרמן בצורה שתפגע ביכולת להרות ברמת הסתברות גבוהה. החלטות כאלו אין לקבל ללא הסכמה ברורה מהמטופלת. כאמור, לא מדובר היה במצב כה דחוף בו חייב הרופא להחליט מהר וללא דיחוי ועל כך כבר הורחב לעיל. במצבה של התובעת יתכן והיא היתה מעדיפה לקחת סיכון שכבר מוכר לה מהיסטרוסקופיות קודמות ולא לבחור בגרידה. אין שום ממצא או נימוק מיוחדים על פיהם ניתן לקבוע שעדיף היה לבצע גרידה על פני היסטרוסקופיה אלא ברמת ההסתברות הנדרשת נראה שההיפך הוא הנכון. ניחא אם הרופא היה מסביר ומנמק את ההחלטה לפסילת ההיסטרוסקופיה בזמן אמת, אולי היה ניתן לקבל את העמדה לפיה טעות בשיקול הדעת אינה מהווה רשלנות אולם הרושם שנוצר כאן הוא שהיסטרוסקופיה לא נשקלה באופן רציני ואין נימוק לפסילתה ברשומה שנערכה בזמן אמת. פרופ' בליקשטיין טען לראשונה בעת חקירתו שעניין גודל הממצא הוא אשר הביא את ד"ר נזרי להחליט על גרידה מקום היסטרוסקופיה אולם לא ניתן להבין זאת מהרשומה הרפואית שנכתבה בזמן אמת. גם "השלמת חוות הדעת", כלשונו של פרופ' בליקשטיין שנעשתה במהלך העדות (עמ' 146 שורה 25) לא נתמכה בשום ספרות רפואית שצורפה לתיק. מהספרות הרפואית שהוגשה עם התצהירים ובמהלך הדיונים עולה שגודל הממצא הינו רלוונטי לעניין טיפול שמרני לעומת התערבות כירורגית. ההתרשמות היה שהטענה בדבר גודל הממצא כקשורה לבחירת גרידה במקום היסטרוסקופיה הינה טענה שהועלתה בדיעבד ולא כחלק משיקולים שהיו בזמן אמת. ד"ר נזרי כתב באופן מפורש בדו"ח הקבלה בסעיף הדיון: "...כמו כן בשל גודלו של הממצא אין מקום לטיפול שמרני על ידי מכווצים וכן העובדה כי לאישה יש דימום....". אמנם הפסיקה חזרה והדגישה שהערכת סבירות החלטותיו של הרופא המטפל לא אמורה להיות בגדר "חכמה לאחר מעשה" אולם גם הדגישה שאין הרופא פוטר את עצמו בבחירה סתמית של אופציה טיפולית אפשרית אלא ההחלטה צריכה להתקבל על בסיס שיקולים סבירים, ברמה מקובלת ומבוססת על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית. וכפי שנפסק בע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נגד אסי מימון (1992) עמ' 637: " עצם העובדה, שנבחרה אחת משתי האופציות האפשריות (ולא נטען כי קיימות אופציות נוספות), אין בה לבדה לשכנענו, כי ניתן טיפול ברמת המיומנות הנדרשת. הבחירה צריכה הייתה להיות מבוססת על שיקול דעת אמיתי ובהתאם לנורמות המקובלות בתהליך קבלת החלטות בתחום זה. אמנם החלטה על לידה וגינאלית טבעית עשויה להיות החלטה סבירה, אך אין זה אומר שכל החלטה כזו תהא לעולם סבירה, רק משום שקיים קושי בהערכה מדויקת של הסיכון להיצרות כתפיים. דרך קבלת ההחלטה צריכה אף היא להיות בהתאם לנורמות הסבירות אשר נוצרו במטרה לשפר את ההחלטות ואת מידת הדיוק בהערכת הסיכון (כאמור בע"א 323/89 [1] לעיל). אין הרופא פוטר עצמו בבחירה סתמית של אופציה טיפולית אפשרית שאינה נעשית בדרך הראויה. ..." ההדגשה אינה במקור. כמו כן יש להפנות לדברי כב' השופטת שטרסברג-כהן בע"א 1069/96 מזרחי רחל נגד מדינת ישראל (1999) בעניין דומה: "9. המסקנה מן האמור היא, כי מצבה הפתולוגי המיוחד של המערערת חייב את רופאי בית החולים לשקול את האופציות הטיפוליות העומדות לרשותם, ולברור מביניהן את המתאימה ביותר. דבר כזה לא נעשה, ועל כל פנים אין בחומר ראיה שתעיד על כך שהדבר נעשה. עצם אי שקילתן של שיטות הפלה חלופיות, מהוה מעשה רשלנות. כבר נאמר בפסיקת בית משפט זה, שעל הרופא מוטלת חובה לקבל את החלטתו לאחר שבחן ובדק בקפידה את ממצאי המקרה שלפניו: "התהליך הטיפולי" במסגרתו נוצרים "יחסי השכנות" בין הרופא לחולה ואשר מהם נגזרת חובת הזהירות המושגית שלו כוללת, קטגורית, שלשה שלבים: האבחון, ההחלטה על דרך הטיפול והטיפול עצמו... משום כך, אין הרופא יוצא ידי חובתו בכך בלבד שהוא מקבל את ההחלטה ההולמת את הממצאים הגלויים, אלא שומה עליו לפעול בשקידה ראויה ובמאמץ סביר על מנת שהממצאים הללו אכן יובאו לידיעתו שאם לא כן כל החלטה המתבססת על ממצאים חסרים תהא לוקה בחסר אף היא ..." [ ע"א 58/82 משה קנטור נ' ד"ר שלום מוסייב, פ"ד לט(3) 253, 262]. וראו גם: ע"א 323/89 פכרי קוהרי נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142, 172. " לא צריכה להיות מחלוקת על כך שמצבה של התובעת בשעתו לא היה מצב רגיל של אישה אחרי לידה אלא מדובר על אישה עם מצב פתולוגי מיוחד אחרי מספר היסטרוסקופיות וניתוח קיסרי וממילא הרחם היה במצב בו יש סכנה להופעת תסמונת אשרמן ולכן היה על הרופא להיות זהיר יותר בבחירת הטיפול המתאים ועולה מן החומר שלפני שעצם הבחירה בגרידה הגדילה את הסיכון להופעת תסמונת אשרמן במידה ניכרת. לאור החומר הרפואי שהוגש לתיק ועל סמך עדויות המומחים ניתן לקבוע במידת ההסתברות הנדרשת שהיה מקום להעדיף ביצוע היסטרוסקופיה המאפשרת התבוננות בתהליך הטיפול על פני "העיוורון" המאפיין גרידה וניתן היה לטפל בשאריות השלייה בצורה עדינה ומדויקת יותר תוך התמקדות באזור הספציפי ברחם, קביעה זו יפה גם כנגד טענת הנתבעת לפיה גרידה על דרך שאיבה פחות טראומטית מגרידה רגילה. האם הוכחה התרשלות לאחר ביצוע הגרידה ומתן ההנחיות לטיפול בעת השחרור? ב"כ התובעת העלה טענות בשני מישורים: האחד, נוגע להיעדר מתן הנחיות רלוונטיות בעת השחרור שהיה בהם כדי להקטין את הנזק; השני, אין מתן טיפול הורמונלי לאחר הגרידה. מעיון בסיכום האשפוז מיום 30.6.10 מעלה שההמלצות שנרשמו לתובעת הינם: "המלצות: המשך מעקב רופא מטפל יש לנוח 3 ימים בבית לא להניק 6 שעות. בכל מצב של כאבי בטן חום או דימום מוגבר יש להגיע לחדר מיון." בהנחיות המנכ"ל בעניין רשומה רפואית (מוצג יא/1) נכתב באופן מפורש: "תוכן הרשומה 1.... 2. הרישום שנעשה ע"י הרופא, צריך לכלול את הפרטים הבאים: א... ... ט. הנחיות להמשך טיפול ומעקב יש להקפיד על רישום מדויק וברור של ההנחיות להמשך טיפול ומעקב באופן שיהיה מובן הן לחולה והן לגורם שאמור לבצעם, ויבטיח את ביצועם בפועל." התובעת הצהירה שלאחר הגרידה המשיכה בהנקה ושאיבת חלב במשך מספר חודשים. היא גם הצהירה שהיה לה עיכוב בהופעת המחזור ולאחר שהופיע היה קצר ועם דימום מועט ברם היא קישרה הדברים אלו לעצם היותה מניקה. אין ראיה על כך שהוסבר לתובעת בעת השחרור על קשר בין מיעוט הווסת או אי סדירותה לבין תסמונת אשרמן. אמנם התובעת היתה עם סיכוי להופעת התסמונת גם לפני הגרידה אולם כפי שנקבע פעולת הגרידה הגדילה את הסיכוי באופן משמעותי ויש לקבוע שעל הרופא במיון היה להסביר את העניין וליתן הוראות בדבר מעקב ספציפי ביחס לסיכון זה שהסתברותו להופיע הייתה ממשית. אין לקבל את הטענה שעצם ההמלצה על מעקב אצל הרופא המטפל יש בה למלא את הדרישה לכך, בוודאי לא בנסיבות המיוחדות של התובעת. המלצה סבירה היתה צריכה לכלול מועד מומלץ למעקב למשל אחרי שבועיים או חודש מיום השחרור כדי לוודא שאכן הדבר יהיה לתובעת ואולי גם לרופא המטפל מבחינת חשיבותו ודחיפותו. נפסק שיש להבחין בין המלצה דרסטית לבין המלצה שגרתית וכללית וסתמית. ונפסק בע"א 7416\12 קופת חולים מאוחדת נגד פלוני (2014), סעיף 26 לפסק דינו של כב' השופט י. עמית: " אזהרה כללית וסתמית יכולה אפוא לעלות כדי התרשלות רגילה בטיפול, על פי דין הרשלנות הכללי, אף מבלי להידרש לסוגיה של הפרת חובת הגילוי (עניין קדוש, פסקה 16). מכאן, שיש לתת משקל לאופייה של ההמלצה ולאופן שבו היא מצטיירת כבלתי שגרתית על ידי המטופל." כפי שכבר הוזכר בפרקים הקודמים, ההתרשמות היא שד"ר נזרי המשיך להתייחס לתובעת כאל מקרה רגיל מבחינת הסיכונים ולא ברור מה הייתה בזמן אמת מערכת השיקולים ששקל ביחס להגדלת רמת הסיכון של הופעת תסמונת אשרמן בפעולת הגרידה אלא שגם אין ראיות על כך שנתן לתובעת המלצות באופן פרטני מהן ניתן להבין שהיא אמורה להיות במעקב מיוחד לאור הסכנה להופעת תסמונת אשרמן. ד"ר נזרי הצהיר בסעיף 13 לתצהירו שהיה ידוע לו שהתובעת מניקה, שרמת האסטרוגנים אצלה נמוכה ורירית הרחם דקה . כך גם העיד במהלך חקירתו "אישה מניקה אין לה אסטרוגינים" (ראה עמ' 98 שורה 6). חרף ידיעה זו לא המליץ על מתן אסטרוגנים כמקובל במקרים הדומים לתובעת. אף לא ניתן כל הסבר מניח את הדעת למה לא המליץ על מתן אסטרוגנים גם אם נקבל את טענת פרופ' בליקשטיין שלא מקובל לתת אסטרוגנים אלא רק אחרי ניתוחים חוזרים, התובעת נמצאת אחרי כמה התערבויות כירורגיות ורמת האסטרוגנים בגופה נמוכה בשל היותה מניקה ומבלי לקבוע ממצאים ביחס לצורך לתת אסטרוגנים במקרה של התובעת, היה מקום לפחות למצוא דיון בנושא או השארת העניין כאופציה טיפולית. ההמלצות שקיבלה התובעת בשחרור מהוות המלצות כלליות לכל אישה שעברה גרידה ואין בהם ייחוד למצבה של התובעת (חוץ מעניין להימנע מהנקה לכמה שעות), יצוין שהתובעת טופלה באותו בית חולים והרקע הרפואי שלה ידוע ולמצער נגיש למחלקה ולא הייתה בעיה לבצע בירור או התייעצות עם הרופאים שטיפלו בה בעבר. אשם תורם ב"כ הנתבעת חקרה את התובעת לגבי העובדה שהתובעת לא הלכה בזמן סביר לאחר הגרידה למעקב אצל הרופא המטפל. אכן חצי שנה אינו זמן סביר למעקב במיוחד לאור העובדה שהתובעת היתה מודעת מניסיון העבר שעלולים להופיע סיבוכים גם אם לא מרגישים בהם בגוף כמו שהיה כשגילו שיש אצלה מחיצה תוך רחמית. אולם ב"כ הנתבעת והמומחה מטעמה לא טענו והדבר גם לא הוכח שאם היתה פונה התובעת למעקב מוקדם יותר, היה ניתן למנוע את הנזק. הרי מעקב רגיל כפי שמצוין בהמלצות השחרור אינו כולל הנחיות מיוחדות לבדיקה , ובדיקת אולטרסאונד אצל הרופא המטפל ספק רב אם היתה מגלה ממצאים של תסמונת אשרמן. יש לא מעט תיקים בהם החולה מתעלם מההמלצות הרפואיות, משתהה בפניה לשם מעקב או טיפול ברם בתיק זה ההתרשמות מהתובעת היא שהיא לוקחת את העניינים ברצינות וממלאת אחר כל המלצה לבדיקה. לא הוכח לא בעדות המומחה ולא מהמסמכים הרפואיים שהתובעת חסכה בבדיקות מסוימות או נמנעה מלעשות דבר מה בכל שלב רלבנטי. לאור האמור לעיל, לא ניתן לייחס לתובעת אשם תורם שהביא לתוצאה והתוצאה היא באחריות הנתבעת והצוות הרפואי אשר לא פעל כדי להקטין את הסיכוי להיווצרות אשרמן לא לפני ביצוע הגרידה, גם לא אחריה. יש לקבוע כי קיים קשר סיבתי עובדתי ומשפטי בין שרשרת ההתנהלות מצד המשיבה בכל שלביה במהלך הטיפול בתובעת לבין הנזק שנגרם לה. בעניין זה, כשאין אשם תורם, די בכך שהתובעת עמדה במאזן ההסתברות המינימלי הנדרש כדי לזכותה בסעד. הנזק בפתחו של פרק זה יש לומר כי הגם שסיכומי הצדדים התפרשו על עשרות עמודים כל אחד, הדיון בשאלת הנזק היה מצומצם כאשר הנתבעת בחרה להתייחס באופן כללי מאד לטענות הנזק. התובעת בת 39 היום, היתה בת 32 בעת הגרידה, סובלת מתסמונת אשרמן דרגה IV שבעקבותיה סובלת מעקרות. אין מחלוקת שלתובעת נקבעה נכות רפואית בשיעור 40%. זה המקום לציין שקשה לקבל את הערותיו של פרופ' בליקשטיין ביחס לדרגת החומרה של התסמונת ופליאתו לגבי ביצוע טיפול IVF לתובעת כשהיא בדרגת אשרמן IV ברם הערות ועדות זו הועלו רק במהלך חקירתו החוזרת ותשובותיו לא התבססו על כל בדיקה גופנית שנעשתה לתובעת או ממצא אובייקטיבי כלשהו . אם קיימת מחלוקת לגבי דרגת אשרמן היה ניתן להזמין את מי שקבע זאת ולחקור אותו על נכונות ממצאיו, מכל מקום כעולה גם מסעיף 13 לסיכומי הנתבעת, התובעת איננה מסוגלת להרות. כך גם לגבי המסמך המדבר על שאיבת ביציות, התובעת לא הכחישה שהיא עברה טיפולים לפני הליך הפונדקאות וזאת לצורך הקטנת הנזק. אין בסיס לקבל את טענת פרופ' בליקשטיין שהיסטרוסקופיה נוספת רביעית במספר היתה מקטינה את נזקה של התובעת, כלל לא הוכח שהוצע לה לעבור היסטרוסקופיה נוספת ומהעדות והחקירה עלתה ההתרשמות שפרופ' בליקשטיין לא היה מודע לכך שהתובעת עברה היסטרוסקופיה שלישית לאחר הגרידה וניסתה להקטין את נזקה ללא הצלחה. כאב וסבל הפסיקה חזרה והדגישה שפיצוי בגין נזק בלתי ממוני היא עניין כאוב ומורכב, במסגרתו על בית המשפט לכמת בכסף את סבלו וכאביו של הנפגע. הקושי באומדן זה בא לידי ביטוי הן בפן העיוני שביסוד ראש נזק זה והן בשל הקושי לתרגם לערכים כספיים את שיעורו של נזק מסוג זה. קיים קושי רב להקיש ממקרה אחד למקרה שני וזאת עקב הצורך במתן הדגש ותשומת לב לנסיבותיו האישיות של כל מקרה ומקרה. בעניינו יש לזכור כי התובעת זכתה טרם הטיפול להיות אמא לילדה ושאיפתה ורצונה להורות לאחר הגרידה לא נשללה לחלוטין והיא התממשה בהליך הפונדקאות. אמנם הליך הפונדקאות אינו פשוט וכולל מסע רגשי וגופני לא קל, אולם גם לידות טומנות בחובן סכנות ולפחות במקרה של התובעת ובן זוגה, הכניסה להיריון, גם הראשון, הייתה כרוכה בהיסטרוסקופיות, המתנה, טיפולי הפרייה ולא מדובר במקרה בו מדובר ביכולת ספונטנית ופשוטה להרות. כפי שלא ניתן היה להתעלם מנתוניה של התובעת בשלב בחינת אחריות הנתבעת, לא ניתן להתעלם מנתוניה בשלב פסיקת גובה הנזק. כאן גם יש לומר שאם היה צולח הריון נוסף ושני (ואולי היה נוצר צורך בניתוח קיסרי נוסף) אין שום וודאות שמצבה של התובעת לא היה מסתבך עד כדי חוסר אפשרות להרות וסכנת הופעת תסמונת אשרמן הייתה ברקע ממילא. יצוין שככל שתוכר זכותה של התובעת לפיצוי ותשלום עבור הוצאות הליך הפונדקאות כך יהיה צורך להקטין בסכום שייפסק ביחס לכאב וסבל שאחד מרכיביו הוא היעדר היכולת להורות ולמעשה מדובר בראש נזק משולב ולכן ראש הנזק הלא ממוני איננו יכול להיות בעל עוצמה מקסימלית ובמקביל גם להשיב לעבר וגם לפסוק לעתיד בגין הוצאות שבסופו של יום "מתקנות" את עיקרו של הסבל-הפגיעה ביכולת להיות הורה. בנסיבות העניין, ומתוך שימת לב למכלול שיקולים שהוסברו לעיל, הגעתי לכלל מסקנה כי על הנתבעת לפצות את התובעת בסכום של 100,000 ₪ בגין הנזק הלא ממוני שנגרם לה. פגיעה באוטונומיה העמדה הרווחת בפסיקה מצדדת בגישה לפיה כאשר לא נמסר למטופל מידע הדרוש לפני הטיפול הרפואי, המחדל הזה כשלעצמו מהווה עילה להכרה בראש נזק עצמאי של פגיעה באוטונומיה, וזאת ללא קשר לשאלת הנזק שנגרם כתוצאה מהטיפול וללא צורך בהוכחת קשר סיבתי בין היעדר ההסכמה לטיפול ובין הנזק. כבר נפסק בשורה של פסקי דין שהזכות לפיצוי נובעת מכך שביצוע פעולה רפואית בגופו של אדם בהעדר הסכמתה מודעת, הינה בבחינת פגיעה בכבודו ובזכותו לאוטונומיה. עצם הטיפול הרפואי, ללא הסכמה מדעת מזכה בפיצוי. הנזק יתבטא בעיקר בתגובתו הנפשית והרגשית של התובע לכך שנעשה בגופו טיפול רפואי ללא הסכמתו מדעת. כמו כן נקבע בעת הערכת גובה הפיצוי בגין נזק זה עשויה להיות חשיבות לחומרת ההפרה של החובה לקבל את הסכמתו המודעת של החולה בטרם ביצוע הטיפול בו...המדובר בנזק אשר מעצם טיבו קיים בו היבט סובייקטיבי דומיננטי...מדובר בפגיעה בזכות יסוד, אשר מחייבת קביעת פיצוי הולם, להבדיל מפיצוי סמלי...". (ראה לעניין זה ע"א 2781/93 מיאסה עלי דעקה נגד בית חולים כרמל (1999). בע"א 1535/13 מדינת ישראל נגד ציפורה איבי (2015), (להלן : "עניין איבי"), עמד בית המשפט בהרכב מורחב על עילת התביעה שעניינה פגיעה באוטונומיה, כעילה הנותנת ביטוי להכרה בזכות היסוד של כל אדם לכתוב את סיפור חייו ולהיות אדון לגורלו, הכל בשים לב לפגיעה בכל מקרה ומקרה. בהתייחסותו לפיצוי שיש לפסוק בגין פגיעה באוטונומיה, סיכם בית המשפט בעניין איבי את ההלכות בנושא ועמד על כך, שהפיצוי אמור להיות אינדיבידואלי בהתחשב בהפרה הקונקרטית ובנסיבותיה, כאשר יש לשקול את סוג המידע שלא נמסר לחולה לעומת זה שנמסר לו, היקפו ומשקלו הסגולי של המידע שלא נמסר לעומת זה שנמסר, עמדתו ויחסו של החולה למסירת מידע רפואי הקשור בו ותוצאות הטיפול שבוצע. לא למותר לציין, כי מודע אני לכך שיש הסבורים כי מן הראוי להוסיף ולצמצם את תחומי הזכאות של הנפגע בגין פגיעה באוטונומיה ועמם נמנה כב' השופט י' עמית אשר ראה לדמות את ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה ל"סוס הפרא החדש של המשפט" שיש לרסנו (ראה יצחק עמית "סוס הפרא של הפגיעה באוטונומיה" ספר שטרסברג-כהן; וכן ראו עמדתו של כב' השופט עמית בעניין קדוש). אולם, גם לפי גישתו המצמצמת של כב' השופט עמית מקום שהוכחה פגיעה באוטונומיה, בלא קשר לפגיעה אחרת, יש מקום לפסוק פיצוי (ראה עמדת כב' השופט עמית בעניין איבי). לא אסתיר כי עמדתי עולה בקנה אחד עם עמדת כב' השופט עמית וסבור אני שיש לצמצם ככל הניתן את הפסיקה בגין פגיעה באוטונומיה, בוודאי כאשר מוכחים רשלנות, נזק וקשר סיבתי ביניהם. במקרה דנן אינני יכול להתעלם מכך שההכרעה בעניין הגילוי וההסבר לפני הטיפול הרפואי מבוססת יותר על "נזק ראייתי" שגרמה הנתבעת לעצמה מאשר על מחדל מוכח מצדה והעובדה שלאורך התקופה עד שהתגלה הנזק לא הלינה התובעת על כך שנעשה בה טיפול בניגוד לרצונה, לא הלינה על כך שיצאה בהרגשה קשה מהטיפול ולא הלינה על כך שנמנע ממנה מידע או שמישהו סירב לענות על שאלותיה. ברור שלגילוי הנזק יש קשר לפגיעה באוטונומיה ולא תמיד יודע הנפגע על הפגיעה עד שהנזק לא מתגלה ברם להתנהגותו בזמנים שבין לבין יש השלכה על בחינת מידת הפגיעה ומידת עוצמת המחדל ברגע האמת עובר לטיפול המקצועי. כפי שכבר הוסבר ופורט לעיל סוג המידע שלא הוכח שנמסר לתובעת כלל הן סיכונים בכרוכים בגרידה לאור ממצאיה האישיים של התובעת והן קיום חלופת טיפול אחרת שיש בה להקטין מהסיכוי להתרחשות הנזק של הידבקויות ברחם. מידע זה הינו רלוונטי בהחלט לצורך מתן הסכמה מדעת מצד התובעת. מעדותה של התובעת התרשמתי במידת ההסתברות הנדרשת במשפט אזרחי שאכן מידע רלוונטי זה לא היה ידוע לה ואף לא הוצג לה או לכל הפחות לא בדרך מקובלת וברורה כדי שתוכל לגבש הסכמה מרצון חופשי והסכמה מדעת. מהתובעת ועדותה ניתן היה להתרשם שקיימת מידה של כעס ותחושות שליליות על כך שלא ניתן לה הסבר על הסיכונים שהיא לוקחת על עצמה בעת פעולת הגרידה ועל כך שלא הוסבר לה באופן ברור לגבי החלופות הקיימות בפנינה. תחושה זו איננה כרוכה בהכרח בתוצאות הטיפול אלא נובעת מכך שנשללה ממנה היכולת להחליט על חייה וגופה. בהתחשב בכך שכבר נפסק סכום של כאב וסבל ויפסקו סכומי פיצוי ממוניים, אני פוסק לתובעת בנוסף סכום של 50,000 ₪ עבור פגיעה באוטונומיה. הוצאות טיפולי פונדקאות – בעבר ובעתיד לאור הקבלות שהוגשה עם תצהירה של התובעת ובהתחשב בשערוך הסכומים להיום והערכה כוללת של הוצאות נסיעה וכדו', נפסוק פיצוי בסך 450,000 עבור הליך הפונדקאות זה שהיה בעבר ואולי זה שיתקיים בעתיד ויש לומר שאין וודאות כי כך ירצו או יחליטו בני הזוג ברם ברמת העקרונית לנקודת הזמן בה נשמעו הראיות, ניתן היה להתרשם כי בני הזוג מעוניינים בעוד ילדים ואף ב"כ הנתבע אינה חולקת על כך שאם התובעת תחפוץ בהגדלת המשפחה, הדרך היחידה המעשית הינה הליך פונדקאות (בהתעלם מאפשרות של אימוץ שהיא עניין אחר לגמרי שלא נדון בתיק). ביחס לנזק המיוחד, זה התגבש ואין לגביו באמת מחלוקות, ביחס לזה העתידי, ככל שיתגבש, יש לבצע הערכה ואיזון ומכאן הסכום הנפסק כאמור בסך 450,000 ₪. הוצאות משפט בתיק ישנן חשבוניות וקבלות בסך של 34,322 ₪ כמפורט בסיכומי התובעת ויש לקבלו, ע"מ לפשט את חישוב כלל הסעד בהתחשב בנתוני שערוך, מעוגל הסכום ל-35,000 ₪. אין טענה שהתשלומים לא שולמו או שמדובר בהוצאות לא ריאליות. סוף דבר, הנני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעת סך 600,000 ₪ בצירוף הוצאות משפט בסך 35,000 ₪ וכן שכ"ט עו"ד בשיעור 18% ובצירוף מע"מ כאשר הסכומים יישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד לתשלום בפועל אלא אם ישולם תוך 40 יום. רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואהרשלנות רפואית (בלידה)ניתוח