רשלנות רפואית דיאליזה

נטען כי לא הוסבר למנוחה כי קיימים מספר דרכים ו/או מקומות שמהם ניתן לבצע דיאליזה וכן לא נמסר למנוחה מידע רלבנטי לטיפול ולרבות סיכונים הכרוכים בביצוע הטיפול וסיכוייו, דבר שמנע מן המנוחה את האפשרות לקבל החלטה מושכלת באשר לטיפול הרפואי שיינתן לה. פסק דין זוהי תביעה נזיקית שהגיש התובע בשמה של אחותו המנוחה, בכרייה אסמא ז"ל (להלן: "המנוחה"), כנגד הנתבעת – תביעה המושתת בעיקר על עילת הרשלנות וליתר דיוק רשלנות רפואית בטיפול רפואי שניתן למנוחה ביום פטירתה – 12.11.05. בנוסף לעילת התביעה הנ"ל התובע השתית את תביעתו על עילות התקיפה והפרת החובה החקוקה ובנוסף הועלו על ידו טענות של אי הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה. עיקר העובדות: המנוחה ילידת 1.1.38, תושבת כפר עראבה לא נישאה בחייה ובמותה היתה רווקה. ביום 13.10.05 ועל רקע תלונות לכאבי בטן, הקאות וכאבי ראש , המנוחה הגיעה לקריה הרפואית לבריאות האדם – רמב"ם (להלן: "ביה"ח" או "רמב"ם"), לצורך קבלת טיפול רפואי. שם, לאחר שנערכו לה מספר בדיקות הוחלט על אשפוזה. אשפוזה של המנוחה נמשך כחודש ימים, ועד למועד פטירתה ביום 12.11.05. על המאורעות הרפואיים שבתקופת אשפוזה האמורה, ועד למספר שעות לפני שעת פטירתה המצערת, עמד מומחה הנתבעת - פרופ' הולצמן , בחוות דעתו. התובע , כמעט ולא חלק על סיקור המאורעות הנ"ל , הנתמך היטב בתיעוד הרפואי הרלבנטי ולרבות מסמך סיכום האשפוז. בהתאם למתואר שם (עמ' 2 ו- 3 לחוות דעת): "3.1 החולה התקבלה תחילה ב- 13/10/05 למחלקה פנימית לבירור חלושה כללית, שיעול דמי, גרד ומיעוט במתן שתן. עוד במיון נתגלתה אי ספיקת כליות חריפה לא אוליגורית עם קראטינין 8.1 מ"ג% ו- BUN 96 מ"ג %. 3.2. (...) 3.3. (...) 3.4. במהלך האשפוז עקב הכשל הכליתי המתמשך הוחל במתן דיאליזות דרך קטטר פמורלי זמני שהוצא פעמיים עקב זיהומים במפשעה ועליות חום חוזרות. 3.5. עברה למחלקה נפרולוגית להמשך ברור וטיפול ב- 28/10/05 כשבאותו יום היא גם עברה דיאליזה. CT ב- 30/10 ואולטרהסאונד ב 1/11/05 הדגימו נוזל פלאורלי דו-צדדי. 3.6. בתאריך 2/11/05 בוצעה דיאליזה והוצא קטטר פמורלי משמאל עקב חום וזיהום במפשעה. 3.7. בתאריך 4/11/05 הוכנס קטטר פמורלי מימין והחולה עברה דיאליזה רגילה. 3.8. בתאריך 6/11/05 עברה החולה ביופסית כליה שהיתה קשה טכנית ולא אבחנתית. בהמשך עברה החולה גסטרוסקופיה. 3.9. בתאריך 7/11/05 בעקבות חום וסימני ספסיס (ירידת לחץ דם וצמרמורת) הוצא שוב הקטטר הפמורלי _בפעם השנייה) והחולה נותרה ללא צנטר גישה לדיאליזה כשכליותיה אינן פועלות תפקודית והיא במעקב מתמיד". המנוחה נותרה מאושפזת בבית החולים רמב"ם, במצבה המתואר לעיל, מספר ימים עד ליום 12.11.05 בו נפחה את נשמתה. מאורעות היום ההוא ואת רגעי חייה האחרונים של המנוחה תיאר פרופ' הולצמן, בחוות דעתו האמורה (עמ' 3 ו- 4 לחוות הדעת) , באופן הבא: "4.1. בבדיקות דם באותו יום נמצאה רמת אשלגן של 6.2. מאק/ליטר. 4.2. הוחלט על ביצוע דיאליזה דחופה לאור ערכי אשלגן גבוהים אלו. 4.3. ד"ר נידאל החליט לבצע קנולציה והכנסת קטטר דרך הוריד הגוגולרי הימני מאחר והפמורליס היה מזוהם משני הצדדים והוצאו משני הצדדים קטטרים עקב חום זיהום וספסיס. 4.4. לצורך דיאליזה דחופה הוכנס על ידי ד"ר נידאל, שהיה מתמחה בנפרולוגיה ומומחה ברפואה פנימית באות עת, קטטר מרכזי עם לומן כפול בוריד הגוגולרי הימני כמקובל. פעולה זי היא רוטינית ביחידות דיאליזה, בטיפול נמרץ, מחלקות כירורגיות ובניתוחים (....) 4.5. הפרוצדורה של הכנסת הקטטר הייתה חלקה ללא ניסיונות נוספים לקנולציה וללא התנגדות כל שהיוא להתקדמות ה- WIRE, המרחיב או הקטטר. סדר הפעולה הוא כזה שראשית משתמשים במזרק עם מחט למציאת הוריד, לאחר מכן מוכנס הWIRE שעליו מולבש המרחיב ועם הוצאתו של המרחיב מוכנס קטטר עם לומן כפול לשם ביצוע דיאליזה. 4.6. כ- 10-15 דקות לאחר סיום הפעולה החולה החלה להתלונן על קוצר נשימה. נמדדה סטורציה של 88% ללא חמצן. לא נרשמו הפרעות קצב. החולה חוברה לחמצן דרך מסיכה. 4.7. בחשד לחזה אוויר (פנוימוטורקס) עקב הפעולה הוזמן צילום חזה במיטה וכן נקרא כירורג חזה למיטת החולה. 4.8. במהלך צילום החזה החולה שקעה וה פסיקה לנשום. הוחל בהנשמה עם אמבו. נקרא רופא טיפול נמרץ. בוצעה החייאה כמקובל כולל הזרמת נוזלים. 4.9. כירורג החזה המנוסה הכניס מחט 18G בחזה הקדמי מימין וקיבל במזרק בועות אוויר מעט דמיות . באבחנה משוערת של פנוימוטורקס מימין הוכנס טרוקר לחזה ימין. לאחר הכנסת הטרוקר הופיע דימום באותו אזור ובניקוז יצאו כ- 1000 סמ"ק דם. בנוסף נצפה גם דם בטובוס. 4.10. רופא טיפול נמרץ שהצטרף להחייאה בזמן הכנסת הטרוקה ביצע אינטובציה ופיקח על הנשמת החולה. 4.11. החולה פיתחה שוק המורגי. בהמשך פתיחה דום לב ופרפור חדרים. לאחר כשעה של החייאה עם ארבע מכות חשמל, הזרקות אדרנלין ואטרופין, נפטרה החולה. 4.12. צילום חזה שבוצע תוך כדי החייאה בשכיבה ולפני הכנסת הטרוקר הראה תפליטים ידועים דו צדדים. לא נראה שקיים פנאומי או המטורקס וכן נצפה שהקטטר הוא במהלך ומיקום מתאים כולל קצה הקטטר שהיה בוריד הנבוב העליון מעל לעלייה הימנית. 4.13. למשפחה הוצעה אוטופסיה אך המשפחה התנגדה." טענות הצדדים: התובע: בכתב תביעתו ולאחר שהביא את השתלשלות העניינים ביום פטירתה של המנוחה ובימי האשפוז הרבים שקדמו לו , העלה התובע את טענותיו כנגד הנתבעת. בעניין האמור ציין התובע כי המנוחה עברה טיפול חודרני קשה ומסוכן שתוצאותיו, ולרבות הסיבוכים העלולים להתלוות אליו , ידועים בעולם הרפואה וזאת מבלי שהמנוחה תקבלה סברים מקיפים על הסיכונים והסיכויים הכרוכים בטיפול שכזה. לטענת התובע, הנתבעת ביצעה את הטיפול הרפואי האמור מבלי לקבל את הסכמת המנוחה לביצועו ובנסיבות העניין, ניתן להניח כי לו היו מובאים לידיעת המנוחה הסיכונים והסיבוכים הכרוכים בביצוע הטיפול, המנוחה היתה מסרבת לבצע את הטיפול. כמו כן נטען כי הנתבעת ביצעה עוולה של תקיפה כלפי המנוחה וכי הנתבעת במעשיה ומחדליה הפרה הוראות חקוקות לרבות חוק זכויות החולה והוראת סעיף 23 לפקודת הנזיקין. טענה נוספת שהועלתה על ידי התובע היא הטענה כי הנתבעת התרשלה בביצוע הטיפול הרפואי, ובעניינה של טענה זו נאמר כי: "הנתבע ומי מטעמו לא פעלו לפי המנהג התקין והפרו תקנות והראות משרד הבריאות בדבר חובת מתן הסבר נאות למטופל בטרם הענקת הטיפול..." (סעיף 18 לכתב התביעה). נטען בנוסף על ידי התובע כי הוגשה על ידו קובלנה לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות. בתלונתו העלה התובע שורה על טענות בנוגע לאופי ואופן הטיפול הרפואי שניתן לאחותו המנוחה. בין היתר העלה התובע טענותיו בנוגע לביצוע הניתוח, ולרבות הכנסת הצנתר , ללא הסכמת המנוחה וללא הסכמתו. הועדה, כך נטען, לאחר התלבטות ובחלוף זמן רב הוציאה מתחת ידה דו"ח בו רב הנסתר על הגלוי. למרות עמימותו של הדו"ח, כך נטען, הדו"ח כולל מסקנה שאינה משתמעת לשני פנים ולפיה "אי החתמת המנוחה על טופס הסכמה לטיפול במקרה זה הינה בעייתית" (סעיף 15 לכתב התביעה). נוכח שורת הטענות הנ"ל עתר התובע בתביעתו לחיוב הנתבעת בתשלום פיצויים בגין כאב וסבל וחוסר תמיכה כלכלית ואת עתירתו זו הוא סמך על הטענה כי פטירתה של המנחה היתה בטרם עת וכתוצאה ממנה פסקה קצבת הנכות ששולמה למנוחה עובר למועד פטירתה. לתובע ולבני משפחתו, כך נטען, נגדרם אובדן, כאב וסבל בל יתוארו ומותה של המנוחה גרם להם לאבד תמיכה כלכלית שהמנוחה נתנה להם. הנתבעת: הנתבעת בכתב ההגנה שהוגש מטעמה הכחישה טענות התובע לרשלנות כלשהי מצדה במהלך הטיפול הרפואי שניתן למנוחה, למן מועד אשפוזה ועד למועד פטירתה. בהקשר זה נטען על ידי הנתבעת כי "הרישום הרפואי מוכיח כי המנוחה טופלה בביה"ח כנדרש ובהתאם לפרקטיקה וכי הרופאים פעלו במשנה זהירות, בין היתר בביצוע המעקב והטיפול עובר לאירוע נשוא התביעה, בביצוע הניתוח, במעקב הרפואי שלאחריו ובכל התהליך הטיפולי" (סעיף 9 לכתב ההגנה). לטענת הנתבעת גם המומחה מטעם התביעה, פרופ' ג' בונר , קבע בחוות דעתו כי פעולת הכנסת הקטטר בוצעה בצורה מקצועית ושלא היה מחדל בביצוע הפעולה ובטיפול המסובך ולמעשה נקבע על ידו, בחוות דעתו האמורה, כי בי ה"ח פעל בהתאם לסטנדרט הרפואי הנדרש. באשר למאורעות שקדמו למועד פטירתה של המנוחה, צויינו אלה על ידי הנתבעת בסעיף 10 לכתב הגנתה ולפיהן, המנוחה בת 67 במועד האירועים נשוא התביעה, סבלה במשך שנים ממחלות רקע ובין היתר עבר ה מספר ניתוחים בקיב ה ובבטן. המנוחה אושפזה ביום 13.10.05 במחלקה פנימית בבית החולים רמב"ם בשל תלונות על כאבי בטן, הקאות וכאבי ראש ובשל חשד לאי ספיקת כליות כרונית. במהלך אשפוזה במחלקה הפנימית הוחל בביצוע דיאליזות דרך קטטר פמוראלי עקב אי ספיקת הכליות הכרונית. ביום 28.10.05 המנוחה הועברה למחלקה נפרולוגית לצורך המשך בירור וטיפול באי ספיקת הכליות, וביום 12.11.05 נצפתה היפרגלקמיה והוחלט על ביצוע דיאליזה דרך הוריד הז' וגולרי. כעבור 10 דקות ממועד החדרת הקטטר התלוננה המנוחה על קוצר נשימה. הוזמן צילום בשל חשש שהקטטר זז ממקומו ומצילום החזה עלה כי אין מאחורי החשש דבר וכי הקטטר נמצא במקומו. יחד עם זאת נצפה תפליט בצד שמאל. מצבה של המנוחה התדרדר וכתוצאה מכך הוחל בהליך של הנשמה על ידי אמבו והוזמן מרדים וכירורג חזה. כירורג החזה החדיר מחט לחזה ואבחן כי מדובר בפנאומטורס. אי לכך ניסה להכניס טר וקר ובעת ביצוע הניסיון האמור הופיע דימום מסיבי. הרופא המדרים הכניס טובוס והצוות הרפואי החל במתן דם דרך קטטר פמורלי שהוכנס. דא-עקא שהמנוחה נכנסה להלם המוראגי ונפטרה ביום 12.11.05. בשים לב למועדים שבהם התרחשו המאורעות המתוארים לעיל, במהלך שנת 2005, הנתבעת העלתה טענה של התיישנות ולמצער שיהוי רב ובלתי סביר המכביד על בירור הטענות המועלות במסגרת התובענה. באשר לטענת התובע לאי מתן הסכמה לביצוע הטיפול הרפואי הפולשני, טענה הנתבעת כי רופאי בית החולים רמב"ם הסבירו למנוחה את ההשלכות שיש לטיפול הרפואי שניתן למנוחה, וקיימו את מלוא חובותיהם כלפיה, עד כמה שהיו, לרבות על ידי מתן הסברים בדבר הצורך בהכנסת קטטר, סיכוניו וסיכוייו. בכלל זאת, כך נטען, הוסבר למנוחה על הצורך בביצוע דיאליזה והטיפול בוצע כנדרש רק לאחר שנתקבלה הסכמתה מדעת של המנוחה. בנסיבות אלה, טענה הנתבעת כי היא פעלה בהתאם להוראות כל חוק לרבות חוק זכויות החולה ו/או פקודת הנזיקין ומשבוצעו הטיפולים הרפואיים בהסכמת המנוחה הרי שישנו מקום לדחות את טענת התובע בדבר ביצוע עוולת התקיפה. הנתבעת הכחישה בנוסף את טענות התובע בנוגע לנזק ובכתב הגנה היא עתרה לדחיית התביעה נגדה, תוך חיוב התובע בהוצאותיה ולרבות שכ"ט עורכי דינה. הדיון בתיק והראיות שהובאו מטעמם של בעלי הדין: בגדרו של התיק ניתן צו להגשת תצהירים וחוות הדעת. מטעמו של התובע הוגש תצהיר עדות ראשית של אחיינו, מר מרואן בכרי ה. בנוסף, הוגשה מטעמו של התובע, במצורף לכתב התביעה, חוות דעת רפואית של פרופ' ג'פרי בונר, מומחה לנפרולוגיה. חוות דעת זו של פרופ' בונר, ראוי לציין, לא הוגשה על ידי התובע כחלק מראיותיו, חרף החלטה מפורשת המורה על כך ( החלטה מיום 7.7.15). מחדל זה של התובע בהגשת חוות הדעת לא הפריע לנתבעת . האחרונה, בחוות דעת רפואית שהוגשה מטעמה , התייחסה לחוות דעתו של פרופ' בונר. פרופ' בונר לא נחקר על חוות דעתו. מטעמה של הנתבעת הוגשו תצהירי עדות ראשית של ד"ר מיכאל אורלובסקי וד"ר סייפי נידאל. בנוסף, הוגשה מטעמה של הנתבעת חוות דעת רפואית של פרופ' אליעזר הולצמן. כמו כן, ובמסגרת הגשת תצהיריה, צירפה הנתבעת תיק מוצגים שכלל דו"ח ועדת בדיקה בעניין הטיפול הרפואי שניתן למנוחה, תיקה של המנוחה מקופת חולים כללית, דו"ח רציפות ביטוח מהמל"ל ואישורי המל"ל על תשלומי קצבת זקנה. המצהירים בכרייה וסייפי נחקרו לפני על תצהיריהם ביום 24.3.16. במועד זה נחקר לפני על חוות דעתו אף פרופ' הולצמן. ד"ר אורלובסקי נחקר לפני לעומת זאת במועד אחר, ביום 3.4.16, שבתומו ניתן צו להגשת סיכומים בכתב. המצהיר מטעמו של התובע שהוא גם אחיינו ושמו מרואן בכריה, טען בתצהירו כי דודו התובע סובל ממחלה ממאירה המונעת בעדו למסור עדות בבית המשפט. בעניין נסיבות המקרה דנן פירט העד בכריה, בתצהירו, את תהליך קבלתה של המנוחה בבית החולים ובעדותו, בסעיף 6 לתצהירו, הוא ציין כי במהלך אשפוזה של המנוחה נצפה שיפור משמועתי במצבה. בעניין זה הוא אף ציין כי ביום שקדם למועד פטירת המנוחה הוא ביקר אותה בבית החולים וזו הודיעה לו כי הינה מרגישה טוב ושיתפה אותו ברגשי השמחה שהיו לה, הנובעים מן העובדה כי היא צפויה להשתחרר מבית החולים במהלך היומיים הבאים. העד בכריה, טען בתצהירו כי למיטב הבנתו ועל פי הנתונים שהונחו בפניו למנוחה לא הוסבר כי קיימים מספר דרכים ו/או מקומות שמהם ניתן לבצע דיאליזה וכן לא נמסר למנוחה מידע רלבנטי לטיפול ולרבות סיכונים הכרוכים בביצוע הטיפול וסיכוייו, דבר שמנע מן המנוחה את האפשרות לקבל החלטה מושכלת באשר לטיפול הרפואי שיינתן לה. בעניין האמור נטען על ידי העד בכריה כי הנתבעת טענה תחילה כי המנוחה חתמה על טופס הסכמה לביצוע הטיפול הרפואי אך זו (הנתבעת), חזרה בה, בשלב מאוחר יותר, מטענתה האמורה. פרט לנושא אי ההסכמה והפגיעה באוטונומית המנוחה, העלה העד בכריה בתצהירו טענות לרשלנות מצד הצוות הרפואי שטיפל במנוחה שלטענתו לא היה מספיק מיומן ולא נערך היטב לקראת ביצוע פעולת החדר ת הקטטר דרך הוריד הג'וגולארי. בנוסף העלה העד בכריה טענת רשלנות הנובעת הקשורה להחלטת ביה"ח בנוגע למקום ביצוע הדיאליזה – בחדר רג יל במחלקה הנפרולוגית ולא בחדר ניתוח. העד בכריה טען בעדותו שבכתב כי המנוחה הותקפה בעת שניתן לה טיפול רפואי חודרני ללא הסכמתה וכי הנתבעת הפרה כלפיה הוראות חקוקות לרבות חוק זכויות החולה. בעניין הנזקים הנטענים, העיד העד בכריה בתצהירו (סעיפים 40 ו- 41), כי המנוחה במועד פטירתה היתה רווקה ובמהלך חייה היא התגוררה אצל אחיה התובע ועזרה לו בהוצאותיו השונות לרבות הוצאות בגין צריכת מים וחשמל. לדבריו כתוצאה מפטירתה של המנוחה נגרם לתובע אובדן ולרבות אובדן תמיכה כלכלית ו בנוסף נגרמו לו כאב וסבל. על פי הערכת העד אומדן הנזקים האמורים עומד ע"ס 600,000 ₪ כאב וסבל ו- 200,000 ₪ אובדן תמיכה כלכלית ואובדן קצבת הביטוח הלאומי. פרופ' ג' בונר, מטעמה של התביעה, ערך חוות דעת בעניינה של המנוחה. בחוות דעתו האמורה (בעמ' 3), הוא התייחס לשורה של שאלות שהופנו אליו על ידי ב"כ התובע ובחוות דעתו הוא הגיע לכלל מסקנה ולפיה: "1. גב' בכרייה אסמה סבלה ממחלת כליות או מחלה מערכתית אשר גרמה להרס מהירה של הכליות. 2. הטפול והבירור שבוצעו בבית החולים בחודש אוקטובר היו בהתאם למקובל. 3. ההסתבכות בעת הכנסת צנתר לווריד הצוואר היתה מקרה נדיר והטפול לאחר הופעת הסיבוך היה בהתאם למקובל". בתשובותיו לשאלות שהופנו אליו על ידי ב"כ התובע, ציין פרופ' בונר בחוות דעתו האמורה (עמ' 3 שם), כי בשל הזיהום שהתגלה בווריד הירך, עדיף היה לבצע את הדיאליזה באמצעות ווריד הצוואר, כפי שנעשה. בנוגע לזהות הרופא שהכניס את הצנתר השיב פרופ' בונר כי פעולה של הכנסת צנתר נחשבת לפעולה שגרתית ביחדות נפרולוגיות ומתבצעת בהתאם לפרוטוקולים מקובלים. בתשובה לשאלה האם נכח כל הצוות הנדרש למקרה חירום והאם סופק כל הציוד ואמצעי הטיפול לרבות מנות דם ציין פרופ' בונר כי "הפעולה בוצעה בצורה מקצועית ושלא היה מחדל בביצוע הפעולה ובטיפול בסיבוך". באשר לטרוקר שהוחדר לגופה של המנוחה השיב פרופ' בונר כי היתה התוויה להכניס את הטרוקר. בנוסף, ובנוגע להעברתה של המנוחה מן המחלקה הפנימית למחלקה הנפרוגולית צויין על ידו כי ההחלטה לאשפז את המנוחה במחלקה הפנימית, בעת קבלתה, היתה נכונה וההחלטה להעבירה למחלקה הנפרולוגית לאחר זיהוי המחלה הכליתית היתה נכונה אף היא. צויין על ידו בנוסף כי הטיפול הרפואי שניתן למנוחה עובר למועד פטירתה לא פגע בכליות, לעומת זאת קבלת טפול בתרופות אל-סטרואידיות נגד דלקת דוגמת NASID אותן נטלה המנוחה בביתה ל שם שיכוך כאביה, יכולה לפגוע בתפקוד הכליות בעיקר בנוכחות מחלה. ובאשר לסיבת המוות, צויינו על ידי פרופ' בונר, בחוות דעתו, הדברים הבאים: "כפי שתיארתי דימום נחשב לסיבוך מוכר אך נדיר יחסית של הכנסת צנתר לוריד צווארי. אם נגרם נקב בווריד בעת הכנסת הצנתר המאפשר דימום מסיבי לתוך בית החזה יכול אבוד הדם לגרום מוות. לדעתי מדובר בסיבוך נדיר אבל דבר שקורה. אני בעצמי ראיתי מקרים בודדים דומים מקרה הנ"ל". עד ההגנה, ד"ר מיכאל אורלובסקי, היה במועדים הרלבנטיים לכתב התביעה רופא בכיר במחלקה לכירורגיה של בית החזה בבית החולים רמב"ם, ועל פי עדותו שבכתב הוא נקרא למיטת המנוחה כ- 10 דקות לאחר סיום פעולת הכנסת הקטטר בווריד הג'וגולארי, לאחר שהמנוחה החלה להתלונן על קוצר נשימה ועלה חשד לחזה אוויר. כתוצאה מאותו חשד הוזמן צילום חזה מוביל בדחיפות ובוצע צילום בשכיבה. תוך כדי הצילום המנוחה שקעה והפסיקה לנשום ואז הוחל בהנשמה על ידי אמבו. הוזמן רופא מאושש ד"ר עמי עמי מאיו, שהחל לבצע החייאה. המנוחה היתה ללא סימני חיים, ללא דופק ולחץ דם. באותו זמן, לדבריו, הכניס מחט 18G בחזה הקדמי מימין וקיבל במזרק בועות אויר מעט דמיות. בשל כך הוכנס על ידו טרוקר לחזה ימים ולאחר הכנסתו הופיעה הפרשה דמית בניקוז יצאו 1,000 סמ"ק דם כהה מאוד, כמו כן נצפה קצף דמי בתוך הטובוס. בדיקות הגוף ומהלך המחלה מיום 12.11.05 צורפו על ידי ד"ר אורלובסקי לתצהירו וסומנו שם באותה "א". בחקירתו הנגדית הופנתה לד"ר אורלובסקי שאלה בנוגע להסכמה הנדרשת ממטופל בטרם ביצוע פעולה של הכנסת קטטר גוגלארי. הקטע הרלבנטי בעדות של ד"ר אורולבסקי מובא להלן: "ש. אם רופא שמבצע גוגלר אמור להסביר לחולה שיתכן שתהיה התערבות של כירורג שתגרום לנזק. ת. בכל פעולה חודרנית צריך להסביר לחולה על סיבוכים אפשריים. ש. הכנסת הטרוקר יש בה את הסיכון של פגיעת כלי דם אפילו בריאות. ת. כן, וגם היא פעולה חודרנית." (עמ' 12 לפרוטוקול שורות 14-17). עד ההגנה ד"ר סייפי נדאל ציין בתצהיר כי במועדים הרלבנטיים לתביעה היה מומחה ברופאה פנימית שהתמחה במחלקה הנפרולוגית. לדבריו, "מאחר ומדובר באירוע משנת 2005, אין לי כל אפשרות לזכור את פרטי האירוע או את המנוחה וכל הנאמר לעיל הינו מתוך התיעוד הרפואי בביה"ח" (סעיף 3 לתצהירו של ד"ר סייפי). בתצהירו פירט ד"ר סייפי את מהלך הבדיקות והטיפול הרפואי שניתן למנוחה, למן מועד אשפוזה של המנוחה ועד למועד פטירתה. בין היתר צויין על ידו בעדות ו שבכתב (סעיף 6 לתצהיר), כי "בהמשך האשפוז מצוין שעפ"י דיווח המשפחה ככל הנראה המנוחה נטלה נסאידס עקב תלונה על כאבים מפושטים בכל הגוף לא ברור ממתי (...)". באשר לפעולת הכנסת הקטטר המרכזי בג'גולארי העיד ד"ר סייפי כי פעולת ההכנסה היתה חלקה (סעיף 14 לתצהירו). לתצהירו צירף ד"ר סייפי מסמך רפואי שעניינו בדיקת הגוף ומהלך המחלקה וסיכום אשפוז (נספחים ב' ו- ג' לתצהירו), כמו כן, צורף על ידו, כנספח א' לתצהיר, גיליון קבלה וסיכום אשפוז מחלקה פנימית א'. במענה לטענות שהועלו על ידי אחיינה של המנוחה, בתצהירו, ציין ד"ר סייפי את הדברים הבאים: "קראתי את תצהירו של אחיינה של המנוחה וברצוני להתייחס לטענות המועלות על ידו: אני הסברתי למנוחה על הצורך בדיאליזה וקיבלתי את הסכמתה לביצוע הפעולה, יחד עם זאת לא החתמתי את המנוחה על טופס הסכמה, מאחר ובאותה העת לא נהגו בביה"ח להחתים על טופס הסכמה לדיאליזה. חשוב להדגיש כי טרם הפעולה, המנוחה היתה כשירה להחליט על טיפולים רפואיים, ובשל כך לא נדרשתי לקבל את הסכמת בני המשפחה לביצוע הפעולות. בני משפחתה של המנוחה לא היו אפוטרופסיה, ולכן לא נדרשתי לקבל את הסכמתם". (סעיף 18 לתצהיר ד"ר סייפי). ד"ר סייפי נחקר לפני בחקירה נגדית על האמור בתצהירו ולעניין טענתו למתן הסכמה למנוחה על מהות הטיפול הרפואי שניתן לה צויינו על ידו הדברים הבאים: "ש. האם הסברת למנוחה שקטטר כזה עלול להזדהם? ת. אמרתי לה שקיים סיכון לזיהום יותר גבוהה אם מכנסים באזור המפשעה, ולקחתי את ההסכמה שלה להכניס את זה ג'יבלוארי. אני אומר זאת, כי מאחר ועל מנת לעשות קטטר ג'יבלוארי צריך שיתוף פעולה עם המטופל, צריך להזיז את הראש ולשכב נמוך ולכן היא צריכה לא להתנגד. בפימוראליס ניתן לעשות זאת בישיבה ללא שיתוף פעולה מלא. " ( עמ' 10 לפרוטוקול שורות 16-20). ובהמשך עדותו הוא ציין: "ש. בכל המקרים לא החתמת את החולים? ת. אנחנו מחתימים את החולים בדאליזה הראשונה, במקרה הזה הדיאלזה הראשונה לגב לא נעשתה על ידי. מה שנהוג במחלקה הנפרולוגית ברמב"ם שמחתימים את החולה על דיאליזה כל פעם שהיא צריכה דיאלזה, לא משנה אם זה כרונית או אקוטית, אין צורך בהחתמה נוספת. ש. אם אניאומר שאין ראיה שהיא חתמה על טופס הסכמה? ת. לא יכול להיות כי אנחנו ראינו אותו. ש. כיצד אתה מעריך את התנהלותך בהינתן העובדה כי לא קיים טופס הסכמה? ת. אני לא יכול לנגוע בחולה בלי טופס הסכמה, זה בטוח. החולה כבר עשתה במחלקה 5 דיאליזות." (עמ' 11 שורות 2-8). וכן: "ש. כמה זמן הסברת למנוחה על האופציות שציינת בפני. ת. הסברתי שיש לה אשלגן גבוהה והדבר הנכון הוא לעשות דיאליזה, אני לא מכניס קטטר פימורליס בגלל הזיהומים ולכן נעשה את זה ג'יבלוריס. ש. למה לא נתת לה לבחור את השיטה ? ת. יש סכנת חיים. ש. הסברת לה שיתכן שתפגע בעורקים ראשים? ת. בהחלט. ש. כמה זמן הסברת לה? ת. 5-10 דקות לא הרבה. ש. הסברת לה את כל הסיכונים ואתה חושב שזה מספיק? ת. היא הייתה לבד במחלקה." (עמ' 13 שורות 30-32 ועמ' 14 שורות 1-8). מומחה ההגנה, פרופ' הולצמן, ערך כאמור חוות דעת עליה נחקר לפני. שורתה האחרונה של חוות הדעת היא שהטיפול הרפואי שבוצע במנוחה, לאורך תקופת אשפוזה , היה מקצועי, מתאים וסביר לפי כל קריטריון רפואי מקובל. בכלל זאת ההחלטה לאשפז את המנוחה במחלקות הפנימית והנפרולוגית התאימה למצבה של המנוחה. ההחלטה לבצע את הדיאלזיה הדחופה עקב רמת אשלגן 6.2.מאק/ליטר בחולה תלויית דיאליזה, דוגמת המנוחה, היתה נכונה. ההחלטה לצנתר את הוריד הג'וגול ארי היתה נכונה אף היא, בהינתן העובדה ששני קטטרים שהונחו במפשעות הזדהמו וגרמו לחום סיסטמי וספסיס והיה צורך להוציאם תוך זמן קצר שבמהלכו נשארה המנוחה ללא דיאליזה. באשר לצנטור בווריד הג'וגולארי חיווה פרופ' הולצמן את דעתו לפיה מדובר בצנטור מועדף שהוא בבחינת רוטינה ביחידות נפרולוגיות המבצעות דיאליזה דחופה. סוג זה של צנטור אינו מזדהם או עובר טרומבוזיס בשכיחות גבוהה כמו צנטר פמורלי ובממוצע הוא מחזיק מעמד פי 5 זמן מצנטר פמורלי ומאפשר לחולה תנועה חופשית . פעולת ההחדרה של הצנטר נעשתה על ידי רופא מנוסה מאוד בפרוצדורה ובהתאם לדברים הכתובים הפעולה היתה חלקה ללא ריבוי ניסיונות ותקלות. התערבות כירורג החזה לאחר שדקירת מחט הראתה חשד לחזה אוויר מימין היתה במקום ובבחינת פעולה מצילת חיים. סיבת המוות אינה ברורה ולא ניתן לדעת אותה בוודאות נוכח סירוב המשפחה לביצוע ניתוח הגופה לאחר המוות. בנוסף לכל האמור, ציין פרופ' הולצמן בחוות דעתו את הדברים הבאים: "הרופא שביצע את הצינטור הסתמך על טופס ההסכמה הראשוני לדיאליזה שנחתם עוד כשהחולה הייתי במחלקה פנימית. הסכמה כזו לדיאליזה כוללת, גם את הכנסת הצנטר שמשמש לביצוע הדיאליזה. הרופא הסביר לחולה בעל פה את הסיכונים בצנטור בוריד הגוגלרי." (עמ' 13 לחוות הדעת, סעיף 7 שם). על מסקנתו זו נשאל פרופ' הולצמן במהלך חקירתו הנגדית ולמען הנוחות מובא להלן הקטע הרלבנטי בעדותו לפני: ת. בד"כ זה לא מקובל, זה תלוי בפרוטוקולים של בתי חולים, ברוטינה של בי"ח ואיך הכל מתנהל. צריך להבין שמדובר בסיבוך סופר נדיר, בד"כ החולה נמצא תחת השגחה, מה שקרה פה קורה פעם בהרבה שנים, בד"כ אתה לא יודע מתי הרופא בדיוק ישנו, זה מוזמן סביב לזמן הפעולה, טיפה אחרי או לפני, זה לא רשלנות להזמין טיפה אחרי כי צילום החזה נועד לוודא היכן נמצא הקטטר והוא נועד למנוע לעשות דיאליזה בלי לראות שהוא נמצא במקום המתאים, כאשר 99.9% מהפעולות יוצאות בסדר. לגבי פעולה מסוכנת, לשם דיאליזה אנו זקוקים לצנתר גישה לדם, גם החדרות הקודמות שהיו לחולה בשני הורידים הפימורלים יש להם סכנה, גם מהם היו לנו סיבוכים, אפשר לדקור את העורק הפימורלי, כל פעולה רפואית היא מסוכנת ויש לה את הסיבוכים שלה. אם היה טיפול ג'יבואלרי אז חושבים שזה קרה עקב כך. ש. כאשר יש סיבוכים, בתור רופאים אתם מסבירים לחולים שיש סיבוכים בטיפולים שמתכוונים לבצע? ת. אנחנו מתרגלים, יש פרוטוקולים שצריך לעשו תאת זה. ש. איזה פרוטוקולים? ת. בכל בי"ח יש את הפרוטוקול שלו לגבי הסכמה מדעת על פעולות. איזה פעולות צריך הסכמה מדעת ולכמה זמן ההסכמה מדעת הזו מכסה. ש. בחוות הדעת שלך אמרת שהיה טופס הסכמה, איזה טופס הסכמה זה? לאחר מכן הודיע עו"ד אביגיל כי נפלה טעות ואין טופס שכזה. ת. כתבתי שטופס הסכמה לדיאליזות תכופות שנחתם לפני הדיאליזה הראשונה מכסה את כל הדיאליזות... אני לא ראיתי את ההסכמה הראשונה, החולה התחילה לעשות דיאליזות זו הייתה הדיאלזה ה-5 הוא ה-6 שלה, הגישה היא שמתחילים את הדיאלזות אתה חותם על טופס הסכמה לדיאליזה שכוללת גם החדרה של צנתר גישה. להערכתי שהחולה התחילה דיאליזה והיתה מאושפזת במחלקה פנימית אני לא מאמין שהמחלקה התחילה בלי הסכמתה, לא ראיתי את ההסכמה חשבתי שזה בתיק הדיאלזה של החולה אבל זה לא שם. ש. אני אומר לך שלא האמנת שלא חתמה על טופס הסכמה לדיאליזה? ת. גם היום אני מאמין שהיא לא ביצעה דיאלזה ראשונה בלי טופס כזה, אני מאמין שביחידת הדיאלזה לא מתחילים דיאליזה ראשונה בלי הסכמה לדיאליזה. ש. איך אתה בתור פרו' ואדם מומחה בתחום התייחס לביצוע פעולת דיאליזה תקופה ממושכת ללא הסכמה? ת. אם זה נכון, זה טעות." (עמ' 16 לפרוטוקול, שורות 23-29, ועמ' 17 לפרוטוקול, שורות 1-22). דיון והכרעה: על יסוד חומר הראיות שהובא לפני, ביקש התובע, לשכנע ולהוכיח כי צוות בית החולים רמב"ם בחיפה התרשל בכל אחד ואחד מן הדברים הבאים , וכלשונו: הג'וגולארי נעשה ע"י מתמחה לא מיומן שלאחר החקירה התחוור כי עבד חודשים ספורים במחלקה נופרולוגית לפני האירוע ולא הוכיח כל ניסיון. ד"ר נידאל לא נערך לקראת הג'וגולארי "שהחליט" לבצע , ובין היתר, אי חיבור המנוחה למניטור, אי תיאום עם המחלקה הכירורגית לקראת ביצוע הג'וגולאר. אי תיאום עם המאושש שהגיע באיחור. החלטתו לבצע ג'וגולאר בדחיפות על אף שלא מדובר בפעולה דחופה . אי מתן זכות בחירה למנוחה לשיטת ההימודיאליזה שתבצע, לרבות דרך המפשעה, וזאת מתוך חשש שיזדהמו אזור המפשעה, על אף ששיטה זו הצליחה מספר פעמים עם המנוחה" (סעיף 7ג' לסיכומי התובע). בנוסף, הועלתה על ידי התובע הטענה כי הנתון העולה מחוות הדעת של שני המומחים בתיק וכן מעדויותיהם של עדי הנתבעת, לעניין רמת האשלגן הגובהה יחסית בדמה של המנוחה, לא הוכח כל ל על ידי הנתבעת. אלא שבחומר הראיות שהונח לפני אין בו משום הוכחה לכך שביה"ח התרשל בביצוע הטיפול הרפואי. אבהיר את מסקנתי הנ"ל. כאמור, לכתב התביעה צירף התובע חוות דעת רפואית של פרופ' ג' בונר שאינה תומכת, בלשון המעטה, בטענות התובע בעניין האמור ובשורתה האחרונה היא קובעת בצורה חד משמעית שאינה משתמעת לשני פנים כי "הטיפול והברור שבוצעו בבית החולים בחודש אוקטובר היו בהתאם למקובל" (עמ' 3 לחוות הדעת של פרופ' בונר). למסקנה דומה הגיע המומחה מטעמה של הנתבעת, פרופ' הולצמן, בחוות דעתו. בחוות הדעת האמורה , ראוי לציין, התייחס פרופ' הולצמן להליך הרפואי המלא אותה עברה המנוחה ביום מותה וקבע ביחס לכל שלב ושלב בו, כי לא נפל רבב בהתנהלות הצוות הרפואי של ביה"ח . שני הרופאים שטיפלו במנוחה ביום מותה , אשר הגישו תצהירים מטעמה של הנתבעת, עליהם נחקרו לפני בחקירות נגדיות, דבקו בעדויותיהם שבעל פה בטענות המועלות בתצהיריהם לפיהן הטיפול הרפואי שניתן למנוחה היה סביר וראוי. בנסיבות העניין, ניתן לקבוע ללא היסוס, כי התובע לא הוכיח טענתו לחריגת הצוות הרפואי שטיפל באחותו המנוחה מן הסטנדרט הרפואי המקובל והסביר , ובנסיבות העניין לא לניתן לקבוע כי היתה התרשלות בטיפול מצד הצוות הרפואי שטיפל במנוחה ביום מותה ו/או בימים שלפני כן במהלך אשפוזה בבית החולים. ניסיון התובע להיבנות מטענת המצהיר מטעמו לפיה חל שיפור במצבה של המנוחה יום קודם למועד פטירתה דינו דחייה. על עניין זה נחקר בחקירה נגדית עד התביעה בכריה ובחקירתו הוא עומת עם טענת הנתבעת לפיה השיפור אינו נלמד מהתיעוד הרפואי ולאחר עימותו כאמור, הוא לא נתן הסבר מניח את הדעת לעניין זה. בנוסף, וככל שחל אכן שיפור במצבה של המנוחה ביום שקדם למועד פטירתה , הרי שכל החומר הרפואי הרלבנטי לעניינה של המנוחה עמד לנגד עיניהם של שני המומחים מטעמם של בעלי הדין דבר שלא שינה מאומה מעמדתם לפיה צוות ביה"ח לא התרשל במתן הטיפול הרפואי למנוחה. ניסיונו הנוסף של התובע לטעון כי הנתון בנוגע לרמת האשלגן בדם, בבוקר יום הפטירה, לא הוכח על ידי הנתבעת להידחות אף הוא באשר שני המומחים מטעמם של הצדדים עמדו על עניין זה בחוות דעתם ולנתון זה התייחסה בנוסף הועדה מטעם משרד הבריאות שהתכנסה לצורך בירור תלונתו של המשיבה. דין ניסיונו הנוסף של התובע לקשור בין ממצאי חוות דעתו של פרופ' בונר למיעוט המסמכים שהועמדו לעיונו, להיכשל אף הוא באשר ניסיון זה לא הוכח ובאופן עקרוני נראה כי לא היתה מניעה מכך שהתובע יבקש הבהרות נוספות מפרופ' בונר לאחר שנתקבל לידיו התיעוד הרפואי המלא בעניינה של המנוחה. לא מצאתי ממש בטענת התובע לנפילת פגמים כאלה או אחרים בחוות דעתו של פרופ' הולצמן (סעיף 31 לסיכומי התובע), למעט בנושא ההסכמה עליו אעמוד בהמשך הדברים. בהינתן האמור ולאור כל המקובץ אין מקום לקבלת טענותיו של התובע בנוגע לקיומה של רשלנות מצד הצוות הרפואי בביה"ח בעצם מתן הטיפול הרפואי למנוחה ודין טענותיו בהקשר זה של התובע להידחות. עם זאת, כפי שיבואר להלן, מסקנה אין זו נכונה למי שור של הרשלנות עקב אי הגילוי (מה שמכונה בפרקטיקה "ההסכמה מדעת") . בעניין אחרון זה וכפי שאפרט בהמשך שוכנעתי ממכלול הראיות שהונחו לפני כי המנוחה לא הוחתמה המנוחה על טופס הסכמה לביצוע דיאליזה ולרב ות הסכמה להכנסת צנטר לוריד הג'וגולארי, וכי עובר לביצוע הטיפול הרפואי החודרני האמור לא ניתנו לה הסברים כנדרש. ככל שבהסכמה מדעת עסקינן, בשנת 1996 נחקק חוק זכויות החולה, התשנ"ו – 1996, פרק ד' שלו שכותרות "הסכמה מדעת לטיפול רפואי", המעגן את החובה לקבל הסכמה מדעת לטיפול רפואי. הוראת המסגרת קבועה בסעיף 13 לחוק וזו לשונה: (א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה. (ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לענין זה, "מידע רפואי" לרבות...." סעיף 14 (א) לחוק הנ"ל קובע כי הסכמתו של המטופל יכולה להינתן בכתב, בעל פה או על דרך של התנהגות, אך סעיף 14(ב) לחוק מסייג עקרון כללי זה וקובע כי הסכמת המטופל לטיפולים מסויימים, הקבועים בתוספת לחוק, צריכה להינתן במסמך בכתב. בין אותם הטיפולים ניתוחים, צינתורים ודיאליזה. במקרה דנן, הנתבעת חזרה מטענתה לעניין החתמתה של המנוחה על טופס הסכמה לביצוע הטיפול הרפואי. הגם שערה אני לכך שד"ר סייפי ציין בעדות ולפני כי לא היו 'נוגעים' במנוחה אלמלא היה קיים טופס הסכמה, הרי שטופס כאמור לא הוצג לפני כלל ועיקר. בענייננו וכפי שציין זאת ב"כ התובע בסיכומיו, הועלתה בתחילתו של ההליך טענה כי טופס הסכמה נחתם אך עד מהרה חזרה בה הנתבעת מטענתה זו. במצב זה בו ברשומות בית החולים אין תיעוד כי מי מהרופאים שטיפלו במנוחה הסבירו לה את הסיכונים הכרוכים בטיפול ו/או את השלכותיו הרפואיות, עובר נטל הראיה לביה"ח ועליו להוכיח שהסביר, באמצעות רופאיו, למנוחה את הדרוש הסבר לגבי מצבה ולגבי הטיפול. בנסיבות המקרה דנן ניתן לקבוע כי ביה"ח לא הרים נטל זה. לא נעלמה מעיני אף העובדה כי ד"ר סייפי בעדותו לפני, זו שבכתב (סעיף 18 לתצהירו), וזו שבעל פה (ראו בין היתר בעמ' 10 לפרוטוקול שורות 17-20), טען כי נתן למנוחה את ההסברים הדרושים וקיבל את הסכמתה ושיתוף פעולה מצדה לביצוע הטיפול, דא-עקא שטענה זו אינה נתמכת בראיה אחת כלשהי ובשעה שהיא נטענת לאחר פטירתה של המנוחה ובהיעדר כל אפשרות מעשית להפריכה ו/או להזימה , נראה כי לא די בדבריו הנ"ל של שד"ר סייפי להוכחת טענת המתן ההסכמה מדעת. על אחת כמה וכמה מתבקשת המסקנה הנ"ל בשעה שד"ר סייפי מציין כבר בראשית תצהירו (סעיף 3 שם), כי בשל חלוף השנים מאז האירועים נשוא התובענה ועד למועד החתימה על התצהיר, אין לו כל אפשרות לזכור את פרטי האירוע או את המנוחה וכי כל הנאמר בתצהירו הינו מתוך התיעוד הרפואי המצוי בבית החולים. תמהני, ככל שד"ר סייפי אינו זוכר לא את האירוע ולא את המנוחה הכיצד הוא זוכר כי נתן הסברים למנוחה, מהות ההסברים ומשכם, ואת העובדה כי המנוחה נתנה הסכמתה לטיפול בשעה שכתב הסכמה לא קיים? לנתבעת הפתרונים. בהינתן כל האמור, מצאתי ממש בטענת התובע להפרת חובת הגילוי. מאחר וחוק זכויות החולה לא קבע הסדר אופרטיבי – תרופתי למקרה של הפרת חובת הגילוי, ובמילים אחרות פשוטות יותר לא ניתן לתבוע ישירות מכוחו, הרי שההיזקקות לו תיעשה באמצעות העוולה של הפרת חובה חקוקה לפי סעיף 63 לפקודת הנזיקין (ראה ע"א 434/94 ברמן נ' מור – המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4), 205, 215). בידוע, במסגרת עוולת הרשלנות והעוולה של הפרת חובה חקוקה (עקב הפרת חובת הגילוי על פי חוק זכויות החולה), לא סגי לבחון את הפרת חובה הגילוי כשלעצמה, אלא יש צורך בבחינת הקשר הסיבתי של "סיבתיות ההחלטה". כבר נאמר בפסיקה כי סוגיית הקשר הסיבתי אינה פשוטה להכרעה, היות ובית המשפט נדרש להעריך באורח היפותטי כיצד היה נוהגת המנוחה אילו העמידוה הרופאים מראש על הסיכון והסיכוי הטמונים בטיפול הרפואי המסויים. בענייננו, העיד העד התביעה כי דודתו המנוחה היתה מסרבת לבצע את הטיפול לו רופאיה היו מעמידים אותה על הסכנות הכרוכות בו אלא שטיעון זה הועלה על ידו מן השפה וחוצה ללא ביסוס כלשהו. רוצה לומר, לא הוכח כי המנוחה הייתה מקבלת החלטה אחרת גם אם היו מעמידים אותה על הסיכון. בנוסף, וזאת חשוב להדגיש, יסוד מרכזי בעוולות הרשלנות והפרת החובה החקוקה הוא קיומו של נזק הקשור למעשה ההתרשלות ו/או ההפרה. במקרה דנן, המנוחה קיפחה את חייה באותו יום בו ניתן לה הטיפול הרפואי ש עליו מלין התובע בכתב תביעתו. דא-עקא, ששני המומחים שנתנו חוות דעת בעניינה של המנוחה, זה של התובע וזה של הנתבעת, הגיעו למסקנה אחת ולפיה לא ניתן לדעת בוודאות מה היתה סיבת המוות, ולכל אחד מבין השנייה השערה בנוגע לסיבה שגרמה לפטירתה של המנוחה. מציין לעניין זה פרופ' הולצמן בעמוד האחרון לחוות דעתו את הדברים הבאים: "סיבת המוות במקרה שלפנינו אינה ברורה מאחר והמשפחה סירב לניתוח אחרי המוות. יתכן והחולה נפטרה מטמפונדה פריקרדיאלית שהיא סיבוך נדיר אך קטלני של החדרת קטטר לוריד מרכזי עקב ניקוב העליה השמאלית. אין לפנינו הוכחה שכן קרה משום שמהלך הקטטר וקצה הקטטר נמצאו במקום הרגיל והמצופה. אפשרויות נוספות הן הפרעות קצב קטלניות בעקבות היפרקלמיה (סיבת הדיאליזה) ואי ספיקה עקב סיבוך נדיר מאד שקורה לצערנו מדי פעמים רחוקות". פרופ' בונר, בחוות דעתו, ציין כי המנוחה סבלה ממחלת כליות או מחלה מערכתית שגרמה להרס של הכליות . בנוגע לסיבת המוות הוא הוסיף וציין את הדברים הבאים: "ללא בדיקה לאחר המוות לא ניתן לקבוע מקור הדמם. בצילום חזה נקבע שהצנתר היה בתוך הוריד יש להניח בכל זאת שהכנסת הצנתר גרמה לדימום שגרם למותה. אני בדעה שבמקרה זה היה סיבוך נדיר אבל מוכר. אין עדות לרשלנות בעת טפול ע"י הצוותים הרפואיים". הנה כי כן, שני המומחי ם גורסים של סיבוך נדיר הקשור להחדרת צנתר עלול לגרום למותו של חולה אך שניהם קובעים חד משמעית בחוות דעתם כי זו היא השערה בלבד שאינה נתמכת בתיעוד הרפואי שהונח לפניהם. גם הוועדה של משרד הבריאות בסיכומה מיום 21.11.10, ואחר שקבעה כי הטיפול בדיאליזה היה הכרחי מבחינה רפואית וההחלטה לבצע את הדיאליזה דרך הוריד הג'וגולארי היתה סבירה והגיונית, לא יכלה להכריע באשר למקום הדימום אשר גרם למות המנוחה. הנה כי כן, לאחר עיון בחוות הדעת הרפואיות שהוגשו מטעמם של בעלי הדין ולאחר שמיעת עדותו של פרופ' הולצמן ועדויותיהם של ד"ר סייפי וד"ר אורלובסקי, ניתן לקבוע כי במקרה זה, הטיפול הרפואי שניתן למנוחה היה סביר וראוי, לפחות ככל שהדברים קשורים להערכתו האובייקטיבית של הרופא , בנסיבות העניין ניתן לקבוע כי לא הוכחה התרשלות של הנתבעת בביצוע הטיפול הרפואי ולא הוכח כי המנוחה היתה מקבלת החלטה אחרת לו היו מעמידם אותה על הסיכון הכרוך בביצוע הטיפול. בנסיבות העניין, ניתן אף לקבוע כי הנתבעת לא ביצעה עוולת תקיפה כלפי המנוחה. בעניינה של עילה זו ובשונה משתי העילות של הרשלנות והפרת החובה החקוקה, יכול שתתגבש אחריות א ף ללא צורך בנזק (ראו: אהרון ברק "פיצויים" דיני הנזיקין: תורת הנזיקין הכוללת 566, 577 (מהדורה שניה, ג' טדסקי עור, 1976). ממילא יכול התובע בעוולה זו לזכות בפיצוי גם בהעדר קשר סיבתי, ובמילים אחרות : גם אם לא הוכיח כי לא היה נותן את הסכמתו לו הזוהר מפני הסיכונים הכרוכים בטיפול. אלא שבעניינו נראה כי אין מדובר במקרה כה קיצוני העלול להיכנס לגדרי עוולת התקיפה. בל נשכח כי אין מדובר בטיפול שניתן למנוחה בעל כורחה או כזה שהמנוחה התנגדה לו והוא היה שונה בתכלית השוני מן הטיפול שלו היא ציפתה. עדותו של ד"ר סייפי לפיה הטיפול מצריך שיתוף פעולה מצד החולה, משמיט את הקרקע מתחתי הטענה לביצוע עוולת התקיפה. הנה כי כן, התובע לא הוכיח כי הנתבעת ביצעה עוולת רשלנות, הפרת חובה חקוקה ותקיפה. הוכח לעומת זאת וכאמור כי הטיפול הרפואי שניתן למנוחה היה סביר וראוי. אולם סבירותו של הטיפול אינה מעידה כי לא נגרמה פגיעה באוטונומיה של המנוחה או בכבודה. מציין לעניין זה כב' השו פט מצא בסעיף 10 לפסק דינו בע"א 4384/90 ואתורי נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נא(2) 171: "ההלכה היא, כידוע, כי פעולת רופא לא תיחשב כרשלנית אם עשייתה התבססה על העדפת תפיסתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות .... עם זאת אבקש להעיר: השאלה אם בהחלטתם שלא להפסיק את ההריון רופאי בית-החולים לניאדו כרופאים סבירים, אינה עומדת לעצמה. שני המומחים הלוא הסכימו, שעל הרופאים היתה מוטלת חובה להסביר למנוחה את מהות הסיכונים הכרוכים בשימור ההריון לאחר פקיעת מי השפיר, לשמוע את עמדתה ולייחס לעמדתה משקל מכריע בגיבוש החלטתם. הווי אומר: ההנחה, שמבחינה מקצועית ההחלטה שלא להפסיק את ההריון היתה החלטה אפשרית – ומכאן שלא בהכרח החלה רשלנית – אינה אלא הנחה מותנית. התנאי הגלום ביסודה הוא, שקודם לגיבוש החלטתם הסבירו הרופאים למנוחה את כל הטעון הסבר אודות מצבה, שאלו את פיה ונהגו כפי שנהגו, לא רק על –פי הבנתם ובחירתם שלהם, אלא גם על –פי רצונה והסכמתה שלה..." והדברים יפים בענייננו. גם פרופ' הולצמן וגם שני הרופאים ד"ר סייפי וד"ר אורלובסקי היו תמימי דעים בדבר הצורך בקבלת הסכמתם של המנוחה לביצוע הטיפול הרפואי לאחר מתן הסברים נאותים אודותיו ולרבות אודות סיכויו והסיכונים הכרוכים בו. הפסיקה הכירה בעצם הזכות לבחור באחת האפשרויות הרפואיות, כחלק ממימוש האוטונומי של הנפגע. לעצם קבלת ההחלטה יש ערך עצמאי, שמבט א א ת העצמאות והעצמיות. בתי משפט החלו עושים שימוש דוקטרינת הפגיעה בזכות לאוטונומיה על רקע הקשיים שהתעוררו במקרים דוגמת המקרה דנן, בהם ניתן טיפול רפואי ללא הסכמה מדעת אך התעורר קושי בקביעה קיומו של קשר סיבתי בין הפרת חובת הגילוי לבין נזק הגוף שנגרם למטופל. ההכרה הפסיקתית בפגיעה באוטונומיה כמקימה עילת תביעה עצמאית ומהווה ראש נזק נפרד ראשית בפסק דינו המכונן של השופט ת' אור בעניין דעקה. בפרשת דעקה הנ"ל (ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים כרמל , פ"ד נג (4) 526), נמנע בית המשפט מלדחות תביעה אף שלא הוכח קשר סיבתי בין ההתנהלות הרשלנית הכרוכה במחדלו של בית החול ים בקבלת את הסכמתה המודעת של המערערת, לבין הנזק שנגרם לה . תחת זאת הוכרה לראשונה הזכות לפיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה של החולה. נקבע באותה פרשה כי: "... יש לראות גם בפגיעה בכבודו של אדם ובזכות לאוטונומיה, הטבועה בביצוע פרוצדורה רפואת בגופו שלא בהסכמתו המודעת, משום נזק בר-פיצוי בדיני הנזיקין. הפגיעה, שלא כדין, ברגשותיו של אדם כתוצאה מאי-כיבוד זכותו היסודית לעצב את חייו כרצונו מהווה פגיעה ברווחתו של אותו אדם, והיא נכנסת לגדר הגדרת "נזק" האמורה" ( שם, בעמ' 574). ולעניין הקשר הסיבתי קבעה כב' השופטת שטרסברג כהן שם כי: "ולפיכך אין הצדקה לכרוך הלכה למעשה את ההגנה על זכותו של החולה לאוטונומיה בהוכחת קיומו של קשר סיבתי בין הפרת החובה ובלין הנזק הממשי שנגרם על ידי הטיפול הרפואי" (שם בעמ' 615). עוד נקבע כי בעבודה שלא הובאו ראיות מפורטות לנזק שנגרם למערערת אין כדי לשלול את זכות לפיצוי בגין "הנזק הכללי של פגיעה באוטונומיה , זאת הואיל וכאשר מדובר בנזק כללי, להבדיל מנזק ממון, עשוי בית המשפט לפסוק, בנסיבות המתאימות, פיצוי כספי מסויים גם בהיעדר הוכחה מפורטת של ממש ... (שם בעמ' 584). בעניינו, הוכח כי הטיפול הרפואי שניתן למנוחה ביום מותה ניתן לה ללא הסכמתה ובנסיבות העניין נפגעה זכות של המנוחה לאוטונומיה וקמה למנוחה זכות לפסיקת פיצויים. בנוגע לשיעורם של אלה, עמד השופט נ' הנדל בע"א 9936/07 בן דוד נ' ענטבי, על כך שבשנים שחלפו מאז ההכרה בעילת התביעה נפסקו במשורה סכומי כסף נמוכים כפיצויים בגין הפגיעה באוטונומיה של מטופל, אך: "עתה שמראש הנזק נקטל בשיטתנו והושרש בשלה העת לפסוק סכום פיצויים שאינו בהכרח 'סמלי'. כך דרכו של פיצוי בגין רכיב נזק חדש. תחילה, די בפיצוי בסמלי, ברם, בחלוף הזמן ... יש ליתן פיצוי הראוי מבחינה נורמטיבית על פי נסיבות המקרה" (שם בפסקה 11). בענייננו, כשאני שוקלת את מכלול הנתונים והנסיבות ובזיקה להיקף הפיצוי שנפסק בפסיקה במקרים דומים למקרה שלפני באתי לכלל מסקנה ולפיה ישנו מקום לפסוק למנוחה פיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה בסך 250,000 ₪. אין הצדקה בנסיבות העניין לפסיקת פיצוי נפרד לתובע בגין כאב וסבל כשהם שאין הצדקה לפסיקת פיצוי נוסף בגין נזק מיוחד הכולל הוצאות רפואיות לא מוכחות והפסד הכנסה ו/או אובדן תמיכה לא מוכח אף הוא. בעניין האחרון, אציין כי טענת התובע כי בעקבות מותה של המנוחה פסקה תמיכתה של זו בו, לא הוכחה כלל ועיקר. עלה דווקא מן העדויות כי המנוחה התגוררה בחייה בקומה נפרדת בבית המגורים מן הקומה בה התגורר התובע וכי התקיימה זו מקצבה צנועה ששולמה לה על ידי המל"ל ולא היה לה מקום הכנסה אחר. תשלומים באם אכן בוצעו על ידי המנוחה, ניתן להניח כי אלה בוצעו בעבור השימוש שהמנוחה עשתה בבית ו/או צריכת החשמל והמים על ידה בקומת מגוריה. סוף דבר: אשר על כן הריני מקבלת את התביעה ומחייבת את הנתבעת לשלם לתובע את הסך של 250,000 ₪. בנוסך לסך האמור, תשלם הנתבעת לתובע את הוצאות המשפט, בסך 686 ₪ ושכ"ט עו"ד בשיעור 20% מסכום הפיצוי האמור בתוספת מע"מ עליו כחוק. התשלום יבוצע תוך 30 יום ממועד המצאת פסק הדין לנתבעת, באמצעות ב"כ. רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואה