1. המערער, יליד 1930, נפצע בשנת 1951 ברגליו מרסיסי מוקש, במהלך שירותו הצבאי. 2. ועדה רפואית מיום 29.11.53 קבעה למערער 30% נכות, בגין מצב אחרי פציעת רסיסים בירך שמאל עם שיתוק חלקי של עצב בצורה בינונית עד קשה, וכן הכירה במצב אחרי פציעת רסיסים בגפה תחתונה ימנית, ללא נכות. 3. באוקטובר 1971 הומלץ להעמיד את המערער לוועדה חוזרת בשל קיומו של כיב כרוני ברגל שמאל שנגרם בשל הפרעות במחזור הדם ברגל שמאל. במסמך ממאי 1972 רשם ד"ר שרמק (כתוארו אז) ששמש כמנהל המחלקה לכירורגיה כלי דם לבקשת המערער ומטעמו, כי נמצאה אצל המערער פיסטולה עורקית ורידית חבלתית ברגל שמאל. ד"ר שרמק קבע כי הפיסטולה נוצרה בעקבות הפציעה בשנת 1951. המערער הופנה לטיפול ניתוחי ונותח בחודש יולי 1972. 4. ועדה רפואית קבעה למערער ביום 31.3.73 נכות זמנית 10% נכות בגין כיב בשוק השמאלית עם ממצאי לוואי ובגין השיתוק העצבי ברגל נכות נוספת של 30%. (סה"כ משוקלל 37% נכות ). לאחר תקופה של נכויות זמניות, ביום 24.4.75 חזרה נכותו הצמיתה של המערער לשיעור של 30% בגין השיתוק העצבי ברגל שמאל, כאשר הוכרה הפגימה בגין ניתוח הדלף, אך ללא קביעת נכות בגינה. נקבע כי לניתוח תוצאות טובות, אין עוד הפרעות וסקולריות והכיב נרפא. 5. ביום 2.12.05 הגיש המערער בקשה לקביעת החמרה במצבו בשל כאבים חזקים ברגליים ומגבלות תפקוד. וועדה רפואית מחוזית שדנה בבקשה בהחלטות מיום 28.2.06 ומיום 30.4.06 רשמה כי בבדיקת C.T. אנגיוגרפיה מיום 23.11.05 נמצאו רסיסים מתכתיים מרובים בשני הגפיים התחתונים. נמצאו שינויים טרשתיים קשים בדופן העורקים באיזור העורקים SFA POP, ועורקי השוק עם הסתיידויות נרחבות. נמצאה מפרצת במעבר בין SFA לPOP. הועדה קבעה: "אין נכות אורטופדית בברך. מבחינת מחזור הדם מדובר בשינויים טרשתיים. טרשת עורקים הינה תהליך הזדקנות של העורקים - המפרצת באיזור הפמורו פופליטאלי אינה במקום בו היתה פיסטולה עורקת ורידית (באיזור עורק הטיביאליס הקדמי). התפתחות אנוריזמה זו הקיימת היום אינה על רקע טראומתי ואינה קשורה לנכות המוכרת. מבחינה נירולוגית קבל נכות מירבית על שיתוק מלא ועל אף שבבדיקת הועדה היום אין שיתוק מלא הועדה לא מורידה את הנכות.". הרופאים בועדה זו היו פרופ' חשמונאי, ד"ר וידנפלד וד"ר לרנר. הועדה השאירה את נכותו של המערער בגין השיתוק העצבי, וקבעה כי לגבי טרשת העורקים הקשה ומפרצת פמרו פופליטאלית משמאל - אין קשר לחבלה המוכרת.(על פי תקנה 9). 6. המערער הגיש ערעור לוועדה הרפואית העליונה. המערער בקש כי הועדה תכיר בכך כי המפרצת הינה תוצאה של השארת הרסיסים ברגל וכן כי התהליך הטרשתי המתקדם אף הוא תוצאה של הפציעה. בפני הוועדה הרפואית העליונה שהתכנסה טענה ב"כ המערער כי המפרצת נובעת מהרסיס שקיים עדין ברגל. הוועדה בדקה את המערער, שמעה את תלונותיו וקבעה כי הבעיות בכף הרגל השמאלית הינן תוצאה של מחלת הטרשת בהתאם לגילו וכן קשורה למחלת הסכרת הקיימת ואינה מושפעת על ידי הפציעה משנת 1951. בשאלה של גורם המפרצת בעורק הברך השמאלית צויינה הקרבה של הרסיס לעורק. הוועדה קבעה כי במדידה מדויקת יש מרחק של כ-1.5 ס"מ בין צל הרסיס לבין התחלת המפרצת - מרחק דיו כדי לשלול בין הרסיס כגורם המפרצת לבין התפתחות המפרצת. הועדה עיינה במסמכים השונים ודחתה את הערעור. בוועדה הרפואית העליונה ישבו פרופ' שרמק, ד"ר מאושר וד"ר זלניגר. 7. על החלטה זו הוגש הערעור. למעשה הטענה המרכזית בכתב הערעור כפי שהוגש ביום 29.5.07 מופנית כנגד העובדה שלא הוכר קשר סיבתי בין קיומה של המפרצת לבין הרסיס כגורם להתפחותה, דהיינו שלא הוכרה המפרצת כפגימה הנובעת מפגימה מוכרת (תק 9 לתקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגת נכות) התש"ל 1969). לצורך כך נטענו טענות שונות, שאינני מוצאת לנכון לדון בהן מהטעם שמדובר בקביעה רפואית. 8. ההלכה כי הכרה בקיומו של קשר בלתי אמצעי בין פגימה מוכרת לפגימה נובעת הינה קביעה רפואית בלבד, נקבעה בשורה של פסקי דין של בית המשפט העליון, וראו ע"א 459/89 קצין התגמולים נ. חריטן פד מה (5) 374 בעמ' 391 - "קיומו של הקשר הבלתי אמצעי בין שתי הפגימות הוא שאלה רפואית מובהקת, כי אין צורך לקבוע, אם הפגימה החדשה יכולה הייתה לנבוע מאירוע בזמן השירות ועקב השירות, אלא, למשל, אם המחלה החדשה היא תולדה של המחלה המוכרת הראשונית אשר נבעה מן השירות. שאלות שברפואה מקומן בוועדה רפואית….. על הקשר בין הפגימה המסוימת החדשה לבין הפגימה המוכרת מן הבחינה הרפואית תחליט הועדה הרפואית" וכן ראו לענין זה רעא 05 / 726 שלמה שגב נ' מדינת ישראל, משרד הבטחון, עמוד 2 , (והאסמכתאות שם)ונקבע כי מדובר בשאלה רפואית שאל לערכאת הערעור להתערב בה, וכן רע"א 1403/05 מולא מופיד נ. קצין התגמולים פסקה ד', רע"א 3791/05 חזן סימון נ. קצין התגמולים פסקה ג' , רע"א 2863/04 חייים רמון נ. קצין התגמולים פסקה 3, רע"א 866/97 רוני מצליח נ. קצין התגמולים פסקה 4). 9. לב"כ המערער היתה טענה נוספת והיא כי פרופ' שרמק אשר בדק את המערער בוועדה הרפואית העליונה דן למעשה בערעור על הועדה הרפואית מדרג ראשון, בה ישב פרופ' חשמונאי , מי שהיה סגנו של פרופ' שרמק בבית חולים רמב"ם. ראשית, עובדה זו נטענה מבלי שאומתה בדרך כלשהיא. שנית, לא מצאתי פגם כלשהו בכך שרופא בכיר יושב בועדת ערעור על רופא שהוא בסדר הירארכי מתחתיו. מטבע הדברים הבכיר יותר, בקיא ומנוסה יותר. בועדות יושבים רופאים מקצועיים אשר אמונים על תפקידם ועל הדרישות האתיות, ולא ניתן להטיל סרה בתיפקודם, מכח טענה היפותטית, המתבססת על חשדנות, שאף אין לה מקום ברמה התיאורטית . 10. עוד נטען על ידי ב"כ המערער כי על פרופ' שרמק היה לפסול עצמו מלישב בועדה הרפואית העליונה מאחר ובשנת 1972 בדק את המערער ומצא כי הפיסטולה העורקית ורידית נוצרה בעקבות הפציעה שקרתה משנת 1951. (מכתב בתיק הרפואי מיום 1.5.72). ב"כ המערער טענה כי פרופ' שרמק התעלם מכך שהממצאים החמירו כדי למנוע טענות כנגד הטיפול הרפואי שנתן או שלא נתן, ולכן טען כי להחמרה אין קשר סיבתי לפגיעה. יש לברר אם כן האם בנסיבות המקרה דנן מתגבש חשש סביר למשוא פנים או לדעה קדומה שיש בו כדי להקים פסול בהחלטת הועדה. מסקנתי כי אין פסול בהרכב הוועדה בנסיבות ענין זה, מתבססת על הנימוקים הבאים : א. ככלל, יש לודא שהתקיימה אפשרות ממשית ומוחשית למשוא פנים - ”דומה שלעניין זה ניתן ליישם - בשינויים המתחייבים ממהות העניין - את אמות המידה הקובעות את שורת פסלותו של שופט; בעוד שבעניין שיש לו בו נגיעה אישית מוחזק הוא כפסול, הרי שבשום עניין אחר אין הוא נפסל אלא בהתקיים אפשרות מוחשית וממשית למשוא פנים " (מתוך בגצ 93 / 2874 קופטי כמאל נ' בית הדין הארצי לעבודה מח (2) 673, עמוד 679-680 ). ב. פרופ' שרמק בדק את המערער מטעם המערער עצמו, ולא מטעם קצין התגמולים. ג. מדובר במסמך יחיד. אין תיעוד על טיפול ממושך לאורך שנים. ד. המסמך שניתן על ידי פרופ' שרמק היה במהלך שנת 1972, דהיינו לפני 35 שנים. ספק אם פרופ' שרמק זכר במהלך ישיבת הוועדה את המקרה. ה. המסמך שנתן אז פרופ' שרמק תמך במערער, שבקש להכיר בפיסטולה כפגימה מוכרת כתוצאה מנכותו. ו. אין במסמך משנת 1972 מאום שכובל את פרופ' שרמק בקביעתו הנדרשת כעת. ז. המערער לא מצא לנכון להעלות טענה זו בפני פרופ' שרמק, בעת שהגיע לוועדה הרפואית העליונה, אלא המתין לתוצאות החלטת הועדה והעלה טענה זו לראשונה בשלב הערעור לבית המשפט המחוזי. (וראו לענין זה בע"א (י-ם) 4347/97 דני בוכניק נ. קצין התגמולים. ח. הטענה בכתב הערעור נטענה כטענה בעלמא, ללא כל בסיס עובדתי. לא נטען כי פרופ' שרמק היה הרופא המטפל לאורך השנים ולא הובאה אסמכתא לכך, והטענה כי פרופ' שרמק בקש במסגרת החלטתו בוועדה הרפואית העליונה כביכול לדחות אפשרות של טענות כנגד הטיפול הרפואי שנתן הינה מרחיקת לכת ולא מבוססת. משלא נמצא פסול בעובדת חברותו של פרופ' שרמק בוועדה הרפואית העליונה, יש לדחות טענה זו. 11. בכך היה למעשה דין הערעור להדחות. אלא שמספר ימים לפני מועד הדיון הגישה ב"כ המערער בקשה לתיקון כתב הערעור ובתיקון זה הועלו טענות חדשות לגמרי. לכתב הערעור צורפה חוות דעת רפואית של פרופ' וולף מיום 17.9.07, שכמובן לא הובאה בפני הועדות הרפואיות. בכתב הערעור המתוקן הוספו הטענות הבאות : א. המפרצת נגרמה בשל קיומה של הפיסטולה. ב. בחוות דעת וולף נרשם כי פרופ' שרמק ופרופ' חשמונאי היו מנהל וסגן באותה מחלקה "אשר לא הקפידה להמליץ ולבצע מעקב על עורקי רגל שמאל לאחר שהחולה נותח בידי פרופ' שרמק". לדעת המומחה אם כתוצאה ממעקב כזה היתה מתגלה המפרצת בעבר היה מקום לתקנה ולמנוע את הסיבוכים האיסכמיים הנוכחיים. 12. בערעור זה, כפי שתוקן מספר ימים לפני שמיעתו, מובאת לראשונה חוות דעת רופא אשר טעון כי המפרצת נגרמה בשל קיומה של הפיסטולה. זוהי טענה שברפואה, שנטענת לראשונה בפני ולא נטענה בפני הועדות הרפואיות שדנו בשאלה הרפואית, אשר חוות הדעת לא הובאה בפניהן. על פי ס' 12 א' לחוק הנכים (תגמולים ושיקום) תשי"ט 1959 על החלטת הועדה הרפואית העליונה ניתן לערער בפני בית המשפט המחוזי בנקודה משפטית בלבד. לפיכך דין טענה זו להדחות המטעם הכפול - (א) מדובר בשאלה שברפואה. (ב) טענה זו לא נטענה בפני הועדה הרפואית העליונה כך שלא היתה יכולה להתייחס אליה, וממילא לא ניתן לערער על מה שלא הוצג בפני הועדה הרפואית העליונה. 13. נותרה הטענה לגבי חברותו של פרופ' שרמק בוועדה הרפואית העליונה, כאשר בשלב של תיקון כתב הערעור היא מבקשת להסתמך על חוות דעת פרופ' וולף. אלא שאין בחוות דעת פרופ' וולף לשנות מהאמור בס' 10 לעיל. ראשית, אין כל אסמכתא לכך שפרופ' שרמק היה הרופא המטפל לאורך שנים. שנית, מדובר בחוות דעת שהובאה לראשונה בשלב הערעור לבית המשפט המחוזי. בחוות הדעת אין אמירה מפורשת אלא רמזים. נאמר שם שאם היה נערך מעקב, ואם היתה מתגלה המפרצת היה מקום לתקנה ולמנוע את הסיבוכים. שאלה זו אמורה להבחן על ידי רופאים מקצועיים, אשר בקיאים ברזי המקצוע ונבכיו, לרבות השאלה המקצועית האם יש לעקוב במעקב הדמיה רצוף אחרי נכים שעברו ניתוח פיסוטלה שהצליח, לאורך כמה שנים, מה הסיכויים לגילוי מוקדם של מפרצת, אפשרויות התיקון, אפשרויות מניעת הסיבוכים וכו'. רק תשובות לכל אלו יניחו תשתית עובדתית מתאימה אם יש אמת כלשהיא בטענה שפרופ' שרמק מנוע מלהביע דעה במסגרת חברותו בועדה הרפואית העליונה. חוות הדעת, כפי שהיא כיום, איננה מתגברת על הריחוק הקיים בין החשש התיאורטי לנסיבות העובדתיות. אין בכך להקים טענה מוצקה של אפשרות מוחשית וממשית לניגוד עניינים או למשוא פנים. 14. מעבר לכך, יש לזכור שטענתו של המערער לענין פגם בהרכב הועדה העליונה הושמעה לראשונה במסגרת הערעור כאן, רק לאחר שהחלטת הוועדה נודעה למערער. על כך נאמר - (וראו דברי כב' הנשיא זיילר בע"א 2133/01, כפי שמצוטט בע"א (י-ם) 3240/02 גרבר זאב נ. קצין התגמולים אתר משפטי) - "כבר נקבע, וחזר ונקבע, כי חובתו של מי שיש בליבו על טריבונל כלשהו, להודיע מיד את שיש בליבו, משום שמאוחר יותר הוא לא יישמע. הסיבה לכך פשוטה: אין לאפשר לצד להמר על תוצאות החלטה של טריבונל, תהא החלטה טובה - הוא לא יעלה את טענת הפסלות, תהא ההחלטה שלא לרוחו - הטענה שמורה באמתחתו. מתן עידוד לגישה כזו יהפוך את יישום הכלל לשדה הימורים שיפגע תמיד לטובת הצד שאם ינהג כך לעולם לא יוכל להפסיד. כאמור, בענייננו בחר המערער שלא להעלות את הטענה, ובנסיבות אלו לא ניתן לאפשר לו להעלותה עתה, ואני דוחה טענה זו". 15. מכל האמור לעיל עולה כי אין לקבל את טענת המערער כי נפל פגם בהרכב הועדה הרפואית העליונה בשל כך שהשתתף בוועדה פרופ' שרמק. 16. אין בהחלטה זו כדי למנוע מהמערער לעשות שימוש בסעיפי החוק המתירים לו פניה חוזרת לועדות המתאימות. 17. אין חיוב בהוצאות. 18. המזכירות תחזיר את התיק הרפואי של המערער לידי ב"כ המשיב. 19. המזכירות תשלח עותק פסק הדין לצדדים. ניתן היום כ"ו בתשרי, תשס"ח (8 באוקטובר 2007) בהעדר הצדדים. ר. למלשטריך-לטר, שופטת החמרת מצברגליים