תביעת רשלנות רפואית - אפילפסיה בלידה

פסק-דין השופט י' עמית: עניינו של הערעור שלפנינו בתביעת רשלנות רפואית בלידה. 1. ביום 31.5.1986 הגיעה המערערת 2 (להלן: המערערת) לבית החולים הדסה עין כרם (להלן: בית החולים) לאחר ירידת מים על מנת ללדת את ילדה השני. המערערת הגיעה בשבוע ה-38 להריונה, לאחר שבעבר ילדה ילד בריא במשקל 3.6 ק"ג, ועם קבלתה נבדקה על ידי מיילדת וחוברה למוניטור. הלידה החלה כלידה רגילה, אך במהלך השלב השני של הלידה, לאחר יציאת ראש הוולד, נתקעו כתפיו (להלן: פרע כתפיים) ולבסוף חולץ מבטן אמו על ידי המיילדות, אשר קודם לכן, ומשנוכחו לדעת כי מדובר באירוע של פרע כתפיים, ניסו להזעיק רופא. אין חולק כי מיד לאחר הלידה אובחן המערער 1 (להלן: המערער) כסובל מתסמונת ERB, היא תסמונת פרע כתפיים. אבהיר כבר כעת כי התביעה לא נסבה בעיקרה על הנזק מושא תסמונת ERB, באשר מרבית המומחים, הן מטעם המערער והן מטעם בית החולים, סברו כי המערער כבר אינו סובל כיום משיתוק ע"ש ERB, וכי השיתוק נרפא במלואו במהלך השנים. התביעה נסבה על הנזק הנוירולוגי הקשה ממנו סובל המערער, המתבטא בהתקפי אפילפסיה, בפיגור שכלי ומוטורי קשה ופגיעה קשה בראייה. בהיותו בגיל 10 עבר המערער ניתוח במונטריאול בקנדה לכריתת המוקד האפילפטי במוח, ובהגיעו לגיל 20 הוגשה התביעה דכאן בעילה של רשלנות בלידה. 2. בית משפט קמא מצא כי התיעוד הרפואי לוקה בחסר והפך את נטל ההוכחה, אך למרות זאת, דחה את התביעה. בפסק הדין נקבע כי לא היתה התרשלות במהלך הלידה; כי לא הייתה חובה באותה תקופה שכל יולדת המגיעה לבית החולים תיבדק על ידי רופא עם הגיעה; וכי לא היתה אינדיקציה מוקדמת לסיכון שיתרחש אירוע של פרע כתפיים. במישור העובדתי נקבע כי המיילדות פעלו כשורה; כי במהלך הלידה אחת משתי המיילדות הזעיקה רופא מייד כשנתברר כי מדובר במצב של פרע כתפיים אך שני הרופאים שהו באותה עת בחדר לידה בניתוח קיסרי של יולדת אחרת; כי לא בוצע במהלך הלידה חיתוך בין הנקבים (אפיזיוטומיה) – פעולה שנועדה לסייע ליציאת העובר – אך פעולה זו לא הייתה אפקטיבית ממילא בנסיבות המקרה; כי המיילדות לא לחצו על בטן המערערת וראשו של היילוד לא נמשך בחוזקה על ידי המיילדות כפי שנטען. עוד נקבע כי לא הוכח קשר סיבתי בין מהלך הלידה לבין הנזקים מהם סובל המערער, ולמעשה, גם המומחה מטעם המערערים הסכים שהמערער סובל מפגם מבני במוח שנוצר במהלך ההריון ללא קשר ללידה. 3. על כך נסב הערעור שלפנינו, בו תוקפים המערערים את קביעותיו של בית משפט קמא לאורך ולרוחב. המערערים טענו לחוסר ברישומי בית החולים ולנזק ראייתי שנגרם להם עקב כך. נטען כי לא בוצעו הבדיקות הדרושות ביולדת טרם הלידה כך שיש לזקוף לחובתו של בית החולים את פרע הכתפיים וכי ניתן וצריך היה להחליט מראש על ביצוע ניתוח קיסרי; כי רופא היה צריך להיות נוכח בעת הלידה ולחלץ את המערער מבטן אמו; כי ציון האפגר 8 שניתן למערער בלידתו אינו אמין באשר נחזה מהרישום בתעודת שחרור הילוד כי המספר תוקן בדיעבד; וכי מרישומי המוניטור עולה כי הייתה הפסקה של שעה בניטור העובר. לעניין הקשר הסיבתי נטען כי מצבו של המערער מיד לאחר הלידה העיד על כך שסבל מתשניק סב-לידתי אשר גרם בתורו לנזקיו של המערער. 4. למרות היקפו הנכבד של תיק זה, במהלכו נשמעו עדויות של הורי המערער, הרופאים והמיילדות, ומומחים מטעם כל צד נחקרו על חוות דעתם, איני סבור כי יש מקום להידרש בהרחבה לכל תג ותג בטיעוני המערערים ואקדים ואומר כי דין הערעור להידחות. ככלל, כאשר בתביעת רשלנות בלידה עסקינן, והתובע טוען לרשלנות שגרמה לתשניק סב-לידתי בעטיו נגרם נזק מוחי ליילוד עקב חוסר חמצן, על התובע להוכיח שלושה נדבכים והם: כי הנתבע התרשל במהלך הלידה; כי ההתרשלות גרמה ליילוד לתשניק סב-לידתי; כי הנזק שנגרם ליילוד הוא כתוצאה מהתשניק. לטעמי, לא הוכח במקרה דנן כי המערער סבל מתשניק במהלך הלידה ולא הוכח קשר סיבתי בין ההתרשלות הנטענת לבין מצבו של המערער. המערערים לא הצביעו כמעט על אף אינדיקציה למצוקה עוברית סמוך לפני ובמהלך הלידה, ומנגד, בית החולים הצביע על מספר נתונים השוללים קיומו של קשר סיבתי לתשניק הנטען. 5. חלק נכבד מטיעוני המערערים הוקדש לנושא הרישומים הרפואיים, אך איני רואה להתערב בממצאי העובדה של בית משפט קמא בנושא זה ואומר בקצרה כי על פניו גם אין ממש בטענות אלה. כך, לעניין רישום האפגר, הרי שבשני רישומים נפרדים בשני גליונות הילוד, עולה בבירור כי המערער נולד באפגר 8 וכעבור חמש דקות עלה לאפגר 9. גם בנושא המוניטור נתברר כי לא מדובר בחוסר של שעה אלא בפער בין שעון קיץ לשעון חורף, כפי שעולה משעת רישום מתן האפידורל על גבי רישום המוניטור. מכאן, שהמערערת הייתה מחוברת למוניטור עד לשלב בו הועברה מחדר הצירים לחדר הלידה. 6. התזה המרכזית של המערערים היא, כי חילוצו של המערער במשיכה בכוח גרם לשיתוק על שם ERB וכי תוך כדי החילוץ, שארך זמן, נוצר תשניק שגרם לנזקים הנוירולוגיים הקשים מהם הוא סובל. לא למותר לציין כי המערערים הסתמכו על חוות דעתו של ד"ר וייס, מומחה בתחום המיילדות, אשר נתן את חוות דעתו בשנת 2006. במהלך חקירתו נתברר כי ד"ר וייס ערך חוות דעת בעניינו של המערער כבר בשנת 2003, לבקשתו של עו"ד אחר שייצג בשעתו את המערערים. בחוות דעתו המוקדמת, התייחס ד"ר וייס אך ורק לקשר בין אירועי הלידה לבין התסמונת על שם ERB, מבלי להתייחס כלל לנזקים הנוירולוגיים הקשים של המערער, שהם למעשה הנזקים נשוא התביעה. במסגרת התביעה הנוכחית, ועל מנת לבסס את הקשר הסיבתי בין אירועי הלידה לנזקים הנוירולוגיים מהם סובל המערער, הסתמכו המערערים על חוות דעתו של ד"ר היילברון, נוירוכירורג במקצועו, ולפיה, התופעות מהן סובל המערער - התקפי אפילפסיה, פיגור שכלי וההתפתחותי ונזק מוטורי לראייה ולדיבור - מעידות על נזק אנוקסי נרחב. וכלשונו "החשד הגבוה למצוקה עוברית בשלב II של תהליך הלידה, הקושי בחילוץ הכתפיים התקועות עם השיתוק על שם ERB משמאל... כל אלה משייכים חולה זה ל"periantal cerebral palsy due to brain anoxia". 7. אולם, לא סגי בקיומו של חשד למצוקה עוברית כדי לקבוע קיומו של תשניק סב-לידתי וקיומו של קשר סיבתי לנזק. במקרה דנן, לא הוכחה כלל מצוקה עוברית במהלך הלידה. ראשית, בתרשימי המוניטור אין כל עדות למצוקה/סבל עוברי. כך נקבע על ידי פרופ' אוהל, המומחה מטעם בית החולים וכך עולה גם מחוות דעתו ומחקירתו של ד"ר וייס מטעם המערערים. שנית, איננו צריכים להרחיק עדותנו, באשר בחוות דעתו הראשונה של ד"ר וייס מיום 6.4.2003 (נ/4, צורף כנספח 6 לתיק המוצגים מטעם המערערים) נכתב במפורש "יש לציין כי עוברה של הגב' X לא סבל ממצוקה עוברית במהלך הלידה..."(סעיף כה לחוות הדעת). 8. ואם לא די בכך, הרי שחסרו אצל המערער כל אותם סממנים מוכרים, שנזכרו פעמים רבות בפסיקה בהקשר של תשניק סב-לידתי והם: (-) אפגר נמוך מאוד גם בדקה החמישית והעשירית לאחר הלידה (סולם האפגר מבוסס על חמישה נתונים: נשימה, דופק, צבע, תגובה לגירוי, וכוח שרירים (טונוס) כאשר כל פרמטר זוכה לציון בין אפס לשתיים כך שהניקוד המכסימלי לתינוק בעת היוולדו הוא עשר); (-) חמצת בדם (רמת PH נמוכה מהתקין); (-) פרכוסים או ממצאים חריגים בבדיקה הנוירולוגית שנערכת לתינוק עם יציאתו לעולם או בימים או בשבועות הראשונים לאחר הלידה, כמו רפיון שרירים, שינויים בטונוס גוף (היפוטוניה או היפרטוניה) או ממצאים לא תקינים בבדיקת הרפלקסים; (-) פגיעה רב מערכתית כמו פגיעה בכליות או הפרעה בתפקודי קרישה. מובן כי בחינת סממנים אלו, בבחינת נקודת מוצא, אינה כזה ראה וקדש, והיא צריכה להיעשות בזהירות. כך, לדוגמה, האפגר אינו "מדע מדויק" אלא סובייקטיבי ומהימנותו תלויה במיומנות הצוות הרפואי, ואילו חומציות בערכים תקינים יכולה להעיד על המצב בעת עריכת הבדיקה, מבלי לשלול בהכרח אפשרות של סבל עוברי ומצב של חוסר אספקת חמצן קודם לכן (ע"א 7375/02 בי"ח כרמל נ' עדן מלול, פ"ד ס(1) 11 (2005)). 9. במקרה דנן, ציון האפגר שקיבל המערער בדקה הראשונה היה 8 ובדקה החמישית עלה ל-9 וניתן להיווכח במספרים אלה בנקל בשני גליונות היילוד. העובדה שלא נלקח אפגר בדקה ה-10 וה-20 מצביעה על כך שלא הייתה אינדיקציה לעשות כן, וד"ר היילבורן מטעם המערערים, שהוא נוירו-כירורג נשאל בחקירתו הנגדית אם ראה אי פעם רשומה רפואית של יילוד שנולד עם אפגר תקין שהמשיכו ובדקו את האפגר גם בדקה העשירית והעשרים, השיב כי אינו מכיר אך לדעתו אינדיקצית ה – PH חשובה יותר (עמ' 231 – 232 לפרוטוקול). המערער קיבל מייד עם לידתו ציון 2 בכל אחד ממדדי האפגר למעט מדד הצבע, באשר סבל מכיחלון עם חילוצו, ובדקה 5 קיבל נקודה אחת במדד זה. כפי שעולה מעדותו של פרופ' גונן המומחה מטעם בית החולים, ומעדותו של פרופ' שנקר, שהוזמן לעדות כמי שהיה מנהל המחלקה בתקופה הרלוונטית, התופעה של כיחלון לאחר חילוץ במקרה של פרע כתפיים היא תופעה שכיחה, והוא נובע מהלחץ בעת החילוץ אשר גורם ללחץ על כלי הדם הצוואריים. הכיחלון אמנם מעיד על חוסר בחמצן, אולם העובדה שלאחר הלידה המערער נזקק רק להנשמה קצרה באמבו מעידה על כך שלא סבל מאירוע איסכמי לאחר הלידה, בעוד שיילודים הסובלים מנזק מוחי עקב תשניק נזקקים להנשמה אקטיבית ואגרסיבית של ממש ולעיתים אף להחייאה. לא בוצעה למערער בדיקת PH אך הצדדים נחלקו אם בשנת 1986 נלקחה בדיקה זו כדבר שבשגרה, ומומחי בית החולים גרסו כי הבדיקה נעשית רק במקרים בהם מצבו של היילוד לאחר הלידה קשה. לכך יש להוסיף כי ד"ר מטות, שהוא רופא הילדים שבדק את המערער מייד לאחר הלידה ואף העיד בבית המשפט, לא מצא ממצא חריג ולאחר הבדיקה עזב את המקום (עמ' 217). בגליון הרישום מיום 9.8.1986 לא נרשם ממצא חריג למעט נפילה קלה של הראש (שמט ראש- "mild head lag") - שהיא תופעה שכיחה בחודשי החיים הראשונים עד להתחזקות שרירי הצוואר - וכן נרשם "שיפור ביד עד 90 מעלות", כאשר הכוונה לשיתוק מסוג ERB בצורה קלה. סיכומו של דבר, שלא הוכח מלכתחילה מצב של מצוקה/סבל עוברי לא נמצאו הסימנים הנוירולוגים "הקלאסיים" המעידים על קיומה של תסמונת היפוקסית-איסכמית כתוצאה מתשניק. 10. ואם לא די בהיעדרם של הסימנים השכיחים המעידים על מצוקה עוברית סמוך לפני ובמהלך הלידה, הרי שמנגד, הצביע בית החולים על ראייה פוזיטיבית לפיה אין קשר בין התופעות הנוירולוגיות הקשות מהן סובל המערער לבין מהלך הלידה. למערער נערכה בדיקת MRI, אשר על פי חוות דעתו של הנוירולוג פרופ' להט, המומחה מטעם בית החולים, הדגימה הפרעה מבנית משמעותית בהמיספרה השמאלית של בדיקת המח, הפרעה שבאה לידי ביטוי בכפאכיגיריה (מיעוט קפלי מוח) ובאקטופיה מוחית (אזורים של תאי מוח שלא נמצאים במבנה ובמקום הרגיל שלהם). כאמור, בהגיעו לגיל 10 עבר המערער ניתוח מוח במונטריאול שבקנדה לשם הסרת חלק מהרקמה המוחית הלא תקינה באיזור קליפת המוח השמאלית, במטרה לנסות ולהוריד את תדירות ההתקפים האפילפטיים. מחוות דעתו של פרופ' להט עולה כי ממצאי הבדיקה המיקרוסקופית אימתו את הדמיית ה-MRI, כך שקיים גם אימות פתולוגי לכך שמדובר בהפרעה מוחית מבנית-מולדת, שהיא הגורם הישיר לפיגור השכלי ולאפילפסיה הבלתי נשלטת מהם סובל המערער. גם ד"ר היילברון, המומחה מטעם המערערים, אישר במהלך חקירתו הנגדית כי ההפרעות המבניות שהודגמו בבדיקת ה-MRI מוכרות כמומים מוחיים מולדים הנוצרים בשליש הראשון של ההריון אך לשיטתו, האיסכמיה-היפוקסיה במהלך הלידה "תרמה משמעותית לחומרת הפגיעה הנוירולוגית שמקורה בהפרעה הגנטית" (עמ' 234-229 לפרוטוקול ועמ' 4 לחוות דעתו המשלימה). כאמור, משלא הוכח כי המערער סבל במהלך הלידה מתסמונת היפוקסית-איסכמית כתוצאה מתשניק, נשמטת גם ההנחה לתרומה או להחמרה של הפגיעה המבנית המולדת. סיכומו של דבר, שבית החולים הצביע על ראיות פוזיטיביות שיש בהן להסביר את מצבו של המערער. 11. משהגענו למסקנה כי אין קשר סיבתי בין מהלך הלידה לבין מצבו הקשה של המערער, איני רואה להידרש לשאלה אם הייתה התרשלות בטיפול. עם זאת, אציין כי על פניו נראה כי אין מקום להתערבות במסקנות ובממצאים אליהם הגיע בית משפט קמא גם לגבי רכיב זה. אין חולק כי הלידה הייתה קשה נוכח הסיבוך של פרע כתפיים, תופעה הידועה כ"חלום הבלהות של כל מיילד". אולם, לא הייתה כל אינדיקציה לסיכון שיתרחש פרע כתפיים, כך שאין ממש בטענה כי מלכתחילה צריך היה לבצע ניתוח קיסרי במערערת. בגיליון הקבלה של המערערת נרשם כי דיווחה על הריון ולידה תקינים; כי משקל התינוק בלידה הקודמת היה 3.6 ק"ג; כי מהלך ההריון היה תקין; כי עברה שלוש בדיקות אולטרה-סאונד תקינות; וכי עברה בדיקת אולטרה-סאונד גם בבית החולים, וגם בדיקה זו נמצאה תקינה. מכאן, שלא הייתה כל עדות לחשד אפשרי כי המדובר בעובר גדול במיוחד, וכאמור, המערער נולד במשקל 3.9 ק"ג (לגורמי הסיכון ללידה שעלולה להסתבך באירוע של פרע כתפיים ולמהותה של התופעה, ראו בהרחבה פסק דינו של המשנה לנשיאה השופט ריבלין בע"א 9313/03 חביבאללה נ' בית חולים נצרת E.M.M.S, פ"ד נט(4) 18 (2005); וכן ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון, פ"ד מו(5) 628 (1992)). המערערת אכן התקבלה ונבדקה קודם הלידה על ידי מיילדת, אך מטופס קבלת היולדת עולה כי נעשו כל הבדיקות הנדרשות, ולא הוכח כי בשנת 1986 היתה חובה כי כל יולדת המתקבלת בחדר לידה חייבת להיבדק על ידי רופא. לא רק שלא היו כל גורמי סיכון בגינם יכול או צריך היה הצוות הרפואי לחשוד או לצפות כי במהלך הלידה יתרחש פרע כתפיים, אף לא היתה אינדיקציה למצוקה/סבל עוברי בתחילת השלב השני בלידה. שתי המיילדות הצהירו והעידו כי עד לשלב בו נוצר המצב של כליאת כתפי היילוד, לא היה מקום לבצע חיתוך בין הנקבים (אפיזיוטומיה), וכשנוצר מצב זה כבר לא ניתן היה לבצע את החיתוך (המיילדת ברוורמן בעמ' 612-611 לפרוטוקול), ולכן השתמשו בנקיטות ובמניפולציות המקובלות לצורך חילוץ העובר. בית משפט קמא הגיע למסקנה עובדתית כי המיילדות אחזו בראשו של הילוד וחילצו אותו בדרך המקובלת, ולא במשיכה חזקה בראשו כפי שנטען. בית משפט קמא גם העדיף את עדותו של פרופ' שנקר ולפיה עולה מהתיעוד הרפואי כי הרופאים לא נדרשו לתפירות רבות, אלא עשו שימוש בסיכות מישל לאיחוי הקרע שנוצר, מה שמעיד על כך שלא היה שימוש בכח רב לחילוץ הילוד. כפי שנקבע, כאשר הלידה הסתבכה עקב פרע הכתפיים, המיילדות הזעיקו רופא, אולם שני הרופאים שנמצאו במחלקה באותה עת נמצאו בעיצומו של ניתוח קיסרי, וביני לביני חילצו המיילדות את היילוד. על רקע כל אלה, ומשהעדיף בית משפט קמא את חוות דעתם של מומחי בית החולים, נקבע כי לא הוכחה התרשלות בביצוע הלידה. כידוע, כלל נקוט בידינו כי אין דרכה של ערכאת ערעור להתערב בממצאים ובקביעות עובדתיות של הערכאה הדיונית, ולא ראיתי סיבה לסטות מכלל זה במקרה דנן. 12. לא אמרנו דברים אלה ביחס לטענת ההתרשלות של הצוות הרפואי, אלא למעלה מן הצורך, באשר הגענו למסקנה כי לא הוכח במקרה דנן כי המערער סבל מתשניק סב-לידתי ולא הוכח קשר סיבתי בין מהלכי הלידה לבין הנזקים והתופעות מהם סובל המערער. אשר על כן, דין הערעור להידחות ולפנים משורת הדין אין צו להוצאות. ש ו פ ט השופט ע' פוגלמן: אני מסכים. ש ו פ ט המשנה לנשיאה א' ריבלין: מצטרף אני לתוצאה אליה הגיע חברי, משלא הוכח, במידה הנדרשת, קיומו של קשר סיבתי משפטי בין התנהלות המשיבה לבין התוצאה שהתרחשה. כיוון שכך איני נדרש לשאלה אם התקיימה במקרה זה התרשלות מצד המשיבה. המשנה לנשיאה הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט י' עמית.רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואהלידהאפילפסיה