איחור באבחון לוקמיה של תאים שעירים - רשלנות רפואית בצבא

כללי 1. הערעור שבפנינו הוא על פסק דינו של בית משפט השלום בחיפה, בשבתו כוועדת ערעור לפי חוק הנכים [תגמולים ושיקום], תשי"ט-1959 (להלן: "חוק הנכים"), בתיק ענ 336/97, מיום 9.4.06 (בראשות כב' הש' בדימוס ר. טובי-פרידמן), לפיו נדחה ערעורו של המערער להכיר בו כמי שמחלתו, לוקימיה מסוג "תאי שיער", הוחמרה עקב איחור באבחון ובטיפול. 2. המערער, יליד 1958, התגייס לשירות חובה בתאריך 4.8.76 כלוחם בחיל רגלים, והחל משנת 1979 שירת בתפקידי פיקוד שונים כאיש צבא קבע, עד לשחרורו בשנת 1997. ביום 24.3.97 הגיש המערער בקשה להכרת זכות (מחלה) לפי חוק הנכים, בגדרה ביקש להכיר במחלת הסרטן שנתגלתה אצלו, לוקימיה מסוג "תאי שיער" (HAIRIY CELL LEUKEMIA (HCL)) , כמחלה שנגרמה עקב חשיפתו למכשירים פולטי קרינה במהלך שירותו הצבאי. ביום 13.7.97 החליט קצין התגמולים לדחות את תביעתו. על החלטה זו הגיש המערער ערעור לוועדת ערעור בראשות כב' השופט י. כהן. בפסק הדין של הוועדה מיום 21.8.03 הוחלט לדחות את הערעור. קבעה הוועדה: "...נראה איפוא שלפחות בשלב הנוכחי מדע הרפואה אינו מסייע לעורר להוכיח את הקשר הסיבתי, שכן טרם נולדה האסכולה הרפואית שיכולה לסייע לעורר לבסס את הקשר הסיבתי..." על פסק דין זה הגיש המערער ערעור לביהמ"ש המחוזי (ע"א 1719/03). 3. בית המשפט המחוזי החליט לקבל את הערעור באופן חלקי, והורה כי התיק יוחזר לוועדה כדי לדון בשאלה מצומצמת יותר, והיא, האם יש יסוד לקבוע קשר של החמרה בין השירות הצבאי לבין מחלתו של המערער. בית המשפט הטעים בפסק דינו, כי יש בסיס לטענה שסימנים למחלתו של המערער הופיעו בבדיקות עוד בשנת 1993 אך הדבר לא טופל. 4. בדיון שהתקיים בפני הוועדה, בראשות כב' הש' (בדימוס) ר. טובי-פרידמן, הגיש כל אחד מן הצדדים חוות דעת מומחה מטעמו: ב"כ המערער הגיש חוות דעת רפואית שנערכה על ידי פרופ' בנימין ברנר, מיום 26.4.05, ואילו ב"כ המשיב הגיש חוות דעת רפואית של פרופ' דינה מיטס, מיום 5.9.04. כמו כן הגישו ב"כ הצדדים סיכומים בכתב. 5. בפסק דינה קבעה הוועדה כי יש לדחות את הערעור, בהעדיפה את עמדת המשיב, המבוססת על עמדתה של פרופ' דינה מיטס - הן בחוות הדעת שהוגשה במהלך הדיון הקודם בענין זה, כמתואר לעיל, והן בחוות הדעת שהוגשה במהלך הדיון בפני הוועדה. בין נימוקיה ציינה הוועדה, כי פרופ' מיטס קבעה באופן חד משמעי ומבוסס על תוצאות בדיקות של המערער, בשתי חוות הדעת, כי אף אם היה איחור באבחנה, הרי שלא היתה לכך כל תוצאה קלינית שלילית, וכן כי מחלת המערער אובחנה לאחר בדיקה שגרתית ב-1997, ובעקבות כך הוא טופל כמקובל והגיב תגובה מלאה. עוד הוטעם בפסק הדין, כי יש לקבל את טענות ב"כ המשיב, לפיהן האמור בחוות הדעת האחרונה של פרופ' ברנר - באשר לסיכויים הסטטיסטיים להישנות המחלה - הוא בבחינת "השערות והערכות תיאורטיות", ואין בסיס משכנע למסקנותיו. סופו של דבר נקבע, כי המערער לא הרים את נטל ההוכחה להוכחת טענתו בדבר הקשר שבין האיחור באבחנה לבין החמרת מחלתו. טענות הצדדים 6. בערעור שבפנינו טוען המערער, כי ראוי היה שתוכר בעניינו החמרה בשיעור של 75% לכל הפחות, וזאת בשל איחור באבחון ובטיפול העולה על 4 שנים. זאת - מאחר שבבדיקות התקופתיות שעבר, במסגרת שירותו, בבית החולים תל השומר עוד בשנת 1993, נתגלו ממצאים הדומים לאלו שנתגלו בבדיקות התקופתיות בשנת 1997, ואולם אלה לא קיבלו בזמנו כל התייחסות או טיפול. בטיעונו זה התבסס המערער על קביעתו של פרופ' ברנר, כי תוצאות הבדיקות של המערער בשנת 1993 היו דומות מאוד לממצאים בזמן אבחנת המחלה בשנת 1997 . עוד טוען המערער, כי שגה בית משפט קמא משהעדיף את חוות הדעת של פרופ' מיטס, היות ובמקרה זה מדובר בצפיית פני העתיד, וספק בעניין זה - ככל שהוא קיים - צריך להיזקף לזכותו. בהקשר זה נטען, כי במצב בו יש שתי אסכולות נוגדות, תיטה הכף לטובת התובע. עוד טוען המערער, כי הוכח הקשר הסיבתי שבין הקרינה לה היה חשוף לאורך שירותו הצבאי לבין החמרת מחלת הלוקימיה. 7. המשיב מבקש להותיר את פסק דינה של הוועדה על כנו. לטענתו, הערעור כולו נסב על שאלות עובדתיות, בניגוד להוראות סעיף 34(א) לחוק הנכים, המתיר הגשת ערעור על החלטת ועדת הערעורים בשאלה משפטית בלבד. לגופו של עניין נטען, כי המערער לא הוכיח כי לאיחור באבחון - ככל שהיה כזה - היתה תוצאה שלילית, ומכאן שאין להכיר בקשר של החמרה, מה עוד שאין למערער כל נכות עתה. לעמדת המשיב, גם פרופ' ברנר, אשר חיווה את דעתו מטעמו של המערער, לא התייחס בחוות דעתו לקשר בין האיחור באבחון לבין החמרת מחלתו של המערער, ובחוות הדעת של פרופ' מיטס הובעה הדעה, כי לאיחור באבחנה לא הייתה כל משמעות קלינית שלילית. עוד נטען, כי בחוות דעתו של פרופ' ברנר מיום 26.4.05, לא טען פרופ' ברנר כי אבחון מוקדם היה מונע התפתחות המחלה, כי אם העלה טענה חדשה, הנסמכת על נתונים סטטיסטיים, ואשר לפיה הטיפול שקיבל המערער (שהוא הטיפול המקובל למחלה זו), מביא לתגובה מלאה רק ב-79% מהחולים, וכי במעקב ממוצע של כ-10 שנים קיימת הישנות של המחלה ב-36% מהחולים, וכן כי ב-17% מהחולים מתפתחות ממאירויות נוספות כתוצאה מהטיפול הכימותרפי. כמו כן נכתב בחוות הדעת של פרופ' ברנר: "במקרה של אל"מ ברקאי, הנמצא בהפוגה 8 שנים לאחר הטיפול, לא עבר עדיין פרק הזמן הדרוש כדי לקבוע האם החלים או לא מהמחלה...סביר מאוד להניח כי סיכוייו של אל"מ ברקאי להחלים מלוקימיה מתאים שעירים, הוקטנו באופן משמעותי כתוצאה מהאיחור המשמעותי באבחנת המחלה". בהתייחס לקביעה זו, טוען המשיב, כי בצדק קבעה הוועדה כי האמור לעיל הוא בבחינת השערות והערכות תיאורטיות, וכי אין בסיס משכנע לטענות אלה. עוד נטען, כי אף אם חלילה תישנה מחלת המערער, יהיה עליו להוכיח קשר סיבתי בין הישנות המחלה לאיחור באבחון. 8. בטיעונים בפנינו ביום 1.5.07 חזרו ב"כ הצדדים בתמצית על עיקרי הטיעונים שהוגשו בכתב. דיון והחלטה 9. מעיון בעמדות הצדדים עולה, כי אין מחלוקת של ממש, לרבות בין המומחים הרפואיים, כי ניתן היה, ככל הנראה, לאבחן את מחלת המערער עוד בשנת 1993. השאלה העולה לדיון אפוא היא, האם אבחון מחלת הלוקימיה אצל המערער באיחור של 4 שנים, גרמה להחמרה במחלתו של המערער באופן שנפגעו סיכויי ההחלמה שלו. 10. דעתי היא - כי דין הערעור להידחות, ולהלן יובאו טעמיי. 11. הלכה היא, כי אי אבחון מחלה של אדם או אי טיפול מתאים בה במהלך שירותו הצבאי עשויים להקים זכאות להכרה על פי חוק הנכים (השוו: רע"א 8317/99 שוקרון נ. מדינת ישראל, פ"ד נו(5) 321, והפסיקה שאוזכרה שם). נשאלת על כן השאלה, האם המקרה שבפנינו הוא בגדר אותם המקרים. 12. בחוות דעתו מיום 26.4.05 כתב פרופ' ברנר: "...לדעתי לאיחור באבחנה השפעה על פרוגנוזת המחלה. לויקמיה מתאים שעירים הינה מחלה אקומולטיבית של הצטברות התאים הממאירים בהדרגה במח העצם בבלוטות הלימפה ובטחול. ככל שכמות המחלה גדולה יותר, כך גם האפשרות לריפוי מלא קטנה. הטיפול ב CDA- 2, אותו קיבל אל"מ ברקאי בשנת 1997 לאחר אבחנת המחלה, הינו הטיפול המקובל למחלה זו ומביא לתגובה מלאה ב-79% מהחולים וב-21% לתגובה חלקית. אולם חשוב לזכור, כי במעקב ממוצע של כ-10 שנים, ב-36% מהחולים (כלומר באחד מכל שלושה חולים), קיימת הישנות של המחלה. בנוסף, ב-17% מהחולים (כלומר אחד מכל 6 חולים), מתפתחות ממאירויות נוספות כתוצאה מהטיפול הכימוטרפי. במקרה של אל"מ ברקאי, הנמצא בהפוגה 8 שנים לאחר הטיפול, לא עבר עדיין פרק הזמן הדרוש בכדי לקבוע האם החלים או לא מהמחלה. אני חוזר על קביעתי, כי סביר מאד להניח, כי סיכוייו של אל"מ ברקאי להחלים מלויקמיה מתאים שעירים, הוקטנו באופן משמעותי כתוצאה מהאיחור המשמעותי מאד באבחנת המחלה." 13. בניגוד לעמדה זו, סברה פרופ' מיטס, כי לא היתה כל משמעות קלינית לאיחור באבחון, וכי אין כל קשר בין אבחון מוקדם והפחתת סיכויי ההישנות של המחלה. ככלל, חולקת פרופ' מיטס על קביעותיו של פרופ' ברנר, ולדעתה: "מחלת ה-HCL מתבטאת במחסור בתאי דם מתפקדים, כגון, טסיות וכדוריות דם אדומות ולבנות. מחסור בתאי דם לבנים הוא המסוכן מכולם משום שאם הוא ניכר, עלולה לבוא לידי ביטוי נטייה לזיהומים קשים. זהומים אלה הם אשר מסכנים את החולה במחלת HCL. אם קיים מחסור חמור בטסיות - הרי שיכולה להופיע נטייה לדימומים. מעיון בתיקו הרפואי מאותה התקופה, המודבר במחלות שגרתיות ובשכיחות רגילה, כפי שעלולות לפקוד כל אדם ללא מחלת רקע...אין כל עדות לנטייה רבה לזיהומים או דימומים. יתר על כן, מהלך המחלה, כפי שהוא התבטא בקצב ירידת מרכיבי הדם התקינים, היה מתון מאוד. והעיקר, לא התבטא בכל סבל או חולי משמעותי הקשור בכך. מעבר לכך, משטופל אל"מ ברקאי בלאוסטטין והגיב במלואו לא היתה כל משמעות קלינית לאיחור באבחנה. מכאן עלי להסיק שגם אם היה איחור באבחנה, הרי שלא היתה לכך כל תוצאה קלינית שלילית". (מתוך חוות הדעת מיום 5.9.04). בחוות הדעת מיום 12.7.05, הביעה פרופ' מיטס את עמדתה, לפיה: "...אין כלל המלצה להתחיל טיפול מיד עם איבחון המחלה, ובפירוש ניתן להמתין עם הטיפול כל עוד אין נטייה לזיהומים או דימומים, אין הגדלה ניכרת של הטחול ואין הפרעה משמעותית בספירות הדם. כלומר, לו נתגלתה מחלתו בנובמבר 1993, לא מן הנימנע שלא היו מטפלים בה כלל. גם ב-1997, בעת גילוייה, היתה מחלתו אסימפטומטית לחלוטין, והצורך במתן טיפול היה באינדיקציה גבולית. אין כל ספק שלו לגילוי מוקדם וטיפול מוקדם היתה השפעה חיובית על מהלך מחלה זו, היו ממליצים על גילוי מוקדם ועל טיפול מוקדם, ואין הדבר כך." 14. הוועדה בחרה להעדיף את חוות הדעת של פרופ' מיטס על פני חוות דעתו של פרופ' ברנר. בין נימוקיה ציינה הוועדה, כאמור, כי פרופ' מיטס קבעה באופן חד משמעי, המבוסס על תוצאות הבדיקות של המערער, כי אף אם היה איחור באבחנה, הרי שלא היתה לו תוצאה קלינית שלילית, וכן כי מחלת המערער אובחנה לאחר בדיקה שגרתית ב-1997, וכי המערער טופל כמקובל והגיב תגובה מלאה, ומכאן שאין "באיחור" זה משום נזק. עוד ציינה הוועדה, כי האמור בחוות הדעת האחרונה של פרופ' ברנר, הוא בבחינת השערות והערכות תיאורטיות, וכי אין בסיס משכנע לטענותיו. לאור האמור, קבעה הוועדה, כי המערער לא הרים את נטל ההוכחה להוכחת טענתו בדבר הקשר שבין האיחור באבחנה לבין החמרת מחלתו. 15. מסקנותיה של הוועדה מקובלות עליי. ראשית אציין, כי אין זה מדרכה של ערכאת הערעור להתערב בהחלטתה של הוועדה להעדיף חוות דעת של מומחה אחד על פני מומחה אחר, משום שמדובר בקביעה עובדתית מובהקת בשאלה רפואית. ההיגיון בכלל זה נעוץ, בין השאר, בכך שבין חברי ועדת הערעורים, להבדיל מבית המשפט ביושבו כערכאת ערעור על הוועדה, מצויים שני רופאים (השוו: ע"א 550/70 יצחק זלץ נ' קצין התגמולים, פ"ד כה(1) 533, עמ' 537). 16. גם לגופו של עניין סבורני, כי מסקנותיה של הוועדה הן ראויות. המערער מבקש לטעון, כי יש להכיר בקשר סיבתי של החמרה בין השירות הצבאי לבין המחלה בה חלה. עיקר טענתו היא, כי אילו היה מאובחן ומטופל כראוי, עוד בשנת 1993, סיכוייו להחלים היו גדולים יותר, ולמעשה נטען כי סיכוייו של המערער להחלים מהמחלה הוקטנו בשיעור של לפחות 75%. ואולם, טיעון זה מבוסס רובו ככולו על חוות הדעת של פרופ' ברנר, שם מובאים נתונים סטטיסטיים בלבד. יתר על כן - ועיקר לדעתי: טענתו זו של המערער הינה למעשה תיאורטית בשלב זה. למרבית השמחה, המערער אינו מצוי כבר כעשר שנים במצב פעיל של המחלה (בעת מתן חוות דעתו של פרופ' ברנר היה מדובר בהפוגה של שמונה שנים). אכן, גם המערער מסכים, כי ענייננו כאן בקביעה "הצופה פני עתיד", דהיינו שאם תישנה המחלה, יהיה לכך קשר לאיחור באבחון. על כן, הדיון בשאלה זו עתה, הוא למעשה תיאורטי בלבד. אם מחלת המערער תישנה חלילה בעתיד, יוכל הוא להגיש בקשה חדשה, בהתאם להוראות סעיף 35 לחוק הנכים, ולטעון במסגרת בקשתו, כי קיים קשר סיבתי בין הישנות המחלה לאיחור באבחון. אין אפוא בדחיית הערעור כעת משום פגיעה בזכויותיו של המערער, שהרי ככל שיהיה צורך בעתיד לדון בעניינו, פתוחה בפניו הדרך לעשות כן. 17. כללו של דבר, לדעתי אין להתערב בקביעותיו ובמסקנותיו של בית משפט קמא, ומן הראוי לדחות את הערעור. מ. פינקלשטיין, שופט השופטת ר.חפרי וינוגרדוב: 1. חברי השופט פינקלשטיין מצא כי אין להתערב בקביעת הועדה שהעדיפה את חוו"ד פרופ' מיטס מטעם ק. תגמולים ודחתה את ערעורו של ברקאי על קביעת קצין התגמולים בסברו כי מדובר בענין תאורטי בלבד. לגישתו, תרופתו של ברקאי היא כי היה ומחלתו תישנה, יוכל להגיש תביעה חדשה לקצין התגמולים. 2. דעתי שונה. אביא להלן את עיקרי העובדות ואת עיקרי חוות הדעת הרפואית שניתנו בענייננו ולאחר מכן, אסביר את עמדתי. 3. צבי ברקאי, יליד 1958, התגייס לשירות חובה בצה"ל ב- 4.8.76 בפרופיל 97 כלוחם בחיל הרגלים, ומשנת 1979 שירת בתפקידי פיקוד שונים כאיש צבא קבע, עד לשחרורו בשנת 1997. ב- 24.3.97 הגיש בקשה להכרת זכות (מחלה) לפי חוק הנכים להכרת מחלתו, לוקימיה מסוג "תאי שיער", hairy cell leukemia, (להלן HCL), נגרמה עקב תנאי השירות ובמהלך השירות. בתצהירו מ- 25.3.97 מציין ברקאי כי במחצית פברואר 97' במהלך בדיקות תקופתיות של אנשי קבע בתל השומר התגלתה אצלו המחלה הנ"ל ובעקבות זאת נשלח לבדיקות נוספות בבית חולים רמב"ם, שם אושרה האבחנה. עוד מסר, כי מאז אבחון המחלה ועד 13.3.97 היה במעקב ובבדיקות שנערכו במעבדות ההמטולוגיות של בית החולים וביום זה אושפז בבית החולים ל- 12 יום לקבלת טיפולים כימותרפיים. קצין התגמולים דחה את תביעתו בציינו כי הגיע למסקנה, על סמך תוצאות בדיקות וחוות דעת רפואית מ- 18.6.97, כי לא ארעה לברקאי נכות עקב שירותו הצבאי והוסיף כי אין קשר בין המחלה עליה מבוססת תביעתו לבין תנאי שירותו. חוות הדעת בה מדובר, היא חוות דעתה של פרופ' דינה מיטס מ- 18.6.97, שהגיעה למסקנה כי ברקאי חלה במחלה במהלך שירותו, טופל כמקובל והגיב, כי המחלה אינה נגרמת על ידי תנאים סביבתיים להם טען וכי אין קשר בין השירות ומחלות העבר לבין מחלת הדם. בחוות דעת זו מצויין כי טענת החייל היתה כי מחלתו נגרמה עקב תנאי שירות קשים המתבטאים בתזונה לא מאוזנת, אורח חיים לא מאוזן, מאמץ פיזי ומתח רב, עבודה בחול ובאבק ונטיה לא לפנות לרשות רפואית. מטעמו של ברקאי הוגשה חוות דעתו של פרופ' ברנר שנערכה ב- 19.4.98, שמצא כי המחלה התגלתה בפברואר 97', טופלה כמקובל והושגה הפוגה. פרופ' ברנר מוסר כי עוד בנובמבר 93' בבדיקה תקופתית שגרתית, נצפו ערכים דומים מאוד לממצאים שנמצאו בעת ההבחנה מפברואר 97', הומלץ על ביצוע בדיקת ספירת דם חוזרת והמשך בירור, בוצעה ספירת דם אך לא בוצעה ספירת טרומבוציטים ולא בוצע המשך בירור או מעקב. פרופ' ברנר סבר כי סביר להניח שכבר ב- 11/93 היו רמזים לקיום הלוקמיה, אך לא בוצע אז הבירור הנדרש לצורך אבחון וטיפול במחלה. עוד מסר, כי את רוב שירותו הצבאי עשה ברקאי ברמת הגולן ובגזרת לבנון וכי במהלך תפקידו כמפקד גדוד וחטיבה, בשנים 92' ו- 94', היה לדבריו במסגרת תפקידו במגע תכוף עם מתקנים פולטי קרינה אלקטרו מגנטית, וכי בהיותו חייל וקצין ביחידות שדה במשך קרוב ל- 20 שנה, נחשף לממיסים אורגניים. פרופ' ברנר מציין כי האטיולוגיה המדוייקת של לוקמיה זו אינה ידועה, אך כי עובדות אפידמיולוגיות מצביעות על קשר אפשרי בין הופעת הלוקמיה וחשיפה קודמת לקרינה או כימיקלים אורגנים. מסקנתו היתה כי קיימת סבירות משמעותית לקשר אפשרי בין החשיפה לקרינה אלקטרו מגנטית והופעת הלוקמיה אצל ברקאי וכי לא בוצע הבירור ההמטולוגי הנדרש בתחילת 94'. פרופ' ברנר העריך שקיים קשר בין הופעת הלוקמיה והשירות הצבאי של ברקאי. ב- 29.10.98 נערכה חוות דעתו של פרופ' רואו, מנהל המכון ההמטולוגי בבית חולים רמב"ם, ומסקנתו היתה שאין בספרות עדיין הוכחה לקשר ישיר בין חשיפה לקרינה אלקטרו מגנטית שאינה מייננת, לבין איזשהו סרטן, אך מאידך, יש עבודות המדווחות שהסיכוי, אם הוא קיים, נמצא אצל אנשים הנמצאים במגע תמידי וממושך עימה. מומחה זה לא מצא דיווח על אנשים הנמצאים במגע וחשיפה גדולה כמו ברקאי, ובהתייחס לעובדות של מצבו, נראה למומחה כי האפידמיולוגיה והגורם למחלת הלוקמיה אינו ידוע בבירור ויתכן מאוד שיש קשר ישיר בין הקרינה האינטנסיבית מסוג קרינה שאינה מייננת לה היה חשוף ברקאי במשך תקופה ממושכת. פרופ' רואו מסיים בהבעת צער על כך שאינו יכול לדייק יותר, וזאת מאחר שאין שום מידע בספרות, אך הוסיף כי עוצמת החשיפה מעלה את החשש בצורה משמעותית ביותר. ב- 25.6.99 ערכה פרופ' מיטס חוות דעת נוספת ובה שבה וסברה כי אין קשר בין השירות למחלה. ק. התגמולים דחה את תביעתו של ברקאי בהתבסס על חוו"ד פרופ' מיטס. 4. ברקאי פנה בערעור לבית המשפט המחוזי, שהחליט ב- 19.7.04 על החזרת התיק לועדה כדי שעל יסוד החומר הקיים בתיקה יוכלו באי כח הצדדים להשלים טיעונים בשאלה האם יש יסוד לקבוע קשר של החמרה בין השירות למחלה, ואם כן, באיזה שיעור, ולאחר מכן תיתן הועדה את פסק דינה. ב- 5.9.04 ניתנה חוות דעת נוספת על ידי פרופ' מיטס בהתייחס לאפשרות ההחמרה. מומחית זו הסכימה שלו בוצעה בדיקת מח עצם בנובמבר 93', יתכן שמחלתו של ברקאי היתה מתאבחנת מוקדם יותר. פרופ' מיטס ציינה כי מחלת ה- HCL מתבטאת במחסור תאי דם מתפקדים, כאשר מחסור בתאי דם לבנים הוא המסוכן ביותר, משום שאם הוא ניכר, עלול הדבר לבוא לידי ביטוי בנטיה לזיהומים קשים, והם שמסכנים את החולה. עוד ציינה, כי מחסור חמור בטסיות יכול לגרום להופעת נטיה לדימומים. פרופ' מיטס לא מצאה בתיק הרפואי כל עדות לנטיה רבה לדימומים או זיהומים וציינה כי מהלך המחלה כפי שהתבטא בקצב ירידת מרכיבי הדם התקינים, היה מתון מאוד ולא התבטא בכל סבל או חולי משמעותי הקשור בכך. לדעתה, מאחר שברקאי הגיב היטב לטיפול שקיבל, לא היתה כל משמעות קלינית לאיחור באבחנה ומכאן הסיקה שגם אם היה איחור כזה, לא היתה לכך כל תוצאה קלינית שלילית. פרופ' ברנר הגיב בחוות דעת מיום 26.4.05 וציין כי בניגוד לפרופ' מיטס הוא סבור כי לאיחור באבחנה השפעה על פרוגנוזת המחלה, שכן, לוקמיה זו היא מחלה אקומולטיבית של הצטברות תאים ממאירים בהדרגה במח העצם, בבלוטות הלימפה ובטחול, כאשר ככל שכמות המחלה גדולה יותר, האפשרות לריפוי מלא קטנה. עוד ציין, כי הטיפול המקובל הוא הטיפול שקיבל ברקאי ב- 97' לאחר האבחנה, וטיפול זה מביא לתגובה מלאה ב- 79% מהחולים ותגובה חלקית ב- 21% מהחולים. פרופ' ברנר מציין כי במעקב ממוצע של כ- 10 שנים, ב- 36% מהחולים קיימת הישנות של המחלה וב- 17% מהחולים מתפתחות ממאירויות נוספות כתוצאה מהטיפול הכימותרפי. מאחר וברקאי נמצא אותו זמן בהפוגה של 8 שנים לאחר הטיפול, לא עבר עדיין פרק זמן הדרוש כדי לקבוע האם החלים מהמחלה או לא. בסיום ציין כי סביר מאוד להניח כי סיכוייו של ברקאי להחלים מהלוקמיה הוקטנו באופן משמעותי כתוצאה מאיחור משמעותי מאוד באבחון המחלה. ב- 12.7.05 שבה פרופ' מיטס וערכה חוות דעת ומצאה כי ברקאי נמצא בהפוגה שלמה, כי מחלתו היתה אסימפטומטית עד לגילויה, שכן לא סבל מזיהומים ודימומים ובעת אבחון המחלה נמצא טחול מוגדל במקצת. פרופ' מיטס שבה וציינה כי יתכן שלו נעשתה בדיקת מח עצם בנובמבר 93' היו מאבחנים את המחלה באותה העת, אך כי לאור הנתונים הקלינים דאז, יתכן מאוד שלא היו מטפלים במחלתו בשלב זה על אף העמדת אבחנה. עוד ציינה, כי לו סבל ברקאי מזיהומים או דימומים או כל סבל אחר הקשור במחלה, היתה קושרת סבל זה בחלקו לאיחור באבחון, אך מאחר שלא נגרמו תופעות קליניות כלשהן, לא היתה משמעות קלינית לאבחון המאוחר ב- 97'. פרופ' מיטס אישרה שלא כל החולים מגיבים לטיפול אך ציינה כי ברקאי הגיב תגובה מלאה ונכנס להפוגה שלמה. עוד ציינה, כי נכון הדבר שאצל חלק מן החולים המחלה חוזרת, אך לגישתה, "אין אנו נביאים" ובינתיים חלפו 8 שנים מהאבחון והמחלה לא נשנתה ו"מכל מקום, אין כל קשר בין אבחון מוקדם והפחתה בסיכויי ההישנות". פרופ' מיטס חלקה על הקביעה של פרופ' ברנר לפיה לגילוי מוקדם יש השפעה על מהלך המחלה וסיכויי ההישנות וציינה כי אין המלצה להתחיל בטיפול מיד עם אבחנת המחלה וניתן להמתין עם הטיפול כל עוד אין נטיה לזיהומים או דימומים, אין הגדלה ניכרת של הטחול ואין הפרעה משמעותית בספירות הדם. לגישתה, לו נגלתה המחלה בנובמבר 93' לא מן הנמנע שלא היו מטפלים בה כלל וגם ב- 97', לכשהתגלתה, היתה המחלה אסימפטומטית לחלוטין והצורך במתן טיפול היה באינדיקציה גבולית. עוד ציינה, כי אין קשר בין התפתחות ממאירות נוספת כתוצאה מטיפול כימותרפי לגילוי או אי גילוי של המחלה. מומחית זו הוסיפה כי בחולים עם HCL יש נטיה מוגברת לממאירות נוספת שסיבתה אינה ידועה. יתכן שהיא קשורה לנטיה גנטית לממאירות נוספת, תופעה ידועה היטב אצל הלוקים בסרטן. עוד ציינה, שיתכן שהדיכוי החיסוני שגורמת מחלת ה- HCL ו/או הטיפול במחלה ושילוב גורמים אלה אחראים לכך. עוד ציינה, כי מכל מקום, אינה רואה כל קשר בין מועד האבחון לבין הנטיה לממאירות נוספת, כי לו התגלתה מחלתו ב- 11/93 אין זה וודאי שהיו מטפלים בה, ולאחר שהתגלתה ב- 97', סוג הטיפול ומינון התרופה לא היה שונה. מסקנתה הנחרצת היא שגם אם היה איחור באבחנה, לא היתה לכך כל תוצאה קלינית שלילית. 5. בפסק הדין החדש שנתנה ועדת הערר ב- 9.4.06 העדיפה את גרסת המשיב המבוססת על חוות דעת פרופ' מיטס שקבעה כי גם אם היה איחור באבחנה, הרי לא היתה לכך כל תוצאה קלינית שלילית, וכן כי מחלת ברקאי אובחנה לאחר בדיקה שגרתית בשנת 97', הוא טופל כמקובל והגיב תגובה מלאה. משכך, לא ראתה הועדה באיחור זה משום נזק. עוד מצאה הועדה, כי האמור בחוות דעתו האחרונה של פרופ' ברנר הוא בבחינת השערות והערכות תיאורטיות ואין בסיס משכנע למסקנותיו. על כן קבעה הועדה כי המערער לא הרים את נטל ההוכחה בדבר קשר בין האיחור באבחנה לבין החמרת מחלתו של המערער ודחתה את ערעורו. ברקאי מערער בפנינו על פסק דינה החדש של הוועדה. 6. לדעתי, דין ערעורו של ברקאי להתקבל. מהסקירה שהובאה לעיל של עובדות המקרה וחוות הדעת השונות שהוגשו עולה כדלקמן: ברקאי היה במהלך שירותו במגע עם מתקנים פולטי קרינה ונחשף במשך שנים רבות לממיסים אורגניים. הוכח כי לו נבדק ברקאי ב- 94'-93', היתה המחלה קרוב לוודאי מתגלית אותה עת. עובדה היא כי לכשנתגלתה המחלה ב- 97', טופל ברקאי בטיפול המקובל, הגיב בצורה טובה ולגישת המשיב, נמצא כיום בהפוגה מלאה. לא הוכח מהו משך התקופה שבסופה, בהעדר סימפטומים, נחשב החולה כמי שנרפא. לא הוכח כי מצבו של ברקאי הוא מצב של אדם בריא. אמנם פרופ' מיטס סבורה כי לו נתגלתה המחלה בשנת 93', לא בטוח שהיו מטפלים בברקאי, אך עובדה היא כי משלא אובחנה המחלה בשנת 93', נמנע מעקב וטיפול במידת הצורך. פרופ' מיטס עצמה כותבת שלחולים עם HCL יש נטיה מוגברת לממאירות. עמדתו של פרופ' ברנר לפיה במעקב ממוצע של כ- 10 שנים, ב- 33% מהחולים ישנה הישנות מהמחלה וב- 17% מהחולים מתפתחות ממאירויות נוספות כתוצאה מהטיפול הכימותרפי לא נסתרה. 7. בענין רע"א 8317/99 שוקרון נ' מדינת ישראל פ"ד נו(5) 321 בעמ' 333 מציין כב' השופט ריבלין (כתארו אז) כי:- "אכן, המערער והמומחים מטעמו אינם יכולים להצביע היום במדויק על מחלתו של המערער ועל גורמיה, אולם משלא בוצעו במהלך שירותו הצבאי של המערער - הגם שהיה ראוי לבצע - בדיקות לגילוי טיב מחלתו, ומשלא הושם במעקב ובפיקוח - אף שהיה צורך בכך - הרי שרופאיו הסבו לו "נזק ראייתי". ודוק, אין מחלוקת בין המומחים כי ביצוע בדיקות - ובעיקר ניקור כליה - היה עשוי לשפוך אור על מחלתו של המערער, ולפיכך הנטל להוכיח מהי מחלתו של המערער, ואם היה ניתן למונעה אילו הייתה מתגלית מבעוד מועד, רובץ לא על שכמו של המערער, כי אם לפתחו של המשיב. בנטל זה לא עמד". 8. יושם אל לב כי גם תקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגת נכות) תש"ל-1969 מכירות בנכות בשעור 1% במקרה של עבור 5 שנים מגמר טיפול בגידולים ומחלות ממאירות, ללא התחדשות המחלה, כעולה מתקנה 21 ב (4) לתקנות אלה. מהנ"ל עולה כי גם לעמדת מתקין התקנות, עקרונית, מצב של אי השנות המחלה אינו מצב של 0% נכות. 9. המסקנה מכל הנ"ל היא שהעובדה שכיום אין לברקאי סימפטומים של המחלה, אין משמעה כי הוא אדם בריא, אלא, לכאורה, להיפך, יש לו סיכון של 36% לסבול מהישנות המחלה ושל 17% לסבול מממאירויות נוספות כתוצאה מהטיפול הכימותרפי. 10. אין חולק עוד על האיחור באבחנה. אין אפשרות לומר כי מאחר והיום נמצא ברקאי בהפוגה, הרי לא גרם האיחור באבחנה ובטפול לכל נזק. 11. בערעורו מבקש ב"כ המערער כי יקבע שסיכוייו של ברקאי להחלים ממחלת הלוקמיה בה לקה הוקטנו בשעור של לפחות 75% כתוצאה מהאיחור המשמעותי באבחון ובטפול. לעיל הוברר כי העובדה שברקאי נתון כיום בהפוגה מהמחלה אין משמעה, כי הינו אדם בריא וסיכוייו לסבול מהישנות המחלה הם ניכרים. לאור נתוני מקרה זה, סבורה אני כי נכון לקבוע כי בעניינו של ברקאי, גרם האיחור באבחנה ובטפול להחמרה בשיעור של 1/3 במצבו. 12. אשר על כן דעתי היא כי יש לקבל את ערעורו של ברקאי ולקבוע כי האיחור באבחנה ובטפול גרמו להחמרה של 1/3 במצבו. בנסיבות המקרה, אין צו להוצאות. ר. חפרי-וינוגרדוב, שופטת השופט י. גריל, (ס. נשיא) אב"ד: במחלוקת שבין עמיתיי, אני מצטרף לחוות דעת של חברתי, השופטת ר. חפרי - וינוגרדוב, הן לתוצאה והן לנימוקים. י. גריל, שופט (ס. נשיא) אב"ד הוחלט בדעת רוב כמפורט בחוות דעתה של השופטת ר. חפרי-וינוגרדוב כנגד דעתו החולקת של השופט פינקלשטיין. ניתן היום י' בתמוז, תשס"ז (26 ביוני 2007) בהעדר הצדדים המזכירות תמציא העתקים לב"כ הצדדים. י. גריל, שופט (ס. נשיא) אב"ד ר. חפרי-וינוגרדוב, שופטת מ. פינקלשטיין, שופט שירות צבאירשלנות רפואית (באבחון)סרטןרשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואהצבא