הצדקה רפואית להגשת תביעה לתשלום דמי תאונה באיחור

1. ביום 24.7.1999 נפגעה המערערת בתאונה. ביום 1.11.1999 חזרה לעבודתה כמזכירה, ועד שהתאוששה מהתאונה עבדה בחצי מישרה. בתאריך 27.12.1999 הגישה המערערת למשיב (להלן: המוסד) תביעה לתשלום דמי תאונה. המוסד דחה את תביעתה מן הטעם שלא הייתה הצדקה רפואית להגשת התביעה באיחור ולאחר שחלפו 90 יום מהתאונה. 2. הדיון בבית הדין האזורי בחיפה (השופטת מיכל אריסון-חילו ונציגי ציבור מר חגי שנהר ומר פואד חמדן; בל 3087/00) סב על הוראתו של סעיף 157 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן: החוק), בו נקבע כי המועד להגשת תביעה לדמי תאונה הוא 90 יום. 3. בית הדין האזורי אימץ את הנטען בתצהירה של המערערת לעניין הטעם לאיחור בהגשת התביעה למוסד וכך קבע: "במשך כחודשיים התובעת לא יצאה מביתה למעט לטיפולים ולסידורים הכרחיים, משכך מקבלים אנו את העובדה שבמשך כחודשיים נמנע מהתובעת להגיש את התביעה..." [ההדגשה הוספה - נ.א.]. בקביעתו זו התבסס בית הדין גם על טיעונו של בא כוח המוסד כהאי לישנא: "טענתנו היא כי כחודשיים לאחר התאונה הייתה התובעת מסוגלת להגיש תביעתה במועד". על רקע זה, ומתוך שנדחתה טענת של המערערת שלא ידעה כלל על זכותה לדמי תאונה, ולאור הוראתו של סעיף 157 לחוק, קבע בית הדין האזורי כך: "קבענו, כאמור כי במשך כחודשיים נמנע מהתובעת להגיש את התביעה, מאידך באשר לחודש השלישי מתוך 90 הימים, לא הובאה בפנינו כל סיבה שמנעה מהתובעת להגיש תביעתה לנתבע ומשכך אנו דוחים את התביעה ". תכליתו של סעיף 157 לחוק 4. סעיף 157 לחוק קובע כך: " על אף הוראות סעיף 296 תוגש תביעה לגמלה לפי פרק זה למוסד תוך 90 ימים מיום התאונה; ואולם המוסד יהיה רשאי, לפי שיקול דעתו, ליתן את הגמלה אם נתבעה אחרי המועד האמור בגלל סיבה שמנעה מהמבוטח הגשת התביעה במועד, ובלבד שהתביעה הוגשה תוך 90 ימים מהיום שחדלה להתקיים הסיבה האמורה". מטרת הוראתו של סעיף 157 לחוק ותכליתה, כפי שבאו לידי ביטוי בהלכה הפסוקה, היא לאפשר למוסד לבדוק את פרטי התביעה "בסמוך ככל האפשר לאירוע התאונה" (דב"ע נב/142-0 אליהו איזיק - המוסד לביטוח לאומי (לא פורסם); דב"ע נה/183-0 יצחק רוקח - המוסד לביטוח לאומי, (לא פורסם); והשוו: דב"ע נד/87-0 חביבה אליעזר - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כז 233; דב"ע נד/287-0 המוסד לביטוח לאומי - חיה הררי, פד"ע כח 121). בפסק הדין בעניין ראתב (עב"ל 1112/01 נוגידאת ראתב - המוסד לביטוח לאומי, לא פורסם) חזר בית דין זה ועמד על מהותו של סעיף 157 לחוק, מטרתו ותכליתו, בדבריו של השופט צור, על דעתם של כל חברי המותב: " הוראת החוק בדבר הגשת תביעה תוך 90 ימים מיום התאונה נקבעה בהתחשב בטיבו של הביטוח (ביטוח תאונות שאינו כרוך בנכות) ובצורך לאפשר למוסד לבדוק ולאמת את ארוע התאונה ואבדן הכושר של הנפגע בהקדם (ראה דברי ההסבר להצעת חוק הביטוח הלאומי (תיקון מס' 34) תשל"ט - 1979; עב"ל 228/97 טרבלסי - המוסד לביטוח לאומי - לא פורסם). בהתחשב בכך נקבעה גם ההוראה החריגה המאפשרת קבלת התביעה באיחור "בגלל סיבה שמנעה מהמבוטח הגשת תביעה במועד..." על רקע מטרת החוק, יש לפרש את המונח "סיבה שמנעה" כסיבה שגרמה לכך שנמנע מן המבוטח לפעול להגשת התביעה, כגון - אם היה מאושפז או מרותק לביתו. המניעה בה מדבר החוק היא אובייקטיבית ואינה יכולה להיות קשורה באי ידיעת החוק, או בכל סיבה אחרת שבשליטת המבוטח. אכן, הוראות החוק ופירושו הנכון עלולים להביא למצבים בהם מבוטח לא יוכל לממש את זכותו בשל הגשת תביעה באיחור, אך זה גורלו של כל אדם שזכותו מותנית בעשיית מעשה תוך פרק זמן קצוב הקבוע בחוק". השופט רבינוביץ הוסיף באותה פרשה וקבע כי: "סעיף 157 לחוק מגביל את שיקול הדעת של המוסד להארכת המועד להגשת תביעה רק למקרים בהם נמנעה מהמבוטח הגשת התביעה במועד". סימוכין לכך מצא השופט רבינוביץ בדברי ההסבר להצעת החוק, לפיהם " מוצע לקבוע תקופה של 60 יום מיום התאונה לצורך הגשת תביעה לקבלת דמי תאונה למוסד, כדי לאפשר למוסד לבדוק ולאמת את אירוע התאונה ואבדן כושר התפקוד כתוצאה ממנה. במקרים שבהם נמנע מהמבוטח להגיש תביעה במועד, בגלל אשפוזו או בגלל סיבות אחרות, יהיה המוסד רשאי, לפי שיקול דעתו לשלם את דמי התאונה אף אם נתבעו אחרי המועד שנקבע" (ההדגשה הוספה - נ.א.). 5. הנה כי כן, במקרה בו נפל איחור שולי וזניח, ממין זה מושא דיוננו, שמשקלו כמשקל הנוצה, בהגשת התביעה למוסד, לא ניתן לומר כי סוכלה מטרתו של סעיף 157 לחוק. זאת ועוד. לאור חומרתה של הסנקציה המופעלת מכוחו של סעיף 157 לחוק, אשר תוצאתה הבלתי נמנעת היא נעילת שערי המוסד בפני הנפגע, וכפועל יוצא מכך אף סגירת שערי בית הדין לפניו, מִשְנֶה תוקף מקבלת ההלכה הפסוקה מימים ימימה, לפיה יפעל הספק לטובת המבוטח. ועוד זאת. עמדתו הדווקנית של המוסד, כפי שהתבררה בענייננו, אינה מתיישבת עם התפקיד שיועד למוסד בחוק הביטוח הלאומי, שהוא חוק סוציאלי אשר נועד להיטיב עם המבוטח. 6. אשר על כן, דחיית תביעה מחמת איחור שולי וזניח בהגשתה למוסד, כגון זה מושא הערעור שלפנינו, מעבירה אל כתפי המוסד את נטל ההוכחה לטענה שמחמת איחור של ימים אחדים דין התביעה להדחות, כיוון שלא ניתן לברר את נסיבות התאונה לאשורן, או את הפגיעה שנפגע המבוטח בתאונה. מן הכלל אל הפרט 7. לפי שנקבע בפסק הדין האזורי - ובקביעה עובדתית זאת לא נתערב - "הסיבה שמנעה" מן המערערת להגיש את תביעתה למוסד, "חדלה להתקיים" כעבור "כחודשיים" ממועד התאונה. משכך הוא, צודק בא כוח המערערת בטענתו לפנינו, לפיה את מניין 90 הימים יש להתחיל, כהוראתו של סעיף 157 לחוק, "מהיום שחדלה להתקיים" אותה מניעה. 8. מניין הימים הוא זה: התאונה ארעה ביום 24 ביולי 1999. רק בחלוף "כחודשיים" ימים מן התאונה, בחודש ספטמבר 1999, החל למעשה "מרוץ 90 הימים" הקבוע בסעיף 157 לחוק. במהלך תקופה זו הגישה המערערת תביעתה למוסד, ביום 27 בדצמבר 1999. 9. אף לפי מניין זה גרס המוסד כי אין המערערת זכאית לדמי תאונה. זאת, מן הטעם שנפל איחור של שלושה ימים מאז חדלה המניעה להתקיים ועד להגשת התביעה למוסד. לשיטתו של המוסד, גם אם יימנו 90 הימים מן המועד בו חדלה המניעה, הרי שיש לקיים מניין דווקני ולפיו 90 הימים מסתיימים ביום 24.12.1999. בעוד אשר המערערת הגישה את תביעתה למוסד, כאמור, ביום 27.12.1999. 10. עמדתו זו של המוסד, העומדת על קוּצָה של כ' אינה מקובלת על דעתי ודינה להידחות מכל וכל, מה גם שאת תקופת המניעה של "כחדשיים" ולא "חודשיים" כמניינו של המוסד, בטיעונו לפנינו, קבע בית הדין לאור טיעונו של זה האחרון (ראו סעיף 3 לעיל). 11. למותר לציין, שבענייננו לא העלה המוסד טענה לפיה אין תביעתה של המערערת ניתנת לבירור מחמת האיחור בן שלושה הימים, קל וחומר שלא עמד בנטל ההוכחה לטענה מעין זו. 12. כללם של דברים, הרינו קובעים כי תשעים הימים השתרעו בין חודש ספטמבר 1999, שבו הסתיימה תקופת המניעה של "כחודשיים" ועד לחודש דצמבר 1999, במהלכו הוגשה התביעה. אי לכך, לא נפל איחור בהגשת תביעתה של המערערת למוסד, והיא באה בגדר המועד הקבוע בסעיף 157 לחוק. ממילא, לא נתקפחה זכותה של המערערת להגיש תביעתה למוסד לתשלום דמי תאונה. 13. מכל הטעמים האלה, דעתי היא, כי דין הערעור להתקבל. בהתאם, יבחן המוסד לגופה את תביעת המערערת לתשלום דמי תאונה. 14. סוף דבר: הערעור מתקבל. המוסד לביטוח לאומי ישא בשכר טרחת עורך דינה של המערערת בסך 5,000 ש"ח. ניתן היום, כ"ה שבט תשס"ו (23.2.2006) וישלח לצדדים. סגנית הנשיא אלישבע ברק-אוסוסקין השופטת נילי ארד השופטת ורדה וירט-ליבנה נציג עובדים, מר יהודה בן-הרוש נציג מעבידים, מר רפי פרבר רפואהדמי תאונה