בפני תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף עקב רשלנות רפואית. הטענה היא כי תפקוד כלייתה של התובעת נפגע, עד אשר היה צורך לכרתה, זאת כתוצאה מהתרשלות במהלך בצוע ניתוח לכריתת רחם אשר בוצע כשנתיים קודם לכן, במהלכו, כך נטען, נפגע השופכן (אורטר). רקע עובדתי 1. מרבית העובדות אינן שנויות במחלוקת והן תתוארנה להלן. התובעת, ילידת 1949, התקבלה ביום 19.8.94 בביה"ח ע"ש סוראסקי בתל- אביב, בבעלות הנתבעות 1 ו/או 3 במועדים הרלוונטים, לניתוח אלקטיבי של כריתת רחם שרירני בעקבות מנורגיות שנים רבות, כאשר בתקופה לפני הניתוח המיומה גדלה והדימומים נעשו חזקים יותר. היא נותחה ביום 21.8.94 והוצא רחם שרירני. את הניתוח בצעה הנתבעת 2, רופאה מתמחה ברפואת נשים באותה עת, בפיקוחו של ד"ר גדעון ידווב המנוח, מומחה ברפואת נשים ורופא בכיר במחלקת נשים באותה עת. בהתאם לגליון הניתוח מהלך הניתוח היה שגרתי ותקין ולא צויינו ארועים חריגים. התובעת אושפזה להשגחה עד ליום 26.8.94. במהלך אישפוזה נבדקה על ידי רופא מידי יום. מהלך האשפוז היה תקין וללא תלונות (לנושא מציאת שתן דמי בשקית השתן שלוש שעות לאחר הניתוח נתייחס להלן). היא שוחררה לביתה ללא חום או ממצא פתולוגי נוסף. אין חולק כי לתובעת סיפור משפחתי של סכרת ויתר לחץ דם. בשנים 1982 - 1983, בגיל 33 לערך, נרשמו בתיקה ערכי לחץ דם גבוהים לגילה והיא החלה טיפול תרופתי. בשנת 1984, במסגרת טיפול במרפאת יתר לחץ דם, בוצע אולטרסאונד לדרכי השתן אשר נמצא תקין. 2. חלפו כשנתיים מהניתוח, בהן לא התלוננה התובעת על כאבים במותן שמאל או על זיהומי שתן או מחלות חום בלתי מוסברות. גם בכתב התביעה לא נטען כי היו כאבים במהלך התקופה לאחר הניתוח. התובעת בתצהירה רשמה, אמנם, כי במהלך האשפוז לאחר הניתוח התלוננה על כאבים בגב ובעדותה הוסיפה כי התלוננה על כאבים בגב ובבטן התחתונה וכי "עד היום יש לי כאבים בגב וגם במותן" אלא שלא נרשמה בתיקה הרפואי, לא לאחר הניתוח ולא במהלך השנתיים שחלפו, כל תלונה בנושא זה, למרות שהתובעת בקרה אצל רופאים בתקופה זו. בהעדר רישום כלשהו על תלונות בדבר כאבים כלשהם במותן, אני מניחה כי כאלו לא היו. לעניין כאבי גב וכאבים בבטן התחתונה, אשר גם הם לא מתועדים, נתייחס עוד בהמשך. 3. במאי 1996, במסגרת בדיקות מעקב ליתר לחץ דם ונוכח הימצאות ערכי לחץ דם גבוהים בוצע לתובעת אולטרסאונד לדרכי השתן. תוצאות ההדמיה הראו כליה ימנית תקינה עם כליה שמאלית בעלת פרנכימה דלה אטרופית ושופכן מורחב משמאל. צילום IVP מיוני 1996 הראה חוסר הפרשה מכליה שמאל עם כליה ימנית תקינה. במפוי כליות לא נמצאה עדות לפרפוזיה או תפקוד כליתי של הכליה משמאל. בבי"ח אסף הרופא בוצעה בדיקה רטרוגרדית לשופכן משמאל. בנסיון להעביר קטטר בגובה 6 ס"מ מפתח השופכן נמצא מכשול (ראה ממצאי אנדוסקופיה אורולוגית מיום 10.7.96). בוצע צילום עם חומר ניגוד ונרשם כך: "הוכנס חומר ניגוד עד הכליה השמאלית אשר נראית הידרונפרוטית. הודגם אורטר לכל אורכו. בגובה תחתון של פרק סאקרו - איליאק הודגמה היצרות ממוקמת עם חשד לפגם מלוי של האורטר ועם הרחבה פרוקסימלית, אך הודגם מעבר חומר ניגוד, אורטר קטטר הוצא". בהמשך הוכנס נקז מילעורי (נפרוסטומיה) לכליה השמאלית לתקופה של שלושה חודשים בנסיון לנקז את הכליה אך הכליה לא התאוששה. מיפוי כליות חוזר הדגים כליה ימנית מוגדלת מרכזת 94% מהתפקוד, כליה שמאלית אטרופית מרכזת 6% מהתפקוד. גם בדיקות הדמיה חוזרות הדגימו חוסר תפקוד של הכליה השמאלית עם חוסר מעבר דרך השופכן. משהתברר כי הכליה אינה מתפקדת והשופכן חסום בחלקו הוחלט לבצע כריתה של הכליה ושל השופכן המנקז אותה. ביום 2.12.96 עברה התובעת ניתוח כריתת כליה בבי"ח אסותא. במהלך הניתוח נמצאה כליה קטנה עם שופכן לא מורחב לכל אורכו, אשר הוצא גם הוא בחלקו. הדו"ח הפתולוגי מציין כי נמצאה כליה בגודל 5x7x10 ס"מ עם שופכן באורך 15 ס"מ קוטר 0.6 ס"מ, התרחבות האגן ואגנוזיס של הרירית. חלל השופכן שנמצא לא היה מורחב לכל אורכו. טענות התובעת 4. התובעת טוענת כי יש לייחס את אבדן כלייתה לניתוח כריתת הרחם שבוצע בה על ידי הנתבעת 2. התובעת טוענת, ראשית, כי יש לקבוע, כעובדה, כי נגרמה פגיעה בשופכן במהלך הניתוח להוצאת הרחם ושנית, כי הפגיעה מהווה התרשלות של הנתבעת 2. 5. התובעת טוענת כי יש לקבוע קביעה עובדתית שהנתבעת 2 פגעה בשופכן במהלך הניתוח. נטען כי פגיעה בשופכן במהלך ניתוח כריתת רחם שכיחה עקב מיקומם האנטומי הסמוך. נטען כי הנתבעת 2 פגעה במהלך הניתוח בשופכן השמאלי הממוקם בסמוך לאזור הניתוח ובסמוך לעורק הרחם, כי עקב הפגיעה נוצרה בשופכן היצרות שהאטה את זרימת השתן לשלפוחית השתן, כך התרחב השופכן מאזור החסימה כלפי מעלה לכוון הכליה, השתן שהצטבר לחץ על רקמת הכליה ולחץ זה גרם לאבדן תפקוד הכליה. נטען כי במקרה זה לא הייתה חסימה שלמה של השופכן ולכן לא היה מהלך סוער לאחר הניתוח אלא התפתחות איטית ומהלך שקט אותם לא ניתן היה לגלות מיד וכי נמצא דם בשקית השתן, מה שמעיד על פגיעה בעורק בדרכי השתן. נטען כי למרות שמקום החסימה הוא 6 ס"מ מעל שלפוחית השתן, כאשר מוסכם שאין מדובר במיקום עורק הרחם, שנמצא גבוה יותר, הרי שלאחר כריתת רחם משתנה האנטומיה ומשתנה גובה קרקעית הרחם וכמו כן יש השפעה למלאות שלפוחית השתן. נטען כי אין לקבל את דעתו של המומחה האורולוג מטעם הנתבעות, על פיה יכולות להיות סיבות נוספות להיצרות השופכן כמו גידול או אבן שקופה, כיון שלא נמצאו ממצאים לגבי קיומם. נטען כי על הנתבעות היה להביא לעדות גם את הרופאה הנוספת שהייתה עוזרת שנייה בניתוח, את מנהל המחלקה, את הרנטגנולוג שבצע את הבדיקה הרטרוגרדית ואת הפתולוג שבצע את הבדיקה הפתולוגית וכי יש לייחס משקל ראייתי לאי הבאתם. 6. התובעת טוענת כי הנתבעת 2 התרשלה בבצוע הניתוח. נטען כי הנתבעת 2 לא זיהתה את מהלך ומיקום השופכנים כנדרש. נטען כי הנתבעת 2 הייתה רק מתמחה בעת שבצעה את הניתוח ויתכן שבצעה טעות, אותה הרופא הבכיר שהיה לצידה לא ראה ולא הספיק למנוע. התובעת טוענת כי נטל הראיה והשכנוע לעניין העדר התרשלות מוטל על הנתבעים הן מכוח סעיף 41 לפקודת הנזיקין והן לאור העדר רישום נאות של מהלך הניתוח. טענות הנתבעות 7. לעניין העובדה הנטענת, על פיה ארעה פגיעה בשופכן במהלך ניתוח כריתת הרחם, טוענות הנתבעות כי זו לא הוכחה והיא אינה האפשרות המסתברת. נטען כי ניתוח כריתת הרחם עבר ללא תקלות ולא הייתה כל פגיעה בעורק וכי ההחלמה מהניתוח הייתה תקינה ללא כל תלונות, סיבוך או תסמין לפגיעה יאטרוגנית בשופכן, כאשר פגיעה בשופכן במהלך ניתוח, גם פגיעה קלה, מלווה בדרך כלל במהלך פוסט ניתוח סוער המלווה בעליית חום וכאבי מותן קשים. נטען כי מיקום החסימה שנמצא היה 6 ס"מ מפתח השופכן, אזור שלא היה בשדה הניתוח אלא רחוק ממנו. נטען כי בבדיקת הרטרוגרד נמצא פגם פנימי ולא חיצוני, תהליך בתוך השופכן, כאשר האפשרות הסבירה לגרימתו היא גידול או אבן שקופה. נטען כי בממצאי הבדיקה ההיסטולוגית נרשם כי חלל השופכן אינו מורחב לכל אורכו ולא נמצא אזור מוצר, צלקתי או פיברוטי ושופכן מורחב כולו, כפי שהיה צריך להיות אם השופכן היה נקשר או נפגע בניתוח. נטען כי המסקנה המסתברת היא כי הפגיעה הכלייתית נוצרה עוד קודם לכריתת הרחם, במהלך שנים, ללא סימנים מחשידים, עקב אנדומטריוזיס, גידולים שפירים או אבן שקופה. התנוונות כליה, עוד נטען, יכולה להיגרם גם עקב לחץ דם גבוה ממנו סובלת התובעת שנים רבות עוד לפני ניתוח כריתת הרחם. הנתבעות טוענות כי זימנו לעדות את כל העדים הרלוונטים מטעמם. 8. לעניין ההתרשלות הנטענת של הנתבעת 2 במהלך ניתוח כריתת הרחם, טוענות הנתבעות, הרי שזו כלל לא הוכחה. נטען כי לא הוגשה חוות דעת של מומחה בתחום הגניקולוגי אשר תצביע על התרשלות כזו ואשר תאמר מהם אמצעי הזהירות אותם היה צריך לנקוט במהלך הניתוח ולא ננקטו. המומחה בתחום האורולוגי, כנטען, אינו מומחה בתחום רפואת הנשים, מעולם לא השתתף בניתוח כריתת רחם וחוות דעתו מתייחסת רק לנושא הקשר הסיבתי בין הניתוח לאבדן הכליה. נטען כי הנתבעת 2 נקטה אמצעי הזהירות המקובלים והידועים באותה עת במהלך ניתוח כזה. נטען כי הניתוח בוצע באחריותו ובפיקוחו של רופא בכיר ובעל ניסיון, כאשר אין להתיר הרחבת חזית בנושא טענה בדבר כשירות הנתבעת 2 לבצע הניתוח. נטען כי מומחה התובעת בתחום האורולוגי חזר בו במהלך חקירתו מהטענה כי השופכן נחתך או נקשר והביע דעתו כי בצקת חיצונית באזור הניתוח גרמה להיצרות השופכן, כאשר בצקת אינה נובעת כלל מרשלנות רפואית. נטען כי יש לקבל חוות דעת המומחה האורולוג מטעם הנתבעות, על פיה עד 2.5% - 3% מניתוחים גניקולוגים מסתיימים בפגיעה בשופכן שאינה קשורה למיומנות המנתח ואינה נובעת מרשלנות רפואית. נטען כי אין מקום להיפוך נטל הראיה בשל אי התקיימות התנאים לכך. לעניין טענת התובעת בדבר חסר ברישומים רפואיים נטען כי מדובר בהרחבת חזית אסורה ובכל מקרה הרישומים הרפואיים הרלוונטיים הם מלאים ותקינים. האם נגרמה פגיעה בשופכן במהלך ניתוח כריתת הרחם? 9. השאלה העובדתית המרכזית השנויה המחלוקת בין הצדדים היא האם נפגע השופכן במהלך ניתוח כריתת הרחם. כאמור, במהלך הניתוח ולאחריו לא זוהתה כל פגיעה ולא היו תסמינים המעידים על פגיעה. לאחר כשנתיים זוהתה היצרות של השופכן והתובעת עברה כריתה של הכליה והשופכן באורך 15 ס"מ דרך חתך מותני, מה שלא אפשר לחשוף את השופכן התחתון בחלקו המוצר ולהגיע לאבחנה הפתולוגית המדויקת ולדעת אם ארעה פגיעה חיצונית בניתוח (כפי שציין ד"ר מדג'ר בחוות דעתו, עובדה אשר לגביה אין מחלוקת). בהעדר ראיה ישירה אשר יכולה ללמד על הסיבה להיצרות השופכן, הצדדים מבקשים להסיק מהעובדות הידועות מסקנות שונות. 10. ד"ר זילבר, המומחה האורולוג מטעם התובעת, ציין במסגרת חוות דעתו מיום 8.7.01 כי פגיעה יאטרוגנית בשופכן יכולה להתרחש במהלך ניתוח המבוצע בחלל הרטרופריטונאלי או באגן הקטן וכי נזק יאטרוגני תואר ב 0.5% - 3% מכלל כריתות הרחם הפשוטות. הוא הסביר כי השופכן חוצה במהלכו דרך האגן הקטן בשני הצדדים את עורק האוטרינה, עורק הרחם, אשר נקשר ונחתך במהלך ניתוח כריתת רחם. בזמן קשירת העורק, תוך כדי כריתת רחם, השופכן יכול להיפגע, ציין ד"ר זילבר, בשלוש אפשרויות: האחת, חיתוך מלא של השופכן תוך כדי קשירת העורק וחיתוכו. השנייה, השופכן נקשר יחד עם עורק האוטרינה אולם החיתוך נעשה מעל הקשר, כך שהעורק נחתך ללא חיתוך השופכן והשופכן נותר לכוד בתוך הקשר. השלישית, השופכן נחסם חלקית עקב בצקת חיצונית הנגרמת מצריבת כלי הדם, תהליך שחולף לאיטו כעבור זמן. ד"ר זילבר רשם בחוות דעתו כך: "במקרה שלפננו, כנראה, הייתה חסימה איטית והדרגתית של השופכן השמאלי בתוך התפרים שהיו כ- 6 ס"מ מעל הכניסה לשלפוחית השתן משמאל. חסימה זו גרמה לירידה הדרגתית בניקוז הכליה ובהדרגה לירידה בתפקוד הכליה" וציין כי במהלך הניתוח "נקשר בצורה חלקית השופכן השמאלי". ד"ר זילבר לא ציין באופן ברור בחוות דעתו מהי האפשרות, מבין שלוש האפשרויות, המתאימה לעניינה של התובעת, אם כי ניתן היה אולי להבין מקריאת חוות דעתו שהוא סבור שהאפשרות השנייה היא המתאימה. 11. בחקירתו אישר ד"ר זילבר כי לאחר הניתוח לא היה מהלך פוסט ניתוחי סוער אך ציין כי בתום הניתוח, כשעתיים שלוש לאחר הניתוח, נצפה שתן דמי בשקית השתן. הוא אישר כי התופעה לא חזרה וגם בריחת שתן שהייתה לאחר הניתוח חלפה במהלך האשפוז. ד"ר זילבר ציין בחקירתו כי מבין שלוש האפשרויות שציין בחוות דעתו "האפשרות השלישית זה השלב שכפי הנראה היה במקרה הנוכחי, שהשופכן נחסם באופן חלקי בלבד, הייתה חסימה איטית והדרגתית כנראה על רקע של בצקת חיצונית, שצרבו את כלי הדם בסביבה, היא לא הרגישה כאבים עזים, לא היה לה חום, לאט לאט הכליה הדרדרה והתחיל לעלות לחץ הדם...השופכן נחסם בהדרגתיות, לאט לאט, עקב בצקת חיצונית. השופכן לא נקשר במלואו ולא נחתך במלואו. לא סעיף 1 או 2 אלא 3" ( עמ' 8 שורות 1-8). ד"ר זילבר הופנה לאמור בחוות דעתו כי הנזק שנגרם באפשרות השלישית, עקב בצקת, חולף לאיטו והשיב כי "במקרה הנוכחי לא חלף. יש מקרים שזה חולף" (שם, שורה 21). עם זאת, בהמשך חקירתו שינה לפתע דעתו וציין כי: "סעיף 3 זה תהליך שחולף לאיטו, זה לא מתאים לתובעת. במקרה שלנו חסימה איטית והדרגתית של השופכן השמאלי, כתוצאה מניתוח, שבמהלכו נקשר השופכן" ( עמ' 10 שורות 16-18) וכן: "ברור שאי אפשר לומר אם זה תפר מלא או חלקי, בצקת שיחד עם תפר, מה שברור הוא שאם היה רק בצקת כתוצאה מצריבה, זה תהליך שהולך ומשתפר, במקרה שלנו נקשר השופכן השמאלי לא בצורה מלאה" (שם, עמ' 22-24) וציין, בניגוד לדבריו הקודמים, כי בצקת תמיד חולפת ולא יכול להיות מצב שלא תחלוף (שם, עמ' 25-28). לשאלה אם יש הוכחה לכך שבאמת היה נזק יאטרוגני בשופכן השיב: "ההוכחה היחידה זה מה שקרה בפועל אצל התובעת ...לא היה שום ארוע אחר שבו השופכן היה מעורב בפעילות ניתוחית כלשהי"( עמ' 8 שורות 22- 28). ד"ר זילבר ציין כי במקרה של קשירת שופכן במהלך ניתוח היה מצפה לראות פתולוגיה של כליה גדולה עם מיעוט רקמה, נוזל שמממלא את כל החלל הפנימי ושופכן מורחב (עמ' 11). הדו"ח הפתולוגי לא עמד בפני ד"ר זילבר בעת שערך את חוות דעתו וכאשר הוצג לו במהלך חקירתו והתברר שאינו תואם את ציפייתו ציין כי הוא מעדיף להסתמך על ממצאי האולטרסאונד ולדעתו התשובה בדו"ח הפתולוגי לגבי השופכן שאינו מורחב לכל ארכו "מסולפת". מעבר לכך השיב כי אינו מתמצא בפתולוגיה (עמ' 12). ד"ר זילבר אישר כי בצילום הרטרוגרד נראה פגם פנימי ולא חיצוני (עמ' 12- 13). הוא ציין כי לא יתכן ומדובר באבן שקופה כיון שהתובעת לא התלוננה (עמ' 13 שורה 2), זאת למרות שקודם לכן ציין כי "יש מקרים שבהם בן אדם עם סתימה של שופכן או עם אבן בכליה אין לו סימנים, אין סימפטומים, ולהפתעתנו בגלל כאבים בצד שמאל בבטן, הוא מגיע לאולטרסאונד ואז אנחנו מגלים כליה קטנטנה או ענקית עם אבן בפנים, שלא מתפקדת, ולבן אדם לא היו תלונות 20 שנה" (עמ' 6 שורות 4-7). הוא ציין כי פגם במילוי הנראה בצילום הרטרוגרד יכול להתאים לגידול בשופכן או אבן בשופכן אך במקרה זה לא התגלה דבר באולטרסאונד (עמ' 13). הוא אישר כי אם הייתה פגיעה בשופכן צפוי היה להיות אזור מוצר או צלקתי או פיברוטי ואישר כי בפתולוגיה ניתן היה לראות זאת (עמ' 13 שורה 20 ואילך). כמו כן אישר כי לאחר כל ניתוח יכולות להיות הדבקויות או הצטלקויות, כך גם בענייננו ( עמ' 13- 14). ד"ר זילבר שלל את האפשרות כי כלייתה של התובעת החלה לא לתפקד כבר לפני הניתוח כיון שלדעתו "היה משהו שקורה לגברת, מבחינת לחץ דם, ותלונות וכאבים...אם היה קורה משהו לכליה היו סימפטומים אחרים" (עמ' 14). הוא ציין כי לאחר הניתוח היו לתובעת כאבים והיה שינוי בלחץ הדם, למרות שלא ראה כל תיעוד כלשהו על כך והסתמך על דברי התובעת בלבד (עמ' 15 שורות 6-10). ד"ר זילבר אישר כי אנדומטריוזיס, התפשטות רירית הרחם, היא אחת הסיבות לפגיעה בשופכן, אשר יכולה לגרום לחסימה איטית. עם זאת, ציין, אם היה אנדומטריוזיס, היו צריכים להיות לתובעת כאבים, רגישות ודימומים (עמ' 15). הוא אישר כי אינו משתתף בניתוחי כריתת רחם, אינו יודע אם כלי הדם נתפסים רחוק מהאורטר ואינו יודע לומר אם 6 ס"מ מעל השופכן הוא אזור הניתוח או גבוה ממנו (עמ' 15). 12. ד"ר מדג'ר, המומחה האורולוג מטעם הנתבעות, ציין בחוות דעתו מיום 17.2.02 כי על פי הספרות קיימות 10 אפשרויות להבחנה מבדלת של כליה הידרונפרוטית עם שופכן מורחב. האחרונה בסדר האפשרויות היא חבלה משנית לניתוחים או טראומות. ד"ר מדג'ר ציין כי אין ספק שמדובר בחסימה ממושכת של שנים, מאז בוצע האולטרסאונד בשנת 1984, כ - 10 שנים לפני ניתוח כריתת הרחם. הוא ציין כי הפרפרט הפתולוגי כלל כליה אטרופית ושופכן מורחב באורך 15 ס"מ מבלי שמתואר בדו"ח הפתולוגי אזור מוצר, צלקתי ופיברוטי, כפי שהיה צריך להיות אם השופכן היה נקשר או נפגע במהלך הניתוח. פגיעה יאטרוגנית בשופכן, ציין ד"ר מדג'ר, מלווה ברוב המקרים במהלך פוסט ניתוחי סוער המלווה בעליית חום וכאבי מותן קשים כאשר החולה טוקסית עד לניקוי הכליה. החסימה מתגלית במקרה כזה בתוך ימים עד מספר שבועות. במקרה של התובעת התגלה הממצא מקרית מבלי שהופיע מהלך פוסט ניתוחי סוער ולאחר שנתיים ללא כל תלונה אשר יכולה להחשיד פגיעה במערכת השתן ולכן יש לשלול אפשרות של פגיעה יאטרוגנית בשופכן במהלך הניתוח. הפגיעה הכלייתית וההרחבה, ציין ד"ר מדג'ר, יכולה הייתה להיגרם עקב אנדומטריוזיס עוד קודם לכריתת הרחם. ד"ר מדג'ר ציין כי צילום הרטרוגרד לשופכן תומך בחסימה ע"י אנדומטריוזיס או תהליך של גידול שפיר אחר, כאשר ללא פרפרט כירורגי של האזור הנגוע אין אפשרות לקבוע מהו הגורם המדויק שהביא לחסימת השופכן. גם אבן שקופה היא אפשרות שיכולה הייתה לגרום לחסימת השופכן. 13. בחקירתו ציין כי ידועים סיבוכים במהלך ניתוחים גניקולוגיים של פגיעה במערכת השתן של עד 5%, לאו דווקא כתוצאה מרשלנות, מתוכם בין 0.8% ועד 2.5% - 3% פגיעה בשופכן, לרבות חסימה מלאה או חלקית. לעניין הדימום בשקית השתן כשלוש שעות לאחר הניתוח ציין כי אין מדובר בדימום ממערכת השתן אלא דימום מהקטטר אשר מגרה את הרירית וזו "תופעה שכיחה שאנו רואים בניתוחים קיסריים וגם בניתוחים של כריתת הרחם". דימום עורקי של כלי דם שחתכו אותם היה ממשיך כל הזמן, כל עוד לא טופל. אם היה נחתך השופכן עם כלי דם היו נראים דימום ושתן במיטת הניתוח "וזה אי אפשר להחמיץ"( עמ' 13). "הדימום קרוב לודאי היה מהקטטר, אנו רואים זאת השכם והערב" (עמ' 14). הוא ציין כי גובה של 6 ס"מ בו נמצא האזור החסום בשופכן הוא אזור מרוחק מהרחם. למרות שהתובעת עברה ניתוח רחם הוא הדגיש כי "השופכן באותו מקום, הוא לא משנה את צורתו. יש לנו צילום, הוא לא קובע שאין מהלך לא נורמלי, או שהוא סוטה ממקומו הטבעי, או שהוא מפותל. אין התייחסות לזה. יש מעבר קל...אומר שעובר בקלות" (עמ' 16). הוא חזר על האמור בחוות דעתו כי אנדומטריוזיס יכולה הייתה להביא לחסימה של השופכן אצל התובעת, גם ללא תסמינים אלא "סיילנס" (עמ' 17). לדעתו של ד"ר מדג'ר, מבחינת הגורם שהביא לחסימת השופכן אצל התובעת "במקום ראשון אנחנו נשים גידולים, בין אם שפירים כמו אנדומטריוזיס או גידולים ממאירים של מערכת השתן"( עמ' 17, 21). במקום השני - אבן שקופה, ממצא שכיח יותר מחבלה בניתוח (עמ' 22), כאשר "בתוך האזור הפתולוגי יכולה להסתתר עד היום אבן שקופה...לא רואים אותה כי היא עשויה מחומר ללא סידן"(עמ' 18, 21). במקום השלישי - חבלה משנית לניתוח (עמ' 18). התובעת לא נבדקה לגבי קיום אנדומטריוזיס ולכן לא ניתן לדעת אם סבלה מכך. ד"ר מדג'ר הסכים כי יכולה להיות חסימה חלקית של השופכן בזמן ניתוח אך גם כאשר מדובר ב"חסימה קלה, שלא משנה מה המנגנון, גם היא תביא תמיד להפרעה בניקוז, להתנפחות הכליה, לכאבים- תמונה שמחקה עווית כלייתית. אז התמונה הקלינית לא תופיע ביום הראשון או השני, אבל תופיע אחרי שבוע - שבועיים. יחסית במועד קרוב. וקיצוני - יש גם מקרים שיכולים לעבור שקט, מבלי שהחולה פיתחה אלו שהם סימנים" (עמ' 19). הוא הסביר כי במהלך הניתוח השתמשו בתפרים נספגים, אשר במהלך הזמן, עם ספיגתם ואם היו חוסמים את השופכן, היו אמורים להוריד את הלחץ מהשופכן ולשפר את המצב (עמ' 19). ד"ר מדג'ר הוסיף עוד כי בהתאם לדו"ח הפתולוגי אין מדובר במצב אופייני לחסימה של השופכן עקב פגיעה יאטרוגנית כיון שחלל השופכן לא היה מורחב לכל אורכו (עמ' 20). 14. הנתבעת 2 ציינה בתצהירה כי ניתוח כריתת הרחם עבר בצורה תקינה ושגרתית, ללא קשיים טכניים או אירועים יוצאי דופן. לאחר הניתוח החלימה התובעת ללא כל בעיה, לא היה חום, לא היה דמם, לא היו עוויתות כליה משמאל ולא היו כאבים במותן שמאל או כאבים מסוג אחר. גם בבדיקת מעקב שבצעה במרפאות ביה"ח ביום 3.10.94 התובעת חשה בטוב ולא נמצא ממצא חריג. הנתבעת 2 ציינה כי לא סביר שבמהלך הניתוח נפגע השופכן. הנתבעת 2 ציינה כי חסימת שופכן בגובה 6 ס"מ מהשלפוחית הינה מחוץ לשדה הניתוח של כריתת רחם. דברים דומים נאמרו בתצהירו של ד"ר ידווב המנוח. בחקירתה ציינה הנתבעת 2 כי תפיסת השופכן במהלך בצוע ניתוח כריתת רחם מוכרת כאחד מסיבוכי הניתוח (עמ' 28). היא ציינה כי יתכן והשופכן נפגע עקב הדבקויות (עמ' 30) וכי אחוז תפיסות השופכן שמזוהות אחרי שנתיים הוא אפסי ומעולם לא נתקלה במקרה כזה (עמ' 30), לעומת מקרים שמלווים במהלך פוסט ניתוחי (עמ' 36). היא אישרה שיש לקחת בחשבון ניתוח כריתת רחם כסיבה שכיחה לחסימת שופכן (עמ' 32) אך, כאמור, לכך מתלווה מהלך פוסט ניתוחי. הנתבעת 2 העידה כי לא צרבה באזור השופכן ולא נצרבו עורקי הרחם (עמ' 34- 35). הנתבעת 2 חזרה וציינה כי 6 ס"מ הוא מיקום רחוק ממיקום הניתוח (עמ' 35). לשאלה אם היה לתובעת סיפור של אנדומטריוזיס השיבה בשלילה ( עמ' 35). 15. לאחר שקילת הראיות וטענות הצדדים, המסקנה אליה הגעתי היא כי התובעת לא הוכיחה במאזן הסתברויות, כנדרש, כי האפשרות שהשופכן נפגע במהלך ניתוח כריתת הרחם היא אפשרות מסתברת יותר מאפשרויות אחרות שגרמו להיצרות השופכן ולפגיעה בכליה. 16. נקודת המוצא היא כי ניתוח כריתת הרחם עבר ללא כל תקלות או בעיות מיוחדות וכי לאחר הניתוח לא היה לתובעת מהלך פוסט ניתוחי כלשהו ולא היו כל תסמינים המעידים על פגיעה במערכת השתן עקב הניתוח, הן מיד לאחר הניתוח והן בשנתיים שחלפו מאז. כפי שציינתי, איני מקבלת את דברי התובעת בעדותה כי לאחר הניתוח היו לה כאבי מותן עליהם התלוננה בפני רופא המשפחה והם לא נרשמו בכרטיסה הרפואי. התובעת טופלה, הייתה בביקורות שוטפות, גם אצל הנתבעות, במהלך כל התקופה, ואין כל רישום בדבר כאבי מותן מהם סבלה או תסמינים אחרים שיכלו להחשיד פגיעה יאטרוגנית. יתכן וסבלה מעת לעת, ללא קשר לניתוח ויתכן שאף לפניו, מכאבי גב או מכאבים בבטן התחתונה, כאשר גם אלו אינם מתועדים בתיקה הרפואי, אך אין מדובר בכאבי מותן עזים ותסמינים נוספים, אשר היו צריכים להופיע אם הייתה פגיעה בניתוח. כאבי גב ובטן עשויים דווקא להתאים לאנדומטריוזיס או אבן. לעניין הדימום שנמצא בשקית השתן כשלוש שעות לאחר הניתוח, אני מקבלת את הסברו של ד"ר מדג'ר, כי מדובר בדימום שנובע מהקטטר, תופעה שכיחה, כאשר אם היו נפגעים עורקים במערכת השתן היה נראה דימום במיטת הניתוח שלא היה פוסק מעצמו ללא טיפול. 17. אין חולק כי קיימים מקרים של פגיעה בשופכן במהלך ניתוח כריתת רחם. שיעור הפגיעה נע מ- 0.8% עד 2.5% - 3%, על כך קיימת הסכמה. עם זאת, קיימת הסכמה נוספת כי פגיעות מסוג זה בשופכן, בין אם מדובר בחסימה מלאה או חסימה חלקית, מלוות, ככלל, במהלך פוסט ניתוחי - אם לא מיידי, אז לאחר מספר שבועות. מהלך כזה כולל כאבי מותן חזקים, חום, בחילות, הקאות, הרגשת חולי, הפרעות בניקוז (ראה עדות ד"ר מדג'ר עמ' 19, לה הסכים למעשה גם ד"ר זילבר). מקרים של פגיעה בשופכן בעת ניתוח גניקולוגי נדונו גם בפסיקה אך תמיד דובר על מקרים בהם התגלתה הפגיעה בסמוך לניתוח, לאחר מהלך ניתוחי ופיתוח תסמינים אופייניים וראה: ת.א (קרית גת) 606/97 בלמס נ' קופ"ח לאומית (29.3.01), שם נפגע השופכן (נתפס ונקשר חלקית בעת התפירה וחלק מחוט התפירה נשאר במקום ונמצא) בעת ניתוח כריתת רחם, כאשר החסימה התגלתה מספר ימים לאחר מכן עקב כאבים במותן; ת.א. (חי') 25664/00 פלונית נ' מדינת ישראל (31.5.06), שם נחסם השופכן במהלך ניתוח קיסרי, כאשר הפגיעה התגלתה לאחר כשבוע מהניתוח עקב כאבי מותן; ת.א. 2282/03 (קריות) זלטנר אלה נ' ד"ר שרון ואח' (20.10.06), שם נפגע השופכן בעת בצוע כריתת רחם בשיטת הלפרוסקופיה והפגיעה התגלתה לאחר כשבועיים עקב כאבים ובריחת שתן. לא הוצגו נתונים סטטיסטיים, מחקרים או ספרות בדבר מקרים בהם נפגע שופכן במהלך ניתוח ללא מהלך פוסט ניתוחי כלשהו וללא תסמינים כלשהם כאמור לעיל. יש לציין כי גם גילוי החסימה לא ארע עקב תסמינים אופייניים לפגיעה עקב ניתוח או עקב כאבים אלא עקב עליית לחץ הדם. לא ברור כמה מתוך 2.5%- 3% של פגיעות בשופכן עקב ניתוח אינו מתגלה תוך זמן קצר מהניתוח והאם ידועים מקרים דומים למקרה שבפנינו, בו נפגע השופכן בעת ניתוח, לא היו כל תסמינים והחסימה התגלתה במקרה לאחר כשנתיים. לא הוצגו נתונים המראים כי מדובר במקרים ידועים ומוכרים בעולם הרפואה ולא הוצגה ההסתברות הסטטיסטית להתרחשות מקרים כאלו. 18. טענת התובעת, אם כן, היא כי מדובר במקרה נדיר במיוחד, קיצוני וחריג, בו מתגלה חסימת שופכן עקב ניתוח כריתת רחם רק לאחר תקופה ארוכה, ללא כל תסמינים לפגיעה כזו. במקרה כזה, כאשר בית המשפט מתבקש לאמץ מסקנה כי מדובר בתופעה נדירה וקיצונית, יש להציג נתונים ונימוקים מחזקים ומסייעים של ממש, אשר יתמכו במסקנה, אותה מבקשת התובעת להסיק, על פיה ההשערה כי מדובר בפגיעה יאטרוגנית היא השערה מסתברת יותר מהשערות אחרות וכי אין עובדות השוללות השערה זו. נפנה ונבדוק את כלל הראיות שהובאו. 19. תחילה, יש לבחון את מנגנון הפגיעה האפשרי בעניינה של התובעת, אשר יהא תואם את כלל הנסיבות. התובעת מסתמכת על חוות דעתו של ד"ר זילבר, המעלה שלוש אפשרויות תיאורטיות לפגיעה בשופכן במהלך ניתוח כריתת רחם. ד"ר זילבר קבע בחוות דעתו כי "כנראה הייתה חסימה איטית והדרגתית של השופכן השמאלי בתוך התפרים" וכי במהלך הניתוח "נקשר בצורה חלקית השופכן השמאלי", מבלי לציין לאיזו אפשרות הוא מתכוון. בחקירתו ציין תחילה, באופן פסקני, כי האפשרות השלישית, חסימה עקב בצקת הנוצרת מצריבת כלי הדם, היא המתאימה לעניינה של התובעת ולא האפשרויות הראשונה והשנייה, הידועות כמלוות במהלך פוסט ניתוחי. בהמשך חקירתו חזר בו מדעתו לגבי מנגנון הפגיעה וציין כי האפשרות השנייה, אותה שלל קודם לכן, היא המתאימה. לגבי האפשרות השלישית, בצקת, אמר תחילה, ובניגוד לאמור בחוות דעתו, כי יש מקרים בהם התהליך אינו חולף אך לאחר מכן חזר בו וציין, כפי שרשם בחוות דעתו, כי תהליך של בצקת חיצונית חולף לאיטו מבלי להותיר נזק. לאחר שמיעת עדותו של ד"ר זילבר קשה להבין מהי דעתו לגבי מנגנון הפגיעה שארע במקרה זה. הוא שלל אפשרות לחיתוך מלא, שלל תחילה אפשרות לקשירה והילכדות השופכן בתוך הקשר, שלל בצקת חיצונית אשר הייתה אמורה לחלוף מאליה, לאחר שסבר תחילה כי זו האפשרות המתאימה, ולאחר מכן חזר בו וגרס כי מדובר בקשירת השופכן, מבלי להסביר מדוע העיד קודם לכן כי מנגנון זה אינו אפשרי ומדוע חזר בו. ההתרשמות מעדותו של ד"ר זילבר היא כי הוא קבע ראשית את המסקנה, על פיה יש קשר סיבתי עובדתי בין הניתוח ובין היצרות השופכן, ולאחר מכן נסה לתור אחר ההסבר לכך. חוות דעתו של ד"ר זילבר אינה מבוססת על דבר מעבר לכך שידועים מקרים על פגיעה בשופכן במהלך ניתוחים גניקולוגים וזאת עקב הקרבה האנטומית, אך, כפי שצוין לעיל, פגיעות אלו מלוות, ככלל, במהלך פוסט ניתוחי, מה שלא היה בענייננו. ד"ר זילבר אינו מתמודד באופן רציני עם סימני השאלה המתעוררים מקום בו לא זוהו סימני פגיעה אופייניים לאחר הניתוח. מנגנון הפגיעה, אם כן, לא ברור. סימני השאלה המתעוררים מחוות דעתו ועדותו של ד"ר זילבר הם רבים. 20. בנוסף להעדר מהלך פוסט ניתוחי ולאי בהירות בדבר מנגנון הפגיעה קיימות ראיות אחרות המטילות ספק בהשערה כי השופכן נפגע במהלך הניתוח. 21. ראשית, מיקום החסימה. בהתאם לבדיקה רטרוגרדית נמצא כי החסימה ממוקמת בגובה 6 ס"מ מפתח השופכן. ב"כ התובעת בסיכומיו נסה לחלוק על עובדה זו אך היא נרשמה באופן ברור בתוצאות האנדוסקופיה שנערכה בבי"ח אסף הרופא וגם ד"ר זילבר אישר עובדה זו. הנתבעת 2, הגניקולוגית היחידה שהעידה בתיק, הסבירה באופן חד משמעי כי זהו אינו אזור הניתוח כיון שאינו קרוב לעורקי הרחם. גם ד"ר מדג'ר העיד כי מיקום החסימה הוא רחוק מאזור הניתוח. ד"ר זילבר ציין בעדותו כי אינו יודע מהו אזור הניתוח ואינו משתתף בניתוחי כריתת רחם. ב"כ התובעת מעלה בסיכומיו, ללא תמיכה בחוות דעת מומחה כלשהי, השערה כי לאחר הניתוח משתנה האנטומיה של גובה הרחם וכי יש השפעה של מלאות שלפוחית השתן לעניין המרחק ממנה לרחם. ד"ר מדג'ר התייחס באופן מפורט להשערות אלו ושלל אותן. הוא הסביר כי השופכן נמצא באותו מקום, כי על פי הצילום לא שינה מקומו גם לאחר הניתוח, כי אורך השופכן הוא קבוע ולא משתנה וכי אין השפעה למלאות השלפוחית. הסבריו מקובלים עלי, גם בהעדר כל חוות דעת אחרת הסותרת הסבר זה, ויצוין כי הסבריו והשערותיו של ב"כ התובעת אינם יכולים לבוא במקום חוות דעת רפואית. 22. שנית, קיימים נתונים הדמייתיים שאינם מתאימים לפגיעה חיצונית בשופכן. בבדיקת הרטרוגרד נמצא חשד לפגם פנימי, להבדיל מפגם חיצוני. ד"ר מדג'ר הסביר כי פגם פנימי יכול להתאים לתהליך ארוך טווח בתוך השופכן, כמו גידול או אבן שקופה. פרופ' הולצמן, מומחה למחלות כליה מטעם הנתבעות, ציין כי פגם מילוי מעורר קודם כל חשד לאבן (עמ' 26 שורות 9-10). גם ד"ר זילבר אישר בעדותו כי אכן פגם מילוי יכול לעורר חשד לגידול או אבן (עמ' 12-13). 23. שלישית, ממצאי הבדיקה ההיסטולוגית אינם מתאימים לפגיעה חיצונית בשופכן. מוסכם על שני המומחים האורולוגים כי אם מדובר היה בפגיעה חיצונית בשופכן צריך היה למצוא בבדיקה זו שופכן מורחב לכל אורכו ממקום החסימה, כליה גדולה עם מיעוט של רקמה ואזור צלקתי או פיברוטי. בבדיקה ההיסטולוגית לכליה שנכרתה נמצא כי חלל השופכן אינו מורחב לכל אורכו, לא מתואר אזור מוצר, צלקתי או פיברוטי והכליה שנמצאה הייתה קטנה. ד"ר זילבר לא ידע להסביר את הפער בין ממצאי הדו"ח הפתולוגי ובין השערתו כי מדובר בפגיעה בשופכן במהלך הניתוח ובסופו של דבר ציין כי אינו מבין בפתולוגיה וכי התשובה ההיסטולוגית "מסולפת". 24. מעבר לעובדות ולממצאים שתוארו, שאינם מתאימים למנגנון של פגיעה בשופכן במהלך הניתוח, מעלים הנתבעים מספר אפשרויות סבירות נוספות שיכולות להסביר את היצרות השופכן, בתהליך איטי של שנים, ללא קשר לניתוח ועוד לפניו. ד"ר מדג'ר הסביר באריכות כי הסיבות הראשונות שהיה בודק, גם על פי הספרות, הן אנדומטריוזיס או גידולים שפירים אחרים ואבן שקופה. תופעות אלו יכולות להיות מלוות במהלך שקט, ללא תסמינים, במשך שנים. רק האפשרות האחרונה מבחינת הסתברות, המתאימה לעניינה של התובעת, היא חבלה משנית לניתוח. ד"ר זילבר הסכים, למעשה, כי יתכנו מקרים של אבן שאינה גורמת לכאבים במהלך שנים והסכים כי אנדומטריוזיס עשוי לגרום לחסימת שופכן אם כי סבר שהיו צריכים להיות תסמינים. עוד טוענים הנתבעים כי התנוונות כליה והצטמקותה עשויות לנבוע גם מיתר לחץ דם ממנו סובלת התובעת שנים רבות כפי שאישר המומחה בתחום מחלות הכליה מטעם התובעת, ד"ר אוורבוך (עמ' 17). ב"כ התובעת טוען כי אם הייתה אבן שקופה או גידול היה הדבר נרשם בממצאי הבדיקה הרטרוגרדית. ד"ר מדג'ר הסביר כי לא הוצא האזור הפתולוגי של השופכן ובתוך האזור הפתולוגי יכולה להסתתר עד היום אבן שקופה. עוד מסתמך ב"כ התובעת על תשובת הנתבעת 2 בחקירתה, תשובה קצרה ולקונית שלא לוותה בשאלות או הסברים נוספים, כי לתובעת לא היה אנדומטריוזיס. ד"ר מדג'ר הסביר כי התובעת כלל לא נבדקה ולכן לא יכולה הייתה הנתבעת 2 לדעת זאת. אני מקבלת את חוות דעתו של ד"ר מדג'ר. לא נערכו לתובעת בדיקות כלשהן לאבחון אנדומטריוזיס והנתבעת 2 לא יכולה הייתה להעיד על שלילת ממצא כזה. ד"ר זילבר אמנם ציין כי לדעתו אנדיומטריוזיס ואבן שקופה היו מלווים בכאבים, אך מאידך ציין כי ידועים מקרים של מטופלים עם אבנים אשר לא התלוננו שנים רבות. ד"ר מדג'ר העיד כי יכול והיה לתובעת תהליך "שקט", ללא תסמינים, שנים רבות. יש להעיר כי יתכן וכאבי הגב והבטן, לגביהם העידה התובעת, להבדיל מכאבי מותן, מתיישבים עם קיום אנדומטריוזיס או אבן. 25. הנתבעות, אם כן, העלו מספר אפשרויות אשר יכולות להסביר את היצרות השופכן, אשר מתיישבות גם עם יתר הראיות. לא ניתן לומר כי האפשרות שהשופכן נפגע במהלך הניתוח, אפשרות אשר אינה מתיישבת באופן מלא עם כלל הראיות בתיק, היא האפשרות המסתברת ביותר. ניתוח כריתת הרחם עבר ללא תקלות, לא היה מהלך פוסט ניתוחי וההחלמה מהניתוח הייתה תקינה. החסימה התגלתה לאחר זמן רב ואין רצף כרונולוגי בין הניתוח ובין הגילוי. מיקום החסימה אינו תואם פגיעה במהלך הניתוח. הנתונים ההדמייתים אינם תואמים פגיעה חיצונית בשופכן. ממצאי הבדיקה ההיסטולוגית אינם תואמים פגיעה חיצונית בשופכן. מנגנון הפגיעה הנטענת אינו ברור, גם על פי חוות דעת מומחה התובעת, וקיימים הסברים סבירים ושכיחים אחרים להיצרות השופכן, שאינם קשורים דווקא לניתוח. התובעת לא הצליחה להוכיח כי במאזן הסתברויות השערתה בדבר היצרות השופכן כתוצאה מהניתוח עדיפה על יתר האפשרויות. אני קובעת, אם כן, כי התובעת לא הוכיחה את העובדה שהשופכן נפגע במהלך ניתוח כריתת הרחם שעברה. 26. ב"כ התובעת טוען בסיכומיו כי יש לייחס משקל לכך שהנתבעות לא הביאו לעדות את העוזרת השניה בניתוח, ד"ר גרייסמן, את מנהל המחלקה בבית החולים ואת מי שבצעו את הבדיקה הרטרוגרדית והפתולוגית. דין הטענה להידחות. מי שבצעה את הניתוח הייתה הנתבעת 2 בפיקוח ד"ר ידווב, שניהם הגישו תצהירי עדות ראשית. איני סבורה כי עדות מנהל המחלקה באותה עת, שלא היה נוכח בניתוח, יכולה הייתה לעזור לפתרון השאלה שבמחלוקת לעניין ההתרחשויות בניתוח. הבדיקה הרטרוגרדית בוצעה בבי"ח אסף הרופא והבדיקה הפתולוגית בוצעה במכון קייר, שני מקומות שאינם בשליטת הנתבעות. ממצאי הבדיקות צורפו כראיות מטעם התובעת והם מדברים בעד עצמם. אם סברה התובעת כי יש ברצונה לחלוק על ממצאי הבדיקות או להבהירם היה עליה להזמין את עורכי הבדיקות לעדות ולא ברור מדוע יש לייחס משקל כלשהו לאי הזמנתם, אשר יפעל כנגד הנתבעות דווקא. שאלת ההתרשלות 27. גם אם הייתי קובעת כי השופכן נפגע במהלך הניתוח, עדיין היה עולה הצורך לבחון אם הוכחה התרשלות מצד הנתבעות. המשך הדיון יהא בהנחה שהוכחה העובדה על פיה נגרמה פגיעה בשופכן במהלך הניתוח. 28. אין חולק בדבר חובת הזהירות שחבות הנתבעות, רופאה ובעלות מוסד רפואי, לתובעת, הן החובה המושגית והן החובה הקונקרטית בנסיבות העניין. תוכנה של החובה אשר חבים רופא ומוסד רפואי כלפי מטופל העובר ניתוח היא לנקוט אמצעי זהירות סבירים כדי למנוע נזק במהלך הניתוח. שאלת הפרת החובה תבחן לא לפי מבחן התוצאה אלא לאור בחינת האמצעים שננקטו למניעת הסיכון. החובה המוטלת על רופא אינה לתוצאה אלא למאמץ, שהרי רופא אינו חב באחריות מוחלטת לנזקים, גם אם נגרמו במהלך טיפול רפואי. שאלת רמת ההתנהגות של רופא סביר או מוסד רפואי סביר היא שאלה נורמטיבית המסורה להכרעתו של בית המשפט, אך מקובלת ההנחה כי אם הצוות הרפואי פעל באופן העולה בקנה אחד עם הפרקטיקה הרפואית המקובלת והידועה באותה עת או התבססה על אחת מהאסכולות הרפואיות המוכרות יש בכך כדי להצביע על כך שפעלו באופן סביר וללא התרשלות. המבחן אינו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא של הרופא הסביר בשעת מעשה וההנחה היא כי כל רופא עלול לטעות, אלא שלא כל טעות מהווה רשלנות. אי הצלחת ניתוח או נזק שנגרם בעטיו אינם, כשלעצמם, מקימים חזקה או מסקנה של רשלנות רפואית וראה: דנ"א 1833/91 קוהרי נ' משרד הבריאות, (5.6.91); ע"א 4960/04 ע.ס. נ' קופ"ח הכללית ( 19.12.05); ע"א 7705/98 המרכז הרפואי סורוקה נ' חגית כהן, פ"ד נה(5) 913; ע"א 4025/91 צבי נ' קרול , פ"ד נ(3) 784; ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי ע"ש שיבא, פ"ד נו(2) 936; ע"א 4384/90 ואתורי נ' בי"ח לניאדו, פ"ד נא(2) 171; ע"א 916/05 שרון כדר נ' פרופ' הרישנו (28.11.07); דנ"א 7794/98 משה נ' קליפורד, פ"ד נז(4) 721. 29. בבואנו לבחון את שאלת התרשלות הנתבעות, ובעיקר הנתבעת 2, במהלך בצוע ניתוח כריתת הרחם, עולה קושי. התובעת לא צרפה לכתב התביעה ולא הגישה בשלב כלשהו חוות דעת של מומחה בתחום רפואת הנשים אשר תאמר ותלמד במה התרשלה הנתבעת 2 בעת שבצעה את ניתוח כריתת הרחם ומהם אמצעי הזהירות שהיה על הנתבעת 2 לנקוט ולא ננקטו. התביעה, למעשה, ובניגוד להוראות תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, תשמ"ד - 1984 אינה נתמכת בכל חוות דעת של מומחה לעניין התרשלות הנתבעות בקשר לבצוע הניתוח. גם אם נניח, כאמור, כי קיים קשר בין היצרות השופכן ובין ניתוח כריתת הרחם, עלינו לחזור שוב למושכלות יסוד וליסודות עוולת הרשלנות - יש להוכיח התרשלות ללא קשר לתוצאה ולנזק. עצם העובדה שארע נזק כתוצאה מניתוח - אינה, כשלעצמה, מלמדת על התרשלות בבצוע הניתוח. אין מדובר במשטר של אחריות מוחלטת והמבחן, כאמור, אינו מבחן התוצאה אלא מבחן האמצעים שננקטו. 30. התובעת תמכה תביעתה, בשאלת החבות, בחוות דעתו של מומחה בתחום האורולוגי, ד"ר זילבר. חוות דעת זו ניתנה לצורך תמיכה בטענה כי קיים קשר סיבתי עובדתי בין הניתוח להיצרות השופכן והיא אכן דנה בקשר הסיבתי ולא בשאלת ההתרשלות. ניתוח כריתת רחם הוא ניתוח גניקולוגי אשר מבוצע על ידי רופאי נשים ואינו בתחום מומחיותו של אורולוג. ד"ר זילבר, על פי עדותו, אינו משתתף בבצוע ניתוחי כריתת רחם ואינו יודע מהם אמצעי הזהירות הנדרשים במהלך הניתוח על מנת למנוע פגיעה בשופכן (עמ' 15שורות 22- 25). בחוות דעתו לא ציין ד"ר זילבר כיצד היה אמור להתבצע הניתוח ואלו אמצעי זהירות לא ננקטו ומן הסתם לא עשה זאת כי אינו מומחה לנושא זה והנושא אינו בידיעתו. ד"ר זילבר רשם את מסקנתו, אשר, למעשה, מבוססת אך ורק על התוצאה אשר ארעה לפי השערתו במקרה זה, מבלי לדון בעצם ההתרשלות וטיבה, כאשר לדעתו מעצם התוצאה יש ללמוד על התרשלות וכדבריו: "פגיעה בשופכן ו/או קשירתו בזמן ניתוח גניקולוגי הנו טעות רפואית ברורה שאינה צריכה להתרחש בניתוח שגרתי שכזה". כל המומחים, וגם הנתבעת 2 עצמה, מסכימים כי קיים סיכון לפגיעה בשופכן במהלך ניתוחים גניקולוגים עקב הקרבה האנטומית בין האברים. אלא שלא כל פגיעה ולא כל טעות מחייבת מסקנה כי מדובר בהתרשלות של המנתח. יש לבחון את העובדות לגופן ולראות אם הוכחה התרשלות. כפי שציינתי לעיל, ניתן למצוא בפסיקה מקרים דומים, בהם נגרמה פגיעה בשופכן במהלך ניתוח גניקולוגי, פגיעה ברורה שהתגלתה לאחר מהלך פוסט ניתוחי, ובית המשפט קבע כי אין מדובר ברשלנות רפואית. כך, למשל, בת.א. (חי') 25664/00 הנ"ל נדון מקרה בו במהלך ניתוח קיסרי נפגעה שלפוחית השתן של התובעת ונחסם השופכן השמאלי. בית המשפט קבע כי "הפגיעה בשלפוחית השתן במסגרת ניתוח קיסרי הינה תוצאה אפשרית גם בהעדר רשלנות והיא עלולה להתרחש מעצם המבנה האנטומי הקיים לאחר ניתוח קיסרי וזאת גם שננקטים כל אמצעי הזהירות". בת.א. (קריות) 2282/03 הנ"ל, נדון מקרה בו בוצעה כריתת רחם באמצעות לפרוסקופיה והתברר כי השופכן נפגע במהלך הניתוח. בית המשפט קבע כי פגיעה בשופכן במהלך ניתוח גניקולוגי בכלל וכריתת רחם בפרט היא סיבוך מוכר ואינו מצביע דווקא על רשלנות בניתוח. בית המשפט קבע כי באותו המקרה לא הוכחה התרשלות וכי הרופא המנתח פעל באופן סביר ומקובל. 31. בענייננו, כאמור, אין כל חוות דעת שבמומחיות בתחום הרלוונטי, רפואת נשים, הקובעת במה מתבטאת ההתרשלות, מהם אמצעי הזהירות אותם היה צריך לנקוט במהלך הניתוח ומה לא נעשה. ושוב, טענות ב"כ התובעת והסבריו בסיכומיו אינם יכולים לבוא במקום חוות דעת שבמומחיות. 32. הנתבעת 2 ציינה בחקירתה כי זיהוי מדויק של מהלך השופכן על ידי פתיחת הרטרופריטונאום (אחורי הצפק) לא מבוצע באופן שגרתי בניתוח כריתת רחם וכי כך מקובל גם עד היום. זיהוי השופכן על ידי פתיחת הרטרופריטונאום מתבצע רק בניתוח אונקולוגי, שאז יש עניין בפתיחת אותו אזור, גם בשל הסיכוי שבשל נוכחות רקמת הגידול מהלך השופכן יוסט, או אם למנותחת מספר ניתוחי בטן קודמים ואז יש סיכוי שמהלכם של אברים יוסטו בגלל הדבקויות, או כאשר הרחם שרירני וגדול יותר (עמ' 29). הנתבעת 2 ציינה כי השיטה אותה נקטה על מנת למנוע פגיעה בשופכן הייתה תפיסת האוטרינות, עורקי הרחם, באמצעות מכשיר המונח צמוד לצוואר הרחם אשר תופס רק את העורקים הנכונים. טרם תפיסת כלי הדם הופשלה שלפוחית השתן מצוואר הרחם והורחקה אנטומית מצוואר הרחם, כאשר השלפוחית מושכת את השופכן למטה (עמ' 30). הנתבעת 2 העידה כי: "נקטתי את מרב האמצעים כדי להימנע מקשירה של שופכן" (עמ' 33). וכן: "אנחנו דחקנו את השלפוחית כלפי מטה, זה מה שנעשה. לא עשינו שיטות אחרות כיון שזה לא דבר שהיה מקובל ועד היום אינו מקובל במחלקתנו כיון שזה כרוך בהארכת זמן ניתוח והתעסקות נוספת, שהיה מקובל לעשותה רק במקרים שציינתי ויש מקומות שעושים זאת בעיקר על מנת ללמד מתמחים. בניתוח פשוט של כריתת רחם, לא מקובל לעשות זאת גם לפי הספרות" (עמ' 36). 33. ב"כ התובעת בסיכומיו טוען כי הנתבעת 2 העידה כי קיימת דרך לזהות את מהלך השופכן בעת הניתוח על מנת להרחיקו ממקום הניתוח וכי הנתבעת 2 לא עשתה כן ובכך התרשלה. טענה זו נטענת באופן סתמי, וכאמור, אינה נתמכת בכל חוות דעת של מומחה בתחום רפואת הנשים, על פיה היה על הנתבעת 2 לנקוט אמצעי זהירות נוספים מעבר לאלו שנקטה, כפי שציינה בעדותה. עדותה של הנתבעת 2 על פיה, במקרה הנדון, כמו בניתוחי כריתת רחם שגרתיים, לא היה צורך בפתיחת הרטרופריטונאום אלא די היה בדחיקת השלפוחית ותפיסת האוטרינות קרוב לצוואר הרחם, לא נסתרה. לא הוצגה חוות דעת של מומחה בתחום זה הקובעת, כי היה על הנתבעת 2 במקרה הנדון לפעול אחרת וכי לא פעלה על פי סטנדרטים רפואיים מקובלים וסבירים. 34. ב"כ התובעת טוען בסיכומיו כי בגיליון הניתוח לא נרשם כי הנתבעת 2 דחקה את השלפוחית במהלך הניתוח, כי מדובר ברישום רפואי חסר ולכן נטל ההוכחה להוכיח העובדה השנויה במחלוקת ואשר יכולה הייתה להילמד מהרישום החסר עובר אל כתפי הנתבעות. הנתבעות טוענות כי טענה זו לא נטענה בכתב התביעה ולכן מדובר בהרחבת חזית אסורה. מעבר לכך, טוענות הנתבעות, תיעוד בדבר דחיקת השלפוחית אינו רלוונטי ואין מדובר בעובדה השנויה במחלוקת - שהרי לכתב התביעה לא צורפה חוות דעת ובה טענות בדבר אמצעי הזהירות שיש לנקוט במהלך בצוע ניתוח כריתת רחם. מעבר לכך, נטען, מדובר בדו"ח ניתוח מפורט. 35. אין בידי לקבל את טענות ב"כ התובעת בעניין זה. ראשית, צודקות הנתבעות בטענתן שמדובר בטענה אשר נטענת לראשונה בסיכומים וזו הרחבת חזית אסורה. עוד צודקות הנתבעות בטענתן כי התביעה אינה נתמכת בחוות דעת בתחום הגניקולוגי אשר תאמר כי נושא דחיקת השלפוחית לא נעשה במהלך הניתוח, כך שאין מדובר כלל בעובדה השנויה במחלוקת, אשר את הנטל להוכיחה יש להעביר אל הנתבעות. אך גם מעבר לכך. לא הוצגה כל חוות דעת של מומחה המלמדת כי על פי הפרקטיקה המקובלת והמחייבת בניתוחים כגון אלו יש לרשום בגיליון הניתוח כי נעשתה פעולה, הנחזית כפעולה שגרתית, של דחיקה של השלפוחית, גם בהעדר תקלות או אירועים מיוחדים. אמנם, לקיומו של רישום רפואי סביר ותיעוד רפואי משמעות רבה לצורך ההליך הרפואי, ההליך המשפטי וקיום זכויות החולה וראה: ע"א 9063/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה (22.6.05); ע"א 4744/05 פלונית נ' שירותי בריאות כללית (9.8.06); ע"א 789/89 עמר נ' קופ"ח של ההסתדרות הכללית, פ"ד מו(1) 712. עם זאת, נקבע כי אין אפשרות להטיל על הצוות הרפואי לרשום כל דבר שנעשה במהלך הטיפול הרפואי ויש לבחון הדרישה במבחן של סבירות: "הרשומות הרפואיות לא נועדו למלא תפקיד של כתב הגנה לתביעה משפטית עתידית שעשויה להתרחש. מטרת הרשומות היא לאפשר לצוות הרפואי לטפל בחולה כהלכה באמצעות מעקב אחר מהלך הטיפול בו" (ת.א (חי') 1083/00 פלוני נ' קופ"ח כללית (8.9.05) וראה עוד ת.א. (י-ם) 3194/01 זליג ציפורה נ' קופ"ח לאומית (14.2.06) ). איני סבורה כי בענייננו הוכח כי קיים חסר ברישום הרפואי, אשר יש לייחס לו נפקות כלשהי. ומעבר לכך. גם אם הייתי קובעת כי קיים פגם ברישום הרפואי וכי היה על הנתבעת 2 לרשום בגיליון הניתוח כי דחקה את השלפוחית, המשמעות היא כי יש להעביר את נטל ההוכחה של עובדה זו לכתפי הנתבעות. בעניין זה העידה הנתבעת 2 כי כך עשתה. לא הוצגו ראיות או עדויות אחרות לעניין זה. עדותה של הנתבעת 2 מהימנה בעני ולא נסתרה, כך שדין טענת התובעת כי לא ננקטו כל אמצעי זהירות - להידחות. 36. לנושא ההתרשלות הנטענת יש עוד להפנות לעדותו של ד"ר זילבר, אשר, כאמור, הביע דעה, כאשר לא ברור אם חזר בו ממנה אם לאו, כי הגורם לחסימת השופכן יכול להיות בצקת שנוצרה באזור הניתוח. מוסכם כי בצקת היא תהליך שאינו נובע מהתרשלות המנתח. אפשרות אחרת שהועלתה היא הידבקויות או הצטלקויות, שוב, גורמים שאינם קשורים למיומנות המנתח ואינם מלמדים על התרשלות. 37. ב"כ התובעת העלה לראשונה בסיכומיו טענה בדבר היות הנתבעת 2 מתמחה בעת שבצעה את הניתוח. צודקות הנתבעות בטענתן כי מדובר בהרחבת חזית אסורה. מעבר לכך, הוכח כי הניתוח בוצע בפיקוחו של ד"ר ידווב המנוח, רופא בכיר, מומחה ברפואת נשים החל מראשית שנות ה- 70, אשר נפטר לאחר הגשת התצהירים בתיק וטרם שמיעת הראיות. ד"ר ידווב הצהיר כי הוא פיקח על כל פעולות הנתבעת 2, כמקובל. בהעדר ראיות משכנעות מכוחן יכול בית המשפט ללמוד כי הנתבעת 2, בעת בצוע הניתוח ועל פי שלב ההתמחות בו הייתה באותה עת, לא הייתה בעלת ידע ומיומנות שאפשרו לה לבצע את הניתוח בפיקוחו של ד"ר ידווב, לא ניתן להסיק כל מסקנה בדבר התרשלות רק מכוח העובדה שהנתבעת 2 הייתה מתמחה בעת הניתוח וראה ע"א 6948/02 אדנה נ' מדינת ישראל, פ"ד נח(2) 535. 38. לאור כלל האמור, אני קובעת כי התובעת לא עמדה בנטל להוכיח התרשלות הנתבעות במהלך ניתוח כריתת הרחם, גם אם הייתי מניחה שחסימת השופכן ארעה כתוצאה מהניתוח. היפוך נטל הראיה 39. ב"כ התובעת טוען כי יש להחיל בענייננו את הכלל בדבר היפוך נטל הראיה והשכנוע הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין וכי על הנתבעות הנטל לשכנע כי לא התרשלו. נחזור ונציין כי הדיון בנושא ההתרשלות נערך בהנחה שהוכחה העובדה כי נגרם נזק לשופכן במהלך הניתוח. 40. סעיף 41 לפקודת הנזיקין קובע שלושה תנאים מצטברים להחלתו. הראשון, כי לתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה לו יכולת לדעת מה הן הנסיבות שהביאו לארוע נשוא התביעה. השני, כי הנזק נגרם על ידי נכס שהיה בשליטתו המלאה של הנתבע. השלישי, כי ארוע המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע התרשל מאשר עם המסקנה שנקט זהירות סבירה. רק אם יוכיח התובע את התקיימותם במצטבר של שלושת התנאים האמורים, יועבר נטל השכנוע לכתפי הנתבע כי אין לייחס את קרות הארוע לרשלנות מצדו וראה: ד"נ 4/69 נוימן נ' כהן, פ"ד כד(2) 229; ע"א 8151/98 שטרנברג נ' צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539. 41. הלכה היא, כי בחינת התנאי השלישי תיעשה בתום המשפט על יסוד מכלול הראיות. (ע"א 1146/99 קופ"ח כללית נ' סולן, פ"ד נה(4) 898). הלכה זו פורשה בפסיקה כמתייחסת למכלול הראיות שהובאו במהלך המשפט על ידי שני הצדדים, קרי, אותן ראיות המסווגות את המקרה לקטגוריה כללית של רשלנות. על התובע לשכנע כי ההסתברות לקרות הנזק בשל התרשלות הנתבעים גבוהה מההסתברות שהנזק ארע לא בשל התרשלותם. על התובע להוכיח עדיפות הסתברותית - סטטיסטית לאפשרות של התרשלות מצד הנתבעים על פני האפשרות שהנזק הוא תולדה של גורם אחר וכך פסק בית המשפט העליון: "כלל "הדבר מעיד על עצמו" מאפשר סטיה מן הכלל הרגיל של הוכחה אינדוידואלית ומתיר הוכחת "התרשלות סטטיסטית". זאת עושה הכלל בכך שהוא מתיר שימוש בראיות המלמדות כי במרבית המקרים תאונה מן הסוג שארע לא הייתה מתרחשת בלא התרשלות כלשהי...על בית המשפט להשתכנע, על בסיס הראיות הרלוונטיות לעניין זה...כי אמנם קיימת עדיפות הסתברותית - סטטיסטית לאפשרות של התרשלות מצד הנתבע" וראה: רע"א 8752/06 לגונה לינן בע"מ ואח' נ' מוסך כחול לבן בע"מ ואח' (26.4.07) וכן: ע"א 813/06 גיא פאול ג'ונס נ' בית הספר האזורי עמק החולה (7.2.08); רע"א 682/06 מירב כהן נ' ישראליפט, (10.7.06). 42. בענייננו, מקובל עלי כי קיימת עמימות עובדתית- ראייתית בדבר טיב הפגיעה בשופכן, בהנחה שארעה כזו פגיעה במהלך הניתוח. גם התנאי השני, בדבר שליטת הנתבעות ב"נכס", מתקיים, אם נניח, כאמור, שמדובר בפגיעה במהלך הניתוח. עם זאת, קיומו של התנאי השלישי לא הוכח. לא הוכח כי עצם קרות הנזק מתיישב יותר עם מסקנה על פיה מדובר בהתרשלות של הנתבעות. לא הוכח כי קיימת עדיפות הסתברותית סטטיסטית לאפשרות של התרשלות מצד הנתבעות על פני אפשרויות אחרות שיכלו לגרום לנזק. כאמור, חסימת שופכן יכולה הייתה להיות עקב קשירה מלאה, אשר ברור לכל כי לא הייתה; קשירה חלקית - אשר ד"ר זילבר עצמו אינו משוכנע כי ארעה ואינה מתיישבת עם העדר מהלך פוסט ניתוחי; בצקת, שאינה נובעת מהתרשלות, או הדבקויות והצטלקויות, אשר גם הן אינן נובעות מהתרשלות. כאמור, לא כל פגיעה בשופכן, ואפילו מדובר בקשירה מלאה או חלקית, אינה מעידה על רשלנות רפואית ולא כל טעות במהלך ניתוח מעידה על התרשלות. התביעה, כאמור, כלל אינה נתמכת בחוות דעת המצביעה על התרשלות כלשהי של הנתבעות ואין בפנינו כל חוות דעת שבמומחיות האומרת במה מתבטאת התרשלות הנתבעות. בפנינו רק עדותה של הנתבעת 2 המסבירה כי לא התרשלה וכי נקטה כל אמצעי הזהירות המקובלים והנאותים. מעבר לכך, לא הוכח מהי ההסתברות הסטטיסטית לפגיעה בשופכן במהלך ניתוח עקב התרשלות לעומת פגיעה שאינה נובעת מהתרשלות. בהעדר ראיות מטעם התובעת בדבר טיב ההתרשלות והיותה מסתברת יותר מפגיעה שאינה נובעת מהתרשלות, לא הוכח התנאי השלישי להיפוך נטל הראיה. למעלה מהצורך אציין כי גם אם הייתי קובעת כי יש להפוך נטל הראיה בעניין זה, הנתבעות הצליחו להרים הנטל. הנתבעת 2 העידה, כאמור, כי נקטה כל אמצעי הזהירות הסבירים שנדרשו והיו מקובלים על פי הסטנדרטים הרפואיים שהיו ידועים ועדותה לא נסתרה כלל. סוף דבר 43. כמפורט לעיל, אני קובעת כי התובעת לא הוכיחה כי היצרות השופכן שנמצאה אצלה בשנת 1996 ארעה כתוצאה מניתוח כריתת הרחם אותו עברה אצל הנתבעים בשנת 1994. 44. גם אם הייתה התובעת מוכיחה קשר כזה, עדיין, לא הוכחה התרשלות הנתבעים בבצוע הניתוח. אין מקום להיפוך נטל הראיה בקשר להתרשלות הנטענת לאור אי התקיימות כל התנאים הקבועים לכך. 45. לאור כך, עם כל הצער וההבנה לתחושותיה הסובייקטיביות של התובעת, דין התביעה להידחות ומתייתר הדיון בנושא הערכת הנזק. 46. בנסיבות העניין איני עושה צו להוצאות. כל צד ישא בהוצאותיו. ניתוחרפואהרשלנות רפואית (בניתוח)תביעות רשלנות רפואיתרשלנות