להלן פסק דין בנושא איחור באבחון זיהום חיידק אלים לאחר ניתוח - תביעת רשלנות רפואית: 1. מבוא ורקע: בפניי תביעת התובעים לפיצויים בגין רשלנות רפואית נטענת בטיפול רפואי שניתן למנוח במסגרת אשפוזו בביה"ח מאיר שבכפר סבא. המנוח, בהיותו כבן 84, התקבל לאשפוז במחלקה לטיפול נמרץ לבבי שבביה"ח ביום ו' 11.2.00, לאחר שאובחן כסובל מאירוע כלילי חריף. משחלפו כ-12 שעות מעת אשפוזו, הופנה לצנתור דחוף בשעה 17:00. הצנתור בוצע בטכניקה של החדרת שרוולית דרך עורק הפמורלי הימני שבירך, דרכו מועבר צנתר לעורקים הכליליים, לשם הדגמתם ומתן טיפול. במהלך פעולה זו, הורחב חלל העורק באזור ההיצרות בלב והושתל תומכן (סטנט). בשעות הערב שלמחרת הצנתור, החל מצבו מתדרדר. התדרדרות זו נמשכה מספר ימים. בסיכומו של יום התברר, כי חיידק אלים מאוד, המצוי על פני העור מסוג סטאפילוקוק זהוב (להלן: "סטאפ"), חדר לתוך גופו והסב לו נזק רב. בתאריך 18.2.00 תוך שהמנוח במצב בלבולי, המלווה בחולשה קשה וסובל מקריסת מערכות, הוא הועבר ליחידה לטיפול נמרץ כללי, באבחנה של אלח דם (ספסיס). בתאריך 7.5.00 הועבר המנוח לביה"ח לוינשטיין להמשך טיפול ושהה בהליך שיקום ארוך של כ-8 חודשים. ב-10.1.01 שוחרר המנוח מביה"ח לוינשטיין לביתו תוך שהוא נזקק לעזרה פונקציונאלית, אינו שולט על הסוגרים ומרותק לכסא גלגלים. בתאריך 1.9.02 הלך המנוח לעולמו. 1. 2. מונחים רפואיים: בטרם נכנס לעומקם של טיעוני הצדדים, מן הראוי להבהיר מספר מונחים רפואיים בבסיס המחלוקת שבין הצדדים, כדלקמן: א. א. ספסיס - אלח דם - הינו זיהום חיידקי שפולש למערכת הדם, ובמקרה שאינו מטופל מיידית יגרום לירידת לחץ דם ולקריסת מערכות. ב. ב. סטאפילוקוק אוריאוס/זהוב - חיידק אלים המצוי על עור האדם וחודר אל הגוף דרך פצעים, דקירות וחתכים. ללא טיפול מתאים עלול לגרום לספסיס. ג. ג. אגרסטט - תרופה המונעת קרישה. ד. ד. הפרין - נוגד קרישה הפועל על ידי עיכוב אנזים בשלב האחרון של קרישת הדם. ה. ה. לויקוציטוזיס- ריבוי תאי דם לבנים. ו. ו. היפונתרמיה- תת נתרן בדם. 2. 3. טיעוני התובעים: התובע 1 הינו עיזבון המנוח ואילו התובעת 2 הינה יורשתו היחידה. התביעה הוגשה כתביעת עיזבון ומתייחסת להוצאות שהוצאו במהלך האשפוז ועד פטירת המנוח וכן לנזקים לא ממוניים. לטעמם של התובעים התרשלו הנתבעים בכך, שלא הסירו את השרוול באמצעותו בוצע הצנתור לאחר כ-6 שעות מסיום הליך הצנתור (בסביבות שעת חצות ביום 11.2.00), אלא למחרת היום, בסביבות הצהריים. בנוסף, ועל פי המעקב הרפואי, לא בוצע הליך אקטיבי יזום של הרופאים לאיתור מקור הזיהום. לטעמם, על פי פרוטוקול טיפול מקובל היה מקום ליטול תרביות (ליחה/שתן/דם ופצעי ניתוח), להחליף מקום העירוי הוורידי ולשלוח הקטטר והצינור הוורידי לתרבית. נורות האזהרה לספסיס כבר החלו להבהב ב- 12.2.00 בשעות הערב. על פי בדיקות המעבדה, החום עלה ל- 37.7 מעלות במשמרת הערב ואח"כ עלה ל-38 מעלות בזמן משמרת הלילה. למרות זאת, רק ביום 15.2.00 בערב, נלקחו תרביות דם והוחל בטיפול אנטיביוטי לא ספציפי, כאשר רק ב-16.2.00, לאחר קבלת הודעה על צמיחת סטאפ בתרבית הדם, זוהתה הפרשה מוגלתית במפשעה הימנית ואבצס במקום העירוי, כשאז הטיפול האנטיביוטי הוחלף לפרטני והמפשעה נוקזה על ידי כירורג. מכאן, כך נטען, שהמנוח סבל מזיהום סיסטמי (ספסיס) שהתפתח עקב פיזור כל גופי של חיידק אלים מסוג סטאפ שאובחן באיחור ניכר. זיהוי מוקדם יותר של התפתחות הזיהום, ולא טיפול סימפטומטי בלבד, היה מאפשר טיפול יעיל ומוקדם ומונע את הסיבוך הרב מערכתי. התובעים סמכו ידיהם על חוות דעת המומחים, ד"ר אריה שפר, מומחה לקרדיולוגיה, אשר מסר חוות דעתו הראשונה עוד בהיות המנוח בין החיים, חוות דעתו של פרופ' אברהם עורי, מומחה בשיקום, נוירולוגיה ורפואה שיקומית, שאף הוא מסר חוות דעתו עת המנוח היה בין החיים וזאת בכל הקשור עם השיקום לו נזקק התובע ולבסוף, נעזרו בחוות דעתו של פרופ' איתן רובינשטיין, מומחה לרפואה פנימית ומחלות זיהומיות. בחוות דעתו של ד"ר שפר, שנמסרה ביום 1.11.01 (ת/3) נבחן הקשר הסיבתי שבין הזיהום הסיסטמי (ספסיס), לבין הצנתור וקיומה של רשלנות רפואית במהלך הטיפול. ד"ר שפר מוצא עובדתית, כי הוצאת השרוול דרכו מוחדר הצנתר, אמורה להידחות פרק זמן של עד- 6 שעות מסיום הצנתור, מקום בו החולה מטופל בתרופה נוגדת טסיות, כגון אגרסטאט (תרופה המונעת קרישה) ללא טיפול בהפרין לאחר הפעולה. למרות זאת, במקרה הנדון, נדחתה הוצאת השרוולית העורקית למחרת היום, לשעת הצהריים. המנוח, כך ד"ר שפר, פיתח מחלת חום שלוותה בשקיעה הדרגתית בתפקודו הכללי ובמצב הכרתו. על פי בדיקות העזר, קיימת הייתה עדות מעבדתית לזיהום פעיל כבר ב-12.2.00, אך אין כל עדות לפעולה אקטיבית של הרופאים לשם חיפוש מקור הזיהום, לרבות לקיחת תרביות, החלפת מקום העירוי הוורידי ושליחת הקטטר והצינור הוורידי לתרבית, כבר ב-13.2.00, היום בו עלה החום ל-38 מעלות,(משמרת לילה של 12.2.00 א.ב.) ונמצאה עדות מעבדתית לזיהום פעיל. פעולות אלה של לקיחת תרבית דם והתחלת טיפול אנטיביוטי לא ספציפי, החלו רק ב-15.2.00 בערב, ורק ב-16.2.00 כשהתקבלה הודעה על צמיחת סטאפ, זוהתה הפרשה מוגלתית מהדקירה שבוצעה במפשעה הימנית ואבזס במקום העירוי, כשאז הטיפול האנטיביוטי הוחלף, והמפשעה נוקזה על ידי כירורג. ד"ר שפר הדגיש, כי חיידק הסטאפ הוא חיידק אלים במיוחד, לכל חולה, ואלים עוד יותר לקשישים. לטעמו, התפתחות של ספסיס לאחר צנתור היא תופעה נדירה, ששכיחותה היא 0.1%, אלא אם יש חריגה מהנוהל הרגיל, כמו במקרה של השהיית הוצאת השרוולית העורקית, שנוכחותה בתוך החתך הפתוח בעור, יוצרת פתח לחדירת זיהום. לפיכך, השארת השרוולית במפשעה 18 שעות במקום עד 6 שעות כמקובל - הינה חריגה מהנוהל הרגיל ומהווה תרומה משמעות להתפתחות הספסיס. מעבר לכך, מציין ד"ר שפר, כי לא ננקטו צעדים מתאימים במועד לאיתור הזיהום שזוהה רק 5 ימים לאחר הצנתור. לו זוהה וטופל תוך זמן סביר - היו נמנעים הסיבוכים בהמשך. ד"ר שפר מסר חוות דעת משלימה (ת/4) בתאריך 11.9.04, המתייחסת לחוות דעת מומחי הנתבעת, ולכך נתייחס בהמשך. פרופ' רובינשטיין איתן, מומחה בתחום הרפואה הפנימית ומחלות זיהומיות, מסר אף הוא חוות דעת מטעם התובעים ב-13.4.05 (ת/10), ולפיה, לאחר שתיאר את השתלשלות אשפוז המנוח בתקופה שלאחר ביצוע הצנתור, הוסיף כי המנוח פיתח סיבוך זיהומי נפוץ קלאסי לצנתור תוך וורידי - ספסיס - על ידי חיידק הסטאפ. אמנם מדובר בסיבוך נדיר, אך עדיין הינו הסיבוך הנפוץ של פרוצדורה זו, ותואר שנים רבות קודם לכן בספרות. שכיחות התופעה מגיעה ל-3-5 אירועי זיהום ל-1,000 ימי צנתר מרכזי, או ל-250,000-500,000 אפיזודות לשנה בארה"ב, ולכן לא מדובר בסיבוך בלתי אפשרי. עוד מוסיף פרופ' רובינשטיין, כי במקרה זה, היו למנוח סימני ספסיס קלאסיים לקשיש, חום שאינו גבוה, לויקוציטוזיס מתונה, וכן סימנים כמו בלבול, חוסר תאבון, והיפונתרמיה המאפיינים ספסיס. כשמדובר בקשיש, ספסיס שאינו מטופל מיידית עלול להמית, ולכן טיפול ספציפי מוקדם הינו הצעד היחיד הרלבנטי להצלחה טיפולית ולהצלת החיים. מכאן, שלא ברור לפרופ' רובינשטיין מדוע לא ניטלו תרביות דם, בשל אירוע חום, כבר למחרת הצנתור, המהווה אינדיקציה לנטילת תרביות, ולו ניטלו כבר אז, הייתה התשובה ביחס אליהם מגיע כבר ב-13/14 לפברואר 2000, כשאז היו מתחילים בטיפול האנטיביוטי לכן, אי נטילת התרביות במועד, מהווה טעות חמורה. במקום זאת, כך צוין, נתנו למנוח אקמול שמיסך את הבעיה ומנע בעצם אבחון מוקדם של הספסיס. כך גם בליל ה-12.2 עלה החום ל-38 מעלות, ושוב לא ניטלו תרביות דם. ב-13.2.00 מיוחס החום לאוטם, ושוב לא ניטלות תרביות דם, כאשר הרופאים מעדיפים לראות את לחץ הדם הנמוך והפרעות הקצב כנובעות מבעיית הלב ולא מהספסיס. בערב אותו יום מקבל המנוח אופטלגין המוריד את החום, טיפול שאינו ראוי לטעמו של פרופ' רובינשטיין בנסיבות. המשך האשפוז מתאפיין בחום, בחילה ובלבול, עלייה בלויקוציטים וירידה בטרומבוציטים, לעיתים לערכים פתולוגיים. כך גם ירידה בנתרן ומיעוט שתן, כל אלו היו אמורים להדליק נורה אדומה לחשד לספסיס. כאמור, רק ב-15.2.00 נשלחו תרביות דם. בכך, יש כדי להוות איחור של 3 ימים, בעוד ניתן היה לטפל בצורה טובה כבר ב-12.2.00. מבחינתו, לא קשה להבין כי מקור הסטאפ בזרם הדם של המנוח הינו באחת הפרוצדורות או הגופים הזרים שהוחדרו לו, בזרוע או במפשעה שנראו מודלקים ומזוהמים משנית, לחיידק זה. פרופ' רובינשטיין מסכים כי עם קבלת האבחנה של ספסיס, אמנם החל מרוץ אבחנתי וטיפולי כמצופה, אלא שהמנוח כבר היה "עמוק" בספסיס, ולא ניתן היה למנוע את הסיבוכים שהתעוררו. לסיכום, אומר פרופ' רובינשטיין כך: "בחולה קשיש זה הסתבך מהלך הצנתור והרחבת כלי הדם הכליליים בספסיס סטפילוקוקלי. סיבוך נוסוקומיאלי קלאסי. סיבוך זה נתן את אותותיו הראשוניים ב-12.2.00, יום לאחר הפרוצדורה אותה עבר ושעות מועטות לאחר הרחקת השרוולית במפשעתו. הסיבוך לא הוכר ככזה, בזמן שהתרחש, שכן הסימנים שהצביעו על הסיבוך, יוחסו לאוטם שריר הלב וכדומה. יתרה מכך, הרופאים טיפלו במצב בתכשירים בלתי מתאימים, שמיסכו את האפשרות לאבחן נכונה את מצבו. ע"י חוסר אבחנה מבדלת מחד, ומיסוך הסימפטומים הקרדינליים מזה, ואי תשומת לב לסימנים אחרים של ספסיס עד מאוחר במהלך מחלתו של המנוח, נוצר איחור מיותר באבחנה הנכונה, ומכאן שיהוי בטיפולה הנכון של אבחנה זו - הספסיס, ומכאן לסיבוכים שנוצרו. אין ספק, כי תשומת לב לפרטים כבר בתחילת אשפוזו, הייתה מאפשרת אבחנה מהירה וטיפול נאות ב-12.2.00, וע"י כך, היו בסבירות רבה נמנעים מהמנוח הסיבוכים אותם נאלץ לסבול והנכות שבאה בעקבותיהם". לפיכך טענו התובעים, להעדר הסכמה מדעת, כמו גם להתרשלות הנתבעים כלפי המנוח במהלך טיפולם בו, באי-אבחנה מוקדמת של ההליך הזיהומי ובאי מתן טיפול מתאים במועד. כמו כן טענו, כי על הנתבעים הראיה שלא התרשלו בנסיבות, מכוח פקודת הנזיקין, כמו גם מכוח חוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996 (להלן: "חוק זכויות החולה") בגין נזק ראייתי מחמת חוסר במסמכים רפואיים. 3. 4. טענות הנתבעים הנתבעים מצידם הכחישו מכול וכול, את טענות התובעים כלפיהם, לרבות חוות דעת המומחים מטעמם. לטעמם, ההסכמה ניתנה מדעת במיוחד בהיות המנוח רופא בכיר ומוכר בעברו, וכך גם אחד מבניו. כמו כן, לא הופרה כל חובה כלפיו מכוח חוק זכויות החולה. בנוסף טענו, כי אין מקום להעביר נטל הראיה אל הנתבעים, מכוח פקודת הנזיקין. הנתבעים הוסיפו, כי המנוח זכה לטיפול רפואי ראוי. לשם תמיכה בעמדתם, צירפו הנתבעים חוות דעת של פרופ' מיכאל דן, מומחה במחלות זיהומיות, וכן חוות דעתו של פרופ' א. כספי, מומחה ברפואה פנימית וקרדיולוגיה. על פי חוות דעתו של פרופ' מיכאל דן, שניתנה ביום 7.7.02 (נ/2), פיתח המנוח סיבוך זיהומי נדיר, וספסיס ע"י סטאפ, עם ביטוי קליני לא אופייני (העדר חום גבוה ולויקוציטוזיס). לטעמו, לא ניתן לקבוע אם מקור הספסיס הינו בזיהום מפשעתי, בזרוע או בשניהם יחד, ולמרות זאת, צוות היחידה לטיפול נמרץ לבבי, נהג לטעמו במקצועיות ובאחריות, הן מבחינת תשומת הלב שהוקדשה לחולה והן בפעולות הרפואיות שננקטו. מבחינתו אין אפשרות למנוע סיבוכי הזיהומים, אלא לצמצמם בלבד. עוד הוסיף פרופ' דן, כי הצורך בצינוריות תוך וורידיות להזלפת תרופות וצנתר, היה קיים בנסיבות. בעת הטיפול ננקטו אמצעי מניעה להתפתחות זיהומים על ידי החלפת הצינורית בזרוע, ביום השלישי להתקנתה, ובנוסף, הוצאה השרוולית מהמפשעה כשלא הייתה נחוצה יותר. מעבר לכך, נערך מעקב אחר הופעת סימני דלקת מקומיים, כמתואר בדפי המעקב. פרופ' דן הדגיש, כי הרופאים התייחסו לעליית החום החד פעמית, וייחסו אותה בצדק לאוטם שריר הלב ולא לזיהום, במיוחד לאור העדר סימני דלקת מקומיים וספירת דם לבנה תקינה. עוד הוסיף פרופ' דן כי, 24 שעות לאחר הצנתור הינו מועד מוקדם מדי להופעת סיבוך זיהומי. ביחס לממצאים האחרים (חולשה, ישנוניות, חוסר תאבון, מיעוט שתן, אחוז נויטרופילים גבוה, מיעוט טסיות), כל אלה יכולים להיות מוסברים בבעיית הלב, כולל התקפי פרפור פרוזדורים שהיו למנוח והטיפול שניתן בגינם. מכל מקום, לטעמו, הטיפול ותשומת הלב מתועדים היטב בדפי המעקב, ואלה אף הביאו לתגובה מתאימה ב-15.2.00 כשנצפה ממצא ייחודי יותר להתפתחות הדלקת, היינו, העלייה בכדוריות הלבנות בדם ואודם בזרוע שמאל, למרות שחום הגוף נותר תקין, כשאז התחילו טיפול אנטיביוטי וניטלו דגימות דם לתרבית. טיפול אנטיביוטי זה, מה-15.2.00 התברר בדיעבד כבחירה הנכונה מקרב רשימת התכשירים האנטיביוטים להם רגיש החיידק שבודד מהדם והפצעים, היינו עוד טרם אומת סופית שמדובר בספסיס ושהגורם לו הוא הסטאפ, החל המנוח מטופל באנטיביוטיקה מתאימה. בנוסף, ציין פרופ' דן, פעלו הרופאים נמרצות לאיתור המוגלה בפצע המפשעתי וניקוזה, תוך הסתייעות במומחים מתאימים ובתאריכים 16/17 לפברואר, הסתמן שיפור במצב המנוח ובנתוני המעבדה, לחץ הדם התייצב, תפוקת השתן עלתה, ערכי הנתרן בדם השתפרו ובעיקר הפצע במפשעה נראה נקי ונטול הפרשות מוגלתיות. למרות זאת, בלילה שבין ה-17 ל-18 לפברואר, התדרדר מצב המנוח, כולל הופעת אירוע וסקולרי מוחי חדש, משני, קרוב לוודאי בשל התקף של פרפור פרוזדורים, כשאז הועבר המנוח ליחידה לטיפול נמרץ כללי, בשל החמרה במצב הנשימה. מסקנתו הסופית של פרופ' דן הינה כי הרופאים נהגו כשורה באבחון ובטיפול שניתן למנוח. פרופ' דן מסר חוות דעת משלימה (נ/3) ב-12.9.05, בהתייחס לחוות הדעת של ד"ר שפר ופרופ' רובינשטיין, ובה למעשה חוזר על עמדתו ולפיה קודם ל-15.2.00, כשאז הופיעו סימנים לזיהום מערכתי, יכלו להיות סיבות רבות למצבו של המנוח, כולל מצבו הלבבי והתרופות שקיבל. מעבר לכך, התרופות נוגדות החום שקיבל אינן ממסכות את גילוי הספסיס, מאחר והן קצרות טווח ואינן ממסכות את תבנית החום הכללית. פרופ' דן הדגיש, כי התדרדרות המנוח אירעה ב-17.2.00 כיומיים לאחר תחילת הטיפול האנטיביוטי וכפי הנראה, בעקבות התקף חוזר של פרפורים פרוזדורים, עם השלכות על תפקוד הלב. הפרעת קצב זו היא קרוב לוודאי גם הסיבה לאירוע המוחי החד שהופיע באותו יום. חוות דעתו של פרופ' כספי (נ/1) נמסרה ב-24.8.03. לאחר שתיאר את השתלשלות הטיפול הרפואי במנוח, עד לאשפוזו במחלקה לטיפול נמרץ כללי, ב-18.2.00 בשל התדרדרות במצבו הרפואי, ציין כי להבדיל מחולים בגילאים הצעירים, החולים הקשישים, בעיקר מעל גיל 80 מפתחים סיבוכים רבים וקשים עקב גילם המתקדם, כמו גם זיהומים, כדוגמת זה שפגע במנוח, היינו סיבוך זיהומי קשה - אלח דם, על ידי סטאפ. חיידק זה פגע בריאותיו ובכליותיו ודרדר את מצבו הכללי, לרבות נזק נוירולוגי, שהצריך טיפול למעלה מחודשיים ביחידה לטיפול נמרץ כללי, לרבות הנשמה מלאכותית ממושכת. פרופ' כספי מוסיף, כי ביצוע הצנתור עבר ללא דופי, וברמה מקצועית גבוהה. לגבי הוצאת השרוולית זו נעשתה כמקובל בשנת 2000, היינו ניתן להשאירה לפי שיקול דעת הרופא המבצע עד 24 שעות. פרופ' כספי אינו מקבל את קביעת ד"ר שפר כי הוצאת השרוולית בוצעה לאחר פרק זמן ארוך מהמקובל. אשר לבעיה הזיהומית, הפנה לחוות דעתו של פרופ' דן והוסיף, כי קיימת אפשרות לסיבוכים בכל פעולה פולשנית, ואין בינם לבין רשלנות - דבר. מנתונים אלה ביקשו הנתבעות ללמוד, כי לא הייתה כל התרשלות בפעילות הצוות הרפואי, ולפיכך יש מקום לדחות את התביעה. בסיכומיה הייתה מוכנה ב"כ הנתבעים, להכיר באפשרות כי אם קיים איחור כלשהו בטיפול הרפואי בפן הקשר הסיבתי וככל שתימצא חבות מטעם הנתבעים, כי אז חבות הנתבעים לכל היותר תעמוד כדי שיעור של 50% מנזקי התובעים. 4. 5. השאלות שבמחלוקת הצדדים חלוקים לכל רוחב היריעה, היינו הן בשאלת האחריות, הן בשאלת הקשר הסיבתי והן בשאלת שיעור הנזק. בכל הקשור עם שאלת האחריות, יש ליתן את הדעת לשאלות הבאות: א. א. האם הוצאה השרוולית, דרכה בוצע הצנתור, באיחור מעורק המפשעה, אם לאו. ב. ב. האם איחור זה בהוצאת השרוולית היה הגורם או סייע להיווצרות הזיהום. ג. ג. האם איחרו הנתבעות באבחון הזיהום בנסיבות. ד. ד. האם כפועל יוצא מאיחור באבחון הזיהום, גם איחרו במועד תחילת הטיפול האנטיביוטי. ה. ה. האם התרשלו הנתבעים בביצוע הרישום של מהלך הטיפול במנוח, לרבות לעניין הבדיקות. ו. ו. האם התרשלו הנתבעים במעקב אחר תלונות המנוח במהלך האשפוז, רישומן והטיפול בהן. בכל הקשור עם שאלת הקשר הסיבתי, וככל שתימצא חבות מצד הנתבעים, נחלקו הצדדים בשאלת הקשר שבין התרשלות זו לבין התדרדרות מצב המנוח, או, ביחס להיות ההתרשלות גורם באובדן סיכויי ההחלמה, ומה שיעור אותו גורם. אשר לנזק, נחלקו הצדדים בכל ראשיו, כפי שיפורט בהמשך. 5. 6. חבות הנתבעים - הדין החל את חבות הנתבעים יש לבחון בראי פקודת הנזיקין [נוסח חדש], סעיפי הרשלנות, ובראי חוק זכויות החולה. בכל הקשור עם סעיפי הרשלנות, מובן כי רשלנות רפואית, ככל רשלנות אחרת, מוצאת ביטויה בסעיפים 35-36 לפקודת הנזיקין, המחייבת חובת זהירות, הפרת חובת הזהירות וגרימת נזק תוך בחינת הקשר הסיבתי שבין הפרת החובה והנזק שנגרם. חובת הזהירות, כשלעצמה, נבחנת בשני אופנים, הן קיומה של חובת זהירות מושגית והן קיומה של חובת זהירות קונקרטית (ע"א 145/80 ועקנין נ' עירית בית שמש, פ"ד לז(1) 113,(1982) פסק דינו של כב' השופט ברק, כתוארו אז). לא יכול להיות חולק דבר קיומה של חובת זהירות, מושגית וקונקרטית, ביחס למנוח, ובפועל גם לא נטען אחרת. מכל מקום, נקודת המוצא העקרונית היא, שביחסים שבין רופא למטופל קיימת חובת זהירות מושגית (ר' ע"א 9656/03 עזבון המנוחה ברטה מרציאנו ז"ל נ' ד"ר זינגר; (11.4.05); ע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר קרול, פ"ד נ(3) 784(1996)). באשר לחובת הזהירות הקונקרטית - זו נקבעת על פי מבחן הצפיות במישור הטכני והנורמטיבי. משמעות הדבר היא שיש לבחון את השאלה האם רופא סביר יכול היה לצפות בנסיבותיו המיוחדות של המקרה את התרחשות הנזק. רק אם התשובה לשאלה זו תענה בחיוב, כי אז יש לבחון האם רופא סביר גם צריך היה לצפות את התרחשות אותו נזק, שכן רק בגין סיכון בלתי סביר מוטלת חובת זהירות קונקרטית. הגישה היא, על פי רוב, כי מרגע שרופא החל במתן טיפול רפואי, קמה מצדו חובת זהירות קונקרטית כלפי המטופל (א' כרמי רפואה ומשפט (הוצאת "מעריב", 1971), 124-129). ד"ר ע' אזר וד"ר א' נירנברג, בספרם רשלנות רפואית (מהדורה שנייה - תש"ס- 2000) בעמ' 283 כותבים: "ברוב המכריע של המקרים קיימת חובת זהירות קונקרטית בין הרופא לחולה. ודאי שרופא יכול לצפות נזק עקב כל טיפול רפואי; מנקודת מבטה של המדיניות המשפטית ומבחינה נורמטיבית הוא צריך לצפות את הנזק" (ההדגשה במקור א.ב.). במסגרת חובת הזהירות המוטלת על הרופאים נזכור, כי גם נזק נדיר, שקשה לצפותו עקב נדירותו, מטיל חובת זהירות ככל שהינו ידוע למדע הרפואה (ע"א 612/78 פאר נ' קופר, פ"ד לה(1) 720(1980)). במקביל, אין לומר מאידך, כי אחריות הרופא אינה אחריות מוחלטת. כך גם, חוק זכויות החולה, מקים החובה ליתן טיפול רפואי בשעת חירום (סעיף 12 לחוק), ובהחלט יש להבין את מצב המנוח ככזה עת לקה באלח דם. לפיכך, ולאחר שנמצאה חובת זהירות, השאלה הינה האם הפרו הנתבעים את אותה חובת זהירות, באמצעות הצוות הרפואי. הפרת חובת הזהירות מתרחשת כאשר קיימת סטייה מחובת הזהירות הסבירה הנדרשת מרופא ובעקבות זאת נגרם לחולה נזק. מבחן הסבירות הינו מבחן הרופא הסביר: "כדי שהרופא ייחשב כרופא סביר, החלטותיו ופעולותיו צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים, ברמה מקובלת, כלומר על הרופא לבסס החלטותיו על ידע עדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם ובהתאם לנורמות המקובלות באותה עת בעולם הרפואה". (ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142(1991)). וביחס למועד בחינת שיקול הדעת נקבע: "מעשה או מחדל של רופא פלוני, תוך כדי טיפול מקצועי, האם יש בו או אין בו רשלנות, אין זה מבחן של חכמים אחרי מעשה, אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה. רופא בשר ודם עלול לטעות ולא כל טעות מהווה רשלנות" (פס"ד קוהרי ור' כמו כן לעניינים אלה, ע"א 916/05 שרון כדר נ' פרופ' יובל הרשינו ואח' (28.11.07) פס"ד של כב' הש' ג'ובראן; ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, פ"ד נו (2) 936, 951-950 (2002). אחד מסוגי הרשלנות הרפואית המתרחשים לצערנו, הינו הטעות באבחנה הרפואית. אבחנה רפואית הינה אומנות האבחנה בין מחלה אחת לאחרת. אמנם לא כל טעות באבחון המחלה מהווה רשלנות רפואית, רק טעות בלתי סבירה תחשב להתרשלות, יחד עם זאת, על הרופא להשיג המידע הנדרש לו כדי לקבוע אבחנה. מידע זה יכול ויגיע מהחולה עצמו (לרבות בדיקה כלל גופנית ע"י הרופא עצמו או באמצעות מכשור, שיחה ורישום תלונות על דרך של שאלות ותשובות) ובמקרה הצורך, גם קבלת מידע מבני משפחתו לעניין ההיסטוריה הרפואית. מעבר לכך קם הצורך להיוועץ ברופאים מומחים ואף להיזקק לספרות המקצועית המתאימה. וזאת יש לזכור: "דין הוא, כי על רופא הקובע אבחנה מוטלת חובה לנקוט יוזמה להשגת מידע לשם קביעת אבחנה נכונה". (ר' ד"ר עדי אזר - ד"ר אילנה נירנברג (שם) 341; כן ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב, פ"ד לט(3) 253, 262-263(1985); ע"א 3425/90 פינסטרבוש נ' שר הבריאות, פ"ד מו(1) 321, 330 (1991); וע"א 5586/03 ד"ר פרימונט נ' פלוני (29.3.07)). יש לזכור, כי ככל שהנזק חמור יותר, למול טיפול שאינו מסובך יחסית, יש בכך כדי להצביע על רשלנות (ד"ר עדי אזר, (שם) 346). ובנוסף, ככל שעולה רמת הסיכון לבריאותו או לחייו של החולה, כך גוברת רמת הזהירות הנדרשת מהרופא המטפל. רמה מוגברת זו מתבטאת בבדיקות מקיפות ויסודיות, בהשגחה נרחבת יותר, בהתעניינות ובמעקב אחר התפתחויות במצב החולה ובהתייעצות- כאשר זו נדרשת. בפסה"ד בענין ע"א 744/76 ד"ר שרתיאל נ' קפלר, פ"ד לב(1) 113, 123-124(1977), קובע הש' שמגר (כתוארו אז) כך: "ככל שרב יותר הסיכון הכרוך במעשה ובמחדל, כך גם גדלה מידת הזהירות המתחייבת בנסיבות כאלה, הווה אומר, כאשר מדובר על נסיבות עובדתיות המעוררות חשד של התקפת לב, מתחייבת גם זהירות רבה יותר מצד הרופא הקובע את דרכי הטיפול ומורה לחולה איך לנהוג, מאשר לו היה מדובר על מחלה פחות מסוכנת". ובמילים אחרות, רופא הנכשל באבחון, בייעוץ או בטיפול, לפי כל הידוע והמקובל ברפואה על פי קנה מידה של רופא סביר טוב, הינו רשלן. מצוידים בכללים מנחים אלה, נפנה לבחינת הפלוגתאות במקרה דנא. א. א. האם קיימת התרשלות במועד הוצאת השרוולית העורקית ומה המשמעות שבאיחור כזכור לטענת התובעים, הוצאה השרוולית העורקית באיחור, באופן שהגביר באופן ניכר את הסיכון לזיהום שגרם בסיכומו של יום לספסיס. הנתבעים מאידך, סבורים כי השרוולית העורקית הוצאה במועדה. תחילה נציין, כי אין מחלוקת בין הצדדים כי השרוולית הוחדרה למפשעה קודם לביצוע הצנתור, בתאריך 11.2.00, בשעה 17:00 לערך, והושארה במקומה עד להוצאתה ביום 12.2.00 בשעה 12:00 בצהרים. מצד התובעים מציין ד"ר שפר בחוות דעתו (ת/3) כזכור, כי: "...השרוולית העורקית הושארה במפשעה הימנית לאחר הצנתור למשך הלילה והוצאה כעבור 18 שעות בצהריים למחרת, משך זמן ארוך בהרבה מהמקובל שהוא עד 6 שעות, גם כאשר החולה מטופלת בנוגד טסיות... לדחיית הוצאת השרוולית העורקית למחרת הצנתור, יש משמעות תורמת להתפתחות ה-SEPSIS". פרופ' כספי מטעם הנתבעים מציין בחוות דעתו (נ/1): "לגבי הוצאת השרוולית, תזמון ההוצאה היה בהחלט כפי המקובל בשנת 2000, כאשר ניתן היה להשאיר השרוולית בעורק המפשעה, בהתאם לשיקול הרופא המבצע עד 24 שעות, דבר אשר בוצע במקרה שלפנינו. אינני מקבל לחלוטין, את קביעתו של ד"ר שפר כי זמן הוצאת השרוולית היה ארוך בהרבה מהמקובל". ד"ר שפר השיב בחוות דעת משלימה מטעמו (ת/4), כך: "בכל העבודות הגדולות שפורסמו עד 2000 (...) שתיארו את השימוש בנוגדי הצמתת טסיות (כגון אגרסטט) ומשולב עם נוגדי קרישה (הפרין) במהלך התערבות כלילית (PTCA), ואחריה הומלץ על הפסקת ההפרין מיד לאחר הפעולה והוצאת השרוולית העורקית 3-4 שעות עם סיום הפעולה (כאשר ה-PTT קצר מ-45 שניות). הסיבה להמלצה הזו היא מניעת דימום (פנימי וחיצוני) מהעורק הדקור, עקב המשך הטיפול בנוגד הצמתת הטסיות (אשר נמשך עד כ-24 שעות מהפעולה). בנוסף, קרו מקרים (גם בישראל) שבהם אף התנתק במשך הלילה הצינור למדידת הלחץ, שחובר לשרוולית, והחולה דימם למיטה וסבל מהלם ואף נפטר מהדימום. שיקול הדעת להשארת השרוולית לעורק עד למחרת היום, קיים אם רק מושאר בגוף החולה צנתר, או בלון תוך ותיני שמחייבים המשך טיפול בהפרין, דבר שלא התקיים במקרה של פרופ' חן. מובן כי, ככל שמתארך משך הזמן שבו פתוח פצע הדקירה העורקית במפשעה, גדל גם הסיכון לחדירת זיהום חיידקי". שני המומחים נחקרו אודות חוות הדעת מטעמם. ד"ר שפר בחקירה ראשית משלימה, ובהתייחס לחוות דעתו של פרופ' דן דוד, מציין כי משך השארת השרוול הלך והתקצר במהלך השנים ובתקופה הרלבנטית - שנת 2000 - עמד על 4 שעות. בחקירה נגדית מתייחס ד"ר שפר לשאלה ישירה, היכן מצוין כי יש להוציא את השרוול העורקי 4 שעות לאחר הצנתור ולהמשיך את הטיפול באגריסטט, והשיב: "בבית החולים שלי כשמבצעים צנתור עורקי מהמפשעה, מוציאים את השרוול 4 שעות מהפסקת ההפרין, כשההפרין ניתן רק בתוך חדר הצנתור... אני יכול להסביר שזה לא רק בבית החולים שלי. יש לי תוצאות של מחקר מבית חולים בקנדה משנת 95. בין קנדה לישראל אין שום חריגה. 75% מהשרוולים העורקיים הוצאו ב-6 שעות או פחות מסיום ההתערבות". (עמ' 23 לפרוטוקול, ותקציר המאמר ת/7). בהמשך מוסיף ד"ר שפר כי, נוהלי ביה"ח בו הינו עובד קובעים שהשרוול לא יושאר ללינת לילה, שכן הוא יכול לדמם ולא ניתן יהיה לשים לב, ומכך מתו אנשים. ביחס לשאלה עד כמה גדל הסיכון לזיהומים בהשהיית הוצאת השרוולית, מציין ד"ר שפר כי בעבודה של סמו (ת/8) צויין כי בהשהיות ארוכות מעל ליממה, בהשוואה להשהיות קצרות, גדל הסיכון לזיהום פי 6.8 (עמ' 25 לפרוטוקול). בחקירתו הנגדית של פרופ' איתן רובינשטיין, מאשר זה, כי ברפואה קיים נושא של "זיהום תלוי צנתר" (עמ' 19 לפרוטוקול מ-13.11.07). פרופ' רובינשטיין אף מאשר כי על הצנתר לשהות בגוף האדם למשך הזמן הקצר ביותר הנדרש (עמ' 25 לאותו פרוטוקול). פרופ' כספי מטעם הנתבעים בחקירה נגדית, מסכים כי, ככל שמתארך משך הזמן בו פצע הדקירה פתוח, גדל הסיכון של חדירת זיהום חיידקי לגוף, כמו גם, הוא מסכים, לטענה כי ישנה קורלציה בין זמן השארת השרוולית לבין התפתחות זיהום (עמ' 33 לפרוטוקול, מיום 13.11.07). פרופ' כספי מדגיש כי, בכל צנתר המגמה הינה להוציאו בהקדם (עמ' 34, שם). יחד עם זאת, היה בדעה, כי מכיוון שהצנתור נעשה אחה"צ לקראת ערב, היה מקום לשקול להשאיר את השרוולית למשך לילה, כפי שנעשה בפועל, שכן, כלשונו: "זה לא דומה ליום" (עמ' 35, שם). ובמילים אחרות, די בכך שהפעולה ההתערבותית (הצנתור) בוצעה אחה"צ כדי להצדיק השארת השרוולית למשך הלילה. בלילה אין תורני צנתור ויש לקרוא להם מן הבית, ככל שיש צורך בהוצאת השרוולית, או לשם הזרקת חומרים מצילי חיים באמצעותה, על חשבון סכנת הזיהום כשיקול מושכל. לטעמו, עסקינן ברוטינה (עמ' 36, שם). משעומת פרופ' כספי עם עלון התרופה אגרסטט (ת/6), המבוסס על מחקרים ומתייחס למועד הפסקת התרופה והוצאת השרוולית העורקית, השיב כי: "מחקר זה לא החיים האמיתיים". לסיכום נקודה זו אומר, כי אין חולק בין מומחי הצדדים, שיש להותיר עזרים רפואיים או מכשור רפואי כלשהו בגוף האדם, דוגמת שרוולית, שלא נועד להישאר בו, לפרק הזמן הקצר ביותר הנדרש. השארתו מעבר לזמן הנדרש, מעלה את הסיכון לזיהומים, ולכן לפגיעה בחולה. השאלה בנסיבות הינה, מהו פרק הזמן הנדרש להוצאת השרוולית מירך המנוח, עם תום פעולת הצנתור בשנת 2000. אין חולק כאמור, כי בנסיבות, הוצאה השרוולית לאחר חלוף 18 שעות ממועד ההתערבות. לטענת התביעה, היה צורך להוציא השרוולית בחלוף כ-6-4 שעות, ולטעם ההגנה ניתן היה להשאירה עד 24 שעות, ולפיכך הוצאה במועד. לאחר ששקלתי טיעוני הצדדים, הגעתי למסקנה, כי התובעים מוכיחים, שהפרקטיקה הרפואית הסבירה בשנת 2000, הינה כי יש להוציא את השרוולית בתוך פרק זמן של כ- 6 שעות, מאחר והשארתה פרק זמן גדול יותר,ללא סיבה ראויה, מגדיל את הסיכון לזיהום באופן משמעותי. לא יכולתי להשתחרר מהרושם, כי אך בשל העובדה ולפיה בוצע הצנתור בשעות אחה"צ, ולכן הוצאת השרוולית הייתה אמורה להתבצע בשעות הלילה, כאשר אין רופא מצנתר תורן, נדחתה הוצאת השרוולית ליום שלמחרת, ובכך למעשה תרם ביה"ח את תרומתו למהלך הזיהום שהתרחש מיד לאחר מכן. לא יכולתי למצוא גם כל סיבה סבירה, שחייבה השארת השרוולית זמן כה רב בגופו של המנוח, שלא היה במצב גופני שחייב השארתה שם, הן בהיבט התרופות נוגדות הקרישה והן בהיבט החשש לטיפול צנתורי נוסף- שלא נדרש בנסיבות, ושכאמור, מצדיק השארת השרוולית במקומה. קיבלתי לעניין זה, את חוות דעתו של ד"ר שפר, בחוות דעתו המשלימה, הנסמכת על ספרות מקצועית, שלא כמומחי ההגנה, ולפיה מיד עם סיום פעולת ההתערבות, מופסקת תרופת ההפרין (נוגד הקרשה) והשרוולית העורקית מוצאת 3-4 שעות מסיום הפעולה (ת/7),בדיוק כפי שמופיע בעלון לרופא של תרופת האגרסטט (ת/6). תימוכין נוספים נמצאו דווקא מפיו של ד"ר בר-סף מטעם הנתבעות, שהודה בחצי פה כי היה מקובל בסוף שנות ה-90 להשאיר את השרוולית לפחות יממה, אך עניין זה השתנה, ואם הצנתור עבר בסדר, אז מוציאים לאחר מספר שעות, מן הטעם, ולפיו אלמנט הזמן מגדיל הסיכוי לפתח זיהומים (עמ' 65, שם). בכך, יש משום התרשלות מצד הנתבעות, שכן כידוע, על הרופאים לבצע פעולות רפואיות המבוססות על שיקולים סבירים וברמה מקובלת, תוך ביסוס החלטותיהם בהתאם לנורמות מקובלות באותה עת, בעולם הרפואה (ע"א 3108/91 רייבי נ' ד"ר וייגל, פ"ד מ"ז(2), 497(1993)), משהוצאה השרוולית פרק זמן ניכר לאחר המועד הסביר, בו הייתה אמורה להיות מוצאת, ומשלא נמצאה סיבה סבירה להשארתה, כאשר ברור לכולם כי השארתה מעבר לפרק הזמן הנדרש עלולה לגרום לזיהום, כי אז יש לראות בהתנהגות הרופאים משום התחלת גרימת הזיהום בגופו של המנוח ולכן כהתנהלות ברשלנות. ב. ב. איחור באבחון הזיהום ובמועד התחלת הטיפול בו בחינת נושא זה והאם קיימת התרשלות מצד הנתבעים בו, מחייבת הצגת השתלשלות מהלך האשפוז כפי שעולה מהתיעוד הרפואי. על פי התיעוד הרפואי שצירפו הנתבעות לתיק המוצגים מטעמן, בין התאריכים 11-25 לפברואר, בכל הקשור עם מעקב חום המנוח, לרבות גיליון פקודות מה-11-17 לפברואר, וטופס בדיקות המעבדה, וכן החומר הרפואי שצורף לתצהיר ד"ר אביגדור בר-סף, המציין את גיליון הרישום והדיווח בתקופה שבין ה-11-18 לפברואר, ניתן להכין טבלה, בדומה לזו שהכין ב"כ התובע בסיכומיו (עמודים 2-4), המציין עובדתית את מצבו של המנוח לאורך התקופה, בהיבטים המציגים רפואית חשד לזיהום. כאן המקום להזכיר, כי סימני הספסיס אצל קשיש הינם עליה בחום הגוף, (שאינו חייב להיות גבוה, לטענת פרופ' רובינשטיין), לויקוציטוזיס (שיכול להיות גם מתון, לטענת פרופ' רובינשטיין), מלווה בסימנים לא ספציפיים כמו בלבול, חוסר תאבון והיפונתרמיה. אין חולק בין הצדדים, כי סימני ספסיס היו בוודאות ב-15.2.00 (ר' גם חוות דעתו המשלימה של פרופ' מיכאל דן (נ/3)), השאלה הינה, האם הם היו קיימים קודם לכן, החל מה-12.2.00 וניתן היה לאתרם כבר אז. ניתן ללמוד מהמסמכים כדלקמן: המנוח התקבל לביה"ח מאיר בכפר סבא, ביום שישי 11.2.00 בזמן משמרת הבוקר. חום גופו עמד על 36.1 מעלות. בשעה 17:00 בוצע למנוח צנתור, לאחריו נבדק על ידי האחיות, ונמצא כי אין דימום במפשעה, כך במשמרת הערב. במשמרת הלילה לא נבדק על ידי רופא, האחיות ציינו כי אין דימום במפשעה, וחום גופו עמד על 36 מעלות (כאן המקום לציין כי בעקרון משמרת בוקר הינה מהשעה 07:00 עד 15:00; משמרת ערב הינה מהשעה 15:00 עד 23:00, ומשמרת לילה מהשעה 23:00 עד 07:00). למחרת, יום שבת 12.2.00 ובעקבות בדיקת רופא, הוחלט להוציא את השרוולית. האחיות ציינו בשעה 08:00 כי הופסק הטיפול בנוגדי קרישה ובשעה 12:00 הוצאה השרוולית, כאשר למנוח תחושה טובה, אוכל ושותה טוב, נותן שתן ספונטני בכמות טובה, חום גופו 37 מעלות וחבישת לחץ נקייה מדימום. מצבו של המנוח מתחיל להשתנות בזמן משמרת הערב, כאשר המנוח מתלונן על הרגשה כללית רעה ובחילה, חום גופו שעולה ל-37.7 מעלות, מטופל באקמול, הוא ממעט במתן שתן, מה שדווח לרופא, וחבישת הלחץ הייתה נקייה. בזמן משמרת הלילה עלה החום ל-38 מעלות. שוב טופל באקמול וחבישת הלחץ הורדה בשעה 06:45 לפנות בוקר. כאן המקום לציין, כי לא צוין מעקב רופא בכל פרק הזמן שבמשמרת הערב והלילה של יום השבת. בבדיקות מעבדה ממועד זה, מראות לויקוציטים 8,600; טסיות - 140,000 אלקטרולטים תקינים. ביום א' 13.2.00, בזמן משמרת הבוקר, מציין הרופא שבדקו: "מאז הצנתור א-סימפטומטי לחלוטין. חום - סיבה MI” (כאשר הכוונה ב-MI להתקף לב - עמ' 70 לפרוטוקול, מפי ד"ר בר סף בחקירה נגדית). כן מצוין כי אזור הצנתר תקין. בזמן משמרת הבוקר, מצוינת חולשה, אוכל מעט, לא יורד מהמיטה, כאבי ברך שטופלו באופטלגין וחום 37.6 מעלות, כאשר לחץ הדם עומד על 50/80. בזמן משמרת הערב מצוין כאבים בכתף ובברך, מקבל אופטלגין, חום 36.6 מעלות, לחץ דם 112/57, ובמשמרת הלילה מצוין בחילות וכאבים בצוואר וכן כי מקבל אקמול, אופטלגין ואספירין, החום עומד על 36.4 מעלות, לחץ הדם עמד על 98/72. זה המקום לציין כי, במשמרת הערב והלילה לא נרשם כל מעקב רופא, ואין כל תיעוד על בדיקת המפשעה. בדיקות דם מיום זה בבוקר , מראות עלייה נוספת בלויקוציטים שעומדים על 10,200, עם סטייה שמאלה. כמות הטסיות יורדת ל-130,000. ביום ב' 14.2.00, החולה מוסר על סחרחורת, אוכל ושותה באופן ספונטני ואף יושב על כורסה. עם זאת, מציין הרופא במשמרת הבוקר, כי קיים פרפור פרוזדורים והוחל טיפול בדיגוקסין. האחיות מציינות סחרחורת, החלפת ברנולה (צנתר העירוי בזרוע), חום הגוף עמד על 36.3 מעלות, ולחץ הדם עמד על 95/60. בזמן משמרת הערב מצוין כי החולה מרבה לישון, המשפחה מתלוננת על היותו ישנוני יותר מהרגלו, ממעט בשתייה ולא אוכל בגלל בחילות. הוא גם לא ירד לכורסה במשך הערב בגלל חולשה. חום גופו עמד על 36.8 מעלות. בזמן משמרת הלילה ישן לסירוגין. כשמתעורר מתמצא במקום ובזמן. יש לציין, כי לאורך כל היום אין תיעוד על בדיקת המפשעה. בדיקות המעבדה ביום זה בבוקר מעלות כמות לויקוציטים - 12,700 טסיות 116,000 כשהסטייה שמאלה גוברת ל-89%.(מה שמעיד על זיהום). יום ג' 15.2.00: בזמן משמרת הבוקר, מצוין כי הינו חלש מאוד. כאבים בעורף ומקבל אופטלגין, שתן מרוכז, חום 36 מעלות. הרופא מציין כי החום ירד, אך עדיין לויקוציטוזיס עם סטייה ניכרת שמאלה. נלקחו תרביות. כמעט אינו אוכל ושותה. בזמן משמרת הערב, מציין רופא בשעה 16:00, לויקוציטוזיס עם סטייה ניכרת שמאלה, היפונתרמיה והחמרה באי ספיקה כילייתית, אין חום ומצוין אודם בזרוע שמאל, כמו גם נטילת דם לתרביות והתחלת טיפול באנטיביוטיקה. בין השורות מצוין כי, אזור הצנתר נקי, ובחלק האחיות צוין, כי קיים חשד לספסיס, חום 36.6 מעלות, קוצר נשימה, אינו יורד מהמיטה, אינו אוכל. במשמרת הלילה מציינות האחיות כי "מגלגל חוטים דמיונים", לחץ דם 146/90, חום 36.5 מעלות, ולא צוין כל מעקב רופא. יום ד' 16.2.00: במשמרת הבוקר התברר כי בתרבית הדם שנלקחה יום קודם, ישנה צמיחה של חיידק הסטאפ. כמו כן, התברר כי קיים אבסס בזרוע שמאל ומוגלה באזור הצנתר במפשעה. רגל ימין נפוחה. צוין כי יש להחליף אנטיביוטיקה וכי יש צורך בכירורג לפתיחת האבסס. האחיות מציינות כי ישן רוב הזמן, מסרב לאכול, ממעיט במתן שתן. קיימת דלקת בזרוע, נלקחו תרביות והושמה חבישה. כאשר הוחלפה אנטיביוטיקה החום עמד על 36.4 מעלות ולחץ הדם עמד על 169/99. בזמן משמרת הצהריים מציין הרופא כי, עדיין בהיפונתרמיה, מקבל אוכל וזונדה. כאשר אין תיעוד לבדיקה במפשעה. בעקבות התייעצות עם זיהומולוג החל טיפול אנטיביוטי בצפמזין וואנקומיצין, כאשר בדיקת האולטרא סאונד המפשעתי לא הדגימה נוזל. האחיות מציינות כי הוא שקט ללא תלונות, מינון הנוזלים הועלה, חום הגוף עמד על 36.4 מעלות, ולחץ הדם על 151/77. בזמן משמרת הלילה לא צוין מעקב רופא או תיעוד על בדיקת המפשעה. נקרא כירורג לכלי דם בשל שטף דם מפשעתי. ללא הפרשה מוגלתית. האחיות ציינו כי סייעו בשינוי תנוחתו במיטה ולפנות בוקר הוציא המנוח את הקטטר והזונדה, תוך גילוי אי התמצאות בזמן ובמקום. החום עמד על 37 מעלות ולחץ הדם על 149/70. בספירת הדם מספר הלויקוציטים - 9,300 ולאחר מכן 7,700 עם סטייה ניכרת שמאלה של 94%. מספר הטסיות 76,000 ולאחר מכן 81,000. יום ה' 17.2.00: במשמרת הבוקר מצוין בבדיקת רופא, כי הפצע באזור הצנתור נראה די נקי ואין הפרשות מוגלתיות. האחיות מציינות חום 36.1 מעלות, מבולבל וישנוני, זקוק להשגחה מרובה ופצע במפשעה עם הפרשה (בניגוד לקביעת הרופא). במשמרת הערב אין מעקב רופא ותיעוד ביחס למפשעה, והאחיות מציינות כי המנוח באותו מצב, שוכב במיטתו כשנעשו שינויים בתנוחות וחום גופו 37.3 מעלות. במשמרת הערב מציין הרופא כי המנוח מאוד מבולבל, מזיע, לא מבצע פקודות של הצוות ונכנס לפרפור פרוזדורים. האחיות מציינות כי מצוי באי שקט ובלבול, כאשר הוציא את הברנולה מידו, וזו חודשה בזרוע שמאל. יום ו' 18.2.00: אין מעקב רופא במשמרת הבוקר. האחיות מציינות כי מבולבל, נותן שתן במרוכז, והוחלפה תחבושת במפשעה. המקום נבדק על ידי הרופא התורן והוזמן כירורג. נבדק על ידי נוירולוגית שלדבריה עבר אירוע מוחי. בהמשך הועבר ליחידה לטיפול נמרץ, בהיותו בשוק ספטי עם כשלון איברים רב מערכתי. עד כאן לעניין התיעוד מבית החולים. מומחה התביעה, פרופ' רובינשטיין, מציין ברחל בתך הקטנה, כי במקרה של המנוח, היו סימני הספסיס קלאסיים ואופיינים אצל קשיש, בו החום אינו חייב להיות גבוה ולויקוצטוזיס מתונה, יחד עם זאת היו סימנים לא ספציפים כמו בלבול, חוסר תאבון והיפונתרמיה, שהם סימנים המבשרים ומאפיינים ספסיס. עוד מציין המומחה, כי כבר ב-12.2.00, למחרת הצנתור, בשעות אחה"צ ולאחר שהמנוח פיתח חום של 37.7 מעלות, עם הרגשה כללית רעה, היה מקום לחשוד בספסיס, במיוחד אצל חולה מצונתר ולא להניח כי החום נובע מהאוטם אותו עבר. מאחר וחום הנובע מאוטם נרחב, עולה מאוחר יותר ולא ביום הראשון של האוטם. טיפול בספסיס כבר ביום זה, היה מביא להצלת חיים. מפליא מבחינתו מדוע לא ניטלו תרביות דם כבר בתאריך זה, שהיו מנביעות תוצאה כבר ב-13 או 14 לפברואר, לכל המאוחר, כשאז היו מתחילים בטיפול האנטיביוטי. ומכאן, שאי נטילת תרביות דם תוך הנחה שהחום נובע מהאוטם, מהווים טעות חמורה, במיוחד כאשר נעשה שימוש בתרופות מורידות חום (אקמול, אופטלגין), המהוות מיסוך המונע איבחונו של הספסיס, שכן חום מהווה סימפטום. כך גם לא ניטלו תרביות דם בלילה של 12.2 כשעלה החום ל-38 מעלות ושוב ניתן אקמול. ולמחרת, 13.2. מיוחס החום בטעות לאוטם, ושוב לא נוטלים תרביות דם. במועד זה קיים גם לחץ דם נמוך שיכול לנבוע מהאוטם, אך גם מהספסיס. רופאי הנתבעים העדיפו לשייך את לחץ הדם הנמוך למחלת הלב ולא לספסיס, למרות שיכלו לעשות אבחנה מבדלת. מעבר לכך, מספר הלויקוציטים עלה בהדרגה מאז האשפוז והכפיל את עצמו, והייתה אף אינדיקציה לזיהום ("סטייה שמאלה"), אולם לכך אין התייחסות רפואית. המשך האשפוז מתאפיין שוב בחום, בחילה, בלבול, עלייה בלויקוציטים לערכים פתולוגיים וירידה בטרומבוציטים לעיתים לערכים פתולוגיים, כמו גם ירידת הנתרן לערכים פתולוגיים, מיעוט במתן שתן, כל אלה היו אמורים להדליק נורה אדומה וחשד לספסיס כאשר הפעם הראשונה בה ניטלות תרביות הינה 15.2.00 - דהיינו, איחור של 3 ימים ממועד הסימפטומים הראשונים. פרופ' רובינשטיין מדגיש כי, העובדה שניטלו ב-15.2.00 תרביות דם, שהנביעו תוצאה כבר ב-16.2 מעידה על מספר רב של חיידקים בזרם הדם, שכן בדרך כלל הצמיחה אורכת 48-72 שעות של אינקובציה. עוד מוסיף פרופ' רובינשטיין, כי לא היה קושי מיוחד להבין מהו מקור החיידק, שכן, שני אזורי החדרת צנתרים לגוף המנוח, הזרוע והמפשעה, נראו מודלקים ומזוהמים משנית לחיידק זה. לפיכך, מסיק פרופ' רובינשטיין הייתה החמצה של אבחנה נכונה בזמן אמת, כאשר הטיפול לאחר גילוי הזיהום היה מתאים, אך היה מאוחר מדי לאחר שהמנוח כבר שקע בסיבוכי אלח הדם. מומחה הנתבעים פרופ' דן, מציין בחוות דעתו (נ/2) כי המנוח פיתח סיבוך זיהומי נדיר ואלח דם על ידי סטאפ עם ביטוי קליני לא אופייני (העדר חום גבוה ולויקוציטוזיס) ואין אפשרות לקבוע אם מקורו בזיהום מפשעתי או בזרוע - או שניהם יחד. למרות זאת, נקט הצוות הרפואי לטעמו באמצעים שהיו ברשותו לצמצום הסיבוכים, אך לא למניעתם, תוך טיפול כהלכה. לטעמו, הזיהום אובחן במועד וטופל כראוי. העובדה שהזיהום עלול לסבך כל פעולה רפואית פולשנית, גם כאשר ננקטים מירב אמצעי הזהירות, כמו במקרה הנדון, ושאלח הדם עלול להיות עקשני, למרות טיפול נכון בו, אינה צריכה לטעמו לגרום לשום ספק באשר להתנהגות המקצועית של הרופאים. חוות דעת זו, עמדה לחקירה נגדית ובמסגרתה הודה למעשה פרופ' דן, כי למנוח היו סימנים שיכולים היו להצביע על ספסיס במהלך האשפוז, עוד קודם לאיתורו הוודאי, אלא כלשונו, למנוח היו סימנים שניתן היה לזהותם, הן בהיבט התקף הלב, והן בהיבט הספסיס - ומכאן הקושי: "התקף לב וזיהום הן שתי מחלות שונות לחלוטין. יש דבר משותף שזה תגובה דלקתית. בנסיבות אלו, כל מה שקרה בימים הסמוכים להתקף, מבחינת חום, כזה או אחר, חוסר תאבון, ישנוניות, יכול להזקף להתקף לב לא פחות מאשר לזיהום. אבל, בנסיבות האלה, אנחנו יודעים שיש התקף לב. אחד הדברים הראשונים שסטודנט לומד, זה לדרג אבחנות לרמת סבירות. בנסיבות האלה... כל הביטויים הקלינים והתסמינים שהופיעו בימים הראשונים, יכולים להיות מיוחסים לאוטם שריר הלב, שידוע שהיה לחולה, ולא לזיהום שהוא נדיר" (עמ' 41 לפרוטוקול מ-13.11.07). פרופ' דן הסכים כי זיהום יכול להופיע אצל קשיש בחום נמוך, עם עלייה מתונה של כדוריות הדם הלבנות. פרופ' דן גם הסכים, כי על רופא לחשוב על אפשרויות אלו (עמ' 42, שם). כך במיוחד, לאחר שבגיליון המעקב הרפואי מציין הרופא סימן שאלה ליד הסיבה לחום, היינו כי הינו שוקל את מקורו, הוא אינו בטוח ביחס למקור זה, אלא שזה מיוחס לאוטם לפי פרופ' דן.(עמ' 50 שם). בחינת שתי הגרסאות מעלה כי, פרופ' רובינשטיין סבור שהיה מקום לאבחן אלח דם כבר למחרת הצנתור, בסימפטומים שהיו למנוח באותם מועדים, ולטענת ההגנה, סימפטומים אלה, מקורם בבעיית הלב של המנוח, יותר מאשר בבעיה זיהומית, ולפיכך אין לבוא טרוניה עם הרופאים מאחר שסברו שמקור הסימפטומים בבעיית הלב. לטעמי, זו בדיוק הבעיה במקרה זה. מחובתו של הרופא ליזום ולבצע אבחנה מבדלת מקום בו סימפטומים זהים מובילים לאבחנות שונות. נכון הוא, שנטיית הצוות הרפואי, המומחה בתחום הלב והמטפל בבעיה לבבית, הינה לייחס את הסימפטומים לבעיה שמקורה האפשרי - הינו הלב. אך צפיית הדין מהרופא הסביר הינה, כי במסגרת שיקוליו, (כפי שניתן היה לראות גם במהלך הטיפול במנוח, לפחות בתאריך 13.2.00, כשאז מצוין בגיליון הטיפול הרפואי: "חום - סיבה MI”), יבחן אף אפשרויות סבירות אחרות, אפילו רחוקות, במטרה לשלול אפשרות לנזק כה קשה כפי שאירע בפועל. תפקידו של הרופא הינו, בין היתר, לסווג האינפורמציה המגיעה מכלל המקורות שברשותו ולבנות ממנה האבחון הנכון, במיוחד כאשר הכלים הינם זמינים וזולים דוגמת בדיקת הדם לתרביות לשם בחינת התפתחות זיהומית בדם. אין מנוס מלקבוע בנסיבות, כי האפשרות לאבחן קיום זיהום בגוף המנוח, הייתה אפשרית כבר ב-12.2.00, בשעות הערב, לאחר עליית חומו. סימפטומים נוספים לכך, היוו התנהגות החולה, ותחושותיו הלא טובות, כפי שמאפיין מהלך זיהומי - כבר באותה עת. לו ניטלו תרביות דם כבר ב-12.2, ניתן היה לקבל תוצאה כעבור 48 שעות, לפחות. היינו, ניתן היה להתחיל טיפול כבר ב-14.2, ולא ב-15 לו, עת ניטלו התרביות והחלו במקביל טיפול באנטיביוטיקה רחבה, שכללה אף את חיידק הסטאפ. כאן המקום לציין, כי לטעמי, המועד הצפוי לבירור וודאי של תוצאות הבדיקה הינו ה-14.2, שכן כך מציין פרופ' רובינשטיין בחוות דעתו, ביחס למועד גילוי חיידק הסטאפ, במקרה רגיל, העומד על 48 שעות לפחות ממועד נטילת התרבית. מובן מאליו, כי להליך הזיהומי, תרמה לא במעט העובדה ולפיה לא חולץ הצנתר מהמפשעה במועד הראוי, כפי שצוין לעיל, ולפיכך לפחות אחת הסיבות להיווצרות הזיהום, הינה עובדה זו. לטעמי, לולא התרשל הצוות הרפואי במועד הוצאת השרוולית, או לכל הפחות היה ער לאיחור שבהוצאתה, היה בכך כדי להוות אינדיקציה נוספת לזיהום האפשרי בגופו של המנוח, כפי הסימפטומים שנצפו בסיכומו של יום, אלא רק במועד מאוחר הרבה יותר. שאלה אחרת, הינה, מה המשמעות שיש ליתן לאיחור באבחנה, בין 14 לפברואר כמועד הראשון האפשרי בנסיבות, להתחלת הטיפול, למועד התחלת הטיפול האנטיביוטי בפועל, היינו 15 לפברואר, וההשלכות שיש לכך על שיעור החבות כלפי התובעים. נושא זה יבחן כחלק מהקשר הסיבתי בהמשך. ג. ג. רשלנות הנתבעים בביצוע רישום מהלך הטיפול והבדיקות, וכן במעקב אחר תלונות המנוח בעת אשפוזו רישומם והטיפול בהם. לטעמם של התובעים, נעדרו הרישומים הרפואיים אינפורמציה רלוונטית שלא נרשמה, מה שגרם לנזק ראייתי שיש בו כדי להוכיח רשלנות הנתבעים ועובדיהם. כך למשל, בתאריך 12.2.00 - אין רישומים אודות דווחי האחות לרופא כי החולה מרגיש רע, סובל מבחילות וממעט לתת שתן. כמו גם, אין תיעוד לבדיקת המפשעה, מקום החדרת השרוולית לגוף המנוח, באותו תאריך למרות שפניית האחיות חייבת ברישום כפי שמציין פרופ' כספי (עמ' לפרוטוקול מ-13.11.07). כך גם מעיד ד"ר בר-סף מטעם הנתבעים (עמ' 61-63 לפרוטוקול מ-17.12.07), כי כאשר החולה חש בטוב, די בכך שחש בטוב, אך המנוח לא חש בטוב (כפי רישומי האחיות) ועדיין אין רישומים מספיקים. בנוסף, למנוח ניתנו טיפולים אנטיביוטיים, אלא שלא הוצגה שעת התחלת הטיפול, לא בגיליונות פקודות הרופאים ולא ברישומי האחיות, למרות שהנוהל מחייב זאת (כדברי פרופ' כספי, מומחה ההגנה בעמ' 20-21- לפרוטוקול מ-13.11.07). בכך נשללת מביהמ"ש ראייה אותנטית רבת חשיבות, ולא מובן לכן כיצד רשם הרופא שטיפל במנוח בבוקר ה-13.2.00 כי המנוח היה אסימפטומטי לחלוטין! בנוסף, אין רישום כי איזור המפשעה נבדק מידי יום ביומו כפי שצוין לעיל. מצב זה אינו ראוי שכן ב-16.2.00 גילו אבסס במפשעה, ובדיקת המפשעה באופן יום יומי הייתה מביאה לגילויו מוקדם יותר. מעבר לכך, המנוח קיבל תרופות מורידות חום (אקמול, אופטלגין ואספירין) אך לא צוינו המועדים בהם ניתנו לו. באמור לעיל, כך נטען, יש כדי להעביר את הנטל אל הנתבעים להוכיח שלא התרשלו באופן הטיפול שניתן למנוח. (ר' ע"א 1049/91 2939/92 קופ"ח נ' רחמן ואח', פ"ד מט(2), 369, 376,(1995) סעיף 17 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996, וכן סעיף 41 לפק' הנזיקין [נוסח חדש] המעביר את הנטל אל הנתבעים בנסיבות שכאלה), כמו גם עצם העובדה ולפיה המנוח יצא מביה"ח כשהינו חולה יותר משנכנס אליו, ורק משום כך עובר הנטל על הנתבעים ( ע"א 206/89 רז נ' ביה"ח אלישע, פ"ד מז(3) 805(1993)). עד כאן טיעוני התובעים. הנתבעים מצידם, טענו כי קיים תיעוד מלא וענייני של הבדיקות שנעשו למנוח, כמו גם לא קיימת כל רשלנות בהתייחסות לתלונות המנוח אודות החמרה במצבו, כפי שעולה מהתיעוד הרפואי ומדברי ד"ר בר-סף, כי ניתן למנוח בשל מעמדו יחס מיוחד (המנוח שימש כרופא בכיר בעברו). יחד עם זאת, הודתה ב"כ הנתבעים בחצי פה, כי לא בכל יום נרשמה בדיקת מקום הצנתר במפשעה, אם כי בדיקה שכזו נעשתה, וכן הודתה שקיימת תורה שבע"פ ולא כל דבר שהינו טבעי במהלך התפתחות המחלה נרשם. סעיף 17(א) לחוק זכויות החולה קובע כדלקמן: "מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית; הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, אבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול; ואולם תרשומת אישית של המטפל אינה חלק מהרשומה הרפואית." מעבר לכך, כבר נקבע לא אחת על ידי ביהמ"ש העליון, כי החובה לציין בכתובים את שעובר על החולה, והטיפול שנעשה בו, הינה חובה רבת חשיבות ומשמעות ולא רק לשם ברור הנעשה במסגרת הליך משפטי כזה, או אחר, אלא כחלק ממנהל תקין של מערכת הבריאות המגלה שקיפות מרבית בכל מהלכיה ומעבר לכך ואף חשוב מכך, בדיני נפשות עסקינן, מן הראוי שבמקום ובו מתבצעת תחלופת צוות רפואי מספר פעמים ביום, יהא נהיר לכל תורן/עובד מה השתלשלות מחלתו של מאושפז, מה נעשה, ומה יש לעשות מבלי שהדבר יהיה "תורה שבע"פ", אלא תורה שבכתב, ברורה, נהירה ונטולת פרשנות נדרשת על ידי קוראים לעתיד לבוא, בין אם זה כאמור הרופא עצמו או זה שמחליפו, או איש צוות רפואי אחר, ובין אם זה ביהמ"ש - מאוחר יותר. ר' לעניין זה ע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק,פ"ד נו(1) 539 (2001) שם קבע כב' הש' (כתוארו אז) ריבלין כדלקמן: "חובתם של רופאים ושל מוסדות רפואיים לבצע רישומים רפואיים בזמן אמת ולשמור עליהם כבר הוכרה בבית-משפט זה (ראו, למשל: עניין בנגר הנ"ל [1], בעמ' 157; ע"א 3263/96 קופת חולים הכללית נ' שבודי (להלן - פרשת שבודי [3]). במקרים מסוימים עשוי היעדרו של רישום מסודר של מהלך המחלה ושל הטיפול בה לפגוע בטיפול הנאות עצמו בזמן אמת (ע"א 5049/91 קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל נ' רחמן (להלן - עניין רחמן [4]), בעמ' 376). במקרה כזה עשוי הפגם ברישום להוביל, הוא עצמו, למסקנה בדבר קיומה של רשלנות רפואית (ראו ע' אזר, א' נירנברג רשלנות רפואית [25], בעמ' 483). טיפול רפואי מתבצע לא פעם על-ידי רופאים אחדים, ואלה מצדם מסתמכים על רישומים רפואיים לצורך העברת מידע מאחד לרעהו. גם רופא המטפל בחולה לבדו זקוק לרישומים על-מנת לשמר את המידע המצוי בידו על אודות החולה, לרענן את זיכרונו, לעקוב אחר מצב החולה וכדומה. כמאמר השופט ד' לוין בעניין רחמן הנ"ל [4], בעמ' 376: '...רואה אני לחזור ולהדגיש כי רשלנות רפואית מתגבשת כבר בעצם אי-ניהול תקין של הרישומים הרפואיים שחייבים בהם הרופאים המטפלים במוסדות הרפואיים השונים. מקרה זה הוא אחד מרבים שבהם היעדרו של רישום מסודר של מהלך המחלה ושל הטיפול בה פוגע לא רק בקביעת ממצאים לאחר האירוע, כי אם בראש ובראשונה בטיפול הנאות בחולה עצמו בזמן אמת. כבר חזרנו, חזור והדגש, כי סדרי מינהל תקינים מחייבים ניהול תרשומת מפורטת ומדויקת של הטיפול בחולה, ולאו דווקא מהבחינה המינהלית גרידא' ". לפיכך, אין לי אלא לקבוע, כי רישומים שאינם מתייחסים למועדי מתן תרופות, ועריכת בדיקות לחולה, הינם רישומים לקויים. יחד עם זאת, משקבעתי כי הנתבעים התרשלו כלפי המנוח בעת הוצאת השרוולית באיחור, ובכך האיצו את הליך הזיהום, כמו גם גילו ההליך הזיהומי באיחור, אין להוסיף על כך את העדר הרשומים שכאמור מעבירים נטל הראיה אל הנתבעים שלא התרשלו, מקום שאין עוד סיבה להעבירו. 6. 7. הקשר הסיבתי נושא הקשר הסיבתי נבחן עפ"י שני מבחנים, זה העובדתי וזה המשפטי. ביהמ"ש העליון בפרשת שרון כדר (לעיל) מפי כב' הש' ג'ובראן מזכיר ההלכה כדלקמן: "משמעות סיבתית עובדתית בוחנת זיקה פיזיקלית בין הגורם לנזק-אלמלא התנהגות המזיק הנזק לא היה מתרחש באותה עת ובאותה צורה או כפי שנהוג לכנותה: 'הסיבה בלעדיה אין'. קשר סיבתי משפטי בוחן האם ראוי שבגלל אותו סיכון שגרם עובדתית לנזק ראוי להטיל חבות משפטית. זהו מבחן הצפיות: האם יכול היה לצפות והאם צריך היה. קשר סיבתי משפטי בין הרשלנות הרפואית לנזק מתקיים, כאשר הנזק היה תוצאה צפויה של ההתרשלות." מכל האמור לעיל עולה, כי רשלנות הנתבעים, עובדתית, פגעה במנוח עת סבל מזיהום קשה ללא טיפול רפואי הולם במועדו, באופן שהביאו בסיכומו של יום לפגיעה גופנית שאינה ניתנת לשיפור. תחלואה קשה זו ואפילו תמותה בשל אלח דם, הינה אפשרות הנהירה לשני הצדדים ומציין פרופ' רובינשטיין מטעם התובעים כך: "ככל שהטיפול מוקדם יותר, הסבירות להצלחה היא גדולה יותר. יש לי מאמר שאומר שהטיפול בחולים ספטים מעלה את התמותה שלהם בערך בין 6-7%, לכל שעה באיחור בטיפול" (עמ' 8 לפרוטוקול מיום 4.1.07). כשהופנה פרופ' כספי מטעם ההגנה לאמירות אלו של מומחה התביעה, השיב: "אין ויכוח" (עמ' 37 לפרוטוקול מ-13.11.07). לא יכול להיות חולק, כי העדר טיפול במועדו בבעיה של ספסיס עלול לגרום לנזק עצום לחולה , במיוחד לחולה קשיש, ואף להביא למותו. נזק שכזה הינו בגדר הציפייה הסבירה של כל רופא סביר שיכל ואף צריך לצפות סוג נזק שכזה אצל החולה. ובמילים אחרות, כאשר הנזק הינו צפוי, כפי שהינו בנסיבות, קם הקשר הסיבתי המשפטי שבין הפרת חובת הזהירות ובין הנזק. שאלה אחרת ונוספת שעולה הינה האם בנסיבות ניתן היה למנוע את כלל הנזק שאירע למנוח או רק את חלקו בהתאם למבחני האבחון הקיימים והמועדים לתחילת הטיפול. במילים אחרות, האם לנוכח טיפול הולם במנוח, בהתאם לאפשרויות שעמדו לצוות הרפואי, ניתן היה לצפות לרפואה שלימה פרופ' רובינשטיין נשאל אודות הקטנת סיכויי ההחלמה לאור המועד בו החלו בטיפול במנוח, והשיב כי מאחר והחלו בטיפול בערב יום ה-15 לפברואר, כי אז: "הקטנת סיכויי ההחלמה שלו לצורך העניין היא ב-80%-90%. כשהתחילו את הטיפול, הרכבת נסעה מהתחנה" (עמ' 8 לפרוטוקול מ-4.1.07). מעט מוקדם יותר נשאל לגבי המשמעות שבמתן טיפול מוקדם והשיב: "ככל שהטיפול מוקדם יותר, הסבירות להצלחה היא גדולה יותר. יש לי מאמר אומר שהטיפול בחולים ספטיים מעלה את התמותה שלהם בערך בין 6-7% לכל שעה באיחור בטיפול" (עמ' 8 לפרוטוקול. שם). ב"כ התובעים ביקש שלא להכפיף שיעור הנזק לאבדן סיכויי ההחלמה, שכן "אין לכפות על נפגע תוצאות סטטיסטיות כלליות ואין להפוך אותו ל'חייל ממושמע' של נתונים מספריים כוללים" (כך ע"א 7469/03 שערי צדק נ' זכריה כהן (17.4.05)), ולכן מקום בו הרשלנות סיכלה באופן ממשי את סיכויי ההחלמה, ופגעה בתנאי הכרחי להצלחה בטיפול, לו אמנם טופל מלכתחילה, כי אז אין זה המקרה בו מתקיימת עמימות ראיתית המצדיקה היאחזות בראש נזק חלופי זה. מכאן, ככל שהסיכון גדל באופן ניכר, יש לקבל את מלוא הנזק למנוח ולא רק חלק סטטיסטי שלו. מכל מקום, הוסיפו התובעים, כי הנתבעים לא עמדו במבחן הציפיות, דהיינו, הקשר הסיבתי המשפטי - ועליהם הנטל, בשל הנזק הראיתי, להוכיח כי לו תרבית הדם הייתה ניטלת ב-12 או ב-13 לפברואר, לא היה בכך כדי לשנות דבר, שכן הייתה מתבררת כתקינה. משלא ניטלה, מקום שהייתה צריכה להילקח, על הנתבעים הנטל להוכיח כי לא יכלו לצפות ולא היו צריכים לצפות את התוצאה הקשה, נטל בו אינם עומדים. הנתבעים מצידם, מסכימים, כי איחור בטיפול בספסיס, עלול להחמיר מצב החולה, אלא שסוג החיידק שהתגלה - "סטף זהוב" מתקדם לאט, כעדות פרופ' דן (עמ' 53 לפרוטוקול מ-13.11.07). ב"כ הנתבעים הפנתה לדברי פרופ' רובינשטיין שלמרות העובדה כי ציין אבדן סיכויי החלמה כדי 80%-90%, עדיין אמר גם כי: "אין ברפואה 'כל הנזק היה נמנע בביטחה'. ככל שהטיפול היה מוקדם יותר, הסבירות להקטנת הנזק קטנה" (עמ' 8 לפרוטוקול) וכן "ככל שהטיפול מוקדם יותר, הסבירות להצלחה היא גדולה יותר" (עמ' 9, שם). בהמשך העריך פרופ' רובינשטיין את סבירות השארות המנוח בחיים בהתחלה מאוחרת של טיפול ב-30% (עמ' 10, שם). גם ד"ר שפר סבר, כי ההשלכות לטיפול מאוחר הינן מתונות יותר וטיפול מוקדם "משפר את סיכוייו בעשרות רבות של אחוזים. לפחות ב-50%" (עמ' 29 לעדותו מ- 9.2.06). וקודם לכן, כשנשאל ביחס למתן אנטיביוטיקה יום קודם, השיב, כי "זה היה מעלה את הסיכויים שלו להימלט מהספסיס". ולכן לטעם הנתבעים מומחה התביעה סבור כי הפחתת סיכויי ההחלמה הינם כדי 50% בלבד. לכן עתרה, ככל שתקבע רשלנות הנתבעים ולאור הילכת פאתח (ע"א 231/84 פ"ד מ"ב(3) 312(1988)) להכיר ב-50% בלבד מנזקי התובעים. כשלעצמי, סברתי בנסיבות העניין, כי ניתן היה להתחיל הטיפול האנטיביוטי הראוי כבר ב-14 לפברואר, לאחר בדיקה שהייתה נערכת עוד ב-12 לפברואר. תוצאות הבדיקה היו מתקבלות ב-14 לפברואר - לכל המוקדם כאמור - ולכן הטיפול האנטיביוטי שבוצע בפועל מתאחר ביום שלם. מה המשמעות מבחינת ריפויו של המנוח האם התחלת טיפול כאמור יום קודם הייתה מביאה לריפויו המוחלט מומחי התובעים מציינים כזכור כי איחור בטיפול בספסיס מקטינים סיכויי ההחלמה. יחד עם זאת עדיין מובן כי טיפול ב-14 לחודש הינו טיפול שאינו מיידי ולכן המנוח כבר סובל מספסיס. למרות העובדה ולפיה טענת הנתבעים הינה מפתה בנסיבות, עדיין מורנו ביהמ"ש העליון כי בנסיבות בהן אין עמימות ראייתית, היינו כאשר הראיות מלמדות על איחור בטיפול באופן שאיחור זה הוא הוא שהביא לנזק שנגרם בסיכומו של יום למנוח, אין לדבר על אבדן סיכויי החלמה. אמר זאת מפורשות ביהמ"ש העליון בע"א 7469/03 שערי צדק נ' זכריה כהן(לעיל)שם ציין מפורשות כך: "מקום בו מלמדות הראיות כי החולה לא הפסיד דבר בשל האיחור במתן הטיפול הרפואי, ובאותה מידה - גם מקום בו עולה מן הראיות כי החולה הפסיד הכל - אין להידרש לראש הנזק האמור [אובדן סיכויי החלמה]". וחזר על כך כב' המשנה לנשיאה הש' ריבלין בע"א 10302/05,10470/05 יפה לוי נ' ד"ר ברו ואח' (2.12.08). ויודגש, התרשלות הנתבעים אינה עמומה, כמו גם הקשר הסיבתי בין האיחור בטיפול לנזק קיים. עדיין יש לבחון האם מערכת הראיות יכולה לאשש המסקנה לפיה האיחור בטיפול הסב למנוח את מלוא הנזק או שמא נלמד מהראיות כי התחלת הטיפול במועדו הסביר- 14.2.00- הייתה מונעת רק את חלקו. בנסיבות כאמור יש לקבוע כי רשלנות הנתבעים הסבה למנוח את מלוא הנזק. אין לשלול האפשרות כי טיפול מוקדם, ואפילו יום אחד בלבד קודם, כפי שהיה אפשרי בנסיבות לולא הרשלנות, היה מביא להחלמה מליאה. פרופ' רובינשטיין מציין כאמור לעיל את הקטנת סיכויי ההחלמה בשיעור של 6-7% לכל שעת איחור בטיפול, ומה לנו יממה איחור לפי מניין זה (ראו דיון נרחב לעניין הסיבתיות העמומה ואבדן סיכויי ההחלמה בפס"ד של כב' הש' חיות בע"א 4975/05 לוי ואח' נ' ד"ר מור ואח' (20.3.08)). 7. 8. נזקי התובעים לטענת התובעים, קודם אשפוז המנוח, ולמרות גילו המתקדם (84 בעת אשפוזו) הוא היה פעיל ועצמאי, בכל פעולותיו ובין היתר שחה,לימד הרצה וחי חיי חברה פעילים. חצי שנה קודם לאשפוזו אף עבד כרופא מרדים בשכר ושימש כיועץ במרפאת כאב בביה"ח לוינשטיין. בנוסף אף הרצה בפקולטה לרפואת שיניים ונתן שיעורי תורה. בעקבות האשפוז, פיתח המנוח אי ספיקה כליתית אקוטית, איסכמיה של המעיים, שלוותה בתקופה ארוכה של שילשולים וכתוצאה מכך נאלץ להחליף הכלכלה לתוסף מזון מיוחד הנספג ביתר קלות במעיים. בנוסף פיתח עקב השלשולים והשכיבה, פצע לחץ באיזור העכוז. מעבר לכך, פיתח דלדול שרירים ניכר בגפיים העליונות והתחתונות ואי שליטה בסוגרים כאשר עם תום אשפוזו בביה"ח והעברתו לביה"ח לוינשטיין היה במצב של טטרפלגיה, הפרעות בבליעה, צרידות, זיהומי שתן ופצע לחץ, שם עבר הליך שיקומי ארוך בן 8 חודשים. עת השתחרר מביה"ח לוינשטיין היה מצוי עדיין בספטיות קשה בגפיים התחתונות והגבלת תנועתיות הכתפיים, ונזקק לעזרה מליאה בתפקודי היום יום, היה מרותק לכסא הגלגלים וסבל מאי שליטה על הסורגים. לפיכך סברו התובעים, כי המנוח לקה ב-100% נכות לצמיתות כפי שקבע פרופ' עורי מטעמם עת קבע 80% נכות בשל קוואדרופלגיה בינונית וכן 80% בשל אי שליטה על הסוגרים. התובעים הדגישו כי פרופ' עורי בדק המנוח בהיותו בין החיים וציין בחוו"ד (ת/9) כי מצא את המנוח בהכרה צלולה אך כשאינו שולט על סוגריו עם חולשה של 4 הגפיים. בנוסף, עבר לעמידה לאט ועם מאמץ, מהלך לאיטו עם רולטור מס' צעדים בחדר, מתהפך בקושי במיטתו, נעזר למעברים בזולת, מצנתר את השלפוחית כל 6 שעות, הפרעה בבליעה עם נטייה לאספירציה עם נוזלים והתקפות שיעול, יד שמאל בקושי מתפקדת ויד ימין מתפקדת כיד עזר באופן מוגבל ביותר. לפיכך בקשו התובעים לראות את מצבו של המנוח כנובע כולו מהספסיס ולכן להכיר ב-100% נכות בשל רשלנות הנתבעות. הנתבעים מצידם סברו, כי מצבו הפרילימינרי של המנוח לא היה תקין לרבות היותו סובל מפרפור פרוזדורים בגינם נזקק לטיפול תרופתי משך השנים, כמו גם סבל מיתר לחץ דם, סכרת ונזקק לדילול הדם באמצעות קומדין (עמ' 37 לפרוטוקול מ-23.2.06 בחקירת פרופ' עורי). וכי אין לשכוח כי התדרדרות במצבו הלבבי היא שהביאה אותו לעצם האשפוז. לכך ביקשו הנתבעים להוסיף את גילו המבוגר ממלא של המנוח, ואת הזדקקותו לעזרת הזולת בשל כך, מה גם שתוחלת חייו הייתה ממלא קצרה, ועמדה על 4 שנים בלבד ויש להניח, כך נטען, כי הייתה מתקצרת למחצית בשל בעיותיו הרפואיות לכל הפחות כאשר בפועל נפטר לאחר שנתיים מאירוע הלב בגינו אושפז. הנתבעים טענו בנוסף, כי נגרם להם עיוות דין משלא ניתנה בידם האפשרות לבדוק את המנוח בעודו בחיים לאחר שהתובעים השתהו בהגשת תביעתם, ולפיכך, כך סברו, יש להתעלם מחווה"ד של פרופ' עורי, או לחלופין לבוחנה בזהירות רבה בהיותה חד צדדית. כאן המקום לציין, כי בסיכומי התשובה מטעמם, כמו גם בעת הגשת חוות הדעת של פרופ' עורי כראיה במהלך הדיון, מציינים התובעים כי התביעה במקורה הוגשה לביהמ"ש המחוזי בי-ם ב-3.1.02, עת המנוח היה בין החיים ולפיכך, ממועד זה ועד פטירת המנוח ביום 1.9.02 היה לנתבעים די והותר זמן לבודקו לו חפצו בכך. נדמה, כי אין אלא להפנות לתגובה זו על מנת שלא לקבל את טרוניית הנתבעים לעניין זה. מכל מקום, מובן מאיליו כי אתייחס לחווה"ד מטעם פרופ' עורי בזהירות הנדרשת מחוו"ד מומחה מטעם צד בתיק, ותוך התייחסות הן לגילו של המנוח בעת אשפוזו והן לבעיותיו הרפואיות קודם למועד האשפוז והשלכתן על צרכיו השונים לאחר מכן לצורך הערכת שיעור הנזק. בנסיבות נדמה, כי אין ספק שהמנוח, למרות מחלותיו השונות- בעיות לבביות, יתר לחץ דם וסכרת- לא נזקק לעזרת הזולת באופן קבוע קודם לאשפוזו ותפקד באופן סביר בהתאם לגילו. ראיה לכך מסרה רעיית המנוח הגב' לאה חן במסגרת תצהירה (ת/1) שם העידה כי קודם לאשפוזו היה המנוח אדם פעיל שתפקד בצורה מלאה, שימש עד מס' חודשים קודם לאשפוזו כרופא מרדים פעיל משך 6-8 שעות ביום, כמו גם נתן הרצאות בנושא הרדמה בטיפולי שיניים בביה"ס לרפואת שיניים באוניברסיטת ת"א, בנוסף נהג ברכב, חי חיי חברה פעילים, היה פעיל בבית הכנסת והרצה שם כשבוע קודם לאשפוזו (סעיפים 16-17 לת/1). בחקירתה הנגדית ציינה ביחס למצב המנוח ערב אשפוזו, כי: "בסך הכל היה אדם בריא שעבד" (עמ' 7 לפרוטוקול), אך גם הודתה, כי נזקק לתרופות נגד לחץ דם גבוה. מעבר לכך הסכימה כי לאחר אשפוזו בביה"ח לוינשטיין התהלך המנוח עם הליכון. בחוו"ד פרופ' עורי (ת/9) מצוין כי בדק את המנוח בביתו וכי הינו "נראה במצב כללי טוב, בהכרה מלאה, צלול, עונה לעניין על כל השאלות." בהמשך מציין כי אוכל אוכל המוגש לו לבדו אך בכל שאר מטלות היום נזקק לעזרה. עוזרים לו אשתו ומטפל. בביתו נעשו מס' שינויים המקילים על כניסה לשירותים והתניידות עם כסא גלגלים, כמו כן בביתו מס' אביזרים נוספים המקילים, כמו מיטה ומזרן מותאמים, מנוף ביתי, כסא גלגלים קל משקל, כרית ROHO, הליכון ו- TILT להעמדה. לאחר בדיקה שערך למנוח ציין, כי חלו שיפורים במצבו אך עדיין לא שולט על סוגריו, ונעזר בזולת לביצוע כל פעולות היום ולכן נזקק למטפל/מלווה/משגיח בכל שעות היממה. זקוק להסעה ע"י מלווה מאחר ואינו יכול לנהוג בעצמו. כמו גם נזקק לציוד אישי לשיקומו, פיסיותרפיה, ריפוי בעיסוק, התאמת הדירה לשם מעבר במפתחים, מחשב ותקשורת לשם תעסוקה, שימוש מוגבר במכונת ומייבש כביסה, פעילות גופנית וכן טיפולים פסיכולוגיים. בחקירתו הנגדית ציין מפורשות, ביחס למנוח כי : "היתה לו אמביציה לשמור על הכבוד ולא להיות תלוי אבל הנכות דורשת 24 שעות טיפול- השגחה עזרה ליווי" (עמ' 36 לפרוטוקול מ- 23.2.06). מובן גם לפרופ' עורי כי העזרה אינה בפועל של 24 שעות, אך מובן הוא כי העזרה אמורה להיות בהישג יד בפרק זמן זה. במצב דברים זה, כאשר אין חוו"ד נגדית, וכאשר מובן כי המנוח נזקק לעזרת זולת כמעט בכל תחום בחיי היום יום וכאשר אינו שולט על סוגריו, כי אז, שיעור נכותו התפקודי הינו גבוה. אמנם ב"כ הנתבעות משיגה אודות הצורך בקביעה כפולה של 80% נכות האחת בשל קוודריפלגיה בינונית והשנייה בשל אי שליטה בסוגרים שכן האחת מצויה ברעותה, אך נדמה כי שיעור הנכות הרפואית הינו גבוה דיו כדי להוות 100%, אך שיעור הנכות התפקודית בנסיבות, יעמוד על 80% נכות, שכן, היה מסוגל לאכול בעצמו, כמו גם להתהפך במיטה ולהתהלך במידה מסוימת עם הליכון, ובהתחשב גם בגילו באותה העת היינו 85 שנה. לפיכך, הנני לקבוע למנוח 80% נכות תפקודית עת שהה בביתו לאחר האשפוזים. צרכיו של המנוח חייבו הוצאות שונות לצרכים שונים. התובעים מציינים את שיעור ההוצאות בסיכומיהם כדלקמן: בגין עזרת זולת ובני המשפחה בסך 307,643 ₪, בגין הוצאות רפואיות 195,225 ₪, נסיעות 34,711 ₪, התאמת דיור 95,716 ₪, שימוש מוגבר במונת כביסה ומייבש 21,754 ₪, הוצאות שונות 60,627 ₪. אתייחס לכל אחת מהוצאות אלה בנפרד. א. א. עזרת זולת ובני משפחה הוצאות עזרת בני המשפחה בביה"ח מאיר הוערכה ב-2000 ₪ לחודש ול-3 חודשים 6,000 ש"ח. סכום זה יחד עם ריבית והצמדה עומד על 9,518 ₪. אשר לתקופת השהיה בביה"ח לווינשטין, עותרים התובעים לסכומים נוספים המתייחסים לעזרת מטפל, 12,241 ₪, עמלת סוכן עובדים זרים 9,231 ₪ עזרת משפחה 24,617 ₪. הנתבעים מציינים, ובצדק, כי לא הומצאה כל קבלה ביחס להוצאות אלה כאשר ההלכה ביחס להוצאות העבר המחייבות הוכחה ידועה וברורה. יחד עם זאת ברור לי כי יש להכיר בהוצאות לבני המשפחה ולמטפל שסייעו בתקופה זו, כאשר הגיעו לביקורים ואפילו רק סייעו להאכיל את המנוח. נדמה, כי אין אפשרות להתעלם מהצורך בנוכחות משפחה ליד מיטת חולה כאחד האמצעים לשיפור מצבו, לפחות הנפשי. מכאן שחישוב ההוצאות ביחס לתקופה זו, הכוללות הוצאות שהוצאו עבור מטפל ללא קבלות בעת שהמנוח שהה בביה"ח לוינשטיין, וכן עמלת סוכנים זרים ועזרת בני המשפחה בתקופת האשפוז עד שחרורו מביה"ח לוינשטיין תימדד באופן גלובאלי בסכום של 2000 ₪ לחודש לתקופה של 11 חודשים (שלושה במאיר ו-8 בלוינשטיין), וכשהם נושאים הפרשי הצמדה וריבית כדין להיום סה"כ 31,367 ₪. ממועד יציאת המנוח מביה"ח לוינשטיין ועד פטירתו ולמשך 20 חודשים, לאור הצורך בעזרת זולת כפי הוראות פרופ' עורי, ולאור קביעתי כי מצבו הגופני היה כדי נכות תפקודית בת 80%, כי אז סביר בעיניי כפי שגם האמנתי לתובעת, כי הוצאו הוצאות חודשיות בנות כ- 7,000 ₪ ובסה"כ 140,000 ₪. סכום זה כשהוא נושא הפרשי הצמדה וריבית כדין להיום עומד על 216,988 ₪. מאחר והמנוח היה כבר בן 85 לערך באותה העת לא אחטא לאמת אם אציין כי יש לקחת בחשבון גם מצב גופני של אדם זקן לצורך כך, כפי שציינתי לעיל ולפיכך, יש מקום לדעתי להעמיד הנזק על 80% לעניין זה ובסה"כ על 173,590 ₪. ב. ב. הוצאות רפואיות ואביזרים עלות האביזרים כמופיע בתצהיר הגב' חן עומד על 75,725 ₪. ציוד זה נרכש לאור הצורך בו כאמור בחווה"ד מטעם פרופ' עורי אם כי לא בהכרח לגבי כל סעיף וסעיף. למרות זאת , נראה לי סביר כי יירכשו אותם מכשירים כפי שנרכשו ולפיכך הסך של 52,215 ₪, הכולל כסאות, שולחנות, מנוף וכו'. סכום זה כשהוא צמוד ונושא ריבית כדין להיום עומד על 80,929 ₪. ריפוי בעיסוק עומד לפי הקבלות על 1200 ₪ לתקופה שבין יוני עד אוגוסט 2002. מאחר וניתן היה להמציא קבלות נוספות או לזמן את המרפא בעיסוק, לא מצאתי לנכון לחייב מעבר לכך. סכום זה נושא הפרשי הצמדה וריבית כדין להיום עומד על 1,711 ₪. עבור טיפולי שיניים עתרו התובעים לסך של 12,000 ₪ לאור הצורך לבצע הטיפול בבית. לא נוכחתי כי היה צורך מיוחד לבצע את הטיפול דווקא בבית המנוח או כי היה צורך בהוצאה מיוחדת לשם כך כפועל יוצא ממצבו הרפואי הלקוי, ולפיכך לא מצאתי לנכון לחייב הנתבעים בגין ראש נזק זה. בגין תרופות נטען כי העלויות עמדו על 2,000 ₪ לחודש, כעולה מסעיף יג' לתצהיר התובעת. אין אפשרות לדעת מהן התרופות להן נזקק התובע בשל הטיפול הרפואי הלקוי אל מול אלה להם ניזקק ממילא, כמו גם מה התרופות המחייבות השתתפות עצמית ומה לא. יחד עם זאת, ברור כי המנוח נזקק לטיפול תרופתי נוסף בשל הטיפול הלקוי בו. הוצאות אלה יש למדוד באופן גלובאלי להיום בסך של 15,000 ₪. אין לשכוח כי בקלות רבה ניתן היה להוכיח את עלות התרופות על ידי התובעים אך למצער אין הוכחה מסודרת לכך. ביחס לציוד היגייני הכולל חיתולים, סדיניות ושקיות שתן, נראה לי סביר הוצאה חודשית בת 200 ₪ ולפיכך סך של 4000 ₪ ל-20 חודשים וכפי ערכם לרבות הפרשי הצמדה וריבית כדין 6,199 ₪. פדיקור אחת לחודש, אינו טיפול המוכח כנובע מהטיפול הלקוי במנוח- היינו מחלת הסכרת שהתפרצה, ולפיכך לא הכרתי בהוצאה בגין ראש נזק זה. סה"כ הוצאות עד כאן: 308,796 ₪. ג. ג. חניות ונסיעות התובעים טוענים לעלויות חניה בנות 50 ₪ לכל יום בביה"ח מאיר למשך 3 חודשים- 4,500 ₪. כמו כן טוענים לעלויות מוניות לביה"ח לוינשטיין 4 פעמים בשבוע לפי 70 ₪ בכל פעם. מובן כי קבלות כוללות לא סופקו. בנוסף לא מובן מדוע היה צורך דווקא בחניה בתשלום, וכן בנסיעות במוניות לפיכך, סברתי כי סכום גלובאלי בגין נסיעות וחניה בתקופה בה שהה המנוח בביה"ח יעמוד על 10,000 ₪ נכון להיום. ד. התאמת דיור טוענים התובעים לעלות בת 80,000 ₪ לא פחות אלא שהוצאה זו לא מגובה בקבלות מתאימות. שיעור הקבלות המתייחס לעבודות שיפוץ כעולה מתצהיר התובעת עומד על 26,574 ₪, כולל הפרקט. מסכום זה יש להפחית הסך של 14,000 ₪ שהודתה התובעת כי שולמו לה ע"י משרד השיכון. היתרה בסך 12,574 ₪ תשולם כשהיא נושאת הפרשי הצמדה וריבית כדין להיום ובסה"כ ישולם 19,488 ₪. ה. ה. שימוש מוגבר במכונת כביסה ומייבש כביסה לטענת התובעים ראש נזק זה מחייב פיצוי בשיעור של 15,000 ₪ נומינאלי. לא ראיתי תימוכין יוצאי דופן למעט תיקונים מסוימים, מה גם שהנתבעים מציינים ובצדק כי לא נעשה כל יסוד להשוואה בין מוני החשמל ערב האשפוז לתקופה שלאחר חזרת המנוח לביתו. לפיכך, לתקופה של 20 חודש סביר בעיניי שימוש מוגבר בן 300 ₪ לחודש ובסה"כ 6,000 ₪. סכום זה נושא הפרשי הצמדה וריבית כדין להיום עומד על 9,300 ₪. ו. הוצאות שונות התובעים טוענים להוצאות במלונית בתחומי ביה"ח לוינשטיין למשך 6 חודשים בעלות של 360 ₪ לשבוע ובסה"כ על 8,640 ₪, אך דאגו להציג מספר מוגבל של קבלות בלבד. במצב דברים זה, נראה לי הוגן לקבוע כי השיעור הנכון לפיצוי הינו זה העולה מהקבלות היינו 5,717 ₪ וכאשר אף לא אחת מהקבלות ציינה כי שהייה בסוף שבוע הינה בעלות של 360 ₪ כמצויין בתצהיר התובעת. סכום זה כשהוא כולל הפרשי הצמדה וריבית כדין להיום עומד על 9,454 ₪. לגבי קניות בקפיטריה, מציינת התובעת כי כמעט מעולם לא קנתה למנוח אוכל בקפיטריה, (עמ' 9 לפרוטוקול מ- 3.1.06), לפיכך לא מצאתי לנכון לחייב הנתבעים בהוצאה זו. שיעורי מחשב למנוח. נטען כי עלותם 3500 ₪. הקבלות עמדו על 700 ₪. לפיכך הנני מכיר בהוצאה זו שעומדת בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין מ-17.6.02 על 1,016₪. ז. כאב וסבל התובעים שקללו ראש נזק זה והעמידו אותו על הסך של 1,000,000 ₪ בגין כאב וסבל וכן קיצור תוחלת החיים. התובעים ציינו כי מגמת הפסיקה בשנים האחרונות הינה להגדיל שיעור הפיצוי ברשלנות רפואית כפי שמוצא ביטויו בפסיקה וכן בספרות. הנתבעים סברו, כי אין מקום לדרישה מופרזת זו ויש להעמידה על 50,000 ₪. הערכת הפיצויים בגין הנזק הלא ממוני הינה משימה קשה, הן בשל הקושי העיוני שביסוד ראש נזק זה והן בשל הקושי לתרגם לערכים כספיים את שיעורו של נזק מסוג זה (ע"א 6978/96 עמר נ' קופת חולים הכללית של ההסתדרות, פ"ד נה (1) 920, 930 (1999); ע"א 7130/01 סולל בונה נ' תנעמי ואח', פ"ד נח (1) 1, 27 (2003)). כבר לפני זמן רב עלה קושי זה בפסיקת ביהמ"ש שציין: "כיצד זה אפשר להעריך, במדויק או אפילו בקירוב, בכסף או בשווה-כסף את הכאב והסבל או את הצער והבושה של אדם שנקטעה ידו או רגלו, או שמהלך על רגליו והדאגה מכרסמת את לבו כי ימיו ספורים עלי אדמות" (ע"א 70/52 גרוסמן נ' רוט, פ"ד ו 1242, 1254 (1952)). נסיבות העניין מחייבות התבוננות בנזקי המנוח המבססים את שיעור הפיצוי בגין הנזק הלא ממוני, תוך התייחסות לגילו, משך שהותו בביה"ח, הטיפולים הרפואיים הרבים להם נזקק, היותו נכה בעקבות הטיפול הלקוי ושיעור נכותו זה, הצורך בעזרת זולת ולכן הפגיעה המיוחדת במנוח כמי שמגיע מתחום הרפואה ונזקק לעזרת זולת מוגברת על לא עוול בכפו, הסבל שעבר על המנוח לאורך פרק זמן של קרוב ל-3 שנים מהם כ-11 חודשים בביה"ח. כל אלה, יחד עם מגמת הפסיקה כפי שעולה בשנים האחרונות שהינה להגדיל את שיעור הנזק הלא ממוני בכלל, כי אז סברתי כי פיצוי בשיעור של 400,000 ₪ הינו שיעור פיצוי הולם בנסיבות לכלל הנזק הלא ממוני, נכון להיום. 8. 9. סיכום לאור כל האמור לעיל, הנני מחייב את הנתבעות בנזקי התובעים כדלקמן: א. א. הוצאות 358,054 ₪. ב. ב. נזק לא ממוני 400,000 ₪. ג. ג. סך הכול 758,054 ₪. להלן: "הנזק". סכום זה ישא הפרשי הצמדה וריבית כדין מהיום ועד למועד התשלום בפועל. לסכום זה יתווספו הוצאות משפט לרבות שכר מומחי התובעים שישאו הפרשי הצמדה וריבית כדין מיום הוצאתם ועד למועד התשלום בפועל,כנגד חשבונית/קבלה וכן שכר עדותם בחישוב הפרשי הצמדה וריבית תואם. כמו כן ישאו הנתבעים באגרת המשפט בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין מיום הוצאתה ועד למועד התשלום בפועל. ולבסוף ישלמו הנתבעים שכ"ט עו"ד בשיעור של 20% מסכום הנזק דלעיל בתוספת מע"מ כאשר סכום זה נושא הפרשי הצמדה וריבית כדין מהיום ועד למועד התשלום המלא בפועל. זכות ערעור לביהמ"ש המחוזי, בתוך 45 ימים מיום קבלת עותק פסק הדין. ניתוחרפואהתביעות רשלנות רפואיתמקרי מוותרשלנות