להלן פסק דין בנושא תביעת רשלנות רפואית - הסיכון לקרע חוזר של הרחם - לידה שקטה: מבוא 1. האם קרע ברחם שארע בשבוע ה-18 להריונה של התובעת, נובע מלידה טראומטית קודמת שבסיומה חולץ עובר ממין נקבה, ללא רוח חיים - בשאלה זו, מתמקדת המחלוקת העומדת להכרעה, בשלב זה של הדיון. ואלה העובדות שאינן שנויות במחלוקת; 2. התובעת, מס' 1, ילידת 1970 (להלן:"התובעת"). התובע מס' 2 , הינו בעלה של התובעת. לבני הזוג, ילדה ילידת 1995, שנולדה בניתוח קיסרי (להלן:"הלידה הראשונה"). 3. ביום 16.4.98, התקבלה התובעת ללידה, בבי"ח אסף הרופא (להלן:"ביה"ח"). מהלך הלידה הסתבך, היה קושי בחילוץ הסנטר והתרחש מצב של פרע כתפיים (כליאת כתפיים). המיילדות והרופאים, שהוזעקו באותו שלב, פעלו לחילוץ העובר, בשיטת McROBERTS (להלן: "שיטת מקרוברטס") העובר, ממין נקבה, במשקל 3280 גרם, חולץ ונפטר מיד לאחר הלידה (להלן:"הלידה השניה"). 4. כחודשיים לאחר הלידה השניה, שבה התובעת והרתה. וסת אחרון היה בתאריך 23.5.98 (להלן:"ההריון השלישי"). ביום 2.10.98, בהיותה בשבוע ה- 18 להריון השלישי, הובהלה התובעת לחדר המיון בביה"ח, לאחר שחשה כאב עז ופתאומי בבטן תחתונה, חולשה ועילפון. בבדיקה נמצאה רגישות ניכרת בבטן ובבדיקת אולטרה סאונד, נצפה עובר עם דופק איטי, ושיליה נמוכה עם דימום (המטומה בקוטר 7 ס"מ בבסיס השיליה). לאחר שלחצי הדם ירדו והתובעת נכנסה למצב של הלם, הוכנסה התובעת לניתוח בטן חוקר במהלכו נמצא דם רב בחלל הבטן, העובר והשיליה נמצאו מחוץ לרחם. אובחן קרע לכל אורך הרחם, הרחם היה הפוך (INVERSION) כשהדופן הפנימי של הרחם, מופשל כלפי חוץ. המנתחים, נקטו בגישה שמרנית בכדי לשמר את הרחם, הפכו את הרחם ותפרו את הקרע לכל אורכו. המהלך לאחר הניתוח היה תקין והתובעת שוחררה לביתה ב- 6.10.98 . 5. בבדיקה סונוגרפית להערכת חלל הרחם, מיום 21.11.00, הודגמו רחם ושיליות תקינים. לא הודגם מעבר בחצוצרות. אין חולק כי חסימת חצוצרות הינה תוצאה שכיחה של ניתוחים באגן וגורמת לעקרות מיכנית, לפיכך, התובעת אינה יכולה לשוב ולהרות באופן טבעי. קיימת אפשרות של הפריה חוץ גופית, אם כי המומחים אינם תמימי דעים באשר לסיכויי ההריון והסיכונים הכרוכים בו לעובר ולחיי התובעת, נוכח הסיכון לקרע חוזר של הרחם. 6. תחילתם של ההליכים, בתביעה שהוגשה לבית המשפט המחוזי (ת.א 2105/99), במסגרתה עתרו התובעים לפיצויים הן בגין הלידה השניה שהסתיימה במות העובר והן בגין מצבה של התובעת כתוצאה מהקרע ברחם שלטענת התובעים, נובע מפגיעה ברחם - קרע סמוי שנגרם במהלך הלידה השניה ו/או המלצה שגוייה ורשלנית שניתנה לתובעת, על ידי הצוות המטפל בביה"ח, לשוב ולהרות מיד לאחר אותה לידה. במסגרת הדיון שהתנהל בבית המשפט המחוזי, בפני כב' השופטת גרסטל, הגיעו הצדדים לכלל הסדר על פיו הדיון פוצל לשני שלבים. בשלב הראשון, התובעים פוצו בגין פטירת העובר, בסך כולל של 331,306 ₪. כן הוסכם כי הדיון בכל הנוגע לטענות התובעים, ביחס לקשר שבין הלידה השניה והארועים שהתרחשו במהלכה, לבין הקרע ברחם ותוצאותיו, יועבר לבית המשפט השלום (ראה פרוטוקול הדיון ופסק הדין מיום 5.9.01, נספח א' לסיכומי התובעים). טענות הצדדים וחוות דעת המומחים 7. בפתח הדיון ראוי להבהיר כי נוכח העובדה שהתובעים פוצו בגין תוצאתה הטרגית של הלידה השניה שהסתיימה, כאמור, במות העובר, אין היום עוד מחלוקת של ממש כי הנתבעים התרשלו בניהול הלידה השניה - וזו נקודת המוצא לדיוננו, המתמקד, בשלב זה, בשאלת הקשר הסיבתי בין הלידה השניה והארועים שהתרחשו במהלכה, לבין הקרע ברחם שהתרחש בשבוע ה-18 להריונה השלישי של התובעת, אשר נהרה, כחודשיים לאחר אותה לידה. לפיכך, לא ראיתי להרחיב בתאור מהלך הלידה השניה והדיון המופיע בחוות דעת המומחים מטעם הצדדים, בכל הנוגע לסבירות הפעולות שננקטו במהלכה אלא ככל שהדבר נדרש, לצורך הכרעה בשאלת הקשר הסיבתי בין האירועים שהתרחשו והפרוצדורות הרפואיות שבוצעו במהלך אותה לידה, לבין הקרע ברחם שהתרחש בהריון שלאחריה. 8. התובעים תמכו תביעתם, בחוות דעת של פרופ' יוסף שנקר. בחווה"ד מיום 15.8.00, ציין פרופ' שנקר כי הסיבה לקרע ברחם היתה קרע סמוי שנגרם במהלך הלידה השניה ולא אובחן לאחריה, וכדבריו:"יש לקבוע כמעט בוודאות שתוך תהליך אותה הלידה נגרם קרע של רחם סמוי, אשר לא אובחן לאחר הלידה ואשר לא התרפא מעצמו היטב תוך פרק זמן של חודשיים עד כניסתה להריון מחדש". בחוו"ד משלימה שניתנה ביום 12.2.01, בתגובה לחוו"ד של פרופ' פייזר, מטעם הנתבעים, ציין פרופ' שנקר: "...היות והניסיון הממושך לשחרר העובר במצב של כליאת כתפיים יש להניח כמעט בוודאות היה מלווה בלחץ על קרקעית הרחם ע"י המיילדים. כידוע לחץ ממושך על קרקעית הרחם לאשה הנמצאת בלידה בפתיחה גמורה כמעט שעתיים יכול לגרום לקרע שלם או בלתי שלם בעת הלידה, דבר שקרה בלידה הנוכחית ". עוד מוסיפים התובעים וטוענים כי הצוות הרפואי התרשל בכך שלאחר הלידה השניה, המליץ לתובעת ועודד אותה, להיכנס מיד להריון נוסף וזאת מבלי שבוצעה כל בדיקה על מנת לוודא שלא נגרם לרחם נזק, כתוצאה מהלידה הטראומטית. 9. מטעם הנתבעים, הוגשה חוות דעתו של פרופ' ראובן פייזר אשר ציין כי הלידה השניה, היתה טראומטית מבחינת העובר אך לא נגרם כתוצאה ממנה, נזק לרחם. פרופ' פייזר מציין כי אי זיהוי ואי טיפול בקרע ברחם שנגרם במהלך הלידה היה צריך להיות מלווה במחלה זיהומית סוערת ואלה לא היו במקרה דנן. לדעת פרופ' פייזר, הגורם לקרע ברחם הוא השרשה נמוכה של השיליה, באזור צלקת הניתוח הקיסרי מהלידה הראשונה וכדבריו: "קרע ברחם עם שילית פתח בצלקת הניתוח, בשליש השני (של ההריון -ב.ט) אינו שכיח אבל מוכר. הוא מאופיין בכאב פתאומי, דימום רב לחלל הבטן...במקרה הנדון הקרע נוצר כנראה ע"י לחץ תוך בטני אקראי בעת פעולת מעיים ב-11:00, כשעה לפני הביטוי הקליני. ...היתה השרשה בלתי תקינה של השיליה בצלקת, שלית פתח חודרנית, שפגעה בדופן וחשפה אותו לקרע". 10. לאור המחלוקת בין המומחים, מינה כב' השופט אל-יגון את פרופ' חיים אברמוביץ, כמומחה מטעם בית המשפט. פרופ' אברמוביץ, ציין בחוות דעתו כי קרע ברחם, הינו אחד הסיבוכים הנדירים והחמורים במיילדות. ארוע חמור זה, מתרחש בשכיחות שנעה בין 0.02% ל-0.7% מההריונות וברוב המקרים, הקרע מתרחש בלידה אם כי הוא יכול להופיע בכל שלב משלבי ההריון. פרופ' אברמוביץ הוסיף וציין כי הסיבות להיווצרות קרע ברחם, אינן ידועות, והגורמים שעלולים לסייע להיווצרותו, כפי שתוארו בספרות הם: צלקת רחמית כתוצאה מניתוח קיסרי או ניתוחים קודמים אחרים. השרשה נמוכה של השיליה, עם חדירה שלמה או חלקית של השיליה לדופן הרחם והחלשתו. קרע ספונטני של הרחם ללא צלקת קודמת וללא גורם אחר מסייע. חבלה בהריון פעילות תוך רחמית בלידה כמו היפוך של העובר, לידת מלקחיים, הוצאה ידנית של העובר וכו'. ולדנות גבוהה. 11. אשר לסיבת הקרע ברחם, במקרה דנן, פתח פרופ' אברמוביץ וציין כי בהעדר דיווח על חבלה בהריון, גורמים 5,4 ו-6, אינם רלבנטיים. אשר לגורם הראשון - קרע של צלקת הניתוח הקיסרי שנערך בלידה הראשונה, פרופ' ציין אברמוביץ כי צלקת הניתוח הקיסרי, היתה תקינה וחזקה והראיה שהחזיקה מעמד, לאורך כל ההריון השני. בנוסף, הקרע ברחם לא היה באזור הצלקת אלא לאורך הצלע הימנית של הרחם, רחוק מאזור הצלקת. לפיכך סבור פרופ' אברמוביץ כי הקרע לא נגרם כתוצאה מצלקת הניתוח הקיסרי. אשר להשרשה נמוכה של השיליה, פרופ' אברמוביץ ציין כי בדיקת האולטרה סאונד שבוצעה עם קבלתה של התובעת, לבית החולים, אכן הדגימה השרשה נמוכה של השיליה, אך בניתוח נמצא כי השיליה נפרדה ונמצאה בחלל הבטן ולא נשארה דבוקה לדופן הרחם - מה שלא תומך בהסבר זה, כגורם להיווצרות הקרע. יחד עם זאת, ציין פרופ' אברמוביץ כי "אין לשלול בוודאות הסבר זה היות וגם כאשר השיליה לא חודרת לדופן הרחם או חודרת חלקית, היא יכולה עדיין להחלישו ועם גדילת הרחם במשך ההריון, עם עליית הלחץ התוך רחמי, לגרום לקרע. בהעדר ביופסיה ובדיקה מיקרוסקופית של שולי הקרע במקרה הנדון, לא ניתן לומר בוודאות האם ההשתרשות הנמוכה של השיליה עם או ללא חדירה לדופן הרחם היוותה גורם להיווצרות הקרע. מה שכן ניתן לקבוע בוודאות, שלהשרשה הנמוכה של השיליה לא היה כל קשר לארוע של פרע הכתפיים שהיה בלידתה השניה". פרופ' אברמוביץ, הוסיף וציין כי היות וצלקת הניתוח הקיסרי וההשרשה הנמוכה של השיליה, אינם נותנים הסבר מספק לסיבת היווצרות הקרע, מדובר לדעתו, בקרע ספונטני של הרחם, בשבוע ה-18, ללא כל גורם מסייע. פרופ' אברמוביץ התייחס לתזה המועלית בחוות דעתו של פרופ' שנקר כי במהלך הלידה השניה, נוצר קרע סמוי, כתוצאה מלחץ שהופעל על ידי אנשי הצוות הרפואי, על אזור זה של הרחם, וציין כי להשערה זו, אין כל אחיזה בתעוד הרפואי ובספרות. לפיכך, סיכם פרופ' אברמוביץ וקבע כי "קרע של הרחם כסיבוך של לידה עם פרע כתפיים אינו מופיע בשום ספר לימוד או בספרות הרפואית. לאור זאת אני בדיעה שניתן לשלול כל קשר בין הלידה השניה אשר הסתבכה עם פרע הכתפיים והיה צורך בחילוצו של הוולד, לבין הארוע של קרע הרחם אשר קרה בשבוע ה-18 להריונה השלישי של התובעת". 12. המומחים כולם, נחקרו על חוות דעתם. כמו כן נשמעו עדויותיהם של התובעים ושל ד"ר יפעת וינר וד"ר אורי זילבר (הנתבעים 2 ו-3, אשר על פי הסכמת הצדדים שאושרה בפסק דינה של כב' השופטת גרסטל, מיום 5.9.01, התביעה כנגדם נדחתה לאור הודעת המדינה, הנתבעת מס' 4, כי הינה מקבלת על עצמה את האחריות למעשי ו/או מחדלי הצוות הרפואי, בקשר עם הארועים נשוא התביעה, על שני שלביה). 13. להלן אדון בטענות התובעים, אחת לאחת, לאור חוות דעת המומחים ומכלול הראיות והעדויות, העומדות בפני. קרע סמוי ברחם כתוצאה מהלידה השניה. 14. התזה המועלית בחוות דעתו של פרופ' שנקר, מתמקדת בטענה כי במהלך הלידה השניה, נגרם קרע סמוי ברחמה של התובעת, אשר לא אובחן ולא הספיק להתרפא, טרם שהתובעת שבה והרתה, כחודשיים לאחר הלידה השניה. לטענת התובעים, קרע ברחם, יכול היה להיגרם בשל כל אחד מהגורמים הבאים; מתן פיטוצין לזרוז הלידה, התארכות השלב השני של הלידה, ארוע של פרע כתפיים וחילוץ העובר בשיטת McROBERTS. 15. אשר לטענה כי התובעת קיבלה פיטוצין לצורך זרוז הלידה השניה, מה שעלול היה לגרום לקרע ברחם, נוכח קיומה של צלקת מניתוח קיסרי קודם - סבורה אני כי דין טענה זו להדחות, במישור העובדתי, שכן על פי הראיות שבפני, לא ניתן לתובעת פיטוצין. ד"ר זילבר, ציין בתצהירו כי: "בקבלתה לחדר הלידה לחץ הדם היה 130/80, לא היו סימני רעלת, הערכת משקל העובר היתה 3,200 גר' התנאים הצווארים ההתחלתיים (צוואר מחוק 2.80% ס"מ, פתיחה ראש בעמדה 2 - S) המים ירדו נקיים, הניטור העוברי היה תקין וברישום חיצוני נצפו צירים כל 3-5 דקות. קצב התקדמות הלידה היה תקין. בשעה 21:40 (16/4/98) בוצעה הרדמה אפידורלית והיולדת קיבלה מנות מרקאין אפידורלי ב-22:25 (עם פנטניל) ב-01:05, 02:20 ו-03:15 (17/4/98). בשעה 01:00 (17/4/98), כ-7 שעות מקבלתה לחדר לידה הגיעה היולדת למצב של צוואר מחוק, פתיחה של 4 ס"מ והראש בעמדה 1 - S. אמנם בשעה 00:30 (17/4/98) הועלה חשד לחולשת צירים ונשקל מתן פיטוצין עם הכונן ד"ר טובובין, אולם הוחלט להמתין ולא לתת פיטוצין וזאת בניגוד מוחלט לנאמר בחוות דעתו של פרופ' שנקר ובתצהירי התובעים, אך כאמור פיטוצין לא ניתן והלידה התקדמה בצורה טבעית, על פי עקומת פרידמן" (סעיף 19 לתצהיר,נ/4). עברתי בעיון על גליון הלידה והרשומה הרפואית המתעדת את סיכום ההריון והלידה (חלק מנ/4, התיק הרפואי המלא שהוגש בהסכמה), מהם עולה כי לא ניתן לתובעת פיטוצין לזרוז הלידה. בעמודת "מהלך הלידה", תחת הכותרת "התחלת הלידה" סומן: "SPONTANEOUS" ולא צויין כי ניתן אוקסיטוצין לזרוז. בגליון "קבלה ופרוט מהלך הלידה", נרשם ע"י דר' זילבר בשעה 00:30:"..בשלב זה נמתין ולא תקבל OXYTOCIN בהתייעצות עם הכונן ד"ר טובבין". בסיכום ההריון והלידה נרשם:"יממה טרם הלידה אושפזה בשל מגמת עליה בלחץ הדם. ערכי לחץ הדם באשפוז התייצבו בגבול התקין. ביום הלידה הועברה ממחלקת הריון בסיכון גבוה לחדר לידה בשל פקיעת השפיר. התפתחה לידה עצמונית במהלך רגיל עד השלב השני והיולדת אולחשה באלחוש אפידורלי. שלב שני של הלידה נמשך כשעתיים וחצי....עם יציאת הראש חל קושי בחילוץ הילוד", ולא צויין כי ניתן פיטוצין, לשם זירוז הלידה. ד"ר זילבר, לא נחקר בעניין זה ועדותו כי לא ניתן לתובעת פיטוצין, לא נסתרה. יצויין כי התובעים, אינם מפרטים על איזה מקור או רישום, נסמכת טענתם, בדבר מתן פיטוצין והאמור בחוות דעתו של פרופ' שנקר, מיום 13.10.98: "שעה 00:30 מצויין שהצואר מחוק כ- 90% לא היו צירים ולכן הוחלט לתת לה זירוז ע"י פיטוצין", עומד בניגוד לרישום שנערך בשעה 00:30, על ידי ד"ר זילבר, על פיו, בהתייעצות עם הכונן, הוחלט להמתין ולא לתת אוקסיטוצין. גם עצם העובדה שפרופ' פייזר, אישר בחקירה נגדית כי ניתן לתובעת פיטוצין, אין בה כדי להוות ראיה להוכחת הטענה במישור העובדתי שכן פרופ' פייזר, כמומחה, מתבסס לצורך קביעת העובדות על התיעוד הרפואי וכאמור על פי תיעוד הרפואי, אין אינדיקציה למתן פיטוצין. הרשומה הרפואית, המתעדת את מהלך הלידה השניה, נראית על פניה, תקינה ומלאה ולא הוכח כל העדר רישום או חוסר ראייתי. לפיכך, על סמך עדותו של ד"ר זילבר והרשומה הרפואית, ראיתי לקבוע כי לא ניתן לתובעת פיטוצין, לזרוז הלידה השניה. מעבר לצורך יצויין כי פרופ' שנקר, המומחה מטעם התובעים, לא טען בחוות הדעת כי קרע סמוי ברחם, עלול היה להגרם, כתוצאה ממתן פיטוצין ובעדותו אף ציין כי הקרע אינו נובע מצלקת הניתוח הקיסרי (עמ' 4 לפרוטוקול). אשר לעצם מתן פיטוצין ליולדת לאחר ניתוח קיסרי, פרופ' אברמוביץ ציין בעדותו כי בעבר חששו אמנם שפיטוצין, המיועד להגברת הצירים, עלול לגרום לקרע של הצלקת, במהלך הלידה, אך כיום ואף בשנת 1998, נוכח קיום אמצעי ניטור של התכווצויות הרחם, מקובל לתת פיטוצין, גם ליולדות לאחר ניתוח קיסרי (עמ' 75 לפרוטוקול ישיבת 1.12.05). עוד יש להזכיר כי החשש מפני מתן פיטוצין, התמקד בסברה כי עלול להגרם, במהלך הלידה, קרע בצלקת הניתוח הקיסרי ויוזכר כי הן פרופ' שנקר והן פרופ' אברמוביץ שללו את האפשרות שהקרע ברחם, נגרם כתוצאה מקרע של צלקת הניתוח הקיסרי. 16. פרופ' שנקר ציין בחוות דעתו מיום 15.8.00, כי מדובר בלידה טראומטית "... בה היתה כליאה של הכתפיים, לידה ממושכת. יש לקבוע כמעט בוודאות שתוך תהליך אותה לידה נגרם קרע של רחם סמוי...", אלא שפרופ' שנקר לא פרט מהו הגורם שהביא לדעתו, לאותו קרע סמוי. בחוות דעתו המשלימה, מיום 12.2.01 הוסיף פרופ' שנקר כי "...הניסיון הממושך לשחרר את העובר במצב של כליאת כתפיים יש להניח כמעט בוודאות היה מלווה בלחץ על קרקעית הרחם על ידי המיילדים. כידוע לחץ ממושך על קרקעית הרחם לאשה הנמצאת בלידה בפתיחה גמורה כמעט שעתיים יכול לגרום לקרע שלם או בלתי שלם בעת הלידה, דבר שקרה בלידה הנוכחית" . ראוי לציין כי על אף שפרופ' שנקר נוקט בדיבור "כמעט בוודאות" בנוגע לסברתו כי במהלך הלידה השניה, נגרם קרע בלתי שלם של הרחם אשר לא אובחן, הרי שלא הובאו בחוות הדעת או בעדותו של פרופ' שנקר, כל מובאות מהספרות הרפואית המקובלת, התומכות בתזה זו ובחקירתו הנגדית פרופ' שנקר אף אישר כי הן התארכות השלב השני של הלידה למשך כשעתיים וחצי והן חילוץ העובר בשיטת McROBERTS, אינם מוכרים בספרות כגורמים לקרע ברחם. 17. שוב יוזכר כי משהתובעים פוצו בגין פטירת העובר, אין צורך לדון בשאלה שנדונה בהרחבה בסיכומי התובעים, האם התארכות השלב השני של הלידה, יכולה או צריכה היתה להעלות חשש להתרחשות פרע כתפיים והאם במצב זה, היה מקום לבחור בדרך של ניתוח קיסרי למניעת התרחשות פרע כתפיים. בהינתן כי התרחש מצב של פרע כתפיים, הרי בשלב זה, נשאלת השאלה האם מהלך הלידה, לרבות התרחשות פרע כתפיים וחילוץ הילוד בשיטת מקרוברטס, עלולים היו לגרום לקרע סמוי ברחם, שלא אובחן. 18. אשר להתארכות השלב השני של הלידה, למשך כשעתיים וחצי, יצויין כי אין חולק שמדובר למעשה, בלידה וגינלית ראשונה של התובעת שכן הלידה הקודמת היתה בניתוח קיסרי. פרופ' שנקר, הסכים בחקירתו הנגדית כי ליולדת בלידה וגינלית ראשונה, עם אפידורל, התארכות השלב השני של הלידה, למשך שעתיים וחצי, אינה חורגת מהמקובל ואין בה לכשעצמה, לגרום לקרע ברחם (עמ' 21 לפרוטוקול ועמ' 63-64 לפרוטוקול. כן ראה עדותו של ד"ר זילבר כי על פי "וויליאמס", ליולדת עם אפידורל, מקובל שהשלב השני יארך עד שלוש שעות, עמ' 100 לפרוטוקול). 19. אשר לחילוץ העובר, בשיטת מקרוברטס - כאמור בחוו"ד פרופ' אברמוביץ ובעדויות המומחים כולם, מדובר בשיטה מקובלת לחילוץ עובר, בארוע של פרע כתפיים, על פיה בכדי להקל על חילוץ העובר, מכופפים את ברכי היולדת לעבר הבטן ותוך כדי כך, מפעילים לחץ מעל עצם החיץ, על מנת לאפשר חילוץ כתפי העובר. פרופ' אברמוביץ, ציין בחוות דעתו כי :"על פי התעוד הרפואי, בלידה השניה , כאשר כתפי הולד נתקעו, חולץ הולד בעזרת שיטת מקרוברטס אשר כוללת כיפוף מקסימלי של ירכי היולדת על בטנה והפעלת לחץ מעל עצם החיץ (SYMPHYSIS) ולא לחץ באזור הקרקעית. ברשומה הרפואית מתועד באופן ברור שהלחץ בוצע מעל עצם החיץ ולא באזור הקרקעית או גוף הרחם מקום בו ארע הקרע. כפי שידוע, קרע של הרחם הינו ארוע חמור וסוער, עם סימנים קליניים ברורים (כאבים עזים, שטף דם, הלם זיהום וכו') כך שאין כל אפשרות שלא לאבחן זאת. על פי התעוד הרפואי במקרה של התובעת אף אחד מהסימנים הללו לא הופיע, המהלך לאחר הלידה היה תקין וזה בהחלט שולל את האבחנה של קרע ברחם בלידה ". יאמר כבר עתה כי קביעתו זו של המומחה, לא נסתרה בחקירתה הנגדית או בחקירתו הנגדית של ד"ר וינר, אשר ביצעה את הפרוצדורה המכונה שיטת מקרוברטס, בדקה ותפרה את התובעת, לאחר הלידה. 20. ד"ר וינר, ציינה בתצהירה ובעדותה כי נקראה לחדר הלידה, לאור קושי בחילוץ הסנטר וכשנכנסה לחדר, התובעת כבר הושכבה בתנוחת מקרוברטס והראש והסנטר, כבר היו בחוץ. ד"ר וינר ציינה בעדותה כי מדובר בארוע שערך שניות או דקות וכי כשנכנסה לחדר וראתה את התובעת בתנוחת מקרוברטס, המשיכה בביצוע הפעולה על ידי הפעלת לחץ סופרה פובי, מעל עצם הפוביס, כדי לאפשר חילוץ כתפי העובר (עמ' 87 לפרוטוקול). ד"ר וינר הבהירה בעדותה כי מדובר בלחץ מתון המופעל באזור הסופרה פובי, דהיינו מעל עצם הפוביס - עצם החיק, הנמצאת בקידמת האגן, בכדי לנתב ולאפשר חילוץ כתפי הילוד, ואין מדובר בהפעלת לחץ באזור קרקעית הרחם - הפונדוס, שהינו חלקו העליון של הרחם (עדות ד"ר וינר, עמ' 90 לפרוטוקול). עוד ראוי לציין בנקודה זו כי בבדיקה פתולוגית של העובר, לא נמצאו שברים או חבלות חיצוניות, מה שיכול להתיישב עם גירסת הנתבעים כי לא הופעל לחץ קיצוני ובלתי סביר, על הרחם, לצורך חילוץ העובר. 21. פרופ' שנקר, אישר בחקירתו הנגדית כי על פי שיטת מקרוברטס, הלחץ מופעל מעל עצם החיק ולא באזור קרקעית הרחם (עמ' 69 ו-79 לפרוטוקול וכן השרטוט נ/1, אליו התייחס פרופ' שנקר בעדותו). כן אישר פרופ' שנקר כי בספרות המקובלת בכלל וב"וויליאמס", המכונה התנ"ך של המיילדות בפרט, לא נאמר כי עקב נקיטה בשיטת מקרוברטס, עלול להיגרם קרע ברחם (עמ' 66-65 לפרוטוקול). מהמקובץ עולה כי קביעתו של פרופ' שנקר, בחוות הדעת המשלימה, כי: "...הניסיון הממושך לשחרר את העובר במצב של כליאת כתפיים יש להניח כמעט בוודאות היה מלווה בלחץ על קרקעית הרחם על ידי המיילדים. כידוע לחץ ממושך על קרקעית הרחם לאשה הנמצאת בלידה בפתיחה גמורה כמעט שעתיים יכול לגרום לקרע שלם או בלתי שלם בעת הלידה, דבר שקרה בלידה הנוכחית" - אינה מוצאת תימוכין בתעוד מהלך הלידה על פי הרשומה הרפואית או בספרות הרפואית. משפרופ' שנקר הודה כי בשיטת מקרוברטס, לא מפעילים לחץ על קרקעית הרחם ואין בספרות אינדיקציה לכך שפרוצדורה זו, גורמת לקרע ברחם, לא ברור מהו המנגנון שגרם, לדעת פרופ' שנקר, להיווצרות הקרע. 22. יתרה מכך, קושי נוסף העומד בבסיס התזה המועלית על ידי פרופ' שנקר הוא העדרם של סימנים קליניים שיכולים היו להצביע או לרמוז על קרע ברחם, במהלך תקופת משכב הלידה שלאחר הלידה השניה ועד למועד בו התגלה הקרע, בשבוע ה-18 להריונה השלישי של התובעת. אשר למהלך שלאחר הלידה, ד"ר וינר, ציינה בתצהירה כי תפרה את האפיזוטומיה (חתך שמקובל לעשותו במהלך הלידה, כדי להגדיל פתח הנרתיק ולאפשר מעבר הראש בתעלת הלידה, ראה גם עדותו של פרופ' שנקר, עמ' 68-67 לפרוטוקול), ערכה בדיקה רקטלית, בדקה כי הרחם התכווץ כמקובל ולא מצאה כל עדות לדימום חריג או רמז קליני לקרע ברחם (סעיפים 20-19 לתצהיר,נ/3). פרופ' שנקר, הסכים בחקירתו הנגדית, כי ארוע של קרע ברחם, הינו ארוע סוער וחריף שעלול להסתיים במות היולדת (עמ' 69 לפרוטוקול). פרופ' שנקר אף אישר כי בתעוד הרפואי, לא נמצאה עדות לדימום חריג או חום לאחר הלידה השניה (עמ' 57 לפרוטוקול, שורות 14-13). ויצויין כי לא הובאה ספרות רפואית מקובלת, התומכת בטענה כי כתוצאה ממהלך לידה שהסתבך עם ארוע של פרע כתפיים וחילוץ העובר בשיטת מקרוברטס, עלול להיגרם קרע סמוי ברחם, אשר לא יבוא לידי ביטוי בסימנים קליניים כלשהם. 23. פרופ' אברמוביץ, המומחה מטעם בית המשפט, ציין בחקירתו הנגדית כי כליאת כתפיים או נקיטה בשיטת מקרוברטס, אינם מוכרים בספרות, כגורמים להיווצרות קרע ברחם (עמ' 81 לפרוטוקול). פרופ' אברמוביץ הוסיף והסביר כי רק פעולות המבוצעות בתוך הרחם, מוכרות בספרות כפעולות העלולות לגרום לקרע ברחם (עמ' 72-71 לפרוטוקול). פרופ' אברמוביץ, חזר וציין כי לא סביר לדבר על קרע ברחם שלא אובחן וכדבריו: "בחומר שהובא לפני לא מצאתי שום אחיזה להבחנה של קרע של הרחם, וגם לא בספרות לא מצאתי מקרה של אישה שילדה בסוף חודש תשיעי , הלכה הביתה עם קרע של הרחם, בלי שאף אחד יאבחן. קרע של הרחם זה עניין מאוד חריף, מאוד דרמטי שבחלק גדול מהמקרים מסתיים במות האישה, ורוב המכריע של המקרים הולכות עם כאבים חזקים, חום, דימומים ולפעמים זיהומים קשים" (עמ' 62 לפרוטוקול ישיבת 1.12.05). פרופ' אברמוביץ, הוסיף וציין כי דימום חזק לאחר לידה או רחם שאינו מכווץ, יכולים להעיד על קרע ברחם וכי דימום ברחם, גורם לכאב ולהצטברות כמות גדולה של דם בחלל הבטן ולא סביר שקרע ברחם, לא יתן סימן כלשהו, וכדבריו:" ...כלומר, עכשיו אתם שואלים אותי אם יכול להיות שיש איזה קרע קטן שאין לא דימום ולא זיהום ולא זה. אני רוצה להפנות תשומת ליבך שהגברת הנכבדה הזו הלכה הביתה, נכנסה להריון תוך חודשיים, עברה שתי בדיקות אולטרסאונד בשבוע 5 בשבוע 7 , בשבוע 14 סקירת איברים שזה בדיקה של שעה.....באף אחד לא צויין שיש החשד הכי קטן של איזה שהוא קרע או לא קרע, שינוי של המבנה התקין של דופן הרחם.."(עמ' 73 לפרוטוקול). פרופ' אברמוביץ ציין כי אם היה קרע או אף "קרע קטן" ברחם, היה מצפה שבבדיקות האולטרה סאונד, יודגם עיוות כלשהו של שריר הרחם או איזור שנראה דק מהרגיל וכל זאת, לא נמצא בעניננו (עמ' 74 לפרוטוקול). במסגרת חקירתו הנגדית של פרופ' אברמוביץ, ביקש ב"כ התובעים כי המומחה יתייחס למאמר שהוצג בפניו לראשונה, בעדותו ובו נאמר (בתרגום חופשי של הקטע אליו התבקש המומחה להתייחס) כי כתוצאה מכליאת כתפיים, עלולים להגרם סיבוכים ליולדת כגון דימום רב, קרעים של תעלת הלידה והוגינה וכי דווחו מקרים של קרע ברחם כתוצאה מכליאת כתפיים (עמ' 64 לפרוטוקול). ראשית יש לציין כי לא מדובר במובאה מהספרות הרפואית המקובלת ומשלא הוכח כי מדובר במאמר שפורסם באחד מהעיתונים או כתבי העת הרפואיים המקובלים, לא הוכחה תקפותו המדעית של המאמר. מעבר לכל זאת, יצויין כי איננו עוסקים במקרה של קרע ברחם שאירע במהלך לידה בה התרחש פרע כתפיים אלא במקרה בו בלידה עצמה ובתקופה שלאחריה, לא התגלה כל ממצא קליני חריג ולא הובאה כל מובאה מהספרות המצביעה על אפשרות של התרחשות קרע סמוי ברחם, כתוצאה מפרע כתפיים או נקיטה בשיטת מקרוברטס. 24. מעבר לדרוש יצויין כי גם ד"ר זילבר, אשר נטל חלק הן במהלך הלידה השניה והן בניתוח לתיקון הקרע ברחם, התבקש, בחקירתו הנגדית, להתייחס לגורם להיווצרות הקרע וציין כי קרע ברחם "הוא בדרך כלל נורא דרמטי, גם אם הוא לא דרמטי, צריך להיות איזשהו ביטוי לזה, צריך להיות דימום יתר, מחלת חום או איזה שהיא פגיעה של מעבר לרקטום ואז יציאה של צואה לכיוון הרחם. אין סוף דברים, שצריך לתת איזה שהוא ביטוי לקרע של הרחם....." (עמ' 102 לפרוטוקול). 25. מהמקובץ עולה כי התזה שהועלתה על ידי פרופ' שנקר על פיה הקרע ברחם, בשבוע ה-18 להריונה השלישי של התובעת, התרחש כתוצאה מקרע סמוי ברחם שנגרם במהלך הלידה השניה ולא אובחן לאחריה, לא הוכחה באשר לא נמצאו לה סימוכין, בספרות הרפואית המקובלת. חוות דעת המומחה - פרופ' אברמוביץ 26. עצם העובדה שחוות דעתו של המומחה, פרופ' אברמוביץ, אינה תומכת בגירסת מי מהמומחים מטעם הצדדים, כמו גם אי הסכמתם של המומחים, פרופ' שנקר ופרופ' פייזר, להסברו של פרופ' אברמוביץ כי מדובר בענייננו, בקרע ספונטני של הרחם, ללא כל גורם מסייע, אין בה כדי להוביל למסקנה אותה מבקשים התובעים ללמוד כי אין בחוות דעת המומחה, כדי לסייע לבית המשפט. יתרה מכך, סבורה אני כי בנסיבות העניין, קביעתו של פרופ' אברמוביץ בדבר העדר קשר סיבתי עובדתי, בין הלידה השניה לבין הקרע ברחם שארע בשבוע ה-18 להריונה השלישי של התובעת - לא נסתרה. 27. יצויין כי בעוד שפרופ' אברמוביץ שלל את התזה שהועלתה על ידי פרופ' שנקר, בדבר קרע סמוי שלא אובחן לאחר הלידה השניה, נראה כי יש חשיבות מסויימת לכך שפרופ' אברמוביץ, אינו שולל לחלוטין את התזה המועלית בחוות דעת של פרופ' פייזר, בדבר השרשה נמוכה של השיליה עם שיליה חודרנית לדופן הרחם שגרמה להחלשתו עד כדי קרע. פרופ' אברמוביץ, מציין בעניין זה כי: "ספר הלימוד הכי ידוע במיילדות של WILLIAMS אשר נחשב לתנ"ך במיילדות, מדווח שמתוך 622 מקרים של שיליה אשר נדבקה או חדרה לתוך דופן הרחם, בשליש מן המקרים היה מדובר בשילית פתח... במקרה של התובעת, עובדה היא שהיתה צלקת על הרחם מהניתוח הקיסרי הקודם, ובדיקת האולטרסאונד שבוצעה לתובעת בעת קבלתה בשבוע 18 הדגימה שיליה עם השרשה נמוכה (שילית פתח). זאת ועוד, ההבדל היחיד בין ההריון השני בו הרחם לא נקרע לבין ההריון השלישי הנדון, בו ארע הקרע של הרחם בשבוע 18 הוא שבהריון השלישי השיליה היתה מושרשת נמוך (שילית פתח). מה שלא תומך בהסבר שהשרשה הנמוכה של השליה וחדירתה לדופן הרחם היו הגורם לקרע של הרחם הינה העובדה שבזמן הניתוח השיליה נפרדה ונמצאה בחלל הבטן לא נשארה דבוקה לרחם כפי שקורה בדרך כלל במקרים אלה. יחד עם זאת, אין לשלול בוודאות הסבר זה היות וגם כאשר השיליה לא חודרת לדופן הרחם או חודרת חלקית, היא יכולה עדיין להחלישו ועם גדילת הרחם במשך ההריון, עם עלית הלחץ התוך רחמי, לגרום לקרע. בהעדר ביופסיה ובדיקה מיקרוסקופית של שולי הקרע במקרה הנדון, לא ניתן לומר בוודאות האם ההשתרשות הנמוכה של השיליה עם או ללא חדירה לדופן הרחם היוותה גורם להיווצרות הקרע. מה שכן ניתן לקבוע בוודאות, שלהשרשה הנמוכה של השיליה לא היה כל קשר לארוע של פרע הכתפיים שהיה בלידתה השניה". לשאלת חוסר האפשרות להוכיח הסבר זה, בהעדר ביופסיה ובדיקה מקרוסקופית של שולי הקרע, אתייחס בהמשך, במסגרת הדיון בשאלת העברת נטל הראיה אך דומה כי כבר עתה ראוי לציין שהעדרן של בדיקות אלה, אינו נובע מהתרשלות של צוות המנתחים אשר העדיפו שלא לכרות את הרחם, מה שהיה מאפשר בדיקת שולי הקרע, אלא פעלו לתקן את הקרע תוך שימור הרחם, בכדי לאפשר לתובעת לשוב ולהרות. 28. משלא נמצא בענייננו, הסבר מוכר, המתואר בספרות הרפואית המקובלת, להתרחשותו של הקרע ברחם, מצא פרופ' אברמוביץ לסווגו תחת הקטגוריה של קרע ספונטני שארע ללא כל גורם מסייע. בחקירתו הנגדית, הבהיר פרופ' אברמוביץ כי אין מדובר בקרע שארע ללא סיבה אלא שסיבתו אינה ידועה, וכדבריו:"אני לא כותב קרע ללא הסבר. אני כותב קרע ללא סיבה נראית לעין, כאשר מעל 150 מקרים כאלה תוארו עד שנת 2000 בספרות וזה גרם לזה שאנשים התחילו להתעמק מדוע זה קורה..." (עמ' 60 לפרוטוקול). עצם העובדה שהספרות הרפואית המקובלת הכירה בקיומה של קטגוריית מקרים בהם נגרם קרע ברחם, ללא סיבה ידועה, היא הנותנת שלא כל הגורמים והסיבות להתרחשותו של כל ארוע רפואי, ידועים וברורים לאנשי מדעי הרפואה. מדובר, על פי עדותו של פרופ' אברמוביץ, במקרה נדיר ביותר לפיכך אין תימה שרופא יכול לעבור קריירה שלמה, מבלי להתקל במקרה דוגמת זה (עמ' 61 לפרוטוקול). בנסיבות אלה, נוכח העובדה שקביעת המומחה על פיה התזה המועלית בחוות דעתו של פרופ' שנקר, הינה בגדר "השערה תיאורטית אשר, כפי שציינתי, אין לה כל אחיזה לא בתיעוד הרפואי ולא בספרות" (עמ' 5 לחווה"ד, במ/1) - לא נסתרה, ראיתי כאמור, לקבל את חוות דעתו של פרופ' אברמוביץ, בדבר העדר אפשרות לבסס קשר בין מהלך הלידה השניה והארוע של קרע ברחם, שהתרחש בהריון השלישי שלאחריה. 29. כאן המקום לציין כי לא מצאתי ממש, בטענות התובעים כנגד האובייקטיביות של המומחה. עצם העובדה שפרופ' שנקר נתן חוות דעת הסותרות את חוות הדעת של פרופ' אברמוביץ ואף נתן חוות דעת מטעם התובעים, בתביעה בגין התרשלות בלידה, כנגד בית חולים כרמל בחיפה שפרופ' אברמוביץ היה מנהל מחלקת היולדות במסגרתו, (ת.א (מחוזי חיפה) 1058/94 עדן מלול (קטינה) נ' בית חולים כרמל) תק - מח (2002) (2) 12797) או כי פרופ' פייזר, נתן חוו"ד מטעם הנתבעים, בתביעה אחרת שהוגשה כנגד בי"ח כרמל, אין בה כדי לשלול את האובייקטיביות והניטרליות של המומחה, כמומחה מטעם בית המשפט. הלכה היא כי פסילת חוות דעתו של מומחה רפואי מטעם בית המשפט, תהא מוצדקת, בנסיבות חריגות, כאשר מתעורר חשש ממשי לעיוות דין, כגון פגיעה בכללי הצדק הטבעי או כשמתגלה בחוות הדעת, פגם ממשי היורד לשורשו של עניין. ההנחה היסודית היא כי מומחה מטעם בית המשפט, פועל ביושר, הגינות ובתום לב, ראה לענין זה: רע"א 600/96 אדרי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, דינים עליון נב, 658; רע"א 6116/97, ד"ר שוחט נ' ציון חברה לביטוח בע"מ, תק-על 97 (3), 1051; רע"א 7265/95, גלדשטיין נ' בראל, פ"ד נ (3) 214. רק לאחרונה, פסק בית המשפט העליון כי עצם העובדה שמומחה שימש כמומחה מטעם צד כלשהו, בהליכים אחרים, אין בה לכשעצמה, כדי לפסול אותו מלשמש כמומחה מטעם בית המשפט, ראה לעניין זה; רע"א 7232/06 תקוה לויה נ' שירותי בריאות כללית, תק-על 2007 (1), 222, 224 (2007), שם נפסק מפי כב' המשנה לנשיאה, ריבלין: "בהקשר זה, פסקנו לא אחת כי "משמונה המומחה, חזקה היא כי הוא ינהג באופן מקצועי, ויעשה מלאכתו נאמנה" (ראו והשוו: רע"א 1548/06 עדי אטיאס נ' ד"ר בלכר מריאן (טרם פורסם); רע"א 11147/03 אריאל ביטון נ' כפיר אלעזרה, תק-על 2004(1) 3211). במקרה שלפני חזקה זו, כך סברה הערכאה המבררת, לא נסתרה. עוד שנינו, כי בכדי לפסול מומחה שמונה מטעם בית המשפט "צריך שיתקיים חשש ממשי לכך שזכויות המשיב תפגענה עקב אותה קירבה בין המומחה למבקשת לה טוען המשיב" (רע"א 334/99 טרקלין החשמל בע"מ נ' רוז'ה חלפון, תק-על 99(2) 920; רע"א 2600/04 בנא ג'וני נ' אררט חברה לביטוח בע"מ, תק-על 2004(3) 2237)". בענייננו, מעבר לכך שפרופ' אברמוביץ, שלל באופן ברור ונחרץ בעדותו, נגיעה כלשהי, למי מהמומחים מטעם הצדדים (עמ' 53 לפרוטוקול), הרי שלו סברו התובעים כי יש מניעה למינויו של פרופ' אברמוביץ, כמומחה מטעם בית המשפט, מן הראוי היה שטענות אלה, תובאנה טרם מתן חוות הדעת ולא לאחר קבלתה. אי ביצוע בדיקה של חלל הרחם לאחר הלידה השניה - האם בגדר טיפול רפואי רשלני? 30. התובעים מוסיפים וטוענים כי הנתבעים התרשלו בכך שלא ביצעו, לאחר הלידה השניה בדיקה של הרחם כדי לשלול את האפשרות כי נגרם לרחם נזק במהלך הלידה שהסתבכה כאמור, בארוע של פרע כתפיים וחילוץ עובר ללא רוח חיים - אין בידי לקבל טענה זו. 31. חוות דעתו הראשונה של פרופ' שנקר, ניתנה ביום 13.10.98. חוות דעת זו, עסקה בארועי הלידה השניה בלבד. ללא התייחסות לקרע ברחם שארע ימים ספורים קודם למועד מתן חוות הדעת. הגם שלא היה בידי פרופ' שנקר להבהיר בחקירתו הנגדית, האם בדק את התובעת, טרם מתן חוות הדעת והאם ידע כי הרתה פעם נוספת, אם כי לסברתו, לא ידע על כך שכן לא ציין זאת בחוות הדעת (עמ' 47-48 לפרוטוקול), יש להדגיש כי פרופ' שנקר, לא ציין בחוות דעתו הראשונה כי לאחר הלידה השניה ובטרם תהרה התובעת בשנית, יש או היה מקום, לבצע בדיקה של חלל הרחם, על מנת לוודא שלא נגרם נזק כתוצאה מהלידה השניה. עוד יצויין כי גם בחוות דעתו השניה, ציין פרופ' שנקר: "בדר"כ אין קשר לפרק זמן בין הריון נורמלי ולידה רגילה ללא סיבוכים לבין הריון ולידה הבאים אחריו" ולא הוסיף כי במקרה זה, היה מקום לבצע בדיקה של חלל הרחם, בטרם הריון נוסף. לא זו בלבד אלא שפרופ' שנקר, אף אישר בעדותו, כי בשנת 1998, לא היה נהוג לבצע בדיקה של חלל הרחם ליולדת בלידה רגילה לאחר ניתוח קיסרי ועל אף שהיה נוהג כזה בעבר, הרי הוא חלף מן העולם, לפני שנת 1998 (עמ' 18-17 לפרוטוקול). משפרופ' שנקר הוסיף ואישר כי לאחר הלידה השניה, לא הופיעו דימום חריג, חום או עדויות כלשהן לזיהום, ברי כי לא היתה אינדיקציה קלינית שחייבה ביצוע צילום של חלל הרחם לשלילת אפשרות של קרע ברחם. 32. גם המומחה מטעם בית המשפט, פרופ' אברמוביץ אישר כי לא היה מקום לבצע בדיקה של חלל הרחם, לאחר הלידה השניה (עמ' 67 לפרוטוקול). מעבר לדרוש יצויין כי אף ד"ר וינר, אשר נשאלה האם לאחר המקרה דנן, חל שינוי בנוהל לגבי בדיקות המבוצעות לאחר לידה שהסתבכה, שללה אפשרות זו מכל וכל והעידה כי בדיקה של חלל הרחם, תבוצע רק מקום שיש לכך הצדקה, על פי הסימנים הקליניים (עמ' 93-92 לפרוטוקול). בנסיבות אלה, לאור העדר סימנים קליניים דוגמת חום, כאבים או דימום חריג שהיה בהם כדי להעלות חשד לקרע ברחם, לא היתה אינדיקציה קלינית לבצע בדיקה של חלל הרחם לאחר הלידה השניה ומשמוסכם על המומחים כולם כי הפרקטיקה המקובלת, אינה מחייבת ביצוע בדיקה זו, הרי שהנתבעים לא התרשלו באי ביצוע הבדיקה האמורה. המלצה לשוב ולהרות - האם בגדר המלצה רפואית רשלנית? 33. תובעת העידה כי לאחר הלידה השניה, שהסתיימה בתוצאה הטרגית של מות העובר, המליצו בפניה, אנשי הצוות הרפואי ובכללם ד"ר וינר והעובדת הסוציאלית, על כניסה מהירה להריון נוסף וכי עצה זו, היתה בגדר יעוץ רפואי רשלני. הנתבעים טוענים מנגד כי לא היה מדובר בהמלצה רפואית קונקרטית אלא בדברי נחמה טבעית ואנושית. 34. גם אם אצא מנקודת הנחה כי התובעת הבינה את דברי הצוות הרפואי, כהמלצה בדבר כניסה מהירה להריון נוסף, על מנת להתגבר על הטראומה של מות העובר, הרי שהשאלה הנשאלת, במישור המשפטי, לצורך הדיון בתביעה דנן, הינה האם בנסיבות העניין, היה מקום להמליץ בפני התובעת, להימנע מלהיכנס להריון, בתקופה הסמוכה שלאחר הלידה השניה - וזאת, לא הוכח בענייננו. 35. מעבר לכך שפרופ' שנקר, ציין בחוות דעתו כי: " בדר"כ אין קשר לפרק זמן בין הריון נורמלי ולידה רגילה ללא סיבוכים לבין הריון ולידה הבאים אחריו", ולא הוסיף כי במקרה דנן, היה מקום להמליץ בפני התובעת שלא להיכנס להריון בסמוך לאחר הלידה השניה בכלל או עד לביצוע בדיקה של חלל הרחם בפרט, הרי שלא הובאה כל מובאה מהספרות, התומכת בטענה כי היה מקום, בנסיבות העניין, להמליץ בפני התובעת שלא להכנס להריון במשך תקופה מסויימת לאחר הלידה השניה. עוד יצויין כי ד"ר זילבר, אשר נשאל בחקירתו הנגדית, לגבי סוגיה זו, העיד כי לאחר הלידה השניה, עודד את התובעת, אשר אף פנתה למרפאתו להמשך טיפול, אך לא אמר לה מתי להרות. דר' זילבר הוסיף וציין כי מבחינה רפואית, לא היתה כל מניעה שהתובעת תשוב ותהרה, בסמוך לאחר הלידה ולא היה מקום להמליץ בפניה על שימוש באמצעי מניעה, לתקופה מסויימת שלאחר הלידה השניה (עמ' 98 לפרוטוקול). גם המומחה, פרופ' אברמוביץ, אישר בעדותו כי בנסיבות המקרה שבפנינו, לא היה מקום להמליץ בפני התובעת, להמנע מכניסה להריון נוסף, משך תקופה מסויימת שלאחר הלידה השניה (עמ' 76 לפרוטוקול). בנסיבות אלה, ראיתי לקבוע כי הנתבעים לא התרשלו בכך שלא המליצו בפני התובעת, להמנע מלהיכנס להריון, בסמוך לאחר הלידה השניה. העברת נטל הראיה 36. הצדדים חלוקים בשאלת העברת נטל הראיה. בענייננו יש להבחין בין העברת נטל הראיה בגין טענה לחוסר ראייתי לבין העברת נטל הראיה, מכח הכלל של "הדבר מדבר בעדו" . בע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק ואח', פ"ד נו(1), 539, (להלן:"פרשת שטרנברג"), ציין כב' השופט (כתוארו אז) ריבלין כי בעוד שהעברת נטל הראיה, בגין חוסר ראייתי, מתייחסת להעברת הנטל להוכחת העובדות לגביהן קיים אותו חסר ראייתי, הרי העברת נטל הראיה, מכח כלל "הדבר מדבר בעדו", מתייחסת לשאלת האחריות בכללותה. שאלת קיומו של נזק ראייתי 37. ראשית נפנה לבחינת השאלה האם יש מקום להעברת נטל הראיה, בגין חסר ראייתי. סוגיה זו מתעוררת בהתייחס לשתיים מטענות הצדדים; טענת התובעים בדבר אי ביצוע בדיקה של חלל הרחם לאחר הלידה השניה מה שעל פי הנטען, מנע את האפשרות לשלול או להוכיח כי נגרם נזק פנימי לרחם כתוצאה מהלידה השניה והמשמעות שיש לייחס לחוסר האפשרות להוכיח את התזה שהועלתה על ידי המומחה מטעם הנתבעים, פרופ' פייזר כי הקרע ברחם נגרם כתוצאה מהשרשה נמוכה של השיליה שחדרה או החלישה את דופן הרחם, בהעדר ביופסיה ובדיקה מיקרוסקופית של שולי הקרע. 38. בעניין העברת נטל הראיה להוכחת עובדות אשר ניתן היה להוכיחן, אלמלא התרשלות הנתבעים נפסק בע"א 9328/02 מאיר נ' ד"ר לאור ואח', תק - על 2004(2) 837, מפי המשנה לנשיא אור: "העיקרון שביסוד העברת נטל השכנוע מתפרש לא רק על מחדלים בעריכת רשומות רפואיות ובשמירתן כנדרש. הוא מתפרש גם על רשלנות בעלת אופי שונה, אשר גורמת לכך שנפגעת האפשרות של התובע להוכיח את עילת תביעתו, כך גם במקרה של רשלנות מצד הנתבע באי קיומן של בדיקות רפואיות, אשר לו בוצעו יכולות היו להצביע על הגורמים לנזק. רשלנות כזו גם היא עשויה להעביר את הנטל על שכמו של הנתבע". בע"א 9656/03 עזבון המנוחה ברטה מרציאנו ז"ל ואח' נ' ד"ר זינגר ואח', תק-על 2005 (2), 125 , דובר בהתרשלות באי עריכת בדיקת קולונוסקופיה שהיה בה כדי לאבחן מחלתה של המנוחה, בשלב מוקדם יותר, ובעניין זה, נפסק מפי כב' השופט רובינשטיין:"...גם לשיטת מי שיסבור כי נותרו סימני שאלה באשר לקשר הסיבתי, אין המשיבים יכולים ליהנות ממחדלם שבאי עריכתה של בדיקת הקולונוסקופיה. בכך נגרם למערערים נזק ראייתי אשר יש בו כדי להביא להפיכת נטל השכנוע ..", כן ראה, א. פורת, א. שטיין, "דוקטרינת הנזק הראייתי; ההצדקות לאימוצה וישומה במצבים טיפוסיים של אי-ודאות בגרימת נזקים", עיוני משפט כ"א (תשנ"ח) 91, שם עומדים המחברים על כך שהעברת נטל הראיה , בגין גרימת נזק ראייתי, תהא מוצדקת מקום בו החסר הראייתי, נגרם בשל התרשלותם של הנתבעים. 39. בענייננו, לאור קביעתי כי אי ביצוע בדיקה של חלל הרחם, לאחר הלידה השניה, תאמה את הפרקטיקה הרפואית המקובלת בעת ההיא ועד עתה, על פיה בהעדר אינדיקציה קלינית שיש בה כדי לעורר חשד לקרע ברחם, לא היה מקום לביצועה של בדיקה זו - הרי שהחסר הראייתי הנובע מהעדרה של אותה בדיקה, אינו נגוע בהתרשלות ואין מקום להעביר בגינו את נטל הראיה להוכיח כי לא נגרם נזק לרחם, במהלך הלידה השניה, אל כתפי הנתבעים. מקל וחומר, לגבי העדר האפשרות להוכיח את טענת הנתבעים כי הקרע ברחם, נגרם כתוצאה מהשרשה נמוכה של השיליה. מעבר לכך שהתובעים לא עמדו בנטל להוכיח טענתם בדבר קשר סיבתי - עובדתי בין הלידה השניה והקרע ברחם כך שלא עלה בידם להעביר את נטל השכנוע לפתחם של הנתבעים הרי שאין חולק כי העדרן של ביופסיה ובדיקה מיקרוסקופית של שולי הקרע, נובעת מכך שהרופאים המנתחים, בחרו לנסות לתקן את הקרע ולשמר את הרחם על פני כריתתו, ומאמץ זה, שהוכתר בהצלחה, בוודאי שאינו יכול להחשב כהתרשלות. בנסיבות אלה, לא ניתן לאמר שהעדרן של בדיקות שהיה בהן כדי לאשר או לשלול, טענות הצדדים באשר לסיבת הקרע ברחם, נובע מהתרשלות של הנתבעים ואין בהעדרן של הבדיקות האמורות, כדי להעביר את נטל הראיה אל כתפי הנתבעים. 40. אשר לאי זימונן של המיילדות לעדות, נוכח העובדה ששני הרופאים שהיו מעורבים בלידה השניה, ד"ר זילבר וד"ר וינר, העידו מטעם הנתבעים ודר' וינר, היא זו שביצעה את הפעולה של הפעלת לחץ, על פי שיטת מקרוברטס , איני סבורה כי באי זימון המיילדות לעדות, יש כדי להעביר את נטל השכנוע לכתפי הנתבעים. יצויין כי לא הוכח חוסר ראייתי בתיעוד הלידה השניה אשר מיד לאחריה אף נערך "תחקיר" אשר תועד, בזמן אמת ובטרם נודע דבר התרחשותו של הקרע ברחם, (ראה "שחזור מאורעות עם פרופ' רונאל" מתוך נ/4). בתעוד הרפואי, נרשם במפורש כי בוצע לחץ סופרה פובי , כנהוג וכמקובל על פי שיטת מקרוברטס ולא הוברר איזה נזק ראייתי, נגרם לטענת התובעים, בגין אי זימון המיילדות לעדות. הדבר מדבר בעדו 41. סעיף 41 לפקודת הנזיקין, קובע: בתובענה שהוגשה על נזק והוכח בה כי לתובע לא היתה ידיעה או לא היתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למקרה אשר הביא לידי הנזק, וכי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו, ונראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה - על הנתבע הראיה שלא היתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שיחוב עליה". שלושה תנאים מצטברים, נדרשים לצורך תחולת הכלל האמור, ואלו הם: א. לתובע לא היתה ידיעה או לא היתה לו, יכולת לדעת, מהן הנסיבות שהביאו לאירוע שבו ניזוק; ב. הנזק נגרם על ידי נכס שהיה בשליטתו המלאה של הנתבע; ג. אירוע המקרה, מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע התרשל מאשר עם המסקנה שנקט זהירות סבירה. 42. הלכה היא כי שאלת תחולתו של כלל "הדבר מדבר בעדו", נבחנת על רקע מכלול הראיות שהובאו בפני בית המשפט, ראה לעניין זה; ע"א 1146/99 קופת חולים כללית ואח' נ' סולן, פ"ד נה (4), 898 , 908-909 וכן פסה"ד ב"פרשת שטרנברג", במסגרתה אף נקבע כי "משקמה תחולה לכלל בדבר "הדבר מדבר בעדו", מתמלאת גם הדרישה בדבר קיומו של הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק שהוסב. לכאורה, נוגעת החזקה שבסעיף 41 בשאלת ההתרשלות לבדה אולם בפועל מקימה היא על הנתבע את החובה להראות כי "לא היתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שיחוב עליה".... דומה, כי כאן טמונה ההבחנה המעשית העיקרית שבין העברת נטל השכנוע מכוח הנזק הראייתי שנגרם לתובע, לבין העברת נטל השכנוע מכוח הכלל אודות "הדבר מדבר בעדו". שזו הראשונה, יכול, כאמור, שתוגבל אך לנקודה או לנקודות שלגביהן נגרם לתובע נזק ראייתי, ואלה עשויות להיות צרות בהיקפן; ואילו השניה, מתפרשת על שאלת האחריות כולה." 43. בענייננו, דומה כי אין מחלוקת לגבי התקיימות התנאי הראשון לתחולת הכלל בדבר העברת נטל הראיה. התנאי השני, כי הנזק נגרם על ידי נכס שהיה בשליטתו המלאה של הנתבע, מעורר קושי שכן בעוד שאין חולק כי תנאי זה מתקיים בכל הנוגע לתוצאתה הטרגית של הלידה השניה - דהיינו; מות העובר, הרי שהשאלה האם הקרע ברחם, נגרם כתוצאה ממהלך הלידה השניה והפרוצדורות הרפואיות שננקטו במהלכה, היא זו העומדת בשורש המחלוקת, בשלב זה של הדיון. יתרה מכך, בנסיבות העניין, נוכח קביעת המומחה, פרופ' אברמוביץ כי התזה בדבר גרימת קרע סמוי ברחם אשר לא אובחן לאחר הלידה השניה, אינה מוצאת אחיזה בתעוד הרפואי ובספרות הרפואית המקובלת וכי לא ניתן, במקרה דנן, לבסס קשר בין הלידה השניה להתרחשות הקרע ברחם שהתרחש בהריון שלאחריה, לא מתקיים התנאי השלישי לתחולת הכלל בדבר העברת נטל הראיה, כי בנסיבות העניין, סביר יותר שהנזק נגרם בהתרשלות הנתבע. ויודגש כי הנטל להוכיח שסביר יותר כי התרשלות היא זו שגרמה, בנסיבות העניין, לנזק, מוטל על התובעים, ראה לענין זה; ד"נ 4/69 נוימן נ' כהן, פ"ד כד (2) 229, פסקי הדין ב"פרשת סולן" וב"פרשת שטרנברג" וע"א 4152/03 ענדאליב ואח' נ' בית החולים ביקור חולים, תק-על 2005 (1), 1135, שם נפסק, על ידי כב' השופט ריבלין כי: "כלל "הדבר מעיד על עצמו" מהווה חריג לדרישת ההוכחה האינדיבידואלית, בכך שהוא מאפשר לתובע להוכיח את תביעתו באמצעות ראיות סטטיסטיות גרידא - ראיות המלמדות כי במרבית המקרים, נזק מן הסוג שארע נגרם בשל התרשלות כלשהי... אלא שגם הראיות הכלליות אינן זוכות לאמון א-פריורי, והן נדרשות לעמוד באמות-המידה הרגילות של מהימנות ומשקל". זאת ועוד, ב"פרשת שטרנברג" אף נפסק כי אין די בכך שמדובר בנזק שהסתברות אירועו נמוכה, כדי למלא את היסוד השלישי, לתחולת הכלל בדבר העברת נטל הראיה שכן: ".. לעיתים קיומם של סיכונים בלתי נמנעים כתוצאה מהטיפול, גם אם הסיכוי להתממשותם נמוך, עשוי להתיישב גם עם אפשרות שאינה מלמדת על רשלנות", (שם בעמ' 564). בענייננו, לא הוצבה, תשתית ראייתית, המלמדת כי ההסתברות לגרימת הנזק, כתוצאה מהתרשלות - דהיינו; כתוצאה ממהלך הלידה השניה, עולה על ההסתברות להעדר קשר בין הלידה השניה ובין הקרע ברחם, לפיכך דין הטענה, בדבר תחולת הכלל הראייתי, "הדבר מדבר בעדו", להידחות. שאלת הקשר הסיבתי - סיכום 44. שאלת קיומו של הקשר הסיבתי בין התרשלות לנזק, מורכבת משני רבדים; קיומו של קשר סיבתי - עובדתי בין המעשה או המחדל הרשלני לבין הנזק וקשר סיבתי - משפטי המתמקד בצפיותו של הנזק, כתוצאה אפשרית ומסתברת מההתנהגות העוולתית. נוכח המסקנה אליה הגעתי כי לא עלה בידי התובעים, להוכיח קיומו של קשר סיבתי -עובדתי, בין התרשלותם של הנתבעים בניהול הלידה השניה לבין הנזק - הקרע ברחם שארע בהריון שלאחריה, אין בהסתמכות התובעים, על פסק הדין בעניין דנ"א 7799/88 רביד ואח' נ' דר' קליפורד ואח', תק - על 2003 (2) 1589 (2009) (להלן: "פרשת קליפורד"), כדי לסייע להם בטענתם. בפרשת קליפורד הנ"ל, לא היתה מחלוקת בדבר קיומו של קשר סיבתי - עובדתי, בין הזרקת חומר ההרדמה לנזק המוחי שנגרם לתובעת והמחלוקת התמקדה בשאלת קיומו של קשר סיבתי משפטי לגבי נזק חמור יותר מזה שהיה ידוע על פי הספרות הרפואית המקובלת, בתקופה הרלבנטית. בעניין זה נפסק על ידי כב' השופטת (כתוארה אז) בייניש, במסגרת הדיון בערעור וקביעתה התקבלה על דעת הרוב, בדיון הנוסף, כי: "....כאשר צפוי כי כתוצאה מטיפול רפואי עלולים להתרחש תהליכים יוצרי סיכון לנזק, ולו גם נזק קל, לאיברים רגישים במיוחד או לתפקוד מערכות רגישות במיוחד בגוף, כגון המוח, הרי בהתקיים חשש לנזק קל, יש להביא בגדר הציפיות גם חשש מפני התדרדרות לנזק חמור בשל רגישותו המיוחדת של האיבר שבסיכון. לפיכך, סבורה אני כי כאשר מוכר תהליך יוצר סיכון מהסוג האמור, אין להבחין לעניין הציפיות הנדרשת להטלת אחריות, בין נזק קל לחמור....". להבדיל מהנסיבות שנדונו ב"פרשת קליפורד", הרי בענייננו, סלע המחלוקת נעוץ בשאלת קיומו של קשר סיבתי - עובדתי, בין הלידה השניה לבין הקרע ברחם שהתרחש בהריון שלאחריה - וקיומו של קשר זה, לא עלה בידי התובעים להוכיח. 45. סוגיית שאלת הוכחת הקשר הסיבתי, שבה ומעסיקה את בתי המשפט, בעיקר בתביעות שעילתן רשלנות רפואית שכן במקרים לא מעטים, קצרה ידו של מדע הרפואה מלספק הסבר ותשובות מוחלטות או אף מסתברות, לסיבתם או תהליכי גרימתם של נזקים מסויימים. על מנת להתמודד עם הבעייתיות המעוררת במצב של "סיבתיות עמומה", פותח בפסיקה מודל המרכך את דרישת הוכחת הקשר הסיבתי ועל פיו, די בהוכחה הסתברותית, בשאלת קיומו של קשר סיבתי, ראה פרק דינה של כב' השופטת שטרסברג בהן, בדעת מיעוט, בע"א 6643/95 כהן נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית לעובדים בא"י, פ"ד נג (2) 680, שם נפסק כי לא יהא זה צודק לנקוט בגישה של "הכל או לא כלום", השוללת מתן פיצוי לנפגע במקרה שבו הוכחה התרשלות אך לא ניתן לבסס קשר סיבתי עובדתי, נוכח חוסר ידע ואי בהירות באשר לגורמים למחלה ולתהליך התהוותה ועל כן, ראוי להסתפק, במקרים כגון דא, בהוכחה הסתברותית לגבי הקשר הסיבתי, לפיה יגזר שיעור הפיצוי בו יזכה הנפגע. בפסק הדין בעניין ע"א 7375/02 בי"ח "כרמל" - חיפה נ' עדן מלול, תק-על 2005(1), 4239 (2005), הכיר בית המשפט העליון, בגישה המסתפקת בהוכחה הסתברותית בשאלת הקשר הסיבתי, וכדברי כב' השופטת נאור:" אני מבקשת לצרף דעתי לדעותיהם של השופטים הסוברים שבקביעת קשר סיבתי עובדתי בין התרשלות (מוכחת) ונזק (מוכח), במצבים שבהם מדובר בגורם הידוע כמסוגל, תיאורטית, לגרום לנזק אשר היה על הנתבע לצפותו, אך לא ניתן להוכיח מה היה תהליך הגרימה בפועל, נוכל להסתפק בקיומו של קשר סיבתי הסתברותי לנזק שייקבע על פי ראיות סטטיסטיות או בדרך של אומדנא.....", בהמשך הוסיפה כב' השופטת נאור והדגישה:" למען הסר ספק, אני מבקשת לרשום מילות הסתייגות והבהרה: אין אני מציעה לזנוח את הכלל הרגיל לפיו על התובע בנזיקין להוכיח את הקשר הסיבתי העובדתי בין ההתרשלות והנזק על פי מאזן ההסתברות. אין אני מציעה גם לקבוע כלל שכוחו יפה בכל מקרה של טענה בעניין רשלנות רפואית. אין בכך צורך, ובמקרים רבים ניתן וגם צריך להוכיח (או לשלול), בתביעה בעניין רשלנות רפואית, את מלוא שרשרת הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לנזק על-פי מאזן ההסתברות. ראוי עם זאת, לדעתי, לרכך את הכלל הדורש הוכחת קשר סיבתי בין התרשלות ונזק על פי מאזן ההסתברות רק באותם מקרים בהם גישת "הכל או לא כלום" גורמת לאי צדק. אי צדק זה יכול להתעורר, למשל, בהקשרים בהם מוכח שקיימת אי ודאות מובנית בשאלה מי מבין גורמי סיכון מוכרים לנזק, שחלקם עוולתיים, גרם בפועל לנזקו של התובע. במקרים אלה, נוכל לתת לכל גורם אפשרי, הן אלה שיש עמם והן אלה שאין עמם אשם, את המשקל המתאים בנסיבות העניין. ועוד: אני מציעה להביא בחשבון רק גורמים משמעותיים ולהתעלם מסיכונים זניחים ומזעריים" (ההדגשות שלי - ב.ט). בענייננו, לא הוכח כי מהלך הלידה השניה והפרוצדורות הרפואיות שננקטו במהלכה, הינם בגדר גורמי סיכון מוכרים, על פי הספרות הרפואית המקובלת, לגרימתו של קרע ברחם ועל אחת כמה וכמה, קרע סמוי, שלא אובחן במשך תקופה של כשישה חודשים ואף לא הוצבה תשתית ראייתית מספקת, לצורך דיון בשאלת קיומו של קשר סיבתי - הסתברותי. 46. סוף דבר - הנחת המוצא לדיוננו היתה כי ניהול הלידה השניה, היה רשלני. יחד עם זאת, נוכח קביעת המומחה הרפואי כי התזה בדבר קרע סמוי ברחם, שנגרם במהלך הלידה השניה ולא אובחן, אינה מוצאת אחיזה בתעוד הרפואי ובספרות וכי אין אפשרות, בנסיבות העניין, לבסס קשר בין הלידה השניה, לקרע ברחם שארע בהריונה השלישי של התובעת, אין מנוס מהמסקנה כי לא עלה בידי התובעים להוכיח קיומו של קשר סיבתי עובדתי, בין הלידה השניה לקרע ברחם. אין ספק כי גורלם של התובעים, לא שפר עליהם ולאחר שאיבדו את עוברם, כתוצאה מהלידה השניה (ובגין כך פוצו על ידי הנתבעים), שב הגורל והיכה בתובעת בכך שהתרחש עליה, נזק נוסף וקשה - קרע ברחם, אשר בעקבותיו, אין היא יכולה להרות באופן טבעי. לא נותר לי אלא להפנות לדברי השופט חשין (כתוארו אז), בע"א 371/90 סובחי נ' רכבת בישראל, פ"ד מז(3) 345: "לכל נזק יש שם ברפואה, אך לא לכל נזק יש שם של אחראי במשפט". בנסיבות אלה, דין התביעה להדחות. גובה הנזק 47. היה וטעיתי במסקנתי בדבר אי הוכחת קשר סיבתי בין הלידה השניה לבין הקרע ברחם שנגרם במהלך ההריון שלאחריה, ראיתי לדון בקצרה, בשאלת גובה הנזק. 48. אין חולק כי התובעת איבדה את היכולת להרות, באופן טבעי, עקב חסימת חצוצרות שהינה תוצאה שכיחה של ניתוחים באגן וגורמת לעקרות מכנית. פרופ' אברמוביץ ציין כי על מנת להרות, עומדות בפני התובעת, שתי אפשרויות טיפוליות; ניתוח להפרדת ההדבקויות והפריה חוץ גופית. פרופ' אברמוביץ, העריך את סיכויי ההצלחה של כל אחת מהאפשרויות הטיפוליות האמורות, ב-40% - 30% וציין כי במידה והתובעת תיכנס להריון נוסף, יהא עליה להיות בהשגחה מיוחדת לאור הסיכון בשיעור של 4%-10% לקרע חוזר של הרחם. כן ציין פרופ' אברמוביץ כי בנסיבות אלה, יהא צורך לסיים את ההריון, בניתוח קיסרי, בשבוע 35-36 להריון. 49. התובעת לא פנתה, עד היום, לבצוע הפריה חוץ גופית ונוכח הסיכון הכרוך בהריון נוסף, על רקע קיומו של קרע קודם ברחם, חששה של התובעת, מפני הריון נוסף שעלול לסכן את חייה, מובן ומתקבל על הדעת. 50. כאב וסבל - בנסיבות אלה, הייתי רואה להעריך את הפיצוי בגין כאב וסבל, עקב אבדן היכולת להרות באופן טבעי, בשל עקרות מכנית בה לקתה התובעת ובהתחשב בסיכונים הכרוכים בהריון נוסף וסיכוי הצלחתו שהוערכו על ידי המומחה בכ- 40%-30% בלבד, בסך של 500,000 ₪, לשני התובעים. 51. הוצאות אימוץ - אשר לטענה בדבר פיצוי בגין הוצאות אימוץ, מעבר לכך שהוצאות הנטענות על ידי התובעים, לא הוכחו, הרי שהתובעים לא הוכיחו כי מאז שנת 1999 ועד היום, נקטו בהליכים כלשהם, לצורך אימוץ או לצורך ביצוע פונדקאות. יוזכר כי התובעים פוצו עוד בשנת 2001, בשל אובדן העובר, כתוצאה מהלידה השניה, כך שהיה ביכולתם לממן אימוץ או פונדקאות ולמרות זאת, לא הוכח כי נקטו בהליכים אלה מאז ועד היום. בנסיבות אלה, בהתחשב בכך שלא הוכח כי התובעים נקטו בצעדים על מנת לאמץ ילד או לבצע הליך של פונדקאות מחד ומאידך, בהתחשב בסיכוי שהתובעים ידרשו להוצאות אלה בעתיד, אם וכאשר יחליטו להרחיב משפחתם ובשים לב לתקנות אימוץ ילדים (תשלומים מותרים לעמותה מוכרת) התשנ"ח - 1988, הייתי פוסקת, פיצוי גלובלי, בסך של 75,000 ₪, בגין ראש נזק זה. 52. אבדן תוחלת חיים - אין מקום בנסיבות העניין, לפסיקת פיצוי בגין אבדן תוחלת חיים של עובר בשבוע ה-18 להריון. יוזכר כי מכוח סעיף 1 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, תשכ"ב - 1962, "כל אדם כשר לזכויות וחובות, מגמר לידתו ועד מותו", ומכאן שעובר אינו כשר לזכויות משפטיות ואין מקום לפיצוי בגין אובדן תוחלת חייו. 53. הפסדי השתכרות - הפסד השתכרות בעבר, הינו בגדר נזק מיוחד הטעון הוכחה. בענייננו, לא הוכחו כל הפסדי השתכרות אשר נגרמו למי מהתובעים ויצויין כי לתצהירי התובעים, לא צורפו תלושי שכר או מסמכים כלשהם המעידים על השתכרותם בכלל או על הפסדי השתכרות שנגרמו להם, בפרט. כן לא הוכחה טענת התובעים בדבר פגיעה בקידום בעבודתם. בנסיבות אלה, לא הייתי פוסקת פיצוי בגין הפסדי השתכרות. 54. הוצאות רפואיות - הלכה היא כי התובעת זכאית לקבל הטיפול הרפואי לו היא נדרשת, במסגרת קופת החולים בה היא חברה ומכח הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד - 1994. יצויין כי לא הוכחו הוצאות רפואיות שנדרשו בעבר ובהתחשב בכך שנפסק פיצוי בגין הוצאות לצורך אימוץ, אין מקום לפסיקת פיצוי נוסף, בגין הוצאות רפואיות. אשר להוצאות הכרוכות בחוות דעתו ועדותו של פרופ' שנקר, הרי שאלה בגדר הוצאות משפט להבדיל מהוצאות רפואיות. 55. עזרת הזולת - מקובל עלי כי התובעת נזקקה, בתקופה הסמוכה שלאחר הניתוח לתיקון הקרע ברחם, לעזרת צד ג' וכי עזרה זו, ניתנה לה על ידי בני משפחתה, אלא שלא הוכח בנסיבות העניין כי מדובר היה בעזרה החורגת מהסביר והמקובל בין בני משפחה. בנסיבות העניין, אין הצדקה לפסיקת פיצוי בגין עזרה במשק הבית שכן התובעת אינה לוקה בנכות פיזית המגבילה אותה בביצוע עבודות משק הבית והטענה בדבר "תופעות דיכאוניות" בכלל וכאלה הפוגעות בתפקוד במשק הבית בפרט, אינה נתמכת בחוות דעת כנדרש. סוף דבר 56. נוכח מסקנתי כי לא עלה בידי התובעים להוכיח קשר סיבתי בין הלידה השניה, אשר בגין תוצאותיה הטרגיות, פוצו התובעים, במסגרת הסדר פשרה, לבין הקרע ברחם שארע בשבוע ה-18 להריונה השלישי של התובעת - דין התביעה להדחות. אמנם התובעים פוצו בגין תוצאותיה של הלידה השניה, אלא שבהתחשב בכלל הנסיבות, בפגיעתם הקשה של התובעים ובכך שהסיבה לקרע ברחם, נותרה בלתי מבוררת, לא ראיתי לעשות צו להוצאות וכל צד ישא בהוצאותיו. המזכירות תעביר פסק דין זה לב"כ הצדדים בדואר רשום. ניתנה היום כ' באייר, תשס"ז (8 במאי 2007) בהעדר הצדדים. בלהה טולקובסקי, שופטת לידהרשלנות רפואית (בלידה)תביעות רשלנות רפואית