1. תביעת התובעת בתיק שבפנינו ענינה חיוב הנתבעת 1 לממן עבורה את הטיפול בתרופת ה- קלקסן (או בשמה הגנרי ENOXAPARIN) לשם טיפול במחלה עורקית חסימתית קשה בשתי רגליה. כמו כן עתרה התובעת לחייב את הנתבעת 1 לשלם לה את הוצאותיה למימון התרופה אותם הוציאה מכיסה בפועל עד למועד הגשת התביעה. הנתבעת 1 בכתב הגנתה טענה כי אין היא מחוייבת לספק את התרופה לתובעת כאשר המדובר בתרופה שאינה מצויה בסל הבריאות להתוויה אשר לצורכה מבקשת אותה התובעת. לטענת הנתבעת 1 קלקסן אינה נכללת בסל שירותי הבריאות לצורך טיפול בטרשת עורקים ואינה מונעת טרשת עורקים. הנתבעת 1 הוסיפה וטענה כי התרופה מומנה לתובעת באופן זמני עד לקבלת החלטה סופית בבקשתה וכי לאחר בירור ענינה של התובעת הובהר כי המדובר בבקשה למתן תרופה להתוויה שאינה נמנית עם ההתוויות הכלולות בחוק וכי התובעת יכולה לקבל מגוון תרופות לטיפול במחלתה הנמצאות בסל שירותי הבריאות כדוגמת קומדין ואספירין. הנתבעת 1 הוסיפה וטענה כי מדינת ישראל היא הגורם המופקד על תקציב סל הבריאות והיקפו ורק היא יכולה לשנות את התרופות הכלולות בסל או את ההתוויות לצורכן ניתן לספק את התרופה. עמדת הנתבעת 2 היתה כי יש לבחון עובדתית האם התובעת עונה לתנאי הזכאות לתרופת הקלקסן בהתאם להתוויות שבסל הבריאות וכי אם הנתבעת החלה לספק תרופה לחולה, אשר אינה כלולה בסל הבריאות, יש חובה להמשיך ולספקה כל עוד קיימת הצדקה רפואית לכך, אלא אם כן ניתן לעבור לחלופה טיפולית שוות ערך שלא תפגע ברצף הטיפול והמצויה בסל. 2. התשתית העובדתית המוסכמת על הצדדים הינה כדלקמן: א. התובעת, ילידת 20.2.1935. ב. ב- 10.11.95 עברה התובעת בדיקת עורקי רגליים "לחצים סגמנטליים ודגימות דופלקס" עקב צליעה לסירוגין אחרי הליכה של כ- 50 מטר במישור. כאבים בסובכים יותר משמאל וכאבים באצבע שניה כף רגל שמאל. ממצאי הבדיקה העלו: "לסיכום: ימין עורק פמוראלי משותף: הודגמה הפרעה המודינאמית המתאימה להיצרות 99%, 51%. עורק פמוראלי שטחי: הודגמה הפרעה המודינאמית המתאימה להיצרות 99%-51%. עורק פמוראלי עמוק: לא הודגם, כנראה עקב קשיים טכניים. עורק פופליטאה: הודגמה הפרעה המודינאמית המתאימה להיצרות 50%-26%. שמאל: עורק פמוראלי משותף: הודגמה הפרעה המו-דינאמית המתאימה להיצרות 50%-26%. עורק פמוראלי שטחי: הודגמה הפרעה המו-דינמית המתאימה להיצרות 50%-26%. עורק פמוראלי עמוק: הודגמה הפרעה המודינאמית המתאימה להיצרות 99%-51%. עורק פופליטאה: הודגמה הפרעה המודינאמית המתאימה להיצרות 99%-51%. ג. ביום 25.1.01 אושפזה התובעת בבי"ח רמב"ם לשם בירור אנגיוגרפי בשל צליעה לסרוגין ברגליים בהליכה למרחק קצר, בסיכום האשפוז מיום 25.5.01 אובחנה כדלקמן: "החולה עם PVD ללא כאבי מנוחה, צליעה לסרוגין ל- 50 מ', ברקע - מחלת לב איסכמית במצב של severe anstble ang משתמשת ב- cordil ומדבקות nitroderm בבדיקה רגליים חמות ללא פצעים ללא סימני איסכמיה, לפי האנמנזה ותמונה קלינית של מחלת לב החולה לא מסוגלת לעבור ניתוח בכלי דם, ממתינה ל- C.T אנגיו, מומלץ יעוץ קרדיולוג." ד. ביום 13.1.01 אושפזה התובעת לשם בירור אנגיורפי וצויין כדלקמן: "סיבת האישפוז: לשם בירור אנגיוגרפי בשל צליעה לסרוגין ברגליים בהליכה למרחק קצר. סבל יותר משמעותי ברגל ימנית. הוחלט על NEEDLE RT. ANGIOGRAPHY סבל 3 שנים. יש לציין שיפור קל לאחר תחילת טיפול ע"י CLEXAN תולדות העבר: בת 66 ברקע 1) מחלת לב איסכמית עם ניתוח מעקפים בלב בשנת 1993, סיפור על תעוקת חזה קשה בלתי יציבה לפני ניתוח מעקפים בלב עם שיפור במשך שלוש שנים לאחר ניתוח. כעבור שלוש שנים תסמונת תעוקתית חזרה: החולה השתמשה ב- CORDIL עד שלוש - ארבע פעמים בשבוע: לוקחת ארבעה כדורים של CORDIL בבת אחת. כאבים בחזה עם הקרנה ללסת תחתונה, קוצר נשימה במאמץ גופני קל. בחודש יולי - 7.2001 עקב סיפור לבבי צינתור נדחה. החולה הועברה להמשך טיפול אצל קרדיולוג. עברה צינתור לב טיפולי. TO PTCA LTCX עם שיפור ניכר: כעת לא לוקחת CORDIL בצינתור אובחנה מחלת תלת כלילית. לפני צינתור עברה גם בדיקת מפוי לב (6.2001) שהראתה איסמיה בקיר אינפרואפיקלי 37-LVEF%. אחרי מיפוי לב הוחלט על נחיצות בצינתור. דיון וסיכום: החולה עם צליעה לסירוגין ברגל ימנית בעיקר וכאבי לילה התקבלה לבירור אנגיוגרפי שנעשה בתאריך 14.11.01 מהלך הפעולה וגם אחריה ללא סיבוכים. החולה משתחררת לביתה במצב כללי יציב. בצינתור הודגם: היצרות קריטית SFA, פופליטאה חסומה, עורק יחיד בשוק שממלא את ה- DP. הוחלט על ניתוח - מעקב קצר מ- SFA מעל להיצרות לפרונאליס (BYPASS SHORY) בהתחשב בכאבים על סף PAIN REST לא להכנס במפשעה). היום אחרי יעוץ של קרדיולוג משתחררת." ה. ביום 18.11.01 אושפזה התובעת פעם נוספת לשם בירור אנגיוגרפי כפי שיצוטט להלן: "לשם בירור אנגיוגרפי בשל צליעה לסרוגין ברגליים בהליכה למרחק קצר. סבל יותר משמעותי ברגל ימנית. הוחלט על ANGIOGRAPHY NEEDLE .RT סבל 3 שנים. יש לציין שיפור קן לאחר תחילת טיפול ע"י CLEXANE. " ו. ביום 25.11.01 אושפזה התובעת פעם נוספת לשם ביצוע: "ניתוח מעקף קצר מעורק פמורלי בירך לפרונאליס (עורק יחיד בשוק) שהוחלט לאחר בירור אנגיוגרפי שבוצע בשל צליעה לסרוגין ברגליים בהליכה למרחק קצר." ושוב צויין: "יש לציין שיפור קל לאחר תחילת טיפול ע"י CLEXAN." אולם לאחר בדיקה הוחלט לא לבצע את הניתוח כפי שיצוטט להלן: "דיון וסיכום החולה התקבלה לניתוח ברגל ימין בשל צליעה לסרוגין קשה ברגל אך ללא כיבים או נמק. ביום קבלתו התלוננה על קשיי נשימה, שיעול וציפצופים בריאות. בצילום חזה גודש ראתי ובבדיקה פיזיקאלית - חרחורים בבסיסי הריאות. נבדקה ע"י מרדם והניתוח המתוכנן בוטל. לפני זמן מה החולה היתה מאושפזת במחלקתנו לברור אנגיוגרפי עם אותן תלונות אך עברה אנגיוגרפיה, הוחלט על ניתוח אחרי בדיקת קרדיולוג שהגדיר סיכון ניתוחי גבוה ראתי היגענו למסקנה לא לנתח את החולה עקב סיכון גבוה ביותר. החולה משתחררת לביתה במצב כללי יציב ללא סימני בצקת ראות עם המלצה על המשך טיפול ע"י CLEXAN. תרופות טווח ארוך AMP CLEXAN 40 MG X 1\D." ז. השימוש בתרופה נמשך, על פי הנחייתו של פרופ' הופמן, גם במשך כ- 5 שבועות לאחר השחרור מבית החולים. ח. בידי התובעת שלוש חוות דעת של רופאים מומחים בתחום כלי הדם שחיוו דעתם בעניינה. ט. בחוו"ד מיום 30.12.01 מטעם פרופ' שניידרמן, מנהל מחלקת כלי דם בבי"ח שיבא, צויין כדלקמן: "שלום רב אני מצרף את חוות דעתי בהמשך לסיכום מחלה מבי"ח רמב"ם 22.11.01 לנ"ל מחלה עורקית חסימתית קשה בשתי הרגליים, ברגל ימין סבלה מכאבי מנוחה קשים, עפ"י אנגיוגרפיה יש מימין חסימת עורק משקע הברך ושני כלים טיביאליים, עורק פרונאלי פתוח. בשם נתונים קרדיאליים קשים נדחה הניתוח המיועד (מעקף פמורופרונאלי מימין) החולה טופלה ב- CLEXAN 40 MGX1 ביום ומאז שחרורה חל שיפור בכאבי המנוחה. בהווה: אין נגעים איסכמיים ברגל ימין ואין כאבי מנוחה משמעותיים. דופק פמורלי 3 + מימין 0.4 (חסר משמעות בשל מחלת הסוכרת חסרה בדיקת PVR) PLETAL 3 X 00 ביום. ביקורת כירורג וסקולרי בעוד חודשיים. " י. בחוו"ד מיום 18.12.02 מטעם פרופ' אהרון הופמן נקבע כדלקמן: "כאבים במנוחה ברגל ימין מזה זמן רב, נוטלת קלקסן ופלטל תקופה ארוכה, כאבים בחזה במאמץ קל, לדבריה הגורם המגביל פעילות הוא הלב ולא הרגל. בבדיקה - אין כיבים, אין כיחלון, מילוי קפילרי טוב, דפקים פמורליים בלבד. ממליץ: להמשיך CLEXAN 40 MGX1 לדעתי תרופה זו מנעה החמרה עד כה והפסקה עלולה להחמיר את האיסכמיה של הרגל עד כדי סכנת קטיעה. יעוץ קרדיולוג - תעוקת חזה בלתי יציבה. יא. בחוו"ד מיום 28.5.02 מטעם ד"ר ניטצקי נכתב: "בת 67 SEVERE P.V.D+SEVERE I.H.D REST PAIN אין TISSUE LOSS כלומר אין כחלון כיבים או נמק. כף רגל ימין מעט קרירה יותר, דופק פמורלי בלבד. אינדקס 0.38 ימין. 0.60 שמאל. ללא שנוי משמעותי לחולה שיפור בתחושה ובתפקוד תחת CLEXAN החולה מטופלת בטיפול וסקולרי מקסימאלי בתרופת PLETAL שאיננה נמצאת בארץ וב- CLEXANE ממליץ להמשיך כך אין פתרון ניתוחי לאור כשל מחלת הלב ומאידך חבל שמצב הרגל יתדרדר. " יב. ביום 26.8.03 הופיעה התובעת בפני ועדת מומחים, הבדיקה נערכה במרפאת העיניים שבמרפאות לין ע"י שלושה רופאים: פרופ' פורת (מומחה ברפואה פנימית) ד"ר בירקנפלד (מומחה ברירוגית וגסטרואנטרולוגיה) ד"ר ליברמן (מומחה ברפואה פנימית). בסיכום החלטת הועדה צויינו מצבה הבריאותי של התובעת, המחלות הכרוניות מהן היא סובלת, בעיותיה בתפקוד, ההיסטוריה הרפואית שלה בהתייחס לכאבי הרגליים ולטרשת בכלי הדם העורקיים בגפיים התחתונות. בפני הועדה ציינה התובעת כי הכאבים ממשיכים להציק לה ואף גברו במשך הזמן. הועדה אף פרטה את כל התרופות שהתובעת מקבלת באופן קבוע, לרבות זריקת הקלקסן אותה מממנת המשפחה באופן פרטי. לענין הקלקסן ציינה הועדה כי תרופה זו רשומה בישראל להתוויה של טיפול ומניעה בפקקת ורידים, ואינה מותוות בהתייחס לאף מחלה מבין המחלות מהן סובלת התובעת. הועדה ציינה כי התרופה אינה מותוות לטיפול בטרשת עורקים ואינה מונעת התקדמות טרשת עורקים. לדעת חברי הועדה אין הוכחה שמתן קלקסן מסוגל למנוע או לדחות סיבוכי טרשת עורקים ואף באשר לתובעת הטרשת ממשיכה להתקדם למרות הטיפול בקלקסן. הועדה אף ציינה כי מניעת פקקת ורידית יכולה להעשות בקומדין בצירוף אספירין או בלעדיו. בסופו של דבר הועדה המליצה שלא לאשר לתובעת טיפול כרוני בזריקת קלקסן. יג. בבדיקה רפואית מיום 2.3.04 קבע ד"ר ס. ניטצקי כדלקמן: "מדובר בחולה עם מחלת קורנורית קשה עם הוריית נגד לניתוח על רקע קרדיאלי למרות מצבה הפריפרי קשה גם כן, אין עדיין TISSUE LOSS המשך טיפול ב- CLEXANE יעוץ מרפאת כאב ונוירולוג." יד. בחוו"ד עדכנית נוספת מטעם פרופ' הופמן מיום 24.3.04 נקבע: "כיב בבוהן 5 מימין. כאבי מנוחה, סכון קרדיאלי גבוה, עברה מספר צינטורים וסטנטים. לסיכום - החמרה במצב רגל ימין ממליץ 1) להמשיך CLEXAN 40 MGX1 לדעתי תרופה זו מנעה קטיעה עד כה, ועלי להמליץ המשך מתן התרופה למרות שאינה בסל. אין תרופה אחרת ידועה המשתווה בפעולה זו." 3. אין מחלוקת בין הצדדים כי קלקסן אינה כלולה בסל הבריאות לטיפול במחלה ממנה סובלת התובעת. 4. הצדדים הסכימו כי בית הדין ימנה מומחה רפואי וכן הסכימו מה תהיינה השאלות שתופנינה למומחה. בהחלטתנו מ- 29.7.04, מינינו את פרופ' רפאל אדר, מומחה לכירורגית כלי דם, כמומחה מטעם בית הדין. באותה החלטה הפנינו למומחה את התשתית העובדתית המוסכמת בצירוף כל החומר הרפואי הרלוונטי וכן הופנו למומחה השאלות הבאות: א. מהן התרופות המתאימות לטיפול במחלת התובעת? ב. האם קיימת חלופה (הכלולה בסל הבריאות), לתרופה קלקסן בה טופלה התובעת? ג. האם הפסקת הטיפול בתרופה לאחר שכבר ניתנה לתובעת במימון הנתבעת 1 - שירותי בריאות כללית, במשך 5 שבועות, היה בה כדי לסכן את התובעת ולהביא להחמרה במצבה? 5. פרופ' רפאל אדר המציא את חוות דעתו לבית הדין ב- 16.8.04 וזאת לאחר שסקר בקצרה את כל התיעוד הרפואי שהועבר אליו וכן הסביר מהי תרופת הקלקסן, לטיפול באילו בעיות היא מיועדת, למשך כמה זמן מקובל להשתמש בה ועוד. פרופ' אדר הסביר כי תרופת הקלקסן הינה תרופה שבסיסה הפרין בעל משקל מלוקולרי נמוך וכי התרופה נמצאת בשימוש נרחב למניעת מצבים של טרומבוזות במערכת הורידית וכן קיימת התוויות נדירות יותר שענינן מניעת קרישים במערכת החוץ גופנית בזמן דיאליזה ואנגיניה פקטוריס לא יציבה. ככלל הבהיר המומחה כי גם כאשר ניתנת התרופה אין נוהגים לתתה במשך חודשים או שנים וכאשר משיגים בעזרת קומידין רמה נוגדת קרישה יציבה, מפסיקים את מתן הקלקסן לאחר מספר ימי חפיפה. פרופ' אדר ציין בחוות דעתו כי לא מצא בתיעוד הרפואי תיאור של הנסיבות בהן הוחל הטיפול בקלקסן, מי הורה על הטיפול, לאיזו מטרה ולכמה זמן אולם במסמכי הקבלה והסיכון של מחלת כלי דם בבית החולים רמב"ם מ- 11.01, צוין שיפור קל, שלדעת פרופ' אדר הינו נתון סוביקטיבי שנמסר על ידי התובעת ולא נתון המבוסס על נתונים קלינים או מעבדתים. פרופ' אדר היה בדעה כי בהמשך הטיפול בקלקסן היה משום האזנה לתחושותיה של התובעת או רצון "לפצות" את התובעת על ביטול הניתוח בטיפול תרופתי בזריקה שאמור, כביכול, למנוע את התקדמות המחלה. פרופ' אדר ציין כי בחוות הדעת של פרופ' הופמן וד"ר ניטצקי אין ניסיון להתמודד ענינית עם דו"ח הועדה שדנה בענינה של התובעת, ואשר כונסה על ידי הנתבעת 1 ומכל מקום חוות דעת אלה אינן מבוססות על נתונים מחקריים תקפים. פרופ' אדר חיווה דעתו באופן חד משמעי כי במסגרת רפואה הנתמכת על ידי עדות קלינית אין שום המלצה לטיפול ארוך טווח בקלקסן למניעת החמרת אסכמיה ברגליים, לא בחולי סכרת ולא בחולים עם מחלה חסימתית אחרת בעורקי הגפיים התחתונות. תשובותיו של פרופ' אדר לשאלות שהופנו אליו על ידי בית הדין היו כדלקמן: לתובעת מספר גורמי סיכון למחלת כלי הדם ברגליים ובהם סכרת, היפרכולסטרולמיה, יתר לחץ דם, השמנת יתר. אין אינדקציה לתת קלקסן או כל תרופה דומה מקבוצת ההפרין במצב קליני כמו של התובעת ועל כן אין מקום לדבר על החלופה הכלולה בסל הבריאות. פרופ' אדר אף ציין כי אם רופא רוצה ליתן תרופה שאינה רשומה בארץ להתוויה אליה הוא מכוון ובכל זאת לאפשר כיסוי ציבורי על ידי קופ"ח, עליו למלא טופס 29 ג' ולצרף אליו אסמכתאות מהספרות המקצועית כעדות לפעילות התרופה. במקרה שבפנינו חיווה פרופ' אדר את דעתו כי אין להניח שימצאו סימוכין בספרות לתמוך בבקשה למתן קלקסן לגבי התובעת. לדעת פרופ' אדר ככל שהדבר נוגע למחלת כלי הדם ברגליים של התובעת, הפסקת הטיפול בקלקסן לאחר 5 שבועות, לא היתה גורמת להחמרה ולא היתה מסכנת את אספקת הדם לרגליה של התובעת. 6. חוות דעתו של פרופ' אדר נשלחה לצדדים כאמור בהחלטתנו מ- 30.8.04 וניתנה להם האפשרות לבקש להפנות שאלות הבהרה למומחה. ב"כ התובעת ביקש להפנות שאלות הבהרה למומחה, ולאחר קבלת תגובת הצד שכנגד, אשר הביע התנגדותו להפנית השאלות בנוסח בו נתבקשו, ניתנה על ידינו החלטה מהן השאלות שתופנינה למומחה, וכן הבהרה באשר ליתר השאלות מדוע אין מקום להפנותן (החלטה מ- 10.10.04). 7. בתשובותיו של פרופ' אדר לשאלות ההבהרה, הבהיר פרופ' אדר כי הוא סבור שהגדלת מימון הקלקסן לתובעת נעשתה כרפלקס לעודף המשקל של התובעת ואין המדובר בפעולה על פיה הגיון רפואי צרוף אלא מתוך רצון לתת לחולה תחושה טובה. באשר לשיפור במצבה של התובעת, ציין פרופ' אדר כי גם במסמך של פרופ' שניידרמן לא צויין כי חל שיפור בגלל הטיפול בקלקסן וטענה כזו הינה מעבר לכל קונצנזוס בכירורגית כלי הדם. פרופ' אדר הבהיר כי יתכן שהיה שיפור במקביל לנטילת הקלקסן (כאשר הוא מדגיש את המילה במקביל בניגוד לקביעה שהמדובר בשיפור עקב) אולם בד בבד, למרות נטילת הקלקסן, כל הזמן, ב- 3.04 מצויין כי יש החמרה. באשר להחלטת נציבת הקבילות, ד"ר קרני (החלטה מ- 12.02) ציין פרופ' אדר כי המדובר בתשובה אדמניסטרטיבית המסתמכת על אישור רופאי התובעת, כאשר לד"ר רובין אין ידע עצמאי בנושא, והחלטה אף נכתבה בטרם חלה החמרה נוספת במצבה של התובעת. יתר על כן, גם במכתבה של ד"ר רובין צויין כי על קופ"ח להמשיך בטיפול כל עוד הוא דרוש מבחינה רפואית, ומכיוון שהטיפול אינו דרוש מבחינה רפואית, הרי גם לפי החלטת הנציבה אין מקום להמשיך במתן התרופה. 8. התובעת הגישה סיכומים מטעמה ובהם ביקשה כי בית הדין יורה לקופ"ח כללית - הנתבעת 1 להמשיך במימון תרופת הקלקסן לתובעת על יסוד המלצותיהם של מספר מומחים בתחום כלי הדם ולמרות חוות דעתו של המומחה האוביקטיבי שמונה על ידי בית הדין. התובעת הסתמכה בסיכומיה על מספר פסקי דין של בתי הדין האזוריים, אלא שהגישה באותם פסקי דין, נדחתה על ידי בית הדין הארצי לעבודה. לטענת התובעת סירוב הנתבעת לממן את התרופה הינו בלתי סביר ובלתי הוגן, יש ליתן משקל לחוות דעת הנציבה לפי החוק, ויש להסתמך על השיפור במצבה של התובעת כנטען במסמכים שהוגשו מטעם התובעת לתיק. 9. המחלוקת העיקרית בין הצדדים בתיק שבפנינו הינה בשתי שאלות: א. האם ניתן לחייב את הנתבעת 1 לממן עבור התובעת את תרופת הקלקסן אשר אינה מותוות בסל שירותי הבריאות למחלתה של התובעת. ב. האם יש מקום לחייב את הנתבעת להמשיך ולממן את התרופה מעבר לאותם 5 שבועות בהם מומנה התרופה על ידי הנתבעת מן הטעם שהפסקת הטיפול בתרופת הקלקסן תגרום להחמרה במצבה של התובעת, דהיינו האם קיימת הצדקה רפואית להמשך הטיפול בקלקסן והאם אין תרופה חילופית לטיפול במצבה של התובעת. 10. נבהיר כי הכרעתנו להלן הינה בשאלה האם יש מקום לחייב את הנתבעת 1 מכח הוראות החוק לממן עבור התובעת את תרופת הקלקסן, ומובן כי הכרעתנו אין בה כדי למנוע מהתובעת לבחור לקבל במימונה העצמי טיפול רפואי שהיא סוביקטיבית סבורה כי הוא מיטיב עמה.   11. המקור הנורמטיבי עליו מושתתת התביעה שבנדון, הוא חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - חוק הבריאות), וצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות) התשנ"ה-1995 (להלן - צו התרופות).   סעיף 3 לחוק הבריאות הוא הקובע את זכאותו של כל תושב לשירותי בריאות, ומאידך את חובתה של קופת החולים לספקם ואת חובתה של המדינה למימון סל שירותי הבריאות מתוך המקורות המנויים בסעיף 13 לחוק. סעיף 3(ד) לחוק קובע: "שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13".   סעיף 7 לחוק מגדיר את סל שירותי הבריאות, כפי שהוא מופיע בסעיף 7א ובתוספות השניה והשלישית לחוק.   על הטיפול אותו מחויבת קופת החולים להעניק לחבר מכח חוק הבריאות עמד בית הדין הארצי בשורה של פסקי דין ובכלל זה פסק הדין בדב"ע 5/97-7 מדזיני ואח' נ' קופ"ח כללית ואח' פד"ע לג, עמ' 193, בו נפסק:   "חוק הבריאות, כמו חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) תשנ"ה- 1995 המעניק גימלאות גבייתיות למבוטחים, בא להבטיח שירותי בריאות לתושבי ישראל, על פי חובת ביטוח ותשלום דמי ביטוח שנקבעו בחוק. הגימלאות הגבייתיות על פי חוק הביטוח הלאומי אינן מכסות את כל צרכיו של אדם, אלא את צרכיו המינימליים אשר "החברה רואה לחובה ולאפשרי לספקם" (דב"ע לג/ 0-24 חבר נ' המוסד לביטוח לאומי (5) בעמ' 419).   אף מסגרת ביטוח הבריאות על פי חוק הבריאות אינה באה לכסות את כל השירותים הרפואיים להם נזקק אדם, אלא את אותם שירותים אשר המסגרת החברתית-כלכלית רואה לחובה ולאפשרי לתיתם" [שם, עמ' 203].   ובעניין סעיף 3(ד) לחוק, הקושר את מגבלת מקורות המימון לשירותי הבריאות שיינתנו, ראה גם: דב"ע נז/1-7 לובה ליס נ' קופ"ח כללית, פד"ע לב, עמ' 477, בפסקה 6; וכן דב"ע 4/97-7 קופ"ח כללית נ' לילי כרמל פד"ע לג עמ' 415, בעמ' 430-431.   הנה כי כן, לא כל שירות אשר נדרש על ידי המבוטח נכלל במסגרת ביטוח הבריאות על פי חוק הבריאות, אלא אך אותם שירותים אשר המסגרת החברתית-כלכלית רואה לחובה ולאפשרי לתיתם. 12. סעיף 8(ז)(1) לחוק הבריאות מסמיך את השר לפרסם בצו את רשימת התרופות המצויות בסל שירותי הבריאות וכן הוא רשאי לשנות בצו את רשימת התרופות, ובלבד שהשינוי לא יוסיף לעלות סל שירותי הבריאות (סעיף 8(ז)(2)).   מכח סעיף 8(ז)(1) לחוק, פירסם שר הבריאות את צו התרופות אשר מפרט את התרופות המצויות בסל, כאשר לגבי כל תרופה מצוין מהי המטרה הרפואית לשמה התרופה מאושרת - להלן, ההתוויה.   ההלכה היא כי אין לחייב את קופת חולים לתת למבוטח תרופה, הרשומה בצו התרופות, שלא לצורך אחת המחלות המפורטות בהתוויות בצו. (ראה: פס"ד לילי כרמל הנ"ל, פסקאות 33- 34 וכן בג"צ 4819/03 לילי כרמל נ. בית הדין הארצי לעבודה, החלטה מ- 30.5.03). עיין גם בע"ע 700005/98 אורדנטליך נ' קופת חולים כללית פד"ע לה 135,שם נפסק: "חובתה הכללית כאמור של [קופת חולים] לאספקת תרופות המנויות בצו למבוטחיה - אין משמעה, כי היא חבה במקרה הפרטני ליתן כל תרופה הנכללת בצו התרופות, לכל מבוטח ללא כל קשר להתוויתה של אותה תרופה. שכן הקונספציה שבחוק, למתן סל שירותי בריאות בסיסי בלבד ותוך הקפדה על ההיבט התקציבי שבמימון הסל - מוליכה בהכרח למסקנה, כי חובתה של הקופה באספקת תרופה למבוטח על פי צו התרופות, מוגבלת בעיקרון למתן התרופות שבצו בלבד ועל פי התוויתם בלבד. לפיכך, משהתרופה במקרה שלפנינו, אינה מותוית למחלת המערערת "אין מקום - על פי חוק הבריאות, לחייב את קופת חולים לתיתה לה" עיין גם בע"ע 1396/00 שירותי בריאות כללית נ. ענת יהל, פד"ע לט' 34, פסק דין בו נתקבל ערעור על החלטת ביניים של בית הדין האזורי לעבודה בת"א אשר חייבה את שירותיה בריאות כללית לשאת במימון תרופה שהומלצה על ידי הרופאים המטפלים ואשר אינה מצויה בסל הבריאות להתוויה הרלוונטית. התרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות (צו התרופות) וההתוויות הצמודות לכל תרופה, כפופות לרישום בפנקס התכשירים הרפואים המתנהל בהתאם לסעיף 47 א' (ב) לפקודת הרוקחים (נוסח חדש) תשמ"א-1981. הקריטריונים לאישור בקשה לרישום תרופה מפורטים בתקנה 6 (א) לתקנות הרוקחים (תכשירים) תשמ"ו-1986.   13. תרופת הקלקסן נשוא דיוננו הינה תרופה נוגדת קרישה. התרופה כלולה בסל הבריאות בסעיף 27 לתוספת הראשונה לצו, וזאת למטרות רפואיות המאושרות לגבי התרופה, דהיינו להתוויות כמפורט בסעיף 27 לצו התרופות, אשר קובע:   "(27) הוראות לשימוש בתרופה (Low Molecular Weight Heprin) Enoxaparin: הטיפול בתרופה יינתן להתוויות האלה: (1) טיפול מניעתי בהפרעות תרומבו אמבוליות ממקור ורידי לרבות ניתוח אורתופדי או ניתוח כללי; (2) מניעת פקקת במחזור החוץ תאי (xtracorporeal circulation) במהלך המודיאליזה; (3) טיפול בפקקת של הורידים העמוקים; (4) טיפול נגד קרישה במקרים המחייבים טיפול ב- Haparin; (5) טיפול משולב עם ASPIRIN בתעוקת חזה בלתי יציבה ובאוטם שריר לב מסוג Non-Q-Wave; (6) טיפול בתסחיף ריאתי".   14. בעינננו, אין מחלוקת כי התרופה אינה מצויה בסל הבריאות לטיפול במחלתה של התובעת ולאור האמור לעיל אין מקום לחיוב הנתבעת 1 לשאת במימון התרופה עבור התובעת. יתר על כן, מחוות דעתו של המומחה אשר מונה על ידי בית הדין, פרופ' אדר, עולה כי גם אין הצדקה רפואית למתן התרופה במימון הנתבעת 1 וכי הפסקת מתן התרופה לא יהא בה כדי לגרום להחמרה במצבה של התובעת. לא מצאנו כי הנתבעת 1 הפעילה את שיקול דעתה בענין באופן בלתי סביר המצדיק את התערבות בית הדין. באשר למכתבה של ד"ר רובין, נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, אין המדובר במכתב מחייב, ויש לציין כי לא כל החומר הרפואי הרלוונטי עמד בפני ד"ר רובין להבדיל מפרופ' אדר, המומחה אשר מונה על ידי בית הדין ואשר אליו הועבר כל החומר הרלוונטי, ויתר על כן, תחום התמחותה של ד"ר רובין הינו פסיכאטריה ולא כירורגית כלי דם. מכתבה של ד"ר רובין מהווה תגובה אדמיניסטרטיבית בלבד. בנסיבות אלה דין תביעת התובעת להדחות. נציין כי גם במקרה אחר בו נדון הצורך במימון תרופת הקלקסן לתובע לצורך טיפול במחלת טרשת העורקים ממנה הוא סובל, נדחתה התביעה תוך ניתוח עדויות הרופאים השונות, באותו מקרה, הגיע בית הדין (מותב בראשות כב' השופטת רימון קפלן) למסקנה כי אין בנמצא אסמכתאות לשימוש בתרופה במחלתו של התובע שם, ואין אף מחקרים או ניסויים המצביעים על יעילותה של התרופה לטיפול במחלתו של התובע, כאשר מנגד אין חולק בין המומחים בהתייחס לסיכונים הממשים הכרוכים בנטילת הקלקסן ועל כן התביעה נדחתה (עיין תיק עב' (חיפה) 3769/02 אקרמן דן נ. שירותי בריאות כללית ואח'). 15. בנסיבות הענין, אין צו להוצאות. 16. לצדדים זכות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים תוך 30 יום מקבלת פסק דין זה. ניתנה היום ל' בשבט, תשס"ה (9 בפברואר 2005) בהעדר הצדדים. נציג ציבורמר הלפרין נציג ציבורמר חריש עפרה ורבנר - שופטת רפואהמימון תרופות / טיפולים