1. לפני בקשה, מטעם התובע, למחיקת טענות מכתב ההגנה, מן הטעם שאלה לא הועלו בהזדמנות הראשונה על ידי הנתבעת. 2. עסקינן בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין גילוי מחלות קשות, מכוח פוליסת ביטוח חיים מסוג פרט אשר כללה כיסוי ביטוחי בגין מחלות קשות (מזור) שהוצאה על ידי הנתבעת (להלן:"הפוליסה"). 3. מעיון בכתב התביעה עולה כי, ביום 26.5.03 עבר המבקש בביה"ח רמב"ם ניתוח להסרת גידול בעל מאפיינים סרטניים בחלל הפה, אשר מהווה לכאורה, לטענתו, מקרה ביטוח לפי הפוליסה. המשיבה, דחתה את תביעת המבקש וביום 29.7.03 הודיעה המשיבה למבקש כי: "1. לאחר בדיקה נוספת בתוך התביעה עולה, כי סבלת מהמחלה משנת 1997 ובהצהרת הבריאות שמילאת ב- 1/00 לא הצהרת על כך. 2. לפיכך, אנו דוחים את תביעתך למזור ומבטלים את כיסוי המזור בפוליסה הנ"ל מסיבת הפרת חובת הגילוי". ביום 29.1.04 אישרה המשיבה קבלת מסמכים מאת התובע והודיעה כי: "1. עפ"י רופא מומחה מטעמינו מצבך הרפואי אינו עונה על הקריטריונים הנקובים בפוליסה, מאחר ומדובר בגידול שפיר (ולא ממאיר). 2. לפיכך, אין עילה לתביעת מזור. לאור האמור, אנו דוחים את תביעתך". ביום 8.6.04 פנתה המשיבה לב"כ התובע, לאחר שזה האחרון פנה למשיבה בדרישה לשלם לתובע את הסך הקבוע בפוליסה, בזו הלשון: "... 3. מעבר לכך עם קבלת תביעת מרשך פעלה חברתנו לבירור חבותה ובין היתר נאסף החומר הרפואי מתיקיו בקופת חולים. מחומר זה עלה, כך על פי יעוץ רפואי שניתן לנו, כי מרשך סבל מהגידול/ המחלה הנטענת עובר לעריכת הביטוח בחברתנו. 4. מרשך נמנע מלגלות עבודות אלה לחברתנו ואף השיב בשלילה לשאלות מפורשות שהוצגו לו בעניין זה. מדובר בהעלמת מידע מהותי באופן הפוטר את חברתנו מכל חבות בהתאם לסעיף 7 לחוק חוזה ביטוח התשמ"א 1981 ...". 4. בקשתו של התובע נסמכת על שני אדנים: האחד, כי המשיבה אינה רשאית להעלות נימוקי דחייה חלופיים לתביעת המבקש והשני, כי המשיבה נהגה בחוסר תום לב. לטענת ב"כ התובע, "עיון בכתב ההגנה מגלה, כי המשיבה נותרה נאמנה לדרכה המתעתעת ובחרה להעלות נימוקים חלופיים כבסיס לדחיית תביעתו של המבקש לתגמולי ביטוח, בחוסר תום לב, תוך התעלמות מוחלטת מהדין הקיים, מההלכה הפסוקה ואף מהנחיותיו המחייבות של המפקח על הביטוח...". כן טוען התובע כי "... התנהלותה של המשיבה, שעה שהוסיפה נימוק דחייה נוסף ומאוחר לנימוקים אשר נטענו על ידה בהזדמנות הראשונה, כאשר דחתה את תביעתו של המבקש לתגמולי ביטוח, בטוענה כי סבל מגידול שפיר, לכאורה, בניגוד לגידול ממאיר, לכאורה, שלא בהתאם, כביכול, לקריטריונים המפורטים בפוליסה, הינה מנוגדת להוראות המפקח על הביטוח ולהלכה הפסוקה...". עוד טוען התובע כי "... הנחיות המפקח... המהוות עוגן לחובת ההנמקה המוטלת על חברת הביטוח מבלי להעלות נימוקי דחייה נוספים שלא בהזדמנות הראשונה, אינן עומדות בבדידותן. לצידן, עומדת חובת תום הלב המוטלת על חברת הביטוח כבעל דין חוזי. אף מתוך חובה רחבה זו יש לגזור את דרישת ההנמקה המלאה בהזדמנות הראשונה". כן מפנה התובע לסעיף 23 לחוק חוזה ביטוח,"...המורה למבטח, לאחר שהוגשה לו תביעת המבוטח, לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותו. דרישת הבירור הסטטוטורית אינה מסויגת ואינה מאפשרת לחברת הביטוח להסתפק בבירור חלקי". 5. המשיבה, היא הנתבעת, מתנגדת לבקשה. לשיטתה, "על כתב הגנתה טענה הנתבעת כי התובע אינו זכאי לתגמולי הביטוח הנעתרים על ידו, בין היתר, מחמת העלמת מידע מצידו והואיל ומקרה הביטוח לא אירע שכן מצבו הרפואי של התובע אינו עולה להגדרה כמפורט בפוליסה נשוא התובענה". כן טוענת הנתבעת כי "... הנחיות המפקח באות להגשים את אחד מעקרונות העל במשפטנו, החובה לנהוג בתום לב, ובמקביל להשיג מספר מטרות כדלקמן: א. למנוע מהמבטחת להעלות בבית המשפט טענה מפתיעה שהמבוטח לא ידע עליה. ב. לגרום למבטחת לבחון את תביעת המבוטח לעומק טרם פניה לבית המשפט. ג. לאפשר למבוטח לכלכל את צעדיו ולהתייעץ עם גורמים מקצועיים טרם פניה לבית המשפט. ד. למנוע התדיינות שיפוטית מיותרת". לדידה של הנתבעת התקיימו כל מטרות הנחיית המפקח והתנהלותה של הנתבעת עלתה בקנה אחד עם המטרות אשר עמדו בבסיס ההנחיה. עוד טוענת הנתבעת כי "מקרה הביטוח בגינו עותר התובע לתגמולי הביטוח מפורט בסעיף 4(ו) לנספח מזור לפיו סרטן הינו נוכחות גידול של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר וחודרים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות" וכי "יוצא איפוא כי הפעלת הסנקציה במקרה דנן לה עותר התובע, מחיקת הטענה מכתב ההגנה לפיה הואיל והמדובר בגידול שפיר אין התובע זכאי לתגמולי ביטוח, תרחיב את מסגרת החוזה בין הצדדים ותעניק לתובע כיסוי ביטוחי שמלכתחילה לא היה זכאי לקבל...". דיון 6. בהנחיות המפקח על הביטוח מיום 9.12.98 התייחסה המפקחת לחובתה של חב' הביטוח לפרט ולפרש בפני המבוטח את הנימוקים לדחיית תביעתו והורתה כדלקמן: "3. מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "התובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו. הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע, בשיחות טלפון רבות ארוכות ומנומקות ככל שיהיו, אינן משנות את העובדה שללא מסמך כתוב בו מוצגת עמדתה של המבטחת, התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו. 4. כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה. 5. על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענת המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב". 7. למען שלמות התמונה, יש לציין כי בהשלמה להנחיה האמורה, הוסיפה המפקחת על הביטוח ביום 29.5.02 וקבעה כי: "... חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה". 8. ההוראה האמורה, הוצאה על ידי המפקחת על הביטוח, מכח הסמכות המוקנית לה בסעיפים 60 - 62 לחוק הפיקוח על עסקי הביטוח, תשמ"א - 1981, לברר ולדון, בתלונות הציבור. סמכותו של המפקח על הביטוח, נדונה ופורשה בהרחבה, בבג"צ 7721/96 אגוד שמאי ביטוח בישראל נ. המפקחת על הביטוח, פ"ד נה (3) 625, שם נפסק כי המפקח על הביטוח מוסמך, בין היתר, להתערב ביחסים החוזיים שבין חברת הביטוח והמבוטח ומעבר לברור תלונות פרטניות, רשאי הוא, גם להורות על הסדרים כלליים ולקבוע כללים מנחים המחייבים את חברות הביטוח. [ראה לעניין זה גם החלטת כב' השופטת דותן בבר"ע (מחוזי תל-אביב) 2656/02 גולדברג נ. ביטוח ישיר אי.די.אי חברה לביטוח בע"מ, דינים מחוזי, כרך לד (1) 76 ת"א (שלום-ת"א) 42844/05 - בולטין ויקטור נ. איילון חברה לביטוח בע"מ, טרם פורסם , סעיף 12]. 9. לאחרונה נדונה שאלת סמכות המפקח והנחיותיו במסגרת שתי החלטות בביהמ"ש העליון: ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חב' לביטוח בע"מ ואח' נ. חביב אסולין, (להלן:"עניין אסולין") נקבע: "מדיניות משפטית ראויה צריכה איפוא לפרש בהרחבה את סמכות המפקח וליתן להנחיותיו את תוקפן הראוי". וגם ברע"א 10681/03 כלל חברה לביטוח בע"מ נ. מדינת ישראל, חזרה והובעה העמדה שיש ליתן פירוש רחב לסמכות המפקח. בשאלת תוקפן של הנחיות המפקח נקבע ברע"א 10641/05 - "הנחיות אלה אמנם אינן בגדר דין, אך גם אם ניתן להתנות עליהן עדיין שיקולי המדיניות האמורים מכריעים את הכף, והם ביסוד התיחסותם של בתי המשפט". על הרציונאל העומד בבסיס ההנחיה עומד כב' הש' רובינשטיין ברע"א 10641/05: "הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השיוויון בינם לבין המבטחות;הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט. לכך חשיבות מהיבטים שונים, של המבוטח ושל בתי המשפט כאחד". בכך אשר כב' השופט רובינשטיין את החלטת כב' הש' סורוקר בהחלטתה בת"א (שלום - ראשל"צ) 3090/04 חביב אסולין נ. הפניקס הישראלי חב' לביטוח בע"מ" - "הנחיות המפקחת על הביטוח נובעות מתוך מגמה לאפשר למבוטח "להתייעץ עם גורמים מקצועיים" ו"לכלכל צעדיו", כפי שההנחיה מעידה על עצמה. דומה כי לא רק האינטרס הפרטי של המבוטח מוגן באמצעות הנחיה זו, כי אם גם האינטרס הציבורי שבחסכון הוצאות ומניעת התדיינות שיפוטית מיותרת. מקום בו נימוקי הדחייה שקופים וגלויים מראש, יכול המבוטח להעריך את מידת עמידתם הצפויה בביקורת שיפוטית ולגבש החלטה מושכלת בדבר הגשת תביעה. כך יש לצפות כי יימנע מתביעה, אם חברת הביטוח שטחה בפניו נימוקים מבוססים. הגילוי המוקדם של מלוא נימוקי הדחייה נועד לאפשר דו שיח ענייני ופורה בין המבוטח לחברת הביטוח, באופן שעשוי לחסוך התדיינות שיפוטית. חובת הבירור המלא אמנם מטיל על חברת הביטוח נטל מוגבר, אך יש בה כדי ליצור "משחק בקלפים פתוחים" כבר בראשית הדרך, ולחסוך הוצאות התדיינות בעתיד". בקשות רשות ערעור, שהוגשו מטעם שני הצדדים, נדחו, כאמור בהחלטת של כב' השופטת דותן, מיום 9.10.05, בבר"ע (מחוזי תל-אביב יפו) 1182/05 אסולין חביב נ' הפניקס הישראלי לפיה: "מן המקובץ עולה, כי חובת תום הלב בניהול משא ומתן בעת שנדרש ביצועו של חוזה ביטוח היא העומדת ביסוד ההנחיה ומטרתה לשים קץ לתופעה של מניעת מידע מן המבוטח ביחס לנימוקים לדחיית תביעתו או דחיית תביעות ללא הנמקה סבירה ו"שליפתן" של טענות מפתיעות בכתב ההגנה... מעבר לדרוש, אציין כי להשקפתי מטרת ההנחיה היא לחייב את המבטחת לבדיקה יסודית של כל תביעה, אותה היא שוקלת לדחות ובכך למנוע ניצול כוחה הכלכלי העדיף על פני המבוטח, אשר לא אחת מותש מהמשא ומתן העקר ומוכן להגיע להסדר פשרה שאינו משקף את נזקו וזכויותיו. אם אכן יפעלו המבטחות על פי ההנחיה ויבדקו את העובדות באופן יסודי, יהיה בכך כדי למנוע הודעות דחייה בלתי מבוססות כפתח למשא ומתן בו יש לחברה יתרון ברור על המבוטח" (ראה גם החלטת כב' השופטת דותן בבר"ע (מחוזי ת"א) 2994/04 צ'רלין אלכסנדר נ. הראל חברה לביטוח בע"מ החלטה מיום 4.1.06). כב' הש' רובינשטיין בהחלטתו ברע"א 10641/05 קובע, כי ככלל בתי המשפט אימצו את המדיניות בדבר מתן תוקף להנחיות המפקח, ורק בנסיבות מיוחדות יש לסטות מהן. נסיבות אלה יפורשו בצמצום "שאחרת ירוקנו מתוכן הנחיות המפקח". התוצאה המתחייבת, לכאורה, היא כי יישום ההנחיות מוביל למסקנה כי הנתבעת לא תורשה להתגונן, בכל טענה החורגת מטענותיה כפי שפורטו במכתב הדחייה הראשון מיום 29.7.03. הטענות הנטענות בכתב ההגנה, בדבר היות הגידול הנטען בגדר גידול שפיר ובמקרה מעין זה אין התובע זכאי לתגמולי ביטוח אלא רק במידה והמדובר בגידול ממאיר, לא נזכרו במכתב הדחייה הראשוני, ולפיכך לכאורה, מנועה הנתבעת מלהעלותן עתה במסגרת ההתדיינות המשפטית. זאת ועוד, סבורני כי, הוצאת תיק רפואי הינה פעולה אלמנטרית בבירור כל תביעה נגד חברת ביטוח וחובה על חברת הביטוח, בטרם תענה על מכתבי הדרישה מטעם מבוטחיה, כי תערוך בירור מקיף ורק אז תשיב ותתייחס לכל פנייה באופן מקיף ומעמיק. לאור האמור לעיל, לכאורה דינה של הבקשה להתקבל. 10. יחד עם זאת, טרם תמה מלאכתי ועלי לדון בטענת הנתבעת כי מדובר בטענות המחריגות את היקף הכיסוי הביטוחי או בטענות משפטיות שיש בהן כדי לשלול את עצם תחולת הפוליסה ולפיכך הנחיות המפקחת אינן חלות עליהן. בטענתה זו, נסמכת הנתבעת על החלטתו של כב' השופט י. כהן בת.א. (מחוזי חיפה) 739/01 (בש"א 12838/02), הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ נ. גידולי שדה נטופה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ, דינים מחוזי כרך לג (7) 410, (להלן:"עניין נטופה") לפיה: "הנחיות המפקחת על הביטוח, העומדת לדיון בבקשה שלפני, שני חלקים לה. באחד מורה המפקחת לחברות הביטוח לפרט כל הטענות המשמשות אותן בעת שהן מחליטות לדחות תביעת מבוטח. חלקה השני של ההנחיה, בהטלת סנקציה על חברות הביטוח, לאמור, מבטח שלא פירט נימוק מסויים, לא יוכל להביאו בהליכים משפטיים שיתקיימו בין הצדדים. בעוד שחלקה הראשון של ההנחיה אינו מעורר קושי, כי אז חלקה השני, שעניינו הסנקציה, אינו נקי מספקות. מבלי לנסות לקבוע רשימת מקרים סגורה, נראה לי, כי בשני המקרים הבאים יהיה קשה להחיל את הסנקציה שנקבעה בהנחיית המפקחת על הביטוח. א) מקרה בו מדובר בעובדה, שנודעה למבטח לאחר שהמבטח דחה את תביעת המבוטח והמבטח לא יכול היה לדעת העובדה שנתגלתה עת פעל לבירור חבותו; ב) מקרה בו הסנקציה שעל פי הנחיית המפקחת על הביטוח תרחיב את מסגרת הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים, שמלכתחילה לא היו מבוטחים על פי חוזה הביטוח". כאמור, הנתבעת טוענת כי מקרה הביטוח בגינו עותר התובע לתגמולי הביטוח מפורט בסעיף 4(ו) לנספח מזור לפיו סרטן הינו נוכחות גידול של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר וחודרים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות וכי יוצא, איפוא, כי הפעלת הסנקציה במקרה דנן לה עותר התובע, מחיקת הטענה מכתב ההגנה לפיה הואיל והמדובר בגידול שפיר אין התובע זכאי לתגמולי ביטוח, תרחיב את מסגרת החוזה בין הצדדים ותעניק לתובע כיסוי ביטוחי שמלכתחילה לא היה זכאי לקבל. התובע בתשובתו טוען כי כאשר דחתה המשיבה לראשונה את תביעתו של התובע לתגמולי ביטוח, היא לא טענה כי התובע לא חלה בסרטן ו/או אינו נפל במסגרת הכיסוי הביטוחי של הפוליסה. היא אף לא טענה להחרגה הקיימת בפוליסה, המונעת מהתובע את תגמולי הביטוח. עוד מבקש התובע בתשובתו לטעון כי עפ"י החלטתו המפורשת של ביהמ"ש העליון, מפי כב' השופט א.רובינשטיין, במסגרת עניין אסולין, רק מקום בו היה ידוע למבוטח באופן חד משמעי כי הסיכון הנתבע על ידו הוחרג מחוזה הביטוח, תבחן התרת החריג ואי הפעלת הסנקציות על חברת הביטוח בגין אי העלאת טענותיה לדחיית תביעת המבוטח בהזדמנות הראשונה על פי הנחיות המפקח על הביטוח. סבורני כי במקרה זה, מחד יכול ומדובר בסיכון שהנתבעת מלכתחילה לא נתנה כיסוי ביטוחי בגינו וכי עסקינן בשאלה שבעובדה תוך פרשנות משפטית לפוליסה ויכול שהלכה למעשה המדובר בהרחבה לא מוסכמת של הכיסוי הביטוחי-סוגיה אשר דרושה ליבון משפטי ועובדתי ועל כן חוסה טענתה זו של הנתבעת בצילו של הסייג השני. מאידך, אל לו לבית המשפט להתעלם מכך כי בעניין נטופה, איפשר ביהמ"ש למבטחת להוסיף טענת הגנה בדבר החרגת הכיסוי, שכן למבוטחת הייתה ידועה העובדה, כי הסיכונים שבגינם תבעה הוחרגו מחוזה הביטוח מלכתחילה. על כן על בית המשפט לשאול עצמו האם לתובע הייתה ידועה העובדה, כי הסיכונים שבגינם תובע הוחרגו מחוזה הביטוח מלכתחילה? באשר לשאלה זו אין לי אלא לחזור על קביעתו של כב' השופט י.כהן בעניין נטופה אשר קבע, בין היתר, כי: "... אין לדעתי מקום להפעיל את הסנקציה שבהנחיית המפקחת על הביטוח כאשר מדובר בתנייה המחריגה את הכיסוי הביטוחי, וזאת כאשר קיום התנייה ברור וגלוי גם למבוטח. הטעם לכך הוא, שהפעלת הסנקציה שנקבעה בהנחיית המפקחת, על סיכון, שבחוזה הביטוח הוסכם לגביו שלא יהיה מבוטח, תרחיב את מסגרת החוזה ותעניק למבוטח כיסוי ביטוחי שאינו זכאי לקבל על פי חוזה הביטוח. למעשה ניתן לראות את הדבר אף מנקודת המבט של המבוטח. במסגרת תביעת המבוטח נגד חברת הביטוח, המוגשת לבית המשפט לאחר שהמבטח דחה את תביעת המבוטח לתגמולי הביטוח, החובה להוכיח את הכיסוי הביטוחי חלה על המבוטח, שהרי הוא "המוציא מחברו". על כן, המבוטח הוא זה שאמור להניח על שולחן בית המשפט את חוזה הביטוח, וממילא, בעת שהוא מוכיח את התנאים לזכאותו לתגמולי הביטוח על פי חוזה הביטוח, מוכיח המבוטח גם את המקרים בהם אין הוא זכאי לקבל את התגמול בשל תנייה המחריגה את חבות המבטח. במקרה שכזה, העובדה שהמבטח לא פרט את התנאי המחריג את חבותו, בעת שדחה את תביעת המבוטח, אינה מעלה ואינה מורידה, ואף אינה גורעת מזכויות המבוטח, שהרי ממילא למבוטח לא הייתה זכות על פי חוזה הביטוח". לאור האמור לעיל, ולאחר שקילת עמדות הצדדים מצאתי כי דין הבקשה להידחות וסבורני כי אין להפעיל הסנקציה הקבועה בהנחיית המפקחת על הביטוח, באשר יהיה בכך, לכאורה, להרחיב את מסגרת הביטוח אל מעבר למסגרת שהצדדים הסכימו לה בעת כריתת חוזה הביטוח. 11. מן המקובץ עולה כי דין הבקשה להידחות מן הטעם כי אין מקום להפעלת הסנקציה הקבועה בהנחיית המפקחת על הביטוח. מובהר לצדדים כי אין בקביעתי זו משום קביעת כל ממצא באשר לגורל טענת הנתבעת, שכן לתובע שמורה כל זכות להתמודד, בין השאר, עם טענה זו במהלך המשפט, ולנסות לשכנע שאין מקום ליתן תוקף לטענת הנתבעת. 12. התובע ישא בהוצאות בסך 2,000 ₪ בתוספת מע"מ. ניתנה היום ט"ז בתמוז, תשס"ו (12 ביולי 2006) בהעדר הצדדים המזכירות תמציא העתקים לב"כ הצדדים ד"ר אחיקם סטולר, שופט רפואהביטוח חייםסרטן