קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא אי ספיקת כליות ביטוח לאומי: הנשיא סטפן אדלר בפנינו ערעור המוסד לביטוח לאומי (להלן: המוסד) על פסק דינו של בית הדין האזורי לעבודה (הנשיאה ורד שפר ונציגי הציבור גב' ברכה נודלר וגב' ציפורה נטל; בל 2723/06) שהכיר באי-ספיקת כליות ממנה סובל המשיב (להלן: מר עזרן) כנובעת מתנאי עבודתו. זאת, חרף העובדה שמר עזרן סבל ממחלה זו, בצורה קלה, גם טרם תחילת עבודתו ובנסיבות בהן מומחה בית הדין העריך את הסבירות לקשר סיבתי בין חומרי ההדברה בהם השתמש מר עזרן בעבודתו לבין זירוז התקדמות המחלה ממנה סבל ב- 15% - 20% בלבד. העובדות הצריכות לענייננו מר עזרן, יליד 1949, עבד במטע של קיבוץ שדה נחמיה מאז שנת 1992, כמדביר. גם טרם תחילת עבודה זו סבל מר עזרן ממחלת אי-ספיקת כליות, בצורה קלה. בעבודתו, נחשף מר עזרן לחומרי הדברה. טיב העבודה ושיעור החשיפה לחומרי ההדברה היה שונה בחודשים שונים של השנה. בחודשים פברואר-נובמבר נחשף מר עזרן לחומרי ההדברה בעבודת ריסוס שארכה בממוצע כ- 5 שעות ביום, 5-4 ימים בשבוע. בחודשים דצמבר-ינואר היתה עבודת הריסוס מצומצמת משמעותית, אף כי בחודשים אלה סידר מר עזרן את מחסן ההדברה ונחשף בתוך כך לאבקות החומרים. החומרים שאליהם נחשף מר עזרן במהלך עבודתו כלולים ברובם ב"רשימת חומרי הדברה לשימוש במטע - שדה נחמיה". להלן פירוט החומרים והיקף החשיפה אליהם: בויסטין: החומר הפעיל carbendazim - שני ריסוסים בשנה; בנלאט: החומר הפעיל benomyl - ריסוס אחד בשנה; ספרול: החומר הפעיל triforine - שלושה ריסוסים בשנה; אוקטב: החומר הפעיל prochloraz manganese chloride (II) - שלושה ריסוסים בשנה; פוליקור: החומר הפעיל tebuconazole - חמישה ריסוסים בשנה; אינדאר: החומר הפעיל fenbuconazole - למעלה מחמישה ריסוסים בשנה; קפטן: החומר הפעיל captan - בערך חמישה ריסוסים בשנה; כותניון: החומר הפעיל azinphos methyl - בממוצע תשעה ריסוסים בשנה; מרשל: החומר הפעיל carbosulfan - ריסוס אחד בשנה; קורבאלן: החומר הפעיל methiocarb - ריסוס אחד בשנה; מסרול: החומר הפעיל methiocarb - שני ריסוסים בשנה; מרפאן: החומר הפעיל captan - בממוצע חמישה-שישה ריסוסים בשנה; סופרו (ספרי): החומר הפעיל SOPP - חמישה-שישה ריסוסים בשנה; הליוגופרית (החומר הפעיל: sulphur); באיפידיאן (החומר הפעיל: triadimenol); סופלו-לי (החומר הפעיל: sulphur); סטרובי (החומר הפעיל: kresoxim methyl) ; פלינט (החומר הפעיל: trifloxysterobin); קליפסו (החומר הפעיל: thiacloprid); אקטרה (החומר הפעיל: thiamethoxam); באיטרואיד (החומר הפעיל: cyfluthrin); אטמי אקסטרה (החומר הפעיל: cyproconazole); מרית; מנבגן; טייגר (החומר הפעיל: pyriproxyfen); טלסטאר (החומר הפעיל: bifenthrin); פרופופל (החומר הפעיל: azocyclotin) - כל אחד מחומרים אלה, חמישה-שישה ריסוסים בשנה שמשכם כעשר שעות; לבאיציד (החומר הפעיל: fenthion and xylene); רוגור (החומר הפעיל: cyclohexanone dimethoate וגם xylene) - כל אחד מחומרים אלה, לפחות שלושה ריסוסים ארוכים בשנה; בנוסף, מר עזרן עשה שימוש גם בדוקטלון (החומר הפעיל: diquat); אלווה סופר (החומר הפעיל: dichlorophenoxyacetic acid); ראונד אפ (החומר הפעיל: glyphosate isopropy amine); דורסי (החומר הפעיל: hydrogen cyanamide). מר עזרן הכין בעצמו את תמיסות הריסוס. הוא היה שופך את חומרי ההדברה המרוכזים ממיכלים גדולים אל מיכל הריסוס של הטרקטור ומדלל את החומר המרוכז במים. חלק ניכר מהריסוסים בוצעו באמצעות טרקטור. בשנים הראשונות, בוצעה העבודה בטרקטור ללא תא נהג סגור ולאחר מכן - בטרקטור שבו תא נהג סגור. במהלך הריסוס, מר עזרן ירד מהטרקטור מדי פעם על מנת לבדוק את איכות הריסוס או למלא את מיכלי הריסוס. הריסוס של החומר דורסי נעשה באמצעות רובה ריסוס. התביעה שהוגשה למוסד לביטוח לאומי מחלתו של מר עזרן - אי-ספיקת כליות - החמירה עם הזמן והוא נזקק להשתלת כליה. מר עזרן הגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי, כי מחלתו תוכר כפגיעה בעבודה לפי הוראות סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995. ביום 25.6.2006 נדחתה תביעתו, בלשון זו: "1. על פי המסמכים שבידינו, לא הוכח קיום אירוע תאונתי/ אירועים תאונתיים זעירים תוך כדי ועקב עבודתך/ עיסוקך במשלח ידך, ואשר הביאו לאי ספיקת הכליות. לפיכך, אין לראות במחלתך כתאונת עבודה. 2. מחלתך נובעת ממחלה טבעית והשפעת העבודה על הופעתה, אפילו אם היתה כזו, פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים" התביעה שהוגשה לבית הדין האזורי וחוות הדעת של המומחה-יועץ הרפואי ביום 4.12.2006 הוגשה תביעתו של מר עזרן לבית הדין האזורי, כי תוכר מחלתו כמחלת מקצוע או תאונת עבודה לפי תורת המיקרו-טראומה. בית הדין האזורי מינה כמומחה-יועץ רפואי את ד"ר גפן טמיר, מומחה לרפואה תעסוקתית (להלן: המומחה). המומחה התבקש לחוות דעתו בשאלת טיב המחלה ממנה סובל מר עזרן והקשר הסיבתי בין תנאי עבודתו וחשיפתו לחומרים השונים לבין מחלתו. כן התבקשה חוות דעתו של המומחה בדבר נתונים קליניים מוכחים המראים על סיכון מיוחד לחלות במחלה אילולא תנאי העבודה. ביום 19.4.2007 ניתנה חוות דעתו של המומחה, ואלה הם עיקרי ממצאיה: "על סמך נתונים אלה ניתן להגיד כי טרם תחילת עבודתו סבל התובע [מר עזרן, ס.א.] מאי ספיקת כליות קלה, אשר החמירה בהמשך. כמו כן, מהתיעוד הרפואי ניתן ללמוד כי כבר בשנת 1988 אובחן כי התובע סובל מ- GOUT [פוֹדַגרָה, ס.א.], וגם לאחר שנעשתה האבחנה, התובע טופל שנים רבות בתכשירים מסוג NSAID. תכשירים אלו ידועים כגורמים לאי ספיקת כליות.... גם הפרעות בחילוף החומצה האורית [שגם ביחס אליהן נמצאו דיווחים בתיקו הרפואי של מר עזרן, ס.א.] יכולות לגרום לפגיעה בתפקודי הכליות.... גם מחלה רפואית נוספת ממנה סובל התובע - מחלת יתר לחץ דם, ידועה כמאיצה את התפתחותה של אי ספיקת כליות, ועוד בשילוב של שתי בעיות רפואיות משמעותיות בעלות פוטנציאל סינרגיסטי. בקשר לחשיפתו של התובע לחומרי הדברה - לא ברור מה היו רמות החשיפה, האם השתמש בציוד מגן כגון מסכה וביגוד מגן אחר, האם היה בפיקוח מסודר ומה היו הממצאים של הפיקוח. סיכום ומסקנות: התובע סובל מאי ספיקת כליות וסבל מאי ספיקה קלה טרם תחילת עבודתו במטע שדה נחמיה. לתובע מספר נתונים קליניים המצביעים על סיכון מיוחד לפיתוח המחלה ממנה סובל, ללא קשר לתנאי עבודתו כפי שפורט לעיל. להערכתי, אין קשר סיבתי בין מחלתו של התובע לבין תנאי עבודתו, ואם קיים קשר, הרי הוא מזערי ביותר" [הדגשות הוספו, ס.א.]. לאחר הדברים האלה, ביקש מר עזרן מבית הדין האזורי להעביר למומחה סִדרה של שאלות הבהרה. ביום 15.8.2007 ניתנו תשובותיו של המומחה לשאלות ההבהרה, ולהלן עיקרי הדברים: "א. מהספרות המקצועית ידוע כי חשיפה לחומרי הדברה יכולה לגרום לפגיעה כלייתית. ב. 'אי ספיקת כליות קלה', אשר הופיעה אצל התובע, מסמנת שלפחות כ- 50% מהנפרונים (יחידה תפקודית של הכליה) לא תפקדו. מכיוון והתובע סבל ממספר בעיות רפואיות בעלות השפעה על התפקוד הכלייתי היתה צפויה הידרדרות, אשר לבסוף מסתיימת באי ספיקה סופנית. ג. רפואה אינה מדע מדויק, לכן כאשר עוסקים בהערכת גורמי סיכון מדברים בד"כ על מושגים של סבירות גבוהה, ובמקרה הנדון יש סבירות גבוהה כי מחלות הרקע של התובע הן אלה שגרמו לאי ספיקת כליות סופנית... ה. חשיפה לחומרי הדברה (נפרוטוקסיים) יכולה לזרז את ההידרדרות במצבו הכלייתי.... ז. ברשימה של חומרי ההדברה צוינו חומרים רבים, כאשר חלקם כלל אינם בעלי פוטנציאל נפרוטוקסי, לכן יש חשיבות לאילו חומרים היה נחשף התובע בתדירות הגבוהה ביותר, האם השתמש בציוד מגן ומה היו רמת חשיפתו..... יא. טרם תחילת עבודתו התובע סבל מאי ספיקת כליות קלה. מצב זה מהווה סיכון מוגבר להתפתחותה של אי ספיקה סופנית, וסבירות זו עולה עוד יותר כאשר גורמי הסיכון הידועים של התובע לא טופלו כראוי" [הדגשות הוספו, ס.א.]. בעקבות תשובותיו של המומחה לשאלות ההבהרה, קבע בית הדין האזורי כי יש מקום להרחיב את התשתית העובדתית שתונח בפני המומחה. לפיכך, הורחבה התשתית העובדתית, והועברו למומחה שאלות הבהרה נוספות. ביום 5.8.2008 ניתנו תשובותיו של המומחה לשאלות ההבהרה הנוספות. במסגרת התשובות, ציין המומחה כי מתוך 31 החומרים השונים אליהם נחשף מר עזרן בעבודתו רק חלקם הקטן בעל השפעה אפשרית על תפקוד כלייתי, ומצא להדגיש שוב, כי המערער סבל מאי ספיקת כליות עוד טרם עבודתו בהדברה. להלן עיקרי הדברים: "אי לכך יש לנו 3 חומרים אותם ריסס 3 פעמים בשנה שידועים כבעלי השפעה על תפקוד כלייתי, חומר אחד שלגביו יש דיווחים סותרים ובו נעשה ריסוס בממוצע של 6-5 ריסוסים בשנה, כאשר ריסוסים אלה התבצעו במשך כ-10 שעות ויותר, ועוד שני חומרים בעלי השפעה על תפקוד כלייתי, בהם ריסס לפחות שלושה ריסוסים ארוכים בשנה. על פי רשימת החומרים שהועברו לעיוני הנ"ל השתמש בכ- 31 חומרים, כאשר מתוכם רק 5 מוכחים כבעלי פוטנציאל נפרוטוקסי. מכיוון ויש קושי רב בהערכה מדויקת של השפעת חומרים אלו על פגיעה כלייתית, כאשר ברקע התובע סבל מאי ספיקת כליות, ניתן להעריך את ההשפעה באופן גס. אני מעריך שיש סבירות לא מועטה (אותה אני מעריך בכ- 15-20%) שחלק מחומרי ההדברה בהם השתמש התובע הוסיפו וזירזו את התקדמות המחלה ממנה סבל התובע" [הדגשות הוספו, ס.א.]. פסק הדין של בית הדין האזורי בית הדין האזורי קבע כי יש להכיר במחלתו של מר עזרן כפגיעה בעבודה. את מסקנותיו ביסס בית הדין האזורי על טעמים אלה: (א) חוות דעת המומחה היא בעלת חשיבות רבה והמומחה נחשב "האורים והתומים" בשטח הרפואי; (ב) המומחה העריך את השפעת חלק מהחומרים אליהם נחשף מר עזרן במהלך עבודתו כבעלי השפעה על החמרת מחלת הכליות ממנה סבל מר עזרן "בסבירות לא מועטה"; (ג) בתביעה מתחום הביטחון הסוציאלי פועל הספק לטובת התובע ודי באחוז המיוחס על ידי המומחה כדי להרים את הנטל ולבסס את הקשר הסיבתי הנדרש בין תנאי העבודה לבין המחלה. הערעור טענות הצדדים בערעור המוסד לביטוח לאומי ערער על פסק דינו של בית הדין האזורי, בנימוקים אלה: גם לאחר השאלות הרבות שהופנו אליו, לא יכול היה המומחה להכריע בבירור או במידת הוודאות הדרושה מהו טיב הקשר בין המחלה לבין תנאי העבודה; מר עזרן סבל מהמחלה עוד טרם החל עבודתו כמדביר; הערכת ההשפעה ב- 15% - 20% בלבד אינה מלמדת על השפעה משמעותית של תנאי העבודה על המחלה; מר עזרן תמך יתדותיו בפסק הדין של בית הדין האזורי ומצא להוסיף ולהדגיש טענות אלה: די באחוז שיוחס על ידי המומחה להשפעת החשיפה לחומרי ההדברה על המחלה כדי לבסס את הקשר הסיבתי במה הנדרשת; אין מקום להתערב בשיקול דעתו של בית הדין האזורי, המבוסס על התרשמות בלתי-אמצעית מן המסמכים והעדויות שהובאו בפניו. דיון והכרעה אין מחלתו של מר עזרן בגדר "מחלת מקצוע" או תאונת עבודה מחלתו של מר עזרן אינה מופיעה במסגרת "הרשימה הסגורה" של מחלות המקצוע אף אינה ניתנת ליישום על פי האמור בחלק א' לתוספת השניה של תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), תשי"ד-1954 (להלן: התוספת השניה לתקנות הביטוח הלאומי). זאת, משום שאי-ספיקת כליות אינה מוזכרת ברשימת המחלות שבתוספת השנייה לתקנות הביטוח הלאומי והחומרים אליהם נחשף מר עזרן אינם מופיעים בחלק א' של התוספת השנייה. ויודגש: מבין 31 החומרים אליהם נחשף מר עזרן במסגרת עבודתו אין נזכר ולוּ אחד ברשימת החומרים המופיעים בתקנות. לפיכך, אין הערעור שבפנינו בא בגדר פגיעה בעבודה שהיא "מחלת מקצוע". בנוסף, על פי התשתית העובדתית שנקבעה בפסק הדין האזורי, גם אין מדובר בתאונת עבודה. שכן, אין מדובר באירוע פתאומי שמקורו בגורם חיצוני חד-פעמי שניתן לאתרו בזמן ובמקום. לא הוכחה התשתית העובדתית לביסוס תורת המיקרו-טראומה לפיכך, ככל שראוי היה להכיר במחלתו של מר עזרן כפגיעה בעבודה, ראוי היה לעשות כן על פי תורת המיקרו-טראומה שפותחה בפסיקה. לתורת המיקרו-טראומה שני יסודות: (א) קביעה עובדתית שהמבוטח סבל בעבודתו מפגיעות זעירות, חוזרות ונשנות, שנגרמו לו עקב עבודתו; (ב) חוות דעת של מומחה רפואי, המעידה על קיומו של קשר סיבתי בין הפגיעות הזעירות לבין הופעת המחלה. לאור השלמת העובדות ותשובות המומחה לשאלות ההבהרה (סעיף 10 דלעיל) היתה הצדקה לדחות את התביעה בשל העדר הוכחת התשתית העובדתית הנדרשת לביסוס תביעה על פי תורת המיקרו-טראומה. כפי שנקבע בחוות דעת המומחה ובפסק הדין, העובד השתמש בחומרים העלולים לפגוע בכליות רק מספר פעמים בשנה ולא באופן קבוע. לא נקבע כי היו פגיעות זעירות, חוזרות ונשנות של החומרים המסוכנים. משכך, לא הונחה התשתית העובדתית ההולמת את תורת המיקרו-טראומה. עם זאת, לצורך השלמת התמונה והעמדת דברים על מכונם, נדון גם בשאלת הקשר הסיבתי שבין מחלתו של העובד לבין עבודתו עם חומרי הדברה. כפי שיוסבר להלן, ראוי היה לדחות את התביעה גם מהיבט זה. הקשר הסיבתי הנדרש בתביעות המבוססות על תורת המיקרו-טראומה ביחס לכל אחד מצורות הפגיעה בעבודה המוכרות - מחלת מקצוע, תאונת עבודה או מיקרו-טראומה נדרשת הוכחת הקשר הסיבתי, אף כי רמת הקשר הסיבתי ונטל ההוכחה שונה בין פגיעות אלה. בפסק הדין של בית דין זה בעניין שטיין, שניתן על ידי בהסכמת כל חברי המותב, התייחסתי בהרחבה לעניין הוכחת הקשר הסיבתי במקרים בהם הטענה לעניין פגיעה בעבודה מבוססת על תורת המיקרו-טראומה. באותו מקרה, עלתה שאלה לעניין הקשר הסיבתי בין תנאי עבודת המבוטחת לבין מחלת ההודג'קין בה חלתה. נקבע שם, כי במקרה של ניסיון ליישום תורת המיקרו-טראומה צריכה הוכחת הקשר הסיבתי להיות מבוססת מספיק מבחינה סטטיסטית, תוך הוכחת עקביות במחקרים המדעיים הרלוונטיים; ביסוס רוחב יריעה של המחקר המדעי במדינות שונות; הנחת תשתית קוהרנטית וספציפית לממצאי העובדה עליהם מבוססת חוות הדעת; והתייחסות ישירה לנסיבות העניין ולמחלה המסוימת בה לקה המבוטח. משום חשיבות הדברים, אביא אותם גם בלשונו של פסק הדין: "חשוב לציין כבר בתחילה כי עצם מציאת קשר בין שתי תופעות עדיין איננו מורה על סיבתיות. כדי שיתמלאו תנאי הסיבתיות לקשר בין חשיפה תעסוקתית למחלה המתפתחת בעקבות חשיפה זו חייבים להתמלא התנאים הבאים: חוזק הקשר מבחינה סטטיסטית חייב להיות משמעותי (ערכי סיכון יחסי או יחס צולב גבוהים). יש צורך במציאת עקביות (קונסיסטנטיות) בממצאי עבודות ע"י חוקרים שונים ובארצות אחרות לגבי אותה המחלה. חייבת להיות התאמה מבחינת לוח הזמנים (המחלה מופיעה בעקבות גורם החשיפה ולא להפך). הקשר חייב להיות בעל הגיון פנימי (קוהרנטי), ספציפי למחלה, בעל הגיון ביולוגי ושיתקיים יחס מנה תגובה". "יסוד הכרחי ליישום תורת המיקרו-טראומה הוא קיומו של קשר סיבתי בין עבודת המבוטחת לבין הופעת המחלה אצלה. מחלת ההודג'קין מתפתחת לאורך זמן גם אצל אנשים שאינם עובדי מעבדה. מכאן, שרמת ההוכחה הדרושה במקרה דנן לצורך הוכחת הקשר הסיבתי הנטען חייבת להיות גדולה ממקרית - chance, וזאת גם לאור העובדה שמחוקק המשנה לא כלל את מחלת ההודג'קין ברשימת מחלות המקצוע ולא קשר בינה לבין עבודה במעבדה. עוד יודגש, כי הקשר הסיבתי הנדרש לצורך יישום תורת המיקרו-טראומה הוא חזק יותר מזה הדרוש לצורך הוכחת מחלת מקצוע, מכיוון שלגבי מחלת מקצוע קיימת חזקה של קשר סיבתי. זאת ועוד, מכיוון שלא מדובר ב"מחלת מקצוע" כמשמעותה בחוק או ב"תאונת עבודה" במתכונתה המסורתית, דהיינו פגיעה פתאומית וחד-פעמית - לא קמה חזקה של קשר סיבתי לגבי הוכחת "תאונת עבודה" של מיקרו-טראומה. מכאן, כי במקרה דנן הנטל להוכיח את הקשר הסיבתי מוטל על המשיבה". לא נס ליחם של דברים אלה. אכן, כפי שנקבע לא אחת: אין די בקשר סיבתי ברמה רופפת, נמוכה או ספקולטיבית בין תנאי העבודה לבין הפגיעה. יתר על כן, לצורך יישום תורת המיקרו-טראומה נדרשת רמת הוכחה מוגברת של הקשר הסיבתי, שכן אין קיימות החזקות המקובלות לעניין מחלת מקצוע ואין חלה התשתית העובדתית העומדת בבסיס הוכחתה של תאונת עבודה במתכונתה המסורתית. הערכת הפסיקה בעניין שיעור השפעת תנאי העבודה על המחלה הצדדים תמכו טענותיהם בפסיקה של בית דין זה בכל הנוגע לשיעור השפעת תנאי העבודה על המחלה. נפנה, אם כן, להערכתה של הפסיקה, טרם יישום על המקרה שלפנינו: בפסק הדין בעניין דבש, נדונה תביעה להכרה בפגיעה בעבודה על פי תורת המיקרו-טראומה בהתייחס לפגיעה בגבו של המבוטח. בית הדין הארצי קבע, כי "השפעת העבודה בשליש על קרות הפגיעה - אינה בהכרח השפעה פחותה בהרבה מהשפעת גורמיה האחרים". בהמשכו של אותו פסק דין, ניתנה גם הערכה נמוכה יותר של שיעור ההשפעה הנדרש לצורך הכרה בפגיעה בעבודה, ולפיה: "במקרה בו השפעת האירוע בעבודה על קרות אירוע מוחי הייתה בשיעור של 25% ואותו אירוע לא היה מתרחש אלמלא האירוע בעבודה... יש להכיר באותה פגיעה כפגיעה בעבודה". ראוי להדגיש, כי השיעור הנמוך יותר (25%) נקבע בהתייחס למצב בו נקבע כי הליקוי - באותו מקרה, אירוע מוחי - לא היה מתרחש אלמלא הפגיעה בעבודה. בפסק הדין בעניין קורין, נדונה תביעה להכרה במחלת מקצוע שנגרמה עקב חשיפה לחומרים מסוכנים בעבודה, המופיעים בחלק א' לתוספת השניה של תקנות הביטוח הלאומי. בית הדין הארצי קבע, כי "המומחה קבע באופן ברור כי יש לייחס את הופעת מחלת הסרטן, בה לקה המערער, לשילוב בין העישון לבין החשיפה לחומרים המסוכנים בעבודתו, וביניהם ניקל וכרום. המומחה ייחס 80% מהנזק שנגרם למערער לעישון, ו-20% מהנזק לחשיפה לחומרים המסוכנים. סבורים אנו כי די באחוז המיוחס להשפעה של החומרים המסוכנים על המחלה בה לקה המערער, כדי להרים את הנטל המוטל על המערער ולבסס את הקשר הסיבתי הנדרש בין החשיפה לחומרים לבין המחלה". ראוי להדגיש, כי השיעור של 20% נקבע במקרה זה בהתייחס למחלת מקצוע, שביחס אליה קיימת חזקה המעבירה את נטל ההוכחה למוסד. בפסק הדין בעניין חיין, נדונה תביעה להכרה בפגיעה בעבודה על פי תורת המיקרו-טראומה עקב חשיפה לאדי דלק. לפי הנטען שם, הפגיעה בעבודה גרמה למחלת ריאות נשימתית קשה. בית הדין הארצי קבע, כי "לאור האמור אמצנו במספר פסקי דין, את מבחן 'ההשפעה המשמעותית' לקביעת הקשר בין תנאי העבודה למחלה ככל שדובר במיקרוטראומה. השפעה משמעותית של תנאי העבודה על המחלה משמעה, השפעה בסדר גודל של כ-20%". יודגש, כי נסיבות המקרה בעניין חיין היו שונות מהמקרה שבפנינו; שכן, באותו מקרה הוכחו פגיעות זעירות חוזרות ונשנות של החומר המסוכן משך תקופה ארוכה, דבר שלא הוכח במקרה דנן. במקרה אחר - המאוחר והעדכני מבין פסקי הדין בעניין, קבע בית הדין הארצי לאחרונה גבול תחתון לשיעור ההשפעה של תנאי העבודה שיוכר כהשפעה משמעותית על הפגיעה בעבודה. באותו מקרה, עניין קמפינסקי, התבקש בית הדין להכיר בליקוי בריאות שממנו סבל המבוטח כפגיעה בעבודה, בנסיבות בהן המדובר היה במבוטח שהיתה לו היסטוריה של ליקויים ומחלות ריאות. בית הדין הארצי קבע, כי לא ניתן לראות בליקוי בריאות בגדר פגיעה בעבודה, שכן השפעת תנאי העבודה היתה נמוכה מ- 20%. משום חשיבות הדברים הם יובאו בהדגשה: "במקרה שלפנינו לא קבע המומחה כי השפעת העבודה על הליקוי בריאותיו של המערער הייתה בגובה 20%. המומחה העריך את ההשפעה בגובה 10% - 20%. השפעה בשיעור זה איננה השפעה משמעותית לפי כל קנה מידה. משאלו הם פני הדברים, אין להכיר בקשר סיבתי ולו חלקי בין עבודת המערער לבין הליקוי בריאותיו". יודגש, כי עניין קמפינסקי דומה ביותר לענייננו, משום ששם, כמו במקרה דנן, היתה למבוטח היסטוריה של הליקוי, שלא היתה קשורה לתנאי העבודה. עולה מכל האמור: שיעור ההשפעה של תנאי העבודה שניתן לקבלו כשיעור השפעה משמעותי לצורך הוכחת הקשר הסיבתי לא יכול להיות פחות מ- 20%; קביעה של המומחה הרפואי כי המדובר בשיעור השפעה בגובה עד 20% אינו בגדר השפעה משמעותית; במיוחד יש להחיל את הגבול התחתון לעניין ההשפעה המשמעותית במקרים בהם, כמו במקרה שלפנינו, המדובר בתביעה לפגיעה בעבודה שהמבוטח מבקש להוכיחה על פי תורת המיקרו-טראומה; זאת, בהתאם להלכת שטיין, בה נקבע כי "הקשר הסיבתי הנדרש לצורך יישום תורת המיקרו-טראומה הוא חזק יותר מזה הדרוש לצורך הוכחת מחלת מקצוע.. [או] תאונת עבודה"; דברים אלה נכונים וביתר שאת, מקום בו המדובר במבוטח שהליקוי או המחלה שתביעתו מתייחסת אליהם מקורם, ולו חלקית, בליקוי שהחל בילדות או בתקופה קודמת לתחילת העבודה הרלוונטית לתביעה; זאת, בהתאם להלכת קמפינסקי שנסיבותיה היו דומות; לפני סיום, אתייחס לטענותיו של חברי השופט רבינוביץ שאין בידי לקבלן. חברי תומך יתדותיו בהוראות סעיף 83 לחוק הביטוח הלאומי, שזו לשונו: "תאונה שאירעה לעובד תוך כדי עבודה רואים אותה כתאונה שאירעה גם עקב העבודה, אם לא הוכח ההיפך; ואולם תאונה שאינה תוצאה של גורמים חיצוניים הנראים לעין, בין שאירעה לעובד ובין לעובד עצמאי, אין רואים אותה כתאונת עבודה אם הוכח כי השפעת העבודה על אירוע התאונה היתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים". טענתו של השופט רבינוביץ, מושתתת על הקביעה כי המדובר ב"גורם חיצוני נראה לעין מובהק" ומכאן הוא מסיק כי חלה חזקת הסיבתיות המוגדרת בסעיף 83 לחוק האמור לעיל. אולם במה דברים אמורים? בחזקה הקמה למבוטח מקום בו קיימת תשתית עובדתית להכרה בפגיעה בעבודה כ"תאונת עבודה". כפי שהסברתי בסעיף 15 לפסק דיני דלעיל, לא הוכחה במקרה זה "תאונות עבודה", משום שאין מדובר באירוע פתאומי שמקורו בגורם חיצוני חד-פעמי שניתן לאתרו בזמן ובמקום וגורם לפגיעה מיידית, ורכיבים אלה חיוניים להוכחת "תאונת עבודה". על כן הגעתי למסקנה, כי בנסיבות המקרה המשיב לא הוכיח שאירעה "תאונה" לפי ההוראות של חוק הביטוח הלאומי ומכאן כי לא ניתן ליישם את החזקה של סעיף 83 לחוק. אוסיף, כי על פי חוות דעתו של המומחה מדובר במספר קטן של חומרים שניתן לקשור לפגיעה בכליות. לדבריו: "יש לנו 3 חומרים אותם ריסס 3 פעמים בשנה שידועים כבעלי השפעה על תפקוד כלייתי, חומר אחד שלגביו יש דיווחים סותרים... ועוד שני חומרים בעלי השפעה על תפקוד כלייתי, בהם ריסס לפחות שלושה ריסוסים ארוכים בשנה". המומחה חווה דעתו כי הקשר בין עבודתו של המשיב עם החומרים לבין מחלתו הוא "מזערי ביותר". כאשר נשאל שוב, בשאלות ההבהרה, על האפשרות של השפעת העבודה על זירוז התפתחות המחלה, חווה את דעתו כי ההשפעה היתה כ- 15-20% ועל פי הפסיקה שיעור זה אינו בגדר השפעה משמעותית. אשר לדברי חברי בעניין תורת המיקרו-טראומה, במקרה שלא הוכחה "תאונת עבודה" בית הדין יכול מיוזמתו לבחון אם ניתן ליישם את תורת המיקרו-טראומה. זאת, כדי לברר עד הסוף את הזכויות של מבוטח הסובל ממחלה קשה שלא ניתן להגדירה כתאונה. במקרה שלפנינו, האפשרות לראות במחלה בבחינת מיקרו-טראומה הועלתה על ידי בא כוחו של מר עזרן בדיון בפנינו. מכאן הצורך להתייחס לסוגיה. אולם, כפי שהסברתי, במקרה דנן, לא הוכחה התשתית העובדתית המאפשרת יישום תורה זאת. אחרית דבר סיכומם של דברים - אין להכיר במחלתו של מר עזרן כפגיעה בעבודה מהטעמים הבאים: ראשית, אין לראות במחלתו בבחינת "תאונת עבודה", היינו אירוע פתאומי שמקורו בגורם חיצוני חד-פעמי שניתן לאתרו בזמן ובמקום וגורם לפגיעה מיידית. התשתית העובדתית המוסכמת, עליה לא היה עוררין, אינה תומכת באפשרות של תאונת עבודה. שנית, מר עזרן לא הוכיח פגיעות זעירות, חוזרות ונשנות, שנגרמו על ידי איזה מהחומרים אליהם נחשף בעבודתו והעלולים לפגוע בכליות. על כן, לא הונחה תשתית עובדתית כלשהי לצורך הוכחת פגיעה בעבודה על פי תורת המיקרו-טראומה. שלישית, יישומם של העקרונות שנקבעו בסעיף 21 דלעיל על המקרה שלפנינו מלמד, כי לא הוכח קשר סיבתי בין עבודתו לבין הופעת מחלתו או החמרתהּ. זאת, מהטעמים הבאים: חוות הדעת של המומחה מצביעה בבירור על כך שמחלתו של מר עזרן החלה עוד טרם עבודתו כמדביר במטעים של קיבוץ שדה נחמיה וללא קשר לעבודת ההדברה; חוות הדעת מצביעה על שלושה גורמים חיצוניים שונים למחלה, ובהם התרופה בה טופל כנגד מחלת ה- GOUT; הפרעות בחילוף החומצה האורית שנמצאו בבדיקות של מר עזרן; יתר לחץ דם; המדובר בפגיעה הנשענת על תורת המיקרו-טראומה, בה נדרש קשר סיבתי חזק יותר; המומחה הרפואי קבע בחוות הדעת, כי אין קשר סיבתי בין מחלתו של מר עזרן לבין תנאי עבודתו או כי אם קיים קשר הרי הוא מזערי. בתשובתו הראשונה לשאלות ההבהרה, קבע המומחה, כי ישנה סבירות גבוהה שמחלות הרקע של מר עזרן הן אלה שגרמו למחלה. גם כאשר שינה את עמדתו מעט, בתשובה השניה לשאלות ההבהרה, לא קבע שיעור השפעה שהוא מעל 20%; השפעה בשיעור זה איננה השפעה משמעותית ומשאלו הם פני הדברים, אין הצדקה להכיר בקשר סיבתי, ולו חלקי, בין עבודת המערער לבין מחלתו; לאור האמור לעיל, לו תשמע דעתי יתקבל ערעור המוסד לביטוח לאומי ללא צו להוצאות, ויקבע, כי בדין נדחתה תביעתו של מר עזרן על ידי המוסד לביטוח לאומי. השופט עמירם רבינוביץ 1. קראתי את פסק דינו של חברי, הנשיא (בדימוס) אדלר והגעתי למסקנה שונה. 2. מסקנתי זו מבוססת על התשתית העובדתית, כפי שתוארה על ידי בית הדין האזורי (בשינויים קלים), בזו הלשון: א. המשיב נחשף לחומרי הדברה (ריסוס) בממוצע חמש שעות ביום כארבעה - חמישה ימים בשבוע בחודשים פברואר עד נובמבר, כאשר במהלך החורף בחדשים דצמבר וינואר הוא ביצע ריסוסים בודדים בתדירות הרבה יותר נמוכה. ב. בחלק מעבודות הריסוס הכין המשיב בעצמו את התמיסות באופן ידני, באופן שהיה שופך את חומרי ההדברה המרוכזים הנמצאים בחביות, ג'ריקנים ושקיות אל תוך מיכל ריסוס של הטרקטור, ולאחר מכן היה מדלל אותם עם מים. החומר המרוכז נשפך לא פעם על בגדיו של המשיב במהלך העברתו אל מיכל הריסוס, ובעת שפיכת האבקה היו עולים ענני אבקה שהתפזרו בשטח. ג. תיאור זה של חומרי הריסוס מצביע על כך שמקרה שלפנינו המדובר ב"גורם חיצוני נראה לעין", נתון שלעניות דעתי יש לו משמעות לעניין בחינת חזקת הסיבתיות הקבועה בסעיף 83 לחוק, אליו אתייחס בהמשך. ד. חלק מהריסוסים בוצע על ידי המשיב באופן רגלי וחלקם באמצעות טרקטור. ה. בשנים הראשונות לעבודתו ריסס המשיב באמצעות טרקטור עם קבינה פתוחה, ולאחר מכן השתמש המשיב עם טרקטור עם קבינה סגורה, הגם שנאלץ לפתוח את הקבינה כדי לפקח על עבודת הריסוס, וכפועל יוצא מכך נחשף לחומרי הריסוס. ו. המשיב ביצע את מרבית עבודות הריסוס, מבלי להשתמש במסכת מיגון. ז. בחודשי החורף בנוסף לריסוסים הבודדים כאמור, ביצע המשיב עבודות סידור והכנת מחסן ההדברה, שכללו סידור לשקיות האבקה, ופעילות שפיכה לשקיות ולמיכלים לצורך הכנתם לקראת הריסוסים לעונה הבאה, ובתוך כך היה חשוף המשיב לאבק החומרים. ח. בית הדין האזורי פירט את רשימת חומרי ההדברה להם נחשף המשיב. 3. על פי התשתית העובדתית נחשף המשיב כ-59 פעמים בשנה לחומרי הדברה שונים, אך לפי קביעת המומחה הרפואי מתוך 31 החומרים להם נחשף, רק 5 מוכחים כבעלי פוטנציאל נפרוטוקסי (משפיע על הכליות). 4. בחוות דעתו הראשונה, מבלי שהיו לפניו כל הנתונים הרלוונטיים, סבר המומחה הרפואי, כי השפעת חומרי ההדברה על גרימת מחלת הכליות של המערער הייתה מזערית. 5. בחוות דעתו השנייה סבר המומחה הרפואי, כי "חשיפה לחומרי הדברה יכולה לזרז את ההידרדרות במצב הכליות". אין מחלוקת, שהמערער סבל ממחלת כליות, וכפי שציין המומחה הרפואי, גם היו לו גורמי סיכון שתרמו להחמרתה, אך לדידי קביעה זו של המומחה הרפואי, לפיה חשיפה לחומרי הדברה יכולה הייתה לזרז את ההידרדרות במחלת הכליות די בה בנסיבות הקיימות כדי להביא לדחיית הערעור, כפי שאבהיר בהמשך. 6. בחוות דעתו האחרונה של המומחה הרפואי, כאשר היו לפניו כל הנתונים הרלוונטים קבע המומחה הרפואי שהוא מעריך "שיש סבירות לא מעטה אותה הוא מעריך ב-15-20% שחלק מחומר ההדברה בהם השתמש התובע (המשיב - ע.ר.) הוסיפו וזרזו את התקדמות המחלה ממנה סבל התובע" (ההדגשות הוספו - ע.ר.). אני סבור שדברים אלה של המומחה הרפואי מובילים למסקנה, שיש להכיר במחלה כפגיעה בעבודה עקב החשיפה לחומרי ההדברה שהביאה לזירוז או החמרה של המחלה היסודית. 7. חברי, הנשיא בדימוס אדלר, סבר, כי לא הוכחה במקרה זה מיקרוטראומה, וכי השפעה בשיעור של 15-20% של העבודה למחלה, אינה מספקת על פי הפסיקה להכיר במחלה כתאונה בעבודה. חשיפה במידה כזו אינה חשיפה מזערית, אלא ניתן להגדירה כמשמעותית על פי הפסיקה שלנו המדברת על השפעה של כ- 20%. 8. בקשר לטענת חברי, הנשיא בדימוס אדלר, כי אין מדובר במיקרוטראומה, ברצוני לציין, כי טענה זו לא נטענה על ידי המוסד ובנסיבות אלה איני סבור כי יש להידרש לה. על פי התשתית העובדתית, ניתן להסיק קיומה של מיקרוטראומה. גם אם אין מדובר במיקרוטראומה, הרי לדעתי בפעולת ריסוס, שהיא במקרה הנוכחי פעולה של גורם חיצוני נראה לעין מובהק, יש לראות בכל ריסוס, גם אם אינו מדי יום ביומו, וגם אם אינו עונה להגדרה הקלאסית של מיקרוטראומה, כפגיעה תאונתית; אפשר גם לראות בכל חשיפה לחומרי ההדברה המזיקים כאמור פגיעה מאותרת בזמן ובמקום מעין שלוש מַקרוטראמות. 9. אשר לקביעה כי השפעה בשיעור 15% - 20% של העבודה למחלה אינה מספקת על פי הפסיקה להכיר במחלה כלשהיא כ"פגיעה בעבודה" יובהר, כי הפסיקה אליה מתייחס חברי הנשיא עניינה במקרים בהם אין מדובר בגורם חיצוני נראה לעין. במקרים אלה על מנת שיוכר אירוע כלשהו כפגיעה בעבודה נדרש המבוטח להוכיח כי השפעת העבודה לא הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים. בנסיבות אלה, מתעוררת השאלה, האם השפעה בשיעור 15% - 20% היא השפעה שהיא "אינה פחותה בהרבה" מהשפעת גורמים אחרים. 10. אלה אינם פני הדברים במקרה שלפנינו שכן מדובר, כאמור, בגורם חיצוני נראה לעין מובהק. במקרה זה לא חלה הסיפא של סעיף 83 לחוק הביטוח לאומי אלא הרישא לאותו סעיף הקובעת כי תאונה שאירעה תוך כדי העבודה רואים אותה גם כתאונה שאירעה עקב העבודה, אם לא הוכח ההיפך. במקרה הנוכחי לאור חוות דעת המומחה ותשובותיו לשאלות ההבהרה ניתן לקבוע כי המוסד לא הרים את הנטל לסתור את חזקת הסיבתיות הקבועה כאמור ברישא של סעיף 83 לחוק. חוות דעת המומחה המצביעה בסבירות לא מועטה על השפעה של 15-20% של העבודה (הדברה) על המחלה, מספקת לדעתי כדי להכיר בה כפגיעה בעבודה (החמרה או זירוז).מכל מקום גם על פי הפסיקה עליה נשען חברי הנשיא בדימוס אדלר, חשיפה בשיעורים אלה מספקת לעניות דעתי להכיר באירועים אלה כפגיעות בעבודה. 11. לא למותר לציין, כי גם אם קיים ספק במקרה זה, הוא צריך לפעול לטובת המבוטח. המדובר במקרה מתחום הביטחון הסוציאלי, בו פועל ספק לטובת המבוטח, ולכן יש להכיר במחלת המשיב כפגיעה בעבודה (החמרה של המחלה היסודית). 12. סוף דבר - לו דעתי נשמעה, היה ערעור המוסד נדחה תוך חיובו בשכר טרחת עורך דין בסך 4,000 ש"ח בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק. סגנית הנשיא נילי ארד לאחר שנתתי דעתי למחלוקת שנפלה בין חבריי, הגעתי לכלל מסקנה כי בנסיבות המקרה, לאור חוות דעתו של המומחה היועץ הרפואי, ובשים לב לעובדה שעניינו של המערער אינו עונה על דרישות החוק לענין "תאונה" ואף אינו עונה על דרישות ההלכה הפסוקה בנוגע לתורת המיקרוטראומה, אין מנוס מקבלת ערעורו של המוסד לביטוח לאומי. לפיכך, אני מצטרפת לעמדתו של חברי הנשיא אדלר בחוות דעתו. נציג הציבור מר איתן כרמון למדתי את הדעות שבמחלוקת ועודני סבור שאין מדובר ב"תאונת עבודה" ו/או ב"מחלת מקצוע" כמשמעותן בחוק וכי אין הוכחה מספקת סטטיסטית ו/או עובדתית בדבר הקשר הסיבתי לעניין תורת  המיקרו-טראומה. לאור הנ"ל אני מצטרף לעמדת הנשיא אדלר וסגנית הנשיא ארד. נציג הציבור מר יורם בליזובסקי הנני מצטרף לעמדת הנשיא אדלר וסגנית הנשיא ארד, כי אין להכיר במחלה כפגיעה בעבודה ולפיכך יש לקבל את הערעור.  סוף דבר ערעור המוסד לביטוח לאומי מתקבל ברוב דעות של הנשיא סטפן אדלר, סגנית הנשיא נילי ארד ונציגי הציבור מר איתן כרמון ומר יורם בליזובסקי, נגד דעתו החולקת של השופט עמירם רבינוביץ. אנו קובעים, כי בדין נדחתה תביעתו של מר עזרן על ידי המוסד לביטוח לאומי. בנסיבות העניין, אין אנו עושים צו להוצאות. הכרה בתאונת עבודהביטוח לאומי