קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא החזר הוצאות ניתוח פרטי: פתח דבר עניינה של תביעת התובע בהחזר הוצאותיו בגין ניתוח קרוטיס שעבר באופן פרטי, בבית-חולים אסותא בתאריך 13.7.07. התביעה שבפנינו הוגשה תחילה לבית-משפט השלום בחיפה. הנתבעת הגישה בקשה להעברת הדיון לבית הדין לעבודה, בהיותו הערכאה המוסמכת לפי סעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן - חוק ביטוח בריאות) לדון בתביעות שבין מבוטח לבין קופת-החולים. ביום 17.6.09 הורה בית-משפט השלום על העברת הדיון לבית-דין זה (לדיון נוסף בעניין הסמכות העניינית, ראה: עע 1008/08 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ - דוד מורנו ואח', מיום 24.11.04). נשמעו בפנינו עדויות התובע ומזכירת מרפאת הנתבעת בזכרון יעקב, גב' שרה גרוס (להלן -שרה), אשר מסרו עדותם הראשית בתצהיר ונחקרו בפנינו בחקירה נגדית. כן נחקר בפנינו בחקירה ראשית ונגדית דר' סיריל גלסמן, רופא משפחה, המועסק בנתבעת. הנתבעת אף הגישה תצהיר של גב' קפלן, רכזת ביטוים עדיף ושיא באגף הביטוחים של הנתבעת והתובע ויתר על חקירתה הנגדית. תצהירה עוסק בזכויות מבוטחי הנתבעת ואין בו התייחסו ת לעובדות המקרה דנן, למעט לטענות הנתבעת ביחס לזכאות הכספית של התובע. העובדות התובע יליד שנת 1939, היה מבוטח בתקופה מושא התביעה בקופת חולים מאוחדת (להלן - הנתבעת), בביטוח "מאוחדת עדיף" לשירותי בריאות נוספים (להלן - תכנית השב"ן) שמפעילה הנתבעת מכוח סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות. בבדיקה שגרתית שעבר התובע במעבדת "ואסקו לאב" בתאריך 15.5.07, נצפה בצד ימין רובד פיברוטי במוצא עורק התרדמה הפנימי הגורם להיצרות בת 80-90%. בהתייעצות עם רופא המשפחה, דר' גלסמן, הומלץ לתובע לעבור ניתוח בהקדם. לטענת התובע, הוא התקשר מיד עם פרופ' שיפרין, הפועל במסגרת הקופה והמתמחה בניתוחים אלה, ולאחר שנמסר לו כי לא ניתן לקבוע לו תור לפני חודש 09/2007, חזר אל דר' גלסמן, אשר הסתייג מהמועד המרוחק ומהסיכונים הכרוכים בכך לבריאות התובע, והמליץ בפניו לפעול להקדמת התור. בתאריך 21.5.07 פנה התובע לפרופ' זליקובסקי, שאינו קשור בהסכם עם הנתבעת, אשר אימת את ממצאי הבדיקה מיום 15.5.07 והמליץ אף הוא בפני התובע לעבור ניתוח. בהפניה ששלח פרופ' זליקובסקי לרופא המשפחה של התובע, נרשמו מספר בדיקות שהתובע נדרש לעבור לפני הניתוח. בתחתית ההפניה רשם פרופ' זליקובסקי: "מבוטח עדיף מאוחדת ינותח באסותא" (נספח ג' לת/1). התובע פנה לרופא נוסף הקשור בהסכם עם הנתבעת, דר' טורם, ואף נפגש עימו בתאריך 27.6.07. לטענת התובע, אף דר' טורם אישר את הדחיפות בביצוע הניתוח, אך ביקש לערוך לתובע בדיקה נוספת במרפאתו ביום 3.7.07 בשעה 09:00. התובע התייצב במועד האמור ולאחר המתנה בת מחצית השעה, ניגש למזכירה והסתבר כי הרופא שכח מקיום הפגישה, אולם יוכל להגיע למרפאה בתוך שעה. התובע, עזב את המרפאה, תוך שביקש מהמזכירה למסור לדר' טורם שיצור עימו קשר לתיאום מועד אחר, דבר שלא נעשה. לאחר ה-3.7.07, שב התובע ופנה למרפאת הנתבעת במקום מגוריו בזיכרון יעקב, וביקש ממזכירת המרפאה, שרה, לנסות ולהקדים לו את התור אצל פרופ' שיפרין. ניסיונה כשל ובאותו מעמד הסבירה שרה לתובע את הליך השתתפות הנתבעת בהוצאות המבוטחים במקרה של פנייה לניתוח באופן פרטי. לבסוף, שב התובע ופנה לפרופ' זליקובסקי אשר ניתח אותו כבר ביום 13.7.07 בבית-החולים אסותא (דו"ח סיכום ניתוח, נספח ה(3) לת/1). לאחר הניתוח פנה התובע לנתבעת בבקשה לקבל החזר כספי עבור הוצאותיו המסתכמות בסך 40,697 ₪, והמורכבות משכר מנתח בסך 17,325 ₪, ומהוצאות אשפוז בסך 23,372 ₪. הנתבעת נאותה להחזיר לתובע סך של 8,683 ₪ בלבד, הסכום המרבי לו זכאי התובע לטענתה על פי תקנון השב"ן. בין הצדדים התנהלה מסכת התכתבויות שלא הובילה לפשרה, ואף ניסיון פשרה ביניהם בבית דין זה לא צלח, ומכאן הדיון בתביעה שלפנינו. התובע טוען, כי אין חולק בדבר הזדקקותו לניתוח בדחיפות רבה, וזאת לאור הממצאים המסוכנים שהדגימה הבדיקה מיום 15.5.07 והסיפור המשפחתי, לפיו אביו המנוח הלך לעולמו מאותה סיבה; מה גם, שהשלכות העיכוב בביצוע הניתוח היו עלולות להיות קשות ביותר עבורו, כגון גרימה לשבץ מוחין, שתוצאתו מוות או שיתוק. חרף המצוקה הקשה בה התובע היה שרוי בשל מצבו הבריאותי, הוא פעל מעל ומעבר לקדם עניינו, ולהיות מנותח במסגרת הנתבעת, על פי תקנון השב"ן, אלא שהנתבעת היא זאת שהפגינה כלפיו אטימות והתעלמות, ולא עשתה דבר וחצי דבר כדי לסייע בידיו לקבל זכויותיו ולהיות מנותח במסגרת הקופה. משכך, אין המדובר בגחמה פרטית של התובע, אלא באילוץ לעבור ניתוח פרטי בדחיפות עקב מחדלי הנתבעת, ובעטיו של מצבו הבריאותי; מכאן שסירוב הנתבעת לשפותו בגין הוצאותיו אינו אלא התעשרות שלא כדין. התובע אף הוסיף כי הוא עשה להקטנת העלויות, בכך שבחר להיות מנותח בבית-חולים אסותא הקשור בהסכם עם הנתבעת, ואשר ממילא פרופ' שיפרין נוהג לבצע בו את ניתוחיו. הנתבעת מצידה, הפנתה לתקנון "מאוחדת עדיף" וטענה, כי היא פעלה בהתאם לתקנון ושיפתה את התובע בהחזר המרבי לו היה זכאי בגין הוצאותיו, בעת פנייתו לביצוע ניתוח בבית-חולים פרטי על ידי מנתח שאינו קשור בהסכם עם הקופה. עוד הוסיפה הנתבעת, כי רכישת טיפול רפואי באופן פרטי באמצעות הקופה תיתן לתובע יתרון על פני חולים אחרים המבצעים את הטיפול באמצעות הקופה בבית-חולים ציבורי. לגרסת הנתבעת, התובע כבר בחר בתחילת דרכו בפרופ' זליקובסקי כמנתח, הגעתו לסניף הנתבעת בזיכרון יעקב היתה אך למטרת בירור זכויותיו בעת ניתוח פרטי ומשכך אין לו להלין אלא על עצמו. טענות התובע לעניין לוח הזמנים העמוס של אחד מיני רבים ממנתחיה ו/או לוח הזמנים העמוס של בתי-החולים אינן בשליטתה של הנתבעת. הנתבעת מכחישה את הדחיפות בביצוע הניתוח, שכן לטענתה צורך זה לא נלמד מהתיעוד הרפואי. דיון והכרעה הצדדים בפנינו אינם חולקים על כך שניתוח בבית חולים פרטי, כפי שביקש התובע מלכתחילה לעשות וכפי שנעשה בפועל, אינו כלול בסל שירותי הבריאות הקבוע בחוק ביטוח בריאות וכי ככל שקיימת לנתבעת חובה לשפות את התובע בגין ניתוח זה, הרי שהיא קמה מכוח היותו מבוטח בשירותי בריאות נוספים, ב"מאוחדת עדיף". ההתקשרות בין "מאוחדת עדיף" לבין חבריה מבוססת על התקנון, שמקורו בחוק ביטוח בריאות. לפי שנקבע בסעיף 10(א) לחוק זה, "קופת חולים רשאית להציע לחבריה תכניות לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל...". סעיף 1 לפרק ב' לתקנון תכנית השב"ן "מאוחדת עדיף" מתייחס לטיפולים/ ניתוחים בבתי-חולים פרטיים. סעיף 1.3 לפרק ב' קובע כדלקמן: "רכישת שירות רפואי בבית חולים פרטי באמצעות רופאים הקשורים בהסכם עם הקופה: 1.3.1 - מבוטח הזקוק לניתוח, טיפול הכלול בנספח ב' לתקנות אלה, רשאי לבחור בעצמו בית חולים פרטי ורופא מטפל, מתוך רשימת בתי החולים הפרטיים ומתוך רשימת הרופאים שלהם הסכם התקשרות עם הקופה ("רופא מטפל") רשימת הרופאים שבהסכם עומדת לרשות המבוטחים בסניפי הקופה. 1.3.2 - בחר המבוטח בית חולים ורופא כאמור בסעיף 1.3.1 לעיל, תכסה הקופה את "ההוצאה הכוללת" בגין הטיפול הרפואי, למעט "השתתפות עצמית" של המבוטח בשיעור שלא יעלה על 15% מהתעריף אותו גובה בית החולים האמור ממטופל בגין אותו טיפול רפואי..." סעיף 1.4 לתקנון קובע: "רכישת שירותים רפואיים בבתי חולים פרטיים ורופאים שאינם קשורים בהסכם עם הקופה: 1.4.1 אושפז מבוטח ביוזמתו בבית חולים פרטי ובחר לעצמו רופא מטפל פרטי שאינו קשור בהסכם עם הקופה וללא תיאום מראש עם "הסמכות המאשרת", חובה עליו לכסות את מלוא הוצאות האשפוז והטיפול מכיסו. המבוטח רשאי לפנות בבקשה לשיפוי בגין ההוצאה כמפורט להלן..." בענייננו, אין חולק כי הניתוח שעבר התובע ביום 13.7.07 היה כלול ברשימת השירותים הרפואיים בנספח ב' לתקנון, תחת הכותרת "כירורגיה וסקולרית - אנדארטרקטומיה - עורק הקרוטיס", הניתנים על ידי הנתבעת במסגרת בתי חולים פרטיים; כמו-כן לא נסתרה טענת התובע כי בית-החולים הפרטי אסותא קשור בהסכם עם הנתבעת, וכי אף פרופ' שיפרין, שהינו רופא שיש לו הסכם התקשרות עם הקופה, נוהג לבצע בו ניתוחים כגון זה לו נזקק התובע. ברם, המנתח פרופ' זליקובסקי, אשר הוא זה אשר ניתח את התובע, אינו קשור בהסכם עם הנתבעת, ומכאן נובעת המחלוקת בין הצדדים באשר לזכאות התובע להחזר מלוא הוצאותיו בגין הניתוח שעבר. לא בכדי נקבע בחוק ביטוח בריאות כי שירותי הבריאות הנוספים ינתנו על ידי קופות החולים בעצמן או באמצעות חברת בת בשליטה מלאה (סע' 10(א)לחוק). כך, קבע המחוקק כי סמכויות הפיקוח והבקרה לפי החוק יחולו גם על תוכנית השב"ן שקופת החולים מציעה למבוטחיה (סע' 10(ז) לחוק). משמעות הדברים הינה, כי לא זו בלבד שהנתבעת הינה גוף ציבורי, הכפוף לכללי המשפט המנהלי, אלא שאף שירותי הבריאות הנוספים שהיא מוֹכרת למבוטחיה, כפופים לפיקוח מנהלי ולכללים החלים על רשות ציבורית ולכל הפחות - "דו מהותי". על כן, בבחינת התביעה דנן לא די ביישום הוראות תקנון השב"ן כלשונן, כי אם יש לבחון את החלטותיה ופעולותיה, באמות מידה של החלטות הניתנות על-ידי גוף ציבורי. התובע בסיכומיו חוזר ומדגיש את הדחיפות שהיתה בביצוע הניתוח, גרסה הנתמכת בעדותו של רופא המשפחה דר' גלסמן, העד מטעם התובע, והמועסק בנתבעת, אשר העיד בפנינו, כי עיכוב בביצוע הניתוח היה עלול לגרום לשבץ מוחין - שתוצאתו מוות או שיתוק (עמ' 4, ש' 4-14, 21-22), קל וחומר עת אביו של התובע ז"ל נפטר מסיבה זו. חיזוק לטענת התובע בדבר דחיפות ביצוע הניתוח עולה אף ממכתבו של פרופ' זליקובסקי מיום 27.7.07, בו צוין כי "הממצא גבל בהיצרות קריטית ו(התובע) נזקק לניתוח דחוף" (נספח ד' לת/1). משכך, אין בידינו לקבל את התמיהות שמעלה הנתבעת בסיכומיה, באשר לדחיפות בביצוע הניתוח, נוכח היעדר התיעוד ברישום הרפואי. לטעמנו, העובדה שגרסת התובע נתמכה בעדותו של דר' גלסמן, אשר העיד כי "בדר"כ במקרים של 90% היצרות של עורק, לפי הניסיון שלי, תוך שבוע ימים מנתחים את הבן אדם" (עמ' 4, ש' 19-18) מדברת בעד עצמה, מה גם שכאמור, אף רישומיו של פרופ' זליקובסקי מתעדים את הדחיפות שהיתה בביצוע הניתוח. הנתבעת לא הציגה בפנינו כל ראיה כי היה מדובר במקרה רפואי שאינו מצדיק התערבות כירורגית דחופה. ככל שהנתבעת מבקשת להסתמך על כך שדר' גלסמן לא ציין בהפנייתו את דחיפות הטיפול, חרף הדברים המפורשים שאמר לתובע ובעדותו בפנינו, הרי שאין לה להלין בעניין זה אלא על עצמה, באשר דר' גלסמן פעל במקרה הנדון כנציג מטעמה. מששוכנענו כי מדובר היה בניתוח דחוף להצלת חיים ולכל הפחות לשמירה על איכותם וכי הדבר נמסר מפורשות לתובע על ידי רופא הנתבעת, נפנה לבחינת ניסיונות התובע לקבל טיפול רפואי בזמן סביר במסגרת הקופה, ואת התנהלות הנתבעת כלפיו. התובע העיד כי נוכח הדחיפות שהיתה בביצוע הניתוח, הוא החל לפעול נמרצות לשם קבלת טיפול מידי לבעייתו הרפואית, כאשר תחילה הוא ניסה לעשות זאת במסגרת הקופה, ורק משלא הציעה לו הנתבעת פתרון הולם לבעייתו, הוא נאלץ, לטענתו, לפנות לרופא פרטי. כך תיאר התובע את השתלשלות העניינים עד למועד הניתוח: בתאריך 19-20.5.07 קיבל התובע, באמצעות הדואר, את תוצאות הבדיקה שביצע בתאריך 15.5.07 במכון "ואסקו לאב", ומיד פנה לרופא המשפחה, דר' גלסמן, אשר המליץ בפניו על ניתוח בהקדם. בתאריך 21.5.07 התקשר התובע בשעות הבוקר למרפאתו של פרופ' שיפרין, הפועל במסגרת הנתבעת, ונמסר לו כי המועד המוקדם ביותר בו הוא יוכל להתקבל לבדיקה ראשונית, הינו המחצית השנייה של חודש 09/07. עם תשובה זו שב התובע בטלפון לדר' גלסמן, אשר הסתייג מהמועד המרוחק של הבדיקה, והמליץ בפני התובע לפעול להקדמת התור. דר' גלסמן אישר זאת בדברים הבאים (ע' 4 ש' 12, ההדגשה אינה במקור): "הוא סיפר לי שהוא לא הצליח להתקבל אצל אחד הרופאים מהקופה. אני ייעצתי לו כרופא משפחה שמכיר אותו הרבה שנים שיעשה את זה בכל צורך שהיא העיקר שיעשה את זה מהר" בו ביום התקשר התובע לפרופ' זליקובסקי, שאינו קשור בהסכם עם הנתבעת, ושוחח עימו אישית. משהסביר בפניו את ממצאי בדיקתו, הורה לו הרופא להגיע במיידית למרפאתו ברמת גן, כפי שאכן עשה התובע בשעות אחר הצהריים המוקדמות. עם מכתבו של פרופ' זליקובסקי ניגש התובע באותו היום בשעה 18:00 לערך לדר' גלסמן אשר נתן לתובע הפנייה לביצוע הבדיקות הנדרשות עובר לניתוח. התובע המשיך בניסיונותיו להיות מנותח במסגרת הקופה תוך המתנה לתור אצל דר' טורם משך כחודש וחצי ממועד הבדיקה אצל פרופ' זליקובסקי, כאשר ביקר התובע אצל דר' טורם בתאריך 27.6.07 ובהמשך בתאריך 3.7.07, מועד בו שכח דר' טורם להופיע לפגישה, שהוא עצמו קבע. משכשלה בעיני התובע האפשרות להיות מטופל על ידי דר' טורם, חזר התובע למזכירת סניף הנתבעת במקום מגוריו, שרה, וביקש ממנה לפעול להקדמת התור אצל פרופ' שיפרין. לאחר שאף שרה נענתה בשלילה, מחד ולא הציגה בפני התובע שום פתרון חלופי כגון פנייה לרופא אחר במסגרת הקופה, מאידך, אז ורק אז - חזר התובע לפרופ' זליקובסקי אשר ניתח אותו כבר ביום 13.7.07, מעל לחודשיים עובר למועד שהוצע לו לצורך בדיקה ראשונית אצל פרופ' שיפרין. הנתבעת מצידה, אינה מכחישה את הנסיבות המתוארות לעיל על ידי התובע, אלא שלטענתה מהנסיבות עולה, כי התובע בחר לו כבר מתחילת הדרך בפרופ' זליקובסקי כמנתח. לטענה זו לא מצאנו בסיס, שכן הוכח בפנינו, כי גם לאחר הפנייה הראשונה לפרופ' זליקובסקי מיום 21.5.07, המתין כחודש ומחצה לפגישה עם דר' טורם ביום 27.6.07, ולאחר מכן לפגישה נוספת עימו, אשר נכשלה בגין מחדלו של דר' טורם ואף לאחר מכן ניסה שוב להקדים את הפגישה עם פרופ' שיפרין. אף טענת הנתבעת כי התורים הנקבעים בבתי-החולים אינן בשליטתה - דינה להידחות כטענת הגנה בתיק זה. לנתבעת אחריות כלפי מבוטחיה, המבקשים ליהנות משירותיה. מבוטחים אלו זכאים לכך שהנתבעת תפעל במהירות וביסודיות הנדרשת, כאשר עומדים הם בצומת המחייבת טיפול רפואי דחוף. רופא המשפחה של הנתבעת, אשר מכיר היטב את התובע ואת ההיסטוריה הרפואית שלו ושל משפחתו (עמ' 3, ש' 18-19) סבר כי יש לנתחו ללא כל דיחוי עמדה רפואית זו צריכה היתה להיתמך בפעולה הולמת מצד הנתבעת, לשם מימוש הציווי הרפואי. הנתבעת אינו גוף המנותק מהרופאים המעניקים שירות במסגרתה ולפיכך את פעולות הרופאים עימם מתקשרת הנתבעת, אנו מייחסים לצורך זה, לנתבעת עצמה. אין בכך כדי להסיר כליל אחריות מהחולה, אך במקרה שלפנינו הוכח כי התובע פנה לנתבעת וגלגל לפתחה את מצוקתו הבריאותית בבקשו מהמזכירה שרה לפעול להקדמת התור אצל פרופ' שיפרין. משנוכחה נציגת הנתבעת לדעת כי אין אפשרות לטפל בתובע בהקדם על ידי פרופ' שיפרין, היה עליה להמשיך ולפעול על מנת ליתן בפניו חלופה סבירה אחרת ו/או להפנותו לגורמים המוסמכים בנתבעת לקידום עניינו, ואין די בהבהרת זכויות התובע בעת רכישת טיפול רפואי פרטי. משלא הוכיחה הנתבעת כי פעלה כך, אין זה סביר לדרוש מהתובע להמתין לבדיקה ולניתוח מספר חודשים נוספים תוך סיכון חייו ולמצער תוך שהוא מצוי בחשש לחייו, נוכח עמדת רופא המשפחה. השווה: סע' 3(ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי וכן: "היה והנסיבות מחייבות טיפול מידי דחוף שלא ניתן לקבלו בקופה, עשוי הדבר להצדיק פיצוי של הקופה בגין ניתוח פרטי." ובהמשך: "עלולות להיווצר נסיבות בהן החולה לא יקבל טיפול רפואי לו הוא זקוק וחיוני לבריאותו במועד. לא דרוש שהחולה לא יוכל לקבל כלל את הטיפול. די בכך שאם הטיפול דחף והוא לא יכול להתקבל במועד סביר, יוכל החולה לקבלו באופן פרטי" עע 342/03 נגי'בה עיאס - שירותי בריאות כללית, מיום 26.6.06. הנתבעת לא הצביעה על כך שנתנה בידי התובע אפשרות לקבל בזמן סביר את הטיפול הרפואי שנזקק לו, באמצעות אחד מרופאיה. חובתה של נציגת הנתבעת, גב' שרה גרוס, אשר לא הצליחה לקבוע לתובע תור מוקדם עם פרופ' שיפרין, היתה לכל הפחות לתת בידיו רשימה של רופאים נוספים אשר יכולים לבצע את הטיפול הרפואי הנדרש ולא להסתפק בהבהרת זכויותיו לעת ביצוע הניתוח באופן פרטי. לא זו בלבד שנציגת הנתבעת לא טרחה לסייע לתובע בקביעת תור בזמן סביר אצל רופא כלשהו הקשור עם הנתבעת, אלא שאף בפנינו לא הציגה הנתבעת שמות נוספים של רופאים שניתן היה להתקשר עימם לצורך זה. בהקשר זה נפנה לתקנה 2 לתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (תכנית לשירותים נוספים ושינויים בה), התשנ"ט-1998 שם הוטלה על קופת החולים, בין היתר, חובה "לפרסם את מסמך הזכויות והחובות של העמיתים, בנוסח שאושר; המסמך יינתן חינם לחברי הקופה, בכל אחד מסניפיה, לפי דרישתם" וכן להוראות תקנון השב"ן, שצוטטו בהרחבה לעיל שם נקבע כי "רשימת הרופאים שבהסכם עומדת לרשות המבוטחים בסניפי הקופה". הנתבעת איננה יוצאת ידי חובתה כלפי מבוטחיה בעצם החזקת רשימת הרופאים בסניפים הקופה, אלא מוטלת עליה החובה להעביר את המידע באופן יזום לכל הפחות למבוטחים הפונים לקבל את שירותיה לצורך טיפול רפואי מסוים. הנתבעת היתה מחויבת אפוא, בנסיבות שהוצגו בפנינו, ליתן בידי התובע, עת פנה למרפאה, את רשימת הרופאים המבצעים את הטיפול הכירורגי שנדרש לו, אך זאת לא עשתה. מצאנו אפוא, כי הנתבעת לא נהגה עם התובע באופן סביר וכפי שניתן היה לצפות מגוף הנושא על כתפיו את האחריות למתן שירותי רפואה הולמים, בזמן סביר, למבוטחיו. שקלנו האם יש בתקרית שאירעה עם דר' טורם (ולא הוכחשה) כדי לשנות מעמדתנו זו, ומסקנתנו הינה בשלילה. אין חולק כי התובע שוחח עם דר' טורם ואף המתין למעלה מחודש ימים עד לפגישה מסודרת עימו. משכשל דר' טורם לעמוד בהתחייבותו כלפי התובע, ולא עשה דבר לאחר מכן על מנת לתקן את מחדלו, איננו סבורים כי יש להטיל על התובע את האחריות לכישלון הפגישה עימו. למעשה גם בעניין זה, כמו ביחס לפניית התובע לסניף הנתבעת במקום מגוריו, אנו סבורים כי התובע נהג באופן סביר וכי הקופה היא שכשלה לתת לו את השירות הרפואי והאדמיניסטרטיבי שהיה זכאי לו בנסיבות העניין, בזמן סביר. סוף דבר משאין חולק כי הניתוח שעבר התובע כלול במסגרת השירותים הרפואיים הניתנים על ידי הנתבעת במסגרת בתי-חולים פרטיים, כאשר בית-החולים אסותא נמנה עליהם; ומששוכנענו, כי פניית התובע לרופא פרטי שאינו קשור בהסכם עם הנתבעת היתה בעטייה של התנהלות הנתבעת שלא עמדה בחובתה לספק לתובע שירות סביר, ובעטיו של מצבו הבריאותי של התובע שדרש טיפול דחוף - על הנתבעת לכסות את עלויות הניתוח. אשר על כן, אנו מחייבים את הנתבעת בשיפוי התובע בגין ה"הוצאה הכוללת" של הניתוח, (40,697 ₪), בהפחתת ההשתתפות העצמית של התובע בשיעור 15% מהתעריף אותו גובה בית החולים מהתובע בגין הניתוח (3,505.8 ₪ = 15% * 23,372 ₪. ראה סעיף 1.3.2 לתקנון השב"ן - סע' 16 לעיל) ובניכוי סך של 8,683 ₪ ששולם לתובע זה מכבר. לפיכך, על הנתבעת לשלם לתובע 28,508 ₪, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כדין מיום הגשת התביעה ועד למועד התשלום המלא בפועל. התשלום יבוצע בתוך 30 ימים ממועד קבלת פסק הדין בפועל בידי הנתבעת. כן תשלם הנתבעת לתובע הוצאות משפט בסך 6,000 ₪, תוך 30 יום מהיום, אחרת יתווספו לסכום זה הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממועד מתן פסק הדין ועד התשלום המלא בפועל. זכות ערעור לבית הדין הארצי תוך 30 יום מקבלת פסק הדין. ניתוחמימון ניתוח