קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא החזר ניתוח פרטי קופת חולים לאומית: 1. זהו פסק דין בעניין זכאות התובע להחזר כספי מקופת חולים לאומית בגין ניתוח שביצע באופן פרטי בבית חולים שערי צדק. 2. הרקע לתביעה: א. התובע מבוטח בקופת חולים לאומית בביטוח משלים לאומית זהב (הקרוי כיום "לאומית מקסימום FOR LIFE"). ב. ביום 22/9/08 עבר התובע ניתוח לתיקון פיסורה (CHRONIC PERIANAL FISTULA ), בבית חולים שערי צדק, אשר בוצע על ידי פרופ' רייסמן, על פי בחירת התובע (ומבלי שקיבל אישור על כך מראש מהקופה). התובע שילם עבור הניתוח סך של 6,000 ₪. ג. הנתבעת החזירה לתובע סך של 1,243 ₪ בגין הניתוח, כשלדבריה זהו התעריף שמשלמת למבוטח כהחזר עבור ניתוח שביצע "רופא אחר". ד. בטרם הניתוח פנה התובע לפרופ' רייסמן וקיבל ממנו ייעוץ. הייעוץ נעשה ללא אישור מראש של הקופה, ובגין כך החזירה לו הקופה שני סכומים - האחד 520 ₪ והשני 594 ₪. 3. המחלוקת בתיק: האם התובע זכאי להחזר מלא או נוסף בגין ביצוע הניתוח שעבר. 4. ניהול התיק: הצדדים הגישו תצהירים, אולם סוכם כי אין צורך בחקירה על התצהירים, ועל כן הוגשו סיכומים בכתב. 5. עיקר טענות התובע: א. התובע חבר בקופת חולים לאומית מזה כ-42 שנה, ובחר בתוכנית המכסימלית האפשרית למימוש זכויותיו במסגרת קופת חולים, "לאומית זהב". ב. לטענת התובע, בחר להיות מנותח אצל פרופ' רייסמן לאחר סבל רב שעבר, ולאחר שני ניתוחים כושלים. ואכן התברר, כי בסופו של דבר הצליח פרופ' רייסמן לפתור את הבעיה - במקום שאחרים נכשלו. ג. לדבריו, זכאי לקבל את מלוא השתתפות הקופה כפי ששילם, גם אם לא קיבל אישור מראש. לטענתו, הקופה יצרה מצג כאילו בדעתה להחזיר לו את ההוצאות בגין הניתוח, כאשר גם בגין הייעוץ שקדם לניתוח ושנעשה דרך שר"פ בבית חולים שערי צדק שילמה לו רק לאחר שהביא קבלה וללא אישור מראש. יתרה מזו, בטופס 17 שקיבל נרשם במפורש כי הופנה על ידי פרופ' רייסמן - דבר המלמד כי הקופה ידעה מראש על כוונתו להיות מנותח על ידו. ד. לטענת התובע יהיה זכאי לכל הפחות, לסכומים שהייתה הקופה משלמת לרופא אחר בגין ניתוח זהה, לו היה עושה זאת במסגרת רפואה ציבורית ולא שר"פ. ה. התובע קובל על כך כי גם את ההחזרים שקיבל - קיבל לאחר פניות רבות, וכי הסכום שקיבל בפועל אינו זהה לסכום שבפוליסה (אמנם קיבל מעט יותר, אך זכאי היה לקבל הסבר על אי הדיוקים שבסכומים שקיבל). 6. עיקר טענות הנתבעת: א. הנתבעת פעלה על פי תנאי הפוליסה ועל פי זכויותיו של התובע כמבוטח במסגרת לאומית זהב, והתובע אינו זכאי מעבר לכך לכל תשלום (כשהסכום שקיבל היה אף מעבר למה שהיה זכאי). ב. לגבי הייעוץ שקיבל בטרם הניתוח אצל פרופ' רייסמן - לא היה צריך לבקש אישור מראש - וסכום זה שולם לו כשהביא קבלה. אולם לגבי בחירת מנתח - כללי הפוליסה שונים. התובע קיבל טופס 17, שמשמעותו שהתובע לא צריך לשלם לבית החולים עבור הניתוח, ואילו עבור הסכומים ששילם לרופא עצמו - אין הקופה חייבת לשלם (מעבר למה ששילמה לו), זאת מאחר שהרופא שביצע את הניתוח אינו רופא אשר יש לו הסכם עם לאומית לגבי ניתוחים. ג. כאשר מבוטח בוחר לבצע ניתוח אצל רופא שיש לו הסכם עם הקופה, עליו לקבל אישור לכך מראש, והקופה מוסרת למבוטח טופס 17 גם עבור אישפוז וגם עבור שכר המנתח . אולם, כשמדובר ברופא שאין לו הסכם עם הקופה, אין הקופה מחוייבת לשלם את מלוא עלות שכרו, אלא רק השתתפות, כמפורט בפוליסה. העובדה שעל טופס ההתחייבות נרשם כי הרופא המפנה הינו פרופ' רייסמן, אין בה כדי להעיד כי הנתבעת אישרה שיקבל החזר מלא בגין ביצוע הניתוח על ידו. ד. עוד טוענת הנתבעת כי תעריף ההחזר בגין ניתוח על ידי "רופא אחר" זהה לכל הרופאים בכל הדרגים, וגובה ההחזר עבור שכר הרופא המנתח נקבע בהתאם לסוג הניתוח המבוצע (ולא על פי זהות המנתח). ההחזר עבור שכר מנתח בביצוע ניתוח בשר"פ אצל רופא אחר, עומד על 1,107 ₪, וכי הסכום אותו קיבל התובע הינו עלות לקופה בביצוע הניתוח בשר"פ (דהיינו - המחיר אותו משלמת לאומית לשר"פ בגין הניתוח אותו עבר התובע - כשקיבל אף מעט מעבר לסכום זה). ה. לעניין הטענה כי התובע זכאי לכל הפחות לסכום שנחסך מהקופה - טוענת הקופה כי איננה חב' ביטוח, ואינה חייבת לשלם לו אלא על פי ההסכם המחייב אותה: הסכם לשירותי בריאות (צורף כנספח א' לתצהירו של ד"ר פרידנברג). כל מבוטחי הקופה רשאים להצטרף לתוכנית השב"ן ללא החרגות וללא דרישה לחיתום רפואי, וכי כל החברים משלמים אותו סכום ללא קשר למצב בריאותי, כשהסכום משתנה רק לאור גילו של המבוטח. מנגד, מי שרוצה לקבל שירותי בריאות שלא באמצעות הקופה - אינו זכאי לתשלום שכר הרופא הפרטי (פרט לסכום שבפוליסה). 7. דיון: א. סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, קובע כדלקמן: "(א) קופת חולים רשאית להציע לחבריה תוכניות לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל הבריאות והתשלומים של הקופה (להלן - תוכנית לשירותים נוספים) בין בעצמה ובין באמצעות חברה - בת בשליטה מלאה (להלן בסעיף זה - הקופה) ; תוכנית לשירותים נוספים, וכל שינוי בה, טעונים אישור שר הבריאות". ב. על פי הסמכות שהוגדרה בחוק, קבעה הקופה את התכנית לשירותים נוספים של ביטוח משלים (כולל לאומית זהב שהתובע חבר בה), ובהתאם להוראות סעיף 26 (א), לחוק הבריאות, הקובע כי: "לקופת חולים יהיה תקנון אשר יקבע את זכויות חבריה..." קבעה הקופה את התקנון שיחול על כלל המבוטחים המבקשים ליהנות מביטוח זה ובו מפורטים זכויות המבוטחים והתנאים על פיהם זכאים הם לזכויות. ג. הנתבעת צרפה לסיכומיה הסכם לשירותי בריאות נוספים לחברי קופת חולים לאומית. מתוכן ההסכם עולה כי מבוטח אשר בוחר לבצע ניתוח שלא על ידי רופא הקופה - אין חובה לשלם לו את ההחזר, אלא בהתאם לתנאי הפוליסה. ד. בפוליסה שצורפה על ידי הנתבעת נאמר סעיף 3.6: "ניתוח המבוצע במסגרת שר"פ/שר"ן בבית חולים ציבורי: הקופה תשלם ישירות למחלקות השר"פ/שר"ן בבית חולים ציבורי ותישא במלוא עלות מחיר הניתוח (עלות אישפוז, חדר ניתוח ושכר מנתח), בכפוף לתשלום השתתפות עצמית של העמית בעלות שכרו של המנתח, כמפורט להלן... 3.6.1.... 3.6.2 עמית לאומית זהב יישא בהשתתפות עצמית מופחתת כמפורט ברשימת ההשתתפויות העצמיות לניתוחים במסגרת ה שר"פ/שר"ן" . ה. אין חולק כי פרופ' רייסמן, אינו עובד ישירות עם הנתבעת ואין לו כל הסכם התקשרות עמה. התובע פנה לפרופ' רייסמן במסגרת שר"פ, מבלי שביקש וקיבל את אישור הקופה. הניתוח נקבע ליום 22/9/08, והתובע קיבל התחייבות לאישפוז יום (טופס 17 - נספח ג' לסיכומי התובע). בגין הייעוץ שקיבל אצל פרופ' רייסמן במסגרת השר"פ , בטרם הניתוח - קיבל התובע החזר. ו. השאלה הינה לגבי חובת הנתבעת לשלם לתובע את מלוא עלות הניתוח, כפי ששילם לפרופ' רייסמן - ולחלופין - את הסכום שהייתה הקופה משלמת לרופא מנתח אחר, לו היה הניתוח מבוצע על ידי רופא שיש לו הסכם עם הקופה. ז. לאחר שעיינו במסמכים שצורפו ובסיכומי שני הצדדים מצאנו כי דין התביעה להידחות. התובע זכאי לקבל את שירותי הבריאות הקבועים בסל שירותי הבריאות בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי והתקנות שנקבעו מכוחו וכן מכוח תכנית השב"ן ולתנאים הקבועים בה. ח. אין בעובדה שקיבל החזר בגין הייעוץ בשר"פ, כדי ללמד שאותו דין חל גם על הניתוח. לגבי ייעוץ - אין צורך באישור מראש, והתובע היה זכאי להחזר עם המצאת הקבלה, בעוד שלגבי ניתוח - אין הדבר כן. כך גם אין ממש בטענה שהיה על הנתבעת לדעת כי בדעתו לבצע את הניתוח על ידי פרופ' רייסמן לאור הרישום על גבי טופס 17, כי הופנה על ידי פרופ' רייסמן. רישום זה אינו מהווה תחליף לבקשה ואישור מראש כי הוא זה שיבצע את הניתוח, ואין ללמוד מהתנהלות הנתבעת, כי יצרה מצג - כטענת התובע - כי יקבל החזר גם עבור שכר המנתח, כשמדובר בניתוח פרטי . י. התובע זכאי היה לבצע את הניתוח במסגרת שירותי הרפואה הציבורית שמעניקה הקופה, ואז לא היה צריך לשלם כל תשלום שהוא. משבחר - למרות זכאותו לקבלת שירות חינם - לבצע את הניתוח במסגרת פרטית, ובלא שקיבל על כך אישור מראש - לא זכאי לקבל החזרים, מעבר לקבוע בפוליסה. לתובע לא קמה זכות שבדין לקבל החזר מעבר למה שקיבל מכוח היותו מבוטח הקופה ועמית לאומית זהב. יא. כך גם נדחית טענתו כי היה זכאי לקבל את הסכומים המלאים שהקופה הייתה משלמת לרופא אחר שיש לה הסכם עימו, כשאין לטענה זו ביסוס על פי תנאי הפוליסה או ביסוס חוקי אחר. יב. בעניין אחר קבע בית הדין הארצי (עבל 267/08 אליהו דיאס - ביטוח לאומי וקופ"ח מאוחדת, מיום12/7/09 אמר בית הדין הארצי כי: "...המערער פנה על דעתו בלבד לטיפול או יעוץ רפואי פרטי מחוץ למסגרת קופת חולים מאוחדת שהיא שירות רפואי מוסמך, ובלא שקיבל אישור מטעמה של הקופה או מטעם כל גורם אחר. במצב דברים זה צדק בית הדין האזורי כשדחה את תביעת המערער להחזר הוצאות רפואיות". אמנם הנסיבות שונות, אך נראה כי הרעיון דומה: אין זכות שבדין לקבל החזר אלא על פי הכללים המחייבים של הקופה. יג. בשולי הדברים, צודק התובע כי את ההחזר שהגיע לו - היה על הקופה לשלם ללא פניות חוזרות ונשנות, וכך גם היה עליה להבהיר את אופן חישובה (שאינו זהה לחלוטין לאמור בפוליסה). יחד עם זאת, משקיבל סכום מסויים מעבר למחוייב על פי הפוליסה - אין מקום להתערבות בית הדין. סוף דבר: התביעה נדחית. בנסיבות העניין (ובין השאר גם לאור מועד הגשת סיכומי הנתבעת) - אין צו להוצאות. ערעור על פסק דין זה ניתן להגיש לבית הדין הארצי תוך 30 יום מיום המצאת פסק הדין ליד הצד המבקש לערער. ניתוחרפואהקופת חולים