קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא זכאות לטיפולים פרא רפואיים: השופטת סיגל דוידוב-מוטולה עניינו של תיק זה בזכאות המערער לטיפולים פארה-רפואיים, מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן - חוק ביטוח בריאות או החוק) ומכוח תוכנית הביטוח המשלים בה הינו חבר. העניין הובא בפנינו במסגרת ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי לעבודה בחיפה (חב"ר 3065/06; השופטת אביטל רימון-קפלן ונציגי הציבור מר פליצ'ה פלד ומר מתי אבני). המחלוקת העיקרית בין הצדדים לא נגעה לעצם זכאות המערער לטיפולים פארה-רפואיים, אלא להיקפם המדויק של הטיפולים בהם הייתה מחויבת כלפיו המשיבה, בהתחשב בצרכיו הרפואיים ובעובדה כי קיבל את חלקם במסגרת לימודיו בחינוך המיוחד. התשתית העובדתית המערער, ב.ה., יליד יום 27.5.99, לוקה בתסמונת WEST ובעטיה סובל מפיגור שכלי ופגיעה נוירולוגית קשה. המערער מבוטח, מאז לידתו, בקופת חולים מאוחדת (המשיבה; להלן - הקופה), לרבות בתוכניות לשירותי בריאות נוספים מטעמה ("מאוחדת עדיף" ו"מאוחדת שיא"). המערער נמצא - מאז היותו בן שישה חודשים - במעקב המרפאה להתפתחות הילד של הקופה, המנוהלת על ידי ד"ר מירי צירינסקי-ליבנה (להלן: ד"ר צירינסקי). החל מגיל שנה הינו נמצא, בנוסף, בטיפול ומעקב צמוד של היחידה להתפתחות ושיקום הילד במרכז הרפואי "שניידר" - אליה הופנה על ידי הקופה. עד גיל שלוש קיבל המערער את כל הטיפולים להם נזקק במסגרת הקופה, ואין לו טענות כלשהן ביחס לתקופה זו. המחלוקות בין הצדדים החלו בעת הגיעו של המערער לגיל שלוש, ומתייחסות בעיקר לתקופה בה החל המערער את לימודיו במסגרת החינוך המיוחד. לפי האמור בפסק דינו של בית הדין האזורי, המערער החל את לימודיו בגן ילדים בחיפה, המיועד לילדים עם קשיי תקשורת, בחודש ספטמבר 2002. במסגרת זו טופל בהתאם ל"תוכנית לימודים אישית" שנבנתה לו על ידי צוות הגן, אשר כלל בין היתר מרפאה בעיסוק וקלינאית תקשורת (נספח ה' לכתב התביעה בבית הדין האזורי). מהמסמכים שהוגשו על ידי הקופה לתיק בית הדין האזורי עולה כי החל ממועד זה חדלה הקופה להעניק לו את הטיפולים הפארה-רפואיים שקיבל טרם לכן במסגרת מרפאת הקופה, לרבות טיפולי פיזיותרפיה (אשר קיבל עד אז בתדירות של אחת לחודש לערך), טיפולי ריפוי בעיסוק (אשר קיבל עד אז בתדירות של אחת לשבוע - שבועיים) וטיפולי קלינאות תקשורת (אשר קיבל עד אז בתדירות של אחת לשבועיים). ביום 21.1.03 פנתה אמו של המערער לקופה, וביקשה את השתתפותה במימון הטיפולים שמקבל המערער בשעות אחר הצהריים, במבנה גן הילדים, במסגרת "מרכז מילמן" לטיפול בילדים עם הפרעות התפתחות ותקשורת. לפי הנתונים שהומצאו לתיק בית הדין האזורי, המערער טופל - במקביל ללימודיו בגן הילדים - במסגרת מרכז זה, פעם בשבוע ל - 4 שעות בשעות אחר הצהריים, בטיפולים שכללו ריפוי בעיסוק, מפגשים עם פסיכולוגית וקלינאות תקשורת. מכתבים נוספים בקשר לכך נשלחו על ידי אמו של המערער ביום 18.2.03 וביום 23.5.03. התשובה שקיבלה הינה כי "בנך מקבל את הטיפול במסגרת הגן הטיפולי. במידה וד"ר צירינסקי, מנהלת היחידה להתפתחות הילד, תקבע שיש מקום לתגבר, יקבל זאת במסגרת היחידה להתפתחות הילד בקופתנו..." (מכתב מיום 30.6.03). ביום 2.10.03 נבדק המערער על ידי ד"ר צירינסקי, במסגרת מרפאת הקופה. לאחר בדיקתו קבעה ד"ר צירינסקי כי המערער "זקוק לטיפול התפתחותי רב צוותי", לרבות פיזיותרפיה (כאשר ציינה במפורש - "יוזמן לטיפול במרפאתנו בפיזיותרפיה"), הידרותרפיה (כאשר לצורך כך התבקשה אמו להביא המלצת אורטופד וצוין כי "נפעל ליישום ההמלצה"), קלינאות תקשורת (כאשר בהקשר זה בלבד נרשם כי יקבל את הטיפול בגן הילדים) וכן ריפוי בעיסוק. בהמשך לקביעתה של ד"ר צירינסקי, הוזמן המערער לאבחון פיזיותרפיה במרפאת הקופה, אצל הגב' פביאנה שגיא. לפי דו"ח האבחון שהוצא על ידה ביום 3.12.03, המערער זקוק לטיפולי פיזיותרפיה פעם בשבוע וכן לאבחון ריפוי בעיסוק וקלינאות תקשורת. בדו"ח נרשם במפורש כי המערער "מטופל בגן טיפולי-תקשורתי", היינו גב' שגיא הייתה מודעת לטיפולים שהינו מקבל במקביל במסגרת גן הילדים. בהתאם להמלצת גב' שגיא, חזר המערער - החל מחודש דצמבר 2003 - לקבל טיפולי פיזיותרפיה במרפאת הקופה, כאשר בחודש דצמבר 2003 קיבל 4 טיפולים; בחודשים ינואר - מרץ קיבל 3 טיפולים מדי חודש; בחודשים אפריל - מאי קיבל 2 טיפולים מדי חודש; והחל מחודש יוני 2004 חדל, שוב, מלקבל טיפולי פיזיותרפיה במסגרת הקופה. על אף קביעתה של ד"ר צירינסקי כי המערער זקוק לטיפולי ריפוי בעיסוק, ועל אף המלצתה של גב' שגיא כי יוזמן לאבחון בקשר לכך - לא הוזמן המערער לקבלת טיפולים כלשהם בתחום הריפוי בעיסוק במסגרת הקופה, ואף לא עבר אבחון מטעם המרפאה לקביעת צרכיו המדויקים. בנוסף, על אף שאמו של המערער הביאה המלצת אורטופד בהתייחס לטיפולי הידרותרפיה כפי שהתבקשה, ופנתה במכתבים נוספים בקשר לכך ביום 22.10.03 וביום 27.3.04, נענתה ביום 5.1.04 כי גן הילדים הוא שאמור לתת לבנה "את הטיפול הנדרש", וממילא "טיפולי הידרותרפיה אינם נכללים בסל שירותי הבריאות של חוק ביטוח בריאות ממלכתי". ביום 17.6.04 פנתה אמו של המערער פעם נוספת לקופה, וציינה כי "בשנה הקודמת לא קיבלנו כלל טיפולים מהקופה למרות זכאותנו לקבל עד 54 טיפולים שונים... ונאלצנו לתת אותם באופן פרטי בעלויות גבוהות מאוד... בן קיבל השנה 15 טיפולי פיזיותרפיה במסגרת קופת החולים אך גם הם הופסקו - לא ברור לי מאיזו סיבה למרות מצבו הקשה. אנו פונים אליכם ומבקשים מכם לתת לבן את טיפולי הפיזיותרפיה... וכמו כן אנו עדיין ממתינים מספר רב מאוד של חודשים לצורך קבלת טיפולי ריפוי בעיסוק וקלינאית תקשורת". משלא התקבלה תשובה כלשהי למכתב זה, שבה אמו של המערער ופנתה לקופה - הפעם באמצעות בא כוחה - במכתבים נוספים מיום 25.7.04, מיום 4.10.04 ומיום 9.11.04. בפניות אלה צוין כי הטיפולים הפיזיותרפיים הופסקו ללא הסבר בחודש 5/04 וכי המערער נמצא ב"רשימת המתנה לטיפולי ריפוי בעיסוק כבר כשנה... ועד היום לא מצאה הקופה לנכון לאשר". בנוסף התבקש אישורם של טיפולי קלינאות תקשורת, שכן "מספר שעות הטיפול שמקבל הקטין בגן הוא מצומצם ביותר ובוודאי שאינו מספיק". בסיום הפניות התבקש הסבר, "מדוע נדרשת מרשתי לפנות שוב ושוב בכתב ובע"פ, לגורמים מגורמים שונים בקופת החולים, על מנת למצות את זכויותיה המגיעות לבנה...". התשובה שהתקבלה לבסוף מהקופה, ביום 24.11.04, הינה כי "הילד זכאי לקבל את הטיפולים הפארה-רפואיים במסגרת הגן בו הוא שוהה מכוח חוק החינוך המיוחד... היה וקיים צורך לספק לילד טיפולים נוספים מעבר לאלה אותם מספקת מערכת החינוך המיוחד, תשלים הקופה את הטיפול ההתפתחותי הדרוש לילד, לאחר שתקבל לידה את התל"ה - תוכנית לימוד אישית מטעם המוסד החינוכי...". ב"כ המערער השיב לכך, ביום 7.12.04, כי "הטיפול היחיד אותו הילד מקבל במסגרת הגן הינו טיפול קלינאית תקשורת, אך אינו מקבל טיפולי פיזיותרפיה וטיפולי ריפוי בעיסוק", כאשר תוכנית הלימודים המדויקת תועבר הגם שאין לה קשר למחויבויותיה של הקופה מכוח חוק. עוד הדגיש כי משך כל החודשים הרבים שחלפו מאז הפנייה הראשונית, המערער אינו מקבל את הטיפולים להם הוא זקוק. התשובה שקיבל, ביום 5.1.05, הסתיימה במילים כי "ברוב המקרים הדומים הילדים מטופלים כיאות במסגרות החינוכיות המיוחדות...". בחודש פברואר 2005 חודשו טיפולי הפיזיותרפיה שקיבל המערער במסגרת מרפאת הקופה, אך בהיקף של פעם בחודש בלבד - עד חודש ספטמבר 2005. במועד זה החל המערער ללמוד בבית ספר לחינוך מיוחד, המיועד לתלמידים בעלי פיגור בינוני, ונקבע על ידי הפיזיותרפיסטית במרפאת הקופה כי "מבחינה פיזיותרפיסטית התפתחותית אין המרפאה יכולה לתרום לבן יותר, והמשך טיפול במסגרת הלימודית הוא הנכון והמקובל בשלב הזה". החל מחודש ספטמבר 2005 מקבל לפיכך המערער טיפולים פארה-רפואיים במסגרת בית הספר, בהתאם ל"תוכנית לימודים אישית" שנבנתה לו, ודרישותיו הכספיות אינן מתייחסות לתקופה זו. מעבר למסמכים הרפואיים שפורטו לעיל, צירף המערער אישורים רפואיים נוספים על הצורך שלו בטיפולים פארה-רפואיים שוטפים, לרבות בתקופת לימודיו בגן הילדים, וביניהם האישורים הבאים: א. מכתבו של ד"ר מנחם לם, רופא ילדים מטעם הקופה, מיום 21.2.02, בו צוין כי המערער זקוק לטיפולי פיזיותרפיה, ריפוי בדיבור וריפוי בעיסוק. ד"ר לם חזר על המלצות אלה באישור נוסף מיום 9.3.03. באישור נוסף, מיום 15.9.05, המליץ ד"ר לם על טיפולי ריפוי בעיסוק וכן רכיבה טיפולית. ב. מכתבו של ד"ר גרי דיאמונד מהיחידה להתפתחות הילד בבית החולים "שניידר", מיום 26.5.02, לפיו הומלצו למערער טיפולים פארה-רפואיים הכוללים פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וקלינאות תקשורת באופן אינטנסיבי. ביום 17.12.02 ניתן על ידי ד"ר דיאמונד אישור נוסף, בו צוין כי ניתנה המלצה לטיפול פיזיותרפיה "יומיומי אינטנסיבי" כבר בחודש ינואר 2001, וכי המערער זקוק לטיפולים כוללניים בתחום התקשורת כמו גם לטיפולי פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק. ד"ר דיאמונד חזר על המלצות אלה במכתב נוסף מיום 21.1.03, אשר הופנה לרופא המטפל. ג. באישור נוסף של ד"ר דיאמונד, מיום 9.10.03, צוין כי המערער מקבל במסגרת גן הילדים טיפולי פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק לצורך שיפור תפקודו וכי גם טיפול בהידרותרפיה יכול להועיל ולכן מבוקש לאשרו. באישור מעודכן, מיום 26.1.05, מומלץ על טיפולי פיזיותרפיה והידרותרפיה שוטפים בתדירות של אחת לשבוע. באישור נוסף, מיום 6.9.05, צוין כי המערער זקוק לטיפולי ריפוי בעיסוק וכן רכיבה טיפולית. ד. מכתב ד"ר חיים שטארקר, אורטופד מטעם הקופה, מיום 8.9.03, המופנה לרופא המטפל וממליץ על "המשך הידרותרפיה וטיפול פיזיותרפי". ה. סיכום ביקור אצל ד"ר אלחנן בר-און מבית החולים "שניידר", מיום 26.7.04, בו צוין כי נדרשת עבודה בפיזיותרפיה. ו. אישורו של ד"ר דוד אנג'ל, אורטופד פרטי, מיום 1.12.04, בו צוין כי המערער זקוק לשני טיפולי פיזיותרפיה בשבוע וכן הידרותרפיה. ז. דו"ח הערכה תפקודית של גב' רותם בן ברית, מרפאה בעיסוק מטעם בית החולים "שניידר", מיום 30.3.05, בו צוין כי המערער מקבל טיפולי ריפוי בעיסוק וכן שפה ודיבור אחת לשבוע במסגרת גן הילדים, אך תוכנית זו אינה מתאימה עבורו ומומלץ להעבירו למסגרת אחרת בה יוכל לקבל טיפולי ריפוי בעיסוק המתאימים לצרכיו. ח. סיכום מטעם ד"ר דיאמונד מבית החולים "שניידר", מיום 18.9.07, בו הודגש כי המערער זקוק להמשך הטיפולים הפארה-רפואיים לצורך קידום תפקודו, וביניהם קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה והידרותרפיה, כל זאת "באופן קבוע ורצוף בהיקף של מספר פעמים מדי שבוע". עוד צוין כי "אנו עוקבים אחר מכלול הטיפולים הרפואיים והפארא-רפואיים הניתנים לבן וכל הטיפולים שניתנו לו מאז 2001 ועד היום ניתנו בעקבות המלצות מפורשות של הצוות הטיפולי של בן בבי"ח שניידר ותחת מעקב. בנוסף ע"פ הרישומים המצויים בידינו ומתועדים בתיקו הרפואי של בן אנו המלצנו על הטיפולים הפארא-רפואיים הבאים: בשנים 2002 - 2003 טיפול הידרותרפיה פעם בשבוע; 2002 רכיבה טיפולית פעמיים בחודש; 2003 - 2004 טיפול ליווי והדרכה בתחום הרגשי". ביום 26.9.06 הגיש המערער, באמצעות הוריו, את תביעתו לבית הדין האזורי, במסגרתה תבע סך של 50,528 ש"ח בגין טיפולים פארה-רפואיים שעבר בין השנים 2002 - 2005 ועלותם שולמה על ידי הוריו. עוד תבע סך של 10,000 ש"ח בגין טיפולים שלא נשמרו בגינם קבלות; סך נוסף של 24,000 ש"ח בגין עלות הנסיעות לטיפולים; וסעד הצהרתי לפיו הינו זכאי, עד הגיעו לגיל 11, למקסימום הטיפולים הפארה-רפואיים הנקובים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ותוכניות הביטוח המשלים. פסק דינו של בית הדין האזורי בית הדין האזורי קבע כי אין חולק בדבר מצבו הרפואי הקשה של המערער, ואף אין חולק כי הינו זקוק לטיפולים פארה-רפואיים רב תחומיים, כאשר "גדר המחלוקת נסוב הלכה למעשה על היקף הטיפולים ומתכונת נתינתם, שעה שלשיטת הנתבעת, היקף הטיפולים ש"הועמסו" על התובע בו זמנית על ידי מטפלים שונים בתקופה נשוא התביעה, לא רק שלא הועילו לו, אלא לשיטתה אף הזיקו לו וגרמו לו לתגובה של דחייה וחוסר רצון לשתף פעולה". בית הדין ציין כי המערער לא הגיש חוות דעת רפואית כלשהי בהתייחס לסוג הטיפולים והיקפם, והסתפק בהגשת אישורים רפואיים אשר בחלקם הגדול כלל אינם מפרטים את היקפם הנדרש של הטיפולים. לפיכך גם אם עלה בבירור מחומר הראיות כי המערער זקוק לטיפולים פארה-רפואיים רבים, לא עלה בידו - לגבי חלק גדול מתביעתו - להוכיח כי שיקול הדעת שהופעל על ידי הקופה לגבי היקף הטיפולים ותדירותם חורג ממתחם הסבירות. בית הדין הדגיש כי קבלת טיפולים פארה-רפואיים במסגרת החינוך המיוחד אינה פוטרת את הקופה מלהעניק למערער את הטיפולים להם הוא זכאי מכוח חוק ביטוח בריאות, "אם כי ברור שמטבע הדברים, אין להתעלם מהטיפולים אותם מקבל הילד במסגרת החינוך המיוחד, ויש לקחתם בחשבון במסגרת התווית הטיפול בילד לפי חוק ביטוח בריאות". בית הדין קבע עוד כי סל שירותי הבריאות, כמו גם תקנון הביטוח המשלים, אינם קובעים זכאות אוטומטית למספר הטיפולים הפארא-רפואיים הנקוב בהם כ"תקרה", "אלא נהפוך הוא הנכון, הוראות אלו מתוות את התקרה שמעבר אליה כלל אין זכאות לקבל טיפולים מטעם הקופה או הביטוח המשלים". חובתה של הקופה למתן טיפולים פארה-רפואיים נגזרת לפיכך מ"תקרה" זו, אך בהתחשב ב"צרכיו הרפואיים של המבוטח כפי שהם נקבעים על ידי הגורמים המוסמכים בקופה". לאור זאת, נדחתה הבקשה למתן סעד הצהרתי נושא פני עתיד, מהטעם ש"עתירה כוללנית מעין זו שבנדון, לקבוע מראש כי פלוני ייזקק בעתיד לטיפולים כאלה או אחרים, בכמות כזו או אחרת, אינה עולה בקנה אחד עם הוראות החוק ותכליתו". בית הדין שוכנע כי המערער זכאי להחזר בגין טיפולי הידרותרפיה, אשר הומלצו לו באופן חד משמעי על ידי הרופאים המטפלים ולא ניתנו לו כלל במסגרת הקופה או החינוך המיוחד. בית הדין הדגיש כי הוריו של המערער פנו מראש בבקשה לאשר את מימון הטיפולים, ונדחו שלא כדין הגם שקיימת זכאות ברורה לכך במסגרת תוכנית הביטוח המשלים. ההחזר שנפסק ברכיב זה, בהתאם להוראות תוכנית "מאוחדת שיא", עמד על 2,025 ש"ח בצירוף ריבית כדין והפרשי הצמדה מיום 31.12.04 ועד התשלום בפועל. בית הדין שוכנע עוד כי המערער זכאי להחזר חלקי בגין טיפולי פיזיותרפיה, אשר הומלצו לו על ידי כל הצוות המטפל. בית הדין ציין כי במרבית התקופה קיבל המערער טיפולי פיזיותרפיה במסגרת החינוך המיוחד ו/או בקופה; גם אם לא הוכחה תדירותם המדויקת - "אין בידינו לקבוע כי התובע עמד בנטל להראות כי מסקנות הצוות הרפואי בנתבעת בדבר היקף הטיפולים הפיזיותרפיים להם נדרש התובע, חורגות מן הסביר". ההחזר אושר לפיכך רק לגבי תקופה בגינה לא הוצגה כל אסמכתא לקבלת טיפול פיזיותרפי כלשהו, בין במסגרת החינוך המיוחד ובין במסגרת הקופה, על אף פניות אמו של המערער לקבל טיפולים כאמור, וזאת לגבי החודשים ספטמבר - דצמבר 2004. סך ההחזר שאושר, על בסיס התוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ובהפחתת עלות ההשתתפות העצמית, הינו 2,128 ש"ח, בצירוף ריבית כדין והפרשי הצמדה מיום 31.10.04 ועד התשלום בפועל. בית הדין דחה את התביעה בהתייחס לטיפולי ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת וטיפולים פסיכולוגיים, שכן שוכנע כי המערער קיבל טיפולים אלה במסגרת החינוך המיוחד. בית הדין הבהיר כי "אכן, על פי הוראות חוק החינוך המיוחד, אין בקבלת טיפולים פארה-רפואיים במסגרת החינוך המיוחד, כדי לפטור את קופת החולים מלהעניק לילד את הטיפולים להם הוא זקוק מעבר לטיפולים אותם הוא מקבל במסגרת החינוך המיוחד... אלא ששיקול הדעת באשר לצורך באותם טיפולים נוספים, מסור לרופאי הנתבעת" (ההדגשה במקור). בית הדין הוסיף כי המערער לא עמד בנטל להוכיח כי שיקול הדעת של ד"ר צירינסקי, לפיו "העמסת" טיפולים נוספים רק תזיק לו, חורג מגדר הסביר. בית הדין הוסיף כי לא נשמטה מעיניו טענת הוריו של המערער כי נדרשו לשלם לגן הילדים (ולמעשה למכון "מילמן"), לצורך קבלת הטיפולים, סך של 760 ש"ח מדי חודש, אך הבהיר כי לא ברור בגין מה שולם סכום זה - האם בגין עצם השהות בגן, בגין טיפולים שקיבל המערער במסגרת הגן או בגין טיפולים נוספים שקיבל מעבר לכך. ממילא, ככל שהמערער קיבל טיפולים אלה מכוח חוק החינוך המיוחד - אין מקור חוקי המצדיק לחייב את הקופה בהחזרים בגינם. בית הדין דחה גם את רכיבי התביעה בהתייחס לטיפולי הרכיבה הטיפולית, באשר אינם נכללים בסל שירותי הבריאות או בתקנון הביטוח המשלים; בהתייחס לטיפולים נוספים שמהותם לא הובררה; ובהתייחס להחזרי הנסיעות - בהעדר מקור משפטי המצדיק זאת. לסיום פסק בית הדין לזכות המערער הוצאות משפט חלקיות, בסך של 2,000 ש"ח בצירוף מע"מ. טענות הצדדים המערער טוען כי סעיף 3(ד) לחוק ביטוח בריאות קובע לו זכאות לקבלת שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות, לרבות טיפולים פארה-רפואיים, לפי "שיקול דעת רפואי סביר" ולאו דווקא שיקול דעתם של רופאי הקופה. המערער מדגיש כי כל הטיפולים שקיבל הומלצו לו על ידי רופאי בית החולים "שניידר", אשר טיפלו בו באופן שוטף ואשר ד"ר צירינסקי אישרה כי הינה "מעריכה אותם מאוד מקצועית". לא הייתה לפיכך הצדקה לדחות את המלצותיהם על פני חוות דעתה של ד"ר צירינסקי, אשר ראתה את המערער בתדירות של פעם בשנה. לחלופין, גם אם שיקול הדעת הינו אכן של רופאי הקופה - היה זה בלתי סביר לחלוטין להתעלם מהמלצות הגורם הרפואי הציבורי והמיומן (צוות בית החולים "שניידר"), אשר טיפל במערער באופן שוטף מאז גיל ינקות. המערער מדגיש כי עד הגיעו לגיל שלוש אישרה לו הקופה את כל הטיפולים הנדרשים בהתאם להמלצות הרפואיות שקיבל, אך כאשר הגיע לגיל שלוש "התנערה המשיבה ממנו במפתיע והחליטה בצורה חד צדדית לצמצם משמעותית את היקף הטיפולים המאושרים לו במסגרת הקופה". הקופה עשתה זאת מתוך הנחה כי האחריות על המערער עברה לגן הילדים בו למד מכוח חוק החינוך המיוחד, אך בכך טעתה היא טעות משפטית; רק כאשר הסתבר לה בדיעבד, לאחר שהתקבלה עמדת משרד הבריאות במסגרת תיק בית הדין האזורי, כי טעתה בנקודת המוצא שלה - ניסתה לטעון כי הטיפולים לא היו דרושים מבחינה רפואית, וזאת בניגוד להמלצות שהתקבלו בזמן אמת. המערער טוען עוד כי לא ניתן היה להתחשב, בעת בחינת היקף הטיפולים שניתן לו, בטיפולים הפארה-רפואיים שקיבל במסגרת החינוך המיוחד. לגישתו, חוק החינוך המיוחד, התשמ"ח - 1988 מבהיר כי אין בו כדי לשלול את הזכאות מכוח חוק ביטוח בריאות, ולכן ככל שחוזר של משרד הבריאות קבע אחרת - הינו מנוגד לחוק ואין להתחשב בו. קל וחומר, כאשר הטיפולים שקיבל המערער בגן הילדים כלל לא ניתנו לו כחלק מחוק החינוך המיוחד, אלא במסגרת מכון "מילמן" המתוקצב על ידי ההורים, בשעות אחר הצהריים, שלא כחלק מתוכנית הלימודים ותוך שימוש פיזי במבנה הגן ותו לא. המערער טוען כי לא אמור היה להציג חוות דעת רפואית מטעמו, ודי שהציג אישורים רפואיים מזמן אמת אשר הפנו אותו לביצוע הטיפולים הפארה-רפואיים. המערער הוסיף כי ד"ר צירינסקי כלל לא סתרה בחוות דעתה את ההמלצות הנקובות באותם אישורים, אלא לכל היותר טענה כי לא ניתן להעריך בדיעבד אם הועילו, לאור העדרם של סיכומי טיפול. המערער מדגיש כי אין כל רלוונטיות לבחינה בדיעבד של הצלחת הטיפולים, אלא לכך שהופנה לביצועם מלכתחילה. עוד טען המערער, כי טעה בית הדין האזורי כאשר סבר כי יש לצמצם את הטיפולים שיאושרו לו בהתחשב במגבלותיה התקציביות של הקופה. המערער הדגיש כי גם אם העיקרון האמור נכון דרך כלל, אין להשתמש בו על מנת לצמצם עוד יותר את כמות הטיפולים אותה קבע המחוקק מפורשות במסגרת התוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות, אליה מתווספת המכסה המגיעה לו מכוח תוכנית הביטוח המשלים. המערער הוסיף כי בתקנון הביטוח המשלים אין כל סייג או תנאי בהתייחס לחובתה של הקופה לממן את מכסת הטיפולים הנקובה בו, ולכן לא ניתן היה לדחותו מהטעם שהינו מקבל חלק מהטיפולים במסגרת החינוך המיוחד, ואף לא מהטעם שהטיפולים לא אושרו לו על ידי רופאי הקופה. המערער מבקש בסיום ערעורו את החזר הכספים ששולמו בפועל על ידי הוריו במהלך השנים 2002 - 2005 בגין הטיפולים הפארה-רפואיים, בהתאם לקבלות שהוצגו בפני בית הדין האזורי. מכאן, שמסגרת הערעור מוגבלת לנושא זה, ואינה כוללת את דרישתו ההצהרתית של המערער כלפי העתיד, כמו גם את בקשתו להחזר הוצאות נסיעה. הקופה תומכת בפסק דינו של בית הדין האזורי, מטעמיו, ומדגישה כי "טיפלה במערער בהתאם ועל פי הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי והוראות משרד הבריאות בכל הקשור למתן טיפולים פארה-רפואיים לילדים הלומדים במסגרות החינוך המיוחד". הקופה טוענת כי הטיפולים הוענקו למערער על ידי המרפאה להתפתחות הילד, בהתאם למצבו וקצב התפתחותו, ועל סמך קביעתו המקצועית של צוות המרפאה כי "'העמסת' טיפולים מתחומים שונים, כמו גם חשיפת המערער לריבוי מטפלים, אינו מועיל להתקדמותו ואף מאט אותו". הקופה מדגישה כי לא רשאית הייתה להתעלם, בעת קבלת ההחלטה על הטיפולים המתאימים למערער, מכך שהינו מקבל טיפולים פארה-רפואיים גם במסגרת החינוך המיוחד, שכן התעלמות כאמור מהווה רשלנות מקצועית ועלולה הייתה לגרום למערער נזק. הקופה סבורה כי המערער חייב היה להציג חוות דעת רפואית על מנת להוכיח כי הייתה הצדקה רפואית לטיפולים הפארה-רפואיים הרבים אותם קיבל. משהחליט שלא לצרף חוות דעת, ממילא לא הרים את נטל ההוכחה המוטל עליו, ולא הצליח להוכיח כי שיקול דעתה של הקופה בעניינו חרג ממתחם הסבירות. הקופה הוסיפה כי הלכה פסוקה היא כי אין זכאות אוטומטית לטיפולים הכלולים בסל שירותי הבריאות, אלא רק בכפוף לשיקול דעת רפואי של רופאי הקופה, כל עוד מופעל הוא בתום לב ומשיקולים ענייניים. לגישתה, כך הדבר גם בהתייחס לזכאותו של המערער מכוח הביטוח המשלים, שכן "הביטוחים המשלימים מעניקים זכאות לתוספת טיפולים במימון הקופה - אך רק למבוטח לגביו קיימת הצדקה רפואית לתוספת הטיפולים". הקופה מוסיפה כי קמה זכאות מכוח הביטוח המשלים רק לאחר מיצוי מכסת הטיפולים הקבועה בחוק. דיון והכרעה לאחר שנתנו דעתנו לטענות הצדדים, לפסק דינו של בית הדין האזורי ולמלוא חומר הראיות כפי שהובא בפני בית הדין האזורי ובפנינו, הגענו למסקנה כי דין הערעור להתקבל בחלקו. שוכנענו, כי החל מחודש ספטמבר 2002 התנערה הקופה מחובתה להעמיד למערער טיפולים פארה-רפואיים מכוח סל שירותי הבריאות ומכוח תוכנית הביטוח המשלים, נוכח הנחה שגויה כי החל מהמועד בו החל את לימודיו במסגרות החינוך המיוחד - אין לה עוד מחויבות כלפיו לטיפולים אלה. שוכנענו כי על בסיס הנחה שגויה זו, לא אישרה הקופה למערער גם טיפולים לגביהם ניתנו לו המלצות מפורשות על ידי הגורמים המקצועיים בקופה. לאור זאת, ומשלא נותרה ברירה להוריו של המערער - אשר פנו פעם אחר פעם לקופה ונדחו - אלא לממן את הטיפולים באופן פרטי, זכאים הם להחזר כספי בגין חלק מהטיפולים, והכול כפי שיפורט להלן. חובותיה של הקופה מכוח חוק ביטוח בריאות חוק ביטוח בריאות מעגן, במסגרת סעיף 3 לו, את זכותו של כל תושב לשירותי בריאות. המנגנון כפי שנקבע בחוק מטיל על קופות החולים לספק - כל אחת לתושבי המדינה המבוטחים במסגרתה - את שירותי הבריאות המובטחים במסגרת החוק, היינו את הטיפולים והשירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות. סעיף 3(ד) לחוק מבהיר כי גם הזכאות לקבלת השירותים הכלולים בסל אינה מוחלטת, ובלשונו: "שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכול במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13". צודקת אם כך הקופה, כי הזכאות לשירותי בריאות מכוח חוק ביטוח בריאות כפופה תמיד לצרכיו הרפואיים של כל מבוטח, בהתאם לשיקול הדעת הרפואי של הגורמים המטפלים בו, כאשר גורמים אלה הינם - ככלל - רופאי הקופה בה הינו חבר (ע"ע 667/07 קופת חולים מאוחדת - סאמח מוחתסב, מיום 23.11.07). סל שירותי הבריאות קובע לפיכך את "תקרת" הטיפולים הרפואיים להם זכאי כל מבוטח, ככל שהינו זקוק להם מבחינה רפואית, ואין בו משום הקניית זכאות "אוטומטית" לכל הטיפולים המנויים בו. עם זאת, בעת הפעלת שיקול הדעת בקשר לכך מחויבת הקופה לנהוג בסבירות, בהגינות, בשוויוניות ובענייניות, תוך הקפדה על כבוד האדם של מבוטחיה (ע"ע 1091/00 אלעד שטרית - קופת חולים מאוחדת, פד"ע לה 5 (2000)), על בסיס "סטנדרט מסוים של טיפול סביר בהתבסס על המידע העדכני הקיים ביחס לטכנולוגיה הרפואית ויעילותה" (ע"ע 342/03 נג'יבה עיאס - שירותי בריאות כללית, מיום 26.6.06; להלן - עניין עיאס), ותוך שהינה לוקחת בחשבון כי אינה רק "צינור" למתן השירותים הכלולים בסל אלא בעלת "תפקיד ציבורי חשוב, שתכליתו הגשמת זכות יסוד בסיסית - הזכות לבריאות על נגזרותיה השונות..." (ע"ע 575/09 מכבי שירותי בריאות - יורם דהאן ז"ל, מיום 6.1.11). ערעורו של המערער מחייב אם כך מתן מענה למספר שאלות: ראשית, האם הטיפולים אותם מבקש המערער, או חלקם, כלולים בסל שירותי הבריאות; שנית, האם טיפולים אלה דרושים למערער בהתחשב במצבו הרפואי, ובאיזה היקף. בעת בחינת השאלה השנייה עלינו לבדוק איזו תשובה ניתנה לשאלה זו בזמן אמת על ידי הגורמים המוסמכים בקופה, והאם שיקול הדעת שהופעל על ידם היה סביר. כן עלינו לבחון כיצד - אם בכלל - יש לקחת בחשבון את הטיפולים הפארה-רפואיים שקיבל המערער, באותן שנים, במסגרות החינוך המיוחד בהן למד. לאחר כל זאת עלינו לבחון האם - ובאילו נסיבות - חלה על הקופה חובה להשיב את עלות הטיפולים בדיעבד, ככל שמומנו בפועל על ידי המבוטח. לסיום עלינו לבחון, לגבי אותם טיפולים לגביהם נגיע למסקנה כי אינם כלולים בסל שירותי הבריאות - האם קמה למערער זכאות לקבלם מכוח הביטוח המשלים. להלן נבחן שאלות אלה לפי סדרן. השאלה הראשונה - האם הטיפולים כלולים בסל שירותי הבריאות סעיף 6 לחוק ביטוח בריאות מבהיר כי שירותי הבריאות יינתנו "על פי סל שירותי הבריאות", המפורט בתוספות לחוק. שירותי בריאות אלה כוללים, לפי סעיף 6(5) לחוק, גם "שיקום רפואי, לרבות שיקום פסיכולוגי, פיזיותרפיה, ריפוי הדיבור, ריפוי בעיסוק ועבודה סוציאלית בתחום הבריאות". סעיף 20(א) לתוספת השנייה לחוק מגדיר את סוגי השירותים במסגרת "התפתחות הילד" אשר יינתנו כחלק מסל שירותי הבריאות, במילים הבאות: "(א) שירותים שיכללו: אבחון וטיפול על ידי צוות רב מקצועי בילדים עד גיל תשע שנים. צוות רב מקצועי כולל: רופא מומחה בנוירולוגית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד, פסיכולוג, פיזיותרפיסט, עובד סוציאלי, קלינאי תקשורת, מרפא בעיסוק. אבחון וריפוי בהפרעות דיבור לילדים עד גיל תשע שנים. טיפול צוות רב מקצועי בילדים עם נכויות סומטיות עד גיל 18. אבחון רפואי לילדים עד גיל 18... שירותי אבחון כאמור בסעיף קטן (א) יינתנו רק לפי אישור שניתן מטעם קופת חולים בידי רופא מומחה בנוירולוגית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד. שירותי האבחון יינתנו במכון להתפתחות הילד שהכיר בו משרד הבריאות או ביחידה לטיפול התפתחותי, שהכיר בה משרד הבריאות, או בידי עובד בעל תעודת הכרה במעמד שנתן לו משרד הבריאות ושיש לו ניסיון של שנתיים לפחות בעבודה במכון או ביחידה כאמור, והוא עובד על פי תוכנית טיפול שהתוו מכון או יחידה כאמור". סעיף 22 לתוספת השנייה לחוק קובע את סוגי הטיפולים הפארה-רפואיים המהווים חלק מסל שירותי הבריאות. בין היתר נכללים בסעיף זה, לענייננו, טיפולי פיזיותרפיה (לרבות במצבים של מחלות נוירולוגיות כרוניות); טיפולי ריפוי בעיסוק; טיפולים בגין הפרעות בתקשורת (ריפוי בדיבור); ושירות פסיכולוגי (לרבות "טיפול פסיכולוגי שיקומי ונוירופסיכולוגי...)". סעיף 21 ב' לחוק מבהיר כי טיפולי פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וריפוי בדיבור יינתנו על ידי בעלי מקצוע רלוונטיים כהגדרתם בחוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס"ח - 2008. חלק נוסף של התוספת השנייה מגדיר שירותים בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח, וביניהם - לענייננו - טיפולים פארה-רפואיים של "צוות רב מקצועי" בנוגע להתפתחות הילד בגילאים 3 עד 9, "תמורת השתתפות עצמית של המבוטח בסך 17 ש"ח לטיפול", כאשר מובהר כי "השתתפות הקופה כנ"ל תינתן לטיפול בידי כל אחד מאלה: פסיכולוג, עובד סוציאלי, פיזיותרפיסט, קלינאי תקשורת ומרפא בעיסוק". מקסימום הטיפולים לגילאי 3 עד 6 הינם "עד 27 טיפולים בשנה, ובלבד שסך כל הטיפולים שיינתנו בכלל המקצועות האמורים לא יעלה על 54", ולגילאי 6 עד 9 - "עד 9 טיפולים בשנה, ובלבד שסך כל הטיפולים שיינתנו בכלל המקצועות האמורים לא יעלה על 18" (סעיף 6). כלל ההוראות דלעיל מלמדות כי חלק מהטיפולים הפארה-רפואיים בגינם ביקש המערער החזר - דוגמת טיפולים ממכון "לפיתוח כושר הלמידה", טיפולי הידרותרפיה ושיעורי רכיבה טיפולית - אינם כלולים בסל שירותי הבריאות. עם זאת חלק הארי של דרישת המערער - טיפולי פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת וליווי פסיכולוגי - כלולים בסל שירותי הבריאות, כחלק מהטיפול "הרב צוותי" בילדים עד גיל תשע. השאלה השנייה - השלכותיו של חוק חינוך מיוחד, התשמ"ח - 1988 סעיף 3(א) לחוק ביטוח בריאות קובע כי "כל תושב זכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה, אלא אם כן הוא זכאי להם מכוח חיקוק אחר". סעיף 4(א) לחוק חינוך מיוחד, התשמ"ח - 1988 (להלן - חוק חינוך מיוחד) מבהיר כי "המדינה אחראית למתן חינוך מיוחד חינם לפי חוק זה". "חינוך מיוחד" מוגדר כ"הוראה, לימוד וטיפול שיטתיים הניתנים לפי חוק זה לילד בעל צרכים מיוחדים, לרבות טיפולי פיזיותרפיה, ריפוי בדיבור, ריפוי בעיסוק וטיפולים בתחומי מקצועות נוספים שייקבעו ולרבות שירותים נלווים, הכול לפי צרכיו של הילד בעל הצרכים המיוחדים" (סעיף 1 לחוק חינוך מיוחד). "שירותים נלווים" מוגדרים בחוק כ"שירותי הסעה וארוחות, עזרים מסייעים, שירותים רפואיים, פארא-רפואיים, פסיכולוגיים וסוציאליים, וכל שירות אחר שהשר קבע בצו..." (שם). סעיף 22(א) לחוק חינוך מיוחד מדגיש כי "חוק זה בא להוסיף על האמור בכל חוק ולא לגרוע ממנו". סעיף 22(ב) ממשיך וקובע כי "שירותי בריאות הניתנים לפי חוק זה, אינם שירותי בריאות, לעניין סעיף 3(א) לחוק ביטוח בריאות...". מטרתו של סעיף זה, לפי דברי ההסבר לו, הינה להבהיר כי השירותים הניתנים לפי חוק חינוך מיוחד "הם רק השירותים הנצרכים בשביל לימודו וחינוכו של התלמיד בחינוך המיוחד, ועל כן אין בזכאות לפי חוק החינוך המיוחד כדי לשלול זכאות לקבלת שירותי בריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי" (ה"ח 2824 תש"ס 71). הקופה סברה בתחילה, וכך טענה הן בכתב הגנתה והן בכתב הגנתה המתוקן, כי המערער כלל אינו זכאי לקבל טיפולים פארה-רפואיים מכוח סל שירותי הבריאות, שכן הינו זכאי להם "מכוח חיקוק אחר" (כלשונו של סעיף 3(א) לחוק), היינו מכוח חוק חינוך מיוחד. הקופה הדגישה בכתב הגנתה המתוקן, כי "אין כל חובה על הנתבעת לשאת במימונם/אספקתם של הטיפולים הפארא-רפואיים לתובע במקום מסגרות החינוך המיוחד". במהלך הדיונים בבית הדין האזורי התבקש משרד הבריאות להגיש את עמדתו בשאלת היחס בין חוק ביטוח בריאות לחוק החינוך המיוחד, והבהיר את הדברים הבאים: "היות והזכאות לשירותים לפי חוק החינוך המיוחד אינה בגדר זכאות לשירות לפי חוק אחר, לעניין סעיף 3(א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, אסור לקופת החולים להתנות מתן שירותים במימוש או מיצוי הזכאות לפי חוק החינוך המיוחד. העובדה כי ילד מקבל טיפול רפואי או פרא-רפואי מכוח חינוך מיוחד אינה מעלה ואינה מורידה באשר לזכותו לקבל טיפול מכוחו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי... הטיפולים הרפואיים והפרא-רפואיים הניתנים במסגרת החינוך המיוחד הם נלווים לשירותי החינוך וכפופים למטרות חינוכיות כחלק מתוכנית הלימוד האישית של התלמיד בעל הצרכים המיוחדים. משמעות הדבר הוא כי בהיבט הבריאותי שירותים אלה הם חלקיים, ובוודאי שאינם מכסים את כל תחומי הטיפול הדרושים לילד... כאשר אלה הם פני הדברים, מחויבת קופת החולים לספק לתובע את השירותים הרפואיים והפרא-רפואיים להם הוא זכאי על פי חוק, בכפוף כמובן לשיקול הדעת הרפואי באשר למידת הצורך בטיפול כאמור". משרד הבריאות אף הפנה לחוזר שהוצא על ידו ביום 21.12.06, במסגרתו הובהר כי "קופת חולים אינה רשאית לשלול או להגביל שירותים לילד בתחום התפתחות הילד רק מן הטעם כי הילד הינו תלמיד בחינוך המיוחד או בכל מערכת חינוכית אחרת. הקופה בבואה לשקול את הצורך במתן טיפולים נוספים רשאית להתחשב, בין היתר, בטיפולים הניתנים לילד במסגרת החינוכית. הצורך בטיפולים אלו ייקבעו על ידי הגורם הרפואי המוסמך מטעם הקופה". לאור דברים אלה, חזרה בה הקופה מטענתה המקורית, והסכימה בבית הדין האזורי כי חוק חינוך מיוחד אינו מהווה "חיקוק אחר" לצרכי סעיף 3(א) לחוק ביטוח בריאות. עם זאת, עמדה על כך שבבואה להפעיל את שיקול הדעת המקצועי-רפואי ולקבוע אילו טיפולים - מתוך הטיפולים הנקובים בסל שירותי הבריאות - דרושים למערער בהתחשב במצבו הרפואי, עליה לקחת בחשבון גם את הטיפולים הפארה-רפואיים הניתנים לו במסגרת החינוך המיוחד. עמדתה הנוכחית של הקופה, בנוגע ליחס שבין חוק ביטוח בריאות לחוק חינוך מיוחד, מקובלת עלינו ותואמת גם את גישתו של משרד הבריאות כפי שהובאה בפני בית הדין האזורי. היינו, הקופה אינה רשאית להתנער מצרכיו של מבוטח המטופל במסגרת החינוך המיוחד; אינה רשאית להפנותו לחינוך המיוחד לצורך קבלת הטיפולים הפארה-רפואיים להם הוא זקוק; אינה רשאית להתנות מתן שירותים במימוש או מיצוי הזכאות לפי חוק חינוך מיוחד; ואינה רשאית לקבוע העדר זכאות לטיפולים פארה-רפואיים רק בגלל שהמבוטח מקבלם או אמור לקבלם, במלואם או בחלקם, במסגרות החינוך המיוחד. עם זאת, בעת הפעלת שיקול הדעת הנקוב בסעיף 3(ד) לחוק, לקבוע מהו הטיפול הרפואי הדרוש למבוטח, רשאי הרופא המטפל לקחת בחשבון גם את הטיפולים הפארה-רפואיים אותם מקבל המבוטח במסגרת החינוך המיוחד, על מנת לקבל את ההחלטה המקצועית הטובה ביותר למבוטח, ולמנוע עומס יתר של טיפולים שעלול לפגוע במקום להיטיב. במקרה שלפנינו, הקופה טענה בבית הדין האזורי כי קיבלה לידיה את "תוכנית הלימודים האישית" מגן הילדים רק במצורף לכתב התביעה, ולכן רק אז יכולה הייתה לבחון אם המערער זקוק לטיפולים נוספים, מעבר לאלה שקיבל במסגרת החינוך המיוחד. הקופה הוסיפה וטענה כי לאחר שבדקה את "תוכנית הלימודים האישית" האמורה, הסתבר לה "כי התובע קיבל את הטיפולים הדרושים לו במסגרת החינוך המיוחד ולא תצמח תועלת אפקטיבית כלשהי למצבו הרפואי של התובע בהוספת טיפולים". טענה זו אינה מקובלת עלינו, ממספר טעמים. ראשית, הקופה לא יכולה הייתה לצאת מנקודת הנחה אוטומאטית כי המערער מקבל את כל הטיפולים הפארה-רפואיים להם הוא זקוק במסגרת גן הילדים, ולהטיל את הנטל עליו לשכנעה כי אין הדבר כך. כחלק ממחויבויותיה מכוח סל שירותי הבריאות, מחויבת הייתה הקופה להמשיך ולקחת אחריות על העמדת טיפולים פארה-רפואיים למערער, תוך בחינת מצבו כמכלול, לרבות בהתייחס לטיפולים הניתנים לו במסגרות אחרות. ככל שהקופה נדרשה לצורך כך ל"תוכנית הלימודים האישית" מגן הילדים - יכולה הייתה לבקשה מאם המערער כבר לאחר פנייתה הראשונה בינואר 2003, ולא לראשונה לאחר פנייתה באמצעות בא כוח בנובמבר 2004. שנית, טענתה של הקופה אינה עומדת בקנה אחד עם דו"ח האבחון שהוציאה ד"ר צירינסקי ביום 2.10.03, ופורט לעיל. טרם הכנת אותו דו"ח בדקה ד"ר צירינסקי את המערער, שוחחה עם אמו וקיבלה פרטים על הטיפולים אותם הוא מקבל בגן הילדים, והגיעה למסקנה מקצועית כי רק את טיפולי קלינאות התקשורת מקבל המערער בהיקף מספיק בגן הילדים, כאשר את שאר הטיפולים - לרבות פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק והידרותרפיה - אמור הוא לקבל במסגרת הקופה ועל חשבונה (כך נובע מהדו"ח, שפורט בהרחבה לעיל). הדבר מלמד כי ההחלטה להפסיק את מתן הטיפולים הפארה-רפואיים למערער בחודש ספטמבר 2002, ולא להעניקם במלואם גם לאחר האבחון האמור של ד"ר צירינסקי באוקטובר 2003, לא התקבלה לאחר שיקול דעת מקצועי בזמן אמת אשר התבסס על בחינת הטיפולים הנוספים שקיבל המערער בגן הילדים - שהרי הקופה הודתה למעשה כי שיקול דעת כאמור כלל לא הופעל על ידה טרם הגשת התביעה - אלא על הנחה שגויה, כי הקופה אינה מחויבת עוד כלפיו במתן טיפולים פארה-רפואיים מכוח סל שירותי הבריאות. הנחה שגויה זו גרמה לקופה להפר את מחויבויותיה כלפי המערער, כפי שיובהר להלן. השאלה השלישית - האם הוכחה נחיצותם של הטיפולים למערער, ובאיזה היקף כפי שהובהר לעיל, הגורם שאמור היה להחליט על סוג הטיפולים הפארה-רפואיים הדרושים למערער מכוח סל שירותי הבריאות, כמו גם על היקפם המדויק - הינו הגורם המטפל מטעם הקופה, היינו ד"ר צירינסקי. עם זאת, החלטתה חייבת הייתה להיות סבירה, שוויונית והגונה; מבוססת על כל הנתונים הרלוונטיים; ומיועדת לספק למערער "את שירותי הבריאות הטובים ביותר, במסגרת המשאבים המוקצים" (ע"ע 415/08 ר.א. - מכבי שירותי בריאות, מיום 12.1.11; להלן - עניין ר.א.; ע"ע 483/06 יוסף רבין - קופת חולים כללית, מיום 7.3.07). 53. בנוסף, ככל שהרופא המטפל בבית החולים "שניידר", שהינו הגורם המקצועי המטפל במערער באופן שוטף בהתאם להפניית הקופה, המליץ על טיפולים מסוימים - ד"ר צירינסקי מחויבת הייתה לקחת זאת בחשבון במסגרת שיקוליה, וככל שסברה בזמן אמת כי המלצותיו אינן ברורות או שגויות - אמורה הייתה לפנות אליו לבירור, טרם קבלת החלטה רפואית המנוגדת להמלצותיו כרופא המטפל. ככל שהייתה מגיעה, לאחר בירור כאמור, למסקנה מקצועית שונה מהמלצותיו - מחויבת הייתה לכל הפחות ליתן לכך הנמקה מסודרת, בזמן אמת. במאמר מוסגר נוסיף, כי קיימת גם אפשרות לקבוע מנגנון מסודר של יישוב חילוקי דעות רפואיים, ככל שקיימים כאלה בין רופא הקופה שאמור לקבל את ההחלטה לבין הגורם המטפל, בפרט כאשר הגורם המטפל הינו בית חולים ציבורי אליו הופנה המבוטח על ידי הקופה עצמה. אנו משאירים לפיכך לקופה לשקול - במסגרת הסמכויות שניתנו לה בחוק - הקמת מנגנון כאמור, למקרים המתאימים (והשוו - בשינויים המחויבים - למנגנון שנקבע בתקנה 3 לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח - 1968). 54. הטענה המרכזית של הקופה בבית הדין האזורי הייתה כי הטיפולים שקיבל המערער בפועל במסגרת הקופה, במהלך השנים 2002 - 2005, הם כל הטיפולים שהיו דרושים לו לפי שיקול דעתה של ד"ר צירינסקי, בהתחשב בטיפולים הנוספים שקיבל במסגרת גן הילדים. בית הדין האזורי קיבל טענה זו ביחס לחלקם המכריע של הטיפולים, אך דעתנו בקשר לכך שונה - מהטעמים שיפורטו להלן. 55. ראשית נזכיר, כי הקופה לא הוכיחה כי הופעל על ידי ד"ר צירינסקי שיקול דעת רפואי-מקצועי בזמן אמת בקשר לכך, אלא רק בדיעבד לאחר הגשת התביעה. כל חוות הדעת שהגישה הקופה - מטעם ד"ר צירינסקי וצוות המרפאה - ניתנו כולן בדיעבד, מבלי שהוגשה כל תרשומת מזמן אמת המלמדת כי מצבו של המערער נבחן על ידי צוות המרפאה והוחלט כי אין לו צורך רפואי בקבלת טיפולים. במאמר מוסגר יצוין כי הקופה שבה והדגישה כי גן הילדים התקשורתי כלל לא התאים למערער ולא היה בו כדי לתת מענה לצרכיו, וממילא לא יכולה הייתה לצאת מנקודת הנחה אוטומאטית כי הטיפולים שהינו מקבל בגן מספיקים לו. 56. שנית, עיון ברשימת הטיפולים שקיבל המערער במסגרת הקופה - כפי שהוגשה על ידה לתיק בית הדין האזורי - מעלה סימני שאלה ממשיים, שכן אין בה עקביות או שיטתיות במתן הטיפולים. כך, וכדוגמא, המערער חדל לחלוטין מלקבל טיפולי פיזיותרפיה במסגרת הקופה בחודשים ספטמבר 2002 - נובמבר 2003, אך חזר לקבלם בין החודשים דצמבר 2003 - מאי 2004, מבלי שנטען כי חל שינוי כלשהו בתקופה זו בהיקף או סוג הטיפולים שקיבל במסגרת הגן. בהמשך שוב הפסיקה הקופה לחלוטין את מתן טיפולי הפיזיותרפיה בין החודשים יוני 2004 - ינואר 2005, וחזרה להעניקם בפברואר 2005 בהיקף של פעם לחודש - שוב ללא הסבר כלשהו. 57. לאמור לעיל יש להוסיף את המלצות הצוות המטפל בבית החולים "שניידר", המתייחסות לטיפולים פארה-רפואיים אינטנסיביים, לרבות בתקופת לימודיו של המערער בגן הילדים. עיון בחקירתה הנגדית של ד"ר צירינסקי בבית הדין האזורי מעלה כי לא העלתה כל הסתייגות משיקול הדעת של הצוות הרפואי בבית החולים "שניידר"; נהפוך הוא - תשובתה הייתה שגם היא עצמה הגיעה לאותן מסקנות והמליצה את אותן המלצות, כאשר ההסתייגות היחידה שהועלתה על ידה הינה כי "בן היה צריך לקבל טיפולים אבל במקום אחד על ידי אנשים קרובים ומוכרים, לא כל פעם על ידי אנשים אחרים". לכך ניתן להשיב כי ככל שהקופה הייתה מאפשרת לו לקבל את הטיפולים במסגרתה, ייתכן ולא היה לו צורך לפנות למטפלים פרטיים שונים ומתחלפים. 58. בית הדין האזורי יצא מנקודת הנחה כי הנטל הינו על המערער, להוכיח כי החלטת הקופה שלא לאשר לו טיפולים נוספים חורגת ממתחם הסבירות. לטעמנו, בהתחשב בכלל נסיבות המקרה, לרבות סימני השאלה ביחס להתנהלות הקופה כפי שפורטו לעיל - יש לקבוע כי המערער עמד בנטל הראשוני שהוטל עליו, ובכך העביר את הנטל לקופה - לשכנע מדוע הטיפולים שניתנו על ידה בפועל הינם הטיפולים המספקים בהתחשב במצבו. בנטל זה עמדה הקופה באופן חלקי בלבד, כפי שיפורט להלן ביחס לכל סוג טיפול בנפרד. טיפולי פיזיותרפיה 59. בכל האישורים הרפואיים שצורפו על ידי המערער קיימת התייחסות ברורה לצורך בטיפולי פיזיותרפיה אינטנסיביים ושוטפים. התייחסות להיקפם המדויק של הטיפולים ניתן למצוא בדו"ח האבחון של גב' שגיא מיום 3.12.03 - ולפיו נדרש טיפול אחת לשבוע, כמו גם באישורו של האורטופד ד"ר אנג'ל מיום 1.12.04 ואישורו של ד"ר דיאמונד מיום 26.1.05. גם ד"ר צירינסקי, בדו"ח שכתבה ביום 2.10.03, כתבה במפורש שהמערער זקוק לטיפולי פיזיותרפיה במסגרת מרפאת הקופה ויוזמן לקבלתם, כאשר ידעה כי המערער לומד בגן הילדים והייתה מודעת לטיפולים שהינו מקבל במסגרתו. לאור קביעה זו של ד"ר צירינסקי הופנה המערער לבדיקתה של גב' שגיא, פיזיותרפיסטית היושבת במרפאת הקופה, וקיבל את ההמלצה הנקובה לעיל בהתייחס לטיפול מדי שבוע. 60. הגם שהאישורים דלעיל ביחס להיקף הטיפולים הפיזיותרפיים מתייחסים לחודש 12/03 ואילך, קיימים אישורים רפואיים גם מתקופות קודמות יותר, לרבות של ד"ר צירינסקי עצמה, המדגישים את הצורך בטיפולים פיזיותרפיים אינטנסיביים. גם בחוות דעתה של ד"ר צירינסקי כפי שהוגשה לבית הדין האזורי - מסתפקת היא באזכור ההמלצות שניתנו למערער בנוגע לטיפולי פיזיותרפיה, מבלי לקבוע כי אינן ראויות, ותוך העלאת הסתייגות יחידה ולפיה המערער קיבל טיפולי פיזיותרפיה גם בגן הילדים. עם זאת, לא הוצגו כל אסמכתאות לגבי היקף טיפולי הפיזיותרפיה שקיבל המערער בגן הילדים, אם בכלל קיבל טיפולים מסוג זה בגן. נזכיר שוב, כי בזמן אמת - במהלך אבחון המערער מיום 2.10.03 - לא ציינה ד"ר צירינסקי כי המערער מקבל טיפולי פיזיותרפיה כלשהם בגן הילדים, וגם אם כן - לא סברה כי הינם מייתרים את הטיפולים במסגרת הקופה. 61. בהתחשב בכך, וכאשר הקופה לא העלתה כל טעם המצדיק שוני בהיקף הטיפולים הפיזיותרפיים בין התקופה שהחלה בחודש 12/03 לבין התקופה שקדמה לה (החל מחודש 9/02) - שוכנענו כי היקף הטיפולים הפיזיותרפיים להם היה זקוק המערער, בכל תקופת לימודיו בגן הילדים החל מחודש 9/02 ועד חודש 8/05, היה היקף של פעם בשבוע. למרות זאת, סיפקה הקופה למערער חלק קטן בלבד מטיפולי הפיזיותרפיה שהיו דרושים לו, כאשר בחודשים ספטמבר 2002 - נובמבר 2003 ויוני 2004 - ינואר 2005 לא קיבל כלל טיפולי פיזיותרפיה דרך הקופה. 62. בהתחשב באמור, שוכנענו כי המערער זכאי להחזרים בגין טיפולי פיזיותרפיה, בהיקף של פעם בשבוע, בכל אותם חודשים בתקופה שבין ספטמבר 2002 לאוגוסט 2005 במהלכם לא קיבל את המכסה האמורה. כיוון שבגין החודשים ספטמבר - דצמבר 2004 קיבל החזר חלקי במסגרת פסק דינו של בית הדין האזורי, תיפסק לזכותו היתרה במסגרת פסק דין זה - כפוף לתקרה הנקובה בסל שירותי הבריאות, וכפוף להצגת קבלות המעידות על תשלום בגין ביצוע הטיפולים באופן פרטי. טיפולי ריפוי בעיסוק 63. לפי הנתונים שהובאו בפני בית הדין האזורי ופורטו בפסק דינו, המערער קיבל טיפולי ריפוי בעיסוק במסגרת הקופה, בהיקף של פעם בשבוע - שבועיים, החל מחודש ינואר 2001 ועד לחודש ספטמבר 2002 - מועד בו החל לימודיו בגן הילדים. ממועד זה חדל לחלוטין לקבל טיפולים באמצעות הקופה, מלבד פגישות מעקב, על אף שלפי האישורים הרפואיים שצירף - המשיך להיזקק לטיפולים מסוג זה באופן שוטף ואינטנסיבי (ראו למשל את המלצותיהם של ד"ר לם, רופא ילדים מטעם הקופה, וד"ר דיאמונד, רופא מומחה מבית החולים "שניידר", אשר פורטו לעיל). 64. לפי חוות דעתה של ד"ר צירינסקי כפי שהוגשה לבית הדין האזורי, החל מחודש ספטמבר 2002 ועד חודש אוגוסט 2005 קיבל המערער טיפולי ריפוי בעיסוק במסגרת "מרכז מילמן", ולפיכך לא היה צורך "להעמיס" עליו מטפלים נוספים. בית הדין האזורי קבע כי משלא צוינה באופן ברור, באישורים הרפואיים, תדירותם המומלצת של הטיפולים בריפוי בעיסוק - לא ניתן לקבוע כי הטיפולים שקיבל במסגרת "מרכז מילמן" לא הספיקו לו. עם זאת, בדו"ח מיום 2.10.03 קבעה ד"ר צירינסקי, באופן מפורש, כי המערער "זקוק לטיפול בריפוי בעיסוק..." - מבלי שציינה כי הינו מקבל טיפולים מספיקים במסגרת גן הילדים (על אף שלגבי סוג אחר של טיפולים - קלינאות תקשורת - ציינה במפורש באותה חוות דעת כי יקבלם במסגרת הגן). גם גב' פביאנה שגיא, אשר ביצעה למערער אבחון פיזיותרפי ביום 3.12.03, ציינה כי עליו לעבור אבחון ריפוי בעיסוק במסגרת הקופה - היינו יצאה אף היא מנקודת הנחה כי לא די בטיפולים הניתנים לו במסגרת "מרכז מילמן". בהתאם, חזרה ופנתה אמו של המערער וביקשה לקבל טיפולי ריפוי בעיסוק במסגרת הקופה, ונענתה - כפי שניתן להבין מפניותיה - כי היא "ברשימת המתנה". 65. בהתחשב בכך שלא הייתה מחלוקת בדבר הצורך של המערער בטיפולי ריפוי בעיסוק שוטפים ואינטנסיביים, כאשר הקופה חדלה מהענקתם בחודש ספטמבר 2002 מבלי שהוכיחה סיבה מספקת לכך, וכאשר לפחות מחודש אוקטובר 2003 קיימת אינדיקציה רפואית מטעם הקופה כי המערער זקוק לטיפולי ריפוי בעיסוק על אף טיפולים שהינו מקבל במסגרת מרכז "מילמן" - שוכנענו כי המערער זכאי להחזרים בגין טיפולי ריפוי בעיסוק, בהיקף של פעם בשבועיים (כפי שקיבל עד תחילת לימודיו בגן הילדים), בגין החודשים ספטמבר 2002 - אוגוסט 2005, במהלכם לא קיבל כלל טיפולי ריפוי בעיסוק במסגרת הקופה. כל זאת, כפוף לתקרה הנקובה בסל שירותי הבריאות, וכפוף להצגת קבלות המעידות על תשלום בגין ביצוע הטיפולים באופן פרטי. טיפולים פסיכולוגיים 66. לפי הנתונים שהובאו בפני בית הדין האזורי ופורטו בפסק דינו, המערער עבר כחמישה אבחונים פסיכולוגיים במסגרת מרפאת הקופה, בשנים 2000 - 2004. מעבר לכך לא ניתנו לו, או למשפחתו, טיפולים פסיכולוגיים כלשהם. המערער הגיש קבלות מפסיכולוגית קלינית-התפתחותית, גב' שרית אלראי, מהתאריכים ינואר - יולי 2004. כן הגיש את המלצתו של ד"ר דיאמונד, במסגרת מכתבו מחודש 9/07, ל"טיפול ליווי והדרכה בתחום הרגשי" בהתייחס לשנים 2003 - 2004. 67. ד"ר צירינסקי בחוות דעתה אישרה כי המשפחה הייתה זקוקה לטיפולים בתחום הרגשי, וכי "הדרכת ההורים והטיפול הרגשי שקיבלו על ידי גב' אלרועי יכלו לתרום להפנמת האבחנה כילד מפגר ולהתמודדות טובה יותר עם מצבו הרפואי" (הגם שציינה כי אין ביכולתה להעריך אם הטיפול עזר אם לאו, משלא הוגש סיכום של הטיפול). על בסיס חוות דעתה של ד"ר צירינסקי, שוכנענו כי המערער והוריו זכאים היו לליווי והדרכה בתחום הפסיכולוגי/רגשי, אותם לא קיבלו מהקופה על אף זכאותם לכך במסגרת סל שירותי הבריאות, ולפיכך זכאים להחזר גם בגין טיפולים אלה. קלינאות תקשורת 68. לפי הנתונים שהובאו בפני בית הדין האזורי ופורטו בפסק דינו, המערער קיבל טיפולים אצל קלינאית תקשורת אחת לחודש בין החודשים יולי - נובמבר 2000, ופעמיים בחודש לאחר מכן ועד חודש אוגוסט 2002. מאז חודש ספטמבר 2002 לא קיבל טיפולים נוספים במסגרת הקופה. עם זאת, קיבל טיפולים שוטפים הן במסגרת גן הילדים (שהיה מיועד לילדים עם קשיי תקשורת) והן במסגרת "מרכז מילמן". לאור זאת, קבעה ד"ר צירינסקי - בחוות דעתה מיום 2.10.03 - כי די בטיפולי קלינאות התקשורת שהינו מקבל במסגרת הגן הטיפולי. בהתחשב בכך, שוכנענו כי הקופה עמדה בנטל, להוכיח כי המערער לא נזקק לטיפולי קלינאות תקשורת נוספים מעבר לאלה שקיבל במסגרת גן הילדים ובמסגרת "מרכז מילמן". 69. במאמר מוסגר יצוין כי בין יתר הקבלות שהוגשו על ידי המערער ונדרש בגינם החזר, מצויות גם קבלות מעמותת "נצר", המפעילה את מרכז "מילמן". בית הדין האזורי קבע בקשר לכך כי "כלל לא ברור בגין מה שולם סכום זה, האם בגין עצם השהות בגן, האם בגין הטיפולים שקיבל התובע במסגרת שהותו בגן לפי חוק החינוך המיוחד או שמא בגין טיפולים נוספים...", כאשר "אין כל יריבות בין התובע לנתבעת לעניין טיפולים פארה-רפואיים אותם מקבל התובע במסגרת הוראות חוק החינוך המיוחד". היינו, בית הדין האזורי יצא מנקודת הנחה כי התשלומים ל"מרכז מילמן" נעשו בגין טיפולים שקיבל המערער במסגרת החינוך המיוחד, ולכן לא זיכה את המערער בהחזר כלשהו בגינם. קביעה זו של בית הדין האזורי הינה קביעה עובדתית, שלא מצאנו הצדקה להתערב בה. השאלה הרביעית - זכאות המערער לקבלת החזרים בדיעבד בגין טיפולים פרטיים 70. סעיף 21(א) לחוק ביטוח בריאות קובע כי שירותי הבריאות יינתנו על ידי קופת החולים, "בין בעצמה ובין באמצעות נותני שירותים". סעיף 23 לחוק מבהיר כי כל מבוטח רשאי לבחור נותן שירותים מבין נותני השירותים של הקופה או מטעמה, כאשר קופת החולים היא שתקבע "את הסדרי הבחירה והיקפה במידה שהיא קשורה עם יותר מנותן שירותים אחד". ככלל, לפיכך, שירותי הבריאות הקבועים בסל שירותי הבריאות אמורים להינתן על ידי קופת החולים בעין, ולא כהחזר כספי. בהתאם נקבע בהלכה הפסוקה, כי "אדם לא זכאי לפיצוי בגין טיפול רפואי שחבר קופה זכאי לקבל ממילא בחינם מקופת החולים בה הוא חבר" (עניין עיאס), וזאת אלא אם נמנעת ממנו האפשרות לקבל את הטיפול במסגרת הקופה, במועד סביר, על אף שהיה חיוני ודחוף לבריאותו (שם). ככל שמתקיימות נסיבות אלה, במקרים חריגים, קיימת אפשרות לחייב את הקופה לבצע החזר כספי גם בגין טיפול פרטי (וראו - בשינויים המחויבים - את עניין ר.א.). 71. במקרה שלפנינו, דובר בפעוט שהיה בתקופה הרלוונטית בתקופה קריטית של התפתחותו (גילאי שלוש עד שש שנים), כאשר הטיפולים הפארה-רפואיים היו חיוניים, לפי קביעות הרופאים המטפלים בבית החולים "שניידר", לצורך קידום תפקודו ו"רכישת המיומנויות הבסיסיות של הטיפול העצמי בחיי היומיום יחד עם היכולת לנהל תקשורת עם הסובבים אותו". בנסיבות אלה, כאשר אמו של המערער פנתה פעם אחר פעם לקופה והסבירה את דחיפות פניותיה, מבלי שנענתה כלל או נענתה בשלילה - אנו סבורים כי רשאית הייתה לפנות, בלית ברירה, לטיפולים פרטיים ולממנם בכוחות עצמה, תוך שניתן לחייב את הקופה בהחזר כספי של עלותם. כל זאת, ביחס לאותם טיפולים המצויים בסל שירותי הבריאות, הדרושים למערער על פי שיקול דעת רפואי סביר, אשר התבקשו על ידי הוריו טרם פנייתם למטפלים פרטיים, ואשר לא ניתנו על ידי הקופה תוך הפרת מחויבויותיה מכוח חוק ביטוח בריאות. השאלה החמישית - זכאות המערער מכוח הביטוח המשלים 72. סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות מאפשר לקופות החולים להציע לחבריהן "תוכניות לשירותי בריאות נוספים, שאינם כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה", באישורו של שר הבריאות. מכוח סעיף זה הצטרף המערער לתוכניות "מאוחדת עדיף" ו"מאוחדת שיא" אשר הוצעו לו על ידי הקופה. לפי פרטי התוכנית "מאוחדת שיא" כפי שהוגשו על ידי המערער (לא צורף נוסחו המלא של התקנון על ידי הקופה) - קובעת היא, לענייננו, את הזכאויות כדלקמן: א. ילדים בגילאי 3 - 6 המקבלים טיפולים תחת הכותרת "התפתחות הילד" זכאים ל"עד 51 טיפולים בשנה בכל תחומי הטיפול, מעבר למכסת הטיפולים מכוח החוק, בהשתתפות עצמית בסך 24 ש"ח לטיפול במכוני הקופה או בכאלה הקשורים עימה בהסכם. מכסה כוללת סל בסיסי + מאוחדת שיא = עד 105 טיפולים בשנה" (ההדגשה במקור). ב. ילדים בגילאי 6 עד 9 המקבלים טיפולים תחת הכותרת "התפתחות הילד" זכאים ל"עד 33 טיפולים בשנה, בכל תחומי הטיפול, מעבר למכסת הטיפולים מכוח החוק, בהשתתפות עצמית בסך 24 ש"ח לטיפול במכוני הקופה או בכאלה הקשורים עימה בהסכם. מכסה כוללת סל בסיסי + מאוחדת שיא = עד 51 טיפולים בשנה" (ההדגשה במקור). ג. ילדים עד גיל 12 הזקוקים ל"ריפוי במוזיקה", "ריפוי באומנות", או "טיפולי הידרותרפיה" זכאים "לשיפוי כספי בשיעור של 75% ועד 85 ש"ח לטיפול", כאשר "מכסת טיפולים כוללת לילד, בתחומי מוזיקה, אומנות והידרותרפיה הינה 24 טיפולים". 73. טענת ההגנה היחידה של הקופה בהקשר זה הייתה כי "לתובע לא קמה זכאות לתוספת טיפולים בתחום התפתחות הילד לפי הביטוח המשלים "מאוחדת שיא", וזאת משום שלא הוכרה זכאותו לקבלת מספר המקסימום של הטיפולים המוגדרים בסעיף 6 לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי". משקבענו לעיל, בהתייחס לטיפולי הפיזיותרפיה והריפוי בעיסוק, כי המערער היה זקוק למלוא הטיפולים המוגדרים בסל שירותי הבריאות ואף למעלה מכך - ממילא קמה זכאותו לקבלת טיפולים נוספים מכוח תוכנית הביטוח המשלים. גם אם זכאות זו מתייחסת לטיפולים "במכוני הקופה או בכאלה הקשורים עימה בהסכם" - ומשהקופה לא אפשרה לו לקבל את הטיפולים במכוניה או מכונים הקשורים עימה כאמור - מחויבת היא להשיב לו את עלויות הטיפולים כפי שהוצאו על ידו במסגרות אחרות, הכול בהתאם לתקרת הטיפולים הנקובה בתוכנית "מאוחדת שיא" וכפוף להצגת קבלות המעידות על רכישת הטיפולים בפועל. גובה ההחזרים להם זכאי המערער 74. המערער צירף קבלה אחת בלבד בהתייחס לטיפולי פיזיותרפיה בתקופה שלאחר הגיעו לגיל שלוש, לגבי שני טיפולי פיזיותרפיה בעלות כוללת של 514.80 ש"ח מחודש מרץ 2004. קבלות נוספות שצורפו על ידו בגין תחום זה לא מתייחסות באופן מפורש לפיזיותרפיה אלא ל"תרפיה ומסאז' רפואי" - מבלי שהוכח כי דובר בטיפול פיזיותרפי חלופי לטיפול שאמור היה לקבל מהקופה. המערער טען כי גם הקבלות מעמותת "נצר", מפעילת "מרכז מילמן", כללו טיפולי פיזיותרפיה, אך הדבר לא הוכח. ממילא, לפי קביעת בית הדין האזורי, שלא מצאנו לנכון להתערב בה - עלה לכאורה כי המרכז האמור פעל במסגרת החינוך המיוחד וכחלק ממנו. 75. המערער זכאי לפיכך להחזר בגין שני טיפולי הפיזיותרפיה האמורים, בסך כולל (לאחר הפחתת השתתפות עצמית של 17 ש"ח לטיפול) של 480.80 ש"ח, בצירוף ריבית כדין והפרשי הצמדה מיום 12.3.04 ועד התשלום בפועל. נעיר בהקשר זה כי הקופה לא טענה דבר בהתייחס לחובת "הקטנת הנזק" החלה, ככל שחלה, על המערער או כנגד גובה הסכומים ששולמו על ידו - וממילא לא נתייחס לכך מיוזמתנו. 76. בנוגע לטיפולים הפסיכולוגיים - המערער צירף קבלות של גב' אלראי בסך כולל של 1,300 ש"ח, בגין 11 טיפולים, בחודשים ינואר - יולי 2004. המערער זכאי לפיכך להחזר בגין טיפולים אלה, בסך כולל (לאחר הפחתת השתתפות עצמית של 17 ש"ח לטיפול) של 1,113 ש"ח, בצירוף ריבית כדין והפרשי הצמדה מיום 15.4.04 (מחצית התקופה מטעמי נוחות) ועד התשלום בפועל. 77. בנוגע לטיפולי ריפוי בעיסוק - המערער צירף קבלות בגין 16 טיפולים בחודשים ספטמבר - דצמבר 2002 (מהמטפלת גב' רבקי דקל), 8 טיפולים בחודשים ינואר - מאי 2003 (מהמטפלת גב' רבקי דקל - בעלות של 220 ש"ח לטיפול), 5 טיפולים בחודשים אוגוסט - ספטמבר 2004 (מהמטפלת גב' נסר כרים, בעלות של 180 ש"ח לטיפול) וטיפול אחד בחודש פברואר 2005 (אף הוא מגב' נסר כרים). כיוון שלא עבר את המכסה הכוללת המגיעה לו מכוח סל שירותי הבריאות, הינו זכאי להחזר בגין כל הטיפולים הללו (בהפחתת השתתפות עצמית של 17 ש"ח לטיפול), בסך כולל של 4,872 ש"ח בצירוף ריבית כדין והפרשי הצמדה מיום 15.1.03 (מחצית התקופה מטעמי נוחות) ועד התשלום בפועל, וסך נוסף של 978 ש"ח בצירוף ריבית כדין והפרשי הצמדה מיום 15.11.04 (מחצית התקופה מטעמי נוחות) ועד התשלום בפועל. 78. המערער לא הוכיח זכאות להחזר בגין שאר הקבלות שצורפו על ידו, בהתייחס לטיפולים ב"מכון לפיתוח כישורי למידה", שיעורי רכיבה טיפולית, טיפולים ב"ת.ל.מ לטיפול בילד ובמשפחה", טיפולי "אימון ופיתוח יכולות תקשורת והתמודדות", טיפולי קלינאות תקשורת ובהתייחס לטיפולים פרטיים שקיבל טרם הגיעו לגיל שלוש. ביחס לטיפולי הידרותרפיה - קיבל החזר במסגרת פסק דינו של בית הדין האזורי, מכוח תוכנית הביטוח המשלים, ובהעדר ערעור על קביעה זו אין צורך כי נתייחס לכך. סיכום 79. סוף דבר - הערעור מתקבל בחלקו. המשיבה תשלם למערער, בנוסף לסכומים שנפסקו לזכותו על ידי בית הדין האזורי, את הסכומים כדלקמן: א. סך של 480.80 ש"ח בצירוף ריבית כדין והפרשי הצמדה מיום 12.3.04 ועד התשלום בפועל; ב. סך של 1,113 ש"ח בצירוף ריבית כדין והפרשי הצמדה מיום 15.4.04 ועד התשלום בפועל; ג. סך של 4,872 ש"ח בצירוף ריבית כדין והפרשי הצמדה מיום 15.1.03 ועד התשלום בפועל; ד. סך של 978 ש"ח בצירוף ריבית כדין והפרשי הצמדה מיום 15.11.04 ועד התשלום בפועל. 80. בנוסף, אנו סבורים כי המערער זכאי להחזר ממשי בגין ההוצאות המשפטיות שנדרש להוציא, בהתחשב בפרשנות השגויה שנתנה הקופה לסעיף 3(א) לחוק ביטוח בריאות ואשר כתוצאה ממנו חדלה מלספק לו טיפולים פארה-רפואיים להם היה זקוק. הקופה אף לא השיבה תשובות מספקות וברורות, תוך זמן סביר, לאמו של המערער, ובכך הגדילה את עוגמת הנפש והקשיים בהם הייתה ממילא שרויה בהתחשב במצבו של בנה. הקופה תישא לפיכך בהוצאותיו של המערער, בגין הליך הערעור, בסך של 15,000 ש"ח, לתשלום תוך 30 יום שאם לא כן יישא ריבית כדין והפרשי הצמדה מהיום ועד התשלום בפועל. להסרת ספק נציין כי פסק דיננו מתייחס לתקופה שנדונה בפסק דינו של בית הדין האזורי, היינו עד חודש אוגוסט 2005 (כולל) בלבד. רפואהביטוח בריאות ממלכתימקצועות פארא-רפואיים