קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא חשיפה לשמש בעבודה סרטן העור: 1. בפני תביעתו של התובע להכיר בקשר הסיבתי בין מחלת סרטן העור מסוג BCC ממנה סובל התובע לבין חשיפתו לשמש בעבודתו. 2. בדיון שהתקיים ביום 8/3/2010, הסכימו הצדדים למינוי מומחה - יועץ רפואי, וגיבשו רשימת עובדות מוסכמות לצורך כך. לפיכך, מונה פרופ' רוני וולף כמומחה רפואי בתיק זה. 3. העובדות עליהן הסכימו הצדדים: א. התובע יליד שנת 1946. ב. בין השנים 1980-1970 עבד התובע כמכונאי מטוסים בתעשייה האווירית. ג. במסגרת עבודתו עבד התובע בשמש במשך 5 שעות ביום. ד. כמו כן, במהלך כל שנה יצא התובע לפעילות הקרויה "פריסות שטח" ובהן שהה מחוץ למקום העבודה הרגיל בשטח פתוח ועבד כ- 8 שעות ביום בשמש. פריסות שטח התרחשו פעמיים שלום בשנה ונמשכו כ- 3 ימים בכל פעם. ה. התובע היה לבוש בסרבל וחבש כובע. ו. גידולי סרטן העור מסוג SCC הוכרו על ידי הנתבע כנובעים מעבודתו של התובע. ז. מצבו הרפואי של התובע כעולה מהחומר הרפואי. 4. השאלות עליהן התבקש המומחה להשיב:- א. מהי המחלה ממנה סובל התובע? ב. האם קיים קשר סיבתי רפואי בין מחלת התובע, לחשיפתו לשמש בעבודתו? 5. ביום 9/8/10 התקבלה בבית הדין חוות דעתו של המומחה הרפואי שקבע: "דיון ומסקנות גידולי העור מסוג SCC הוכרו ע"י הנתבע כנובעים מעבודתו של התובע. נתבקשתי ע"י כבודו לחוות דעתי על הקשר האפשרי בין הסרטן מסוג BCC, שהתגלה אצל התובע לבין חשיפתו לשמש בעבודתו. בבואנו לדון במקרה עלינו לברר ראשית מהו הקשר, שבין הסרטן אותו פיתח התובע, BCC, לבין חשיפה לקרינת השמש. BCC הוא סרטן העור השכיח ביותר באוכלוסיה העולמית הלבנה. חשיפה לשמש, לקרניים האולטרה סגולות, הוא גורם הסיכון הסביבתי החשוב ביותר להופעת הגידולים העוריים הממאירים, כולל סרטן תאי בסיס (BCC). אולם, בעקבות עבודות אפידמיולוגיות רבות, שבוצעו בעשור האחרון התגבשה המסקנה, שיותר מהכמות הכוללת של חשיפה ל - UV, קובעת צורת החשיפה את הסיכון להתפתחות BCC. חשיפה לסירוגין, דהיינו חשיפה בשעות הפנאי וכוויות שמש, במיוחד בגיל הצעיר מעלים באופן משמעותי את הסיכון. מאידך נמצא קשר חלש בין הכמות הכוללת של החשיפה לשמש לבין הסיכון ללקות ב- BCC. יתירה מכך, במחקר מבוקר ואמין מאנגליה נמצא יחס הפוך בין המצאות סרטן תאי בסיס לבין קמטים. (המביעים מדד לחשיפה מתמשכת לשמש). במחקר אחר, נמצא יחס הפוך בין פגיעה ברקמת החיבור כתוצאה מחשיפה לשמש (solar elastosis) לבין סרטן תאי בסיס, ולא נמצא קשר בין קמטים לבין BCC, בניגוד למחקר הקודם. לסיכומו של הנושא, בשנים האחרונות התגבשה דעה, שהגורם הסביבתי העיקרי להיווצרות סרטן תאי בסיס הוא חשיפה לסירוגין, בעת חופשות סוף-שבוע, עיסוק בספורט וכיו"ב, בעיקר בגיל צעיר. כוויות שמש הן גורם הסיכון החשוב ביותר. קרינה מצטברת אצל עובדים בחוץ לא נחשבה כגורם סיכון משמעותי להתפתחות BCC, בניגוד לסרטני עור אחרים בעיקר סרטן תאי קשקש). זאת ועוד, ישנן עבודות המראות, שלחשיפה מצטברת אף עשויה להיות השפעה ממתנת על התפתחות BCC, או כפי שאחד החוקרים התבטא השפעה מגינה "…Clinical actinic elastosis turned out to be the protective factor for sporadic BCC " אולם, בראשית שנת 2009 פורסם מאמר הסותר מכל וכל את הגישה הנוכחית באשר לקשר הסיבתי בין קרינה לסרטן העור. בעבודת מחקר זו נבדקו רישומי הסרטן במרחב בוואריה (בגרמניה) בשנים 2001 ועד 2005, סה"כ רישומים של למעלה משני מיליון אנשים לשנה. בעבודה נמצא, שהסיכון לפתח סרטן מסוג BCC מוגבר משמעותית הן אצל גברים והן אצל נשים העובדים בחוץ לעומת עובדי פנים. ממצא דומה נמצא גם לגבי סרטן תאי קשקש, ולא לגבי מלנומה. המחברים דיינו את ממצאיהם, תוך שהם אינם מתעלמים מעבודות קודמות שהראו את ההפך. בסוף 2009 תחילת 2010 פורסם מחקר נוסף בהיקף קטן יותר התומך בתוצאות המחקר הקודם. במחקר זה נבדקו 283 מדריכי הרים והושוו לקבוצת ביקורת של עובדי פנים. אצל מדריכי ההרים (עבודה הכרוכה בחשיפה לשמש חזקה במיוחד) נמצא מספר גבוהה משמעותית של סרטנים מסוג BCC יחסית לקבוצת הביקורת, והיה גם מתאם בין המספר שהמצטבר של ימי עבודה בשמש לבין הופעת הסרטנים. במרץ 2010 מופיע מחקר נוסף התומך אף הוא בקשר, שבין קרינה מצטברת לבין BCC. במחקר זה, שבוצע באוסטרליה בדקו הופעת סרטנים מסוג BCC בין השנים 1992 ל- 2007, והשוו למספר ומיקום של נגעים מסוג (SC) solar keratosis), שהם נגעים טרום סרטניים ומהווים מדד טוב ואובייקטיבי (אינו מסתמך על הזיכרון והאומדן של הנבדק) לכמות מצטברת של קרינת שמש. נמצא קשר חזק/מובהק ("strong associations") בין הימצאות SC לבין מספר הסרטנים מסוג BCC. יתירה מכך, היה גם מתאם בין מיקום ה SC לבין BCC, דהיינו לנבדקים עם ריבוי BCC באזורים שונים בעור הגוף היו גם SC מרובים במקומות אלה. האם עלינו לזנוח את הגישה/האסכולה השלטת בעשור האחרון, והנתמכת במספר רב של עבודות מחקריות מבוססות לטובת כמה מחקרים חדשים? קשה לענות על שאלה זו בהחלטיות, אולם נטיית לבי היא לאמץ את הגישה החדשה דהיינו, שיש קשר סיבתי ישיר בין סרטן תאי בסיס (BCC), לבין חשיפה לשמש בעת העבודה אצל עובדי חוץ, ראוי לציין, שלמרות, שהגישה המקובלת כיום הגורסת את ההפך נתמכת במאמרים מבוססים ומשכנעים, גם הגישה החדשה שלא היתה מקובלת עד היום נתמכת בכמה עבודות מחקר המצוטטות בחלקן במאמר החדש מבוואריה (מצורף), ועוד מחקרים, שהוצגו כאן. אשר על כן, ע"פ הידע העדכני המתבסס בעיקר (אבל לא רק) על עבודות מהשנים האחרונות ומתוך כך טרם זכו להתפרסם בספרי הלימוד (textbook), אני מקבל את הקשר הסיבתי בין חשיפתו של התובע לשמש בעת עבודתו לבין מחלת העור שלו. קראתי ואני מכיר את חוות דעתה של פרופ' רחל פרידמן, אשר אותה, את ידיעותיה ובקיאותה אני מוקיר ומעריך. מדובר חוות דעת, שנכתבה לפני שנים והיא מייצגת את הדעה המקובלת, שאיננה עולה בקנה אחד עם המחקרים החדשים, שציטטתי, ושעליהם הסתמכתי בחוות דעתי. את הפגיעה של השמש ניתן לחלק למנות קרינה קטנות, שחזרו על עצמן שוב ושוב. כל פגיעה זעירה כזו ב- DNA או במערכות תוך תאיות אחרות ניתנת כיום להדגמה באמצעי מחקר חדישים ומשוכללים. חלק מהפגיעות יתוקנו ע"י מערכת התיקון של הרקמות, וחלקן ימשיכו להתקיים, להשתכפל ולהצמיח (בעידוד מנות נוספות של קרינת UV) שורה של תאים ממאירים, שברבות השנים יתגלו לעינינו כסרטן עור. " 6. הצדדים הגישו את סיכום טענותיכם בכתב. 7. התובע טוען כי חוות דעתו של המומחה מכירה בקשר הסיבתי בין תנא עבודתו למחלתו, ועל כן יש לקבל את תביעתו. 8. הנתבע טוען כי מסקנתו הסופית של המומחה הרפואית מנוגדת לדעה שהייתה מקובלת במשך שנים בדבר חשיפה לסירוגין לשמש כגורם מחלה. הנתבע מציין כי המומחה התייחס לחוות הדעת של פרופ' פרידמן אותה צירף הנתבע. יחד עם זאת הנתבע סבור כי המומחה טועה עת קובע כי חוות הדעת של פרופ' פרידמן מייצגת אסכולה שאינה תואמת מאמרים חדשים שנעשו בתחום וצוטטו בחוות דעתו. מאחר שהדעה בה דוגל המומחה נוגדת את כל הספרות הרפואית הידועה עד כה, על בית הדין לא לאמץ את חוות הדעת ולדחות את התביעה. עוד טוען הנתבע כי דעתו של המומחה אינה עולה כדי אסכולה רפואית מאחר והיא מבוססת על מאמר בודד ושני מחקרים בהיקף קטן. הכרעה 9. על פי הפסיקה, קביעת קיומו של קשר סיבתי בין הפגימה לבין הפגיעה הנטענת בעבודה או שלילת קיומו של קשר כאמור, הינה קביעה משפטית המושתתת על חומר הראיות. אלא שבקביעה זו, בית הדין מייחד משקל מיוחד לחוות דעת שמוגשת על ידי מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים. ראה: דב"ע תשן/48-0 המוסד נ' עמירם פיאלקוב, פד"ע כב', 321. דב"ע לו/8-0 סימון דוידוביץ - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז', 374. בית הדין יסמוך את ידו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן. ראה: דב"ע נו/244-0 המוסד נ' יצחק פרבר, (לא פורסם). בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות הדעת של מומחה מטעם בית הדין וזאת מן הטעם שהאובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מירבית מעצם העובדה, שאין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין. ראה: דב"ע 411/97 דחבור בוטרוס נ' המוסד, ניתן ביום 2.11.99. 10. לדידו של בית הדין, המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין בסיס לפסילתה. מטעמים מובנים, במחלוקת בין מומחה מטעם אחד הצדדים למומחה מטעם בית הדין יעדיף בית הדין את המומחה מטעמו על פני מומחה מטעם הצדדים. אפשר שבשאלה מסויימת יהיו לרופאים דעות שונות. במחלוקת בין רופאים שכל כולה משדה הרפואה, לא יכניס בית הדין את ראשו, אלא יקבל את חוות דעת המומחה מטעם בית הדין, כאמור, ככל שהיא סבירה על פניה ואין בה פגמים נראים לעין. 15. במקרה הנוכחי, לא ניתן לומר שחוות דעת המומחה אינה מפורטת ומנומקת, או שאין בה מענה לשאלות שהופנו אליו, גם אין בה פגמים נגלים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה. נהפוך הוא. המומחה הרפואי סקר את המחקרים הקיימים בתחום המחלה ממנה סובל התובע, התייחס לעבודות בעלי גישה מקובלת ולעבודות חדשניות יותר. כמו כן המומחה הציג את התלבטויותיו באופן מפורט ובהיר תוך התייחסות לחוות דעת מטעם הנתבע שנערכה ע"י פרופ' פרידמן. בסיכום כל אלה הכיר המומחה בקשר הסיבתי בין מחלת התובע לבין תנאי עבודתו. 16. בחוות דעתו מציין המומחה כי סרטן העור מסוג BCC ממנו סובל התובע הינו סרטן העור השכיח ביותר באוכלוסיה העולמית הלבנה. גורם הסיכון הסביבתי החשוב ביותר למחלה זו הוא חשיפה לקרני השמש. בעשור האחרון התגבשה מסקנה כי צורת החשיפה לשמש קובעת יותר מאשר כמות החשיפה. כך גילו כי חשיפה לשמש לסירוגין, בשעות הפנאי וכוויות שמש במיוחד בגיל צעיר מעלים באופן משמעותי הסיכון ללקות בסוג סרטן זה. לעומת זאת נמצא קשר חלש בין הכמות הכוללת של חשיפה לשמש לסיכון ללקות בסוג סרטן זה. המומחה מתייחס לכך שקרינה מצטברת אצל עובדים המבצעים עבודתם בחוץ לא נחשבה כגורם סיכון משמעותי להתפתחות BCC בניגוד לסרטני עור אחרים. אולם בראשית שנת 2009 פורסם מאמר הסותר מכל וכל את הגישה הנוכחית. מדובר בעבודת מחקר מקיפה שנמשכה בין שנים 2001 עד 2005 ובדקה רישומים של למעלה משני מיליון אנשים לשנה. בעבודה זו נמצא שהסיכון לפתח סרטן מסוג BCC מוגבר משמעותית אצל גברים ונשים העובדים בחוץ לעומת עובדים העבודים במקום סגור. הדיון בממצאים נעשה תוך התייחסות למחקרים קודמים שהראו את ההיפך. בשנת 2009 התפרסם מחקר נוסף, בהיקף קטן יותר התומך בתוצאות המחקר שהובא לעיל. במרץ 2010 פורסם מחקר נוסף התומך אף הוא בקשר בין קרינה מצטברת לבין סרטן מסוג BCC. לאור כל אלה דן המומחה בשאלה האם יש לזנוח את הגישה השלטת בעשור האחרון הנתמכת במספר רב של עבודות מחקר לטובת כמה מחקרים חדשים. המומחה מציין כי נטייתו היא לאמץ את הגישה החדשה המוצאת קשר סיבתי ישיר בין סרטן BCC לבין חשיפה לשמש בזמן העבודה. עוד מתייחס המומחה לחוות דעתה של פרופ' פרידמן מטעם הנתבע. המומחה מציין כי חוות דעתה נכתבה לפני שנים והיא מייצגת את הדעה שהיתה מקובלת, שאינה עולה בקנה אחד עם המחקרים החדשים שציטט ועליהם הסתמך בחוות דעתו. לסיכום המומחה מציין כי את הפגיעה של קרני השמש ניתן לחלק למנות קרינה קטנות שחוזרות על עצמן שוב ושוב. כל פגיעה כזו ניתנת כיום להדגמה באמצעי מחקר. חלק מהפגיעות יתוקנו באופן טבעי וחלק ימשיכו להתקיים, להשתכפל ולהצמיח (בעידוד מנות נוספות של קרינת שמש) תאים ממאירים שברבות השנים יתגלו כסרטן העור. 17. כאמור, אפשר שבשאלה מסויימת יהיו לרופאים שונים דעות שונות. חוות דעתו של המומחה הרפואי מטעם בית הדין, בהיותה אובייקטיבית וחסרת פניות, מקבלת עדיפות ומעמד מיוחד, על כן בית הדין מאמץ את האמור בה. 17. סוך דבר, התביעה מתקבלת. 18. הנתבע ישא בהוצאות ההליך בסך 2,000 ש"ח שישולמו תוך 30 יום מהיום שאם לא כן יישאו הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד למועד התשלום בפועל. רפואהחשיפה לשמשחשיפה לחומרים מסוכניםסרטן