קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא ערעור על החלטת ועדת החריגים של קופת חולים: השופטת סיגל דוידוב-מוטולה 1. עניינו של הליך זה באמות המידה להפעלת ביקורת שיפוטית על החלטות ועדות החריגים של קופות החולים, בהמשך לפסק דינו המנחה של בית דין זה, מפי חברתי השופטת (כתוארה אז) נילי ארד, בע"ע 205/08 שירותי בריאות כללית - אילן טיירו ז"ל, מיום 9.11.2009 (להלן - עניין טיירו). העניין בא לפנינו במסגרת ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב (השופטת נטע רות ונציגי הציבור מר גיורא בשור וגב' יפה הרצברג; עב' 7215/09), אשר קיבל את תביעת המשיב באופן חלקי. יצוין כי בסמוך למועד הדיון בערעור, ולמרבית הצער - נפטר המשיב, ועל אף זאת התבקשנו על ידי המערערת ליתן פסק דין. בנסיבות העניין, ועל מנת לצמצם מחלוקות עתידיות בנושאים דומים, סברנו כי מן הראוי לעשות כן. הרקע העובדתי 2. המשיב ז"ל, יליד שנת 1965, נשוי ואב לשמונה ילדים, אובחן בחודש אפריל 2008 כחולה במחלת ה -G.B.M (Glioblastoma Multiforme - גידול מוחי ממאיר; להלן גם - המחלה). סמוך לאחר גילוי המחלה עבר כריתה של הגידול, וטופל בהקרנות וכן בטמודל. בחודש ינואר 2009, עקב החמרה במצבו, החל - בהמלצת רופאיו - בטיפול כימותרפי עם תוספת אבסטין (Avastin), אשר אינה נמנית על רשימת התרופות שבסל שירותי הבריאות כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן - הסל והחוק בהתאמה). לפי המסמכים הרפואיים שהוגשו לתיק בית הדין האזורי, השימוש בתרופת האבסטין - שמומן מתרומות - הביא לשיפור מסוים במצבו. 3. ביום 25.3.2009 פנה המשיב לועדת החריגים של המערערת, "מכבי שירותי בריאות" - קופת החולים בה הנו מבוטח (להלן גם - הקופה) - בבקשה לקיום דיון דחוף בעניינו. המשיב נימק את בקשתו למימון תרופת האבסטין, על אף שאינה בסל הבריאות, בנימוקים הבאים: זהו הסיכוי היחיד להצלת חייו; מאז נטילת התרופה חל שיפור במצבו; וכן גילו הצעיר ומיעוט החולים בקבוצת הגיל והמין שלו. 4. ועדת החריגים של המערערת (להלן גם - הוועדה), בישיבתה מיום 1.4.2009, החליטה לדחות את בקשתו של המשיב, מהסיבות הבאות: "התרופה לא מאושרת. החולה אינו חריג רפואית... גיל צעיר אינו מהווה עילה למתן טיפול כלשהו וגיל מתקדם אינו מהווה עילה למניעת מתן טיפול - אלא אם בנתונים המחקריים אודות אותו טיפול קיימות תוצאות סלקטיביות המצביעות על יעילות ו/או רעילות לגבי קבוצת גיל כזו או אחרת. במקרה שלפנינו אין עדויות לסלקטיביות המיוחסת לגיל, ולכן גילו של החולה איננו מהווה עילה להחרגה. העובדה כי החולה מיצה לדעת הרופא המטפל את הטיפולים העומדים לרשותו במסגרת סל הבריאות אין בה בכדי להחריגו. מדובר במהלך התקדמות מחלה צפוי במחלות אונקולוגיות שונות בכלל וב - GBM בפרט. חולים רבים מגיעים לשלב בו מיצו את כלל הטיפולים הכלולים בסל למצבם. טיפול ב - AVASTIN טרם נרשם באחת ממדינות העולם המערבי לטיפול ב - GBM... העובדה שהחולה קיבל את הטיפול (ללא השתתפות מכבי בעלותו) וכנראה מגיב לטיפול, אף היא איננה מהווה עילה להחרגתו. מכבי אינה רשאית להפלות לטובה את אותם החולים אשר יכולים להרשות לעצמם לממן טיפולים בתרופות יקרות, ואשר יכולים להוכיח בפועל כי הטיפול יעיל עבורם, על פני חולים אשר הפרוטה אינה מצויה בכיסם ואשר אינם יכולים להוכיח את יעילות התרופה בעבורם". 5. במהלך חודש מאי 2009 אישר מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה - F.D.A) את השימוש באבסטין כטיפול קו שני לחולי G.B.M, במידה ונכשל טיפול קו ראשון בטמודל. לאור זאת הגיש המשיב את תביעתו לבית הדין האזורי, במסגרתה עתר לביטול החלטת הוועדה מיום 1.4.2009 ולמתן צו המחייב את הקופה לספק לו את התרופה. 6. בהמלצת בית הדין האזורי, נערך בוועדת החריגים - ביום 22.7.2009 - דיון נוסף בעניינו של המשיב. גם הפעם הייתה תשובתה של הוועדה שלילית, מהטעמים כדלקמן: "1. התרופה אבסטין נרשמה על ידי ה - FDA לטיפול ב - GBM חוזר, כתרופה בודדת, כטיפול קו שני בחודש מאי 2009. רישום התוויה זו נסמך על נתוני יעילות משני מחקרים קליניים בלתי מבוקרים, שהתבטאה בתגובה הדמייתית חלקית ב - 25.9% וב - 19.6% מן החולים (בשני המחקרים בהתאמה). תגובה שנמשכה (ערך החציון) 4.2 חודשים ו - 3.9 חודשים בלבד, בהתאמה. עוד מציין ה - FDA: "אין נתונים המצביעים על שיפור בסימפטומים הקשורים למחלה או להארכת השרדות המטופלים בחיים" (תרגום מהעלון המעודכן לרופא FDA 5.5.09). העובדה כי התרופה נרשמה להתוויה המבוקשת אינה יכולה להוות סיבה מספקת לשינוי ההחלטה הקודמת. שכן, היא אינה מחריגה את החולה הספציפי הזה. מצבו הרפואי של החולה אינו חריג והוא מייצג קבוצה ובה עשרות חולים, כפי שמפורט במסמכים שהוגשו לבית המשפט. ביחס לשאלה מדוע מכבי אינה יכולה לשקול כבר עתה את הכללתו של הטיפול המבוקש בסל הפנימי שלה הרי ששאלה זו לא בסמכות ועדת החריגים. ועדת החריגים דנה במקרה הפרטני ולא באישור מדיניות טיפול תרופתי בקבוצת חולים. הנימוקים הרבים לכך פורטו אף הם במסמכים שהוגשו לבית המשפט. מטעמים אלה לא ניתן לאשר את הבקשה". פסק דינו של בית הדין האזורי בית הדין האזורי, אשר נתן את פסק דינו טרם שניתן פסק דינו של בית דין זה בעניין טיירו, הבהיר כי עליו להכריע בין שני אינטרסים מנוגדים הנובעים שניהם מאותה זכות יסוד - הזכות לבריאות. כך מחד, עומדת זכותו לחיים של המשיב, ומן העבר השני - הזכות לבריאות של כלל מבוטחיה של הקופה, כאשר האינטרסים מתנגשים זה בזה נוכח המגבלות התקציביות. בית הדין קבע כי עמדתה הגורפת של הקופה, לפיה על מנת להיכלל בהגדרת "חריג" נדרש המבוטח להצביע על שונות רפואית בינו לבין חולים אחרים הלוקים באותה מחלה - אינה סבירה ואינה מידתית. זאת, בין היתר, שכן תיתכנה נסיבות בהן הענקת טיפול החורג מסל הבריאות תהא יעילה ומצילת חיים מן הצד האחד, ומן הצד השני - אפשרית מבחינה תקציבית, גם אם לוקחים בחשבון את כל קבוצת החולים שבאותו מצב. למשל - ככל שמדובר בקבוצה קטנה מבחינה מספרית; ככל שעלות הטיפול שאינו כלול בסל נמוכה בהשוואה לטיפול המצוי בסל וטרם מוצה; או ככל שמשך הזמן שנדרש לטיפול הנו קצר. בית הדין האזורי הוסיף וקבע, כי היה על הוועדה להתחשב בהשפעתה החיובית של התרופה על המשיב, כאשר השפעה כאמור עשויה להוות שונות רלוונטית אשר תצדיק את מימון התרופה דווקא לגביו. בית הדין דחה את טענת הקופה כי התחשבות כאמור תהווה הפליה לטובה של מבוטחים שיכולים להרשות לעצמם מימון תחילי של תרופות שאינן בסל, וקבע כי בין יתר שיקוליה רשאית הוועדה לשקול גם את מצבו הכלכלי של הפונה. על בסיס האמור לעיל, סיכם בית הדין כי "הוועדה לא דנה כלל ועיקר בהשלכות התקציביות שעשויות להיות לאישור הטיפול לתובע ו/או לכלל המבוטחים החולים במחלתו", ועם זאת נושא זה מוצה במהלך ההליך המשפטי. עוד קבע, כי הוועדה "לא התייחסה כלל לסוגיה נוספת והיא - שאלת יעילות הטיפול בתרופה ביחס לתובע באופן ספציפי בהשוואה ליעילות שנמצאה בקבוצת החולים במחלתו שנבדקה במחקר הרפואי", כאשר הנטל להציג נתונים בקשר לכך הינו על המבוטח הפונה לוועדה. נקבע לפיכך כי המשיב רשאי לשוב ולפנות לוועדת החריגים, ולהציג בפניה נתונים כאמור. טענות הצדדים בערעור עמדת הקופה הקופה הגישה ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי, והנה מדגישה במסגרתו כי בבואה להכריע אילו טיפולים שאינם בסל לממן למבוטחיה, עליה לקחת בחשבון לא רק את תרופת האבסטין אלא גם את 369 הטיפולים הנוספים שהושארו מחוץ לסל התרופות נכון לשנת 2010. הקופה מציינת כי שיקול הדעת המופעל על ידה בכל הנוגע למימון טיפולים שאינם בסל מושתת על שני פורומים שונים, שהוקמו על ידה באופן וולונטרי. הפורום הראשון הנו ועדת החריגים, שנועדה ליתן פתרון לחולים פרטניים שמצבם הרפואי ייחודי ושונה, היינו "חריג" לעומת מצבם של מבוטחים אחרים הזקוקים לאותו טיפול. לגישת הקופה, "אם מתברר לוועדה כי המקרה שהובא בפניה איננו מקרה פרטני וחריג, כך שישנם (או צפויים להיות) חולים נוספים במצבו של הפונה, אשר מכוח עקרון השוויון יהיו זכאים גם הם לקבל את הטיפול שהתבקש, ועדת החריגים אינה מוסמכת להיענות לבקשת החולה. היענות שכזו משמעה קביעת מדיניות, לפיה התרופה תינתן ללא אפליה לכלל מבוטחי מכבי הזקוקים לה..." - הגם שלועדת החריגים אין כלל תקציב מתאים לכך וזהו אינו תפקידה. הפורום השני הנו פורום הטכנולוגיות, אשר פעילותו אנלוגית לפעילותה של ועדת הסל הממלכתית ובמסגרת זו הינו שוקל אילו טיפולים - מאלה שאינם כלולים בסל הבריאות - יוענקו על ידי הקופה לקבוצה שלמה של חולים. ככל שפורום זה מחליט, על בסיס תיעדוף במסגרת התקציב שנקבע לצורך כך על ידי הקופה, על הכללת טיפול מסוים ב"סל" הפנימי של הקופה - כלל מבוטחי הקופה יהיו זכאים לו, ללא אפליה. לאור ההבחנה בין שני הפורומים השונים הפועלים במסגרתה, הקופה מבקשת כי בית דין זה יתערב בקביעת בית הדין האזורי לפיה ועדת החריגים אמורה לשקול לא רק את המקרה הפרטני אלא גם את עניינה של קבוצת החולים המצויה במצבו הרפואי של המבוטח שפנה אליה. הקופה מדגישה כי גם אם יסתבר כי מדובר בעלות "זניחה" לכל קבוצת החולים המצויים באותו מצב - עדיין נדרש תיעדוף מול טיפולים אחרים, דבר שאינו ניתן להתבצע במסגרת ועדת החריגים הדנה במקרה ספציפי המובא לפניה. הקופה סבורה כי טעה בית הדין האזורי גם בקביעתו לפיה ניתן להתחשב בשיפור מצבו של המבוטח כתוצאה מהשימוש בתרופה, הגם ששימוש זה נעשה באמצעות מימון פרטי. ראשית, יש בכך משום אפליה כלפי מבוטחים אחרים, שלא הצליחו להשיג את אותו מימון פרטי - כפי שנקבע בפסיקה קודמת של בית דין זה (ע"ע 1020/01 מכבי שירותי בריאות - רימה ברם, מיום 18.7.2003; להלן - עניין ברם); שנית, אין כל הצדקה ליתן טיפולים רפואיים במימון ציבורי רק למי שכבר נטל אותם במימון עצמי והוכיח כי הוא מגיב להם באופן יוצא דופן - ומדובר ב"רעיון... זר לחלוטין הן לעולם הרפואה והן לחוק הבריאות". הקופה מודעת לפסיקתו של בית דין זה בעניין טיירו אך סבורה שאין להחילה עליה, נוכח השוני המהותי בין ועדת החריגים הפועלת במסגרתה לבין ועדת החריגים של שירותי בריאות כללית אשר נדונה באותו עניין. כך, ולמשל, לצורך קיום דיון בועדת החריגים שלה - להבדיל מועדת החריגים שנדונה בעניין טיירו - אין תנאי סף כלשהם; בשירותי בריאות כללית אין, לפי הנטען, פורום מקביל ל"פורום טכנולוגיות"; ובניגוד לועדת החריגים של שירותי בריאות כללית, ועדת החריגים של הקופה אינה נדרשת לשקול שיקולים תקציביים - שכן אין לה תקציב מיוחד אלא היא מוסמכת לאשר רק מקרים "פרטניים ויחידניים". גם בהתייחס לחובה לשקול את שיפור מצבו של המבוטח נוכח שימוש קודם בתרופה במימון עצמי - סבורה הקופה כי אין להחיל עליה את עניין טיירו. הקופה אף סבורה שיש להבין את עניין טיירו כחל רק על מצבים בהם המימון העצמי הושג באמצעים ציבוריים. לאחר הדיון הגישה הקופה, לבקשת בית הדין, את הנוהל הפנימי המסדיר את פעילותה של ועדת החריגים, וכן את הנוהל הפנימי המסדיר את פעילותו של פורום הטכנולוגיות. עוד ציינה במענה לשאלת בית הדין, כי לא התקיים בפורום הטכנולוגיות דיון באפשרות להכליל בסל הפנימי את תרופת האבסטין כטיפול קו שני לחולים במחלה, וכי פורום הטכנולוגיות כלל לא התכנס החל מהמועד בו אושר השימוש באבסטין על ידי ה - FDA (מאי 2009) ועד היום, בהעדר מקור תקציבי. עיון בנוהל הפנימי המסדיר את פעילותה של ועדת החריגים, מלמד כי על הוועדה "לשקול את החלטתה תוך התייחסות לפרמטרים המשפיעים על יעילות הטיפול במקרה הנדון, לרבות: ההיסטוריה הרפואית של הפונה, ספרות רפואית עדכנית, חוות דעת מומחים בתחום (במכבי ומחוצה לה, על פי הצורך), מסמכים רפואיים רלוונטיים, בחינת נסיבות חריגות ושיקולי עמידה בתקציב". עמדת המשיב באי כוח המשיב סבורים כי הערעור הנו תיאורטי - לא רק בשל פטירתו המצערת של המשיב אלא גם בשל כך שאין עוד משמעות אופרטיבית לפסק הדין לאחר שועדת החריגים של הקופה דנה בעניינו של המשיב פעם נוספת בהתאם להוראות פסק הדין, ודחתה שוב את בקשתו (דיון מיום 21.10.2009). באי כוח המשיב מתנגדים לפרשנות הקופה בדבר ה"חריגות" הנדרשת לצורך אישור טיפול על ידי ועדת החריגים, וסבורים כי אין משמעות ל"חריגות רפואית" כ"חסם מפני בירור ענייני של פניית התובע", אלא "כל תכליתה היא לשרת את בחינת השלכת הרוחב התקציבית של אישור הטיפול" ולכן יש הכרח לבחון את השלכות הרוחב האמורות - לטוב ולרע. באי כוח המשיב מדגישים כי עמדת הקופה סותרת לא רק את פסיקת בית דין זה בעניין טיירו, אלא גם את הקווים המנחים מכוחם פועלת ועדת החריגים שלה. באי כוח המשיב מסתמכים על נספח ו' לכתב התביעה - מכתבה של נציבת פניות הציבור בקופה מיום 17.12.2007 - בו ציינה את הקווים המנחים לפעילות ועדת החריגים של הקופה במילים הבאות: "מצבו הרפואי של המטופל וההיסטוריה הרפואית שלו, תוך בחינת השונות הרפואית ביחס למטופלים אחרים באותו מצב. רישום התרופה וספרות מקצועית בדבר יעילות הטיפול, המצדיקה את האישור המבוקש. חוות דעת מומחים. כל זאת בהתחשב במגבלות התקציביות של הקופה ומחויבותה לכלל מבוטחיה". באי כוח המשיב מדגישים כי כל שנאמר בקווים מנחים אלה הוא כי יש לקחת בחשבון השיקולים את השונות הרפואית, אך אין דרישה מקדמית או הכרחית כי המקרה יהיה "יחידני". בנוסף, עולה מקווים מנחים אלה כי בניגוד לטענות הקופה, ועדת החריגים הוסמכה במפורש לשקול שיקולים תקציביים ולבחון את השלכות הרוחב. באי כוח המשיב מציינים כי "תמיד יהיו חולים נוספים במצבו של חולה פלוני ותמיד תהיה להחלטת הוועדה השלכה על חולים נוספים במצבו של הפונה", כך שלא ברור אילו מקרים תהא רשאית ועדת החריגים לאשר לגישת הקופה ומדוע בכלל הוקמה על ידה. באי כוח המשיב מסכמים בכך שאין כל הצדקה לאבחן עניין זה מההלכה שנקבעה בעניין טיירו - הן בהתייחס לאמות המידה לפעילותן של ועדות חריגים באשר הן, והן בהתייחס לחובה להתחשב ביעילות טיפול שהושג במימון עצמי. בנסיבותיו של מקרה זה, סבורים באי כוח המשיב כי הניתוח התקציבי שנערך על ידי הוועדה היה רדוד ולמראית עין, ללא בדיקה תחשיבית כלשהי, ובנוסף התעלמה הוועדה מתגובתו החיובית של המשיב לתרופה. לפיכך הנם תומכים בפסק דינו של בית הדין האזורי. עמדת המדינה המדינה סבורה כי אין כל הצדקה לניסיונות הקופה להתנער מההלכה שנפסקה בעניין טיירו - המבטאת פרשנות לא לתקנונה הפנימי של שירותי בריאות כללית אלא "לעקרון החל על כלל קופות החולים לפיו חובה עליהן להפעיל שיקול דעת ביחס לכל בקשה המועברת אליהם ביחס למתן שירות שאינו בסל, למצער ב"מקרים הקשים". קופת חולים אינה יכולה להיפטר מחובה זו או לצמצמה על ידי קביעת נהלים פנימיים, באופן המגביל את חובת הפעלת שיקול הדעת הנתון לה". המדינה עדכנה כי ביום 10.5.2010, בעקבות פסיקתו של בית דין זה בעניין טיירו, פירסם סמנכ"ל משרד הבריאות לפיקוח על קופות החולים את חוזר 6/10 בנושא "מתן שירותים שאינם בסל למבוטחי הקופה" (להלן - חוזר משרד הבריאות או החוזר). החוזר מפרט את הקווים המנחים לפעילותן של ועדות החריגים, בהיבטים פרוצדוראליים ומהותיים, על בסיס עניין טיירו וכן בהיבטים משלימים שלא נדונו בפסיקה. נוכח חשיבות הדברים, להלן חלק מהוראותיו הרלוונטיות של החוזר: "קופת חולים מחויבת לספק למבוטחיה את כלל השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות שלפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994. עם זאת, קופת חולים רשאית לספק למבוטחיה גם שירותים שאינם כלולים בסל. רשות זו של קופת החולים מקימה חובה של הקופה לשקול מתן שירות כזה למבוטח הזקוק לו, לפחות "במקרים הקשים" בהם המבוטח סובל מבעיה רפואית המשפיעה באופן מהותי על מצבו הרפואי ותפקודו והשירות המבוקש על ידו אמור להשיג שיפור משמעותי במצבו... על מנת להפעיל את שיקול הדעת המסור לה לעניין מתן טיפולים שאינם בסל הבריאות, על קופת החולים לקבוע אינסטנציה פנימית אשר תבחן פניות של מבוטחים לקבלת שירותים כאמור. אינסטנציה זאת תכלול שלושה חברים לפחות וייכלל בה לפחות רופא אחד... וועדת החריגים תפעל עפ"י נהלים ברורים ובכתב. בנהלים אלו יוסדרו מלוא ההיבטים הפרוצדוראליים והמהותיים של תפקודה באופן שיכלול לכל הפחות את התנאים, ההיבטים והשיקולים המפורטים בחוזר זה, ולא ייכלל בהם תנאי העומד בסתירה לתנאים, היבטים ושיקולים אלו... חריגות המקרה המצדיק דיון בועדת חריגים, עניינו חריג לסל השירותים (היינו העובדה כי השירות אינו כלול בסל), ולא חריגות למצבם של מבוטחים אחרים הנזקקים לשירות. שאלת חריגות או ייחוד המצב הרפואי של המבוטח, לעומת מצבם של מבוטחים אחרים הנזקקים לאותו שירות, תיבחן בגדר שיקוליה של וועדת החריגים ביחס למשמעות הרוחב של ההחלטה... ועדת החריגים תדון בכל מקרה על בסיס הפרמטרים הבאים: - מצבו הרפואי של המבוטח, לרבות טיפולים קודמים שניתנו למחלתו, התפתחות מחלתו תחת אותם טיפולים או עמידותה לטיפולים, ומידת מיצויים. - האינטרס הטיפולי המיוחס לשירות המבוקש; ועד כמה הטיפול המבוקש תורם להגשמתו, לעומת חלופותיו שבסל, ככל שיש חלופות כאמור. - עלות הטיפול לפרט. - מידת הביסוס הרפואי שיש לטכנולוגיה המבוקשת... - משמעות הרוחב הכלכלית של מתן הטיפול לכלל המטופלים הנתונים באותו מצב: לעניין זה, תשקול הוועדה האם קיימים מאפיינים רפואיים רלוונטיים המייחדים את עניינו של המבוטח, לעומת עניינם של מבוטחים אחרים העשויים להיזקק לטיפול בטכנולוגיה, באותה התוויה, באופן המצמצם את משמעויות הרוחב האפשריות של החלטה לאשר מימון הטיפול למבוטח". החוזר קובע עוד כי ככל ש"פורום של קופת חולים, שאינו ועדת חריגים, דן בהכללת טכנולוגיה בשגרת פעילותה של הקופה, שלא אגב דיון ספציפי במקרה פלוני - ועניינו של המבוטח אינו מצביע על שוני רלוונטי לעומת סוגי המקרים שנדונו על ידי אותו פורום" - לא תהא חובה להביא את המקרה בפני ועדת החריגים, אך "לא ניתן להימנע מהבאת מקרה לוועדת חריגים רק משום שקיימת אפשרות לדיון עתידי בפורום כזה, מקום שלא נקבע תאריך לדיון כזה, או אם המתנה לדיון שנקבע פירושה דחייה בלתי סבירה בהתחלת הטיפול, גם אם יוחלט לתתו, במימון הקופה". דיון והכרעה 22. המחלוקת הראשונה אליה עלינו להתייחס נוגעת להצדקה לדון בערעור לגופו, על אף שאין לו עוד משמעות אופרטיבית כלשהי - הן נוכח פטירתו המצערת של המשיב, והן בשל כך שוועדת החריגים של הקופה התכנסה - עוד טרם הדיון בערעור - בהתאם להנחיות שניתנו לה בפסק דינו של בית הדין האזורי, והחליטה פעם נוספת על דחיית הבקשה למימון התרופה. בנסיבותיו של מקרה זה, ובהתחשב בטיב טענותיה של הקופה - אשר ראתה עצמה פטורה מההלכה המחייבת שנקבעה בעניין טיירו - סברנו כי ראוי ליתן פסק דין לגופו, על מנת להבהיר פעם נוספת את ההלכה ולמנוע מחלוקות במקרים עתידיים. להלן נתייחס, לפיכך, לסוגיות העקרוניות העולות מערעור זה. זכות היסוד לחיים ולשירותי בריאות 23. סעיף 3 לחוק, כמו גם סעיף 3 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו - 1996, מעגנים את זכות היסוד החברתית של כל תושב לשירותי בריאות. שירותי הבריאות ניתנים, לפי החוק, על ידי קופות החולים, המחויבות לספק למבוטחיהן את השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות. נקודת המוצא של החוק הנה קיומו של תקציב מוגבל ולכן מחויבותן הראשונית של הקופות הנה לטיפולים ולתרופות הכלולים בסל. עם זאת, הקופות אינן רק צינור למתן השירותים הכלולים בסל אלא בעלות תפקיד ציבורי חשוב שתכליתו הגשמת זכות יסוד בסיסית - הזכות לבריאות על נגזרותיה השונות, אשר אין חולק בדבר "מרכזיותה... לקיום החיים האנושיים, לרווחתו של הפרט וליכולתו לממש את יתר זכויות האדם" (בג"צ 3071/05 לוזון נ. ממשלת ישראל, מיום 28.7.08; להלן - עניין לוזון). 24. הזכות לחיים ולשלמות הגוף אף כלולה במפורש במסגרתו של חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, ולכן "כאשר מדובר בטיפול תרופתי שעשוי ברמת היתכנות כזו או אחרת להציל חיים, להאריכם או לשפר את איכות חייו של החולה, יש ליתן משקל משמעותי לערכי קדושת החיים, שלמות הגוף והנפש, וכבוד האדם - שהינם ערכים מרכזיים בעלי מעמד חוקתי בשיטתנו המשפטית" (עניין לוזון; ההדגשות אינה במקור; כן ראו את בג"צ 494/03 עמותת רופאים למען זכויות אדם נ. שר האוצר, פ"ד נט(3) 322 (2004)). הזכות לשירותי בריאות הינה לפיכך "זכות חברתית חוקית, בעלת מאפיינים חוקתיים" (ע"ע 141/07 פלוני - שירותי בריאות כללית, מיום 4.11.08; ההדגשות אינן במקור). עם זאת ככל זכות אחרת - היא אינה מוחלטת, ומולה ניצבת ה"הכרה במגבלות המציאות שבה המשאבים התקציביים מוגבלים, ועליהם להתחלק בין מכלול צרכים לאומיים וחברתיים המחייבים קביעת סדרי עדיפויות" (עניין לוזון). 25. בהתחשב בחשיבות התפקיד שהוטל לפתחן, חובתן של הקופות מכוח החוק אינה מתמצית בביצוע טכני של השירותים הכלולים בסל, אלא עליהן לפעול כזרועה הארוכה של המדינה למען הגשמת תכליתו של החוק - "הבטחת שירותי בריאות באיכות סבירה לכלל תושבי ישראל במימון ציבורי, באחריות המדינה ובאחריות ספציפית של כל קופת חולים כלפי הרשומים בה, במסגרת מקורות מימון שנקבעו בחוק", ובהתבסס על "עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית" (בג"צ 434/09 דוידוב נ. שר הבריאות, מיום 3.5.2009). לכך יש להוסיף את חובתן של הקופות לנהוג בסבירות, בהגינות, בשוויוניות, בענייניות ותוך הקפדה על כבוד האדם של מבוטחיהן (ע"ע 1091/00 אלעד שטרית - קופת חולים מאוחדת, פד"ע לה 5 (2000); להלן - עניין שטרית; ע"ע 1507/02 מכבי שירותי בריאות - עדה בן צבי, פד"ע לט 112 (2003); להלן - עניין בן צבי; ע"ע 1557/04 קופת חולים כללית - ישעיהו קפצן, מיום 29.12.05). 26. מהאמור לעיל נובע, והדבר הודגש במפורש בחוזר משרד הבריאות, כי העובדה כי טיפול כלשהו אינו כלול בסל שירותי הבריאות - אינה מאיינת את חובת הקופה להפעיל שיקול דעת ענייני האם להעניקו למבוטח. הדבר נכון לכל הפחות ב"מקרים הקשים", היינו מקרים בהם הטיפול נדרש להצלת חיים, הארכתם, מניעת נזק בריאותי משמעותי, או שאמורה להיות לו השפעה משמעותית על איכות חייו של המבוטח (פסק דינה של השופטת נילי ארד, כתוארה אז, בעניין טיירו). החובה משתלבת עם האמור בסעיף 8(א1)(1) לחוק, המבהיר כי שירותי הבריאות הקבועים בסל הם בגדר "רצפה", וכי קופות החולים רשאיות ליתן למבוטחיהן שירותים ותרופות בנוסף לכך. עצם האפשרות לכך מטילה חובה על קופות החולים להפעיל שיקול דעת ראוי כאשר מוגשת להן בקשה לכך. 27. על מנת להפעיל את שיקול הדעת האמור הקימו הקופות ועדות חריגים, אשר נועדו לדון בבקשות פרטניות המופנות אליהן ועותרות לקבלת טיפול שאינו כלול בסל הבריאות. ודוקו: ועדות החריגים לא נועדו לדון במקרים של חריגות רפואית, אלא במצבים בהם מבוטחים מיצו את האפשרויות העומדות לרשותם בסל שירותי הבריאות וזקוקים לטיפול אחר לצורך הצלת חייהם או שיפור איכותם. ה"חריגות" נוצרת לפיכך מעצם בקשתו של טיפול שאינו כלול בסל שירותי הבריאות, ולא מ"חריגות רפואית" כפי שניסתה הקופה לטעון. תכליתן של ועדות החריגים - והחובות המוטלות עליהן 28. ועדות החריגים הן "מפלטם האחרון של חברי הקופה, של החולים, החלשים, הנמצאים מחוץ לתחום הזכאות שב"סל השירותים" והביטוח המשלים למינהו. כלפיהם במיוחד ובעבורם כוננה הוועדה, נקבעו תכליתה וייעודה, ועיקרן - להיות לאותם חולים "עוגן הצלה אחרון". מכאן ההקפדה היתרה על כבוד האדם ושימת הלב המוגברת הנדרשת מן הוועדה בבואה לדון בבקשתו של חולה לטיפול או לשירות רפואי אחר" (עניין שטרית). 29. על בסיס האמור; בהתחשב בהיותן של קופות החולים זרועה הארוכה של המדינה במתן זכות היסוד לשירותי בריאות; ומעצם טבעה של ועדת החריגים כגוף מעין שיפוטי - חלים על ועדות החריגים כללי הצדק הטבעי, חובת ההגינות, וכל אותן חובות המוטלות על רשות ציבורית מכוח כללי המשפט המנהלי בהתאמה לעניין הנדון, לרבות החובה באיסוף כל הנתונים הרלוונטיים; קיומה של תשתית עובדתית ראויה; עריכת בדיקה עניינית, הוגנת ושיטתית; מתן הזדמנות נאותה למבוטח הפונה להציג בפניה את עמדתו; ומתן החלטה מנומקת, סבירה ומידתית (עניין שטרית). בנוסף מחויבת הוועדה בניהול פרוטוקול - "באופן שניתן יהיה לעמוד על עיקרי הדיון שקיימה הוועדה ולבחון את תקינותו" (שם); ובהעמדת הפרוטוקול המלא - וכל החומר הרלוונטי - לעיון המבוטח הפונה, אלא אם קיימת מניעה של ממש מלעשות כן. ודוקו: חובות בסיסיות אלה מקובלות, כך נראה, גם על התומכים בגישה כי ועדות החריגים אינן גוף "מעין שיפוטי" (וראו עמדת הנשיא אדלר בעניין עדה בן צבי; עמדת השופט צור בעניין טיירו). 30. כל בקשה המופנית לועדת חריגים אמורה לפיכך להידון באופן פרטני, בהתחשב בכלל הנסיבות הנוגעות לעניין, ועל בסיס כלל השיקולים הרלוונטיים. טענת הקופה, כי ועדת החריגים מוסמכת לאשר רק מקרה "יחידני" שהנו "חריג" מבחינה רפואית - אינה סבירה, אינה מידתית וחוטאת לעצם תכליתה של ועדת החריגים, והכול כפי שיוסבר להלן. 31. כפי שעולה מהפירוט לעיל, תכליתה של ועדת החריגים היא לאפשר דיון ענייני ב"מקרים הקשים", ולבחון - נוכח חשיבות הזכות לבריאות והזכות לחיים - האם ניתן, למרות העדר התשובה בסל שירותי הבריאות, ליתן פתרון לאותו מבוטח ולסייע לו במאבקו במחלה הקשה בה לקה. האפשרות ליתן פתרון תלויה בנסיבותיו הכוללות של המקרה, מבלי שאמורה להיות רלוונטיות ישירה לשאלה האם מדובר במקרה "חריג" מבחינה רפואית (אם כי קיימת רלוונטיות עקיפה לכך, כפי שיוסבר להלן). לגישת הקופה, אדם החולה במחלה מסכנת חיים אך "שגרתית", שאין בו משום שונות רפואית מיוחדת - אמור להידחות באופן אוטומטי על ידי הועדה, בלא לבחון כל נסיבה רלוונטית נוספת. לפי עמדת הקופה, יזכו לדיון ענייני בוועדה רק מקרים נדירים שבנדירים - דוגמת מחלה "יחידנית" שאין בה חולים נוספים; מבוטח שמחלתו מתפתחת באופן חריג ושונה לעומת חולים אחרים; או מבוטח שאינו מושפע מהטיפולים המצויים בסל הגם שאלה משפיעים על כל שאר החולים במחלה ללא יוצא מן הכלל. אנו סבורים כי יש בעמדה זו - בפרט לאחר פסיקת בית דין זה בעניין טיירו ופרסומו של חוזר משרד הבריאות - משום הפרה של חובות ההגינות המוטלות על קופות החולים, והתעלמות מהתפקיד הציבורי החשוב שניתן להן. 32. בעניין טיירו פורטו בהרחבה השיקולים שעל ועדת חריגים לשקול כאשר הינה באה לדון בבקשה פרטנית שהובאה בפניה. להלן יובאו עיקרם: (א) שיקולים בעלי אופי אובייקטיבי - לרבות הניסיון שהצטבר בארץ ובעולם לטיפול המבוקש; רישומו במדינות מערביות אחרות; מידת יעילותו - כפי שניתן להסיקה מהמחקרים העדכניים; היותו של הטיפול מציל חיים, מאריך חיים או כזה שנועד לשפר את איכות החיים; מדיניות הקופה וסדרי עדיפויות שקבעה בהתייחס לטיפולים החורגים מהסל; מדיניות משרד הבריאות ועמדתו. (ב) שיקולים בעלי אופי סובייקטיבי - לרבות טיפולים קודמים שניתנו למבוטח; האם קיימת מניעה רפואית להעניק לו את הטיפול המותווה בסל; יעילות הטיפול המבוקש בהתייחס למבוטח הספציפי - לרבות ככל שקיבל בעבר את הטיפול המבוקש, גם אם שלא באמצעות הקופה, והטיפול הביא לשיפור במצבו; ועד כמה הטיפול המבוקש חיוני לריפויו או הטבת מצבו הרפואי של המבוטח - לרבות בהתחשב בקיומן של אפשרויות נוספות לטיפול. בניגוד לגישת בית הדין האזורי, איננו סבורים כי הוועדה רשאית לקחת בחשבון במסגרת שיקוליה גם את מצבו הכלכלי של הפונה הספציפי. (ג) השלכות רוחב תקציביות לאור עקרון השוויון - כיוון שאישור הטיפול למבוטח המסוים עשוי לחייב את הקופה לממנו גם למבוטחים נוספים שנסיבותיהן דומות, ועדת החריגים רשאית לשקול במסגרת שיקוליה - לא כשיקול יחיד או בלעדי - את אפשרותה התקציבית של הקופה למימון כאמור. עם זאת הנטל להוכחת "השלכות רוחב תקציביות" מוטל על הקופה, ועליה לבססו בנתונים קונקרטיים ולא באמירות בעלמא. במסגרת בחינת השלכות הרוחב ניתן לקחת בחשבון, בין היתר, את השאלה עד כמה מצבו של המבוטח חריג בהשוואה למבוטחים אחרים במצבו, וזאת על מנת לבחון האם אישור הטיפול אכן יחייב את הענקתו גם למבוטחים נוספים, ובאיזה היקף. ככל שהקופה תציג נתונים קונקרטיים על היקף העלויות המשוערות - עליה לקחת בחשבון רק את קבוצת החולים הרלוונטית, היינו חולים באותו מצב רפואי אשר מיצו את האופציות הקבועות בסל ומבחינה סטטיסטית הטיפול המבוקש עשוי לסייע להם. למען שלמות התמונה, עליה לקחת בחשבון גם את העלויות שתיחסכנה כתוצאה ממתן הטיפול, לרבות כתוצאה משיפור מצבם הרפואי של החולים, עלותם של טיפולים חלופיים הכלולים בסל, וכיו"ב. 33. במאמר מוסגר נציין כי החלטת ועדת החריגים אינה חייבת להיות מוחלטת, אלא תיתכנה גם דרכי ביניים, שיהא בהן שקלול טוב יותר של האינטרסים השונים. כדוגמא - ככל שועדת החריגים מגיעה למסקנה כי נוכח השלכות הרוחב אין באפשרות הקופה לשאת במימון מלא של התרופה המבוקשת, ייתכן וניתן להציע למבוטח מימון לתקופת זמן מסוימת בלבד. ניתן לשקול גם אופציות נוספות - דוגמת רכישת התרופה על ידי הקופה על מנת להפחית את העלויות הכרוכות בכך - והשבת חלק מהסכום או כולו על ידי המבוטח (בכפוף לכל דין, לרבות האיסור לגבות השתתפות עצמית אלא בהתאם להוראות שנקבעו בחוק ומכוחו); קביעת קריטריונים לצמצום העלויות, דוגמת מתן הטיפול רק כקו שני או שלישי; וכיו"ב. 34. לאמור לעיל יש להוסיף כי ועדת החריגים מחויבת לפעול גם על פי תקנונה, או הנוהל הפנימי של הקופה המסדיר את פעילותה, וזאת כל עוד התקנון/נוהל האמורים אינם סותרים את העקרונות המפורטים לעיל ואת אמות המידה המחייבות כפי שנקבעו בעניין טיירו ובחוזר משרד הבריאות. עוד ראוי להדגיש כי במסגרת הביקורת השיפוטית שמקיימים בתי הדין לעבודה על החלטות ועדות החריגים - הבחינה תתייחס לא רק לעצם שקילת כל השיקולים הרלוונטיים כמפורט לעיל, ולא רק לקיום שאר מחויבויות הקופה מכוח כללי המשפט המנהלי, אלא גם למשקל שניתן על ידי הוועדה לכל אחד מהשיקולים, במסגרת שקלול הנתונים שהביא להחלטה. כל זאת, מבלי שבית הדין מחליף את שיקול דעתה של הוועדה בשיקול דעתו, ובמסגרת הכללים המקובלים לביקורת שיפוטית. השלכת קיומו של "פורום הטכנולוגיות" על פעילותה של ועדת החריגים 35. הקופה ניסתה לאבחן את עניינה מההלכה שניתנה בעניין טיירו בהתבסס על פעילותו של "פורום הטכנולוגיות" - אשר דן מעת לעת בהוספת טיפולים, שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות, לסל ה"פנימי" של מבוטחי הקופה. אבחנה זו, גם בהנחה שהינה ייחודית לקופה, אינה מקובלת עלינו שכן לא שוכנענו שקיומו של "פורום הטכנולוגיות" רלוונטי לחובתה של הקופה לקיים ועדת חריגים לצורך דיון במקרים פרטניים. בקיומו של "פורום הטכנולוגיות" אף אין כדי להשליך על סוג השיקולים שאמורים להישקל על ידי ועדת החריגים. כפי שהובהר לעיל, ועדת החריגים אמורה לשקול - בין יתר שיקוליה - את השלכות הרוחב התקציביות של אישור הטיפול; הוועדה עשויה להגיע למסקנה כי גם אם קיימות השלכות רוחב כאלה - היינו גם אם משמעות האישור במקרה הפרטני הנה כי תידרש לאשר את הטיפול למבוטחים נוספים באותו מצב - יש לאשר את הטיפול, בין מחמת שהקופה מסוגלת לשאת בכך מבחינה תקציבית ובין נוכח משקלם של השיקולים הנוספים. 36. ה"חומה" שמנסה הקופה להקים בין גדר סמכויותיה של ועדת החריגים לבין פעילותו של פורום הטכנולוגיות הנה בלתי סבירה, ומעקרת מתוכן את ועדת החריגים. לגישת הקופה, לא ניתן לאשר טיפול למבוטח מסוים מבלי לקחת בחשבון את השלכות הרוחב, על מנת שלא ליצור חוסר שוויון בין המבוטח שהטיפול אושר לו לבין מבוטחים אחרים. בו בזמן ובאותה נשימה טוענת הקופה כי ועדת החריגים כלל אינה מוסמכת להתייחס להשלכות רוחב - אלא רק לדון במקרה הפרטני הספציפי שהובא בפניה במנותק משאלות תקציביות ומענייניהם של מבוטחים נוספים במקרים דומים. משמעות גישתה של הקופה בפועל היא כי ועדת החריגים אינה מוסמכת לאשר כל טיפול, אלא אם מדובר במחלה "יחידנית" ונדירה ממנה סובל אדם אחד בלבד, או אם יש אדם אחד בלבד שאינו מגיב לטיפול המצוי בסל. האם יעלה על הדעת שזו תכליתה של ועדת החריגים? מדוע רק מבוטח שמחלתו נדירה יזכה, אולי, לסיוע מוועדת החריגים - וכל מבוטח אחר דינו נגזר? לא זו הדרך להגשים את תכליתו של החוק ולהשיג שוויון מהותי בין המבוטחים. 37. עצם קיומו של פורום הטכנולוגיות אינו אמור לייתר את ועדת החריגים, שכן נועד לבחינה רוחבית וכוללנית, במנותק מענייניהם של מבוטחים ספציפיים. הקשר היחידי בין פורום הטכנולוגיות לבין ועדת החריגים עשוי להיות במצבים אשר נדונו בחוזר משרד הבריאות, היינו מקרים בהם פורום הטכנולוגיות דן, בסמיכות זמנים לפנייתו של המבוטח לוועדת החריגים, באישור הטיפול הקונקרטי המבוקש על ידי המבוטח. במקרים כאלה רשאית ועדת החריגים להמתין להחלטת פורום הטכנולוגיות - אלא אם לוח הזמנים אינו נותן מענה לצרכיו הדחופים של המבוטח - וכן רשאית להסתמך על החלטת פורום הטכנולוגיות, ככל שזו כבר ניתנה, כחלק ממכלול שיקוליה. למותר לציין כי גם החלטות פורום הטכנולוגיות כפופות לכללי המשפט המנהלי; למחויבויות הקופה בהגינות, סבירות ושוויוניות; ולביקורת שיפוטית. 38. במאמר מוסגר נוסיף כי הסתמכות הקופה על פורום הטכנולוגיות אינה ראויה גם בהתחשב בכך שאינו מתכנס בפועל, בניגוד לנהליה הפנימיים של הקופה, לפחות החל ממאי 2009. בנוסף, עלה מהנוהל הפנימי שצורף על ידי הקופה כי בניגוד לנטען על ידה - ועדת החריגים שלה הוסמכה במפורש לשקול "שיקולי עמידה בתקציב". איננו מרחיבים בקשר לכך שכן ממילא דחינו את טיעון הקופה לגופו, כמפורט לעיל. החובה לשקול את יעילות הטיפול בהתייחס למבוטח הספציפי 39. כפי שהובהר לעיל, אחד השיקולים שוועדת החריגים מחויבת לקחת בחשבון, במסגרת אמות המידה הסובייקטיביות, הנו יעילות הטיפול המבוקש בהתייחס למבוטח הספציפי. אחת הדרכים להוכחת היעילות האמורה הנה התחשבות בכך שהטיפול המבוקש כבר ניתן לאותו מבוטח, גם אם שלא במסגרת הקופה, והביא לשיפור במצבו. ועדת החריגים מחויבת להתייחס לנתון זה, ולשקללו במסגרת כלל שיקוליה. 40. הקופה סבורה כי ועדת החריגים רשאית להתייחס להצלחת טיפול קודם רק ככל שמימונו הושג מאמצעים ציבוריים. גישה זו אינה מקובלת עלינו. גם אם ניתנו דוגמאות, במסגרת פסק הדין בעניין טיירו, למימון ציבורי שאינו באמצעות הקופה, הובהר במפורש כי "בין התקיימו הנסיבות המפורטות לעיל, בין אם לאו, יידון מבוקשו של העמית למימון הטיפול החריג, מבלי שיעמוד לו לרועץ מימון הטיפול שלא ממקורותיה של הקופה כמחסום המונע דיון בבקשתו לגופה. זאת, תוך שיילקחו בחשבון שיקוליה של ועדת החריגים, אף תוצאות הטיפול החריג שקיבל העמית עובר להתייצבותו בפניה, ויינתן המשקל ההולם בנסיבות המקרה, לשיפור שחל במצבו עקב קבלת הטיפול האמור" (סעיף 32 לפסק דינה של השופטת (כתוארה אז) נילי ארד). גם בעמדתו של השופט שמואל צור הודגש במפורש, כי "על ועדת החריגים להתייחס לתוצאות הטיפול הרפואי החילופי - גם אם המימון לו בא מכספי המבוטח - תוך התעלמות מן השיקול הנוגע למקורות המימון לטיפול זה" (סעיף 18 לפסק דינו). 41. נובע מהאמור לעיל, כי על ועדת החריגים לקחת בחשבון שיקוליה את העובדה כי הטיפול הרפואי המבוקש כבר הוכח כיעיל בהתייחס למבוטח המסוים. כך עליה לעשות גם אם הטיפול ניתן למבוטח שלא באמצעותה, וללא תלות בדרך בה מומן הטיפול - בין באופן עצמאי, בין מתרומות, ובין בדרך ציבורית כלשהי. כפי שהובהר בעניין טיירו, ועולה גם מחוזר משרד הבריאות - דרך מימונו של הטיפול הקודם אינה נתון רלוונטי מבחינת ועדת החריגים, ועליה לדון בבקשת המבוטח בהתעלם משאלת המימון, ובהתבסס על הצלחת הטיפול המבוקש, ככל שהייתה כזו, על המבוטח הספציפי. 42. באשר להסתמכות הקופה על עניין ברם - די לציין כי הקביעה שם התייחסה לנסיבות אותו עניין, בהן ביקשה מבוטחת מימון תרופה החורגת מהסל שלא באמצעות ועדת חריגים, ורק על בסיס טיפול קודם שמימנה בכוחות עצמה. ממילא - עניין טיירו מהווה הלכה מאוחרת יותר אשר כוחה יפה, מטבע הדברים וכדרכם של תקדימים משפטיים, בהתייחס לכלל קופות החולים ולא רק בהתייחס לקופה הספציפית שהייתה צד לאותו הליך. באשר לטענות הקופה בדבר האפליה הנוצרת כתוצאה מכך - אין לנו אלא להפנות לדיון שנערך בקשר לכך בעניין טיירו. החלטות הוועדה בעניינו של המשיב 43. בדיקת החלטות הוועדה מיום 1.4.2009 ומיום 22.7.2009 בעניינו של המשיב מעלה כי אינן תואמות כלל ועיקר לאמות המידה המחייבות לפעילותה של ועדת חריגים, כפי שנקבעו בעניין טיירו וכן לעיל. ראשית, לא נוהל פרוטוקול כלשהו אלא רק נרשמה החלטה פה אחד. אף לא ברור אם נערך דיון של חברי הוועדה בקשר לכך כאשר הם יושבים זה מול זה ומתייחסים כולם למסמכים שצורפו על ידי המשיב, או שמא נערכה ישיבה טלפונית או וירטואלית. 44. בנוסף, שתי ההחלטות מתבססות על קביעות מדיניות כלליות של הקופה, ללא בחינה עניינית ופרטנית של עניינו הספציפי של המשיב - על סמך ההיסטוריה הרפואית שלו, חוות הדעת של הרופאים המטפלים, הניסיון שהצטבר בארץ ובעולם, שיפור מצבו של המשיב עצמו נוכח הטיפול באבסטין, חיוניות הטיפול להארכת חייו של המשיב - בכלל ונוכח העדר אופציות טיפוליות אחרות בפרט, ושאר אמות המידה המפורטות לעיל. הסיבה היחידה לדחיית המשיב הייתה למעשה העדר "חריגות רפואית", ללא כל דיון אמיתי מעבר לכך. כיוון שהובהר לעיל שעניין ה"חריגות הרפואית" כלל אינו אמור להיות נדון על ידי הוועדה - למעט בהקשר השלכות הרוחב, על סמך תשתית עובדתית מתאימה ותוך התייחסות לכך כחלק ממכלול השיקולים ולא כאל שיקול יחיד - ממילא ברור כי נפל פגם מהותי בהחלטות הוועדה. 45. בהתחשב באמור לעיל, גם אנו - כבית הדין האזורי, ולמרות שוני מסוים בהנמקה - סבורים כי נפלו פגמים מהותיים בהחלטות הוועדה בעניינו של המשיב. פגמים אלה הצדיקו את השבת עניינו של המשיב לוועדה לדיון חוזר, כפי שנעשה. 46. סוף דבר - נוכח כל האמור לעיל, נדחה ערעורה של מכבי שירותי בריאות. למרבה הצער נפטר המשיב, מר יורם דהאן ז"ל, בעוד ההליך תלוי ועומד ולכן לא יימצא לו מזור בהכרעתנו בהליך זה. עם זאת, ולאור כל האמור לעיל, על הקופה לבחון את נהליה הפנימיים המתייחסים לוועדת החריגים ולוודא כי הם תואמים את ההלכות המחייבות שנקבעו על ידי בית דין זה וכן את חוזר משרד הבריאות בקשר לכך. מכבי שירותי בריאות תישא בשכר טרחת באי כוח המשיב בערעור, בסך של 15,000 ש"ח. אין צו להוצאות כלפי המדינה. רפואהערעורקופת חולים