קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא ביטוח תאונות אישיות - סייעת בגן ילדים: בפני תביעה במסגרתה עותרת התובעת כי בית המשפט יורה לנתבעת לפרוע לידיה את תגמולי פוליסת הביטוח מסוג "תאונות אישיות" עקב תאונה שארעה במסגרת עבודתה בגן הילדים. בכתב התביעה נטען כי ביום 11.6.2006 במהלך סידור והרמת כסאות בגן הילדים בו עבדה כסייעת חשה התובעת כאבים בכתף ימין. אירוע זה הוכר כתאונת עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי אשר העמיד את נכותה הצמיתה של התובעת החל מיום 1.1.2008 בשיעור של 35% ואף מצא להפעיל את תקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות מעבודה) תשט"ז 1956 בשליש (להלן : "תקנה 15" ), כך שנכותה הצמיתה הועמדה על שיעור של 47%. הנתבעת סירבה לפצות את התובעת ועל כן הוגשה תביעה זו. בכתב ההגנה טענה הנתבעת כי אין מקום לפצות את התובעת שכן האירוע הנטען במסגרת כתב התביעה אינו מהווה "מקרה ביטוח" או "תאונה" כהגדרתו של מונח זה בפוליסה וממילא הוכחש עצם התרחשותו של האירוע נשוא התביעה כפי שתואר בכתב התביעה. הנתבעת הוסיפה וטענה כי שמורה לה הזכות לבדוק את התובעת ולהגיש חוות דעת רפואית מטעמה ואין להסתמך, נוכח האמור במסמכי המוסד לביטוח לאומי, על החלטות הוועדה של המוסד לביטוח לאומי באשר אין בה כדי לחייב את הנתבעת לצורך קביעת שיעור נכותה של התובעת. כן התנגדה הנתבעת (לחילופין), לחישוב הפיצוי המגיע לתובעת על בסיס תקנה 15 לתקנות המל"ל. לאחר שעיינתי בכתבי הטענות, שמעתי את עדויות הצדדים בפני ונתתי דעתי לסיכומי הצדדים באתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להתקבל בחלק הארי שלה. טעמיי להלן. בהליך שבפני נדרשתי ליתן את הדעת לארבע סוגיות מרכזיות: * האם האירוע נשוא התביעה אכן התרחש כפי שתואר על ידי התובעת; * האם יש לראות באירוע זה, ככל שהתרחש, מקרה ביטוח כמשמעותו בפוליסה; * משמעות קביעת הנכות על ידי המוסד לביטוח לאומי וזכאותה של הנתבעת לדרוש העמדת התובעת לבדיקת מומחה מטעמה; * דרך חישוב שיעור הנכות, ומכאן קביעת שיעורם של תגמולי הביטוח; האירוע מיום 11.6.2006 התובעת הוכיחה בפני כי האירוע נשוא התביעה אכן התרחש כפי שנטען על ידה במסגרת כתב התביעה. מצאתי את עדותה של התובעת בעניין זה כמהימנה. התרשמותי הבלתי אמצעית מן התובעת הייתה כי מדובר במי שעבדה כסייעת בגן הילדים והגם שאינה מתוחכמת בדרך התנהלותה (בוודאי שלא במידה שיוחסה לה על ידי הנתבעת), ידעה לתאר בפרטים את האירועים נשוא התביעה ואת התנהלותה היום יומית בגן קודם לאירוע נשוא התביעה. הגם שנשאלה על ידי ב"כ הנתבעת שאלות מורכבות, שלעיתים חזרו על עצמן בדרך מעט שונה, עמדה התובעת על גרסתה לאורך חקירה הנגדית והפערים שנמצאו לא היו מהותיים לשיטתי. הנתבעת ביקשה לצרף מסמכים רפואיים שונים לצורך הוכחת טענתה כי התובעת התלוננה על כאבים בכתף עוד בשנת 2003 וכי יש במכלול המסמכים כדי ללמד כי אירוע התאונה הומצא על ידה בדיעבד לצורך גביית דמי הביטוח. לא מצאתי לנכון לקבל טענותיה אלו של הנתבעת ולא מצאתי כי יש במסמכים הרפואיים בכללותם כדי הצדקה לסטות ממסקנתי הקודמת. כך לדוגמא איני סבורה כי מסמך ספוראדי משנת 2003 על כאב בכתף, מאיין את תלונותיה של התובעת על כאביה עקב אירוע תאונה, שלוש שנים לאחר אותו מועד. הגם שהנתבעת מפנה את שימת הלב כי ברישום התלונות על ידי ד"ר קגסוב מיום 11.6.2006 (יום אירוע התאונה) נרשם דבר קיומם של כאבים בכתף ימין במשך מספר ימים, הרי שאותו רופא ממש הוא זה המנפיק את התעודה הראשונית לנפגע בעבודה על פיה התאונה ארעה ביום 11.6.2006, ומסמך רפואי נוסף של אותו רופא מיום 4.6.2006, דהיינו שבוע ימים קודם לכן, אינו מזכיר, ולו ברמז את נושא כתף ימין. עוד אציין כי כלל לא ברור האם המסמכים שצורפו מהווים את כלל תיקה הרפואי של התובעת. מעדותה של התובעת עלה לכאורה כי נדרשה לביקורים נוספים אצל אורטופד נוסף ואף קיבלה זריקות לכתף עקב כאביה (כפי שנלמד גם מדו"ח הביקור אצל ד"ר כהן מיום 23.7.2006). אני מודעת לטענותיה של הנתבעת על פיהן יש ליתן את הדעת לעובדה כי התובעת נמנעה מלהביא לעדות עובדים נוספים שהיו בגן הילדים באותה עת. כן נתתי דעתי לעובדה כי עדותה של התובעת היא עדות יחידה לתאונה. עם זאת ולאחר שנתתי דעתי לעדותה בפני, למסמכים הרפואיים שצורפו על ידה לפרוטוקולים והחלטות המוסד לביטוח לאומי, אני מוצאת כי יש לאמץ, בבירור, את גרסתה של התובעת באשר לעצם ודרך אירוע התאונה. יש לזכור כי גם גוף אובייקטיבי, חיצוני - המוסד לביטוח לאומי, מצא לאחר חקירה ודרישה לקבל את גרסת התובעת באשר לדרך התרחשות האירועים כמו גם מצא לקבוע כי מדובר בתאונה שארעה תוך כדי העבודה וכי המכלול מצדיק קביעת נכות רפואית בשיעור שנקבע. הגם שההכרעה באשר לאירוע ומשמעותו נותרת במלואה על שולחני, לא מצאתי שיש מקום להתעלם מקביעה זו. מקרה הביטוח ושאלת היותו אירוע "תאונתי" מכתבה של הנתבעת מיום 5.5.2009 בו נדחתה תביעתה של התובעת , כלל הכחשה כללית על פיה בהתאם למסמכים שהועברו לידי הנתבעת, אין מדובר באירוע תאונתי המהווה תנאי לקיומו של כיסוי ביטוחי. עיון בפוליסת הביטוח מלמד כי התחייבותה של הנתבעת נקבעה בסעיף 2 להוראות הפוליסה שם נקבע: "מוסכם בזאת כי אם ארע מקרה ביטוח עפ"י הגדרתו בפרק א' לפוליסה זו, ונגרמה למבוטח נכות צמיתה, ונכות זו החלה תוך שלוש מאות שישים וחמישה (365) ימים לאחר תאריך התאונה, ישלם המבטח פיצוי למבוטח בשיעור אחוז (%) מסכום הביטוח הנקוב במפורט למקרה נכות מלאה וצמיתה כמצוין בלוח הפיצויים שלהלן"... (ההדגשה אינה במקור ה.ס.). באותה פוליסה נקבע כי "מקרה הביטוח" הוא : "היזק גופני מאירוע פתאומי בלתי צפוי מראש, אשר נגרם למבוטח במישרין מהפעלת כוח פיזי על ידי גורם חיצוני וגלוי לעין, אשר בלי תלות בגורם אחר היווה את הסיבה היחידה והישירה למקרה המפורט בפרק תשלום תגמולי הביטוח, תוך הזמן המצוין בפרק זה" "נכות" הוגדרה בסעיף 1 לפוליסה : "אובדנו של אבר בשל הפרדתו הפיזית מן הגוף או אבדן מוחלט או חלקי כושר פעולתו הפונקציונאלית של אבר מאברי הגוף כתוצאה מאירוע תאונתי. "תאונה" הוגדרה בפרק א' לפוליסה כדלהלן : "היזק גופי בלתי צפוי מראש הנגרם במשך תקופת הביטוח, במישרין על ידי אמצעי אלימות חיצוניים ולגלויים לעין אשר מהווה את הסיבה היחידה הישירה והמיידית למקרה המפורט בפרק תשלום תגמולי הביטוח, תוך פרק הזמן המצוין בפרק זה". לצורך הכרעה בתיק זה נדרשתי אם כן לשאלה האם האירוע נושא התביעה נכנס תחת ההגדרה של "מקרה ביטוח", אשר גרם ל"נכות צמיתה" הנובעת "מאירוע תאונתי". לאחר שנתתי דעתי למכלול הטענות ולעובדות כפי שהצטיירו בפני במסגרת תיק זה, נחה דעתי כי אכן מדובר באירוע אשר יש לראותו כמקרה ביטוח אשר תוצאתו היא נכות הנובעת מאירוע תאונתי. לא מצאתי לקבל את טענות הנתבעת על פיה נוכח העובדה כי סידור הכיסאות בגן מהווה פעולה שגרתית, הרי שאין לראותה כאירוע בלתי צפוי או פתאומי. יכול אדם לעשות את אותה פעולה, יום-יום, במשך שנים, ועדיין שיתרחש במסגרתה אירוע פיזי בלתי צפוי. לפי הפרשנות אותה ביקשה הנתבעת לאמץ, יש להחריג מתוך הפוליסה כל אירוע או נזק אשר נגרם למעשה במהלך יום העבודה הרגיל. המשמעות המעשית הינה איון כמעט מוחלט של אפשרות להיפרע מן הנתבעת בגין תגמולי ביטוח. חלק לא מבוטל מתאונות העבודה מתרחשות בסביבתו הרגילה והסדורה של המבוטח. האירוע התאונתי, כפי שהוכח בפני, התרחש בשעה שהנתבעת הרימה את הכיסאות בגן לאחר פעילות עם הילדים. היא לא צפתה את הפגיעה בכתף, היא לא פעלה לצורך גרם הנזק ופעולותיה אלו היו המקור היחיד, המיידי והבלעדי לפגיעה הפיזית של התובעת אשר מצאה ביטוייה על דרך של קביעת נכות רפואית לצמיתות. יש להורות אפוא כי האירוע חוסה תחת הוראות פוליסת הביטוח. קביעת המוסד לביטוח לאומי התביעה מתבססת, לצורך הערכת שיעור נכות הצמיתה, על קביעת המוסד לביטוח לאומי מיום 27.4.2008 במסגרתה הועמדה נכותה של התובעת על שיעור של 47% נכות לצמיתות. במסגרת ניהולו של ההליך בפני פנתה הנתבעת ודרשה כי התובעת תעמוד לבדיקה של מומחה מטעמה. התובעת סירבה. לטענת הנתבעת, הוראות הפוליסה מחייבות את התובעת לעמוד לבדיקה על ידי מומחה מטעמה וכי במקום שבו בחרה התובעת שלא לעשות כן, אין מקום לחייב את הנתבעת בתשלום תגמולי הביטוח. מצאתי לדחות טענותיה אלו של הנתבעת. בפרק ד' סעיף 3.3 לפוליסה נקבע במפורש כי במקום שבו הייתה למבוטח עילה לתביעה גם מהמוסד לביטוח לאומי עקב קרות מקרה הביטוח, תחייב הקביעה של מל"ל לגבי שיעור נכותו של המבוטח הנובעת ממקרה הביטוח גם את הצדדים לפוליסה זו. עסקינן בסעיף שנקבע ונכלל בפוליסה שהוצאה ונוסחה על ידי הנתבעת. מדובר בסעיף פשוט וברור שאין אחריו דבר. במקרה שבפני הציגה התובעת את החלטת המוסד לביטוח לאומי בדבר קביעת נכות צמיתה, אשר התבססה על דיוני וועדת המוסד לביטוח לאומי, ודי בכך. אין הנתבעת יכולה להתנות על סעיפי הפוליסה או להרהר אחר קביעת המוסד לביטוח לאומי ואינה יכולה להתנות את תשלום התגמולים בבדיקה זו או אחרת. אני מודעת לטענת הנתבעת, על פיה זכותה לבדיקת התובעת עומדת לה, ללא קשר להחלטת המל"ל, ואולם אני מוצאת כי מדובר בפרשנות שאינה סבירה ואינה משרתת מטרה כלשהי. גם זכות חוזית, ככל שמוכרת כזו, יש לממש בתום לב. משקבעה הנתבעת בחוזה שנוסח על ידה כי קביעת המוסד לביטוח לאומי, לעניין אותו מקרה ביטוח, היא שתחייב את הצדדים, לא ניתן עוד למצוא סבירות או לזהות מטרה לגיטימית בדרישה לבדיקתה של התובעת, לא לעניין קביעת שיעור הנכות ולא לצורך הקביעה כי אכן מדובר באותו מקרה ביטוח. הנתבעת הוסיפה וטענה כי הגם שהמוסד לביטוח לאומי קבע כי יש להעמיד את נכותה של התובעת לצמיתות על שיעור של 47%, לא מדובר בנכות צמיתה, וזאת עקב ההערה שהוספה על ידי המוסד לביטוח לאומי במסגרת דיוני הוועדה, על פיה יש לפתוח את התיק לדיון מחדש בעוד שנתיים. איני מוצאת לקבל טענתה זו של הנתבעת. איני יודעת מה הוביל להוספתה של אותה הערה של המוסד לביטוח לאומי ואולם לא ייתכן קיומו של מונח בשם: "נכות צמיתה-זמנית" בהיותו סותר את עצמו. לצד אותה הערה נכתב גם כי הסיבה שנקבעה נכות צמיתה הינה כי מדובר בחוסר סבירות להמתין עוד להטבה אפשרית. כך או כך ההחלטה שנשלחה לתובעת (נספח ג'1 לתצהירה) היא ברורה מאוד ועוסקת בנכות צמיתה בלבד. יצוין כי נוכח העובדה כי התובעת קיבלה באותה עת קצבת שארים נדרשה היא לבחור בין המרת קצבת הנכות למענק חד פעמי תוך ויתור על חידוש תשלום קיבצת הנכות ובין המשך קבלת קצבת הנכות תוך ויתור על קצבת השארים. התובעת בחרה להוון את קצבת הנכון ומכאן שגם אינה יכולה עוד לפעול במישור של קצבת הנכות במוסד לביטוח לאומי. בתעודת עובד הציבור שהומצאה מטעם המוסד לביטוח לאומי נכתב במפורש כי ממילא עקב היוון הנכות אין עוד טעם מעשי בפתיחת התיק. בשולי החלטתי אציין כי הדעת נותנת כי הנתבעת שקלה את כלל השיקולים הצריכים לעניין קודם שבחרה להוסיף את סעיף 3.3 לפרק ד' לפוליסה על פיו קביעת המוסד לביטוח לאומי היא שתחייב. משעשתה כן, אין מקום לאפשר לה לברור בין החלופות, כשם שלא היה מקום לאפשר לכל מבוטח לעשות כן, במקום בו סבר כי קביעת המוסד לביטוח לאומי אינה מטיבה עמו. הפעלת תקנה 15 לתקנות המוסד לביטוח לאומי לטענת התובעת במקום שבו קבע המוסד לביטוח לאומי כי שיעור נכותה עומד על 47%, יש לגזור את שיעור התשלום בו נדרשת הנתבעת על פי אותם אחוזים. איני מוצאת לקבל את עמדתה של התובעת בנושא זה. שיעור הנכות הרפואית כפי שנקבע על ידי המוסד לביטוח לאומי עומד על 35% בלבד. המוסד לביטוח לאומי מצא להפעיל את תקנה 15 לתקנות המוסד לביטוח לאומי בשליש. עם זאת, הפעלת התקנה נוגעת להיבט התפקודי ולא להיבט הנכות הרפואית והיא אינה רלוונטית לשאלת הפיצוי לו זכאית התובעת. כשם שאין הנתבעת יכולה לקרוא לתוך הפוליסה את שאינו קיים בה, כך גם התובעת. משמעות קבלת עמדת התובעת הינה כי קיים פער מובנה בין תביעה במסגרתה ייבדק המבוטח על ידי מומחה מטעם חב' הביטוח, לבין הליך שהתקיים באמצעות המוסד לביטוח לאומי. איני סבורה כי לכך מכוונות הוראות הפוליסה או שיש הצדקה עניינית או כלכלית לכך. עיון במסמכי המוסד ביטוח הלאומי מלמד כי גם הוא מאבחן בין דו"ח של וועדה רפואית לבין דו"ח של וועדת רשות (במסגרתה הופעל שיקול הדעת לעניין תקנה 15). לא בכדי נעשתה אבחנה זו. ממכלול הטעמים שנמנו יש לקבוע כי התובעת תהא זכאית לתגמולי הביטוח על בסיס שיעור נכותה הרפואית בלבד. סוף דבר הנתבעת תשלם לתובעת בתוך 21 יום מהיום סך של 38,680 ₪ (לפי 35% אחוזי נכות) בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום הגשת התביעה ועד התשלום המלא בפועל. ככל שהסכום לא ישולם בתוך מועד זה, הוא יישא ריבית בגין סכום פסוק שלא נפרע החל ממועד מתן פסק הדין. כן תישא הנתבעת בהוצאות ההליך לרבות שכר טרחת עורך דין בסך כולל של 12,000 ₪. סכום זה נקבע על ידי תוך מתן הדעת להיקף ההליך, דרך התנהלות הצדדים וההנחה כי אין צד צריך לצאת ניזוק מעצם ניהולו של ההליך במקום שבו הוכחו עיקר טענותיו. המזכירות תשלח העתק פסק הדין לצדדים באמצעות הדואר. זכות ערעור לבית המשפט המחוזי בתוך 45 יום. קטיניםביטוח תאונות אישיותסייעות (גן ילדים)גן ילדים / פעוטון / משפחתון