קראו את ההחלטה להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא בקשה לחקירת סיבת מוות אסיר: בקשה לחקירה בסיבת מוות. ההליך ביום 19.6.09 מת האסיר איתן דווקר ז"ל (להלן - המנוח) בבית כלא "השרון". אמו של המנוח, אלישבע דווקר, הגישה לבית משפט זה ביום 15.7.09 בקשה לחקירה בסיבת המוות, לפי סעיף 19 לחוק חקירת סיבות מוות, התשי"ח-1958 (להלן - החוק). בבקשה (להלן - הבקשה הראשונה) נטען כי קיימות תהיות בנוגע לסיבת המוות, ולא ניתן לשלול כי מותו של המנוח נגרם בעבירה נוכח התנכלויות עליהן קבל, וכי "על פני הדברים ניכרת רשלנות מציד משיב 1 (שב"ס - מ' ק') אשר קיבל התרעות 'חמות' בסמיכות ליום הפטירה ולא ברור כיצד נהג עמן". הבקשה הראשונה נדונה לפני השופט ר' אמיר ביום 28.7.09. ב"כ המשיבה 2 הצהיר כי המשטרה מנהלת חקירה בנוגע לטענת משפחת המנוח כי מותו נגרם ברשלנות. ב"כ המשיב 1 הצהיר כי גם שב"ס מנהל חקירה באמצעות ועדת חקירה פנימית, ומסקנות הוועדה יימסרו למשפחה. המשיבים הצהירו עוד כי להערכתם יתמשכו החקירות פרק זמן של כשלושה חודשים עד מחצית השנה. נוכח הצהרות אלה של המשיבים נמחקה הבקשה הראשונה בהסכמה. ביום 25.3.10 הגישו המבקשים לבית משפט זה בקשה שנייה לחקירה בסיבת מות המנוח (להלן - הבקשה). בבקשה נטען כי ועדת החקירה הפנימית בשב"ס (להלן - וח"ק), אף שמצאה ליקויים בהתנהלות שב"ס ביחס למנוח, שללה קשר בין הטיפול שניתן למנוח בשב"ס לבין מותו. עוד נטען בבקשה כי משטרת ישראל לא טרחה להשיב לפניות המשפחה. המשיבה 2 הגיבה על הבקשה ביום 6.4.10, באמצעות רמ"ח משטרת כפר סבא, באומרה כי "לאחר בדיקת תיק החקירה ואיסוף ממצאי החקירה, ולאחר עיון יאח"ס בחומר החקירה ובחומר הוועדה הבודקת, לא עלה כל חשד לרשלנות הגובלת בפלילים. לפיכך אין מקום להמשיך ולחקור את נסיבות מותו של המנוח". ביום 25.4.10 קיימתי דיון בבקשה. במהלך הדיון התברר כי אין מחלוקת בין הצדדים שהמנוח נטל יד בנפשו, אלא שהמבקשים טוענים כי שב"ס או מי מהסוהרים אשר השגיחו על המנוח, אחראים ברשלנות למותו. בתום הדיון הוסכם על הצדדים כי החומר כולו יועבר לפרקליטות, על מנת שזו תגבש דעתה בנוגע לשאלת המשך החקירה. ביום 16.6.10 הודיעה פרקליטות מחוז המרכז לבית המשפט כי סגרה את תיק החקירה בעניין נסיבות מותו של המנוח, בעילה של חוסר אשמה. ב"כ המבקשים עתר לקבל את כל חומרי החקירה אשר שמשו את הפרקליטות בהחלטתה. שב"ס סרב למסור את החומר שעמד לנגד עיניה של הוח"ק, בהסתמך על הוראת סעיף 131א(ב) לפקודת בתי הסוהר [נוסח חדש], התשל"ב-1971, הקובעת כי "שום דבר שהושמע במהלך חקירתה של ועדת חקירה, בין מפי עד ובין באופן אחר, ושם דין וחשבון של ועדת חקירה, לא יתקבל כראיה במשפט...". הפרקליטות הודיעה כי אין מניעה למסור למבקשים את חומר החקירה שנאסף על ידי המשטרה. המבקשים עמדו על בקשתם לקבל לעיונם אף את החומר שעמד לנגד עיניה של הוח"ק. לפיכך קיימתי ביום 15.9.10 דיון נוסף בבקשה, בו ייצג עו"ד פורן מפרקליטות המחוז את המשיבה 2. בתום הדיון, אשר במהלכו שינה שב"ס את טעמי התנגדותו למסירת החומר והעלה טענה חדשה לפיה החומר אינו חסוי מפני השופט החוקר, המשמש בהליך זה חלק מהליך החקירה המשטרתי (בניגוד גמור לנאמר בבג"ץ 535/89 ריצ'וול נ' שופט בית-משפט השלום בחיפה, פ"ד מד(4) 441, 453-452 (1990); להלן - בג"ץ ריצ'וול), אך בכל זאת אין להעבירו למשפחת המנוח, הוסכם כי החומר המלא יועבר בשלב ראשון לעיונו של בית המשפט, ובמקביל יגיש ב"כ המבקשים התייחסות משלימה לטענה החדשה שהעלה שב"ס. חומר החקירה שאספה המשטרה הועבר לבית המשפט במהלך הדיון. החומר שעמד לנגד עיני הוח"ק הועבר ביום 3.10.10. ביום 9.12.10, לאחר עיון בחומר שהעלה כי קיימים בו חוסרים, הוריתי לשב"ס להעביר לבית המשפט בתוך 10 ימים את כל חוות הדעת הפסיכיאטריות המקוריות שנכתבו אודות המנוח. רק ביום 3.3.11 הועבר החומר החסר לבית המשפט. דיון לאחר עיון במלוא החומר שהועבר לעיוני על ידי המשיבים החלטתי להורות למשטרת ישראל להמשיך את חקירתה בדבר נסיבות מותו של המנוח, בדגש על בחינת רשלנות שב"ס כגוף, ולאו דווקא רשלנות מי מעובדיו. בהתחשב באופן בו בחרתי לקדם את הבירור בדבר הנסיבות שהביאו למות המנוח, לא יימסרו לידי המבקשים חומרי החקירה שעמדו לנגד עיני הוח"ק. בנסיבות העניין אף ראיתי לנכון להגביל את זמן החקירה המשטרתית, ולהורות כי זו תסתיים, ככל הניתן, בתוך ששה חודשים. להלן יובאו הנימוקים להחלטתי זו. המנוח, יליד 1987, הועמד לדין פלילי בבית המשפט המחוזי בבאר שבע בגין ביצוע עבירות מין חמורות (מעשה סדום, ניסיון למעשה סדום, ניסיון אינוס ועוד). המנוח נקלט בשב"ס ביום 15.6.06, והיה עצור במשך ניהול משפטו. המנוח הורשע במרבית העבירות שיוחסו לו בכתב האישום, וביום 26.3.08 נגזר דינו, בין היתר, ל-12 שנות מאסר בפועל החל מיום מעצרו. בחודש יוני 2006 ניסה המנוח להתאבד בתלייה. הוא נבדק על ידי פסיכיאטר, אשר מצא כי הוא אינו סובל ממחלת נפש, והיה מוגדר אסיר טעון השגחה עקב מצוקה נפשית עד ליום 14.11.07. במהלך התקופה האמורה, ביום 2.1.07, אמר המנוח לשוטר בעת שהובא לדיון בנושא מעצרו כי הוא רוצה להתאבד ונמאס לו מהמשפט ומחייו. ביום 14.11.07 נבדק המנוח על ידי פסיכיאטר, אשר מצא כי אין עוד צורך בהגדרת מסוכנות אובדנית, והורה על מעקב עו"ס אודות שינויים בהתנהגותו. ביום 10.12.07 הוחזרה הגדרת המנוח כאסיר טעון השגחה על כנה, אך ההגדרה הוסרה סופית ביום 6.3.08, לאחר שהתקבלה חוות דעת פסיכיאטרית עדכנית בעניינו ביום 28.1.08. המנוח שהה בהפרדה בבית סוהר "רימונים" מפאת הצורך לשמור על שלומו. ביום 5.4.09 הועבר המנוח לבית סוהר "השרון" לאגף 1 משתלבים. ביום 6.4.09 נמצא חבל תלייה בתאו של המנוח קשור על המקלחת, לאחר שהתבטא באוזני סוהר כי ברצונו להתאבד. חשוב לציין כי ישנן מספר גרסאות בנוגע לגורם האחראי להכנת חבל התלייה האמור. על כל פנים, סטאטוס המנוח בשב"ס לא השתנה כתוצאה ממציאת חבל תלייה בתאו. ביום 19.4.09 פנה עו"ד יפתח, אז ב"כ המנוח, לקצין אסירים בבית הכלא והתלונן על כי המנוח אינו יוצר קשר עם משפחתו. כן התלונן עו"ד יפתח על כי ידו של המנוח שבורה. אמו של המנוח התקשרה באותו יום לעובדת סוציאלית באגף והביעה דאגה רבה בנוגע למצבו של בנה. ביום 21.4.09 הוגדר המנוח טעון הגנה, לאחר שביקש מקמ"ן הכלא הגנה בשל העבירות שביצע וחוסר יכולתו להשתלב באגפי הכלא. ביום 22.4.09 בדק פסיכיאטר את המנוח. המנוח אמר לפסיכיאטר כי הוא מעוניין לעבור לאגף טוב יותר. הפסיכיאטר הביע התנגדות ליציאת המנוח לחופשות, וקבע כי על הגורמים הסוציאליים בכלא לקיים עמו שיחות. ביום 3.5.09 כתב המנוח מכתב לוועדת ההפרדות הארצית בשב"ס, וביקש לצאת מאגף טעוני הגנה. המנוח טען במכתבו כי הותקף בעבר מספר פעמים על ידי אסירים אחרים משום אופי העבירות אותן ביצע. המנוח טען כי הוא סובל מהתנכלויות באגפו, רוב האסירים הם "גנבים, שודדים ורמאים, סכסכנים ובעלי רצון לכפות אנשים למשכב זכר". המשיב ביקש לצאת מאגפו במהירות האפשר ואם ניתן אף לעבור לכלא אחר. בקשתו של המנוח נדחתה והובהר לו כי ימשיך לשהות באגף טעוני הגנה. ביום 17.5.09 הכה המנוח אסיר אחר בתאו, לטענתו כהגנה עצמית. המנוח נשפט משמעתית ביום 20.5.09 ונשללו ממנו פריבילגיות קנטינה וביקורים למשך חודש. פנייה של ב"כ המנוח לשב"ס ביום 18.5.09 להעביר את המנוח למתקן כליאה אחר שבו יישמר שלומו - לא נענתה. ביום 21.5.09 התקבל בשב"ס מכתב מהורי המנוח (המכתב נשלח ביום 14.5.09). במכתב האמור קבלו הורי המנוח על היחס לו זוכה המנוח בין כותלי הכלא, והודיעו כי לאחרונה מדבר עמם המנוח על רצונו לפתוח בשביתת רעב בשל הרעת מצבו ובשל יתרת המאסר הארוכה שנותרה לו (כתשע שנים). הורי המנוח התחננו כי המנוח יוצא מאגף טעוני הגנה ויועבר לכלא איילון על מנת שלא תישבר רוחו. ביום 7.6.09 כתב המנוח מכתב למפקד האגף. כותרת המכתב היתה "הורדת סטיגמה", ובו טען המנוח כי אין לו אפשרות להתקיים בצורה נורמטיבית באגף טעוני ההגנה, בו נורמות ההתנהגות מובילות לאלימות מילולית ופיסית, באופן שמשפיע קשות על נפשו, מדכא את רוחו ומאמלל אותה. המנוח שב וביקש שיועבר לכלא איילון. ביום 9.6.09 נשלח למשפחת המנוח מכתב ובו הוסבר כי המנוח זוכה ליחס הוגן ושווה מאת הסוהרים ואין כל עילה להעברתו לבית סוהר אחר. באותו יום ממש (9.6.09) דפק המנוח בחוזקה על דלת תאו, ובעקבות כך נשפט למחרת לאמצעי המשמעת הבאים: בידוד למשך שבוע, קנס, שלילת ביקורים וקנטינה למשך חודש, שלילת מכתבים וקשר טלפוני למשך שבועיים. ביום 10.6.09 התקיימה שיחת הטלפון האחרונה בין המנוח לאמו. המנוח הודיע לאמו, לטענת האם, כי בכוונתו לפתוח בשביתת רעב וביקש שתדאג שתהיה לו השגחה רפואית, ושהכל יהיה בסדר. אם המנוח התקשרה לטענתה לקצין אסירים ולעובדת סוציאלית, הודיעה להם כי בנה שובת רעב ובקשה שידאגו לו. השניים הבטיחוה כי ידאגו לשלומו של המנוח. המנוח אכן פתח בשביתת רעב ביום 10.6.09. במרפאה נפתח טופס שובת רעב רק ביום 14.6.09, בעקבות הודעת העובדים הסוציאליים. המנוח שוחח ביום 14.6.09 עם עו"ס ואמר לה שיפסיק את שביתת הרעב רק כאשר יובטח לו שיעבור לכלא איילון לאגף נ"ס. ביום 15.6.09 שוחח ראש תחום עו"ס עם המנוח. המנוח ביקש שיסירו את הגדרתו כטעון הגנה משום שהדבר פוגע בכבודו. באותו יום (15.6.09) שלחה אמו של המנוח מכתב נוסף לשב"ס, בו התריעה על כך שאין לה קשר עם בנה מאז החל בשביתת הרעב ובקשה כי יהיה תחת השגחה רפואית. באותו יום סיים המנוח לרצות את עונש הבידוד. ביום 16.6.09 נפגשה עו"ס עם המנוח פעם נוספת. ביום 17.6.09 נקרא המנוח לרופא אך סרב לגשת לבדיקה. ביום 18.6.09 בשעה 14:24 הגיע המנוח למרפאה לשקילה. לאחר הביקור הוחזר לתאו ושוחח עם קמ"ן וקב"ט הכלא. בשעה 16:30 הגיע רופא היחידה לתאו של המנוח על מנת לבדוק אותו מאחר שלא ראה אותו במהלך שביתת הרעב, אך לא הספיק לראותו משום שסוהר מצא אותו תלוי. בוצעו במנוח פעולות החייאה, הוא נלקח באמבולנס לבית החולים "מאיר", ושם נפטר ביום 19.6.09. הורי המנוח סרבו לנתח את גופת בנם. עם זה, קשה לראות כיצד החלטת ההורים פגעה בחקירת המקרה כאשר הכול מסכימים כי המנוח שלח יד בנפשו בדרך של תלייה. לאחר מות המנוח הוקמה ועדת חקירה פנימית בשב"ס לבדיקת האירועים שהובילו למותו. הוועדה הגישה את מסקנותיה ביום 26.7.09, ומצאה כי אף שנתגלו כשלים מערכתיים בעבודת שב"ס בכל הקשור בטיפול במנוח, אין בנמצא קשר סיבתי בין כשלים אלה לבין המוות. הוח"ק המליצה לשב"ס המלצות מספר שעיקרם שינוי או חידוד של נהלי עבודה. המשטרה לא פעלה כמצופה ממנה נוכח הודעתה בדיון שהתקיים לפני השופט אמיר 15.7.09 כי תקיים חקירה בעניין מות המנוח. כל שעשתה המשטרה, במהלך חודשיים ימים בלבד (יוני-יולי 2009) הוא לגבות שלוש הודעות של אנשי שב"ס ושתי הודעות מהורי המנוח. פעולות חקירה אלה קידמו אך במעט את בירור השאלה האם ישנו גורם שחב בפלילים במות המנוח, וכפי שמציין בצדק ב"כ המבקשים, הפעולות שכן התבצעו אינן מסירות את החשד מעל הגורמים שאמורים היו להשגיח כיאות על המנוח, אלא להפך. אכן, המשטרה, והפרקליטות אחריה, הסתמכו על דו"ח הוח"ק, כמו גם על הראיות והעדויות הרבות שנגבו על ידי הוח"ק במהלך עבודתה (כאמור לעיל, החומר האמור אינו עומד בשלב זה לעיון ב"כ המבקשים). לאחר עיון במלוא החומר, אין מנוס מן המסקנה כי המשטרה לא עשתה די על מנת לחקור את אחריות שב"ס למות המנוח. הנתונים שהוצגו לעיל, בתוספת יתר הראיות שנאספו לצורך עבודת הוח"ק, מצביעים לכאורה על רשלנות שב"ס בטיפול במנוח, וכן על קשר סיבתי בין רשלנות זו להצלחת ניסיון התאבדותו. בוודאי שלא ניתן היה להסתפק בגרסאות שהובאו מפי העדים במסגרת חקירת הוח"ק, וברור כי היה על המשטרה לחקור את נסיבות המקרה בעצמה, ולא להותיר את החקירה בידיו של גורם פנים, אשר פעל הלכה למעשה מטעם הגוף שאמור היה להיות החשוד המרכזי. יתרה מכך. אומר בזהירות המתבקשת כי נראה שהפרקליטות, באמצה את מסקנות הוח"ק, שרויה היתה בהלך מחשבה שגוי, ולפיו אם אין בנמצא גורם אנושי אחד הנושא באחריות למות המנוח, כי אז לא ניתן לייחס רשלנות שהביאה למות אסיר לישות המשפטית שאחזה בחובה להשגיח עליו כיאות, כלומר לשב"ס. לשון אחר: גם אם בתום החקירה המשטרתית לא יימצא עובד שב"ס או אדם אחר אחראי בפלילים למות המנוח, על הגורמים המתאימים ברשויות החקירה והתביעה לתת דעתם לאפשרות כי התאגיד כיישות משפטית התרשל בשמירה על המנוח, באופן שמקים אחריות פלילית נגדו ונגדו בלבד. מצאתי לנכון לציין אפשרות זו נוכח חוסר התאום הרב בין גורמי שב"ס השונים בכל הקשור לטיפול במנוח, כעולה בבירור מהחומר בו עיינתי וכן ממסקנות הוח"ק. אני קובע אפוא כי הראיות שהובאו לפניי יש בהן כדי להצביע על קשר בין רשלנות לכאורה של שב"ס, או מי מעובדיו, לבין מות המנוח. ברור, עם זה, כי אין בשלב הנוכחי די ראיות על שיצדיקו הוצאת צו אישום. שקלתי בדעתי מהי הדרך הנאותה לקדם את החקירה, ובאתי לכלל מסקנה כי בנסיבות העניין אין לנהל הליך חקירה בבית המשפט. המשטרה היא הגורם עליו מוטלת, ברגיל, החובה לחקור ביצוע עבירות פליליות, ולה גם כוח האדם והיכולות הנדרשות לשם כך. שמיעת עדים בבית המשפט לא תוכל, לפי דעתי, לשמש תחליף לחקירה משטרתית מעמיקה, אשר תוכל להמשיך ולנסות לגלות ראיות נוספות. החלטתי אפוא לעשות שימוש בסמכותי להורות על חקירה משטרתית בעניין (ראו והשוו בג"ץ ריצ'וול, עמ' 452; בג"ץ 10782/05 בן יוסף נ' השופט דוד מינץ, שופט חוקר בבית משפט השלום בירושלים, טרם פורסם (2007), פסקאות 15-14 לפסק הדין). נוכח חלוף הזמן הרב מאז התאבדות המנוח, ובשים לב להתנהלות המשטרה בנוגע לחקירה עד כה, מצאתי לנכון להגביל את זמן החקירה. על המשטרה להשלים את חקירת הפרשה ולהגיש את ממצאי לפרקליטות בתוך ששה חודשים מהיום. הפרקליטות תודיע לב"כ המבקשים עד ליום 1.11.11 מה עלה בגורל החקירה המשטרתית, וכן האם הוחלט להגיש בפרשה זו כתב אישום, ואם כן - נגד מי. הליך החס"מ הנוכחי ייסגר. מקרי מוותחקירת נסיבות מוות