קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא החזר הוצאות רפואיות בפוליסת ביטוח נסיעות לחו''ל: מבוא 1. מדובר בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין הוצאות רפואיות על פי פוליסת ביטוח לנוסעים לחו"ל "כללית חו"ל-ביטוח עולמי עם כיסוי אמיתי" שהוצאה לתובעת על ידי הנתבעת, ביום 1.3.07 (להלן: "הפוליסה"), לקראת נסיעה לטיול בתאילנד, בין התאריכים 9.3.07 עד 25.3.07 (להלן: "הטיול בחו"ל"). 2. ביום 13.3.07, במהלך הטיול בחו"ל, נפלה התובעת ונחבלה בפנים ובשיניים (להלן: "התאונה"). התובעת פונתה לבית חולים בבנגקוק שם קיבלה טיפול ראשוני לרבות משככי כאבים להמשך הטיול. לאחר שובה לארץ, פנתה התובעת לקבלת טיפולי שיניים אשר על פי הנטען נדרשו לה, כתוצאה מפגיעתה בתאונה. 3. התובעת טוענת כי הינה זכאית להחזר ההוצאות הרפואיות שנדרשו כתוצאה מפגיעתה בתאונה שארעה במהלך הטיול בחו"ל, לרבות בגין טיפולי השיניים שבוצעו בארץ בעקבות אותה פגיעה. 4. הנתבעת טוענת כי בהתאם לתנאי הפוליסה, התובעת זכאית להחזר בגין הוצאות רפואיות שהוצאו בחו"ל לצורך טיפול חירום וכי הפוליסה אינה מכסה הוצאות בגין טיפולי שיניים, למעט טיפול חרום ו/או הוצאות רפואיות שהוצאו בארץ, גם אם נדרשו בגין מחלה או פגיעה שארעה לראשונה בחו"ל. 5. על מנת לחסוך בהוצאות ההתדיינות ובטרם הגשת חוות דעת רפואיות בשאלת טיפולי השיניים שנדרשו בעקבות התאונה ועלותם, הגיעו ב"כ הצדדים להסכמה דיונית על פיה שאלת היקף הכיסוי הביטוחי - וליתר דיוק, שאלת הזכאות להחזר הוצאות בגין טיפולי שיניים שנדרשו בעקבות התאונה ובוצעו בארץ - תידון ותוכרע תחילה, על בסיס סיכומים בכתב. דיון 6. לאחר שעיינתי בסיכומי הצדדים ובחנתי תנאי הפוליסה והוראותיה, סבורה אני כי הפוליסה אינה כוללת כיסוי להוצאות רפואיות ובכללן הוצאות בגין טיפולי שיניים שהוצאו בארץ, בעקבות פגיעה בתאונה שארעה במהלך הטיול בחו"ל - ואפרט נימוקי. היקף הכיסוי הביטוחי על פי הפוליסה 7. "הוצאות רפואיות" מוגדרות בפוליסה כדלקמן: "... הסכום ששולם ע"י המבוטח עבור השירותים המפורטים להלן שניתנו למבוטח בחו"ל בבית חולים או מחוץ לבית חולים ואשר לא ניתנו לו בזמן אשפוז: טיפול רפואי ע"י רופא, בדיקות וצילומי רנטגן... כן לא יכלול הביטוח טיפול שיניים וחניכיים אלא אם היה טיפול חירום להקלת כאב מיידי או לשיכוך מיידי של דלקת ללא המשך טיפול בשן בהתאם לתכנית הביטוח הנרכשת, לכל תקופת הביטוח" (ההדגשה במקור - ב.ט.). מלשון ההגדרה הבסיסית של ההוצאות הרפואיות המכוסות על פי הפוליסה, עולה כי ההוצאות המכוסות הינן הוצאות בגין שרותים רפואיים שניתנו בחו"ל וכי אין כיסוי לטיפולי שיניים, למעט טיפול חירום להקלת כאב מיידי. 8. התובעת טוענת כי אין מדובר בטיפולי שיניים שנדרשו בגין כאבי שיניים אלא בהוצאות רפואיות בגין פגיעתה בתאונה. אין בטענה זו כדי לסייע לתובעת בתביעתה. מקובל עלי כי יש להתייחס לטיפולי השיניים, ככל שנדרשו לתובעת בגין הפגיעה בתאונה (מה שבשלב זה, שנוי במחלוקת), כהוצאות רפואיות הנובעות מתאונה להבדיל מטיפול שיניים הנדרש במהלכם הרגיל של החיים וללא קשר לפגיעה בתאונה. יחד עם זאת, בחינת הוראות הפוליסה והגדרותיה, מלמדת כי הפוליסה מכסה הוצאות רפואיות שהוצאו בחו"ל, להבדיל מהוצאות רפואיות שהוצאו בארץ, ללא קשר לסיבה בגינה נדרשו אותן הוצאות רפואיות; מחלה או פגיעה בתאונה, ראה לעניין זה הגדרת "הוצאות רפואיות" כמפורט לעיל וכן הוראות פסקה 4 לפרק "הסיכונים המכוסים" הדנה בהוצאות רפואיות וקובעת בזו הלשון: "החברה תחזיר למבוטח במטבע ישראלי את ההוצאות הרפואיות של המבוטח שנגרמו לו בחו"ל במשך תקופת הביטוח או שלושים יום לאחריה או תקופה נוספת בה ישאר המבוטח בחו"ל בהוראת מוסד רפואי מוכר בכדי למנוע סכנה לחייו, עקב המחלה או תאונה שהמבוטח חלה או נפגע בה לראשונה בחו"ל במשך תקופת הביטוח. במידה וההוצאות הרפואיות תעלינה על התעריפים המקובלים ע"י מוסדות רפואיים בארץ שבה ניתן הטיפול תפצה החברה את המבוטח רק במסגרת התעריפים הנ"ל. החברה תהיה אחראית לפצות את המבוטח רק בגין הוצאות רפואיות הקשורות באירוע הרפואי המיידי שאירע בחו"ל ושאינו חורג מן הפוליסה" - מדובר על כן, בכיסוי להוצאות רפואיות שהוצאו בחו"ל. 9. זאת ועוד, בפרק "החריגים" בפוליסה, נקבע כדלקמן: "לא תחול חובת תשלום בגין תביעות הנובעות או הקשורות ב: - ... 6. ... בדיקות ו/או טיפולים שניתן היה לדחותם עד לשובו של המבוטח לישראל... תותבות למיניהן (כולל שיניים)... 7. פרט לקבוע בפסקה3 ב' (הוצאות אשפוז) לא יישא המבטח ולא ישלם פיצוי כלשהו הן עבור הוצאות אשפוז והן עבור הוצאות רפואיות (פסקה 4) אם הנ"ל בוצעו בישראל, אפילו המבוטח חלה או נפגע בהם לראשונה בחו"ל". 10. מהמקובץ עולה כי הפוליסה מעניקה כיסוי ביטוחי להוצאות רפואיות שהוצאו בחו"ל, ואינה כוללת כיסוי ביטוחי בגין טיפולים שניתן היה לדחותם עד לשובו של המבוטח ארצה לרבות תותבות למיניהן (כולל שיניים) או בגין הוצאות רפואיות שהוצאו בישראל, אפילו אם המבוטח חלה או נפגע בהם לראשונה בחו"ל. מסקנה זו עולה מקריאת הוראותיה ותנאיה של הפוליסה, המנוסחת בלשון ברורה ובהירה ומתיישבת עם התכלית העומדת ביסוד הפוליסה - מתן כיסוי ביטוחי להוצאות רפואיות דחופות שהוצאו על ידי המבוטח, בעת היותו בחו"ל, בגין מחלה או תאונה. פרשנות הפוליסה והעדר הסבר בדבר תנאי הפוליסה 11. אין בידי לקבל הטענה כי הנתבעת לא הסבירה לתובעת את תנאי הפוליסה וכי ניסוח הפוליסה אינו ברור כך שיש לפרשה באופן המגן על "הצד החלש" בעיסקה ולנקוט בכלל של "פרשנות נגד המנסח". 12. פוליסת ביטוח הינה בגדר חוזה אשר, בראש ובראשונה, יש לפרשו על פי לשונו ומשמעותו המילולית הפשוטה והסבירה, בהתחשב בכוונת הצדדים ובתכלית האובייקטיבית העומדת ביסודו. בעניין זה נפסק בע"א 124/89 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' יוסף כהן, פ"ד מו (2) 372 (1992) (להלן: "פרשת כהן"), כדלקמן: "בבואנו ליתן פירוש לפוליסת ביטוח בכלל ותנאיה הספציפיים בפרט, ראוי שננחה עצמנו בשני כללי פרשנות עיקריים שאומצו בהלכת בית משפט זה, ומשמשים ככללים מנחים בדיני ביטוח. הכלל הראשון הוא שאת כתב הפוליסה יש לפרש, דרך כלל, ככתבו וכלשונו, כלומר על פי המשמעות המלולית הפשוטה והסבירה של המלים עצמן, כפי שהן מופיעות בכתב הפוליסה. הכלל השני, המשלים את הראשון, הוא שבמקרה של אי בהירות או ספק בדבר המשמעות הנכונה של הפוליסה, משום שלנוסח אין משמעות ברורה וחד משמעית אלא תיתכנה אופציות פרשניות שונות, אזי יש לפרש את כתב הפוליסה כנגד מנסחה. קרי כנגד הפרשנות שמציעה חברת הביטוח לנוסח השנוי במחלוקת ולהעדיף הפרשנות האפשרית הנוחה למבוטח... אלה אכן כללים חשובים שהתגבשו בפסיקתנו עם הזמן והם אכן ינחונו לכוון הפרשני הרצוי. אולם גם בהם אין לראות חזות הכל. על כל אלה מאציל כלל הפרשנות הבסיסי היפה לכל מקרה, שבבוא הפרשן - השופט לפרש חוזה, לעניננו פוליסת ביטוח, ישווה נגד עיניו מחד גיסא את החובות החוקיות המוטלות על המבטח, ומאידך את תכלית חוזה הביטוח המסויים, עלפי המטריה הביטוחית שהוא בא לשקף". בענייננו, מדובר בפוליסה לנוסעים לחו"ל, הכוללת כיסויים ביטוחיים שונים; ביטוח מטען, ביטוח חיים, ביטוח נכות מתאונה וכיסוי בגין הוצאות רפואיות שהוצאו בחו"ל, בגין תאונה או מחלה. לגבי פרשנות המונח "הוצאות רפואיות" בפוליסה לנוסעים לחו"ל, נפסק בפרשת כהן הנ"ל: "אכן פוליסת הביטוח היא בבחינת התקשרות חוזית הבאה ליתן הגנה מפני נזק מסוג מסויים למבוטח, אולם מאידך גיסא הפוליסה גם נותנת ביטוי למידת המחויבות שחברת הביטוח מוכנה ליטול על עצמה והיקף הסיכונים שהיא מקבלת על עצמה לכסות, הכל על פי התנאים המפורטים באותה התקשרות חוזית. מבחינת חברת הביטוח הפוליסה מסייגת את אחריות חברת הביטוח בגבולות מסויימים, שנראים לה לחברת הביטוח כמכסים סיכונים צפויים, אשר ניתן להסתכן בהם בגדר דמי הפרמיה הנקבעים לאותו ביטוח. הפרשנות לפוליסת הביטוח צריכה איפוא לאמץ את אותה אופציה פרשנית אפשרית, המלמד על כוונתם של המתקשרים ושיש בה סבירות ואיזון". כשמדובר בפוליסת ביטוח לנוסעים לחו"ל, נראה כי התכלית האובייקטיבית העומדת ביסוד חוזה הביטוח הינה הענקת כיסוי בגין הוצאות רפואיות שנדרשו למבוטח בהיותו בחו"ל, מקום בו אינו זכאי לקבלת שרותי רפואה מכח חוק ומכח חברות בקופת חולים וזאת בכפוף לחריגים המשקפים את תקרת הסיכון שהמבטחת היתה נכונה לקבל על עצמה, תמורת הפרמיה המוסכמת. 13. גם הטענה בדבר העדר הסבר בדבר תנאי הפוליסה וחריגיה, אינה יכולה לעמוד. מדובר בפוליסה סטנדרטית, אשר נרכשה על ידי התובעת, בטרם נסיעתה לחו"ל. הפוליסה נמסרה לתובעת, עובר לנסיעתה לחו"ל. סעיף 2 לחוק חוזה ביטוח, התשמ"א-1981 (להלן: "חוק חוזה ביטוח"), מטיל על מבטח את החובה למסור למבוטח את הפוליסה. בענייננו אין טענה כי הפוליסה לא נמסרה לתובעת. מעבר לכך שעל פי הדין, לא מוטלת על המבטח חובה להסביר, באופן אישי, למבוטח, את תנאי הפוליסה וחובתו מסתכמת במסירת הפוליסה למבוטח, הרי שעל התובעת, כמי שהתקשרה בהסכם הביטוח, מוטלת החובה לקרוא את הפוליסה, על מנת להבין את תנאיה והוראותיה. 14. התובעת אינה טוענת כי פנתה אל הנתבעת בשאלה או דרישה כלשהי, ביחס להיקף הכיסוי הביטוחי או כי הנתבעת הטעתה אותה או הציגה בפניה מצג שווא, ביחס להיקף הכיסוי הביטוחי על פי הפוליסה. כאמור, מדובר בפוליסה סטנדרטית שנרכשה על ידי התובעת, לקראת נסיעתה לחו"ל ואשר הכיסוי הביטוחי על פיה, משקף את היקף הסיכונים שהנתבעת היתה מוכנה ליטול על עצמה, תמורת הפרמיה ששולמה. משהתובעת לא טענה כי ביקשה כיסוי ביטוחי מיוחד או כי הוצג בפניה מצג כלשהו, ביחס להיקף הכיסוי הביטוחי מעבר לאמור בפוליסה עצמה, הרי שיש לפרש את הפוליסה, על פי לשונה הברורה ובהתאם לתכלית האובייקטיבית העומדת ביסודה. 15. פרשנות הפוליסה על פי המשמעות המילולית הפשוטה של תנאיה והוראותיה, מלמדת כי הכיסוי הביטוחי מתייחס להוצאות רפואיות דחופות, שהוצאו בחו"ל, בגין מחלה או תאונה ואשר לא ניתן היה לדחותן עד שובו של המבוטח ארצה. פרשנות זו, לא רק שעולה מלשונה הברורה והמפורשת של הפוליסה אלא שהינה מתיישבת עם התכלית העומדת ביסודה ועם הגיון הדברים שהרי בדרך כלל, עם שובו של המבוטח ארצה הינו זכאי לקבלת שרותי רפואה, מכח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשמ"ד-1984 ומכח חברותו בקופת חולים. בנסיבות העניין, נראה כי הבעייתיות נעוצה בעובדה שהתובעת נפגעה בשיניה והוצאות לטיפולי שיניים, אינן נכללות בסל הבריאות. במידה והתובעת היתה נדרשת בגין פגיעתה לטיפול רפואי הנכלל בסל הבריאות, היתה זכאית לאחר שובה לארץ, לקבלת אותו טיפול מכח חברותה בקופת החולים וזאת ללא קשר למקום ארוע התאונה. מאידך גיסא, טיפולי שיניים אינם נכללים בסל הבריאות אך בעניין זה, מצבה של התובעת, הנדרשת להוצאות בגין טיפולי שיניים, אינו שונה ממצבה ל? היתה נפגעת אותה פגיעה, בארץ ולא בחו"ל. הבלטת סייגים וחריגים לכיסוי הביטוחי 16. סעיף 3 לחוק חוזה ביטוח, קובע כי "תנאי או סייג לחבות המבוטח או להיקפה יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו, או יצויינו בהבלטה מיוחדת: תנאי או סייג שלא נתקיימה בהם הוראה זו, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם". עותק מקורי של הפוליסה, הוגש לעיוני. מקובלת עלי טענת הנתבעת כי הגדרת "מקרה הביטוח", כמפורט בפרק "הסיכונים המכוסים", אינה בגדר סייג או החרגה ועל כן אין היא טעונה הבלטה או הדגשה מיוחדת. אשר לחריגים, הרי שאלה מובלטים ומודגשים בפרק "החריגים", המופיע בהדפסה בצבע שונה (צבע כחול לעומת הדפסה בצבע שחור של כלל תנאי הפוליסה), כך שמתקיימת בהם הוראת סעיף 3 לחוק חוזה ביטוח. חבות מכח דיני ביטוח 17. התובעת טוענת כי על פי חוק הפיקוח על עסקי ביטוח, התשמ"א-1981 והתקנות שהותקנו על פיו, לרבות תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) ותנאים בחוזי ביטוח, התשמ"א-1981 (להלן: "התקנות"), לא ניתן להגביל הכיסוי הביטוחי רק להוצאות רפואיות שהוצאו בחו"ל - אין בידי לקבל טענה זו. מדובר בפוליסה אשר מעצם טיבה וטבעה, נועדה להעניק כיסוי ביטוחי להוצאות רפואיות שהוצאו בחו"ל, בתקופת הביטוח הנקובה בפוליסה. בתקנה 2 לתקנות, נקבע כי: "בחוזה ביטוח ייקבע כי הוא יחול, על אף כל תנאי המגביל את תחילתו הטריטוריאלית, גם בתחומי האזורים כמשמעותם בחוק יישום חוזה השלום בין ישראל לבין הממלכה הירדנית ההאשמית התשנ"ה-1995, כמפורט בתקנה 2 לתקנות" (הדגשה שלי - ב.ט.). למעט הוראה זו, אין בחוק או בתקנות, כל הוראה האוסרת על קביעת הגבלה לגבי תחולה טריטוריאלית. בעניין זה, אין דעתי כדעתו של כב' השופט אטדגי, בפסק דינו בה"פ 201045/05 אלי קמיר נ' שירביט חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם, , 21.3.07), עליו מסתמכת התובעת. לטעמי, העדר התייחסות של מחוקק המשנה, בתקנה 5 לתקנות, לשאלת הוצאות רפואיות שהוצאו בארץ, אינה שוללת הגבלת הכיסוי הביטוחי על פי הפוליסה, להוצאות רפואיות שהוצאו בחו"ל והחרגת שיפוי בגין הוצאות שהוצאו בארץ, לאחר שובו של המבוטח מחו"ל. בעניין זה סבורה אני כי מכלל הלאו, הקבוע בתקנה 2 "... על אף כל תנאי המגביל את תחולתו הטריטוריאלית...", ניתן ללמוד על ההן, דהיינו כי אין מניעה להגביל תחולתו הטריטוריאלית של חוזה הביטוח ואולם הגבלה כזו, ככל שתיקבע בפוליסה, לא תחול על תחומי האזורים כמשמעותם בחוק ישום חוזה השלום בין ישראל לבין הממלכה הירדנית. לפיכך, אין מניעה להגבלת הכיסוי הביטוחי בגין הוצאות רפואיות, לטיפולים רפואיים שנדרשו למבוטח, בגין מחלה או תאונה, בעת שהותו בחו"ל, והגבלה זו, אינה עומדת בניגוד לתקנות. 18. כן לא ראיתי נפקות בהפניה לחוזר הממונה על שוק ההון ביטוח וחסכון במשרד האוצר, מיום 2.6.93. מעבר לכך שלא הוכח כי החוזר שהוצא בשנת 1992, מתייחס לנוסח הפוליסה הרלבנטית, אשר הוצאה בשנת 2007, הרי שהדרישה המפורטת בו, לפרט ולהבהיר את זכויות המבוטחים במקרה של תאונה, לטיפול בחו"ל ולהמשך טיפול בישראל, מתקיימת בהוראות הפוליסה הקובעות באופן ברור ומפורש את זכאותו של המבוטח להחזר הוצאות רפואיות, כמפורט בסעיף 4 לפרק "הסיכונים המכוסים" ובכפוף לחריגים המצויינים בפוליסה בהבלטה ובהדגשה מיוחדת. מעבר לצורך יצויין כי התייחסות הממונה על שוק ההון ביטוח וחסכון להבהרת זכויות המובטח "לטיפול בחו"ל ולהמשך טיפול בארץ"- מלמדת כי גם לגישת הממונה ניתן לערוך אבחנה בין הוצאות שהוצאו בחו"ל להוצאות שהוצאו לצורך המשך טיפול בארץ. חבות מכח דיני החוזים האחידים 19. טענות התובעת כי הפוליסה מהווה חוזה אחיד, כמשמעו בחוק החוזים האחידים, התשמ"ג-1983 וכי החרגת הכיסוי הביטוחי ביחס להוצאות רפואיות שהוצאו בארץ, מהווה תנאי מקפח בחוזה אחיד, אינה יכולה להתקבל בהיותה מנוגדת לעצם מטרתו ותכליתו של חוזה הביטוח - הענקת כיסוי ביטוחי להוצאות רפואיות שהמבוטח עלול להדרש להן, בעת שהותו בחו"ל עקב מחלה או תאונה. אין מדובר בתנאי מקפח המעניק יתרון בלתי הוגן למבטחת אלא בהסכם המשקף את היקף הסיכונים שהנתבעת היתה מוכנה לקבל על עצמה, תמורת הפרמיה שנגבתה, מה גם שההגיון בהחרגת כיסוי ביטוחי להוצאות רפואיות שהוצאו בארץ, מתיישב עם התכלית העומדת ביסוד חוזה הביטוח, להעניק שיפוי בגין הוצאות רפואיות שהוצאו בחו"ל, מקום בו המבוטח אינו זכאי לקבל שרותי רפואה מכח חוק ומכח חברותו בקופת חולים. סיכום 20. מהטעמים המפורטים, ראיתי לקבוע כי התובעת אינה זכאית לתגמולי ביטוח, על פי הפוליסה, בגין הוצאות רפואיות לצורך טיפולי שיניים שנדרשו בעקבות תאונה שארעה במהלך הטיול בחו"ל ואשר הוצאו ו/או יוצאו בארץ, לאחר שובה של התובעת מהטיול בחו"ל. 21. התובעת תישא בהוצאות הנתבעת בגין ההכרעה בשאלת החבות, בסך כולל של 2,500 ₪, בצרוף הפרשי הצמדה וריבית חוקית מהיום ועד מועד התשלום בפועל. 22. נוכח הטענה כי הנתבעת לא שילמה לתובעת את החזר ההוצאות בגין טיפול החרום שנדרש בחו"ל, יודיעו ב"כ הצדדים אם הגיעו להסדר בעניין זה והאם ניתן ליתן פסק דין סופי בתביעה. הודעה בעניין זה תוגש באחריות ב"כ התובעת, עד ליום 25.10.11. בהעדר הודעה עד המועד האמור - ינתן פסק דין הדוחה את התביעה, ללא צו נוסף להוצאות. פוליסהרפואהביטוח נסיעות לחו"להוצאות רפואיות