קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא חופשות חולים באשפוז פסיכיאטרי: 1. המשיב, יליד 1961, חולה נפש (סכיזופרניה). ביום 6.8.02 התנפל על המנוח, א. א. ז"ל, בשנתו, הכה אותו מספר רב של פעמים באמצעות מקל ובכך גרם למותו, הכל כמתואר בכתב האישום שבתיק פ"ח 5061/02 של בית המשפט המחוזי בירושלים. לאחר שהוברר כי המשיב חולה הוצא נגדו צו אשפוז ביום 24.11.02 ומאז הוא מאושפז, מכוחו של הצו, בבית החולים שער מנשה. עניינו של המשיב נדון מדי תקופה בפני הוועדה הפסיכיאטרית כנדרש על פי ההוראה שבסעיף 28 של חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991 (להלן: החוק). כמו כן, בא עניינו לבחינה על ידי בית משפט זה פעמים רבות (ע"ש: 805/03, 848/04, 988/04, 1081/04, 1083/05, 1177/05, 868/06, 985/07, 1040/07, 583/08, ע"ו: 25424-09-09, 25545-01-10, 36193-12-10). כמו כן, דן בית המשפט העליון בעניינו של המשיב: ר' ע"פ 11078/08 מיום 25.2.09. הנושא שהועלה לדיון שוב ושוב בהליכים האמורים עניינו חופשות המוענקות למשיב מדי פעם על ידי הוועדה הפסיכיאטרית, המוסמכת לעשות כן בהתאם להוראת סעיף 28(ב) של החוק. לכך מתנגד המערער. הפעם נסב הערעור על שתי החלטות של הוועדה הפסיכיאטרית שבראשות עו"ד גב' גינסברג: החלטה מיום 13.7.11 והחלטה מיום 3.8.11. 2. אין חולק כי העיקרון החל על המשיב הוא זה שנקבע ואושר על ידי בית המשפט העליון בע"פ 11078/08 הנ"ל: נדרש, על מנת לאפשר יציאה לחופשה של מי שביצע מעשה רצח מחמת מחלתו "שינוי יסודי ובסיסי, רציף ולאורך זמן, בעקבות טיפול במסגרת אישפוזו (של המשיב), שיש בו לשלול ברמת וודאות גבוהה את מסוכנותו לשלום הציבור, לחלק ממנו או לעצמו." תנאים אלו התמלאו לגבי המשיב אשר יצא משך כ- 20 פעמים לחופשות (ביום 5.9.07 אף ברח לאחר דיון בבית המשפט בעניינו והוחזר לבית החולים על ידי המשטרה). לאחר מכן בתקופות שונות חלה החמרה במצבו ולאחרונה הוא יצא לחופשה למשך 48 שעות, לשהות עם משפחתו בליל הסדר, ביום 6.4.11. בהחלטת בית משפט זה מיום 9.1.11 (ע"ו 36193-12-10) צוין כי "חוסר היציבות במצב הנפשי של המשיב הוא ממאפייני מחלתו כאשר בקלות רבה, בשל סיבה לא ברורה או לא מהותית הוא גולש שוב למצב פסיכוטי ... ". בוטלה לפיכך החלטת הוועדה מיום 24.11.10 ליתן לו חופשה חד פעמית וצוין כי "יש להמתין ולראות במשך התקופה הבאה כי מצבו יתייצב שוב לאורך זמן עד כי ניתן יהיה לשלול 'בוודאות קרובה' כי חופשותיו תסכנה את הציבור." יחד עם זה, כפי שנרשם בע"פ 11078/08, לא נסתם הגולל על האפשרות ליתן למשיב חופשות. גם כיום גולל זה אינו סתום ויש לבחון האם, במצב הנוכחי, החלטת הוועדה בדבר מתן החופשה, סבירה. 3. בדיון בפני הוועדה ביום 13.7.11 היה המשיב מסודר בהופעתו החיצונית, שיתף פעולה, חשיבתו הייתה יחסית מאורגת, ללא הפרעות גסות בתוכן. מהלך החשיבה היה בקצב רגיל, האפקט היה מצומצם אך תואם, השיפוט ובוחן המציאות סבירים, ההתנהגות הייתה רגועה ושקטה וחברי הוועדה סברו כי קיימת תובנה מסוימת של המשיב, למצבו ולמחלתו. המסוכנות שבו לעצמו ולאחרים הוערכה ברמה נמוכה והוחלט ליתן חופשה חד פעמית למשך 48 שעות, בליווי שני מלווים. הוועדה נימקה: "(המשיב) נמצא ברמיסיה, ולאחרונה לא היה מעורב באירועים חריגים, רגוע ושקט משתף פעולה עם מטפלים במחלקה, נוטל טיפול תרופתי כנדרש ללא התנגדות, קיימת תובנה מסוימת למצבו ולמחלתו." החלטה זאת של הוועדה ניתנה בלא שבאת כוח המערער מצאה לנכון להופיע ולשטוח טענותיה בפני הוועדה כנגד יציאת המשיב לחופשות, אם כי העמדה המתנגדת לכך הובאה בפני הוועדה, בכתב, והיא ביקשה כי אם הוועדה תעניק חופשות יעוכב הביצוע עד אשר יתברר העניין בבית המשפט. משהוגש הערעור עוכב הביצוע אך ניתנה החלטה מיום 27.7.11 לפיה על הוועדה לקיים דיון חוזר בעניינו של המשיב תוך 14 יום ולדיון זה יוזמן בא כוח היועץ המשפטי לממשלה אשר התבקש לא להסתפק בהבאת טיעונים בכתב, אלא יתייצב בפני הוועדה ויפרט בפניה את טענותיו. עוד צוין בהחלטה כי "בדיון האמור תציב הוועדה בפניה את השאלה הבאה: האם היא השתכנעה כי נשלל הסיכון בהיות החולה בחופשה המאושרת לו, אם תאושר, בוודאות קרובה, ותנמק על יסוד מה היא משוכנעת כאמור. הוועדה גם תבדוק ותתייחס לזהות המלווים ולאמצעי הביטחון שבידיהם למקרה שהחולה לא יקיים את הנדרש, להיות תחת פיקוחם המלא, בכל זמן החופשה וחזרתו במועד שנקצב לבית החולים." 4. בעקבות זה התכנסה הוועדה ביום 3.8.11 לדיון חוזר בעניינו של המשיב. בפני הוועדה עמדה הערכת הרופאים מיום 28.7.11. הם מפרטים את הרקע הנוגע למשיב ולמחלתו ומסבירים כי לאחר החלטת הוועדה מיום 6.4.11 הוא יצא לחופשת חג בליווי שתי אחיותיו והדיווח על מהלך החופשה היה חיובי. לאחר מכן הייתה תקופה של אי יציבות קלה במצבו הנפשי כתוצאה מן האכזבה שלא מתוכננות פניות תכופות אל הוועדה לאפשר הוצאתו לחופשות נוספות. עקב כך היה המשיב מתוסכל וחסר סבלנות, סף הגירוי היה נמוך, אך "ללא גילוי אלימות או תוקפנות של ממש". ניתן לו עקב כך טיפול קוגניטיבי, פרמקולוגי, ופסיכולוגי פרטני והוא "הצליח להתגבר על הקושי, מצבו התיצב, התארגן, שוב נעשה קואופרטיבי וקומוניקטיבי. במהלך כחודשיים וחצי מצבו יציב, עובד בהתמדה בריפוי בעיסוק, עוזר בעבודות המחלקה ויוצא למועדונית בתדירות פעם בשבוע ללא דוח על חריגות כלשהי בהתנהלותו ... בבדיקות חוזרות ללא עדות למצב פסיכוטי פעיל או הפרעה אפקטיבית מג'ורית. נמצא בטיפול אישי." באשר למצבו הנפשי הנוכחי מתארים הרופאים כי הוא שקט פסיכומוטורית, האפקט מעט מצומצם, החשיבה היא ללא הפרעות במהלך, ובתוכן אין מחשבות שווא ויש בו "התעסקות סביב עתידו, התמודדות עם אכזבות, כגישה פוזיטיבית ותקוות לשינויים חיוניים עתידים." הוא שולל כוונות לפגוע בעצמו ובזולת, הוא איננו מעורב באירועים חריגים ויש בו תובנה וביקורת למצבו, למחלתו ולחשיבות שבנטילת התרופות. המשיב "שמור קוגניטיבית - בהכרה מלאה, מודע צלול, מתמצא בכל המובנים, זיכרון שמור בכל הטווחים, ריכוז תקין. נקי ומסודר בהופעתו החיצונית, דואג היטב לצרכיו. בשיחות משתף פעולה, יוצר קשר עין, עונה לעניין." יחד עם זה יש בו "צורך לה(ת)בלט, למשוך תשומת לב, נטיה למאבקי כוחות, פגיעות, סף תסכול נמוך, ערך עצמי נוטה לגבוה ולא תמיד יציב (ללא רקע של שינויים אפקטיביים מג'ורים)." הרופאים העריכו כי המסוכנות שבמשיב נמוכה, וסיכמו: "מדובר בגבר בן 50, נמצא באשפוז ממושך כ-8 שנים בתוקף צו לאחר רצח ... יצא לחופשת חג לליל הסדר בליווי שתי אחיות עם דווח חיובי ביותר. בבדיקות חוזרות ללא עדות למצב פסיכוטי פעיל או הפרעות אפקטיביות מג'וריות מזה מספר חודשים. נמצא ברמיס(י)ה די איכותית, נמצא בטיפול אישי ומשתף פעולה בטיפול. ללא מעורבות בארועים חריגים ... לאור מצבו המאוזן של המטופל, העדר סימנים פסיכוטיים פעילים במשך מספר חודשים, שיתוף פעולה במחלקה והתנהגות ללא חריגות, אנו ממליצים על חופשה חד פעמית בליווי 2 אנשים." 5. הוועדה הלכה בעקבות הערכה זאת של הרופאים. בבדיקה בפניה, ציינה הוועדה, הייתה הופעתו של המשיב מסודרת, "מתמצא בזמן ובמקום ובסיטואציה, ... מגלה יכולת איפוק שאיננה שכיחה בסיטואציות של שתיקה הנמשכת קרוב לשעה הרצופה גירויים סטראסוגנים רצופים ... המוכיחים את טיב הרמיסיה ותובנתו למחלה ומודע(ו)תו לסימפוטים (צ"ל: סימפטומים) מקדימים לסיכון אפשרי בכיוון הפוך לכל מה שהפנים בתהליך של פסיכוטרפיה שבועית נוספת לטיפול התרופתי המוכוונת לאיתור סימני המחלה לגילוייה לצוות, חרף זאת בתכני החשיבה התמודד עם טיעונים אלה היטב והבהיר שגם בעבר ולכל אורך הדרך היום עוד יותר מקפיד לחלק עם המטפלים והצוות סימני שינויי(ם) בתמונת המחלה מזה תקופה של שנה מצבו יציב ... . שולל הפרעות פרספציה, קשב וריכוז שמורים, נינוח, מגלה תבונה למצבו, בוחן מציאות ושיפוטה שמורים. בכל מהלך הבדיקה יוצר קשר עין, עונה לעניין ולמרות שאלות חוזרות ונשנות אין סימנים לתכנים פסיכוטיים שהיו בעבר ולמרות פרובוקציות חוזרות במהלך הבדיקה אין סימנים לסף גירוי נמוך או אי עמידה בתסכול." הוועדה העריכה את המסוכנות במשיב לעצמו ולאחרים, כזו המצויה ברמה הנמוכה; החליטה לאפשר מתן חופשה חד פעמית בלבד למשך עד 48 שעות בליווי המלווים הקבועים המוכרים לוועדה, ונימקה: "החולה נמצא ברמיסיה טובה מזה תקופה ארוכה מזה למעלה משנה, הוועדה השתכנעה כי נשלל הסיכון ממנו בוודאות קרובה וזו נוכח טיפול משולב של טיפול תרופתי יומי ולטווח ארוך ופסיכוטרפיה מוכוונת למחלה ולסימניה, באשר למלווים אלה לא הופיעו היום בפנינו אך הוועדה מכירה אותם מוועדות קודמות שוחחה עמם והתרשמה מיכולתם לפקח על החולה בחופשות ולדווח על כל שינוי במצבו, גם היום מונח בפנינו מכתב מהאחות שממנו עולה שהחופשה עלתה יפה." על כך הוגש הערעור. 6. באת כוח המערער טוענת כי הוועדה טעתה בכך שהגיעה למסקנה כאילו נשלל הסיכון שבמשיב בהיותו בחופשה וזאת לנוכח התנהגותו כמפורט בקרדקס הרפואי שם מפורטות סיטואציות שונות שבהן ביטא המשיב אי שקט, כעס וכדומה. עוד טוען המערער כי על פי הקריטריון המחמיר שנקבע בפסיקה לגבי הרמיסיה הנחוצה אשר יש בה כדי לאפשר יציאת חולה שרצח לחופשה - צריכה הרמיסיה להיות יציבה וממושכת ולא די במצב תקין לאורך מספר חודשים. תקופה הטבה זאת, לטענת המערער, אין בה כדי לנטרל את הסיכון שבמשיב. מנגד, טוען בא כוח המשיב כי הוועדה הקפידה הקפדה יתרה בכל הקשור ליציאתו של המשיב לחופשה. היא דנה בכך לא פעם אחת אלא פעמיים, בשתי הפעמיים הגיעה למסקנה כי ניתן לאפשר חופשה חד פעמית בליווי, הכל לאור ההטבה במצבו של המשיב, הטבה יציבה הנמשכת זה כשנה. 7. כנזכר לעיל, על יציאתו של חולה שביצע מעשה רצח לחופשה חל העיקרון המחמיר כי יחול בו שינוי יסודי ובסיסי עקב הטיפול שקיבל לאורך זמן, כך שניתן יהיה להגיע למסקנה כי בוודאות קרובה נשלל הסיכון שבו, לעצמו ולאחרים, בהיותו בחופשה. עיקרון זה יש ליישם בהתאמה הנדרשת לסיטואציה הספציפית שבה מדובר. יש להבדיל בין יציאה ראשונה לחופשה שאז, ככלל, יש להתנות זאת ברמיסיה ממושכת, הנמדדת לא בחודשים אלא בשנים הצריכות לחלוף מאז תחילת הטיפול ומעשה הרצח, לבין מקרה שבו חלפו שנים רבות מאז מעשה הרצח, החולה כבר יצא לחופשות רבות שאף אם בודדות מהן לוו בתקלות, הן מתנהלות על פי שגרה תקינה, ללא חריגה מן הנדרש. 8. בע"ו 32393-11-09 מיום 24.1.10 דנתי בעניינו של מי שרצח את אשתו בדקירות סכין בחודש מאי שנת 2007. הוועדה אפשרה חופשות קצרות בליווי למשך עד 8 שעות בקרבת בית החולים, לאחר שהעריכה כי המסוכנות שבחולה (המשיב שם) היא נמוכה. הערעור נדחה וצוין: "הכלל הוא כי מי שביצע מעשה רצח נדרש כי תחול בו, קודם שייצא לחופשות, הטבה ניכרת לפרק זמן ממושך שיש בה כדי לאזן את הסיכון שביציאתו לחופשה לאחר שבעבר, מחמת מחלתו, חצה קו אדום וגרם לקיפוח חייו של אדם. יחד עם זה, את מידת הסיכון כפי שפחתה עקב ההטבה במצבו, יש לשקול גם בהקשר לטיבה של החופשה, אורכה, המגבלות הקשורות אליה והפיקוח שיש בו גם כן כדי לבסס, במידה זו או אחרת, את הביטחון שהחופשה תעבור כהלכה ללא תקלה." במקרה אחר (ע"ש 563/08 מיום 18.7.08) דנתי בעניינו של עבריין חולה שאושפז לאחר שהואשם בסדרה של עבירות מין בקטינים. הוועדה הפסיכיאטרית החליטה לאפשר לו לצאת לחופשות בליווי בני משפחתו, אף כי "מדובר בחולה פסיכוטי פעיל עם דחפים פדופילים עליהם הוא אינו מסוגל להשתלט". הוחלט להתערב בהחלטת הוועדה ולהורות על אי יציאתו של החולה לחופשות. נכתב שם: "14. ההחלטה אם ליתן חופשות, מהן המגבלות שיחולו עליהן, ובאלו תנאים להתנותן, נמצאת, אפוא, במוקד המתח שבין הצורך להגן על הציבור מחד, לבין הרצון שלא לפגוע בחירותו של החולה מעבר לנדרש, מאידך. הכל תוך התאמה לאמור בס' 8 של חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו. הוועדה הפסיכיאטית דנה דרך שיגרה, במקרים הרבים המובאים בפניה, בעניין החופשות וההחלטה בדבר החופשות נשענת, ככלל, הן על הנתונים הרפואיים הנוגעים לחולה, והן על רמת הסיכון הנשקפת ממנו בהתהלכו חופשי. ככלל, בית המשפט לא יתערב בכך, כל עוד החלטת הוועדה סבירה ומאזנת כדרוש בין האינטרסים הצריכים לעניין, אלה של החולה, ואלה של הציבור. 15. במצבים מיוחדים, כאשר דנה הוועדה בעניינם של חולים שביצעו מעשי רצח, או כאלה שניסו ומימשו את החלטתם לרצוח אדם נפש, ואך במקרה לא צלח הדבר בידם והנפגע נותר בחיים, חייבת הוועדה לדון ולהכריע בשאלת החופשה לחולה תוך החמרה מיוחדת, המתחייבת מן הסיכון החמור לציבור הטמון בחולים כאלה, שחצו את הקו האדום, והם עשויים, חס וחלילה, לחזור שוב על מעשיהם, מחמת מחלתם הפעילה, בעת שהם שוהים בחופשה. לגבי חולים כאלה, כבר נקבע, כי הקריטריון למתן חופשה הוא "שינוי יסודי ובסיסי בחולה, יציב ולאורך זמן עקב הטיפול הנפשי שהוא מקבל בבית החולים שהביא לשיפור כזה במצבו שיש בו כדי לשלול במידה מספקת ברמת וודאות גבוהה את מסוכנותו של החולה לשלום הציבור, לחלק ממנו, או לעצמו" (ר' בין היתר ע"ש (מחוזי חיפה) 1191/07 מיום 10.1.08. ע"ש (מחוזי חיפה) 899/04 מיום 13.6.04, ועוד). כן ראה הצעת חוק לתיקון חוק טיפול בחולי נפש (הוראות מיוחדות לעניין חולים שאושפזו או הנמצאים בטיפול מרפאתי עפ"י צו בית-משפט בשל עבירות רצח או ניסיון לרצח ותיקונים שונים), התשס"ז-2006. 16. בענייננו, לא מדובר במי שביצע מעשה רצח, אלא בעבריין מין סדרתי, פדופיל, שפגע קשות בקטינים, עדיין הוא חולה, והסיכון בה ממשי. לגבי עברייני מין, הביע המחוקק את עמדתו בדבר הצורך להגן על הציבור גם לאחר סיום ריצוי עונשם, בחקיקת חוק הגנה על הציבור מפני עברייני מין, התשס"ו-2006 ובתקנות שהותקנו מכוחו. רציונל זה, של הצורך להגן על הציבור מפני חשיפתו לסיכון ולקשר עם עברייני המין, אף לאחר שנים רבות של כליאתם, קיים גם לגבי המשיב. 17. נדרש אפוא, לגבי המשיב, קריטריון מחמיר, דומה בשינויים המחויבים, לזה שנקבע לגבי מבצעי מעשי רצח מחמת מחלתם. התמשכות העבירות כלפי הקטינים, טיבה של הפדופיליה, היצר הטמון בה אשר כמעט ואינו ניתן לשליטה, התוצאה החמורה של המעשים, כל אלה מדגישים את הסכנה החמורה שבמשיב. כך גם עצם השבתו למקום מגוריו הקודם, לשהות, אף אם בליווי, באותו מקום סמוך למגורי קורבנותיו. ספק רב אם בכלל ניתן להוציאו, במצבו הנוכחי, לחופשות. ברי, כי אין זה סביר כי יצא לחופשות במקום מגורי קורבנותיו... 18. עמדתי היא כי אין להוציאו, בשלב זה, לחופשות, משום שעדיין לא הובהר כי המסוכנות שבו פחתה במידה ניכרת, לאורך זמן, תוך שינוי יסודי בו עקב הטיפול שקיבל, עד כי הסיכון לציבור שטמון בו בחופשה, אפילו תחת ליווי אביו ואחותו, נשלל במידה בטוחה מספקת." 9. אם נסכם את הדברים: יש להתייחס להוצאתו לחופשה של המשיב על פי קריטריון מחמיר ונדרש כי הוועדה תציב בפניה את הקריטריון האמור לעיל ותשתכנע כי הסיכון שבחולה שביצע מעשה רצח, בכל הקשור לשהותו בחופשה, נשלל בוודאות קרובה. הסיכון, במקרה דנן אכן נשלל בוודאות קרובה לאור הטיפול האינטנסיבי שניתן למשיב והרמיסיה שבה הוא מצוי עקב כך, הכל כמפורט בדו"ח הוועדה ובהחלטותיה. הדיון בעניינו היה קפדני ומקיף. הוועדה היא וועדה מקצועית אשר הייתה ערה לאחריות המוטלת עליה כאשר היא מאשרת את החופשה, ובקשר לחופשה ננקטו אמצעי זהירות על ידי ליווי של שני מלווים, המוכרים לוועדה ושהוכיחו את עצמם בעבר. אוסיף עוד אמצעי זהירות: על המלווים לחתום ולהתחייב בכתב קודם ליציאה לחופשה כי יישאו עמם בכל מהלך החופשה פלאפונים זמינים, כך שאנשי בית החולים וכן משטרת ישראל שתעודכן בדבר, יוכלו להתקשר בכל עת שימצאו לנכון אל המלווים אשר ימסרו להם כל פרט הנוגע לחופשה, לרבות מקום הימצאו של המשיב, שיהיה כל העת יחד עם המלווים. כמו כן, יחתמו המלווים בכתב על התחייבות לעדכן את בית החולים על כל בעיה או תקלה במהלך החופשה, מיד עם היווצרותה. בית החולים יעדכן את באת כוח המערער על מועד יציאתו של המשיב לחופשה והיא תעדכן את משטרת ישראל על כך ובדבר אמצעי הזהירות הנוסף, כאמור לעיל. 10. למעט הוספת אמצעי נוסף זה, לא השתכנעתי כי החלטת הוועדה היא בלתי סבירה, ולפיכך אינני רואה להתערב בה. הערעור נדחה. 11. בהסכמת בא כוח המשיב, אני מקבל את בקשת באת כוח המערער ומעכב את ביצוע היציאה לחופשה למשך 7 ימים מהיום. התחום הנפשירפואהאשפוז פסיכיאטריפסיכיאטריה