קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא מחלת קרוהן עקב שירות צבאי: הערעור וטענות הצדדים לפנינו ערעור על החלטת המשיב מיום 10/11/08 בה נדחתה תביעת המערערת להכרה בה כנכה לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), תשי"ט-1959 (להלן: "חוק הנכים"), מהטעם שאין קשר של גרימה או החמרה בין תנאי השרות למחלת הקרוהן של המעי הדק ממנה סובלת, ו/או אחור באבחון. המערערת ילידת 86 התגייסה ב-2005 ללא כל בעיה רפואית הנוגעת לערעור דנן. בעת שרותה באיו"ש, סבלה לטענתה, מיחס קשה ממפקדתה לאחר שהתלוננה בפניה כי היא מפחדת לשרת בבסיס. גם מבחינת התנאים הסביבתיים לא הצליחה לישון בגלל קולות ירי ונדרשה לשעות עבודה קשות, בתנאי תברואה הקשים. לטענתה, כעשרה חודשים לאחר הגיוס החלה לסבול מבעיות בעיכול שהתבטאו בכאבי בטן, שלשולים וירידה במשקל. למרות חומרת הסימפטומים שכללו שלשולים דמיים וירידה במשקל הרופאים ביחידה קבעו כי מדובר בתסמונת המעי הרגיש. לאחר תלונות הורד הפרופיל ל- 45 המערערת סופחה לר"מ 2 ועברה לשרת ברמת דוד. רק לאחר שהוריה התערבו הגיעה המערערת לבי"ח 10 ולאחר מכן למכון גסטרו ברמב"ם וביולי 2007 אובחנה כסובלת מקרוהן נקבע לה פרופיל 21 והיא שוחררה. המערערת אובחנה רק שנה לאחר שהתלוננה. היא סובלת מהפרעות קשות במחזור ובדרכי השתן עם חשד לפיסטולה בשלפוחית השתן. לתמיכה בערעורה צירפה המערערת חוו"ד פרופ' רטן מיום 17/05/09 וחוו"ד משלימה מיום 13/07/10 לפיהן מיד עם תלונותיה ב-2006 ומשאלה לא חלפו, כל רופא סביר היה צריך להעמיק את הבדיקה ולהפנותה לקולונוסקופיה. משלא נעשה בירור מקיף ומעמיק והואיל והמחלה אובחנה רק ביולי 2007 יש לראות בכך אחור לא סביר באבחון. על פי חוות דעתו, אין מדדים מדויקים הקושרים את עצמת חומרת המחלה לזמן האבחון ומהות הטיפול אך כל קלינאי מנוסה המטפל בחולים נתקל בקשר ישיר בין פעילות המחלה למהירות התגובה לתרופות. טיפול מהיר ונכון יכול למנוע סיבוכים בשלבים מאוחרים יותר כגון - פיסטולות, היצרות, מצבי תת ספיגה ועוד. במקרה דנן מהלך המחלה הסתבך בהפרעות קשות במחזור, הפרעות בתפקודי כבד וחשד לפיסטולה בשלפוחית השתן. תופעות אלו קרוב לודאי היו נמנעות או נדחות אילו מחלתה הייתה מתגלה בזמן ומטופלת מיידית ולכן יש לקבוע קשר סיבתי בין האיחור לסיבוכים. לטענת המשיב ההחלטה ניתנה כדין והיא מבוססת על התיעוד הרפואי וחוות הדעת. תנאי שירותה לא גרמו ולא החמירו את מחלת הקרוהן. הלכה פסוקה היא כי מחלת הקרוהן אינה נגרמת או מוחמרת בגין עבודה קשה, מתח או גורמים סביבתיים ואין אסכולה רפואית המצביעה על גורמים למחלת הקרוהן למעט גורמים גנטיים. המשיב מכחיש כל טענה בדבר התרשלות או איחור באבחון ולטענתו אף אם היה איחור, הוא לא החמיר את המחלה. לתמיכה בעמדת המשיב הוגשה חוו"ד פרופ' עינת לפיה מחלת הקרוהן הינה מחלה דלקתית כרונית של המעיים שגורמיה אינם ידועים. לא נמצא גורם חיידקי/נגיפי או כימי האחראי להופעתה והיא אינה נגרמת ע"י גורמים סביבתיים. למחלה יש רקע גנטי. זו מחלה המתפתחת באיטיות. במקרה דנן הקשר לשירות הוא קשר כרונולוגי בלבד. בחוות הדעת מיום 25/12/09 ומיום 5/11/10 קובע פרופ' עינת כי לא היה איחור באבחון. במאי 06 החלה המערערת לסבול מכאבי בטן ושלשולים היא טופלה סימפטומטית ואז בשל ירידה במשקל הוחלט על קולונוסקופיה שבוצעה ביולי 06. בבדיקה זו נמצאה רירית תקינה לאורך המעי הגס ובוצעו ביופסיות של מעיים שנמצאו תקינות. גם טומוגרפיה של הבטן הייתה תקינה, ולכן סוכם כי המצב מתאים לתסמונת המעי הרגיז. כשהמשיכה הירידה במשקל והופיע דם בצואה היא הופנתה לבדיקת המעי הדק ע"י קפסולה ונמצא ממצא המתאים לקרוהן. היא טופלה ברפסל וכשזה לא שיפר את מצבה, טופלה בסטרואידים. בדיקת קפסולה חוזרת הראתה שיפור במצב. תמונת הדלקת במעי נצפתה רק באליום הטרמינלי. גם במבט לאחור לא ניתן לקבוע שמחלת השלשולים וכאבי הבטן היא מחלת קרוהן.  דיון והכרעה הצדדים ביקשו לקבל פסק דין על יסוד, התעוד הרפואי וחוות הדעת ללא חקירות עדים, הטענות וסיכומים. אין חולק כי המערערת התגייסה בריאה ומחלת הקרוהן פרצה בעת השרות. על מנת לזכות בהכרה לפי חוק הנכים, על המערערת להוכיח כי בנוסף לפריצת המחלה בעת השרות, פרצה המחלה או הוחמרה עקב השרות. נוכח רע"א 2985/97 מאיר רפאל נ' קצין התגמולים, פ"ד נז(1) 931, שם קבע בית המשפט העליון כי אין קשר בין תנאי לחץ ודחק או גורמים סביבתיים לבין פריצה/החמרה של הקרוהן, ולמרות אי הנחת של פרופ' רטן מפסק הדין, זו ההלכה התקדימית המחייבת. לא הובאו ראיות טובות לפיהן השתנתה האסכולה וכי יש הצדקה לשינוי ההלכה הפסוקה. למעלה מן הצורך יאמר כי ביחס לתנאי השרות- מהעת שהחלה להתלונן על כאבי הבטן, הועברה תוך חודשיים לשרת ברמת דוד, קרוב לביתה ברמת ישי, באופן בו חזרה בכל יום הביתה. לא מצאנו כי הוכחה התעמרות ו/או אי התחשבות במצבה וכאביה מצד הצבא. לפיכך, מצטמצם הערעור לשאלה האם היה איחור באבחון המחלה ואיחור בטיפול במחלה, וככל שהיה, האם האיחור באבחון ו/או בטיפול במחלה גרם להחמרתה. כרונולוגית התעוד הרפואי ומסקנות המערערת התגייסה באוגוסט 20005. ב-4/9/05 נרשמה תלונה בודדת על כאבי בטן "מזה שבועיים". (מה שמחזק את המסקנה שאם תלונה זו בכלל קשורה למחלה, הרי שהמחלה לא פרצה כתוצאה מדחק על רקע שרותה באיו"ש - שהיה מאוחר לתאריך זה- אלא שאין קשר בין השרות למחלה). מעיון בתיק הרפואי עולה כי ב- 15/5/06 התלוננה המערערת על כאבי בטן שלשולים והקאות וב-19/5/06התלוננה על כאב בטן ושלשולים במשך 10 ימים. היא מציינת בתלונתה כי ירדה 4 ק"ג ממשקלה במשך חודש. המערערת הופנתה לבית חולים רמב"ם ובתעודה מיום 8/6/06 מבית החולים נרשם כי סובלת לטענתה מכאבי בטן מזה 4 שבועות ומשלשולים. לאור התלונות בוצעה בדיקת אולטראסאונד בטן. הממצאים היו תקינים ולא נמצאו כל ממצאים פתולוגים שיש בהם אינדיקציה להמשך בירור. ב-18/6/06, נבדקה המערערת בבית חולים בני ציון עקב המשך תלונות אודות כאבי בטן. לאחר מציאת דם וריר בצואה נשלחה ביום 24/7/06 לבדיקת קולונוסקופיה. בבדיקה זו (בה נלקחה גם ביופסיה מהאליום הטרמינלי), לא נמצא ממצא פתולוגי. במיון רמב"ם ב-5/10/06 התלוננה המערערת אודות כאבי בטן. היא נשלחה לבדיקת CT כליות ודרכי השתן- גם בהם ללא ממצא פתולוגי. בהמשך התלוננה המערערת ב-18/9/06 וב-16/10/06. המשך תלונות נובמבר 2006, ובינואר 2007. בהיעדר אינדיקציות אחרות, היא טופלה במסגרת אבחנה של מעי רגיז. ב-7/2/07 במיון רמב"ם נכתב כי יש צורך בייעוץ ומעקב מומחה בגסטרו לאור תלונותיה ומצבה. בבדיקת גסטרואנטרולוג מיום 14/3/07 נרשם כי יש לבצע פסז'/CT בפרוטוקול קרוהן (בדיקה המדגימה את מהלך המעי הדק ואת קצב פעילותו). עוד נרשם שם כי התלונות בדרכי השתן יכולות להחשיד לפיסטולה וכן ממליץ על קולונוסקופיה נוספת. הבדיקה של וידאו קפסולה בוצעה ב-21/5/07 ולאחר הבדיקה, אובחנה המערערת כסובלת ממחלת קרוהן. מיד עם האבחון הוחל טיפול בתרופת רפסל ומשלא היתה הטבה טופלה גם בסטרואידים. נמצא אפוא כי טענת המערערת והמומחה מטעמה לפיה כי כבר סמוך לתלונות מיוני 2006 היה צריך לשלוח אותה לקולונוסקופיה דבר שלא נעשה, היא טענה עובדתית שאינה מתיישבת עם התעוד שפורט לעיל. כאמור ב-25/7/06 בוצעה למערערת בדיקת קולונוסקופיה אלא שלא היה ממצא פתולוגי והבדיקה היתה תקינה. הרירית נמצאה תקינה לאורך המעי הגס והאליום הטרמינלי נמצא תקין. גם בדיקות נוספות מאוחרות יותר היו תקינות לחלוטין ולא היתה כל אינדיקציה לאפשרות של קרוהן. בוצעו ביופסיות של המעיים שהיו תקינות, CT בטן היה תקין. כל אלו ובהיעדר אינדיקציות למחלת קרוהן, התיישבו עם תסמונת המעי הרגיז. הבדיקות והבירורים לא פסקו ורק כשהופיעה ירידה נוספת במשקל ושלשולים דמיים היה מקום לבצע בדיקת קפסולה וזו נעשתה תוך חודשיים מיום שנקבע הצורך ע"י גסטרואנטרולוג. בחוכמה לאחור ניתן לומר כי מחלת הקרוהן פרצה ככל הנראה כבר מתחילת התלונות, ברם לא ניתן לומר כי הצבא התעלם מתלונותיה, כי לא בוצעו בדיקות ולא בוצע בירור מקיף. מסקירת התעוד נראה כי המערערת טופלה וניתנה התייחסות לתלונותיה. ההדמיות והבדיקות הפולשניות לא העלו ממצאים של קרוהן בשלבים הראשונים ברם הבירור לא הופסק עד שבסופו של דבר בוצעה בדיקת הקפסולה. אין ראיה כי במקרה שלפננו היה טעם בשלבים המוקדמים בבדיקת הקפסולה נוכח שאר הבדיקות לרבות קולונוסקופיה בהם לא נמצא דבר. בשים לב לאמור, אין אנו סבורים כי היה איחור באבחון או איחור שאיננו סביר במסגרת הבירור מהקל לכבד ובדרך האלימינציה. בכל מקרה ואף אם היה אחור באבחון, בניגוד למסקנתנו, המערערת לא הרימה את הנטל להוכיח שגילוי מוקדם יותר של מחלת הקרוהן היה משנה את מהלך המחלה וכי נגרם נזק תמידי בשל כך. הקביעה של פרופ' רטן לפיה לו היתה המחלה מתגלה מוקדם יותר יתכן שלא היה צורך לטפל בסטרואידים ואפשר שהיה בכך כדי למנוע סיבוכים עתידים פוטנציאלים, היא טענה תאורטית. לא ניתן להצביע על נזק שנגרם בפועל. פרופ' רטן מודה כי לא קיימים מדדים מדויקים הקושרים את עוצמת המחלה לזמן האבחון ומהות הטיפול. ביחס לשאלה האם נגרם נזק- נזק משמעותי לחולה קרוהן שאינו מטופל עלול להוצר מהופעת פיסטולות שיתכן ולא היו נוצרות אם היה מטופל. כך יכולות להווצר גם חסימות מעיים. בפועל, הדבר לא התרחש אצל המערערת. פרופ' רטן בחוות דעת משלימה מיום 05/11/10, טוען לחשד לפיסטולה מהמעי לשלפוחית השתן. (ודוק: חשד ולא ממצא). פרופ' עינת סבור כי אין למערערת פיסטולה כזו. אצל המערערת היו צריבות במתן שתן אך לא סימני זיהום חיידקי של השלפוחית. בציסטוסקופיה שבוצעה ביום 28/03/07 נראתה רירית שלפוחית השתן תקינה. בשים לב לאמור, יש לקבוע כי גם אם היה אחור באבחון, לא הורם הנטל להוכיח כי האחור גרם להחרפת המחלה. אשר על כן הערעור נדחה. אין צו להוצאות. צבארפואהקרוהןשירות צבאי