רשלנות רפואית במעקב הריון - לידת פג

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא רשלנות רפואית במעקב הריון - לידת פג: מבוא עניינה של תובענה זו בלידתן המוקדמת של התובעות 1-2 תאומות ילידות 3.8.1995 [להלן - "התובעות" או "התאומות"], אשר נולדו כפגות בשבוע 25 [+6 ימים] להריון, כשהן סובלות מסיבוכים שונים האופייניים לפגים. התובעת 3 [להלן - "התובעת" או "סיגלית"] הינה אמן של התאומות והתובע 4 הינו אביהן. התביעה כוללת את עילתן העצמאית של התובעות בגין נזקיהן, את תביעתה העצמאית של התובעת, בגין כאב וסבל ועוגמת הנפש שנגרמה לה במהלך הלידה ולאחריה, ואת תביעתם של ההורים כמיטבים של נזקיהן של התאומות. התביעה הוגשה נגד מכבי שירותי בריאות [להלן - "הנתבעת"]. הטענה העומדת בבסיס תביעתם של התובעים היא, כי אי עיכוב הלידה המוקדמת ואי מתן טיפול להבשלת הריאות הינן תוצאת טיפול רפואי רשלני אשר ניתן לתובעת ע"י פרופ' קופרמינץ, רופא הנשים אצלו ביצעה את מעקב ההיריון, אשר הועסק בשירות הנתבעת, מכבי שירותי בריאות, ואשר לא איבחן במועד כי מתפתחת לידה מוקדמת. הטענה המרכזית של התביעה מתמקדת בביקור של התובעת במרפאת הנתבעת ביום 2.8.95, כאשר טופלה על ידי פרופ' קופרמינץ [אז ד"ר קופרמינץ], והתלוננה על לחצים וכאבי בטן, אך פרופ' קופרמינץ לא ביצע בדיקה וגינלית ולא אבחן כי היא מצויה בתהליך של לידה מוקדמת. כפועל יוצא מכך, התובעת לא הופנתה על ידו מיידית לבית חולים לצורך קבלת טיפול לעיכוב הלידה המוקדמת ומקביל למתן קורטיקוסטראידים, טיפול אשר יכול היה למנוע או להקטין את הנזקים מהן סובלות התובעות הקטינות. הדיון פוצל כך שתחילה נדונה שאלת האחריות ונשמעו ראיות והוגשו סיכומים לעניין זה בלבד. רקע עובדתי התובעת 3, ילידת 1968, הרתה בחודש מרץ 1995, לאחר 3 סדרות של טיפולי פוריות, אשר בוצעו במרפאות הנתבעת. ההריון אובחן כהריון רב-עוברי. טיפולי ההפריה, כמו גם מעקב ההיריון, נעשו במרפאת הנתבעת אצל פרופ' קופרמינץ. על פי עדותה של התובעת, ביום 2.8.95 בשעות הצהריים בהיותה בעבודה, החלה לסבול ממיחושים בבטן. מאחר והיה קבוע לה תור לביקורת תקופתית אצל פרופ' קופרמינץ באותו היום, המתינה לביקור אשר נקבע לה מראש ולא פנתה מייד למרפאה. יצוין כי הצדדים חלוקים באשר לשעת הביקור אצל פרופ' קופרמינץ. בעוד שהתובעים 3-4 טוענים כי הביקור התקיים בסביבות השעה 16:00 אחר הצהריים, טוענת הנתבעת בהסתמך על הרישומים הממוחשבים בכרטיסה של התובעת, כי הביקור היה בשעה 19:00. לטענת התובעת, במהלך הביקור התלוננה בפני פרופ' קופרמינץ על כאבים ולחצים בבטן והוא השיב כי ככל הנראה מקורם בגזים במערכת העיכול. במהלך הביקור ביצע פרופ' קופרמינץ לתובעת בדיקת אולטרא סאונד להערכת משקל העוברים. לטענת התובעת, פרופ' קופרמינץ ויתר על בדיקה וגינאלית תוך שהוא מסביר זאת בכוונתו לחסוך ממנה את הכאבים הכרוכים בבדיקה. הנתבעת הכחישה את טענת התובעת כי התלוננה על כאבים במהלך הביקור אצל פרופ' קופרמינץ, ומשכך לא התעורר צורך בביצוע בדיקה וגינאלית, אשר אינה מבוצעת כדבר שבשגרה. כעבור מספר שעות ומשהכאבים התגברו, ניסתה התובעת בסביבות השעה 22:00 להשיג את פרופ' קופרמינץ טלפונית בביתו. משלא קבלה מענה, השאירה לו הודעה בשעה 22:37 [עפ"י תדפיס שירות בזק] והוא חזר אליה טלפונית בסביבות השעה 23:00. לטענת התובעת, בשיחת הטלפון שהתקיימה היא ציינה בפני פרופ' קופרמינץ כי כאבי הבטן החמירו והוא הנחה אותה ליטול משכך כאבים. תוכן שיחת הטלפון וההמלצה שניתנה לכאורה ע"י פרופ' קופרמינץ, שנויים גם הם במחלוקת. לאחר שיחת הטלפון, בסביבות השעה 23:30 הופיע דמם לדני והתובעים 3-4 התארגנו ונסעו לבית חולים בילינסון. שעת הקבלה במיון נשים אינה מצויינת על גב התיעוד הרפואי אולם מהתאריך המופיע ברישום הרפואי (3.8.95) ניתן ללמוד שהתובעת הגיעה לבית החולים לאחר חצות. בבדיקה לדנית שבוצעה במיון יולדות נמצא כי צוואר הרחם מחוק ופתוח ל 8-9 ס"מ והראש של התאום הראשון בגובה ספינה +1. במוניטור נרשמו צירים סדירים. נוכח השלב המתקדם של הלידה, החליט הצוות הרפואי להיערך לניתוח קיסרי תוך הבאה בחשבון את האפשרות שבינתיים עשויה להתפתח לידה עצמונית. בשעה 03:25 ומשלא התרחשה לידה עצמונית, הועברה התובעת לחדר ניתוח ובשעה 04:00 חולצו 2 בנות פגות, הראשונה במשקל 830 גרם והשניה במשקל 740 גרם, הן התובעת 1 ו-2. חוות דעתו של ד"ר יגאל הלפרין - מומחה התובעים מטעם התובעת הוגשה חוות דעתו של ד"ר יגאל הלפרין, מומחה בתחום הגיניקולוגיה ומיילדות, אשר שימש מאז שנת 1985 כמנהל מרפאת סגל לנשים בבית החולים אסף הרופא. ד"ר הלפרין יוצא מנקודת הנחה שהתובעת התלוננה בפני פרופ' קופרמינץ על כאבי בטן ולחצים וקובע כי פרופ' קופרמינץ הפגין שאננות בלתי סבירה בכך שלא ביצע את הצעדים המקיפים ביותר לשלילת האפשרות של לידה מוקדמת. לשיטתו, היה צריך לבצע בדיקה לדנית או אולטרא סאונד להתרשמות ממצב צוואר הרחם ובדיקה זו היתה מגלה שינויים כגון: התקצרות הצוואר, מחיקתו או פתיחה אשר היו מובילים להפנייתה הדחופה של התובעת לחדר לידה. ד"ר הלפרין מציין כי אבחון לידה מוקדמת הוא הליך רפואי פשוט הדורש הדגמת פעילות רחמית באמצעות מוניטור ושינוי מתקדם בצוואר הרחם וכי ישנה סבירות גבוהה ביותר כי לו היה פרופ' קופרמינץ מבצע בדיקה לדנית, היה מזהה התרככות והתקצרות של צוואר הרחם אשר היו דורשים הפניה לבירור בחדר לידה. יחד עם זאת, ד"ר הלפרין מציין בהקשר זה כי רופא זהיר וסביר היה מפנה לחדר לידה גם בהעדר שינוי בצוואר הרחם לצורך מעקב אחרי הפעילות הרחמית באמצעות מוניטור, או מנחה לעשות כן באם הכאבים נמשכים. בהתייחס לשיחת הטלפון שבוצעה מספר שעות לאחר הבדיקה ובהתבסס על גרסת התובעת לתוכן שיחה זאת, קובע ד"ר הלפרין כי המלצתו של פרופ' קופרמינץ על נטילת אקמול הינה רשלנית נוכח הסיכון ללידה מוקדמת בהריון תאומים. ד"ר הלפרין קובע כי בהגיעה של התובעת לחדר לידה עם פתיחה של צוואר הרחם ל-9 ס"מ וצירים סדירים, כאשר ראשו של העובר הראשון עמוק באגן לכיוון מוצאו, לא ניתן היה, בשום אופן, לעצור את הלידה. באשר לניסיון לעצור לידה, קובע ד"ר הלפרין בחוות דעתו כי מדובר בפרקטיקה שהיתה מקובלת בשנת 1995 והייתה המבוססת על מתן תכשירים המפסיקים את הפעילות הרחמית או ממתנים אותה בצורה משמעותית, כאשר הסיכוי לעכב לידה מוקדמת ב-24 עד 48 שעות היה סביר ביותר אם הטיפול היה ניתן בפתיחה קטנה של צוואר הרחם. יחד עם זאת, בחקירתו על חוות דעתו, בטחונו באשר לאפשרות לעכב לידה התמתן, וציין כי איננו יכול להגיד באחוזים מה הייתה ההסתברות לעכב הלידה לו התובעת הגיעה לבית החולים בשעות אחר הצהריים או לפנות ערב, ומוסיף: "אם הייתה מגיעה לבית החולים עם פתיחה של עד 2 ס"מ - הסיכוי לעכב את הלידה ב-24-48 שעות היה 50%". ובהמשך הסכים, כי אילו הגיעה התובעת עם פתיחה של 3 ס"מ, לא היו מנסים לעכב הלידה [עמ' 8 ]. לטעמו של ד"ר הלפרין, מתן טיפול להחשת הבשלות הריאתית של העוברים, במקביל לעיכוב הלידה, היה משפר משמעותית את תוצאות הלידה המוקדמת ומצמצם או מונע את היקף הפגיעות מהן סובלות תובעות 1-2. יצוין, כי בחוות דעתו ד"ר הלפרין התייחס לאפשרות של שימוש בטוקוליטים לעיכוב לידה ומתן קורטיקוסטרואידים באופן כללי, ללא התייחסות לשימוש בתכשירים אלה בהריון מרובה עוברים. בחקירתו הנגדית נאלץ להסכים כי המדגמים והמחקרים של עיכוב לידה בתאומים הם דלים מאד מבחינת גודל המדגמים ואין ספק שהרושם הכללי הוא שהיעילות של עצירת לידה בתאומים אינה אופטימלית. יחד עם זאת, על פי נייר העמדה שהתקבל בכנס של ה-NIH יש המלצה עקרונית למתן סטרואידים לתאומים, בין שבועות 24-29. עמדת המומחה מטעם התביעה, כפי שהיא משתקפת בחוות דעתו ובחקירתו, והמבוססת יותר על טקסט בוק וניירות עמדה מאשר על נסיונו המעשי, הינה כי בשנת 1995 היתה זו פרקטיקה מקובלת לנסות לעצור לידה מוקדמת, מעל שבוע 24, גם בתאומים, כאשר הפתיחה הינה עד 2 ס"מ, אך הסיכויים לעצור הלידה למשך 24-48 שעות, שזה פרק הזמן הנחוץ למתן הסטרואידים להבשלת הריאות אינם אופטימליים, ולא עלו על 50%. חוות דעתו של פרופ' ארנון סמואלוב - מומחה הנתבעת מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעתו של פרופ' ארנון סמואלוב. בראשית חוות דעתו מתייחס המומחה לרישום הביקור הרפואי ומציין כי אין ברישום כל תלונה על כאבים ואילו היו צירים או התקשויות, פרופ' קופרמינץ היה מבחין בכך בעת בדיקת העל קול שביצע עם מתמר בטני שנמשכה כ-20 דק'. באשר לשיחה הטלפונית שהתקיימה בשעה 22:30, מציין המומחה מטעם הנתבעת כי סביר להניח שפרופ' קופרמינץ הפנה את התובעת לבית החולים אלא שהיא הגיעה רק בשעה 01:00 בלילה. בהקשר זה מוסיף המומחה וטוען כי גם אם היתה מגיעה לבית החולים באופן מיידי, סביר להניח שלא ניתן היה לעצור את הלידה, שכן מדובר היה בלידה "סוערת" שהחלה בשעה 22:00 והתפתחה תוך 3-4 שעות. לידה מוקדמת "סוערת" בשבוע 25 אינה ניתנת לעצירה וכל ניסיון להשראת הלידה עלול לגרום נזק אימהי ללא תועלת לעוברים. בחקירתו הסביר כי לידה "סוערת" מתרחשת כאשר אשה מגיעה לחדר לידה עם פתיחה גדולה, תאומים עם שבוע מוקדם, וההחלטות צריכות להתקבל במהירות [עמ' 15], אך לידה שמתפתחת תוך 12 שעות, מפתיחה של 1 ס"מ לפתיחה גמורה, אינה לידה מהירה או סוערת. מכל מקום, סבור פרופ' סמואלוב, כי טיפול טוקוליטי המעכב התכווצויות רחם אינו יעיל בהריון תאומים. באשר לשימוש בסטרואידים, קובע המומחה מטעם הנתבעת כי הוא אינו מוכח כמסייע להבשלת ריאות של עובר, בטווח זמן של פחות מ-24 שעות משעת מתן הטיפול בעובר יחיד, כאשר ככלל, אין מידע על טווח הזמן הדרוש בתאומים. כן קובע המומחה כי מתן סטרואידים אינו מוכח כיעיל באף מקרה, קודם לשבוע 28, ובוודאי שלא בהריון תאומים. חוות דעתו של פרופ' יוסי עזרא - המומחה מטעם בית המשפט נוכח הגישות השונות באשר לאפשרות של עיכוב הלידה והשימוש בסטרואידים, כפי שבאו לידי ביטוי בחוות הדעת שהגישו הצדדים, מונה פרופ' יוסי עזרא כמומחה מטעם בית המשפט בתחום המיילדותי. המומחה התבקש לקבוע האם ניתן היה לעכב את הלידה לו התובעת היתה מגיעה לחדר המיון קודם למועד בו הגיעה בפועל, והאם טיפול בקורטיקוסטרואידים היה גורם להבשלת הריאות ולהקטנת הנזק. כמו כן התבקש המומחה להתייחס לשאלה, האם לאור העובדה שמדובר היה בהריון תאומים, טיפול בקורטיקוסטרואידים הינו טיפול מומלץ. פרופ' עזרא קובע כי הלידה החלה, ככל הנראה, מספר שעות קודם הגעתה של התובעת לבית החולים והתקדמה במהירות רבה, עד לפתיחה כמעט מוחלטת, וכי הסיכוי לעצירת לידה המתקדמת במהירות כזו או לעיכובה, במתן מעכבי לידה אשר היו בשימוש במועד הרלוונטי, הוא קטן ביותר. המומחה מתייחס בחוות דעתו לשלשה סוגי תכשירים שהיו בשימוש בשנת 1995: אינדומטצין (מעכב פעילות פרוסטגלנדינים), טרבוטלין וריטודרין (מעוררי קולטנים ביתא) ומגנזיון סולפאט. במשך השנים, הוצאו כל התכשירים הללו משימוש לעצירת לידה עקב יעילות נמוכה, עד בלתי משמעותית, בעצירת לידה, ומנגד בשל קיומן של תופעות לוואי אימהיות ועובריות בלתי נסבלות מבחינת רמת הסיכון שלהן. המומחה קובע גם כי אין הוכחה ברורה שהתכשירים לעצירת לידה מוקדמת, בהריונות מרובי עוברים, אכן יעילים בעוד שמנגד יש עדויות ברורות לסיכון הקיים לאם ולעוברים. במיוחד מציין המומחה כי אינדומטיצין נחשב למסוכן במיוחד בילודים עם משקל נמוך מאד, כמו התובעות במקרה דנן, והסיבוך העיקרי שהשימוש בו עלול לגרום הינו דימום תוך מוחי לאחר הלידה. בסיכום דבריו קובע פרופ' עזרא כי התובעת הגיעה ללידה שהתרחשה במהירות, ומתן תכשירים מעכבי לידה מהמצאי שהיה קיים באותה עת, כנראה שלא היה מועיל ואף היה עלול להגביר את הסיכון לאם ולתינוקות. באשר ליעילות השימוש בקורטיקוסטרואידים להבשלת הריאות ולהקטנת הנזק, מתייחס המומחה לשלשה אספקטים: ישנה המלצה למתן קורטיקוסטרואידים בסיכון ללידה מוקדמת בשבועות 24-34 אך ההפחתה בשיעור המצוקה הנשימתית חלה רק בהריונות שבהם הלידה המוקדמת מתרחשת בשבוע 29 ואילך. האפקט של מתן קורטיקוסטרואידים מתחיל, ככל הנראה, רק אחרי 48 שעות ונמשך עד 7 ימים כאשר הטיפול ניתן בין שבועות 26-32 להריון. במתן קורטיקוסטרואידים בשבועות 24-28 יש הפחתה בחומרת הדימום התוך מוחי, מצוקת הנשימה ושיעור התמותה, אך אין הפחתה בשיעור המצוקה הנשימתית. לגבי הריונות תאומים, מציין המומחה כי מספר הריונות התאומים שנכללו בעבודות שבוצעו לבדיקת השפעת הקורטיקוסטרואידים אינו מאפשר להסיק מסקנה ברורה לגבי יעילות הטיפול או לגבי המינון האופטימלי בהריונות תאומים. כן מציין המומחה כי ה- NIH האמריקאי ((National institute of Health גורס שיש הגיון במתן קורטיקוסטרואידים גם בהריון מרובה עוברים למרות שאין הוכחה ליעילותם בהריונות אלה, וכי קיימת אזהרה מפני תופעות הלוואי העלולות להתלוות לטיפול זה בהריונות מרובי עוברים, כגון: הפרעה בגדילה ומשקלי לידה נמוכים במיוחד. באשר לשלב בהריון שבו ניתן הטיפול, קובע המומחה כי לפני שבוע 24 בכל הריון אין הוכחה שישנה השפעה מיטיבה על התחלואה והתמותה הסב לידתית. אחרי שבוע 24, אין המלצה לטיפול שגרתי בהריונות מרובי עוברים בקורטיקוסטרואידים למניעת מצוקה נשימתית וסיבוכים אחרים מאחר ואין הוכחה שטיפול זה אכן יעיל מחד ומאידך יש עדויות לתופעות לוואי בלתי רצויות. בהתייחס לתובעת, קובע המומחה כי מאחר והלידה התרחשה תוך פחות מ-24 שעות וארעה לפני שבוע 26 להיריון, אין אפשרות לומר שהטיפול בקורטיקוסטרואידים היה גורם להבשלת הריאות ולהקטנת הנזק. לא ניתן היה למנוע את הלידה המוקדמת או לעכבה באמצעים התרופתיים שהיו קיימים בעת האירוע. באשר לנזקן של התובעות, גם הוא לא ניתן היה למניעה. מתן קורטיקוסטרואידים בשבוע הריון מוקדם ובהריון תאומים לא הוכח כמונע סיבוכי פגות ואף עלול היה לגרום לסיבוכים אצל היולדת ואצל התובעות. חקירת פרופ' עזרא המומחה נדרש לחקירה על ידי ב"כ התובעים, בנושאים שהופנו אליו על ידי בית המשפט. האם ניתן לנסות לעכב לידה מוקדמת בהריון תאומים? בחקירתו נשאל המומחה לגבי האפשרות של עיכוב לידה (פרוטוקול מיום 30.10.08 עמ' 27): "נותנים טיפול תרופתי לעצירת לידה כשיש צירים תכופים- יש לזה הגדרות שונות, אין ספרות ברורה, אבל מדובר על ציר מדי מס' דקות עם פתיחה של צוואר הרחם-לא מעל 4 ס"מ". בהמשך עדותו הסכים המומחה כי ניתן לנסות ולעכב לידה מוקדמת, עם צירים תכופים בשלב פתיחה של עד 4 ס"מ, אך הסיכוי לעיכוב הלידה למשך יותר מ-48 שעות, הינו קטן יחסית. במענה לשאלת בית המשפט אם במקרה בו התובעת היתה מגיעה לבית החולים עם צירים תכופים ופתיחה של עד 4 ס"מ, האם היה אפשר לעכב את הלידה, השיב המומחה: "לא בטוח שהיא היתה מקבלת טיפול, בגלל שהריונות תאומים נחשבו ונחשבים דבר חריג ולא משווים אותו ללידות הרגילות של לידות יחיד". מכל מקום, בכל מקרה יש שיקול דעת האם לתת מעכבים, ובהתייחס לתובעת, ולאפשרות שהייתה עדיין לתת לה מעכבי לידה השיב: "תלוי באיזה שעה את שואלת ובאיזה מצב. אם הוא היה מפנה אותה לביה"ח מייד-תלוי מה היה מצבה, תיאורטית אם המצב היה מאפשר-אז כן". למרות זאת, המומחה סבור כי (עמ' 31): "רוב הלידות האלה לא ניתנות לעצירה. זו התקדמות מאוד מהירה של לידה. גם לפי הספרות אין שום הוכחה או עדות שניתן לעצור התקדמות לידה כזו". מנשאל פעם נוספת האם ניתן היה לעכב את הלידה אם התובעת היתה מגיעה לבית החולים בסביבות השעה 16:00 והשיב (עמ' 32): "אין לי שום בסיס ספרותי להגיד את זה. אין שום עדות רפואית מחקרית שלידה מסוג כזה אפשר היה לעצור בסיכוי גבוה, הרי אנחנו לא יודעים איזה לידות אמורות להתקדם ללידה פעילה ואילו לידות יעצרו בשלב לטנטי של 3 ס"מ". יחד עם זאת הודה, כי בשלב זה ניתן היה אולי לתת לה תכשירים לעיכוב הלידה. המומחה התבקש להתייחס לשאלה, מה הוא היה עושה במקרה שיולדת בהריון תאומים, בנתונים זהים לשל התובעת, היתה מגיעה לבית החולים בו הוא עובד, והשיב: "כמובן שבודקים אותה בדיקה נרתיקית כדי לראות את מצב צוואר הרחם, מבצעים מוניטור כדי לבדוק פעילות רחמית או לבדוק ידנית, בהמשך פונים לרופא הילודים שיש לידה צפויה. לפי מצב צוואר הרחם מחליטים האם לתת טיפול מעכב לידה וסטרואידים..." ובנתונים נשוא מקרה זה, משנשאל אם ניתן היה לעצור את הלידה בשעה שמונה בערב, כאשרמדובר בלידת תאומים, בשבוע 25 +6 בשנת 1995, השיב כי: "קרוב לוודאי לפי המהירות שבה התקדמה הלידה הזאת קרוב לוודאי שלא הייתי מנסה". מחוות דעתו ומחקירת המומחה פרופ' עזרא עולה כי בהתאם לפרקטיקה שהייתה מקובלת בשנת 1995, וגם לאחר מכן, כפי שבאה לידי ביטוי בנייר העמדה משנת 2007 אשר אמור לבטא את סטנדרט הרפואה הסביר, קיימת חשיבות למצבה של היולדת בהגיעה לבית החולים, באשר לתכיפות הצירים, סדירותם ומצב הפתיחה, כמו גם לקצב התפתחות הלידה, במסגרת השיקולים הבוחנים את האפשרות למתן תכשירים מעכבי לידה וזאת נוכח הספק ביעילותם, בעיקר בהריון מרובה עוברים והסיכון המוגבר לאם וליילודים. חרף חזרתו של פרופ' עזרא על הקביעה כי אין הוכחה לכך שניתן לעצור לידות מוקדמות במקרה של תאומים מחד והסיכון הכרוך בשימוש במעכבי לידה מאידך, מחקירתו עולה כי בכל מקרה מבצעים בדיקה של צוואר הרחם ובהתאם לכך מחליטים האם לתת טיפול מעכב לידה וכי עד לפתיחה של 4 ס"מ אפשר לנסות ולעכב לידה. [ויוער, כי הן המומחה מטעם התובעים והן המומחה מטעם הנתבעת סברו כי ניתן לתת מעכבי לידה עד פתיחה של 2 ס"מ בלבד]. למעשה מדברים אלה עולה כי גם בשנת 1995 נעשה שימוש במעכבי לידה, גם בהריונות תאומים, בהתאם למצב היולדת וקצב התקדמות הלידה, ועצם העובדה שמדובר בהריון תאומים אינו מוביל למסקנה חד משמעית השוללת כל ניסיון לעכב את הלידה. פרופ' עזרא הביע דעתו כי במצבה של התובעת ולאור קצב התקדמות המהיר של הלידה, קרוב לוודאי שלא היה מנסה לעכב את הלידה, כאשר הדגש הוא על קצב ההתקדמות המהיר של הלידה. יחד עם זאת, על קצב התקדמות הלידה למד המומחה ממצבה של התובעת בעת הגעתה למיון יולדות ומההנחה שהלידה החלה בסביבות השעה 22:00 שאז התלוננה בפני פרופ' קופרמינץ טלפונית על כאבים בלתי נסבלים. אולם, קביעה כי תהליך הלידה החל עוד בשעות הצהריים המוקדמות שאז החלה התובעת לסבול ממיחושים אשר התגברו ככל שנקפו השעות, עשוי להוביל למסקנה כי אין מדובר בלידה בעלת קצב התקדמות מהיר כי אם בלידה בעלת קצב התקדמות רגיל אשר לא אובחנה בשלביה המוקדמים, כפי שהסכים גם פרופ' סמואלוב מטעם הנתבעת. לפיכך, ועל מנת לקבוע האם אכן היה מדובר בלידה שהתקדמה במהירות רבה והאם סביר היה שיעשה שימוש במעכבי לידה במקרה בו התובעת היתה פונה למיון יולדות בסמוך לבדיקתה ע"י פרופ' קופרמינץ, יש לקבוע בראש ובראשונה, מתי נבדקה התובעת ע"י פרופ' קופרמינץ והאם התלוננה בפניו על כאבים. שעת הביקור אצל פרופ' קופרמינץ אין חולק, כי ביום 2.8.1995 נקבע לתובעת תור לבקורת שגרתית אצל פרופ' קופרמינץ. לטענת התובעת, התור נקבע לשעה 16:00 [עמ' 3 לסיכומי התובעת]. בתצהירה מציינת התובעת כי אכן הגיעה למרפאתו של פרופ' קופרמינץ בסביבות השעה 16:00 והתלוננה בפניו על כאבים ולחצים בבטן התחתונה, שהחלו בשעות הצהריים. בחקירתה נשאלה לגבי מקום עבודתה ודרך ההגעה למרפאתו של פרופ' קופרמינץ והשיבה כי באותו היום, בשל הכאבים שחשה, סיימה לעבוד בשעה 15:00 במקום בשעה 16:00 וכי בעלה - התובע 4 בא לאסוף אותה ממקום עבודתה בתל אביב והסיעה למרפאתו של פרופ' קופרמינץ בפתח תקווה. התובעת מודה, כי בשעות אחר הצהריים יש עומס תנועה ועל כן, לוקח בממוצע כשעה להגיע ממקום עבודתה בפתח תקווה, למרפאתו של פרופ' קופרמינץ בפתח תקווה. התובעת טוענת כי הגיעה למרפאה בסביבות השעה 16:00-16:15 ולאחר המתנה של 5-10 דקות נכנסה לפרופ' קופרמינץ. התובע 4 השיב גם הוא בחקירתו כי אסף את התובעת 3 בסביבות השעה 15:00 וכי לאחר הגעתם למרפאה התובעת המתינה 10-20 דק' עד כניסתה לפרופ' קופרמינץ. בניגוד לטענת התובעים לגבי שעת הביקור אצל פרופ' קופרמינץ, בדו"ח הממוחשב של ביקורי חבר אצל ספקי שירותים רפואיים מצויין כי שעת הביקור אצל פרופ' קופרמינץ הינה 19:02. התובעים 3-4 הופנו בחקירתם לדו"ח זה והתבקשו להתייחס להבדלי השעות והשיבו כי אין להם הסבר לפשר שעת הביקור הרשומה, אך הם יודעים כי הביקור היה בסביבות השעה 16:00. ב"כ התובעים פנתה לנתבעת במכתב מיום 23.7.08 במטרה לברר כיצד נקבעת שעת ביקור המטופל במערכת הממוחשבת. עו"ד מיכל הורביץ-משה מהלשכה המשפטית של הנתבעת השיבה לפניה זו במכתב מיום 31.7.08 אשר זו לשונו: "השעה המופיעה בתדפיס ביקורי חבר הינה השעה בה פותח הרופא את גיליון הביקור ומקליד את תוכנו. שעה זו בדר"כ מעידה על שעת הביקור בפועל. השעה המופיעה הינה בהתאם לשעון המרכזי של שרת מכבי שירותי בריאות. חשוב לציין כי יתכנו מקרים של תקלות ו/או שיבושים כלשהם ולכן אבקשך להתייחס לתשובתי ברמה הכללית, לא מחייבת ובוודאי ואין בה כדי להעיד על מקרה ספציפי כלשהו" (ההדגשה במקור). פרופ' קופרמינץ נשאל בחקירתו לגבי תקלה אפשרית במחשב או בשרת (עמ' 12) והשיב: "יש לפי מה שאני זוכר מרכז תקלות והיו טכנאים שהיו נותנים שירות והיו פותרים את התקלה. כאשר יש תקלות הייתי מפסיק את העבודה במרפאה, מתקשר למרכז משום שתיק החולה הוא כולו המחשב ואין לך נתונים ואינך יכול לעבוד אם אינך רואה את הנתונים מול העיניים ואתה נזקק למחשב און ליין. לשאלתך אם התקלה ממושכת- אני זוכר תקלות כאלה במשך הרבה שנות עבודה כספורות ביותר. אני לא יכול לרשום את הנתונים יותר מאוחר, כי שעה שבה המחשב מורה על קליטת מטופל היא השעה שבה אני מעביר כרטיס. כשמטופלת נכנסת לחדר היא מציגה לי כרטיס חבר בקופ"ח אותו אני מעביר במכשיר "נורית", ואז מופיעה שעת הקבלה על המחשב ובאותו הרגע מתחיל הרישום של הטיפול. אני חייב להעביר את הכרטיס כדי שהתיק הרפואי יעלה על המסך". מתשובתו של פרופ' קופרמינץ עולה כי שעת קליטת המטופל נקבעת לפי שעת העברת הכרטיס המאפשר את העלאת התיק הרפואי של המטופל, צפייה בנתונים הקיימים, ורישום נתונים חדשים וכי בזמן תקלה היה מפסיק את העבודה במרפאה ופונה לטיפול בתקלה מאחר ולא ניתן היה לעבוד מבלי לראות את נתוני התיק הממוחשב. לטענת הנתבעת, יש לראות ברישום בתיקה הרפואי של התובעת במכבי "רשומה מוסדית", ועל כן יש לקבלה כראיה לאמיתות תוכנה. סעיף 35 לפקודת הראיות [נוסח חדש], תשל"א-1971 מגדיר רשומה מוסדית: "מסמך, לרבות פלט, אשר נערך על ידי מוסד במהלך פעילותו הרגילה של המוסד". דו"ח ביקורי חבר הינו למעשה ריכוז נתוני ביקורים של המטופל, כאשר הנתונים המופיעים בו נקלטים בעת העברת הכרטיס המגנטי. דו"ח זה נערך ע"י קופת חולים במהלך הפעילות הרגילה ומשכך הינו רשומה מוסדית כהגדרתה בחוק. סעיף 36 המתייחס לקבילות הרשומה המוסדית קובע: "(א) רשומה מוסדית תהא ראיה קבילה להוכחת אמיתות תוכנה בכל הליך משפטי, אם נתקיימו כל אלה - (1) המוסד נוהג, במהלך ניהולו הרגיל, לערוך רישום של האירוע נושא הרשומה בסמוך להתרחשותו; (2) דרך איסוף הנתונים נושא הרשומה ודרך עריכת הרשומה יש בהן כדי להעיד על אמיתות תוכנה של הרשומה; (3) היתה הרשומה פלט - הוכח בנוסף, כי - (א) דרך הפקת הרשומה יש בה כדי להעיד עלאמינותה; (ב) המוסד נוקט, באורח סדיר, אמצעי הגנה סבירים מפני חדירה לחומר מחשב ומפני שיבוש בעבודת המחשב. (ב) היתה הרשומה פלט, יראו לעניין סעיף קטן (א)(1) את מועד עריכת הנתונים המהווים יסוד לפלט, כמועד עריכתה של הרשומה..." משקופת החולים נוהגת לערוך רישום של זמן הביקור באמצעות העברת כרטיס המגנטי של המטופל בתחילת הביקור, ומשהתרשמתי כי דרך איסוף הנתונים מתבצע ע"י העברת הכרטיס בשעת הביקור ואינו מוזן בדרך עצמאית ע"י הגורם המטפל, יש לראות ברשומה ראיה לאמיתות תוכנה. התובעת לא הצליחה להוכיח קיומה של תקלה ביום הבדיקה אשר יכולה היתה להסביר את רישום השעה השונה משעת הביקור הנטענת ע"י התובעים. בהקשר זה יצוין, כי אין במכתבה של עו"ד מיכל הורביץ-משה בו ציינה כי ייתכנו מקרים של תקלות או שיבושים ברישום השעה, כדי ללמד כי כך הדבר גם במקרה שלפנינו. זאת ועוד. התובעים 3-4 מודים, כי באותו היום נקבעה לתובעת ביקורת שגרתית אצל פרופ' קופרמינץ, וכי חרף המחושים שחשה בעבודתה, לא יצאה מיד לביתה ולא פנתה מיד לרופא אלא המתינה לביקור שנקבע מראש. התובעת נהגה לעבוד עד השעה 16:00, ועל פי עדותה, הייתה מגיעה לביתה בפתח תקוה בסביבות השעה 17:00, מתקלחת והולכת ברגל, מרחק הליכה קצר למרפאת פרופ' קופרמינץ. מן הטעם הזה, מרבית הביקורים אצל פרופ' קופרמינץ נקבעו לשעה 19:00 [עמ' 5 לפרוטוקול מיום 13.4.08]. כך שמן הסתם, גם התור נשוא הדיון, לא נקבע מראש לשעה 16:00 כטענתה בסיכומיה, אלא לשעה 19:00, והתובעת אכן הגיעה למרפאה לקראת השעה 19:00 ונכנסה לרופא בשעה שנקבעה, כעולה מן הרישום בכרטיסה המתנהל במחשב. לאור כל האמור לעיל הגעתי למסקנה כי שעת הביקור אצל פרופ' קופרמינץ היא השעה 19:02 המצויינת בכרטיסה הרפואי, ולא בשעה 16:00 לערך, כנטען על ידי התובעים. תלונות התובעת בביקורה אצל פרופ' קופרמינץ בתצהירה טוענת התובעת כי התלוננה בפני פרופ' קופרמינץ על כאבי בטן תחתונה ולחצים אשר החלו בשעות הצהריים. התובעת טוענת כי פרופ' קופרמינץ אמר לה שיבצע ליתר ביטחון בדיקה וגינאלית אך בסופו של דבר חזר בו מכוונתו לבצע את הבדיקה במטרה לחסוך ממנה את הכאב הכרוך בה. יחד עם זאת, בוצעה בדיקת אולטרה סאונד חיצונית שערכה בין 15-20 דקות. תלונות אלה, אשר לטענת התובעת הועלו בפני פרופ' קופרמינץ, אינן מתועדות ברשומה הרפואית מיום 2.8.95 וכל שמצויין הוא תאריך וסת אחרון, מעקב הריון ותרופות. פרופ' קופרמינץ הצהיר כי במהלך הבדיקה ביום 2.8.95, לא העלתה התובעת תלונות על כאבי בטן או לחצים וגם לא היו סימנים של צירים או לחצים במהלך הבדיקה שביצע. פרופ' קופרמינץ מתייחס לבדיקת האולטרא סאונד שביצע לתובעת שארכה כרבע שעה וטוען כי לא יתכן שלא הרגיש בצירים במהלך הבדיקה, שכן היד נעה על הבטן ולא ייתכן שלא יחוש אם הבטן תתכווץ ותתקשה. פרופ' קופרמינץ מפנה לתיעוד ביקור מיום 12.7.95 במהלכו בוצעה בדיקה וגינאלית בהעדר תלונות מצד התובעת, וטוען כי אם התובעת היתה מתלוננת על כאבים היה מבצע בדיקה וגינלית וכי אין להימנע מבדיקה בשל חוסר נוחות למטופלת. בחקירתו השיב פרופ' קופרמינץ כי כשיש תלונה תמיד מתעדים אותה. במענה לשאלת בית המשפט מה קורה במצב בו אישה בהריון ראשון מציינת כי חשה מיחושים בבטן התחתונה, השיב (פרוטוקול מיום 30.10.08 עמ' 20): "אין ספק שהייתי בודק אותה. אני מנהל יח' הריון בסיכון גבוה באיכילוב ואם אישה מתלוננת על מחושים אני קודם כל הייתי עושה לה בדיקה וגינלית לראות שאין פתיחה ושולח אותה מיד למוניטור עוברים במרפאה אצל האחיות לבדוק אם יש צירים". עומדות בפני שתי גירסאות בהתייחס לתלונות התובעת בפני פרופ' קופרמינץ בעת ביקורה במרפאתו בשעות הערב של ה-2.8.95, כאשר התיעוד הרפואי "שותק" בעניין זה: התובעת מעידה מזכרונה, ופרופ' קופרמינץ, הודה בהגינותו, כי אינו מסוגל לזכור את תוכן תלונותיה של התובעת, לאחר שנים רבות כל כך, וכי הוא משיב מתוך עיון בתיקה הרפואי ועל יסוד התנהלותו המקובלת. ראשית, יצוין כי אין בעובדה שהתלונה לא נרשמה כדי ללמד על העדר תלונה. הוכח כי לא תמיד נרשמו ממצאי הבדיקה, כמו ממצאי האולטרסאונד מיום26.6.95 [עמ' 18-19 לפרוטוקול] או הנפקת אישורי מחלה לתובעת ביום 12.7.1995 ללא ציון הסיבה או התלונות בגינן נתנו ימי חופשה אלו. פרופ' קופרמינץ התייחס בחקירתו לעניין הרישום החסר ובמענה לשאלת בית המשפט מדוע לא מנהלים רישום שוטף של הנתונים בכרטיס השיב (עמ' 17) : "נכון שאחד הלקחים שאנחנו עובדים עליהם בכל המערכות לתעד הרבה יותר בגלל הדברים האלה. זה היה לפני 15 שנים". גירסת התובעת כי הלינה בפני פרופ' קופרמינץ על מיחושים וכאבים, אמינה בעיני. התובעת זכרה גם את תשובתו של הרופא שהשיב לה כי קרוב לוודאי שמדובר בגזים במערכת העיכול. מן הטעם הזה, גם אמר לה הרופא כי ימנע מלבצע בדיקה וגינלית כדי למנוע ממנה את אי הנוחות שבבדיקה. יש להניח כי הכאבים לא היו חזקים, שכן תשובת הרופא הניחה את דעתה של התובעת. אילו היה מדובר בכאבים חזקים, שאינם ממן הכאבים שחשים במקרה של גזים במערכת העיכול, מן הסתם, התובעת לא הייתה מסתפקת בתשובה זו, ומוסיפה ומקשה על הרופא. העובדה שפרופ' קופרמינץ לא חש בהתכווצות או בהתקשות הבטן בעת בדיקת האולטרסאונד, אינה מעידה דבר, שכן הוא הסכים בחקירתו כי פרק הזמן החולף בין ציר לציר בתחילת הלידה, יכול להיות אף חצי שעה וכי בין ציר לציר יש הרפיה מוחלטת, כך שבהחלט ייתכן כי באותן דקות בהן התבצעה בדיקת האולטרסאונד, הייתה הפוגה בין הצירים והבטן הייתה בהרפיה. נוכח תלונותיה של התובעת, היה על פרופ' קופרמינץ לבצע לפחות אחד מן המהלכים הבאים: בדיקה של צוואר הרחם, שהינה בדיקה פשוטה המבוצעת בתדירות גבוהה גם בהעדר תלונות, להפנותה לביצוע מוניטור, שהיה זמין בעמדת האחיות, או להפנותה לחדר המיון. ההסבר שנתן פרופ' קופרמינץ, כי לאור בדיקת האולטרה-סאונד שביצע לתובעת, שנמשכה 10-15 דקות, במהלכה הוא מניח ידו על בטנה, והיה צריך לחוש בהתכווצויות או בהתקשות הבטן במקרה שמדובר בצירים, אינו מספק. בדיקת אולטרה-סאונד אינה יכולה להחליף בדיקה וגינלית של צוואר הרחם או עריכת מוניטור. גם המומחה מטעם הנתבעת מסכים, כי במקרה של תלונות על כאבים, יש לבצע בדיקות אלו. התנהלות זו של פרופ' קופרמינץ, עולה כדי סטיה מסטנדרט ההתנהגות הסביר. אי ביצוע בדיקה וגינלית, או מוניטור לשלילת קיומם של צירים, כאשר אשה הרה עם תאומים בשבוע 25 +6 מתלוננת על מיחושים וכאבים שהחלו מספר שעות טרם הבדיקה, גרמה לנזק ראייתי לתובעים, שבהעדר בדיקה - לא ניתן לדעת מה היה מצב צוואר הרחם בשעה 19:00, עובדה החשובה לצורך קבלת החלטה על מתן מעכבי לידה, כפי שיפורט בהמשך. שיחת הטלפון עם פרופ' קופרמינץ בתצהירה מציינת התובעת כי משלא חלה הטבה במצבה והכאבים החמירו, ניסתה ליצור קשר טלפוני עם פרופ' קופרמינץ, ומשלא הצליחה להשיגו, השאירה לו בסביבות השעה 22:30 הודעה בתא הקולי והוא חזר אליה כחצי שעה לאחר מכן. התובעת הצהירה כי התלוננה בפניו כי כאביה החמירו והוא הנחה אותה לטענתה, לקחת אקמול לשיכוך הכאב. בסביבות השעה 23:00 [ראה גליון הקבלה בבית החולים] או 23:30 [עמ' 9 לפרוטוקול], הופיע דימום והכאבים התגברו מאד. התובעת הבינה שמשהו אינו כשורה, התקלחה, ארזה חפצים ונסעה עם בעלה לבית החולים. פרופ' קופרמינץ לא זכר את שיחת הטלפון הלילית עם התובעת, אך הצהיר כי בכל מקרה של תלונה טלפונית על כאבי בטן או לחצים, במיוחד בהריון תאומים, הוא נהג ועודנו נוהג להפנות את המטופלת באופן מיידי לחדר מיון וברור כי אין מקום לטיפול באקמול במקרה של כאבים או צירים. שיחת הטלפון תועדה בפלט שיחות הטלפון שהציגה התובעת, כך שהוכח מעבר לנדרש, כי אכן שיחה כאמור התקיימה. יחד עם זאת, הנני מתקשה לקבל את גירסתה של התובעת, כי הרופא הנחה אותה לקחת אקמול, ולא הפנה אותה לחדר הלידה. בין אם הפנה אותה פרופ' קופרמינץ לחדר לידה ובין אם לאו, זמן קצר לאחר השיחה הופיע דמם לדני, והתובעת התארגנה ונסעה לחדר הלידה. גם כאן, בין מועד הופעת הדמם לבין מועד הגעתה לבית החולים חלפה כשעה - שעה וחצי. התובעת נבדקה בסביבות השעה 01:00 ואז הסתבר כבר כי לא ניתן היה לעכב את הלידה, שכן הצוואר היה מחוק, והיתה פתיחה של 8-9 ס"מ. משכך הדבר, מתייתר הדיון בשאלה האם אכן הפנה פרופ' קופרמינץ בשיחת הטלפון את התובעת למיון יולדות, ואם הפניה כזו הייה מסייעת למניעת התוצאה, שכן התובעת פנתה מיוזמתה לבית החולים זמן קצר לאחר מכן והיה זה כבר מאוחר מידי לעיכוב תהליך הלידה, אליבא דכל המומחים. האם ניתן היה לעכב את הלידה בשעה 19:00? נקודת הזמן הרלבנטית לבחינת השאלה, אם ניתן היה לעכב את הלידה, הינה איפוא, בשעת בדיקת התובעת במרפאתו של פרופ' קופרמינץ, קרי: בשעה 19:00. משנקבע כי על המומחה היה לבצע בדיקה וגינלית או להפנות את התובעת למוניטור בחדר האחיות או לחדר הלידה, כדי לשלול אפשרות של לידה מוקדמת, השאלה שיש לשאול הינה, אם בשעה זו ניתן היה לעכב את הלידה? פרופ' עזרא קובע בחוות דעתו כי הלידה החלה ככל הנראה, מספר שעות קודם הגעתה של התובעת לבית החולים והתקדמה במהירות רבה עד לפתיחה כמעט מוחלטת, וכי הסיכוי לעצירת לידה המתקדמת במהירות כזו או לעיכובה במתן מעכבי לידה אשר היו בשימוש במועד הרלוונטי הוא קטן ביותר. בחקירתו שב פרופ' עזרא וחוזר על קביעתו כי נוכח קצב ההתקדמות של הלידה, לא ניתן היה לנסות ולעכבה. קביעת היותה של הלידה בעלת קצב התקדמות מהיר, מבוססת על ההנחה שהתובעת החלה לסבול מכאבים רק לקראת השעה 22:00, כשהתקשרה לפרופ' קופרמינץ. אולם, משהתקבלה גירסת התובעת כי החלה לסבול ממיחושים בבטנה כבר בשעות הצהריים המוקדמות ומשהגעתי למסקנה כי התובעת התלוננה בפני פרופ' קופרמינץ על כאבים בשעה 19:00, הרי סביר יותר כי מדובר בלידה שהתפתחה בקצב רגיל ולא בתהליך סוער, כפי שהסכים גם פרופ' סמואלוב. בהקשר זה יצוין כי גם המומחה מטעם הנתבעת הסכים בחקירתו כי אם הלידה אכן התחילה בשעות הצהריים ונמשכה כ-12 שעות, אין מדובר בלידה סוערת וכדבריו: "לידה סוערת זה כשאישה מגיעה בפתיחה גדולה והאירוע קצר, וההחלטות שצריכות להתקבל הן מהירות. אין ביכולתי לעשות שום ספקולציה מה היתה הפתיחה שלה בשעה 4, 10 או 11 בלילה". ובהמשך (עמ' 16 לפרוטוקול מיום 28.12.08) : "אם ב-12 שעות היא היתה מתקדמת מפתיחה של אצבע לפתיחה גמורה- זו לא לידה מהירה". פרופ' קופרמינץ התבקש גם הוא להתייחס בחקירתו לקצב התקדמות לידה ובמענה לשאלת בית המשפט כמה זמן לוקח בהריון כזה להגיע לפתיחה של 9 ס"מ השיב: "יש הרבה סוגי לידות, ויש גם לידות חטופות ומהירות -שלידה כזו היא של שעה מתחילת צירים. לידה רגילה יש לה קצב מסויים של התקדמות- 1.2 ס"מ לשעה אצל אישה מבכירה ו- 1 ס"מ לשעה אצל אישה שזה לא הריון ראשון לה. זה דומה גם לגבי לידת תאומים. זה תלוי גם בשבוע של ההריון ומה הסיבה. לידה יכולה להתרחש כמאוד מהירה, תוך שעה או אפילו פחות מזה, או תוך שעתיים. בדר"כ יכולים להיות לה צירים שלא מורגשים בס"מ הראשונים של הפתיחה. בדר"כ בלידות האלה יש סימנים כאשר מתחילה פתיחה והתקדמות איזושהי בפתיחה". כשנשאל האם בשעה 19:00 היתה לדעתו פתיחה השיב: "סביר בהחלט שבשעה שבע עוד לא היה שום דבר. סביר להניח שזה התחיל בעשר, כי אנחנו רואים הרבה שנשים מגיעות בלידה מוקדמת בשבוע 27 או 25 ויולדות תוך זמן קצר, תוך שעתיים-שלוש. בדר"כ יש איזה סימנים מקדימים שיכולים להתחיל שלוש-ארבע שעות לפני שהיא מגיעה לביה"ח. זה יכול מאוד להשתנות מאישה לאישה וממקרה למקרה. לא נראה לי סביר לחלוטין שהצירים התחילו עוד בצהריים". כשנשאל האם הגיוני שכבר בשעות הצהריים התחילו לה מיחושים השיב: "כן. יכול להיות, אבל גם יכול להיות שהכל התחיל בעשר. יש שונות גדולה מהריון להריון". מתשובותיו של פרופ' קופרמינץ עולה כי לא ניתן להצביע על קצב התקדמות אופייני קבוע ללידה, בין לידה רגילה ובין לידת תאומים, וכי יש שונות גדולה מאישה לאישה. פרופ' קופרמינץ מתייחס לאפשרות של לידה מהירה בלידה מוקדמת המתרחשת תוך שעתיים שלוש, אלא שאין זה המקרה בענייננו שכן חרף העובדה שבקבלתה למיון בסביבות השעה 01:00 נמדדה פתיחה של 9 ס"מ, בשעה 04:00 טרם התרחשה לידה ומשכך הוחלט לבצע ניתוח קיסרי. זאת ועוד. התובעת החלה כבר להרגיש מיחושים בשעות הצהריים, קרי: כ-12 שעות לפני הגעתה לחדר הלידה, מיחושים שהיו קלים ולא גרמו לתובעת לעזוב את מקום עבודתה. פרופ' קופרמינץ מסכים אף הוא, כי יתכן שיהיו צירים לא מורגשים בפתיחה של הס"מ הראשונים, וסימנים מורגשים כאשר מתחילה התקדמות כלשהי בפתיחה. מכאן סביר להניח כי עם הופעת המחושים בשעות הצהריים, החלה כבר פתיחה. המחושים הפכו במרוצת השעות, עד לבדיקתה אצל פרופ' קופרמינץ בשעה 19:00 לכאבים מתונים, שכן תשובתו של פרופ' קופרמינץ אודות גזים במערכת העיכול, הניחה את דעתה של התובעת. הכאבים אשר הלכו והתגברו לכדי כאבים עזים בשעה 22:00 ולדימום שהופיע כשעה וחצי לאחר מכן. קצב זה של ההתרחשויות מתיישב עם ההנחה כי מדובר בקצב רגיל של לידה, ולא בלידה מהירה וסוערת. מכאן, שסביר יותר להניח, כי במועד ביקורה של התובעת במרפאתו של פרופ' קופרמינץ, כבר הייתה התובעת בתהליך של לידה מוקדמת, שהיה מקום לאבחנה, אך קצב התקדמות הלידה לא היה סוער ומהיר אלא התפתח בקצב רגיל. לא רק קצב התפתחות הלידה מהווה פרמטר בשקילת האפשרות ליתן מעכבי לידה אלא גם מצב הפתיחה של צוואר הרחם. העדר הבדיקה הוגינלית, גרם לתובעים נזק ראייתי, ומנע מהם האפשרות להראות כי מצב הפתיחה באותה עת היה עד 2-4 ס"מ, ואיפשר מתן תכשירים מעכבי לידה, לו הופנתה התובעת מיידית לחדר המיון. במצב דברים זה, יש להפעיל את דוקטרינת הנזק הראייתי, כדברי המשנה לנשיאה, כב' השופט רבלין: "משחסם הנתבע, בהתרשלותו, את הדך הרגילה להוכחת התביעה, יכולה לבוא דוקטרינת הנזק הראייתי לעזרתו של התובע: 'הלכה היא, כי נזק ראייתי אשר נגרם על ידי הנתבע מצדיק בנסיבות מתאימות את העברת נטל השכנוע מן התובע אל הנתבע. אם קיימת מחלוקת לגבי עובדות אשר היה ניתן להוכיחן לולא התרשלות הנתבע - לולא הנזק הראייתי שגרם - תקבענה העובדות כטענת התובע, אלא אם ישכנע הנתבע שהעובדות הן כטענתו. במילים אחרות, נטל השכנוע לגבי אותן עובדות, אשר לגביהן נגרם נזק ראייתי בשל רשלנות הנתבע, עובר מן התובע אל הנתבע'"[ע"א 754/05 לבנה לוי נ' מרכז רפואי שערי צדק (5.6.07), ע"א 10766/05 ג'מילה מוחסן נ' מדינת ישראל, (9.12.2010)]. וראה גם ת.א. (י-ם) 733/91 שרביט ואח' נ' המרכז הרפואי שערי צדק, שקבע: "אילו נהגה הנתבעת כהלכה, היה בידינו מלא המידע הדרוש, וכיוון שהיא גרמה להעדר מידע, היא תשא במלוא הסיכון הנובע מכך, וההנחות תהיינה כולן לטובת התובעת". וכן ת.א. (י-ם) 776/94 עזבון המנוח רון אדטו ואח' נ' ד"ר מלימובקה ואח', שניתן להקיש ממנו גם לענייננו: "המשמעות המשפטית של החסר בראיות שגרמו הנתבעים במעשה הרשלני של העדר בדיקה היסטופטולוגית של הנגע היא גרם "נזק ראייתי" לתובעים בעל משמעות מכריעה להערכת מצבו הרפואי, נכון למרץ 85'... במילים אחרות, בהעדרה של הראיה המרכזית, המצב שנגרם עקב רשלנותם של הנתבעים, אין הם יכולים להסתתר מאחורי מסך מחדלם, עובר הנטל להוכיח את מצבו הרפואי של המנוח במועד כריתת הנגע, אל כתפי הנתבעים, אך אין בידי אלה להרימו". משכך, עובר נטל השכנוע על הנתבעת להראות, כי אילו נעשתה הבדיקה, התוצאה הייתה כזו שמונעת מתן מעכבי לידה. ובמילים אחרות: אילו נבדק צוואר הרחם בשעה 19:00 על ידי פרופ' קופרמינץ, הפתיחה הייתה מעל 2 ס"מ [לפי עמדת המומחים מטעם התובעים והנתבעת] או מעל 4 ס"מ [כפי עמדת המומחה מטעם בית המשפט] ולא ניתן היה כבר ליתן לתובעת מעכבי לידה. הנתבעת לא הרימה נטל זה. אדרבא, לטענת פרופ' קופרמינץ בשלב בדיקתו לא איבחן התכווצויות או התקשויות של הבטן ולטענתו "בשלב מאד מוקדם לא סביר שתהיה פתיחה משמעותית ללא סימפטומים". כך, שגם לפי עמדת הנתבעת, לא סביר כי בשלב שבו נבדקה התובעת הייתה פתיחה משמעותית, שהייתה מונעת מתן מעכבי לידה. פרופ' עזרא הסכים בחקירתו הנגדית כי אם התובעת הייתה מופנית מיידית על ידי פרופ' קופרמינץ לבית החולים, תיאורטית, אפשר היה לתת לה מעכבי לידה וסטרואידים [עמ' 29 לפרוטוקול]. בשל הנזק הראייתי שנגרם כתוצאה מאי בדיקת צוואר הרחם, ונוכח תשובתו של פרופ' עזרא כי גם בהריונות תאומים נשקלת האפשרות של מתן תכשירים לעיכוב הלידה, באם הפתיחה הינה פחות מ-4 ס"מ וקצב הלידה אינו מהיר [עמ' 29], הרי שיש לקבל את טענת התובעים כי אילו הופנתה התובעת לבית החולים בשעות הערב המוקדמות, ניתן היה לנסות ולעכב את הלידה. יעילותם של התכשירים מעכבי הלידה אשר היו בשימוש בשנת 1995 בהריונות תאומים. גם אילו הופנתה התובעת על ידי פרופ' קופרמינץ מיידית לבית החולים, ומצבה היה מאפשר מתן תכשירים לעיכוב הלידה, מבחינת מצב הפתיחה וקצב התקדמות הלידה, חלוקים הצדדים באשר לאפשרות לעיכוב הלידה לפרק הזמן החיוני לשם מתן סטרואידים, לאור מחלוקת בדבר יעילותם של התכשירים אשר היו בשימוש באותה עת, בהריונות תאומים. ד"ר הלפרין, המומחה מטעם התביעה קובע בחוות דעתו כי "נסיון לעצירת לידה מוקדמת הינו חלק שגור בפרקטיקה המיילדותית עוד מלפני 1995 ועד היום". הטיפול מבוסס על מתן תכשירים ליולדת שהשפעתם טוקוליטית - קרי: מפסיקים את הפעילות הרחמית או ממתנים אותה בשיעור משמעותי. אמנם, גם ד"ר הלפרין מסכים בחוות דעתו כי "סקירות ומחקרים רבים הראו תוצאות נוגדות לעיתים, על מידת היעילות של תכשיר זה או אחר או צרוף של תכשירים". בכל מקרה, הוא מסכם את דעתו וקובע כי "הסיכוי לעכב לידה מוקדמת ב-24 עד 48 שעות סביר ביותר אם הטיפול ניתן בפתיחה קטנה של צוואר הרחם". בחקירתו הסתבר, כי דברים נחרצים אלו שקבע ד"ר הלפרין בחוות דעתו מתייחסים להריון יחיד ולא להריון תאומים, וכי לו, באופן אישי לא היה כל נסיון בעיכוב לידה בלידת תאומים בשבוע ה-25 של ההריון [עמ' 8 לפרוטוקול] ואת חוות דעתו הוא מבסס על ניירות עמדה ולא על נסיון אישי. זאת ועוד. ד"ר הלפרין הסתמך בעדותו על מחקרים, אך נאלץ להודות כי המחקרים שבהם נבדקה השפעת טוקוליטיקה - לא נכללו במחקר תאומים, ואף שבפרקטיקה נהגו לתת טוקוליטיקה גם בהריונות תאומים, המדגמים קטנים מכדי להוציא מסקנות. לכן, משנשאל במפורש, בהנחה שהתובעת הייתה מגיעה לבית החולים בשעות אחר הצהרים או לפנות ערב, האם ניתן היה לעכב את הלידה, השיב: "יתכן וכן. בעיכוב לידה יש כל כך הרבה משתנים, הטוב היה אם אפשר היה לעכב לידה זו ב-24-48 שעות תוך מתן סטרואידים. אני לא יכול להגיד באחוזים מה ההסתברות לעכב את הלידה אם הייתה מגיעה אחר הצהרים לבית החולים או לפנות ערב, אם הייתה מגיעה לבית החולים עם פתיחה של עד 2 ס"מ - הסיכוי לעכב לידה ב-24-48 שעות היה 50%". ובהמשך החקירה הודה, כי גם אילו הגיעה התובעת עם פתיחה של 3 ס"מ, בלידת תאומים - כנראה שלא היו ניתנים מעכבי לידה [עמ' 8]. מכאן, שגם עמדת המומחה מטעם התובעים לגבי הסיכוי לעכב לידה אינה ודאית, ומוערכת על ידו במחצית. עמדת הנתבעת לעניין האפשרות לעכב הלידה, הובאה באמצעות חוות דעתו של פרופ' סמואלוב, אשר קובע כי אין כל עדות לכך, שטיפול טוקוליטי יעיל בעיכוב לידה של תאומים. הנתבעת מציגה איפוא, עמדה נחרצת באשר להעדר סיכוי לעכב לידה בהריון תאומים. פרופ' עזרא מציין בחקירתו הנגדית כי אפשר לנסות ולעכב לידה מוקדמת עם צירים תכופים בשלב פתיחה של עד 4 ס"מ, אך קיימת "סבירות קטנה יחסית להגיע לעיכוב של יותר מ-48 שעות". [עמ' 27]. העולה מן המקובץ הוא, כי יעילותם של התכשירים מעכבי הלידה, במיוחד בהריון תאומים לא היה גבוה, והסיכוי לעיכוב לידה למשך 24 - 48 שעות לא עלה על 50%. מכאן, מהתרשלות הנתבע מנעה מן התובעים סיכוי שלא עלה על 50% לעכב את הלידה, לפרק הזמן שיאפשר מתן סטרואידים. יעילות הטיפול בקורטיקוסטרואידים בהריון תאומים ופרק הזמן הנחוץ להשפעת הטיפול אך בכך לא סגי, ויש לבחון את יעילות הטיפול בסטרואידים, אם הייתה התובעת מקבלת טיפול במעכבי לידה , שכן הצדדים חלוקים גם בשאלת יעילות הטיפול בסטרואידים בהריון תאומים. עמדת המומחה מטעם התובעים, ד"ר הלפרין, המבוססת על מאמרים מטעם ה-NIH האמריקאי שאומצו לטענתו בטקסטבוק המוביל בגניקולוגיה ומיילדות של ויליאמס, הינה כי מתן קורטיקוסטרואידים בין השבוע ה-25 לשבוע ה-34 מפחיתה את שיעור התמותה, מפחיתה את שיעור המצוקה הנשימתית ואת שיעור הדימומים המוחיים אצל היילודים. לטענתו, גם טיפול של פחות מ-24 שעות משפר את התוצאות, ובשקלול הסופי, התועלת עולה על הסיכון. פרופ' סמואלוב מטעם הנתבעת סבור כי השמוש בסטרואידים בהריון יחיד מוכח כיעיל רק אם הלידה מתרחשת בשבוע ה-28 ולפחות 24 שעות לאחר קבלת הטיפול, ואין כל מידע על הזמן הדרוש אצל תאומים. והואיל והלידה הייתה מהירה, אין אפשרות לומר שהטיפול בקורטיקוסטרואידים היה גורם להבשלת הריאות אצל התובעות ולהקטנת הנזק הנובע ממצוקה נשימתית ומדימום מוחי. בנסיבות אלו, מתן סטרואידים יכול היה אך להביא לתופעות לוואי אחרות. ואילו פרופ' עזרא, המומחה מטעם בית המשפט מציין בחוות דעתו כי מספר הריונות תאומים שנכללו בעבודות שבוצעו לבדיקת יעילות הקורטיקוסטרואידים אינו מאפשר הסקת מסקנה ברורה לגבי יעילות הטיפול או המינון האופטימלי לגבי תאומים. למרות זאת, מסכים פרופ' עזרא כי ה-HIN גרס שיש הגיון במתן סטרואידים גם בהריון מרובה עוברים, אף שאין המלצה לטיפול שגרתי בהם למניעת מצוקה נשימתית וסיבוכים אחרים ואין הוכחה ליעילותם בהריונות אלו. מחקירתו של פרופ' עזרא עולה, כי בעבר הטיפול בסטרואידים היה שגרתי: "הייתה תקופה שבה רופאים שטפלו בהריונות מרובי עוברים נתנו באופן שגרתי קורסים של סטרואידים מתוך מחשבה שאם יווצר מצב של לידה מוקדמת במפתיע - לנסות לבנות בשלות מוחית או ריאתית בתור בנפיט [יתרון] לעוברים. גם כשלא הייתה אינדיקציה להתהוות לידה מוקדמת". [עמ' 29]. סטרואידים נתנו גם כאשר החלה לידה מוקדמת. במענה לשאלת בית המשפט, אם היו נותנים סטרואידים כאשר מתרחשת לידה מוקדמת למרות תופעות הלוואי, השיב המומחה: "יכול להיות. היו אמורים לעשות הערכה תוך כמה זמן הלידה אמורה להתרחש, ואם היא קרובה או שלא ניתן לעצור או לעכב אותה ואז אין טעם לתת סטרואיד', כי אפקט הסטרואיד בדר"כ טוב ויעיל 48 שעות אחרי מתן הסטרואידים. היתה תקופה שנתנו 4 זריקות תוך 6 שעות, היתה תקופה שנתנו 2 זריקות בהפרש של 24 שעות". ובהמשך ציין כי בלידה שמתהווה תוך כמה שעות ומספיקים לתת זריקה אחת זה לא מעלה ולא מוריד. למרות זאת, מסכים המומחה כי אם התובעת הייתה מופנית בשעה 19:00 לבית החולים, היה שקול דעת לרופאים אם לתת לה טיפול בסטרואידים, הכל תלוי במדיניות המחלקה באותה עת. באשר לסיכוי שהבשלה במקרה זה תהיה אפקטיבית, השיב: "אי אפשר לדעת, יש נתונים באוכלוסיות גדולות שיש ירידה אם אנחנו מתייחסים לשבוע 25 לא לתאומים-יש ירידה של החומרה של הדימום התוך מוחי, אין נתונים לגבי תאומים בשבוע הזה. אותו דבר לגבי מצוקה נשימתית". למרות זאת, גם פרופ' עזרא לא חולק על כך כי נהגו לתת סטרואידים גם בהריונות מרובי עוברים, אך רמת האמינות של המחקרים שנעשו לגביהם נמוכה, ולטעמו, יש לשקול היטב התועלת ממתן הסטרואידים - שלא הוכחה לטעמו בהריונות מרובי עוברים, לעומת הסיכונים הנוספים שבנתינתם. חרף קביעתו של פרופ' עזרא בחוות דעתו כי יעילות השימוש בקורטיקוסטרואידים בהריון מרובה עוברים אינה מוכחת ומנגד קיימת סכנה לאם ולעוברים, הלכה למעשה בפרקטיקה שהייתה נהוגה, נעשה שימוש בסטרואידים גם בהריונות תאומים ובחקירתו משיב המומחה כי יכול להיות שהיו נותנים סטרואידים במקרה של לידה מוקדמת, בהתאם להערכה הצפויה של מועד הלידה ואפשרות ההשפעה של הטיפול בסטרואידים בפרק הזמן שנותר. מכאן, שהתרשלות הנתבעת באי בדיקת התובעת ואי הפנייתה לחדר המיון, מנעה את הסיכוי לקבלת מעכבי לידה וסטרואידים, וחרף העדר מסקנות ברורות לגבי יעילות השימוש בטוקוליטים, לאור הפרקטיקה אשר היתה מקובלת לפיה נותנים סטרואידים אם פרק הזמן הנותר עד ללידה הצפויה ארוך מספיק בכדי שהטיפול יהיה אפקטיבי, ניתן להניח במאזן ההסתברות כי מתן הטיפול היה יעיל ואפקטיבי גם אצל התובעות. מאחר ונקבע כי התרשלות הנתבעת מנעה סיכוי של עד 50% בעיכוב הלידה, לפרק הזמן שהיה מספיק למתן טיפול טוקוליטי, המסקנה המתבקשת הינה כי יש לחייב את הנתבעת לשאת בנזקים שנגרמו לתובעים, הנובעים מן הלידה המוקדמת, בשיעור של 50%. ויוער, כי שאלת היקף הנזקים שלובה בשאלת הקשר הסיבתי בין נזקים אלו ללידה המוקדמת, ותידון בנפרד במסגרת הדיון בנושא הנזק. תביעות רשלנות רפואיתרשלנותרפואהלידההריוןרשלנות רפואית (בהריון)