"התופעה של "פרע כתפיים" במהלך לידה, שעלולה להביא לתוצאות קשות ובהן שיתוק על-שם ארב, מופיעה למרבה הצער באחוז מסוים מן הלידות, ולא אחת מוצאת דרכה גם לערכאות שיפוטיות (ראו למשל ע"א 2714/02 פלונית נ' מרכז רפואי "בני ציון" חיפה, פ"ד נח(1) 516; ע"א 1/01 מרדכי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נו(5) 502; ע"א 8549/00 בית החולים הכללי משגב לדך ירושלים (בפירוק זמני) נ' דבאש, פ"ד נו(3) 844). באחת הפרשות עמד בית משפט זה על מאפייני התופעה של היצרות כתפיים: מרגע שיוצא ראש העובר ומתברר כי קיימת היצרות כתפיים, לא ניתן למנוע את הנזק לעובר... עם זאת, הסיכון שבמהלך לידה תתרחש היצרות כתפיים ניתן לחיזוי מראש במידה כזו או אחרת של דיוק, והדרך למניעתה של היצרות כתפיים, מקום בו קיים חשש להתרחשותה, היא עריכת ניתוח קיסרי (ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' אסי מימון, פ"ד מו(5) 628). ואכן, על-פי-רוב, השאלה המתעוררת במקרים של "פרע כתפיים" ושיתוק על-שם ארב היא, האם קמה חובה, לאור קיומם של גורמי סיכון אלה או אחרים, לבצע (או לשקול לבצע) ניתוח קיסרי, שהוא, כפי שגם קבע בית המשפט קמא בענייננו, האמצעי למניעה מראש של התופעה. מקום בו קמה חובה כזו, ובכל זאת לא בוצע ניתוח קיסרי, הטיל לא אחת בית המשפט אחריות על המוסד הרפואי (ראו למשל פרשת מרדכי הנ"ל ופרשת מימון הנ"ל)". פסקה 18 לפסק הדין. קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא שיתוק על שם ארב: א. התביעה: 1. התובע יצא לאוירו של עולם בבית החולים סורוקה בבאר שבע. במהלך לידתו, לאחר שראשו כבר יצא, התברר כי חל סיבוך בלידה המכונה "היצרות כתפיים" או "פרע כתפיים" בלעז: [[Shoulder dystocia, אשר דרש ביצוע פעולות חילוץ. משחולץ התובע, הסתבר כי נגרם לו נזק בגפה הימנית העליונה, הידוע כשיתוק על שם ארב [ERB]. כתוצאה מכך, נותרה לו נכות צמיתה, אשר כמוסכם על ב"כ בעלי הדין [נוכח חוות דעת אורטופדית שהוגשו] הועמדה על שיעור 45%. 2. פרע כתפיים הינו מצב ידוע ומוכר כאחד הסיבוכים החמורים והנפוצים במיילדות. במצב זה, העובר גדול מכדי שניתן יהא לחלצו בלידה נרתיקית כרגיל. ראש העובר אמנם יוצא ללא תקלות, אך לא כך לגבי הכתפיים. על כן, יש לחלצו בדרכים הגורמות לו לנזק חמור. מרגע שיצא ראשו של העובר ומתברר כי קיים פרע כתפיים, שוב לא ניתן למנוע את הנזק שיגרם לו. [ראה דברי כב' השופט אור בע"א 2694/90, הסתדרות מדיצינית הדסה נ' אסי מימון, פ"ד מו [5] 628 [1992]. 3. לטענת התובע, המיוצג על ידי הוריו, נכותו נגרמה לו כתוצאה מרשלנות הנתבע ורופאיו [בית החולים סורוקה, השייך לשירותי בריאות כללית], אשר התרשלו בבחינת גורמי הסיכון של האם - היולדת, לא קיימו שיקול דעת קליני בדבר אפשרות של פרע כתפיים, לא תיעדו כראוי את מהלך הלידה, האנמנזה ודרך הטיפול, לא נתנו הסברים הולמים ליולדת אודות מצבה ודרכי הטיפול וכן התרשלו בניהול הלידה עצמה. לטענתו, עמדו בפני הנתבעים נתונים שונים, אשר היה בהם כדי להדליק "נורות אזהרה" אשר לו שמו ליבם אליהם, היה עליהם לבחון את אפשרות הסטת הלידה, מלידה נרתיקית רגילה - כפי שהיה בפועל - לעבר לידה במסלול של ניתוח קיסרי - ובכך למנוע את הנזק שנגרם לו. לשיטתו, היו הנתבעים אמורים לחזות את הסיכון לפרע כתפיים, על סמך כל אותם הנתונים, ולשקול את מהלך הלידה בהתאם. ב. חוות דעת המומחים: 4. התובע תומך את תביעתו בחוות דעתו של פרופסור יוסף שנקר, התולה את גורמי הסיכון בשניים: הערכת משקל של העובר, כאשר עובר שמשקלו מעל 4000 גרם נחשב כ"עובר מקרוזומי" אשר לידתו עלולה להיות פתולוגית. התארכות השלב השני של הלידה - אשר נמשכה פרק זמן ארוך מן המקובל [כשעתיים, בעוד שמהלך השלב שני אינו אמור להמשך מעבר לפרק זמן של שעה]. בין היתר, תוקף פרופסור שנקר את התנהלות הצוות הרפואי, ובמיוחד את ד"ר עאטף זידאנה אשר ניהל את הליך הלידה, תוך שימוש בשולפן ריק - אשר אין לעשות בו שימוש כאשר קיים חשש לפרע כתפיים. הוא לא ביצע חיתוך פות במהלך הלידה ולא היה מודע לתרגולת המקובלת - על פי שיטת מקרוברטס - הננקטת במצבים מעין אלה. עוד קובע פרופסור שנקר כי נעשתה התייעצות טלפונית עם הרופא הבכיר - מבלי שזה ראה את היולדת, ומבלי שזה נכח במהלך הילוד. אציין, כבר עתה, כי מחומר הראיות שהוצג בפני, נכח הרופא הבכיר ד"ר קרימרמן, במהלך השלב הסופי של הלידה. השימוש בשולפן ריק נעשה בנוכחותו, והוא אשר הפעיל תרגולת מקרוברטס לשם חילוץ העובר. 5. מן העבר האחר, נעזרו הנתבעים בחוות דעתו של פרופסר אייל ענתבי. פרופסור ענתבי קבע כי כיום חל שינוי בגישה ביחס להתארכות השלב השני בלידה. לפי המקובל כיום, ניתן להמתין בשלב זה לפרק הזמן שהיה מקובל בעבר - דהיינו כשעה. אחד הגורמים הידועים להתארכות השלב השני, הינו בין היתר, חולשת הלחיצות של היולדת, באמצעות כיווץ שרירי הבטן הינה סיבה שכיחה להתארכות הלידה. על פי הרשומה הרפואית, לא לחצה היולדת די הצורך במהלך לידתו של התובע, על כן עודדה ד"ר זידאנה בשפתה לעשות כן. ביחס למשקל הילוד, ציין פרופסור ענתבי, כי נעשתה הערכת משקל כפולה של הילוד וזה לא נמצא חריג. אחת ההתוויות לשימוש בשולפן ריק הינה התארכות השלב השני של הלידה. לא נמצא, לטעמו, כל סימן אשר היווה מניעה ללידת וואקום - ובהתאם פעל הצוות הרפואי כראוי כאשר החליט על ביצוע לידה באמצעות שולפן ריק, לאחר שחלפו כשעתיים. הלידה בוצעה על ידי ד"ר זידאנה והרופא הבכיר, ד"ר קרימרמן - אשר ביצע גם את פעולת מקרוברטס כאשר הסתבר הקושי בחילוץ גוף העובר. לדעתו, נוהלה הלידה היטב על פי הפרקטיקה המקובלת, כאשר לא ניתן היה למנוע את פרע הכתפיים. כפי שידוע במדע הרפואה, את מרבית מקרי פרע הכתפיים לא ניתן למנוע, גם אם ניתן טיפול רפואי מיידי. 6. נוכח הפער בין חוות הדעת מיניתי, כמומחה מטעם בית המשפט, את פרופסור אריאל מילווצקי, מנהל מחלקת יולדות בבית החולים הדסה הר הצופים. בפתח הדיון, ציין המומחה את דבריו של פרופסור לנצט המנוח "פרע הכתפיים הוא חלום הבלהות של המיילד". נקודת ההנחה שלו הינה כי בעת המחברים הכותבים בתחום היא כי רוב המקרים של לידת פרע כתפיים אינם ניתנים למניעה. הסיבות לכך הן בעיקר שתיים: א. כ- 90% מעוברים שאינם מקרוזומים [משקלם פחות מ- 4000 גרם] אחראים ל- 50% מהמקרים של פרע כתפיים. ב. עדיין אין שיטה מהימנה להערכת משקל הילוד. נוכחות של גורמי סיכון, כגון סוכרת, השמנה עליה ניכרת במשקל האם בעת ההריון, הריון עודף וחשד למקרוזומיה, בתוספת ללידה דיספונקציונלית וביחוד של שלב שני מאוחר - מהווים התוויה ללידה ניתוחית. במקרה שלפנינו, לא נתקיימו לדעת המומחה גורמי הסיכון, פרט להתמשכות מהלך הלידה בשלב השני, המיוחסת על ידי המומחה לחוסר שיתוף הפעולה מצד האם, אשר לא לחצה. לעניין זה, הוא מקבל את הדיעה המקובלת, לפיה ניתן ליתן לחלק השני להתארך מעבר לפרק הזמן המקובל על מנת לחסוך צורך בלידה מכשירנית. לעניין חיתוך הפות [אפיזיוטומיה] קובע המומחה כי לא היה צורך בפרוצדורה זו, כיוון שמדובר בלידה עשירית, כך שפירנאום בנשים אלה רך דיו כדי לאפשר לידה ללא קושי. וכך אף הוא מצא בבדיקה פיזית שביצע באם. וכך מסכם מומחה בית המשפט את עמדתו: "גב' א', בשבוע 41 להריונה העשירי נתקבלה לחדרי הלידה של בית החולים סורוקה פעילה בשלבים סופיים של השלב הראשון של הלידה. הערכת משקל העובר שנעשתה על ידי הצוות היתה בין 3,600 ל - 3,800 גרם. בעקבות עיכוב בשלב השני של הלידה קוימה התיעצות עם הרופא הבכיר, שהמליץ להמתין תוך כדי הלחצת היולדת. בהמשך, בעקבות חוסר התקדמות הלידה והופעת שינויים בדופק העובר, הוחלט לבצע לידת ואקום, אשר בוצעה כמקובל. לאחר יציאת הראש, אובחן פרע כתפיים ובוצע חילוץ העובר בעזרת הפעולה של שם מקרוברטס, כפי שמקובל במקרים כאלו. לאחר חילוץ הילוד אובחן כי הוא סובל מ- Erb`s Palsy. ניהול הלידה על ידי הצוות המטפל היה ללא דופי. כפי שנאמר, פרע כתפיים אינו ניתן למניעה, גם כאשר מתבצע טיפול רפואי ראוי. במקרה הנוכחי, לא התקיימו גורמי הסיכון המקובלים להופעת פרע כתפיים ופעולות הצוות המיילדותי הייתה ללא כל דופי". 7. אציין כי חרף העובדה כי בעלי הדין הודיעו כי אינם מוותרים על חוות הדעת מטעמם, ומסתפקים בחוו"ד מומחה בית המשפט, הרי בפועל, הם ויתרו על חקירת המומחים מטעמם. כך שהמומחה היחיד שהעיד בבית המשפט היה פרופסור מלויצקי - המומחה מטעם בית המשפט. ג. טענות התובעים: 8. בסיכומיהם, מצביעים באי כוח התובע על גורמי הסיכון להופעת "פרע כתפיים" אשר התקיימו במקרה שלפנינו, על פיהם היה על הנתבעים להעביר את הלידה למסלול של ניתוח קיסרי: גיל מבוגר של היולדת (כבת 40 ו- 5 חודשים]. ולדנות [הריון עשירי ולידה תשיעית]. הריון "עודף" - הריון בשבוע 42 והלאה הינו גורם המובא בחשבון כגורם סיכון. במקרה שלפנינו הלידה התרחשה בשבוע 41+5 ימים - דהיינו יומיים לפני "הגדרת הריון עודף". עבר מילדותי - קרי משקלם של ילודים בהריונות קודמים. בעבר ילדה האם את כל ילדיה לכל המאוחר בשבוע 38.5, כאשר הילד הגדול בין השמונה נולד במשקל 3,860 גרם. הערכת משקל העובר. לשם כך קיימות שתי דרכים. דרך קלינית ודרך אולטרה סונית. שתי דרכים אלה אינן מדוייקות ומקובל טווח טעות של 20% - 10% (ככל שהעובר גדול יותר, כך אף טווח הטעות). על פי נייר עמדה שפרסם האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה, ניתן, ביולדות שאינן סוכרתיות, לבצע לידה נרתיקית, גם כאשר הערכת המשקל נעה בין 4,000 - 4,500 גרם. אך על המיילד להפעיל שיקול דעת קליני ולתעדו. במקרה שלפנינו קיים היה חוסר ברישומי הנתבעים, שכן, דווקא בלידת היילוד הגדול - בין ילדיה של האם לא צויין משקלו שעמד על 3,860 גרם. התארכות השלב השני של הלידה (דיספונקציונלית של הלידה). לפי התעוד הרפואי נצפתה פתיחה מלאה של צוואר הרחם בשעה 01:43 - כך ששלב הלידה השני נמשך למעלה מ- 3 שעות. אך גם אם נלך על פי שיטת פרופ' מילויצקי - לפיה החל השלב השני בשעה 05:00, עדיין התארכה הלידה ל- 110 דקות. משך הזמן המקובל לגבי יולדת וולדנית הינו 20 דקות בלבד. התארכות זו של השלב השני של הלידה הינה, לדעת ב"כ התובע, נורת האזהרה הבוהקת ביותר, נוכח העובדה כי הלידה דיספונקציונלית באופן קיצוני - גורם אשר הצוות הרפואי התעלם ממנו. 9. לשיטת התובעים, יש להתייחס לכל גורמי הסיכון דלעיל, כאל מכלול אחד, ולא לפרטם לגורמים, כפי שנהג מומחה בית המשפט. לשיטתם, בבוקר הלידה בשעה 06:23, עת פנתה הרופאה, ד"ר שנייד קופמן להתייעצות טלפונית אל הכונן הבכיר, עמדו הנתונים הבאים בפני הצוות הרפואי: "יולדת ולדנית (בלידתה התשיעית), בגיל מבוגר (מעל גיל 40), בהריון כמעט עודף (נמצאו הריון 5 + 41), כל לידותיה בעבר הסתיימו לכל המאוחר בשבוע 5 + 38, במשקל מקסימלי של היילודים 3,860 גרם, ישנם הבדלים בהערכות המשקל בין ד"ר גורכוב לד"ר קופמן - האחת 3,800 גרם והשניה 3,600 גרם, שתיהן הערכות קליניות, לא בוצעה הערכה אולטרא סונית והלידה דיספונקציונלית באופן חריג (החל מהשעה 1:28 ועד לשעה 5:00 נמצאת בשלבים סופיים של השלב הראשון והחל מהשעה 05:00 נמצאת בשלב השני של הלידה כשעה ו- 25 דקות). [עמוד 10 לסיכומי ב"כ התובעים]. לשיטתם, שילוב של הגורמים האמורים, מצביע על סכנה להיצרות כתפיים. שכן, בפסיקה הוצבע על הצורך בבחינת התמונה הכוללת, להבדיל מבידוד כל נתון ונתון (בכך הם נסמכים על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים בת.א. 3445/01 פלונית נ' המרכז הרפואי על שם שיבא (2.5.04)). אולם, מן הראוי לזכור, כי באותו פסק דין נדון מקרה בו כל נורות האזהרה הבהבו ובמיוחד חוסר מידע באשר לסוכרתיות היולדת, והתאמתו למשקל המוערך של העובר). נוכח הסיכון האמור, טוענים ב"כ התובע, כי היה מקום לערוך שיקול דעת קליני בדבר האפשרות לשקול ניתוח קיסרי ולתעדו. שיקול דעתו של הצוות הרפואי היה לקוי וכוון לסיום מהיר של לידה נרתיקית. ד. טענות הנתבעים: 10. לטענת הנתבעים, לא טיפול רפואי רשלני הוא שהביא את התובע לנכותו. שכן, במהלך לידתו לא התקיימו גורמי הסיכון המקובלים להופעת פרע כתפיים ופעולות צוות חדר הלידה היו ללא דופי - כפי שמציין פרופ' מילויצקי בחוות דעתו. לטענתם, חוסר התקדמות השלב השני של הלידה נבעה מחוסר שיתוף פעולה מצד האם, אשר הצדיק את שיקול הדעת של הצוות הרפואי לסיים את הלידה באמצעות ואקום. הנתבעים נסמכים על פסק דינו של ביהמ"ש העליון בע"פ 9313/03 חביב אללה נ' ביה"ח נצרת EMMS, פד נט (4) 18 (2005) בו נדון מקרהו של תובע, אשר נולד בנסיבות דומות לנסיבות התיק שלפנינו ובית המשפט דחה את התביעה. 11. הנתבעים אינם מקבלים את עמדתו של פרופ' שנקר מומחה התובעים. לטענתם, לא נתקיים אף גורם סיכון, פרט להתארכות השלב השני של הלידה - אולם שלב זה לא התארך מעבר לשעתיים, שהינו אף הזמן הגבולי המקובל על פי הגישה השמרנית המקובלת כיום. לשיטתם, הלידה נוהלה על ידי צוות מקצועי ומיומן שפעל על פי הכללים המקובלים ללא דופי והפעיל שיקול דעת ראוי בזמן אמיתי. 12. בניגוד לאמור בחוות דעתו של פרופ' שנקר, הלידה נוהלה על ידי שני רופאים, שאחד מהם הינו הרופא הבכיר ד"ר קרימרמן - אשר הוא הפעיל את תרגולת מקרוברטס - כך שד"ר שנקר יוצא מנקודת הנחה מוטעית, לפיה כאילו ד”ר זידאנה הוא אשר ניהל הלידה ולא היה מודע לשימוש בפעולת מקרוברטס . ואילו ביחס לאי ביצוע פעולת חיתוך הפות - [אפיזיוטומיה] מבקשים הנתבעים כי בית המשפט יעדיף את חוות דעת המומחה מטעמם ד"ר ענתבי, ועמדתו של מומחה בית המשפט, לפיהם לא היה צורך, בנסיבות שלפנינו, לנקוט פעולה זו, שעה שמדובר ביולדת ולדנית שזו לה לידתה התשיעית - אשר אצלה הפיריאנום רך דיו כדי לאפשר לידה ללא קושי, כפי שאף מצא פרופ' מילויצקי בבדיקתו. 13. עוד מטילים הנתבעים אחריות על האם, אשר נמנעה לפנות לבית היולדות, כאשר נשלחה ממרפאת טיפת החלב, ואף לא שיתפה פעולה במהלך הלידה. לו היתה מגיעה במועד, ניתן היה לבצע הערכה של משקל העובר בצורה מדויקת יותר באמצעות בדיקה במכשיר על קול. 14. הבאתי לעיל את עיקרי טיעוני ב"כ הצדדים. פרקליטי שני הצדדים הגישו כתבי טענות ארוכים ומפורטים, אשר היו לי לעזר רב בעת כתיבת פסק דין זה. אם לא פורטה טענה זו אחרת לעיל, אין פירוש הדבר כי לא עיינתי בה ושקלתיה, אלא שלאור הקביעות אליהן אני עומד להגיע בהמשך, לא ראיתי צורך בהעלתה על הכתוב בשלב זה. ה. דיון: 15. נראה, כי העובדות בעיקרן אינן שנויות במחלוקת. היולדת, שגילה מבוגר יחסית [41 - ילידת שנת 1965], הגיעה ביום 16.3.06 בשעה 01:43 לבית החולים סורוקה, על מנת ללדת את התובע. היה זה הריונה העשירי ולידתה התשיעית. בכל הלידות הקודמות, נולדו הילודים בשבועות 39 - 37 להריון, ובמשקל הנע בין 2,985 גרם ועד 3,860 גרם. בדיקת העמסת סוכר שנערכה לה, נתגלתה כתקינה. בבדיקת על שמע [US] שנערכה ביום 10.2.06 [שבוע 35.5] נמצא גודל העובר מתאים לגיל המשוער והערכת המשקל היתה 3,017 גרם. אולם נקבע כי נוכח מנח ראש העובר, הבדיקה אינה אופטימלית. האם לא הגיעה לבדיקה בחדר הלידה, אליה הופנתה על ידי טיפת חלב ביום 16.3.06. כל הנתונים שלעיל, עולים מכרטיס טיפת החלב, אשר צורף למוצגי הנתבעת. כעולה מן הרשומה הרפואית, בקבלתה לחדר הלידה נבדקה האם על ידי המילדת וזו אבחנה פתיחת צוואר רחם 10 ס"מ מחיקה 100% והראש היה ב- 1 - S. אולם כ- 20 דקות לאחר מכן, קבעה המיילדת כי פתיחת הצוואר הינה 8 ס"מ ומחיקה 90%. מצב זה אובחן גם בשעה 03:00. בשעה 03:54 נבדקה האם על ידי הרופאה, ד"ר גורוכוב, אשר קבעה כי פתיחת הצוואר הינה 9 ס"מ והראש ב- 2 - S. ד"ר גורוכוב העריכה את משקל העובר בכ- 3,800 גרם ואף ציינה ברשומה כי אחת הלידות בעבר היתה במשקל 3,860 גרם. רק בשעה 05:00 איבחנה המיילדת כי פתיחת הצוואר הינה 10 ס"מ והמחיקה הינה 100%. בשעה 05:39, נבדקה האם על ידי ד”ר שנייד קופמן. זו קבעה כי הפתיחה 10 ס"מ, תוך שהיא מעריכה את משקל העובר ב- 3,600 גרם, כאשר הפתיחה המלאה נמשכת זה כחצי שעה. ד”ר שנייד קופמן מצאה כי קיימים שינויים בניטור העובר - האטות קצב משתנות קצרות עם התאוששות מהירה והאצות. היולדת אינה לוחצת, כאשר הרושם הוא כי היא אינה מסכימה ללחוץ. בשעה 05:49 - רשמה ד”ר שנייד קופמן כי היולדת קיבלה הסבר ללחיצה על ידי ד"ר עאטף זידאנה בשפתה וכי "נמשיך מעקב בשלב זה". על פי העולה מחוו"ד פרופ' ענתבי, מומחה התובעים - החל משעה 06:00 נצפו ירידות בקצב דופק העובר, אשר הפכו מקלות לבינוניות מסוג משתנה. נוכח השינוי האמור, פנתה ד”ר שנייד קופמן לתורן העל - ד"ר קרימרמן להתייעצות. ברשומה הרפואית מן השעה 06:23, כתבה ד”ר שנייד קופמן - "ביעוץ עם ד"ר קרימרמן [טלפוני] מציע להמתין עוד חצי שעה ואם לא תלד, לשקול שימוש סינטוצינון לזירוז הלידה". כפי שד”ר שנייד קופמן העידה [עמוד 128] פנייתה לד"ר קרימרמן היתה נוכח השינויים בקצב לב העובר, ולא עקב השתהות השלב השני של הלידה. פרק זמן מסוים לאחר מכן, התייצב ד"ר קרימרמן בחדר הלידה. זמן הגיעו אינו מופיע ברשומה הרפואית, אולם ד"ר עאטף זידאנה, שניצב ליד מיטת היולדת, רשם בשעה 06:58 - "ביקור ד"ר זידאנה, ד"ר קרימרמן תורן על". כעולה מעדותו של ד"ר קרימרמן [עמוד 88 ואילך], הוא הופיע במחלקה כנראה בשעה 06:40 - קודם לילוד התובע, כאשר הוא אשר קיבל את ההחלטה להשתמש בשולפן ריק. הרישום ברשומה הרפואית נעשה לאחר התהליך. על כן, מופיעה לידו השעה 06:58. תהליך הלידה אמור להמשך כ- 10 דקות לפחות. ד"ר קרימרמן עמד על כך כי הוא היה הרופא הבכיר במהלך פעולת הילוד, וכי ההחלטה כיצד לילד היתה החלטתו. ההוראה במחלקה היא שאין להתחיל בפעולת ילוד מכשירית אלא על ידי הרופא הבכיר [עמוד 90 לפרוטוקול] וההחלטה היא שלו בלעדית. ואכן, גם ד"ר זידאנה אישר קביעות אלה, [ראה עדותו בעמודים 112 - 114]. בציינו, כי אין מצב כי לידה מסוג זה תתבצע ללא נוכחות רופא בכיר והחלטתו [עמוד 115- 114]. 16. כאמור, אגב תהליך הילוד באמצעות שולפון וואקום, שהותקן על ידי ד"ר זידאנה, יצא ראש העובר במלואו ואז התעוררו קשיים בחילוץ גוף העובר. כעולה מן הרשומה הרפואית, ביצע ד"ר קרימרמן את חילוץ גוף העובר "שהשתמש במנוברה מקרוברטסט כמקובל והצליח לחלץ את גוף העובר". 17. מהשתלשלות הדברים, עולה כי אמנם בעת קבלת היולדת לבית היולדות נראה היה כי החל השלב השני של הלידה. אולם, בבדיקה מאוחרת יותר, הסתבר כי ממצאי המיילדת בעת הקבלה לא התאימו, וכי טרם החל השלב השני - כפי שתוקן ברישומים על ידי הבודקים המאוחרים יותר [מילדת בשעה 02:08, 03:00, וד"ר גורוכוב בשעה 03:54]. רק בשעה 05:00 הראתה בדיקת המילדת כי החל השלב השני. ד”ר שנייד - קופמן הבהירה בעדותה [עמוד 124] כי עלול להיווצר פער בין הבדיקה הראשונית של המיילדת בקבלת היולדת - בחדר הקבלה, לבין עיבוד הנתונים בחדר הלידה, אשר נעשה בצורה שונה. נתונים אלה מקובלים עלי וסבירים. עדותה של ד”ר שנייד- קופמן, הנשענת על הרשומה הרפואית נשמעה באזני אמינה, וכך גם עדויותיהם של ד"ר זידאנה והרופא הבכיר ד"ר קרימרמן. יוצא, איפוא, כי בניגוד לדעות שהושמעו על ידי ב"כ התובעים, [אף בחוו"ד ד"ר שנקר עולה כי שלב זה החל בשעה 05:00] נמשך השלב השני של הלידה כשעה וארבעים דקות עד שעה וחמישים דקות. אף קבלתי את עדותם של ד"ר קרימרמן וד"ר זידאנה, כי ההחלטה על ילוד הואקום נתקבלה על ידי קרימרמן, כפי ההתוויה בבית היולדות, הוא אשר קיבל את ההחלטה בפועל, וכי הוא אשר ביצע את פעולת חילוץ העובר, על פי הפרקטיקה המקובלת למקרים אלה - על ידי הפעלת תרגולת מקרוברטס. עדויות אלה אף עולות בקנה אחד עם הרשומה הרפואית. 18. חוות דעתו של פרופסור שנקר, אינה עולה בקנה אחד עם העובדות דלעיל. פרופסור שנקר יוצא מנקודת הנחה כי ד"ר זידאנה לא היה רופא מומחה, המסוגל להתמודד עם הלידה. פרופסר שנקר התעלם ממעורבותו הפעילה של ד"ר קרימרמן בתהליך וחיווה דעתו, כי "...הרופאים התורנים ללא נוכחות רופא בכיר וללא התייעצות החליטו לילד את העובר באמצעות שולפן ריק...". כך, גם קובע פרופסור שנקר בסיכום מסקנותיו כי "הילוד באמצעות שולפן ריק בוצע על ידי רופא מתמחה אשר לא שקל את גורמי הסיכון להופעת פרע כתפיים וברגע שהופיע פתולוגיה זו, לא נקט באמצעים המקובלים כגון ביצוע פיוזיומטיה, שימוש בשיטת מקרובס [כנראה - "מקרוברטס" - ב.א.] לשחרור הכתפיים". כאמור, ההחלטות בעניינו לא נתקבלו על ידי רופא מתמחה, אלא רופא בכיר, אשר אף נקט כנדרש בשיטת מקרוברטס - שהינה השיטה המקובלת לאירוע מעין זה. בכך כשל פרופסור שנקר בחוות דעתו. חבל כי הוא מצא להשתלח [בעמוד 5] בד"ר זידאנה, מבלי שקרא את הרשומה הרפואית במלואה. פרופסור שנקר לא הובא לעדות, כך שהתהיות העולות מחוות דעתו, לא הוסברו. 19. פרופסור שנקר אף קבע כי היה מקום לביצוע פעולה של חיתוך פות על ידי ד"ר זידאנה. עם זאת, מחוות דעתו לא עולה כי הוא בדק את האם, לשם בחינת גמישות הפריאנום, כפי שעשה פרופסור מילויצקי. ו. משקל העובר - כגורם סיכון: 20. בין בעלי הדין נטושה מחלוקת בשאלה האם היה מקום להתייחס אל התובע כאל עובר מקרוזומי [עובר שמשקלו מעל 4000 גרם] ולהתייחס אליו בהתאם בתהליך הלידה. יש לזכור, ועל כך מסכימים שני הצדדים - כי הערכת משקל העובר, בין שהיא נעשית קלינית על ידי רופא או מיילדת, ובין שהיא נעשית באמצעות בדיקת על - קול, אינה מדע מדויק וכי קיימת אפשרות לסטיה של בין 10% עד 20% בהערכת המשקל לכאן או לכאן. ככל שמשקל העובר גדול יותר, כך גם גדלה אפשרות הסטייה. [ראה נייר עמדה מספר 4 של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה "ילוד עובר החשוד כמקרוזומי"]. על פי נייר עמדה זה, אשר האמור בו מהווה את הפרקטיקה המקובלת בבתי היולדות בארץ, [ראה פסק דינו של כב' השופט דרורי, בת.א. 3235/01, ברוריה צבי נ' בית החולים ביקור חולים, תק - מח 2007 [2] 9738, דבריו אושרו על ידי בית המשפט העליון בע.א. 8126/07, עזבון המנוחה ברוריה צבי נ' בית החולים ביקור חולים, תק - על 2010 [1],300] ביולדת סוכרתית, קיים סיכון לפרע כתפיים כאשר משקל העובר הינו מעל 4000 גרם. ואילו ביולדת רגילה, כאשר הערכת משקל בין 4,000 ל- 4,500 גרם, ניתן לאפשר לידה לידנית. אך בכל מקרה יש להפעיל שיקול קליני ולתעד אותו. במקרה שלפנינו, הערכת משקל העובר היתה בין 3,800 גרם [ד"ר גורוכוב] ל- 3600 גרם [ד”ר שנייד קאופמן]. ברי, כי הערכה זו אינה של עובר מקרוזומי. על פי נייר העמדה, אשר ממצא, גם לטעמי את הפרקטיקה הנוהגת אצלנו, מדובר ב"הערכת משקל העובר" ולא במשקלו בפועל. שכן, ברי כי משקל העובר בפועל הינו בגדר נעלם, עד רגע היוולדו. עקב הסטייה האפשרית בהערכת המשקל, עשוי להיות משקלו של עובר, אשר הוערך על ידי המיילדת או הרופא ב- 4000 גרם, להגיע עד כדי 4800 גרם, או, מנגד, לרדת עד כדי 3,200 גרם. נייר העמדה אינו מתייחס לשולי טעות אלה, אלא דק ודן "בהערכת המשקל". ואכן, גם בע.א. 9313/03 חביבאללה נ' בית החולים נצרת EMMS, פ"ד מט [4] 8 [2005] - [להלן: "חביבאללה"], קבע בית המשפט העליון כי כאשר נעשתה הערכת משקל, הרי די בהערכה זו לצורך שיקולי המילדת, גם אם עובר נולד כאשר משקלו בפועל מגיע ל- 4,600 גרם [ראה פסקה 9 לפסק הדין]. ואכן, גם בע.א. 10094/07, פלונית נ' בית החולים האנגלי EMMS, תק - על 2010 [4] 1717, עמד כב' השופט הנדל על כך כדלקמן בעמוד 1732: "גם אם עסקינן בנתונים שהתגלו לאחר מכן ככאלה שאינם נכונים. על המשיב היה לפעול לפי המידע שהיה בידיו. בהעדר דרך לשקול את התינוק בצורה מדויקת, הערכת המשקל הינה הקובעת. את, גם אם זו תתגלה כמוטעית וכל עוד מדובר בהערכה שאינה רשלנית. הזמן הקובע הוא המועד שהיה על המשיב לפעול. אין זה משנה אם התמונה התגלתה כאחרת בחלוף 7 שנים או 7 דקות. שהרי, לא ניתן לעצור את הליך הלידה ועל כן על הרופא לפעול על פי המידע שבידו בהתקיים מצב חירום או חשש למצב כזה". פרופסור מילוצקי עמד על נקודה זו של הערכת משקל הילוד בחוות דעתו, והדגיש בעדותו בעל-פה, כי הפרקטיקה המקובלת בארץ הינה מחמירה לעומת זו הנוהגת בארצות הברית, שם קיימת התוויה לניתוח קיסרי רק כאשר משקל העובר עולה על 5000 גרם. פרופסור מילוצקי אף השיב [בעמוד 25 ועמוד 33 לעדותו] כי שיקולי הטעות אינם מובאים בחשבון לצורך העניין. כעולה מספרו של זילאמס, אשר צוטט בבית המשפט, הפרקטיקה המקובלת בארה"ב אף מקלה יותר מאשר נהוג מהפרקטיקה המחמירה המקובלת בארצנו: ש. בעמודה הימנית, את רוב המקרים של כליאת כתפיים לא ניתן לנבא או למנוע, מפני שאין עדיין שיטות מדויקות שיאפשרו לנו לזהות אלה מהעוברים יפתחו את הסיבוך הזה. למדידות להערכת מקרוזומיה המבוצעות בעזרת אולטרה סאונד, יש מידה מוגבלת של דיוק. 3. ניתוח קיסרי מתוכנן המבוסס על חשד למקרוזומיה, איננה אסטרטגיה סבירה. 4. ניתוח קיסרי מתוכנן עשוי להיות סביר לנשים שאינן סוכרתיות עם הערכת משקל העובר שאינה עולה על 5000 גרם או בנשים סוכרתיות בהן העובר מוערך ביותר מ- 4500 גרם. ת. כן, פה יש הבדל בן החברה הישראלית שהלכה בצורה יותר זהירה לבין האמריקאים. האמריקאים אפילו העלו את זה לחמישה קילו. ש. כשהאיגוד הישראלי מדבר על ארבעה וחצי - ת. על ארבע וחצי". 21. ב"כ התובע נתלים ברישום לקוי בכרטיס היולדת - אשר לשיטתם, והדברים מקובלים עלי - מהווה את נייר העבודה של צוות חדר הלידה במהלך תהליך הלידה. בעת העתקת כרטיס מעקב ההריון של האם, נרשמו פרטי הלידות הקודמות, בהם ילדה האם ולדות בשבועות 36 - 38 במשקל אשר נע בין 2925 גרם ל- 3860 גרם. והנה המשקל הגבוה של התינוק אשר נולד בהריון חמישי, עמד על 3860 גרם, לא נרשם. על כן, לא עמדו לפני צוות חדר הלידה מלוא הנתונים - כאשר דווקא הנתון החשוב ביותר, של הולד הגדול ביותר - לא הובא לידיעת אנשי הצוות. אמנם ד"ר גורוכוב רשמה ברשומה כי נולד בעבר ולד במשקל 3860 גרם, אך נראה בעליל כי עובדה זו לא היתה ברורה לד"ר שנייד - קאופמן [ראה עדותה בעמוד 125]. אמנם היא ראתה את הרישום שרשמה ד"ר גורוכוב באשר ללידה במשקל זה, אך סברה כי ד"ר גורוכוב שגתה [שם]. עם זאת, חרף הליקוי ברשומה - ליקוי שלא היה לו מקום - סבורני כי, במקרה זה, לא היה בו כדי להשפיע על שיקול דעת הצוות הרפואי. ראשית, אציין כי משקלו של הילוד הגדול ביותר, היה עדיין בגבולות הנורמה, כאשר לאחריו נולדו עוד שלושה ילדים שמשקלם נע בין 2985 גרם ל- 3275 גרם. כך, שאין לידה בודדת זו מעידה על נטייה ללידת עוברים במשקל גבוה, וודאי שלא מקרוזומים. מנגד, כאשר נתון המשקל היה לנגד עיני המיילדת, על פי הערכה קלינית שעשו, פעמים, בחדר הלידה, והערכה זו לא התריעה על קיומו של עובר מקרוזומי - הרי ממילא לחסרון ברשומה לא היתה השפעה על שיקול דעת המיילדת. בע..א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' אסי מימון, פ"ד מו [5] 628 [1992], נדון מקרה בו נולד תינוק מקרוזומי במשקל 4820 גרם. ברי כי יש לילד תינוק כאמור בניתוח קיסרי. הערכת המיילדת היתה כי משקלו של העובר עלה על 4000 גרם. אף ידוע היה לצוות הרפואי כי בעבר נולד ילוד במשקל 4000 גרם. על פי חוות הדעת שעמדו לפני בית המשפט, אמורים היו אנשי צוות חדר הלידה לצפות כי משקל הילוד הינו כ- 4400 גרם. במצב זה אמורים היו לצפות אפשרות לכליאת כתפיים ולהערך ללידה כאמור. אלא שבאותו מקרה בוצעה הלידה על ידי מיילדת בלבד, ללא כל הערכות לסיבוך, שמשמעה הפעלת שיקול דעת קליני על ידי רופאים. מנגד, במקרה שלפנינו, בוצעה הלידה על ידי שני רופאים, שאחד מהם הינו התורן הבכיר. 22. לפיכך, לא מצאתי כי הערכת משקלו של העובר, כמו גם עברה המילדותי של האם, הינו משום תמרור אזהרה, אשר התריע בפני צוות חדר הלידה, על אפשרות הולדת תינוק מקרוזומי, ועל הערכות הולמת. ז. קיומם של גורמי סיכון לפרע כתפיים: 23. בחלק מפסקי הדין אשר הוצגו על ידי ב"כ התובע, נדון עניינה של יולדת סוכרתית - גביה קיים סיכון גבוה לפרע כתפיים. כאמור, האם שבפנינו אינה כזאת. אף משקלו הצפוי של העובר לא הצדיק, על פי הפרקטיקה הנוהגת, נקיטת אמצעי זהירות מיוחדים. 24. מחלוקת נוספת נגעה ל"הריון עודף". הריון עודף מחל עם סיום 42 שבועות של הריון, או 294 ימים [ראה עדות פרופסור מילווצקי בעמוד 22). כעולה מעדותו של המומחה ואף מתשובותיו לשאלות ההבהרה שנשלחו אליו על ידי ב"כ התובע, הלידה דידן התרחשה במהלך היום החמישי לשבוע ה- 41 להריון. על כן, טרם נחצה הקו האדום, אשר מעבר לו יחשב הריון כ"הריון עודף". 25. שני גורמים נוספים, המוגדרים על ידי התובעים כגורמי סיכון, הינם גיל גבוה של האם וולדנות יתר. גורמים אלה הוזכרו כמעט בדרך אגב בחוות דעתו של פרופסור שנקר. מנגד,ד"ר מילווצקי לא התייחס כלל לגורמי סיכון אלה בחוות דעתו, כאל גורמי סיכון. כאשר הוא נחקר על כך במהלך עדותו, הוא ציין כי קיים ויכוח בספרות, האם ולדנות יתר מהווה גורם סיכון - כאשר במרבית המקרים, יש כאן משום גורם סיכון. [עמוד 20]. מנגד, הוא אינו רואה בגיל האם משום גורם סיכון [שם]. כך גם משקלה של האם, הנחשב כגורם סיכון במקרה של השמנת יתר, היה תקין [עמוד 22]. 26. אציין, כי גם בפרשת חביבאללה בע.א. 9313/03 לעיל, התקיימו הגורמים הנוגעים לגיל האם [גיל 40], התארכות ההריון מעבר לשבוע - 40, למספר הלידות הגדול בעברה של האם, והערכת משקל העובר בכ- 4 ק"ג. חרף גורמים אלה הגיע בית המשפט למסקנה כי אין בגורמים אלה כדי לגרום לצפי מיוחד לכליאת כתפי העובר. קביעתו של בית המשפט היתה כי בנסיבות המקרה לא נתגלו גורמי סיכון המצריכים התנהלות שונה מזו שננקטה, דהיינו ילוד נרתיקי בפיקוח רופאה מתמחה בלבד. לא היה מקום לביצוע ניתוח קיסרי באם. נתונים אלה דומים מאוד לנתונים שעמדו בפני צוות חדר הלידה שבפנינו. אם כי משקל העובר באותו מקרה הוערך כגדול יותר מהערכות דידן וכן גם משקלו בפועל של הילוד. בית המשפט העליון עמד על הגורמים השונים, המשפיעים על קבלת ההחלטות בהליכי ילוד ואימתי יש להיזקק לשיפוטו של רופא בכיר או מומחה. לצד זכותו של המטופל לקבל טיפול מידי בעל מקצוע מיומן ומנוסה, ניצבות מגבלות תקציב, משאבים ועומס, המכתיבים סדרי עבודה וזמינות רופאים. בית המשפט קבע כי בלידה מעין זו שנדונה שם - אשר אין לראותה כלידה רגילה - נדרשת, כעקרון, נוכחות רופא מומחה, או פיקוח - אולם נוכח הנתונים הנוגעים ללידות העבר - בהם לא התרחש פרע כתפיים, העובדה כי הנסיבות לא הצביעו על צורך בניתוח קיסרי, ונסיונה של הרופאה המילדת - הרי לא הוכחה רשלנות ולא הוכחו גורמי סיכון שאפשרו חזוי של "פרע כתפיים". נתונים אלה, הזהים לנתונים שלפנינו, מובילים לכלל מסקנה, כי פרט לצורך בנקיטת זהירות בלידה והערכות הולמת על ידי זימון רופא מומחה, אין לגלות התרשלות בפעולת הנתבעים. עוד יש לציין כי הפרקטיקה המקובלת לטיפול "בפרע כתפיים" הינה שימוש בטכניקת מקרוברטס [ראה פיסקה 4 לפסק הדין]. כפי שננקט אף במקרה שלפנינו, על ידי התורן הבכיר ד"ר קרימרמן. 27. אין חולק על כך כי השלב השני בהליך הלידה התארך מעבר למקובל. כך, גם המומחה מטעם הנתבעות מסכים כי ערכי החציון של שלב זה הינם 50 דקות באישה מבכירה ו- 20 דקות בוולדנית. במקרה שלפנינו, החל, כאמור, השלב השני בשעה 05:00 [חרף טענה מאולצת של התובע, לפיה החל שלב זה מוקדם יותר - אך טענה זו אינה עולה בקנה אחד עם הראיות]. נראה, על פי עדויות הרופאים שנכחו בתהליך הלידה, כי תהליך הלידה עצמו החל כ- 10 עד 20 דקות לפני השעה 06:58. שכן, בשלב זה, כבר רשם ד"ר זידאנה את פרטי הלידה שהתבצעה קודם לכן. כעולה מעדותו של ד"ר קרימרמן, הנסמכת על הרשומה, הרי שאם ד"ר זידאנה ביצע את הרישום בפועל בשעה 06:58, הרי שהדבר בוצע כ- 10 דקות אחרי הלידה, כאשר הוא עצמו החליט על שימוש בשולפן ריק בשם 06:40 [ראה עמוד 88 לפרוטוקול]. דבריו אלה של ד"ר קרימרמן נתמכים אף בעדותה של ד"ר שנייד קופמן [ראה עדותה בעמוד 137 לפרוטוקול]. יוצא איפוא, שמשך השלב השני התארך הרבה מעבר למקובל, אך לא עבר את גבול השעתיים. ד"ר קרימרמן העיד כי המקובל הוא כי השלב השני לא יחצה את פרק הזמן של שעתיים כקו עליון [ראה עדותו בעמוד 85]. הסיבה להתארכות השלב השני - אליבא כדעתו של ד"ר קרימרמן - הנתמכת אף ברשומה הרפואית שערכה ד"ר שנייד קופמן - הינה כי היולדת לא שיתפה פעולה ולא לחצה. עמדה זו מקובלת גם על מומחה ההגנה, פרופסור ענתבי, כדבריו בעמוד 5 לחוות דעתו: "דחיפת" העובר החוצה דרך תעלת הלידה בזמן השלב השני של הלידה נעשית על ידי שילוב של כוחות התכווצות הרחם וה"לחיצות" Pushing אותן מפעילה האם על ידי כיווץ שרירי הבטן. חולשה של אחד מכוחות אילו הינה סיבה שכיחה לכך שחלה התארכות הלידה. לכן, כאשר הלחיצות של היולדת אינן די חזקות, יש לעודדה ללחוץ, וכאשר התכווציות הרחם הן לא מספיקות, יש לשקול שימוש באוקסיטוצין כדי להגבירן". ואכן, כך פעל ד"ר קרימרמן. ואילו מומחה בית המשפט, פרופסור מילוצקי קבע בחוות דעתו בעמוד 3: "באשר למהלך הלידה, מקובל היה כי משך השלב השני של הלידה הוא שעתיים במבכירה ושעה בוולדנית ואולם, לאחרונה מקובל לאפשר שלב שני ארוך יותר וזאת כדי להקטין את הצורך בלידות מכשירניות וואקום ומלקחיים). במקרה הנוכחי, ההתקדמות האיטית נבעה מחוסר שיתוף פעולה של היולדת שלא לחצה כאשר נתבקשה לעשות זאת. ולכן, בכדי לסיים את הלידה הוחלט על ביצוע ואקום. התארכות השלב השני של הלידה הינה אחת ההוריות לביצוע לידת ואקום. במקרה הנוכחי, בהיותה האישה וולדנית בלידתה העשירית, הארכה נוספת של השלב השני היתה עשויה להסתיים בקרע של הרחם". בעדותו בעל-פה, הסכים פרופסור מילוצקי כי החלק השני בלידה כאן התארך [עמוד 13 לפרוטוקול], כאשר התארכות השלב השני של הלידה - עלול להיות סיכון לכליאת כתפי הילוד [ראה עמוד 15 שורות 7-9 לפרוטוקול]. כאשר הוא נשאל, איך אמור היה רופא סביר לנהוג נוכח התארכות הלידה, שעה שההליך השני התעכב, הוא השיב, לאחר חקירה מתישה, ביחס לפעולות שהיה צריך, או לא צריך, הרופא הבכיר לנקוט, שהיה עדיף אולי אם הרופא הבכיר יגש למיטת החולה, עת נקרא להתייעצות, אך בנתונים שהופיעו לאותה עת בגליון הרשומה הרפואית, לא היתה צריכה להידלק כל נורת אזהרה אדומה, לאור העובדה כי היולדת לא שיתפה פעולה. [ראה עמודים 32-36]. "אני לא חושב שהיה צריך להתעורר חשד לעובר מקרוזומי, היה צריך להתעורר חשד ללידה שאולי לא מתקדמת כפי שהיינו רוצים שתתקדם ולהחליט מה לעשות. והאפשרות לעשות הם שנות, תלויות במצב - ש. למשל? ת. למשל, אם הוא בא והוא רואה באמת שהיא לא לוחצת וזה, לנסות להלחיץ אותה. אם הוא רואה שהצירים שלה הם חלשים, להוסיף לה פיטוצין. למרות שצריך לזכור שזה לידה תשיעית או עשירית, זה כנראה לא כל כך משנה שמתן פיטוצין בלידה כזאת הוא יכול להיות בעייתי". ובהמשך: "אני לא חושב שפה הפקטור העיקרי זה עניין המשקל". [שם שורה 27]. ח. הפרקטיקה המקובלת: 28. בחקירתו על ידי ב"כ הנתבעים, הסכים פרופסור מילוצקי לגישה המופיעה בספרות המקצועית העדכנית. בספרו של וילאמס, נאמר כי התארכות השלב השני של הלידה מהווה משום אינדיקציה ללידה מכשירנית, בין באמצעות מלקחיים ובין באמצעות שולפן ריק [עמוד 51 - 52] כאשר קיימים תנאים מסוימים, שאינם רלוונטיים לעניינו, בהם נאסר השימוש בשולפן ריק. פרקטיקה זו, של שימוש בשולפן ריק נוכח התארכות השלב השני של הלידה, הינה פרקטיקה מקובלת גם ברפואה הישראלית. כך העיד פרופסור מילווצקי, וכן גם נמצא לנו בנייר העמדה מס' 5 האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה - ילוד ידני מכשירי" כדלקמן: "הוריות - אפשריות להתערבות ידנית או מכשירנית במצב ראש: התארכות השלב השני; מצב אמהי המחייב סיום הלידה בהקדם; סיבה רפואית המונעת מן היולדת ללחוץ; תשישות או חוסר שיתוף פעולה של היולדת. עובריות: שינויים בניטור לב העובר או בערכי ה- PH מדם הקרקפת המחשידים למצוקת העובר. נראה, כי במקרה שלפנינו, פעל ד"ר קרימרמן על פי הוראות אלה, ההולמות את הנסיבות שעמדו בפניו: התארכות השלב השני, יולדת שאינה לוחצת, שינויים בניטור לב העובר. נראה, כי דווקא נורת האזהרה עליה מצביעים ב"כ התובע ביחס להתארכות השלב השני של הלידה - היא אשר הצדיקה את הפעולה שננקטה על פי הפרקטיקה המקובלת, של שימוש בשולפן ריק. כידוע, "פעולת רופא לא תחשב כרשלנית, אם עשייתה התבססה על העדפת תפיסתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות" [ע.א. 4384/90 ואתורי נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נא [2] 171, 181 [1997]. במקרה שלנו, פרט לאמירתו של פרופסור שנקר, אשר אף לא העיד בבית המשפט, אשר אינה מתייחסת לפרקטיקה הנוהגת, לא הובאה כל ראייה ממשית מטעם התביעה, לפיה הדרך בה נהגו הנתבעים היתה שלא בהתאם לפרקטיקה המקובלת, או כי אינה סבירה. לא התעלמתי, לעניין זה, מדברים שנאמרו על ידי בית המשפט העליון, בפרשת אסי מימון [ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה, נ' מימון אסי, פ"ד מו [5] 628 [1992]. אולם, יש לציין כי פסק דין זה עסק בוולד שנולד בשנת 1984 והתייחס לסטנדרט המקובל ברפואה באותה עת, שעה שמדובר היה בעובר מקרוזומי, שמשקלו המוערך היה 4.4. ק"ג. באותו עניין, האם ילדה גם בעבר ולד מקרוזומי. בית המשפט קבע שם כי הערכת המשקל לבדה, חייבה את המיילד התורן לשקול אפשרות של ניתוח קיסרי, ולהתייעץ לשם כך עם רופאים בכירים ממנו. על כן, שונה מקרה זה מן המקרה שלפנינו, מה עוד שהפרקטיקה המקובלת מצאה ביטויה בנייר זה עמדה משנת 1999. ט. שקלולן של נורות האזהרה: 29. בע"א 10094/07, פלונית נ' בית החולים האנגלי EMMS, תק - על 2010 [4] 1717, שניתן לפני פחות משנה [24.11.10], נדון עניינה של ילודה אשר סבלה מכליאת כתפיים במהלך תהליך הלידה. באותו עניין לא נעשתה הערכת משקל העובר עם קבלת היולדת לבית היולדות. בית המשפט התווה את תהליך הדיון המשפטי כדלקמן: "בכל מקרה, על מנת להכריע בערעור זה ממילא יש לשים את הדגש על משקלו של העובר. במסגרת פסק דין זה ולנוכח דברי המומחה, אין צורך להביע עמדה ביחס למשקלם העצמאי של גורמי הסיכון הנוספים, כגון גילה של היולדת ועברה הולדני. אולם, אם משקלו של העובר יהא גורם האמור לעורר חשד, כי אז עולה גם לפי דברי המומחה שהנתונים הנוספים מהווים סוג של סיוע וחיזוק" [סוף פסקה 5 לפסק הדין].   ובהמשך, נקבעו דרכי הפעולה המקובלות ביחס להערכת משקל העובר, התוצאה והפעולות אשר יש לנקוט בהתאם: "מתברר כי החובה המוטלת על המשיב לנקוט צעדי מנע לקראת הולדת המערערת - נוכחות רופא בחדר הלידה ולאו דווקא ביצוע ניתוח קיסרי, כפי שיובהר - נרקמת בשתי דרכים: הדרך האחת היא על סמך המשקל בפועל של המערערת. צוין כי מוקד הדיון הוא שלב ההערכה ולא המשקל לאחר הלידה. עם זאת, אף אם אצא מנקודת ההנחה המיטיבה עם המשיב ולפיה היה המשקל מוערך במדויק - גם אז היה עליו לנקוט צעדים. כאמור, משקלה של המערערת עמד על 3.965 ק"ג. נתון זה יש לשלב עם אופייה של הבדיקה הידנית. בדיקה זו אינה מאופיינת בדיוק כמותי אלא טבעה הערכתי. לפיכך, אין זה סביר שהגורם המעריך יצהיר כי משקלו של העובר עומד על 3.965 ק"ג. סביר יותר כי הערכתו תלבש צורה "עגולה" יותר, כגון 4 ק"ג. במובן זה, הערכה קולעת של משקל העובר, העומד על 3.965 ק"ג, הינה בפועל הערכה של 4 ק"ג. חשיבותו של משקל זה עולה מניתוח חומר הראיות, לרבות חוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט ועדותו. יוצא, שיש מקום למיין את העוברים, סמוך ללידתם, לשלוש קבוצות: (א). הערכת משקל נמוכה מ-4 ק"ג. (ב). הערכת משקל הנעה בין 4 ק"ג לבין 4.5 ק"ג. (ג). הערכת משקל גבוהה מ-4.5 ק"ג. אדון תחילה בקבוצות ה"קצה": באשר לעוברים הנמנים עם קבוצה (א) - הרי שאין לנקוט, אך בשל משקלם, כל פעולות מנע מיוחדות ביחס לסיבוך "פרע כתפיים". ביחס לקבוצה (ג), משקל של למעלה מ-4.5 ק"ג כשלעצמו מחייב נקיטת אמצעים אף ללא קיומו של כל חיזוק נוסף. נותרה, אפוא, קבוצה (ב) - עוברים שמשקלם נמצא בטווח הביניים שבין 4 ק"ג לבין 4.5 ק"ג. באשר לקבוצה זו, בהתקיים גורמי סיכון נוספים המהווים מעיין "אינדיקטורים מחזקים", יש מקום לנקוט צעד מנע כגון תגבור חדר הלידה ואף לשקול עריכתו של ניתוח קיסרי. במקרנו, אומנם היולדת לא סבלה מסכרת הריונית, אך עסקינן באישה כבת 37 שזהו הריונה השביעי. ד"ר יעקבי הסביר כי גורמים אלה, כשלעצמם, אינם בעלי עוצמה מספקת לדרישה לנקיטת צעדים. ברם, בהתווסף הנתונים האמורים להערכת המשקל של המערערת - הניצבת, כאמור, בין 4 ק"ג לבין 4.5 ק"ג - יש להתחשב בתמונה בכללותה. אין הכוונה דווקא לעריכתו של ניתוח קיסרי, אלא ייתכן שדי בהיערכות לקראת האפשרות בדבר התממשות סיכון "פרע כתפיים". המומחה ד"ר יעקבי אף גילה לעניין קבוצה (ב) גמישות נוספת, בהעידו כדלקמן: "אם יש לי חולה שאינה סכרתית אך אני מעריך את משקל העובר ל-4,300 ק"ג אז היום ואני צופה את זה אני יכול להציע ניתוח קיסרי או להיערך ללידת פרע כתפיים" (עמוד 25 לפרוטוקול). תשובה זו גם תואמת את גישתו הכללית של המומחה מטעם בית המשפט, לפיה אין מדובר במספרים מדויקים ושגם קו ה-4.5 ק"ג עשוי לגלות גמישות מסוימת. כפי שהעיד - הקו נמתח ב"כ-4.5 ק"ג", להבדיל מ"4.5 ק"ג". [שם, בעמוד 1725]. הואיל ועסקינן במקרהו של התובע שבפנינו, בעובר שמשקלו הוערך כנמוך מ- 4 ק"ג - הרי ממילא אין ליחס משמעות ל"אינדיקטורים הנוספים" עליהם מסתמכים ב"כ התובעים בסיכומיהם. הנתבעים פעלו בהתאם לפרקטיקה המקובלת, ובכך לא נפל כל דופי בפעולתם. מנגד, התארכות השלב השני של הלידה, זכתה אף היא להתייחסות הולמת, הרופאים הזוטרים נועצו ברופא התורן הבכיר, וזה התייצב בחדר הלידה וקיבל את ההחלטה על ילוד באמצעות שולפן ריק, כאשר הוא עצמו פיקוח על התהליך. ילוד בדרך זו מהווה את הפרקטיקה המקובלת על פי הוריות דף העמדה. משהסתבר כי הלידה הסתבכה וכתפי הילוד נכלאו, הוא פעל לפי שיטת מקרוברטס, שהינה השיטה המקובלת והנוהגת ביחס לילוד של עובר כלוא כתפיים [ראה לעניין זה פס"ד חביבאללה - בפסקה 10 לפסק הדין וכן חוות דעתו של פרופסור מילווצקי]. י. ביצוע אפיזיוטומיה: 30. פרופסור מלצט כאמור לא בדק את היולדת. מנגד, על פי חוות דעתו של פרופסור מילויצקי לא היה כל צורך בביצוע פעולת חיתוך כאמור של הפות. שכן, מדובר באישה בלידה העשירית, כך שהפירינאום בנשים אלה, רך דיו בא כדי לאפשר לידה ללא קושי. בבדיקה שהוא ערך לאם במרפאתו. "אכן נמצא פירונאום המתאים לאשה שהינה "גרנד מולטיפרה". בעדותו בעל פה הסביר פרופסור מילווצקי כי בכל מקרה, ההחלטה הינה של הרופא המילד [עמוד 41]. אציין כי גם בנייר העמדה של איגוד המיילדים נקבע כי אפיזיוטומיה ואלחוש מקומי רצויים, אך אינם הכרחיים. על כן, איני מוצא כל סטיה מסטנדרט הטיפול הנהוג, בכך שלא בוצעה אפיזיוטומיה. יא. סיכום ביניים לקראת סיום: 31. מסקנותיי דלעיל מובילות אלי המסקנות הבאות. משקלו המוערך של הילוד לא הצריך שקילת לידה באמצעות ניתוח קיסרי. נוכח המשקל האמור אף לא היה צורך לשקול את "התמונה בכללותה" בצורה שונה מזו שנקטו הנתבעים. שכן, גורמי הסיכון הנוספים, מהווים מעין "אינדיקטורים מחזקים", מקום בו מדובר בעובר מקרוזומי. הולדה באמצעות שולפן ריק, הינה ההתוויה המקובלת בפרקטיקה הנוהגת, מקום בו מתארך שלב הלידה השני מעבר לטווח הזמנים המקובל. תהליך ההולדה בוצע לאחר התייעצות רופא בכיר, בנוכחותו ובפיקוחו. עם הסתבכות הלידה ביצע הרופא הבכיר את הפעולה המקובלת בפרקטיקה הנוהגת, דהיינו ילוד בשיטת מקרוברטס. יב. עוללות 32. בפי בעלי הדין טענות שונות ומשונות, שמקורן בנסיבות להתאים את העובדות שבפנינו לכללים שנקבעו בפסיקה גבי מצבים שונים. אציין כי פסקי הדין שהובאו, אינם הולמים ברובם את הנסיבות שבפנינו. כך, בפסק דין פלונית, לא נעשתה הערכה של משקל הוולד. בפרשת אסי מימון, הערכת המשקל בפועל בצירוף למשקל ולדות בלידות קודמות, חייבה הערכות הולמות של צוות חדר הלידה. 33. לא עיינתי בחומר המתייחס לפרופסור שנקר, אשר צורף לסיכומי הנתבעים. איני סבור כי מן הראוי הוא "להגניב" ראיות בדרך זו לתיק בית המשפט. לו רצו הנתבעים להביך את המומחה ולהציג לו ראיות אשר יש בהן כדי לפגוע באמון שיתן בו בית המשפט, היה עליהם להתכבד ולדרוש את התייצבותו לחקירה. 34. לא מצאתי מקום לטענה ביחס לאי ידוע היולדת באשר לתהליך אותו היא הולכת לעבור. שכן, סוגיה זו לא הועלתה כלל בכתב התביעה. התביעה הינה תביעתו של הילוד ולא של אימו, כך שאין לה כל משמעות. מעבר לכן, העיד ד"ר קרימרמן כי הדברים נמסרו לה כפי הנוהל המקובל, אך לא היה צורך בהחתמה נוכח ההוראות. אגב, אציין כי עדותה של האם באולמי, לא נשמעה אמינה באזני. נראה היה כי הדברים שוננו על ידה ולא היה בהם כדי לשקף את אשר התנהל בחדר הלידה. 35. לא מצאתי כל מקום לטענה באשר לאי תיעוד השיחה בין ד"ר שנייד קופמן לד"ר קרימרמן. הנתונים הרפואיים נשוא השיחה רשומים ברשומה. שני הרופאים הסבירו בעדותם כי כאשר מתקיימת התייעצות טלפונית, ראשית מוסר מבקש היעוץ את כל הנתונים הרלוונטיים המופיעים בגליון הרפואי. ד"ר קרימרמן העיד לעיין זה, כי כך חונכו הרופאים בבית החולים סורוקה מהשלבים הראשונית [ראה עמודים 78-79]. 36. ואילו ד"ר שנייד קופמן ציינה: "ת. תיארתי לו את המוניטור, תמיד, מתארים את כל המכלול של הנתונים, מתארים מי האישה, מה מצבה, כמה זמן היא גמורה, מה הפתיחה, אם יש התפתחות ואת ההתרשמות מהניטור". (עמוד 130 שורות 9-7]. וכן: "ש. לא לגבי האינ - איך אנחנו יודעים מה האינפורמציה שמסרת לו? ת. מקובל, ד"ר קרימרמן בעצם בשלב הזה עוד לא היה אצל האישה, זאת אומרת שכדי שהוא יקבל החלטה, אני צריך להגיש לו את מירב הנתונים, אז אני בדרך כלל צורת ההצגה שלו היא מאוד מובנית, יש כללים לאיך מציגים את המידע הרפואי. ש. או.קיי., אפשר להניח שאת - ת. בת 41, בהריון - ש. בעצם הצגת לו את מה שרשום - ת. כזה וכזה בשלב כזה וכזה של הלידה". [שם, שורות 22 ועד עמוד 131 שורה 3]. איני רואה כי רופא, הניצב ליד מיטת מטופל, בשעת בוקר מוקדמת, חייב לחזור ולרשום במחשב את כל הנתונים, אשר ממילא מצויים ורשומים במאגר הנתונים. ובמקום לשים את ליבו למטופליו, יאלץ להקדיש פרק זמן ממושך להתבוננות במסך המחשב ולהתמקד בהקלדה. כבר עתה, חזיון נפוץ בעייתי הוא בחדרי הטיפול, כי רופאים, מקדישים את רוב עיתותיהם להקלדה, במקום ליצור קשר עין עם מטופליהם. על כן, איני רואה כל רבותא בכך שד"ר שנייד קאופמן לא רשמה כל מילה מפרטי שיחתה עם ד"ר קרימרמן. אציין, כי ד"ר קרימרמן לא נתן התוויה לטיפול אקטיבי בהתייעצות זו, פרט לכך שהודיע כי יש להמתין עוד חצי שעה - עד גבול הקו העליון של פרק הזמן בו ניתן להמתין, כאשר השלב השני בלידה מתארך [ראה עדותו בעמוד 85], ואז ישקל מתן טיפול בסינטוצינון. בפועל, הופיע ד"ר קרימרמן במחלקה קודם למועד זה, והוא אשר התווה את דרך הטיפול ביולדת. יג. סוף דבר: 37. בפרשת חביבאלה [ע.א. 9313/03], קבע כב' השופט [כתארו אז] ריבלין כדלקמן:    "התופעה של "פרע כתפיים" במהלך לידה, שעלולה להביא לתוצאות קשות ובהן שיתוק על-שם ארב, מופיעה למרבה הצער באחוז מסוים מן הלידות, ולא אחת מוצאת דרכה גם לערכאות שיפוטיות (ראו למשל ע"א 2714/02 פלונית נ' מרכז רפואי "בני ציון" חיפה, פ"ד נח(1) 516; ע"א 1/01 מרדכי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נו(5) 502; ע"א 8549/00 בית החולים הכללי משגב לדך ירושלים (בפירוק זמני) נ' דבאש, פ"ד נו(3) 844). באחת הפרשות עמד בית משפט זה על מאפייני התופעה של היצרות כתפיים: מרגע שיוצא ראש העובר ומתברר כי קיימת היצרות כתפיים, לא ניתן למנוע את הנזק לעובר... עם זאת, הסיכון שבמהלך לידה תתרחש היצרות כתפיים ניתן לחיזוי מראש במידה כזו או אחרת של דיוק, והדרך למניעתה של היצרות כתפיים, מקום בו קיים חשש להתרחשותה, היא עריכת ניתוח קיסרי (ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' אסי מימון, פ"ד מו(5) 628). ואכן, על-פי-רוב, השאלה המתעוררת במקרים של "פרע כתפיים" ושיתוק על-שם ארב היא, האם קמה חובה, לאור קיומם של גורמי סיכון אלה או אחרים, לבצע (או לשקול לבצע) ניתוח קיסרי, שהוא, כפי שגם קבע בית המשפט קמא בענייננו, האמצעי למניעה מראש של התופעה. מקום בו קמה חובה כזו, ובכל זאת לא בוצע ניתוח קיסרי, הטיל לא אחת בית המשפט אחריות על המוסד הרפואי (ראו למשל פרשת מרדכי הנ"ל ופרשת מימון הנ"ל)". פסקה 18 לפסק הדין. ומוסיף כב' השופט ריבלין: "בעניינו אין מחלוקת כי לא קמה חובה לבצע ניתוח קיסרי" [שם]. כך גם בעניינו. לנוכח האמור בפסק דיני זה לעיל, לא מחוייבים היו הנתבעים לבצע ניתוח קיסרי. הנתבעים פעלו על פי הכללים הנוהגים במקומותינו. תוך עשיית שימוש בפרקטיקות מקובלות. על כן, עם כל הצער בגין מצבו של התובע, אשר אין ספק באשר לסבלו ולקשייו, לא מצאתי כי יש להוסיף חבות בגין הנכות שנגרמה לו, על הנתבעים. על כן, אין מנוס אלא לדחות את התביעה. כיוון שהתובע הינו קטין, אשר, לדאבון הלב נותר נכה, החלטתי שלא לעשות צו להוצאות, וכל צד ישא בהוצאותיו. שיתוק