קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא תנאי תברואה לא נאותים בבסיס צבאי בצה"ל: תיק זה חזר מבית-המשפט המחוזי להשלמת דיון בנושא תנאי התברואה אשר שררו בבסיס בו שירתה המערערת, וכן לדיון בטענת האיחור באבחון מחלת הקרוהן אצלה. בפסק-דינה, התייחסה ועדה זו לפסיקת בית-המשפט העליון המנחה בפרשת רפאל מאיר (רע"א 8373/96 מאיר נ' קצין התגמולים, [, 21.01.2003]. בית-המשפט העליון מינה ועדת מומחים רפואית מטעמו אשר תיתן חוות-דעתה לגבי הגורמים למחלת הקרוהן, לרבות מידת השפעת גורמים חיצוניים כגון מתח, זיהומים או הרעלה על גרימת או החמרת המחלה. ועדה זו מונתה לאור קיומן של חוות-דעת נוגדות המוגשות על-ידי הצדדים לאורך השנים. חברי הועדה, פרופ' סקפה, פרופ' יעקובסון ודר' חוברס, הסיקו פה אחד: "הנתונים הקיימים כיום תומכים במודל שבו קיים מרכיב גנטי משמעותי כחלק מגורמי המחלה, אך ככל הנראה יש צורך בגורם סביבתי נוסף להתפתחותה. ... נכון להיום אין נתונים מוסכמים לגבי מהות הגורם הסביבתי המשוער במחלת הקרוהן ... יתכן ומקור הגורם הסביבתי הוא באוכלוסיית החיידקים ה'נורמלית' בחלל המעי ובנוכחות רקע גנטי מתאים, תתפתח מחלת הקרוהן. הרכבה של אוכלוסיית חיידקי המעי הקבועה נקבע, ככל הנראה, בשלבים מוקדמים של הילדות ולא בתקופת השירות הצבאי. גם לגבי נקודה זו חסר מידע חיוני לגבי מחלת הקרוהן. יתכן, שעם התקדמות בהבנתה יהיה מקום לבחינה מחודשת של הקשר בינה לבין השירות הצבאי. נכון להיום, אין תמיכה בקשר שכזה לגורם המחלה". ובהמשך: "שנים רבות מחפשים הוכחה ניצחת למחולל זיהומי (חיידק, נגיף או פטריה) אשר אפשר ל'האשימו' בגרימת המחלה. עד כה לא נמצא מחולל שכזה. ... בינתיים, אין כל אפשרות לקבוע שלשרות בצבא חלק כלשהו בגרימת המחלה על ידי מחולל זיהומי, הן בגלל שלא זוהה גורם כזה בודאות, והן בשל אי בהירות בקשר לזמן ההדבקה במחולל אפשרי". הועדה סיכמה את חוות-הדעת: "הראינו שישנן ראיות לכך שגורמים גנטיים-חיסוניים, יחד עם גורמים סביבתיים, משמשים בגרימת המחלה. לא אותר גורם סביבתי ספציפי הגורם למחלה. תנאי סביבה קשים ומצבי דחק שיכולים להיות מנת חלקו של חייל בצה"ל, אינם גורמים למחלה, ולדעתנו, כאמור, הגורם המכריע עדיין לא נמצא, וימצא אולי בעתיד. במקרה שכזה יהיה מקום לבחון את הקשר בין השרות הצבאי למחלה, מחדש. לא הוכח שחולי מחלת קרוהן שמחלתם החלה בעת השירות הצבאי, הם חולים קשים יותר מאלה שמחלתם החלה קודם לשירות, או אחרי תום השירות הצבאי. לכן, לדעתנו, אין קשר אטיולוגי בין השירות הצבאי למחלת קרוהן, ואין התבטאותה הקלינית של המחלה בעת השרות הצבאי מעידה על החמרה במחלה שהיתה קיימת זמן רב לפני התפרצותה". לאחר שפאנל המומחים ציין בחוות-דעתו כי אין הסכמה בשאלה האם תנאי השירות הצבאי הם גורם בהתפתחות המחלה, הבהיר במענה לשאלות ההבהרה כי היעדר ההסכמה נובע מכך שקיים חוסר בידע עובדתי-מדעי מספק, ולא מקיומן של אסכולות מבוססות החלוקות ביניהן. עוד הבהירו המומחים כי ישנה כמעט הסכמה שאין הדחק גורם אטיולוגיה במחלה וכי ישנם מומחים הטוענים לקיומו של קשר סיבתי בין מחלת הקרוהן לבין גורמים סביבתיים, וכי גם הם עצמם סבורים כי קיים כנראה קשר כזה, אלא שהגורם הסביבתי הספציפי טרם נמצא. באין ידיעה על הגורם הסביבתי, אין לקשור את המחלה עם גורם סביבתי מסוים, וממילא אין לקשור גורם סביבתי כזה עם תנאי השירות הצבאי. המומחים אף הפנו למחקר רב משתתפים שנערך בארצות-הברית בקרב חיילים שהשתתפו במלחמת ויאטנם, חלקם אף נפל בשבי, ומסקנת מחברי המאמר היתה כי חשיפה לתנאים סניטריים קשים דווקא הורידה את הסיכון העתידי לפתח מחלת קרוהן, ומכאן שתנאים אלה אינם מהווים גורם למחלה וכן ניתן להסיק כי אף מתח נפשי הכרוך בשירות הצבאי ובשבי אינו תורם להתפתחותה. המומחים הקישו בין ממצאי המאמר להיעדר קשר סיבתי בין השירות בצה"ל למחלת הקרוהן. סופו של יום, ישנה הסכמה עקרונית כי ככל הנראה יש צורך בגורם סביבתי נוסף לגורם הגנטי לצורך התפתחות המחלה. ואולם, מקום שלא ניתן להצביע על גורם ספציפי מוכח, זאת משום שקיים חוסר בידע עובדתי-מדעי מספק, לא ניתן להסיק קשר סיבתי. ראה לעניין זה דבריו של כבוד השופט מצא בע"א 6274/92 רזי נ' קצין התגמולים, פ"ד מח(3) 326, 338: "נראה לי כי ביחס למחלה שאין לגביה מידע רפואי מבורר וחד-משמעי, יש להבחין - הבחן היטב - בין מקרה שבו אסכולות רפואיות שונות חלוקות ביניהן בדבר סיבותיה ודרך עלילותיה של המחלה, לבין מקרה שבו שום גורם רפואי בר-סמכא אינו טוען לדרך עלילות מסוימת ... ... במקרה מן הסוג השני: כאשר אין שום גורם רפואי בר-סמכא המאשר את קיומו של קשר סיבתי בין מחלה מסוימת לבין חבלה מסוימת (או לבין נסיבות אחרות הכרוכות בשירות הצבאי), כי אז אין לחייל התובע במה להיאחז, ודין תביעתו להידחות. חשוב להטעים, כי היעדר היכולת לשלול את קיומו של קשר סיבתי אפשרי ... אין בו כדי להקים הנחה בדבר קיומו של קשר סיבתי". פאנל המומחים קבע כי כיום אין הוכחה, ברמה כלשהי של הסתברות, לקיומו של קשר סיבתי בין תנאי הסביבה במהלך השירות הצבאי לבין התעוררות המחלה או החמרתה. המומחים הבהירו כי בשל היעדר הידע המספיק והיעדר הוכחה לגורם סביבתי מחולל המחלה ישנן דעות שהן בגדר השערות בלבד. בית המשפט העליון כותב כי "ניתן להבין מדבריהם שמדובר בהשערות ולא באסכולה רפואית מבוססת. השערות אלה לא רק שאינן מצביעות על התהליך מחולל המחלה שיש לו קשר לתנאי השירות הצבאי, אלא שגם אין להן תשתית סטטיסטית משכנעת". הנה כי כן, קיימת אי-ידיעה רפואית-מדעית באשר לגורמי המחלה ולא נמצא גורם סביבתי ספציפי המחולל את המחלה, קרי לא קיימת כיום אסכולה רפואית מבוססת שתתמוך בטענות המערערת. ויפים דברי בית-המשפט העליון בסיום פסק-הדין: "16. עולה מן האמור כי הערפל האופף את הגורמים להתפרצות המחלה אינו מאפשר כיום "רמת פירוט סבירה" ביחס לגורמי המחלה. הוא מאפשר רק השערות וניחושים מלומדים ביחס לקשר בין תנאי השירות הצבאי לבין המחלה. בכך אין די כדי לעמוד בנטל ההוכחה המוטל על תובעי התגמולים. לכך יש להוסיף כי דעת הרוב בספרות הרפואית אינה שותפה להשערות ולניחושים אלה". במצב דברים זה, גם לאחר שנדחתה טענת המערערת בדבר קיומה של אסכולה רפואית, עדיין באפשרותה להוכיח כי בנסיבות הספציפיות של המקרה שלה, המחלה נגרמה או הוחמרה עקב תנאי השירות. המערערת התגייסה ביום 25.08.02 בפרופיל 97. ביום 27.02.03 שירתה כפקידה במשרד הנדסה באוגדה 91 בבסיס בירנית עד לגילוי המחלה. ביום 06.03.03, לאחר שהתלוננה "על שילשולים (10) מאתמול, מלווה בכאבי בטן חזקים" אובחנה אצלה "מח זיהומיות חריפות בד.ע. / הרעלות מזון (מחלה)". המערערת הציגה בפני ועדה זו דו"ח מיום 25.08.03 בגין סקר מזון פתע שנערך ביום 24.08.03 והמתאר מצב תברואתי כדוגמת סביבת מטבח לא נקייה, מכלי אשפה מלוכלכים, שרותי מטבח מלוכלכים ומזוהמים, מיכוני מטבח לא נקיים, תעלות ניקוז, רצפה, חלונות וכלי הגשה מלוכלכים ומזוהמים, "חדר אוכל חיילים, כיסאות ושולחנות, ריצפת המטבח ויתר הציוד נמצא מלוכלך ובמצב תברואתי ירוד ביותר" וכן "איכות המזון במיוחד ארוחת ערב ירוד ביותר בחלק מהתפריט לא ניתן לאכול בכלל ולדוגמא: שקשוקה שהוכנה לארוחת ערב בלתי נסבלת לאכילה". בסעיף 3 לדו"ח נכתב כי "מזה שנה וחצי סובל מטבח מפאו"ג 91 ממצב תברואתי וארגוני ירוד מס' פעמים נערכו ביקורות ע"י החתום מטה ונציגו כולל נציגי הברה"צ והמצב אינו משתפר למרות התראות הגבלות מזון וסגירת המטבח". ובהמשך בסעיף 6 ו-7 לדו"ח, "לאור הממצאים מטובח (כך במקור - צ.ל. (מטבח) ש.ש.) האוג' ייסגר עד לביצוע בקורת חוזרת של החתום מטה ונציג ברה"צ. עד לביצוע ביקורת חוזרת לא יבוצע שום תהליך בישול ואפייה במטבח מלבד הגשת תחליפי מזון ...". מטעם המשיב הוגשו המסמכים הבאים: מכתבה מיום 12.01.06 של ראש מדור תברואת מזון, דר' יפעת זליקוביץ', ממנו עולה כי ביחס לשנים 2002-2004 "ברישומי ענף בריאות הצבא שבחיל הרפואה לא תועדה תחלואת מעיים חריגה או ממצאים תברואתיים חריגים במטבח היחידה בתקופה אליה מתייחסת העותרת". מאידך, במסמך מיום 25.04.06 כותבת ראש היחידה לגניזה וניהול רשומות של ארכיון צה"ל, כי "תקופת האחזקה שנקבע לטופס 140-1 "דו"ח חודשי למחלות שלשולים חריפות" נקבעה תקופת האחזקה הבאה: בענף ברה"ץ - 1 שנה, ביחידה המדווחת - 1 שנה, על כן דוחות אלה לא מועברים לגניזה בארכיון אלא מבוערים ביחידה עפ"י התקנות". במקרה דנן, המערערת הוכיחה מהדו"ח לעיל תנאי תברואה קשים עד כדי שהיה בהם כדי להביא לסגירת מטבח האוגדה ולא מצאנו כי יש במסמכים אותם הגיש המשיב כדי לסתור טענותיה, זאת הגם שהדוח נערך ניתן על-ידי נגד מזון שהינו נגד לוגיסטי. מאידך, לא הונחו בפנינו דו"חות תברואה אחרים. ואולם, לא ניתן לקשור במקרה דנן בין תנאי התברואה לפרוץ המחלה, זאת משום שמחודש מאי 2003 ועד לדצמבר 2003 פסקו תלונותיה על כאבי בטן, כפי שיובהר בהמשך. על-פי הדו"ח מאוגוסט 2003, המצב התברואתי הקשה שרר מזה שנה וחצי, לכן לא ברור כיצד מחודש מאי ועד למועד הדו"ח (אוגוסט) וכן לאחר מכן, עד לדצמבר 2003, לא התלוננה המערערת על כאבי בטן ופסקו התסמינים. לאור כל האמור לעיל, ולאור הפסיקה הרווחת הקשורה במחלת הקרוהן, הועדה אינה מקבלת הטענה כי בנסיבות המקרה דנן ניתן לקשור בין תנאי תברואה קשים לפרוץ המחלה או החמרתה. ראה גם פרשת בן-חמו (רע"א 2985/97, שנדונה במאוחד עם פרשת מאיר לעיל) שם ביטל בית-המשפט העליון את פסק-הדין המחוזי אשר קבע כי משום שבן-חמו לקה בזיהום מעיים חריף במהלך שירותו הצבאי, סביר לקבוע כי התפרצות המחלה נבעה מתנאי התברואה ששררו בבסיס. בית-המשפט העליון פסק בעניין זה כי "לא הוכח קשר סיבתי בין תנאים כאלה לבין התפרצות מחלת הקרוהן או החמרתה, ולכן אף נסיבותיהם האישיות של כל אחד מן המשיבים אינן יכולות לבסס קשר סיבתי בין השירות הצבאי לבין התפרצות מחלת הקרוהן או החמרתה". סופו של יום, המערערת לא הוכיחה כי בנסיבות המקרה דנן יש לקשור בין תנאי השירות הצבאי לבין התפרצות ו/או החמרת המחלה. לעניין טענת האיחור באבחון המחלה, להלן התיעוד הרפואי: במסמך מיום 06.03.03 אובחנה אצל המערערת מחלה זיהומית חריפה בדרכי העיכול ואף קשרו אותה להרעלת מזון. למערערת ניתנו תרופות, אותן היה עליה ליטול במשך 3 ימים, אולם נקבע כי תחזור לשרות. ביום 18.03.03 התלוננה שוב על כאבי בטן מתמשכים המופיעים לאחר אכילה, אולם לא ציינה כי היא משלשלת. עוד התלוננה על כאבים בעת מתן שתן, בעיה זו בלבד טופלה. בבדיקה נכתב "רגישות במישוש כל הבטן. ללא סימני גירוי ציפקי". ביום 24.03.03 שוב התלוננה על כאבי בטן מזה שבועיים. המערערת לא ציינה כי היא משלשלת. בבדיקה נכתב "בטן רכה, אין סימני גירוי צפקי". גם כאן קיבלה טיפול תרופתי למשך 3 ימים. ביום המחרת, 25.03.03, התעלפה המערערת למשך כ- 20 שניות והופנתה למיון בביה"ח נהריה. המערערת אושפזה מיום 26.03.03 ועד ליום 28.03.03. בפרק הבדיקה הגופנית נכתב "בטן - רכה, לא רגישה, ללא הגדלת איברים, ללא סימני גירוי ציפקי". הומלצה מנוחה בת 7 ימים. ביום 08.04.03 התקבלה במיון ביה"ח נהריה, אולם סיבת הפניה לא ברורה ונכתב כי המערערת "מסרבת לחכות לבדיקה פיזקלית". ביום 09.05.03 התלוננה על כאבי בטן והקאות (מקיאה לאחר כל ארוחה שאוכלת) מזה כשבועיים. ניתן טיפול תרופתי לשלושה ימים ונקבע כי עליה לחזור לשירות. האבחנה: כאבי בטן. ביום 04.11.03 פנתה עקב חולשה והתעלפויות. חזרה לשירות. ביום 03.12.03 התלוננת על כאבי בטן ושלשולים מזה שבוע. אבחנה: כאבי בטן. שוב טיפול תרופתי לשלושה ימים, אולם הפעם לראשונה נתבקשה בדיקת צואה במעבדה. ביום 09.12.03 התלוננה על שלשולים. ניתן יום מנוחה אחד (ג'). האבחנה: שלשולים, "בעיות אחרות של מערכת העיכול (מחלה)". ביום 11.12.03 התלוננה כי מזה שבועיים סובלת מכאבי בטן ושלשולים. האבחנה GASTROENTERITIS UNS. המערערת הופנתה לבדיקת מומחה במחלקת גסטרואנטרולוגיה. נקבע כי עליה לחזור לשירות. ביום 30.12.03 נכתב באנמנזה: "מ- 7/12/03 כאבי בטן דיפוזיים ואפיגסטריים, ביום ובלילה. מגיבים לפאפאורין. שלשול לפחות 6 פעמים ביום, כולל מעיר משנתה בלילה... בדיקת דם סמוי שנשלחה בתחילת מחלתה - חיובי 2/3. שלילית לפרזיטים, אמבות, ריר ולויקוציטים. ללא חום. יצויין כי לחברה כעת מונונוקלאוזיס. מסתבר כי מאז גיוסה מאורעות חוזרים של שלשול. ירידה של 3 ק"ג לא מכוונת במשקל... ללא IBD במשפחה. ...." (ההדגשה אינה במקור). אבחנה: GASTROENTERITIS VS. IBD בפרק הדיון נכתב: "התמונה הקלינית יכולה להיות משנית לזיהום בדרכי העיכול אולם לאור משך התלונות והארועים החוזרים קיים חשד למחלות לא דלקתיות Food Allergy, IBD וכו'. 1. המשך פאפאורין סימפטומטית. 2. בדיקות דם. 3. גסטרואנטרולוג.". המערערת שוב הופנתה למומחה במחלקת גסטרואנטרולוגיה. המומחה ביקש בדיקות גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה בהקדם וציין כי עד אז יש לפטור את המערערת מכל מטלה צבאית. במסמך רפואי מיום 25.01.04 נכתב כי "החיילת נמצאת במעקב וטיפולים אצל רופא גסטרו במרפ"א 8281, קיבלה המלה (כך במקור - ש.ש.) לגסטרוסקופיה וקולונוסקופיה ומגיעה להמשך טיפול". רק בינואר 2004 אובחנה המערערת כסובלת ממחלת הקרוהן ומאז נמצאה במעקב רפואי. הפרופיל הורד ל-21. לאחר שבחנו את ההיסטוריה הרפואית לעיל, לא מצאנו כי המסגרת הרפואית הצבאית התרשלה או התעכבה בבדיקותיה לאבחון המחלה. לכאורה, תלונתה הראשונה של המערערת היתה ביום 06.03.03 ורק ביום 03.12.03 הוחלט על בדיקת צואה. קרי, רק בחלוף כ-9 חודשים נשלחה לבדיקות מקיפות. ואולם, ניתן לראות כי מיום 09.05.03 ועד ליום 03.12.03 פסקו תלונותיה על כאבי בטן. כמו כן, אף במהלך אפריל 2003 לא התלוננה על כאבי בטן, ויתרה מזאת, בביה"ח נהריה סירבה לקבל טיפול. הנה כי כן, למעלה מחצי שנה לא התלוננה המערערת ולא פנתה למרפאת הבסיס, לפיכך, אין לייחס לדעת ועדה זו כל רשלנות או איחור באבחון המחלה. לא למותר לציין כי אף אם ועדה זו היתה מסיקה איחור בגילוי המחלה, ואין זו מסקנתה, שהרי לא עלה בידי המערערת להראות כי האיחור גרם להחרפת המחלה, במיוחד כאשר פסקו תלונותיה למעלה מחצי שנה כפי שבואר לעיל. סופו של יום: הערעור בעניין זה נדחה. אין צו להוצאות. תברואהצה"לצבא