קראו את ההחלטה להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה של חברת ביטוח: בפני בקשה למחיקת סעיפים מכתב הגנתה של נתבעת 1 (להלן - הנתבעת). התובעת הגישה תביעה כספית באמצעות אפוטרופסה, על סך 115,200 ₪, שמהותה תביעה על פי פוליסה או בגין הפרתה. בשנת 1997 רכשה התובעת ביטוח סיעודי קבוצתי, שנערך עבור גמלאי "קרן גמלאות מרכזית" (להלן - קג"מ). על פי כתב התביעה, עד שנת 2001 ביטחה נתבעת 2, כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ את גימלאי קג"מ. בשנת 2001 הועבר הביטוח הסיעודי הקבוצתי אל הנתבעת 1, הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ. ביום 31.12.2006 עבר הביטוח ל"הראל חברה לביטוח בע"מ". יצויין, כי התובעת לא הפסיקה לשלם את פרמיות הביטוח עד למועד הגשת התביעה. על פי האמור בכתב התביעה, ביולי 2001 עברה התובעת אירוע מוחי ומאז החלה התדרדרות הדרגתית במצבה התיפקודי והקוגניטיבי. בין השנים 2002 ל- 2003 חלתה התובע במחלת האלצהיימר משולבת עם דמנציה וכן בפרקינסון. מצבה הלך והתדרדר מבחינה קוגיניטיבית ועל כן נזקקה לעזרה סיעודית. בעקבות התדרדרות זאת, פנתה לנתבעת לקבלת תגמולי סיעוד עקב מצב בריאות ותפקוד ירודים כהגדרתם בפוליסה. הנתבעת דחתה את בקשת התובעת ובמכתב אשר נשלח לבנה, מיום 12.5.2003, נימקה הנתבעת את הדחייה כדלהלן: כפי שמרשתי השיבה לך בעבר, הגב' חיים סלי סבלה ממחלת נפש במועד קבלתה לביטוח ולפיכך ועל פי הוראות הפוליסה אין למרשתי כל חבות. באשר לטענתך כי מצבה של הגב' חיים סלי אינו מחלת נפש אלא דכאון, אין לי אלא להפנותך למסמכים המצויים בתיקה הרפואי המתעדים מצב נפשי של דכאון כרוני החל משנת 1976, אשר הצריך מעקב רפואי וטיפול תרופתי קבוע. מהתיק הרפואי של הגב' חיים סלי עולה כי אין מדובר בדכאון חולף, אלא בהפרעה דכאונית כרונית. מדובר במצב שהעונה להגדרה של מחלת נפש והפרעת נפש אפקטיבית ... ... לאור האמור לעיל, אנו סבורים כי בדין נדחתה התביעה שכן הגב' חיים סלי סבלה ממחלת נפש טרם תחילת הכיסוי הביטוחי. בשנת 2004 אישר המוסד לביטוח לאומי לתובעת קבלת גמלת סיעוד רטרואקטיבית מאוגוסט 2001 וקבע, כי התובעת תלויה בעזרת הזולת במידה רבה ברוב פעולות היום יום. בחודש אוגוסט 2005 נפלה התובעת ועברה ניתוח אורטופדי לקיבוע קרסול ימין, אושפזה ועברה הליך של שיקום. התובעת שלא חזרה לעצמה, הועברה ל"מוסד גריאטרי ראשון לציון" וביום 18.1.2006 מונה בנה כאפוטרופוס על גופה. בחודש נובמבר 2006 קבעה ד"ר רוזנטל, רופאה פסיכיאטרית מומחית, כי התובעת תשושת נפש והמליצה שהתובעת תהיה תחת השגחה 24 שעות ביממה. משכך טענה התובעת, כי אין מחלוקת שהיא מצויה במצב סיעודי כהגדרתו בפוליסה כבר מנובמבר 2006. לטענת התובעת, הנתבעת מנסה להתחמק מחיוביה וכי נסיון זה ראוי להידחות. ראשית, מהטעם שבמועד הצטרפותה לביטוח לא נזקקה לעזרת הזולת. שנית, אמנם במועד קבלתה לביטוח היא סבלה מדיכאון אולם הצורך הסיעודי לא נגרם, אינו נובע ואינו קשור לדיכאון ממנו סבלה. לטענת התובעת, מצבה הסיעודי נובע מהאירוע המוחי אותו עברה בשנת 2001 בשילוב עם מחלות האלצהיימר, דמנציה ופרקינסון, מהן החלה לסבול בין השנים 2002 ל- 2003, אשר אינן קשורות ואינן נובעות ממצבה הנפשי. לטענת התובעת, על פי הפוליסה או מחמת הפרתה על ידי הנתבעת, זכאית התובעת לקבל את מלוא תגמולי הביטוח, החל מקרות מקרה הביטוח בנובמבר 2006. הנתבעת הגישה כתב הגנה ביום 6.9.2009. בין יתר טענות ההגנה, העלתה הנתבעת את הטענות הבאות, אשר את מחיקתן מבקשת התובעת בבקשה שבפני: "3. הנתבעת תוסיף ותטען, כי במועד ההצטרפות התובעת לביטוח אצל הנתבעת היה מצב בו היא לא יכלה לבצע את אחת או יותר מהפעולות הבאות: לקום ולשכב; להתלבש ולהתפשט; להתרחץ; לאכול ולשתות; לשלוט על הסוגרים; ניידות ו/או נזקקה לעזרת אנשים ו/או מכשירים/ ו/או בעת הצטרפותה לביטוח היתה במצב של תשישות נפש ו/או התמוטטות עצבים, ליקוי נפשי או מחלת נפש שאין להם קשר להשתנות אורגנית שארע לתובעת ומחלה נוירולוגית פרוגרסיבית כגון: מיאסטוניה גרביס מולטיפל סקלרוזיס (M.S) שהיו אצלה טרם הצטרפותה לביטוח. לפיכך עסקינן במצב קודם בשל סייג קיים וכן עסקינן בסיכון שחלף המאיין כל זכאות. 4. בנוסף או לחלופין תטען הנתבעת, כי טרם כניתה לביטוח היתה התובעת מצויה במצב סיעודי זמני ומאושפזת בבית חולים מחמת טיפולים רפואיים ו/או במצב סיעודי שמאושפז במחלקה רגילה בבית חולים לרבות שיקום או מבוטח סיעודי מורכב. 5. הנתבעת תוסיף וטען, כי הנתבעת פטורה מחבותה ו/או שחבותה מופחתת ו/או שהיקף הכיסוי מופחת מאחר וחל סייג בשל מצב רפואי קודם באופן שהגורם הממשי למקרה הביטוח היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם, קרי האירוע המוחי שאירע לתובעת, לטענתה, בחודש יולי 2001. 6. הנתבעת תוסיף ותטען, כי הנתבעת אינה חבה בתשלום פיצוי חודשי מאחר והצורך הסיעודי, אם קיים נגרם כתוצאה מהפרעות נפש ו/או טיפולים נפשיים. ... 8. הנתבעת תוסיף וטען, כי דין התביעה להדחות אף מחמת העובדה שמדובר בסיכון שחלף ו/או במקרה ביטוח שכבר ארע, טרם כריתת חוזה הביטוח". לטענת התובעת, בסעיפים המפורטים לעיל, מעלה הנתבעת לראשונה טענות חדשות לדחיית התביעה, אשר לא הועלו על ידה לפני הגשת כתב התביעה ונולדו רק לאחר הגשתו. העלאתן של טענות אלו במטרה לשפר את עמדתה של הנתבעת בבית המשפט לוקה בחוסר תום לב והיא מנוגדת לחוק חוזה ביטוח, תשמ"א-1981 ובמיוחד סעיף 23 לחוק ולהנחיות המפקח על הביטוח בעניין זה. על כן, דינן להידחות או להימחק על הסף. לטענת התובעת, על פי הפסיקה, אין לאפשר לחברת הביטוח להעלות בכתב ההגנה נימוקי דחייה חדשים אשר לא עמדו בבסיס דחיית תביעת המבוטח לחברת הביטוח, אלא במקרים חריגים בלבד, וזאת לאור הנחיות המפקחת על הביטוח בנושא זה, אשר נותנות ביטוי לחובת הגילוי ולחובת תום הלב, המוטלות על חברת הביטוח. הנתבעת הגישה תגובה לבקשה בה טענה, כי קודם להגשת כתב התביעה, לא הוגשה כל דרישה לקבלת תגמולי ביטוח לתקופה המתחילה בחודש נובמבר 2006 ועל כן לא הוציאה הנתבעת כל מכתב דחיה המתייחס לתקופה הנטענת. על כן, אין כל בסיס להגשת בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה בטיעון של אי העלאת טענות אותן מבקשים למחוק במסגרת מכתב דחיה שלא היה. מכתב הדחיה עליו מבססת התובעת את בקשתה הוא מיום 12.5.2003 ומתייחס לדרישה שהוגשה בשנת 2003, שהיא תקופה אשר אינה רלוונטית לכתב התביעה. דיון על פי הנחיות המפקח על הביטוח, מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח זכאי וצריך לקבל לידיו בכתב, את עמדת חברת הביטוח במלואה ובנוגע לכל עילות תביעתו. כאשר נדחית תביעת מבוטח, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה. אם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכולה הייתה לטעון בהזדמנות הראשונה. בהתייחסו להנחיות אלו, קבע בית המשפט העליון, כי ההנחיות הן הנחיות צודקות ואין הן מונעות מחברות הביטוח לטעון כל טענה ובלבד שפורטה כדבעי במועד פניית המבוטח: "באיזון שבין המשאלה ל'שמירת זכויות' לטענות נוספות מצד חברת הביטוח ובין הפרשי הכוחות בין הצדדים שביסוד המדיניות כאמור, ידה של ההנחייה על העליונה" (ע"א 10641/05 רע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' אסולין, סעיף 6 לפסה"ד) (להלן - עניין הפניקס). עם זאת, בית המשפט העליון אינו מתעלם או שולל את האפשרות שהמבטחת תבקש ותהיה רשאית להעלות נימוקים נוספים לדחיית תביעת המבוטח במסגרת כתב ההגנה: "יתכנו נסיבות - אם גם חריגות - שיצדיקו העלאתן של טענות נוספות בבית המשפט מעבר לנטען בתשובות המבטחות למבוטחים, והדלת לא תינעל כליל. נסיבות אלה, בסופו של יום, יהיו כאלה שהצדק זועק בהן כנגד יישום ההנחייה, כגון שנטען למרמה של המבוטח - התובע ... ואין מקום לקבוע רשימה סגורה" (עניין הפניקס, סעיף 6 לפסק הדין). כמו כן הבהיר בית המשפט, כי: "מכל מקום, ראוי שנסיבות אלו יפורשן בצמצום, שאחרת ירוקנו מתוכן הנחיות המפקח. במבחני השכל הישר, לחברות הביטוח די משאבי כסף ומשאבי זמן כדי להיערך כך שתשובותיהן למבוטחים לא יהיו חלקיות אלא מבוססות ורציניות, ובכך יינטל עיקר העוקץ מן הטענה" (שם). עם זאת נקבע גם, כי "בית המשפט אינו מצפה - וזו מעולם לא היתה הכוונה - שהמבטחת תפרט את מלוא נימוקי הגנתה העתידיים במכתב הדחייה. הציפייה היא, שהמבטחת תנמק את עיקר נימוקי הדחייה, ואין כל פסול בהעלאת טענת-דחייה כללית..." (בש"א (מחוזי ת"א) 1672/08 ארובט חברה ישראלית לתעופה בע"מ נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ ואח' . אחד החריגים אליהם התייחסו הנחיות המפקחת והפסיקה, הוא מקום בו מדובר בעובדות אשר נוצרו לאחר משלוח מכתב הדחייה. מן הכלל אל הפרט כאמור, דרישת התובעת מחברת הביטוח, הנתבעת, נדחתה מהטעם, ש"סבלה ממחלת נפש במועד קבלתה לביטוח ולפיכך ועל פי הוראות הפוליסה אין ... כל חבות". תשובת הנתבעת נשלחה ביום 12.5.2003. על פי האמור בכתב התביעה, הבסיס לתובענה הוא מצבה הסיעודי של התובעת, אשר נובע מהאירוע המוחי אותו עברה בשנת 2001 בשילוב עם מחלות האלצהיימר, דמנציה ופרקינסון מהן החלה לסבול בין השנים 2002 - 2003. לטענת התובעת, מועד קרות מקרה הביטוח הוא נובמבר 2006. מכיוון שמכתב הדחייה הוא מחודש מאי 2003, אין למנוע מהתובעת להתייחס לאירועים אשר אירעו לאחריו. עם זאת, אין לאפשר לה להתייחס לאירועים אשר אירעו לפניו, אשר אינם מפורטים במכתב הדחייה. יישום האמור אינו פשוט. טענות הנתבעת בכתב ההגנה נטענו בכלליות. כמו כן, לא ברור אם במועד משלוח מכתב הדחייה, ידעה הנתבעת על מחלת הפרקינסון (אובחנה בפברואר 2003), הדמנציה (לא ברור מתי אובחנה, אך ברור שהייתה ידועה במרץ 2003) והאלצהיימר (מאוקטובר 2002) מהן סובלת הנתבעת. מנוסח כתב התביעה (סעיפים 10 - 13 לכתב התביעה) ניתן להניח שהמידע הובא לידיעתה. עם זאת, הנתבעת מכחישה את האמור בסעיפים אלה. לכן, הוכחת עניינים אלו מקומה בשלב ההוכחות. משכך, לא ניתן למחוק סעיפים ספציפיים. עם זאת, ניתן וצריך, להבהיר מה ניתן לכלול בגדר אותן טענות הגנה כלליות ומה לא, אשר ככל שיועלה בהמשך, לא יתקבל. לאור זאת, יש למחוק, רעיונית, את האמור בסעיפים 3, 4, 5 ו- 8 לכתב ההגנה, ככל שהם מתייחסים לאירועים שארעו בטרם מכתב הדחייה והובאו לידיעת הנתבעת, מלבד הטענה, כי מצבה הרפואי של הנתבעת באותו מועד הוא מצב רפואי קיים כתוצאה מהדכאונות מהם סבלה. האמור בסעיף 6 תואם את האמור במכתב הדחייה ועל כן אין למוחקו. כמו כן אין למחוק את סעיפים 26 ו-36 לכתב ההגנה, שכן מדובר בסעיפי הכחשה כלליים. עם זאת יובהר, כי הנתבעת לא תוכל להעלות על בסיסם טענות המתייחסות לאירועים שארעו בטרם מכתב הדחייה, מלבד הטענה, כי מצבה הרפואי של הנתבעת באותו מועד הוא מצב רפואי קיים כתוצאה מהדכאונות מהם סבלה. נוכח האמור לעיל, הבקשה מתקבלת באופן חלקי. נתבעת 1 תשלם לתובעת הוצאות בקשה זו בסך 2,500 ₪ בתוספת מע"מ כדין, ללא קשר לתוצאות המשפט. כתב הגנהמחיקת סעיפיםפוליסהמסמכיםחברת ביטוח