מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא הריון בסיכון גבוה בבית חולים מאיר: קשות עד מאוד הן נסיבות חייהם של התובעים, וחלק מהן הואר בתביעה זו: התובע מס' 1 ("התובע") נולד ביום 19.10.1985, בבי"ח מאיר כפר סבא ("בית החולים"), אחד מרביעיה. כל אחיו נפטרו ביום הלידה. לטענתו, כתוצאה מטיפול רשלני של רופאי בית החולים הוא סובל משיתוק מוחין ומנכות קשה בשיעור של 100%. התביעה היא תביעתו, תביעת אביו, ותביעת עזבונה של אמו, לפיצויים. לכתחילה היה בין התובעים גם עזבון היילודים שנפטרו (באמצעות אביהם תובע 3) אך תביעתו נדחתה על הסף מחמת התיישנות (החלטת כב' הנשיאה השופטת ה' גרסטל מיום 17.5.2009). האם נפטרה ללא קשר לארועים המתוארים בתביעה, בשנת 1998. האב, מר X, מטפל בבנו הפגוע במסירות ובאהבה רבה לאורך כל השנים. העובדות המוסכמות גב' X X X ז"ל ("האם"), היתה בת 30 כשהרתה בעקבות טיפולי פוריות שעברה, וברחמה ארבעה עוברים. בשבוע 26 להריון נולדו 4 פגים במשקל כ-900 גר' כל אחד. שעתיים לאחר הלידה נפטר אחד היילודים בבי"ח "מאיר", שני פגים נוספים הועברו לבי"ח הקריה, ונפטרו זמן קצר לאחר הלידה. התובע הועבר לטיפול בפגיה בבי"ח בילינסון, והוא היחיד מן הארבעה ששרד. מתחילת ההריון טופלה האם במרפאה להריון בסיכון גבוה, במחלקת נשים בביה"ח מאיר. החל מ- 7.7.1985 ידוע על 4 עוברים חיים, שהתפתחו בהתאם לגיל ההריון. ביום 22.8.85 - בגיל 18 שבועות להריון - אושפזה האם במחלקת יולדות בגלל החמרה באסטמה שסבלה ממנה, והתקפי שיעול חזקים שיחד עם צרבת גרמו להקאות. מצבה איפשר לשחרר אותה לחופשות קצרות. ב- 9.9.85, שבוע 21 להריון, היה חשד לירידת מים, שנשלל, ולאחר אשפוז בן 4 ימים שוחררה לביתה, והוזמנה שוב למיון יולדות לבקורת ליום 19.9.1985 (אך בסיכום המחלקה נכתב כי נותרה באשפוז עד הלידה). מכל מקום, עקב התרככות צואר הרחם וקיצורו בשיעור של 40% ורישום פעילות רחמית במוניטור, הותחל ביום 16.10.85 טיפול לעצירת צירים ע"י מתן ריטודרין. ביום 17.10.85, בגיל הריון 26 שבועות, בשעה 09:00 נמצאה התקדמות בפתיחת צוואר הרחם והוחל בהזלפה תוך ורידית של ריטודרין. לא נצפו צירים בניטור. אותו יום תועד ברשומה הרפואית, כי גב' X התנגדה להצעת מנהל המחלקה, ד"ר בן אדרת ז"ל, וסגנו באותה עת, פרופ' פייגין, שתעבור לבי"ח אחר, שיש בו טפול נמרץ לפגים. לאור נתונים של לידה פעילה הוחלט ביום 19.10.85 על ביצוע ניתוח קיסרי באותו יום. כאמור ברשומה הרפואית ".. לפני הניתוח נצפו באולטרסאונד 4 עוברים חיים במשקל כ- 900 גרם כל אחד." תמצית טענות הצדדים טענות התובעים משתרעות על פני הטיפול באם במהלך ההריון ובלידה, ובטיפול בתובע לאחר הולדתו. בעיקר טוענים התובעים כי בית החולים לא העלה בפני ההורים אפשרות לדילול עוברים; כי לא ניתן טפול תרופתי נגד סיבוכי הפגות לפני הלידה (בקורטיקוסטרואידים); וכי האם לא הועברה בעוד מועד לבית חולים שבו קיימת פגיה או יחידה לטיפול נמרץ בפגים. עוד נטען כי הניתוח הקיסרי בוצע באיחור, וכי האם לא הופנתה ליעוץ נאונטולוגי ולייעוץ גנטי, בניגוד להנחיות משרד הבריאות. ב"כ התובעים מבקש להעביר את נטל הראיה לנתבעת, משום שלא ניהלה רישום מלא ותקין של הטפול הרפואי וגרמה בכך נזק ראייתי לתובעים. עוד נטען כי בית החולים לא דווח למשרד הבריאות על מות מי מן היילודים ועל נכותו של התובע, והיעדר הדווח מונע מן התובעים אפשרות להוכיח את תביעתם. הנתבעת טוענת שנתנה טיפול רפואי נכון ככל שהיה ידוע במועד הרלוונטי: פרוצדורה של דילול עוברים בריאים לא היתה קיימת באותו מועד, וכך גם מתן טפול בקורטיקוסטרואידים. אכן במועד הלידה לא היתה בבי"ח מאיר פגיה, אך הדבר היה ידוע, והוצע לאם לעבור לבית חולים אחר סמוך לפני הלידה - אך היא סירבה. מכל מקום אין קשר סיבתי בין האמור לבין התוצאה החמורה, שכן נזקי התובע נובעים כולם מן הפגות הקצונית. זאת ועוד, גם אילו היו מציעים לאם דילול עוברים, בהתחשב בכך שהאם עברה טפולי פוריות שנים אחדות, בבתי חולים נוספים (שיבא, הקריה ותל השומר), וכולם לא צלחו - יש להניח שהיתה מסרבת לפעולת דילול שעלולה היתה להעמיד בסכנה את קיומם של העוברים כולם. הנתבעת הוסיפה כי התביעה התיישנה, וכי הוגשה בשיהוי משמעותי שהוא שגרם לנזק הראייתי. הרשומה הרפואית נוהלה בהתאם לכללים ומשקפת נכונה את הטיפול שניתן לאם. התובעים גרמו לנזק ראייתי משום השיהוי הרב בהגשת התביעה. לאור הנטען שלחה הנתבעת הודעה לצד שלישי נגד עזבון האם. חוות דעת ועדויות בשאלת האחריות הגישו התובעים חוות דעת של ד"ר בנימין זילברמן, מומחה ברפואת נשים ומיילדות, וד"ר יחיאל היילברון מומחה בנוירוכירורגיה. הנתבעת הגישה חוות דעת של פרופ' ראובן פייזר מומחה במיילדות וגינקולוגיה, ושל פרופ' יעקב קוינט, מומחה למחלות ילדים, תינוקות ופגים. חוות הדעת הרלוונטית היחידה בתחום רפואת היילודים היא של פרופ' קוינט מטעם הנתבעת. התובעים בחרו שלא להביא חוות דעת בתחום זה. ד"ר היילברון בודאי בעל ידע כללי, ככל רופא אחר, אך אין לו מומחיות בתחום היילודים, והוא אף הודה כי לא עיין בתיק הרפואי של היולדת מבי"ח "מאיר" בעת שכתב את חוות דעתו (עמ' 25 שורות 20-18, שורות 30-29, עמ' 26 שורות 2-1). העדר המומחיות בתחום הרלוונטי, ביחד עם אי הסתמכות על התיעוד הרפואי הרלוונטי - מפחיתים עד מאוד ממשקלה של חוות הדעת של ד"ר היילברון. הואיל ותוצאת פסק הדין היא דחיית טענות האחריות שנטענו נגד הנתבעת, לא אדון בשאלת הנזק, ועל כן לא אפרט את חוות הדעת שהוגשו לעניין הנזק ולהערכת צרכי התובע. דיון שיהוי והתישנות כאמור לעיל, התביעה שהוגשה בשם עזבונם של שלושת אחיו של התובע שנפטרו סמוך ללידתם נדחתה, בשל התישנות. לא כך תביעת התובע, שהוגשה לפי הכללים, לפני מלאת לו 25 שנים, והוריו. התביעה הוגשה לפני מתן פסק הדין בע"א 1326/07 ליאור המר נ' פרופ' עמי עמית (28.5.2012). סיכומי התובעים הוגשו ביום מתן פסק דין המר, ומשום כך אין בהם התיחסות להלכת המר. בסיכומי הנתבעת נטען כי לאור הלכת המר יש לדחות את תביעת התובע לחיים בעוולה או להולדה בעוולה, ואת תביעת הוריו - בשל התישנות. בסיכומי התשובה של התובעים נטען כי הלכת המר לא חלה על ענייננו, ואף אם ייקבע כי היא חלה, אזי אך ורק על עילת הולדה בעוולה ולא על הרשלנות בטיפול במהלך ההריון סביב הלידה ולאחריה. בסיפא של פסק הדין בענין המר סוכם: "תוצאת פסק-הדין - ככל שהיא נוגעת לביטול עילת התביעה של היילוד - לא תחול על תיקים תלויים ועומדים (לרבות התיקים שבפנינו) שבהם לא הוגשה תביעת הורים". בעניננו הוגשה תביעת הורים, ולכן לכאורה אמורה לחול הקביעה העקרית בפסק הדין, בדבר ביטול עילת התביעה של היילוד ב"חיים בעוולה". מרוץ ההתיישנות של תביעת ההורים בתיקי הולדה בעוולה שהיו תלויים ועומדים בעת שניתן פסק דין המר נדון פעמים מספר בבתי המשפט המחוזיים: היו שקבעו כי לאור השינוי בזכויות שכללה הלכת המר, יש למנות את מרוץ ההתיישנות מיום מתן פס"ד המר, 28.5.2012 (ת"א (מחוזי-נצרת) 20364-06-12 ד"ר שחמורוב נ' אבו מוחסן (16.1.2013) השופט י' בן חמו; ת"א (מחוזי ת"א) 4027/10 ד"ר ליאון נ' ר.ע. ואח' (18.11.12), השופטת ד' גנות). והיו שהחליטו לדחות את תביעת ההורים מחמת התיישנות, ולהמשיך לברר את תביעת הקטין בהתאם לדין הקודם. "..תוצאה של סילוק גורף על הסף של תביעות ההורים והקטין כאחד אינה מתיישבת עם הלכת המר והיא בלתי סבירה בעליל" קבע השופט ד"ר סטולר בת"א 28655-04-12 אלמוני (קטין) ואח' נ' ד"ר ריקובר ואח' (13.2.2013). בהחלטה אחרונה זו נסקרה הפסיקה המצדדת בגישה האמורה, כדלקמן: ת"א (מחוזי חיפה) 207/07 ח.ע. (קטינה) נ' משרד הבריאות (1.7.2012) השופטת י' וילנר. בר"ע נדחתה ברע"א 6794/12 שירותי בריאות כללית נ' פלונית (מיום 30.10.2012) אך ללא הכרעה בשאלה זו; ת"א (מחוזי חיפה) 15931-11-08 אטיאס נ' מ"י (14.10.2012) השופטת ח' הורוביץ; ת"א (מחוזי י-ם) 12925-01-12 ת.כ. ואח' נ' ביה"ח הדסה עין כרם (16.10.2012), השופט ר' וינוגרד; ת"א (מחוזי ב"ש) 3090-09 י.א. (קטינה) נ' ד"ר זאבי (28.11.2012) השופט א' פרידלנדר; ות"א 17554-01-12 ד"ר ליבוביץ ואח' נ' פלוני (20.1.2013) הנשיאה, השופטת ה' גרסטל. אתמול פורסם פסק הדין ברע"א 9444/12 ד"ר דן זאבי נ' פלוני (28.4.2013), שבו נקבע כי הוראת המעבר בהלכת המר תחול גם על תביעות של "מקרים מעורבים" שבהם הוגשה תביעת ההורים לאחר חלוף ההתישנות, ביחד עם תביעת היילוד שהוגשה במועד, אך עילת התביעה שלו בוטלה בהלכת המר. כלומר שהוראת המעבר חלה בעניננו. כפי שטען ב"כ התובעים, עילת ההולדה בעוולה מתיחסת רק לשאלה הראשונה שהעלו התובעים, בדבר דילול העוברים. יתרה מזו, לא ברור אם בענייננו מדובר בכלל בעילה של הולדה בעוולה, שכן בע"א 518/82 ד"ר זייצוב נ' כץ, פ"ד מ(2) 85 (1986), בהלכת המר, וגם בע"א 4409/10 שהאב נ' ד"ר דוידזון (20.6.2012), דובר ביילוד בעל מוגבלות מולדת שניתן היה לגלות מראש ע"י בדיקה גנטית וכדו'. בענייננו לא ברור שניתן היה לגלות את המוגבלות טרם הלידה, שכן כל המומחים מסכימים כי 4 העוברים שנצפו בבדיקות האולטראסאונד היו תקינים. טענת השיהוי תידון בגדר טענות החסר שברשומה הרפואית והעברת נטל ההוכחה. העברת נטל ההוכחה התובעים טוענים כי הרשומה הרפואית חסרה מאוד, הן בכל הקשור לאשפוזה של האם הן בקשר לטיפול שניתן לכל היילודים, לרבות התובע. בנוסף טוענים הם כי הרישום בדבר שיחת ד"ר בן אדרת ז"ל ופרופ' פייגין עם האם ביום 17.10.85 - מזויף. התובעים הסתמכו על חוות דעת גרפולוגית של גב' אריאלי. בתשובתה הסתמכה הנתבעת על חוות דעת גרפולוגית של מר נפתלי. מר נפתלי הסכים בענין אחד בלבד, כי קיימת תוספת ברשומה הרפואית, והיא במלים "לאחר הניתוח" בעמוד שסומן על ידו 1X. דוקא ענין זה אינו במחלוקת בין הצדדים, ולא ראיתי להתעכב עליו. גב' אריאלי הסתמכה בחוות דעתה על מראה עיניים, אך לא את המקור ראתה, כי אם צלומים דיגיטאליים של הרשומה הרפואית. רק במועד הדיון ראתה את הרשומה המקורית. הגם שעמדה על מסקנתה שחלק מן הרישומים נעשה בדיעבד, לא יכולה היתה לומר מדוע החליטה כך, או באיזה הפרש של זמנים נעשו הרישומים בדיעבד (ימים, שעות, חודשים או שנים). יתרה מזו, המומחית הסבירה שלא היה ממצא גרפולוגי נוסף שיכול היה לשפוך אור על השאלה אם הרישום נעשה בדיעבד (עמ' 101). אני דוחה את טענת התובעים והמומחית מטעמם כי כתבי היד השונים והעטים בצבעים שונים מלמדים על תוספות ושינויים. השינויים האמורים מלמדים דוקא להיפך, על האותנטיות של הרישום: במהלך הטפול נדרש כל איש צוות לרשום את ממצאיו, במועד ובזמן התואם את בדיקתו, ולכן אך טבעי הוא למצוא ברשומה רפואית כתבי יד שונים ועטים מצבעים שונים. השמוש בתיק אחיד שבו נרשמות הערות המטפלים כולם חשוב מעין כמוהו לשגרה הטפולית, ואין לפגוע בכך. טענת הזיוף לא הוכחה. סימן שאלה מרחף על הרישום החשוב בדבר השיחה עם האם, שאינו מופיע במקום הראוי לו ברשומה הרפואית: הרישום מצוי בתחתית עמ' 61 - לצד רישומים עוקבים מתאריכים 20.9, 22.9, 23.9, 26.9. הרישום חתום ע"י פרופ' פייגין, נושא תאריך ושעה: 17.10 9:00, וכך נאמר בו: "למרות ריטודרין.. חלה התקדמות בפתיחת צוואר הרחם והוחל ב- IV. בגלל התצפית שקיים מצב של Delivery Imminent דנו ד"ר בן אדרת ואני עם האישה... [מילה מחוקה - א"ש] אפשרות של העברתה למרכז עם טפול נמרץ לפגים. האשה ... [מילה מחוקה - א"ש] הביעה את התנגדותה להעברה לבי"ח אחר מ.פייגין". בעמ' 62 ממשיך הרישום הרלבנטי לתאריך 29.9.85, ובעמ' 63 הרישום מתייחס לתאריך 1.10.85 ולטיפול הרפואי בגב' X בהמשך ימי חודש אוקטובר. במלים אחרות, הרישום בדבר השיחה אינו נמצא במקום הראוי לו מבחינת התיעוד הרציף והמסודר של הטפול. קיים לפחות עוד רישום אחד שאינו מסודר באופן עוקב ממש, כפי שאראה להלן. מסקנת גב' אריאלי באופן כללי היא ש"קיימת סבירות גבוהה שחלק מהרישומים בתיק זה נעשו בדיעבד ולא בזמן אמת". באופן מיוחד לגבי הרישום בדבר השיחה של פרופ' פייגין וד"ר בן אדרת עם הגב' X כותבת הגב' אריאלי כי הוא כתוב בעט כהה מזה שלפניו, ללא חתימה של הרופא, בכתב יד שונה מזה שלפניו, ונכתב במועד אחר מזה שבו נכתבו הרישומים הקודמים. אין די באלו, כמובן. ראשית, פרופ' פייגין חתום במפורש על האמור, ואישר את האמור בו. שנית, השוני בזמן, בעט, ובכתב היד מוסבר בפשטות בכך שהרישום נעשה ע"י אדם אחר בזמן אחר. ואשר לרישום שאינו בסדר הזמנים הנכון והמדויק: הנושא לא עלה בחקירה הנגדית שנערכה לפרופ' פייגין, והסיבות לכך יכולות להיות שונות. מובן שאין די בכך בלבד כדי להוכיח זיוף, שרמת ההוכחה הנדרשת לגביו גבוהה יותר (ע"א 7456/11 בר נוי נ' מלחי פסקה 15 (11.4.2013); ע"א 400/86 עזבון המנוח קריגר ז"ל נ' ד"ר קריגר פ"ד מב(4) 500, 504 (1989) ; ע"א 2275/90 לימה חברה ישראלית לתעשיות כימיות בע"מ נ' רוזנברג פ"ד מז(2) 605, 615 (1993)). התיעוד הרפואי מאשפוז האם אינו מושלם, אך הוא תקין בעיני: הרישום רציף ומסודר באופן כללי, התאריכים והשעות רשומים ועוקבים, אם כי בשני מקומות הרישום אינו סדיר: האחד תואר לעיל, והאחר הוא כאשר בעמ' 11 נקובים התאריכים 23.8, 24.8, 27.8, 30.8 ואילו עמ' 12 נושא תאריכים 26.8, 28.8. החלק המתיחס לפגים בלידה מתואר בטיוטת סיכום מחלה (עמ' 82-85 בתיק הרפואי) ובסיכום המחלה המודפס (עמ' 1-3 בתיק הרפואי). ההבדלים בניסוח בין שני התיאורים מינוריים (כפי שיובא להלן). עדי הנתבעת לא נשאלו על כך, וד"ר זילברמן העיר רק כי "אחרי לידה הכל אפשר לרשום" (עמ' 21 שורה 15). לאור האמור איני מייחסת שום משמעות להבדלי הנסוח. לטענת המומחית גב' אריאלי, השורות המתיחסות לפגים בטיוטת סיכום המחלה אינן חתומות, ו"מתקבל הרושם שהכותב השתדל לצמצם את כתיבתו לעמוד זה ואף כתב מעבר לשורה האחרונה, למרות שקיים דף ריק נוסף לאחר מכן". לדעתי, אין להסיק מסימן השאלה שהוצב מאומה: מדובר בטיוטת סיכום מחלה, כאשר הכותב ידע שהטיוטה תודפס ותחתם, וממילא לא תישאר בהעמדה המקורית שבכתיבת הטיוטה. אדרבא, כאמור בחוו"ד עו"ד נפתלי, העמוד הרלוונטי הוא העתק כימי. נוספו בו שתי מלים בדיו רגיל בחלק העליון (המלים "לאחר הנתוח"), באותו כתב יד שבו נכתב החלק התחתון. התוספות הללו מלמדות על כך שנעשו תיקונים בטיוטה, אך ממילא הסיכום המודפס והחתום הוא המחייב. הנתונים העיקריים של הטיפול בתובע נכתבו. בסיכום התיעוד הרפואי נכתב "ילוד מספר 4: מין בן זכר, ניתוח קיסרי, שעת לידה 10.30 תאריך 19.10.85 אפגר לאחר לידה 1 3' 5 -5'. מיד לאחר הלידה נעשתה אינטובציה והוחל בהנשמה קיבל ביקרבונט 1 סיסי תוך ורידי ויטמין סי 1 מג תוך שרירי. וכן 0.9% 2 סיסי תוך ורידי. ערוי גלוקוז 5% 4 טיפות בדקה. העברה לבילינסון מחלקת פגים". ואולם ברור מעדות פרופ' קוינט כי חסרים פרטים הקשורים בטפול בתובע מיד לאחר הלידה: לא ידוע אם נלקחה תרבית דם, אם ניתנה אנטיביוטיקה (עמ' 82 שורות 17-16, 25, 32). לא ידוע מי הניאונטולוג שטיפל בתובע (עמ' 83 שורות 22-16), ולא מצוין מי ביצע את "החדרת צינור תוך קנית לפג [ש]היא פעולה מסובכת שדורשת מיומנות" או אם נעשה צילום רנטגן לפג כדי לראות שהצינור במקום כפי שנדרש (עמ' 84 שורות 30-25). כמו כן לא נרשמו סיבוכים של RDS (Respiratory Disorder Syndrom) שיכולים לגרום לדימומים תוך מוחיים (עמ' 85 שורות 11-8). חלק מן התיעוד אינו מלא במובן שאין בו תאריך ואין בו חתימת רופא (עמ' 5 בתיק הרפואי, בו מתועדים נתוני התובע; עדות פרופ' קוינט עמ' 70 שורות 18-15). במקום אחר (עמ' 6 בתיק הרפואי), במסמך שכותרתו "כרטיס התינוק" מצוין רק תאריך הלידה, וכי מדובר בתאום רביעי (IV) שמינו "בן" [במקור היה רשום "בת" והרישום תוקן - א"ש]. בעמ' 45-46 בגליון שכותרתו "מהלך הלידה" מצוינת הולדת ארבעת הפגים ובראש הגליון מצוין "Intubation easy"" אך לא ברור למי מהם מיוחסת האינטובציה. בגליון הניתוח (עמ' 68) צוינו שמות הרופאים המנתחים כדלקמן: "מנתח - פיגין, עוזר 1 בן נון, עוזר 2 גורפינקל, מרדים - כללית הרדמה הולסונגר". אך בגליון ההרדמה (עמ' 74) נוסף שמו של ד"ר עמית כמרדים נוסף. עוד ראוי לציין, שלגבי אחי התובע לא צוינו ציוני האפגר. עיקר הקצף יצא על כך שבית החולים, שידע שאין פגיה ואין טפול נמרץ לפגים, לא נערך כלל להולדת ארבעה פגים. הטענה בדבר העדר תאום מוקדם עם בתי החולים הקולטים נדחתה בעדותו של פרופ' פייזר שאמר שאין משמעות לתיאום כזה, כאשר יתכן שבמהלך הלידה השתנו הנתונים גם בבתי חולים אחרים. מכל מקום, אין טענה שהתובע לא התקבל בבי"ח הנעבר, והטענה בדבר נזק שנגרם בעצם ההעברה תידון להלן, בעת הדיון בשאלת הקשר הסבתי. בטיוטת סיכום המחלה מתוארת ההערכות כך: "לאור הלידה המסובכת ומרובת הפגים, גויסו 4 רופאי ילדים מומחים, 4 אחיות מיחידת תינוקות...[2 מלים לא ברורות - א"ש] אחיות חדר ניתוח מוגבר שהיו בבית החולים בזמן הוצאת התינוקות כך שליד כל תינוק היה צוות החייאה מלא. התינוקות הועברו לאחר החייאה ראשונית למח' התינוקות של ביה'ח והוחל במבצע העברת התינוקות ליחידות טיפול נמרץ פגים בבתי החולים שבאזור. כשעתיים אחרי הוצאתם נפטר אחד התינוקות ושלושת האחרים הועברו - שניים לבי"ח הקריה ואחד לבי"ח בילינסון. בהתאם למידע שקיבלנו נפטרו שני התינוקות שהועברו לבי"ח הקריה תוך 48 שעות מסיבוכי אי בשלות ריאתית. התינוק שהועבר לבילינסון נותר בחיים ולא נפטר עד ליום כתיבת הסיכום." בסיכום המחלה המודפס נכתב: "לאור הלידה המסובכת ומרובת הפגים, גוייסו 4 רופאי ילדים מומחים, 4 אחיות מיחידת יילודים וצוות חדר ניתוח מוגבר. ב 19.10.85 בשעה 10.55 [או 10.00 - לא ברור בגלל הדפסה חוזרת - א"ש] הוחל בהרדמה כללית ובחתך בטני תת טבורי ארכי וחתך רחמי אורכי בסגמנט תחתון (Low Vertical) הוצאו בשעה 10.30 4 עוברים חיים, 3 זכרים ונקבה אחת במשקלים שמתחת ל- 900 ג"ר. ליד כל תינוק היה בחדר ניתוח צוות החייאה מלא. לאחר החייאה ראשונית הועברו התינוקות ליחידת היילודים בביה"ח והוחל העברתם ליחידות טיפול נמרץ פגים שבאיזור. כשעתיים לאחר הוצאת התינוקות נפטר אחד מהם ו- 3 האחרים הועברו - 2 לביה"ח הקריה ו- 1 לביה"ח בילינסון. בהתאם למידע שקיבלנו, נפטרו 2 התינוקות שהועברו לביה"ח הקריה תוך 48 שעות מסיבוכי אי בשלות ריאתית. התינוק שהועבר לבילינסון נותר בחיים עד תאריך זה". לאור הכתוב במפורש, שלא נסתר, אני דוחה את טענת ד"ר זילברמן בחוות דעתו כי "אין ברשומות רופאי הילדים כל עדות לידיעה מראש והכנות מיוחדות לקליטת 4 היילודים כל זאת כשהאישה סימפטומטית ואפשרות לידה בשבוע כה מוקדם, אינה בבחינת תיאוריה בלבד" (עמ' 16 לחווה"ד), ואף את הריכוך המסוים בעמדה זו בעדותו, כשאמר שאפשר שהצוות הרפואי נערך לכך אלא שזה לא משתקף ברשומות, אח"כ שלא ראה את סיכום המחלה, ואח"כ שבסיכום מחלה שנכתב בדיעבד ניתן לרשום הכל (עמ' 21 בפרוטוקול). העמדה העובדתית בדבר העדרות אנשי צוות רלוונטיים, שהועצמה בסיכומי ב"כ התובעים לכך שכלל לא היו אנשי צוות, ודאי לא בכירים, משום שמדובר בניתוח שנערך בשבת - נסתרה ע"י הכתוב ובעדותו הישירה של פרופ' פייגין (סעיף 20 בתצהירו ועמ' 91 בפרוטוקול, שורות 29-26). המסקנה היא שהתעוד הרפואי לגבי הולדת התובע חסר במובן שחסרים פרטים אחדים בטפול הרפואי שקבל, וחסרים פרטי הרופאים המטפלים, דבר שאינו תקין. בנוסף, חסר מידע אודות עצם ההעברה, ולא ידוע באיזה סוג אמבולנס הועבר התובע לבי"ח בילינסון, ובאיזה ליווי (עדות פרופ' פייזר בעמ' 57-56). כל המידע אמור להיות בכתובים, אמור להיות בידיעת בית החולים, ובית החולים אמור היה להביאו. פרופ' פייגין אף הפנה למנהל התינוקיה, והציע לשאול אותו (עמ' 95 שורות 7-5). בית החולים נמנע מהבאתו. בע"א 9622/07 הולין נ' קופת חולים כללית של ההסתדרות הכללית של העובדים בא"י, מחוז הנגב (30.5.2010) קבע כב' השופט ע' פוגלמן: "אכן, על רופאים ואנשי צוות רפואי מוטלת החובה לתעד ממצאים וטיפולים רפואיים שנכתבו בזמן אמת ולשמרם, כדי שאלה ישמשו ראיה אותנטית ובעלת משקל. באין רישום, יעבור הנטל לבית החולים להוכיח את העובדות שיכולות היו להתברר מן הרישום הרפואי, ועליו לספק הסבר "המנקה" אותו מאחריות ..." (עמ' 21 בפסה"ד). הנטל יועבר רק אם התיעוד החסר נוגע בשורש המחלוקת, בסוגיה העובדתית המסוימת, ורק אם כפות המאזנים מעוינות בשאלה העובדתית הרלוונטית (הולין, שם בפסקה 28). בע"א 5373/02 גיא נבון נ' קופ"ח כללית פ"ד נז(5) 35 (2003) הובהר מפי כב' השופט סלים ג'ובראן: "למעשה לדוקטרינת הנזק הראייתי יש נפקות רק במצב של 'תיקו ראייתי', דהיינו במצב שבו לא ניתן לייחס עדיפות ראייתית למי מבעלי הדין, ומאזן המידע שבידי השופט אינו חיובי. במצבים כאלה תהיה משמעות רבה לשאלה מי נושא בנטל ההוכחה, והתשובה לשאלה זו היא לרוב שתכריע במחלוקת. וכך מסבירים פורת ושטיין במאמרם: 'במצב של תיקו ראייתי, הכרעה לטובת התובע, שתתחייב בעקבות העברת נטל השכנוע אל הנתבע, תתקן הפרה זו ותשיב את השוויון למקומו.. שופט הפועל לפיו [לפי כלל הנזק הראייתי..] יידרש כמובן לבדוק, בכל מצב של תיקו ראייתי, אם מצב זה נגרם ברשלנות הנתבע. פרט לכך יידרש השופט לבדוק, בכל מקום שמצא שקיים נזק ראייתי, אם נזק זה יצר אי ודאות, ועימה תיקו ראייתי..." (פסקה 11 סיפא בפסה"ד). מנגד, במקום שהתביעה הוגשה בשיהוי רב, קשה לדרוש שמירה על שלמות התיעוד הרפואי, ועוד יותר מכך קשה לדרוש שהמעורבים יזכרו את המקרה לפרטי פרטיו ללא תיעוד כזה (עניין הולין בפסקה 29) ואף הובעה דעה כי יש להחמיר ולדרוש מתובע שהגיש תביעתו בשיהוי רב, להוכיח את תביעתו ברמה גבוהה מן המידה המקובלת (ת"א (מחוזי ב"ש) 616/90 קראדי נ' קופ"ח של ההסתדרות הכללית (30.4.1995) - (כב' השופט טירקל בפסקה 8). בעניננו אין מדובר במסמכים שאבדו או ברישומים שלא נמצאו, אף לא באנשי צוות שלא ניתן היה להעיד. אדרבא, נמצא רישום רב ומסודר, וכנראה שהוא כולל את כל שהיה במועד הרלוונטי. על כן אין לומר שהשיהוי גרם לנתבעת נזק כלשהו בהבאת ראיותיה. עם זאת, אכן חסר תיעוד בענין הטפול בתובע והעברתו לבי"ח בילינסון, למרות שברור היה שמדובר בלידה מיוחדת ובהיערכות מיוחדת. הנתבעת לא טענה לסיבה כלשהיא לחסר האמור, ולא הביאה לעדות את הרופאים שטיפלו בתובע עם הולדתו, ולא טענה שלא יכולה היתה לעשות כן. כלומר שבעינו עומד החסר הראייתי בענין שהוא באחד הנושאים העיקריים של התביעה, ללא הסבר של הנתבעת. משום כך החלטתי להעביר את נטל השכנוע אל הנתבעת, בשאלה מיהם הרופאים שטפלו בתובע עם הולדתו, איזה טפול מדויק קבל בהנשמה בבי"ח מאיר מעבר לזה שצוין במפורש, וכיצד הועבר לבי"ח בילינסון. התובעים טענו גם כי בית החולים לא דווח על מות היילודים ועל נכותו של התובע למשרד הבריאות, וגם בכך גרם להם נזק ראייתי. משהוצג המסמך ת/10, שהוא הדווח למשרד הבריאות, אני דוחה טענה זו. התרשלות לא יכולה להיות מחלוקת בדבר חובת הזהירות המושגית והקונקרטית של הנתבעת כלפי התובעים. לצער הכל גם הנזק החמור ידוע, ואינו במחלוקת. השאלות הן אם הפר בית החולים את חובתו כלפי התובעים, ואם קיים קשר סיבתי בין הנזק החמור לבין הפרות החובה הנטענות. הריון רביעיה מוגדר כהריון בסיכון גבוה, שמשמעותו בעיקר לידה מוקדמת ופגות (ד"ר זילברמן, עמ' 5, 6 לחווה"ד, פרופ' פייזר, עמ' 47 שורות 2-1, פרופ' קוינט עמ' 70 שורות 28-22). בחקירתו אישר פרופ' פייזר, כי בביה"ח "מאיר" צפו שיוולדו 4 פגים שיזדקקו לטיפול ניאונטולוגי, ה"כולל את מה שפגות מייצרת. פגות היא אי בשלות של מערכות הגוף, לא איבר מסוים אלא מכלול של מערכות, כולם למעשה במצב של אי בשלות ולכן הטיפול צריך להיות מכוון לכל המערכות בהתאם.." (עמ' 48 שורות 9-2). כלומר, הסיכון ללידה מוקדמת ולפגות היה צפוי. ואכן, כבר בגיל 16 שבועות להריון החלה האם לקבל טפול מונע צירים בבי"ח מאיר, ובגיל 18 שבועות להריון אושפזה במחלקת יולדות א' בבי"ח מאיר (פרופ' פייזר עמ' 2 בחווה"ד, ד"ר זילברמן, "במהלך ההריון אשפוזים תכופים החל משבוע 16 להריון", אך בעדותו אישר כי היתה מאושפזת מהשבוע ה- 18 (עמ' 15 שורות 25-20, עמ' 19 שורה 16, בסיכום האשפוזים, עמ' 2, צוין כי "במהלך הריון אושפזה במחלקתנו לסירוגין באופן רצוף כמעט מהשבוע ה- 16"). בבית החולים "מאיר" לא היתה, בשנת 1985, פגיה או יחידה לטיפול נמרץ פגים (פרופ' פייזר עמ' 49 שורות 19-18), כי אם יחידת יילודים או תינוקיה (פרופ' קוינט עמ' 77 שורות 16-7, ופרופ' פייגין עמ' 95 שורות 20-19). כלומר שהסיכון הצפוי לתינוקות היה ידוע, וגם העובדה שלא יוכלו לקבל בבית החולים את הטפול המיטבי. בשים לב לנתון חשוב זה, האם היה על הרופאים לפעול אחרת משפעלו? יש לזכור כי הטיפול הרפואי שניתן נבחן לפי הנורמות שהיו מקובלות באותה עת בעולם הרפואה, ולפי המידע שהיה בידי הרופאים או שהיה צריך להיות בידי הרופאים באותה עת, ולא כחכמה לאחר מעשה (ע"א 323/89 פכרי קוהרי נ' מ"י משרד הבריאות פ"ד מה(2) 142, 172 (1991)). התובע סובל משיתוק מוחין, עיוורון, טטרפלגיה, פיגור ופרכוסים, וזקוק להשגחה בכל שעות היממה (חוות דעת פרופ' עורי ת/1, עמ' 1, חוות דעת ד"ר לנגר נ/5, עמ' 1). למעשה, אין מחלוקת כי סיבת הנכות היא הפגות הקיצונית של התובע, והצורך בטפול תומך לאחר הלידה (ד"ר זילברמן בעמ' 7 בחוו"ד ובעמ' 18 שורות 21 - 22 בפרוטוקול); ד"ר היילברון בעמ' 7 בחוו"ד; פרופ' פייזר בעמ' 3 ו- 6 בחוות דעתו ובעמ' 49-48 לפרוטוקול; פרופ' פייגין בעדותו בעמ' 96 לפרוטוקול; פרופ' קוינט בעמ' 84 בפרוטוקול). ד"ר זילברמן הוסיף כי: "חמישית מהריונות השלישיה ומחצית מהריונות הרביעיה מסתיימים בלפחות יילוד אחד הסובל מנכות משמעותית ארוכת טווח כמו CP-CERBERAL PALSY. שכיחות CP הינה פי 10 בהריון שלישייה ופי 4 בלידות רביעיה [כך. א"ש] לעומת הריון יחיד (13,12) כשהסיכון אינו מוסבר בפגות בלבד, אלא כנראה מובנה בהיות ההריון - מרובה עוברים" (עמ' 6- 7 בחוו"ד). בהמשך הפנה להסבר אפשרי נוסף לסיכון, שהוא עצם הצפיפות התוך רחמית, שאינה מאפשרת אספקת חומרי תזונה חיוניים להתפתחות ההריון. הסיבוך המשמעותי בהריון רב עוברי הוא לידה מוקדמת, שהסיבוך השכיח ביותר שלה הוא הולדת תינוק עם RDS (Respiratory Distress Syndrome) "מצב המלווה בתמותה ניאונטאלית משמעותית ביותר" (חוו"ד ד"ר זילברמן, בעמ' 12). בחקירתו הסכים ד"ר זילברמן כי בשנה הרלבנטית סיכויי פגים בגיל הריון ובמשקל כשל התובע, היו עגומים: "ש: מה הסטטיסטיקה בשנת 85 ביילודים פחות מ900 גר' מה הסיכויים שלהם לצאת חיים ובריאים? ת:במשקלים האלה התמותה היתה בסביבות 60% ונכות משמעותית 29%. ש: 90% מהילדים האלה באותה שנה במשקל שנולד התובע, בעולם המערבי היו נולדים מתים או נכים קשה. נכון? ת: כן" (עמ' 16 שורות 7-2). גם ד"ר היילברון הסכים, כי בשנה הרלבנטית אחוז גבוה של הפגים נפטר או סבל מנזק מוחי קשה (עמ' 24 שורות 26-25). אם כן, נקודת המוצא היא שרבים יותר היו סיכוייו של התובע להישאר פגוע כתוצאה מעצם הפגות ומן ההריון המרובה עוברים מאשר להוולד ולחיות ללא פגע הקשור בהריון. חוו"ד פרופ' קוינט כאמור לעיל, חוות דעתו של פרופ' קוינט היא חוות הדעת הרלוונטית בתיק לקביעת הנכות והקשר הסיבתי, בהיותה חוות הדעת היחידה בתחום הרלוונטי (יעקב קדמי על הראיות חלק שני 767 (2009); ע"א 70/88 שושנה פז נ' חנה אלון, פ"ד מד (3) 32, 34 (1990). כך תאר פרופ' קוינט את המהלך סמוך לאחר הלידה: "X עבר החייאה מוצלחת מיד לאחר הלידה שכללה אינטובציה (החדרת צינור לקנה הנשימה) והנשמה מלאכותית בלחץ חיובי. בנוסף הוא קיבל ערוי סליין וגלוקוז לווריד וביקרבונט. ציוני האפגר היו 3 בגיל דקה ו- 5 בגיל 5 דקות. בשעה 14:00 הוחל בהעברתו של X מבית החולים "מאיר", שם עוד לא היתה פגיה, לבית החולים "בילינסון", לשם הגיע בשעה 15:00. בקבלתו לפגייה ב"ביילינסון" נמצא X במצב כללי טוב, בצבע טוב עם דופק תקין. מרפס קדמי בלחץ תקין, קולות הלב תקינים וכניסת אוויר טובה לשתי הריאות. קצב ליבו היה 168 לדקה, לחץ דמו היה 28/21 ועלה ל- 56/31 תוך כשעה. שתי הבדיקות הראשונות של הגזים בדמו הראו PH של 7.55 (7.57) רמת דו תחמוצת הפחמן של 15 (19), רמת החמצן 245 (287), ביקרבונט 12.5 (17.6) וחסר בסיס 5.3- (-2). רמת הסוכר בדמו היתה 199 וספירת הדם הראתה מיעוט קל של תאים לבנים 6,500 ומיעוט ניכר של טרומבוציטים 62,000 עם רמת מוגלובין תקינה. אנזימי כבד ביום למחרת לידתו היו תקינים לחלוטין עם SGOT של 37. רמת הבילירובין היתה 2.3." בקבלתו לבי"ח בילינסון היו נתוני הבדיקות תקינים ורק במהלך האשפוז שם נצפו הבעיות הבאות (עמ' 2 בחוות הדעת): "מבחינת הריאות סבל X ממחלת ריאות כרונית, BPD, שנמשכה קרוב לארבעה חודשים. במהלכה הונשם X לסירוגין שבועות ארוכים ובהמשך נזקק לתוספת חמצן עד לשבוע ה- 16 לחייו. מבחינת הלב סבל X מסיבוך אופייני של פגים הקרוי PDA. סיבוך זה גרם לאי-ספיקת לב שחייבה טיפול בדיגוקסין, תרופות להגברת תפוקת השתן ואינדומד. הוא עבר אקו לב ובהמשך צנטור לב ולבסוף נסגר ה- PDA מבלי שהיה צורך לנתח את X. X סבל מהפסקות נשימה אופייניות לפגים וטופל באמינופילין. מבחינת המוח יש לציין שבדיקתו הנוירולוגית היתה תקינה במשך כל האשפוז הממושך. בגיל 4 ימים, בתאריך 23/10, נצפתה חמצת מטבולית קשה עם דרגת PH של 7.04 וחסר בסיס של 23.3. בגיל שבוע לערך תפח המרפס ובדיקה של דיקור מותני הראתה נוזל שדרה דמי כביטוי לדימום בחדרי המוח שהסתבך בהדרגה בהידרוצפלוס (הצטברות עודפת של נוזלים בחדרי המוח). X טופל בדיקורים מותניים חוזרים ע"מ להקל את הלחץ על מוחו ובהדרגה נעצר התהליך והנוזלים הפסיקו להצטבר. בבדיקת US של המוח בגיל 4 שבועות נמצאה הרחבת חדרי המוח ובבדיקת CT של המוח בתאריך 25/11, עת היה X בן חודש ושבוע, נמצאה עדות להרחבת חדרי המוח 'קרוב לודאי' על רק של דימום תוך חדרי. מבחינת העיניים סבל X מ- ROP, מחלת רשתית אופיינית לפגים, ונזקק לטיפול רשתית האמצעות קירור (קריותרפיה). בבדיקות המעבדה לא נמצאה עדות לפגיעה כבדית או כלייתית במשך אשפוזו". פרופ' קוינט קבע בחוות דעתו כי הפגיעה נובעת בעיקר ממצב הפגות הקיצוני. הפגיעה אופיינית לפגים זעירים, ולא ניתן היה למנוע את הסיבוכים. הגורם העיקרי לפגיעה המוחית הוא הדימום התוך מוחי, שנגרם בגיל שבוע, בעת האשפוז בבי"ח בילינסון. בנוסף, זיהום במי השפיר, שניכר בספירת הדם של X בלידה, הביא ללידה המוקדמת ולנזק. התובעים טוענים כי בשים לב לסיכון הצפוי היה על רופאי הנתבעת להציע להם דילול עוברים; היה עליהם לתת לאם סטרואידים שמטרתם זירוז הבשלת הריאות של העוברים; והיה עליהם לשכנע את האם לעבור לביצוע הלידה לבית חולים אחר, שיש בו פגיה. אכן, בשים לב למצבם של העוברים טרם הלידה, כאשר כל בדיקות האולטרא סאונד שבוצעו לאם במהלך ההריון, לרבות במהלך האשפוז וסמוך לפני הלידה היו תקינות - השאלה אם ניתן היה בדרך רפואית ידועה למנוע את הנזק לתובע היא שאלה הרת גורל. דילול עוברים אין מחלוקת שהנתבעים לא הציעו להורי התובע אפשרות של דילול עוברים, פרוצדורה מקובלת כיום בהריונות מרובי עוברים, שמטרתה לאפשר התפתחות תקינה של מספר קטן יותר של עוברים. התובע טוען, בהסתמך על חוו"ד ד"ר זילברמן, שפרוצדורה של דילול עוברים היתה ידועה בפרקטיקה הרפואית של שנת 1985, וכי בנסיבות הענין חייבים היו הרופאים ליידע את ההורים ביתרונותיה. גם ד"ר היילברון מצא לנכון לקבוע בחוות דעתו שמצב הפגות הקיצוני היה נמנע "אילו בוצע דילול עוברים" (עמ' 7 לחווה"ד), אך מעדותו עלה כי אינו יודע מתי החלו לבצע דילול עוברים בארץ (עמ' 24 שורות 31-30). הנתבעת טוענת כי בשנת 1985 מדובר היה בפרוצדורה נסיונית, שבוצעה רק במקרים של חשד למומים גנטיים. יתרה מזו, גם כיום לא מקובל לעשות דילול לאחר שבוע 15 של ההריון. עמדת הנתבעת נתמכת בחוו"ד פרופ' פייזר ובעדות פרופ' פייגין. ספר הלימוד הידוע במיילדות, Williams Obstetrics 17th Ed. 1985, במהדורה שקדמה ללידה, לא המליץ על דילול עוברים במצב כגון זה. ביום 19.12.86, יותר משנה לאחר הלידה, הוציא משרד הבריאות חוזר (ת/5) שהמליץ לראשונה על דילול בהריון שבו ארבעה עוברים ויותר, או כאשר מדובר בשניים או שלושה עוברים, שאחד מהם או יותר נמצא פגום פגיעה חמורה שמצדיקה הפסקת התפתחותו. ד"ר זילברמן טען כי ניתן ללמוד מן החוזר שהוראותיו הופעלו עוד קודם לכן במרכזים רפואיים בארץ. אולם הדבר לא הוכח ואף אינו עולה מן החוזר עצמו. ד"ר זילברמן ופרופ' פייזר הסכימו, כי בשנת 1985 היתה הפרוצדורה של דילול עוברים נסיונית בלבד. היא הופעלה אמנם בבי"ח שיבא בתל השומר עוד משנת 1984, אך לא היתה בגדר הטפול המקובל (ד"ר זילברמן, עמ' 13 בפרוטוקול, שורות 18 - 20). אף לא אחד מ-59 מאמרים שהפנה אליהם ד"ר זילברמן בחוות דעתו התיחס למצב בשנת 1985 או לפניה (עדותו בעמ' 13 שורות 13-8). הוא אף הסכים כי בשנה הרלבנטית זו לא היתה פרוצדורה מקובלת (עמ' 14 שורות 2-1); כי הנחיות משרד הבריאות בקשר לדילול הוצאו בדצמבר שנת 1986; וכי בספר ויליאמס משנת 1985 לא היתה המלצה לדילול (עמ' 14 שורות 6-4). פרופ' פייזר הבהיר בחוות דעתו, כי הטכניקה של הפחתת עוברים התפתחה בתחילת שנות ה- 80 "ונועדה תחילה למקרים של עוברים עם פגיעה גנטית ומומים. בהמשך נעשה בה שימוש גם בהריונות מרובי עוברים ששכיחותם עלתה מטיפולי פריון על מנת להגדיל הסיכויים ללידה מוצלחת של העובר/עוברים הנותרים" (עמ' 4 בחוו"ד; עדותו בעמ' 50 שורות 1, 24). מכל מקום מוסכם כי הדילול יכול להתבצע רק בשבוע מוקדם יחסית, בין שבוע 9 לשבוע 13 של ההריון (ד"ר זילברמן, עמ' 15 שורות 9-6). פרופ' פייגין העיד כי האם הגיעה לבי"ח מאיר רק בשבוע ה-18 להריון, ותרץ גם בכך את העובדה שכלל לא הועלתה לדיון שאלת הדילול (סעיף 22 בתצהירו). אלא שאין הדבר כן: האם טופלה ביחידה להריון בסכון גבוה בבי"ח מאיר, ולמעשה מתחילת הבדיקות ידוע היה על 4 עוברים, שהתפתחותם היתה תקינה עד סמוך ללידה (לפי בדיקות אולטרסאונד). פרופ' פייגין הסתמך על הרישום בתיק היולדת, אולם בית החולים אינו רק חדר לידה. ב"כ התובעים סבור כי בכך גילה פרופ' פייגין כי אינו אמין. אין דעתי כדעתו: פרופ' פייגין הסתמך על התיעוד מחדר הלידה שממנו ניתן היה ללמוד, בטעות, כי האשפוז האחרון החל בשבוע ב-18 להריון. כעד לעובדות הידועות לו בלבד, ולא כמי שנתן חוות דעת מקיפה בתיק - לא היתה על פרופ' פייגין חובה לבחון את העובדות לעומקן ולאשורן. בע"א 4960/04 ערן סידי נ' קופ"ח של ההסתדרות הכללית, פ"ד ס(3) 590, 603 ( 2005) נקבע כי בנסיבות מתאימות צריך ליידע את המטופל בנוגע לאפשרויות טפול זמינות גם במסגרת רפואה פרטית או במסגרת שרותי רפואה מעבר לים - אך לא דובר בטיפול נסיוני כבעניננו, כי אם בבדיקות שניתן היה לבצע באותה עת במסגרת רפואה פרטית (פסקאות 14, 15 בפסק דינו של כב' השופט א' ריבלין (כתארו אז). בע"א 10306/08 שמאלי עמיחי נ' מור המכון למידע רפואי בע"מ פסקה 16 (16.3.2011) נקבע: "די בכך כי בדיקות העל שמע שנעשו לאמו של המערער נעשו על פי האמצעים והנהלים שהיו מקובלים בשעתו. משכך, לא ניתן לייחס למשיבות פעולה או מחדל של חוסר מיומנות או סטיה מסטנדרט הזהירות המקובל המגיעים כדי התרשלות. ... ...לא בנקל יכתיב בית המשפט או יעצב סטנדרטים אחרים מאלה שנקבעו על ידי משרד הבריאות". וענין סידי אובחן שם על יסוד עובדות המקרה, שלפיהן קבע בית המשפט העליון כי האם יכולה היתה להבין שניתן לבצע בדיקות מקיפות יותר במסגרת פרטית. בע"א 6989/09 נוהא פרוך נ' ביה"ח מוקאסד (2.8.2011) נקבע כי הופרה החובה ליידע את היולדת בדבר האפשרות לדלל עוברים (גם שם מדובר היה בארבעה עוברים) - ואולם מדובר בתקופה מאוחרת שנים רבות ללידת התובע. לאור האמור אני קובעת כי על פי הידע הרפואי דאז והסטנדרט הרפואי הראוי המשתקף בחוזר משרד הבריאות ובספר המיילדות המקובל, הפרוצדורה של דילול עוברים תקינים טרם התבססה בארץ בעת שאמו של התובע נשאה את העוברים ברחמה. משום כך, אין לראות רשלנות במחדלם של הרופאים להמליץ עליה. מתן קורטיקו סטרואידים (תרופות המכילות סטרואידים): גם טענת התובע כי היה על הנתבעת לתת לאם טיפול סטרואידי על מנת להאיץ את הבשלת הריאות של העוברים - דינה דחיה מטעם דומה. ד"ר זילברמן חיוה דעתו כי בהריון מרובה עוברים, המוגדר כהריון בסיכון גבוה, שהסיבוך המשמעותי הכרוך בו הוא לידה מוקדמת, אמורים היו רופאי הנתבעת לתת טיפול תוך ורידי לעכוב הצירים, ולא דרך הפה (עמ' 11 בחוו"ד). לדעתו ראוי היה להשהות הלידה המוקדמת (או יותר נכון, "לידה מוקדמת מאיימת", עמ' 14 לחוו"ד) לפרק זמן מינימלי של 48-72 שעות לשם מתן טיפול בקורטיקוסטרואידים להאצת הבשלות הריאתית ומניעת RDS. ד"ר זילברמן הציג עבודה ידועה של החוקר Liggins משנת 1992, שבה נמצא כי מתן טיפול כאמור לנשים בסיכון לפתח לידה מוקדמת מפחית משמעותית (בכ- 50%) את השכיחות שלRDS ביילודים ואת התמותה הפרינטאלית. הטיפול ניתן בין השבועות 26-32 להריון, מקצר את משך הזמן שבו הפג זקוק להנשמה, ויעיל בהפחתת השכיחות והחומרה של סיבוכי פגות אחרים לרבות דימום תוך מוחי, תמותה וזיהומים בימים הראשונים של החיים. גם בחקירה אמר ד"ר זילברמן: "ת: ..המטרה העיקרית היא האצת הבשלות הריאתית, אבל נמצא שזה מועיל גם להפחתה בצורך בהנשמה, משך זמן ההנשמה מתקצר, הסטרואידים מפחיתים שכיחות וחומרה של דימומים תוך מוחיים, מוריד את שכיחות התמותה הפרינטאלית, ונמצאים פחות זיהומים" (עמ' 19 שורות 3-1, עמ' 13 לחווה"ד). אך אישר שהדברים נכתבו במאמר 9 שנים לאחר המקרה (עמ' 19 שורות 9-8). לדברי פרופ' פייזר, ממצאי Liggins היו לפגים גדולים מ-1 ק"ג (עמ' 60 שורות 5-1). הגב' X קיבלה אמנם סוג אחר של סטרואידים כטיפול באסטמה שסבלה ממנה, אך אותה תרופה אינה זהה בהרכב, במינון ובאופן המתן למומלץ לשם הבשלה ריאתית (עמ' 14 לחווה"ד, ועדות פרופ' פייזר בעמ' 59 שורות 30-23), ולכן אני דוחה את טענת בית החולים כי למעשה טופלה כמי שקבלה קורטיקוסטרואידים להבשלת ריאות העובר. המהדורות הרלוונטיות של ספר הלימוד Williams אינן ממליצות על מתן קורטיקוסטרואידים (עדות ד"ר זילברמן בעמ' 18 שורות 13-12, 17-16): במהדורה 17 משנת 1985, האחרונה שלפני הלידה, הביע המחבר התנגדות לטיפול זה; כך גם במהדורות 18 ו-19. רק במהדורה 20 משנת 1997 המליץ בעקבות ארגון הבריאות הלאומי בארה"ב על מתן קורטיקוסטרואידים בשבועות 24-34, למרות שציין כי התועלת בטפול גבולית (חוו"ד פרופ' פייזר). בעדותו הבהיר פרופ' פייזר כי גם כיום אין נותנים סטרואידים אלא מרגע שקיים חשש ללידה מוקדמת תוך 48 שעות (עמ' 58 שורות 27-25), וכי דבר זה לא היה נכון לגבי שנת 1985 (שם, ש' 29-28). בחקירתו הוסיף ד"ר זילברמן והפנה לשני מאמרים בדבר עבודות שנעשו בענין זה דוקא בבי"ח מאיר, הנתבע, שבו לכאורה ניתנו קורטיקוסטרואידים להבשלת ריאות העובר בין השנים 1978-1983, והוכיחו את ההשפעה הטובה שהיתה למתן הסטרואידים, על פני הימנעות מכך. הגם שמדובר בהצגה מאוחרת של מאמרים (עמ' 59 שורות 11-8), כיוון שהמחקרים נערכו בבי"ח מאיר הנתבע ובשל חשיבותם הלכאורית הרבה, הותרה הגשתם, והותר לב"כ הנתבעת לזמן את ד"ר זילברמן לעדות נוספת, מה שלא נעשה. בעוד שלדעת ד"ר זילברמן המאמרים נ/1 נ/2 הם שיר הלל למתן קורטיקוסטרואידים, לדעת פרופ' פייזר במאמר אחד מבין השניים אינם מוזכרים כלל, ובמאמר אחר נאמר רק שלא עזרו. מעיון במאמרים עצמם עולה המסקנה: "In the present study it was impractical to estimate the usefulness of steroids because in the first period they were not used at all, whereas in the second period there was no significant difference in the survival between those treated antenatally with steroids and those who were not". ובתרגום: "אין זה מעשי להעריך את התועלת של סטרואידים מכיון שבתקופה הראשונה כלל לא השתמשו בהם ואילו בתקופה השניה לא היה שינוי משמעותי בהשרדות בין אלו שטופלו עובר ללידה בסטרואידים לבין אלו שלא טופלו כאמור". (נ/1 עמ' 21). נ/2 מונה את מתן הקורטיקוסטרואידים כחלק מן הטפול בנשים בקבוצה המאוחרת, בשנים 1980-1982. פרופ' פייגין נשאל אודות המאמרים, ואישר כי הממצאים שלהם מצביעים על תועלת משמעותית במתן קורטיקוסטרואידים. הסברו מדוע לא טופלה הגב' X באותו אופן עצמו שבו לכאורה פעלה כל המחלקה, לא היה שלם, והתיחס בעיקר לתקופה שמשנת 91, שמאז הוא עצמו מנהל את כל חטיבת המיילדות של בית החולים (עמ' 94 שורה 5 ואילך). מכל מקום, ברור מדבריו בסעיף 22 בתצהיר ובעדות (שם, עמ' 93 בשורות 29-25, וכן עמ' 94 שורה 5 ואילך), שהטפול ניתן רק החל מן השבוע ה-28 להריון באותה תקופה, ואילו הגב' X ילדה בשבוע 26. על כן, ממילא לא היתה הגב' X מתאימה למחקר זה (בניגוד להטלת אחריות בענין דומה עקרונית בע"א 3056/99 רועי שטרן נ' המרכז הרפואי ע"ש שיבא פסקה 13 ואילך לפסה"ד (4.2.2002). זאת ועוד, עיון במאמרים מלמד כי המחקר בוצע ביחס ליילודים בודדים ושני זוגות תאומים, ולא נכללו בו יילודים מהריון רביעיה (נ/2 עמ' 430, נ/1 עמ' 19) והרי גם ד"ר זילברמן אישר בעדותו כי השפעת מתן סטרואידים בתקופה הרלבנטית בהריון יחיד ובהריון תאומים ומעלה היתה שונה (עמ' 16 שורה 10). המסקנה היא שכאשר ספר הלימוד העיקרי דוחה את אפשרות מתן הסטרואידים, והאישה ההרה אינה מתאימה במלוא המובן לפרופיל המטופלים במחקר המתנהל במחלקה - אין לראות באי מתן קורטיקוסטרואידים לגב' X משום התרשלות (ראו גם דברי כב' השו' ביניש בע"א 10344/05 אבו שארב נ' משרד הבריאות פסקה 17 לפסה"ד (18.1.2009) שדנה במחלוקת אודות מתן הסטרואידים; וע"א 8123/10 אנואר בדראן נ' המרכז הרפואי שערי צדק (6.5.2012)). העברה לבי"ח שבו פגיה או טיפול נמרץ לפגים כזכור, אין מחלוקת שבבי"ח מאיר לא היתה פגיה ולא טפול נמרץ לפגים במועד הלידה. אין גם מחלוקת, שלידת רביעיה מחייבת היערכות מיוחדת משום הצפיות הברורה ללידה מוקדמת ולפגות, ולכן ראוי שהלידה תיערך בבי"ח שיש בו פגיה (עדות פרופ' פייזר בעמ' 49 שורות 27-20). ולגבי ההעברה, אין ספק שהבטחון הרב ביותר ליילודים מושג בהעברתם עוד בהיותם ברחם אמם (עדות פרופ' קוינט בעמ' 76 שורות 16-11, וכן עמ' 73 שורות 12-11). ואילו הצורך הברור מאליו בטפול נמרץ הובהר על ידי פרופ' קוינט כך: "טיפול נמרץ מאפשר הנשמה, מעקב צמוד וטיפול מיידי במקרה של הדרדרות" (עמ' 77 שורות 22-19). אם כן, מדוע לא הועברה הגב' X ללדת בבית חולים אחר? יצויין כי כעולה מן המאמרים נ/1 ו-נ/2, תינוקות שנולדו בשנים 1978 - 1983 בבי"ח מאיר בשבוע 26-28 (ועל כן ברור שהיו קטנים ובלתי בשלים מטבע ברייתם) הועברו דרך קבע לטפול נמרץ יילודים בבי"ח בילינסון. לפי הרישום בתיק הרפואי, רק ביום 17.10.85 בשעה 09:00 נערכה שיחה עם גב' X שבמהלכה הוצע לה לעבור למרכז רפואי עם טיפול נמרץ לפגים, לצורך הלידה. הנתבעת טוענת שעשתה כל שהיה מוטל עליה בכך שמנהל המחלקה וסגנו שוחחו עם הגב' X, ולמרות הפצרותיהם, היא סירבה לעבור לבית חולים אחר. החלטה זו התקבלה בשקול דעת מלא, ולאור האמון הרב שהיה ליולדת בצוות בבי"ח מאיר, וכשלון הנסיונות להרות בבתי חולים אחרים במרכז הארץ - ההחלטה גם סבירה. מכל מקום, ההחלטה נתקבלה ע"י היולדת עצמה, אישה אינטליגנטית, רו"ח במקצועה, לאחר ששמעה את בכירי המחלקה בדבר הסיכונים. ואל לה ולתובעים לבוא בטענות לרופאים שניסו לשכנעה אחרת. בתיק הרפואי, ברשומה המתועדת ליום 17.10.85 (הריון בגיל 26 שבועות) שעה 09:00, נרשם: "למרות ריטודרין.. חלה התקדמות בפתיחת צוואר הרחם והוחל ב- IV. בגלל התצפית שקיים מצב של Delivery Imminent דנו ד"ר בן אדרת ואני עם האישה... (מילה מחוקה - א"ש) אפשרות של העברתה למרכז עם טפול נמרץ לפגים. האשה ... (מילה מחוקה - א"ש) הביעה את התנגדותה להעברה לבי"ח אחר. מ. פייגין". פרופ' פייגין הסביר כי המחיקות והשינויים ברישום השיחה מיום 17.10 נעשו על ידו ובכתב ידו, והם תוצאה של ניסוח וסגנון, ולא אחרת. תחילה כתב שהגב' X "סירבה" ולאחר מכן שינה ל"הביעה התנגדותה" (עמ' 94 שורות 32-29) "אולי כי זה סגנון יותר יפה ומעודן" (שורות 2-1). פרופ' פייגין הצהיר והעיד כי הסביר לגב' X את הסיכויים הטובים יותר ליילודים בהעברה מוקדמת. בתשובה לשאלה מדוע התנגדה הגב' X להעברה, אמר: "ת: אתה לא תאמין. אבל אחרי שאסביר לך מאוד תאמין. היא היתה מאוד קשורה לרופא המטפל ד"ר בן נון ז"ל. הסברנו שגם אם תעבור את הניתוח בבית החולים שלנו, התינוקות יועברו מיד ... היא רצתה שהרופא שלה יהיה בניתוח, היא ידעה שאני אהיה המנתח הראשי והוא ישתתף בניתוח, היא אמרה שהיא מעדיפה לעבור את הניתוח אצל אנשים שהיא מכירה" (עמ' 91 שורות 13-9). הגב' X עברה מספר מחזורי הפרייה בבתי חולים אחרים במרכז הארץ, שכשלו, והריון אחד שהסתיים בהפלה מוקדמת. הריונה הושג לאחר מספר שנות עקרות. בנסיבות אלו, מחד גיסא יש קושי להבין התנגדות לעבור למקום שבו יינתן לפגים טיפול ותנאים מיטביים, אך מאידך גיסא ניתן להבין את היצמדותה למטפלים המוכרים, ואת האמון הבלתי מסוייג שלה ברופאיה. מר X טוען כי לא ניתנו לו ולרעייתו הסברים בדבר משמעותו החמורה של הריון רביעייה (ס' 4 בתצהירו), וכי לא שותפו בהחלטות משמעותיות כמו מקום הלידה, הסדרת מקומות בפגייה לארבעת היילודים ומוכנות רופאים מיומנים לטפל בפגים (ס' 10 בתצהירו). יתרה מזו, מר X העיד כי עד לניתוח הקיסרי לא ידעו שאין בבית החולים יחידת טיפול נמרץ פגים או אמבולנסים עם מכשור וצוות של טפול נמרץ פגים (ס' 11 בתצהירו). מר X טוען שכלל לא הוצע להם לעבור לבית חולים אחר (עמ' 31 שורות 23-20), וכי לא ראה את הרשומה בדבר השיחה שהתנהלה עם אשתו, מיום 17.10.85 (שם, שורות 23-22). קשה לקבל את דבריו של האב כפשוטם. הידיעה בדבר הריון בן 4 עוברים ליוותה את בני הזוג שבועות ארוכים, והיתה הסיבה לאשפוז הממושך. כבר מיום 7.8.85 ניתן טפול לעצירת הצירים, ומן השבוע ה-21 התגברו ההתכווצויות, ונרשם המשך פעילות תוך רחמית עד השבוע ה-26 להריון, שאז נמצאה פתיחת צואר רחם ל- 6 ס"מ. קשה לקבל כי אנשים מן הישוב סברו שאין בכך מאומה. יתר על כן, החשש והדאגה עולים גם מן הרישום הרפואי שבועיים קודם לכן, 3.10.85 שאז נרשם, בין היתר: "האישה במתח נפשי, מודאגת מאפשרות לידה מוקדמת". במעגלות חייו של מר X אין לי אלא לחזק את ידיו ואת רוחו, ולאחל לו להמשיך לשאת במטלה העצומה המוטלת על כתפיו, ולראות בקושי הזה את הסיבה לכך שארועי אותם ימים נחרתו בזכרונו באופן בלתי מדויק. לצער הכל, לא ניתן עוד לשמוע את עמדתה של הגב' X, שהלכה לעולמה בשנת 1998, וגם לא של ד"ר בן אדרת ז"ל, שקיים אותה שיחה חשובה ביחד עם סגנו באותה עת, פרופ' פייגין. ואולם, התובעים הם שבחרו להגיש את התביעה בשלב מאוחר כל כך, והגם שהדין התיר להם בזמנו לעשות כן - לא יתכן שירויחו מכך רווח דיוני, בדמות העברת נטל ההוכחה, כבקשתם. בהעדר עדויות נוספות, והואיל ועדות פרופ' פייגין תואמת את האמור ברשומה הרפואית - מקובל עלי כי מנהל המחלקה וסגנו ערכו שיחה רצינית עם האם, הסבירו לה את הקשיים ואת הסיכונים, והיא נטלה על עצמה את הסיכון לאחר ששמעה את דבריהם. פרופ' פייזר הבהיר מדוע לא נערכה אותה שיחה בשלב מוקדם יותר, כך שיהיה סיפק בידי ההורים לשקול את עמדתם: גבול החיות של העוברים אותה תקופה היה בשבוע 25. מה שקדם לכך עלול היה להסתכם בהפלה מצערת. ניתן היה אולי להקדים את השיחה בשבוע, אך לא יותר "לפני כן היא היתה בתקן מוגדר להפלה. בית חולים היה חייב להתמודד עם המקרה בכוחותיו הוא.." (עמ' 54 שורות 10-1). ומשנשאל: "ש: ז"א כי בשבוע 25 היו צריכים להגיד לך [צ"ל "לה", א"ש] לפי שיטתך. ת: היו צריכים להגיד לה זאת. אבל לא משנה מתי היו אומרים לה זה בתוך השבוע הזה. לא סתם אמרו לה זאת בתאריך הזה 17.10.85 כי ראו שהולכת ומתגבשת לידה. בתי החולים אז לא היו מקבלים אישה ששכבה במקום אחר בשמירת הריון למחלקה שלהם. לידה זה כבר סיפור אחר. אנו מדברים על מרווח של סדר גודל של שבוע" (עמ' 54 שורות 20-18). למרות כל האמור לעיל, ולמרות שמקובל עלי שהשיחה התנהלה עם בכירי המחלקה, ותוך שהם מנסים לשכנע את הגב' X לעבור לבית חולים אחר - קשה לקבל מצב עובדתי, שלפיו ההכרעות המשמעותיות ביותר לטפול הרפואי מתקבלות בסד זמנים קצר, ללא אפשרות לחכוך בדבר ולהתייעץ. על כן, אם וככל שידוע בבית החולים שאין באפשרותו לתת טפול מיטבי שיכול להינתן על ידי בית חולים אחר - יש להערך לכך מראש, באופן שהמטופל יידע כי טובתו והיא בלבד לנגד עיניהם של המטפלים. תהליך קבלת ההחלטה בדבר העברת היולדת אינו מניח את הדעת, בפרט כאשר במרחק קצר ניתן לפתור את הקושי, ולאפשר לידה בידי צוות מאומן, וגם טפול רפואי נאות ביילודים. אכן, לאחר המקרה השתנו ההוראות, והתקבלה ההוראה ההגיונית יותר, שלפיה כל עוד אין בבית החולים פגיה מתאימה, לא תתקבלנה יולדות שנושאות הריון רב עוברים וצפויות ללידה מוקדמת של פגים שיזקקו לטפול נמרץ ללידה בו, והן תופנינה למרכז רפואי מתאים אחר (ת/10). גם אם השיחה היתה מעמיקה ורצינית, ברי כי הגב' X נדרשה להכריע בשאלה מהותית וכואבת בזמן קצר. עובדתית, יומיים לאחר אותה שיחה משמעותית נכנסה הגב' X לחדר הלידה. לצער הכל, לא נדע מה חשבה ומה אמרה ועם מי התייעצה באותם יומיים. לטענת מר X, לא התיעצה עמו. כיוון שהיתה מודעת לחשיבות הרבה שבהחלטה, ולתהליך הלידה שכבר החל - יש להניח שהיתה מנצלת את הזמן הקצר שעמד לרשותה לשיחה עמו, אילו רצתה בכך. כיוון שלא עשתה כן באותם יומיים, אין סיבה להניח שאילו עמדו לרשותה שבוע ויומיים היתה נוהגת אחרת. משום כך איני רואה לנכון לפסוק פיצוי בגין ראש הנזק של "פגיעה באוטונומיה". פגיעה באוטונומיה בהקשר של מתן טפול רפואי יכולה לכלול מקרים שבהם לא הוסברה מהותה של הפעולה, או לא ניתנה אפשרות לבחור בה (ע"א 9936/07 בן דוד נ' ענתבי עמ' 19 (22.2.11); ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים כרמל חיפה, פ"ד נג(4) 526, 583) (1999). אם הוסברו הדברים כדבעי, וגב' X שקלה והחליטה שלא לעבור לבית חולים אחר - אזי רצונה כבודה, ואין לקבוע כי נפגעה האוטונומיה שלה על גופה. אשר לתביעת מר X: רק בסיכומים הרחיב ב"כ התובעים את הטענה כי היה על הרופאים לשתף אותו בהכרעה, ולנסות לשכנע את הגב' X באמצעותו. עדי הנתבעת לא נחקרו על ההנחיות או על הנוהג הנוגע לכך, והצדדים לא מצאו לנכון להעמיק בשאלה זו. משום כך לא ראיתי גם אני לפסוק בה. ממילא, התביעה בגין פגיעה באוטונומיה, שהיא עילת ההורים - התישנה, ועל כן יתכן שלא היה צורך בבדיקה שלעיל. אולם בהיות השיחה אחת מאושיות התביעה מצאתי לנכון להתיחס למרכיביה. הטיפול בתובע לאחר הלידה, וקשר סיבתי לנזק כזכור, נטל ההוכחה בשאלת הטפול שניתן לתובע הועבר אל הנתבעת. מנגד, רק המומחה מטעמה, פרופ' קוינט, הוא מומחה בתחום רפואת היילודים, ועל כן חוות דעתו מהווה את הבסיס הרפואי לקביעה. לפיכך מצאתי לנכון לבחון את דבריו בחינה מדוקדקת, ובתשומת לב מרובה לתשובותיו בחקירה הנגדית. פרופ' קוינט הוא גם הסמכות הרפואית בתביעה זו לקשר הסיבתי הרפואי שבין מצבו של התובע לבין המוצאות את אמו ואותו בכל מהלך הלידה ולאחריה. בחוות דעתו קבע פרופ' קוינט, כי הפגיעה המוחית של התובע קשורה בפגות הקיצונית של התובע, שגרמה לדימום תוך מוחי כשבוע לאחר שהתקבל בבי"ח בילינסון. הגם שעקרונית נכון היה להעביר את האם טרם הלידה לבי"ח בו קיימת פגייה כדי לחסוך לפגים הזעירים העברה מורכבת לאחר הלידה, שלל פרופ' קוינט קשר סיבתי בין הנזק שנגרם לתובע לבין אופן העברתו לביה"ח בילינסון. אלו טעמיו: ההחייאה שבוצעה בתובע בבי"ח מאיר היתה "מקצועית ויעילה מאוד", כאשר ביה"ח התארגן מבעוד מועד עם ארבעה צוותים במקביל, לטיפול בארבעת הפגים. ההחייאה צלחה מיד ובעיקר האינטובציה שאיננה פעולה פשוטה, כמו גם "מתן התרופות והעירויים כנדרש וייצובו ... לפני העברתו נעשו בצורה טובה ומרשימה מאוד". מצבו של X בקבלתו ל"בילינסון" מעיד על הצלחת ההחייאה שכן, "הוא נמצא במצב כללי טוב מאוד... בדיקת הגזים לא הראתה כל עדות לחמצת מטבולית שקיומה היה יכול להעיד על בעיות בהעברה. תפקודי הכבד והכליות היו תקינים לחלוטין כהוכחה להיעדר נזק של חוסר חמצן שהיה יכול להעיד...על בעיות הקשורות בהעברה". בקבלתו בבילינסון היה הלחץ במרפס הקדמי תקין ולא היתה אנמיה. הדימום תוך מוחי התרחש כנראה 3-4 ימים לאחר שהגיע לבי"ח בילינסון, משום שרק ביום 23.10.85 הופיעה חמצת מטבולית קשה שניתן לייחס אותה לדימום מוחי קשה. בעדותו הוסיף פרופ' קוינט, כי הלידה לא הסתבכה (עמ' 74 שורה 7); וכי שלושת האחים מתו "בגלל פגותם" (עמ' 84 שורה 24), ולא מחוסר טיפול נאונטולוגי הולם (עמ' 7 שורות 30-31). נכון עקרונית שבהיעדר טיפול תומך, פגים בשבוע 26 מועדים להידרדרות, אך "אצל X X היה מעבר לטיפול תומך. היה טיפול נמרץ עד שהוא הועבר" (עמ' 77 שורות 24-23). בהמשך עמד על כך שהטפול שקבל התובע אחרי הלידה היה "טפול מלא". משנשאל על פרטי הטפול שניתן לתובע בזמן ההחייאה, הסכים פרופ' קוינט כי רמת החמצון בדם העידה על "הנשמת יתר": בדיקת pH בעת שהגיע לבילינסון עמדה על 7.55 והבדיקה השניה היתה 7.57, כשהנורמה היא עד 7.45 (עמ' 80 שורות 10-8, עמ' 86 שורות 17-16). עם זאת, לא ניתן לדעת אם תוצאת החימצון הגבוהה נובעת מהנשמת יתר בבי"ח מאיר או שמא בטפול הנמרץ בבילינסון, כיוון שלא ידוע מתי נלקחה בדיקת הגזים הראשונה בבילינסון (עמ' 86 שורות 28-21). אחד היתרונות של טיפול נמרץ לפגים הוא במתן "הנשמה מבוקרת" (עמ' 79 שורות 23-19). איזון ההנשמה נעשה, בין השאר, על פי תוצאות בדיקת חימצון בדם, שכנראה לא נערכה לתובע בבי"ח מאיר (עדות פרופ' קוינט כי לא ראה תוצאות בדיקה כזו, בעמ' 80 שורה 11; עדות פרופ' פייגין שלא זכר אם היה בבית החלים מכשיר לבדיקת גזים בדם (עמ' 95 ש' 10-11); ועדות פרופ' פייזר (עמ' 57, ש' 15-19)). פרופ' קוינט העיד כי באותה תקופה עדיין לא נהוג היה לקחתpH מדם טבורי מיד לאחר הלידה, אך גם אם היה נלקח, הדבר לא היה משנה את התוצאה, שכן ממילא היה צורך בהחייאה מיידית והנשמה בשל הפגות הקצונית. פעולות ההחייאה וההנשמה נמשכות עד קבלת תשובות המעבדה כ-20 דקות לאחר שבדיקות הגזים נלקחו. לכן, גם אם היה התובע מונשם ביחידה אחרת, קיים סיכון משמעותי שהיה מונשם ביתר. מדד אחר לאיזון ההנשמה הוא הדופק של התינוק, שאם אינו עולה על 100, אין להפסיק את ההנשמה (עמ' 80). פרופ' קוינט לא ידע מה היה הדופק של התובע בזמן שטופל בבי"ח מאיר. בהגיעו לבילינסון היה הדופק של התובע תקין, 168. הנזק בהנשמת יתר יכול להתבטא בחימצון גבוה מדי בדם, שעלול לתרום לפגיעה בעיניים. אותה רמת חימצון ביילודים שאינם פגים, אינה גורמת לפגיעה בעיניים (עמ' 85 שורות 16-8). הנשמת יתר יכולה לגרום נזק למערכת העצבים המרכזית (שם, שורות 19-18). התובע אמנם סובל מנזק למערכת העצבים המרכזית, אך זו אינה הפגיעה העיקרית: הפגיעה העיקרית היא בשל הדימום המוחי. הנשמת יתר עלולה לגרום נזק בחומר הלבן של המוח, אך על פי תוצאות בדיקת CT שנערכה לתובע, לא נגרם נזק כזה (עמ' 86 שורות 31-30, עמ' 87 שורות 6-4). גם הטפול תוך כדי ההחייאה עלול לגרום לנזק מוחי, אם לא ניתן ליילוד ביקרבונט או שלא ניתן בכמות הנכונה. התובע קיבל ביקרבונט, וערכיו היו תקינים בבדיקה בבילינסון (עמ' 81). בכך נשללת גם אפשרות זו. נזקיו העיקריים של התובע נובעים מדימום תוך מוחי. הנשמת יתר לא גורמת דימום תוך מוחי. "הסיבה העיקרית לדימום תוך מוחי בפגים זה חוסר בשלות המח. פגיעה בחמצון יכולה כמובן להחמיר אותה". משנשאל האם ה- RDS יכול לגרום לדימומים תוך מוחיים, השיב: "לא באופן ישיר. רק כאשר יש סיבוכים של RDS" (עמ' 85 שורות 9-5). אצל התובע לא ידוע על סיבוכים כאלו (שם, שורות 11-10). סבה נוספת לנזק מוחי היא זיהום, שהטפול בו אנטיביוטי. בבי"ח מאיר לא ניתן טפול אנטיביוטי לא לאם ולא ליילוד (עמ' 82). אכן, בתרבית דם נמצא מיעוט ניכר של טרומבוציטים, אשר "או שזה עדות לפגות ודיכוי של מח עצם או שזה יכול להעיד על זיהום" (עמ' 83 שורות 2-1). סיכום עמדתו של פרופ' קוינט אינו שונה בהרבה מזה שבחוות דעתו: הטפול בתובע בבי"ח מאיר היה דומה לזה שהיה מקבל בכל מקום אחר, ויתכן שכלל חימצון יתר שנובע מכך שערכי חימצון הדם אינם ידועים בשעת ההחייאה. הנזקים המוחיים שנגרמו לו נובעים מחוסר בשלות המוח אצל פגים, ואינם קשורים בהחייאה, אם כי יתכן שחימצון היתר החמיר אותם נזקים. במלים אחרות, אין קשר סיבתי רפואי בין ההחייאה והטפול בבי"ח מאיר לבין נזקיו של התובע, או שהקשר חלקי ורחוק, ולא ניתן לכימות. ד"ר זילברמן סבור היה כי העברה ברכב או באמבולנס רגיל היא גורם סיכון עצמאי המעלה את הסיכון לתמותת התינוקות והוא גורם סיכון משמעותי ביותר המשפיע על תוצאות הטיפול בפגים (עמ' 17 בחוו"ד, עמ' 19 בפרוטוקול שורות 22-16). ד"ר היילברון הוסיף על כך בחוות דעתו כי "לא ברור מתוך המסמכים אם יילוד מס' 4 (התובע) הועבר לבי"ח בילינסון באמבולנס רגיל או בנט"ן עם לווי רופא טיפול נמרץ פגים" (עמ' 6 לחווה"ד). פרופ' קוינט אישר כי לפי הרישומים הלידה היתה בשעה 10:30 בבוקר ורק "בשעה 14:00 הוחל בהעברתו של X. הוא הגיע לבילינסון בשעה 15:00" (עמ' 78 שורות 15-14); למרות שלשיטתו "פגים יש להעביר עם אינקובטור עם ציוד וצוות מתאים, צוות שטפל בתינוקות ויילודים" (שם, שורה 17) - אין ביטוי לכך ברשומות. אם כן, למרות שהתובע הגיע לבי"ח בילינסון כעבור 4.5 שעות מלידתו, ולמרות שאופן הגעתו אינו ידוע - סבור פרופ' קוינט כי בשלב זה של חייו לא נגרם לו נזק נוסף על זה שנגרם לו ברחם אמו. משנשאל על כך הבהיר ש..."אם היה מתרחש משהו הייתי מצפה שבדיקת הגזים בבילינסון תאושש על כך. כיוון שאין תיעוד לכך בבדיקת הגזים אני משער שלא קרה שום דבר דרמטי בהעברה" (עמ' 85 שורה 31, עמ' 86 שורות 2-1). ייעוץ גנטי וייעוץ נאונטולוגי לפני הלידה טענת התובעים בדבר העדר ייעוצים כאלו ותרומתם לנזק אינה יכולה לעמוד, משלא נתמכה בחוות דעת רפואית או עדות אחרת להוכחתה, וגם עדי הנתבעת לא נחקרו על כך (ע"א 9936/07 בן דוד נ' ד"ר ענטבי, פסקה 7 ואילך בפסה"ד של השופט נ' הנדל). למעשה, למרות הטענה בדבר הצורך בנוכחות נאונטולוג בשיחה עם האם, ד"ר זילברמן הסכים שגם גינקולוג יכול לקיים את הדיון הרלוונטי (עמ' 20 ש' 32-30, עמ' 21 ש' 2-1). עדי ההגנה העידו כי נאונטולוג מזמנים רק בלידה ולא לפני כן (פרופ' פייזר עמ' 56 ש' 9, 19, 27,32; פרופ' קוינט בעמ' 75 ש' 13-12, עמ' 83 ש' 15-14). פרופ' פייזר נשאל בחקירה הנגדית אם קיים סיכון בהריון רב עוברים גם למומים, והשיב ".... מומים לאו דווקא, לי לא ידוע על יותר מומים בהריונות עם סיכון גבוה מאשר רגילים" (עמ' 47 ש' 5-3) וכך השיב גם ביחס לסיכון לתסמונת דאון ולמומי לב (עמ' 47 ש' 15-13). כך שיש לדחות את טענת התביעה בהקשר לייעוץ גנטי. איחור בבצוע הנתוח הקיסרי טענה זו שטענו התובעים בסיכומיהם לא נטענה בכתב התביעה המתוקן, ולא נתמכה בכל חוות דעת או עדות, והיא נדחית. סיכום טענת התובעים בדבר התרשלותה של הנתבעת התבססה על שלושה נושאים עיקריים: אי דילול עוברים; אי מתן קורטיקוסטרואידים; וטפול כושל ביילוד לאחר לידתו, שניתן היה למנוע אילו הועברה היולדת לבי"ח עם פגיה לפני הלידה. שתי העילות הראשונות נדחו לגופן. לגבי העדר ההעברה סברתי כי צדקו התובעים בדרישתם להבהרת המצב מראשית, אך קבלתי את טענת הנתבעת שהמצב הוסבר לגב' X, והיא התנגדה להעברה. ועל כולם, משלא נמצא קשר סיבתי בין נזקי התובע לבין הטפול שקבל בבי"ח מאיר - דין התביעה דחיה. לא מיותר לחזור לדברים שנאמרו ע"י כל המומחים: בשנת 1985 רוב הפגים שנולדו בנסיבות קיצוניות כגון שבוע מוקדם בהריון ומשקל לידה נמוך במיוחד נפטרו סמוך ללידתם, או סבלו מנזק מוחי קשה שנבע מן הפגות הקצונית. לצער הכל, התובע כנראה נכלל בהם. טענתו כי ניתן היה להמנע מן הנזק או להפחית אותו בכל אחד מן האמצעים שפורטו לעיל - לא הוכחה. בהתחשב בסבל הרב שהוא מנת חלקו של התובע ושל אביו המטפל בו במסירות רבה שנים ארוכות, ועוד צפוי לשאת בנטל זה תקופה ארוכה - החלטתי שלא לחייבם בהוצאות הנתבעת. רפואהבית חוליםתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בהריון)הריון