מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא מחלה בעמוד השדרה - רשלנות רפואית: 1. לפני תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו לתובע בשל איחור נטען באבחונה של מחלה דלקתית בעמוד השדרה, מחלת ה"אנקילוזיס ספונדיליטיס" (ANKYLOSING SPONDYLITIS. להלן - AS), בה לקה. רקע עובדתי 2. התובע, יליד שנת 1961, חלה בשנה הראשונה לחייו בפוליו, ונותר עם קיצור קל של רגל ימין והגבלות קלות, שאפשרו לו תפקוד עצמאי בחיי היומיום. ביום 15.9.97 פנה התובע לרופאת המשפחה בקופת החולים הנתבעת 1, ד"ר לובודה, בתלונה על כאבים בעצם החזה שחלפו. התובע הופנה לבדיקות דם כלליות אשר צוינו כתקינות, למעט שקיעת דם מוחשת. יצוין כי שקיעת דם מוחשת עשויה להצביע על תהליך דלקתי בגוף. במהלך השנים 1998-2000 פנה התובע מספר פעמים נוספות לרופאת המשפחה והתלונן על "נוקשות וכאבים בשעות הבוקר בעיקר", על "כאבי שרירים בשכמות במיוחד" עם הטבה לאחר פיזיותרפיה, ועל "כאבי שרירים. חולשה" "יותר כאבי שרירים" (ביקורים מיום 9.7.98, מיום 19.7.98, מיום 22.6.99 ומיום 16.10.00). מספר בדיקות דם נוספות אליהן הופנה בתקופה זו הצביעו אף הן על שקיעות דם מוחשות (ר' תוצאות בדיקות מעבדה בע' 113 למוצגי התובע). 3. באחד מביקוריו אצל רופאת המשפחה, הופנה התובע לאורתופד ד"ר איל ריבלין, עדיין במסגרת קופת החולים, ובביקור מיום 13.5.98 התלונן על ירידה תפקודית וכאבי שרירים מזה שנתיים. ד"ר ריבלין חשד שמדובר בתסמונת פוסט פוליו, והפנה את התובע לייעוץ במרפאת פוסט פוליו במרכז רפואי אסף הרופא. 4. ביום 18.5.98 נבדק התובע במרפאת פוסט-פוליו במרכז רפואי אסף הרופא. ב"גיליון הערכת חולה" שמילא, ציין כי חלה הרעה הדרגתית במצבו בשנים האחרונות עם כאבי גב וגב תחתון וכאבי שרירים המעירים אותו בלילה, אך העריך את מצבו הבריאותי כ"טוב". בבדיקתו נמצאה סקוליוזיס טורקלית קשיחה. התובע אובחן כסובל מתסמונת פוסט-פוליו (PPS- פוסט פוליו סינדרום), והופנה לביצוע צילום רנטגן של עמוד השדרה במסגרת קופ"ח, לפיזיותרפיה בהמלצה למוביליזציות לגוו עליון, ולביקורת לאחר הפיזיותרפיה. 5. ביום 20.5.98 ביקר התובע אצל ד"ר ריבלין ובהתאם להמלצת מרפאת הפוסט-פוליו ניתנה לתובע הפניה לצילום ולטיפולי פיזיותרפיה של "מוביליזציה של חוליות בלבד. ללא חיזוק שרירים". התובע ביצע טיפולי פיזיותרפיה עם שיפור מסוים וטופל תרופתית. בהמשך, ולאורך השנים 1998, 1999 ו-2000 שב התובע ופנה מספר רב של פעמים לד"ר ריבלין בתלונות על ירידה תפקודית וכאבי שרירים, על כאבי גב תחתון דיפוזיים וכאב רדיקולרי ימין 1L. צוין כי הפיזיותרפיה עוזרת. 6. משכאביו של התובע לא שככו, הופנה התובע, על פי בקשתו, למרכז השיקום במרכז הרפואי ע"ש שיבא בתל השומר. בבדיקתו מיום 7.9.00 נמצאה אטרופיה בולטת של השרירים בגב העליון וחגורת הכתפיים, כוח גס ירוד בארבעת הגפיים ועקמת גבית, והתובע הופנה לטיפול ביחידה לאשפוז יום שיקומי לצורך הערכה תפקודית, ועל מנת לנסות לשפר את איכות תפקודיו, להקל על כאביו וליתן לו הדרכה למניעת התדרדרות נוספת במצבו. בהתאם להפניה זו, נתקבל התובע לאשפוז יום במרכז השיקום לתקופה של 13 יום. במסגרת האשפוז קיבל טיפול משולב הכולל פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, הידרותרפיה ועוד. ב"סיכום טיפול" מיום 28.3.01, צוינו תלונות על המשך הכאבים בכל תפקודי היום יום עם קושי לישון. בבדיקתו נמצאו דלדול שרירים בחגורת הכתפיים ובחלק משרירי הגפיים, קיפוסקוליוזיס, ורגישות בצוואר ובגב תחתון. בבדיקת הפיזיותרפיסטית צוינו גוו עליון קיפוטי, ראש קדמי מאוד לקו הגוף, עם הגבלה ניכרת בטווחי התנועה. 7. התובע המשיך ופנה לד"ר ריבלין גם בשנים 2001-2002 בתלונות על ירידה תפקודית, כאבי שרירים והחמרה בכאבי גב. ביום 23.6.02 צוינו גם ממצאי בדיקה של "קיפוסקוליוזיס נוקשה, ניכר, עם דילדול שרירי גו" (מסמך 217 למוצגי התובע), והתובע הופנה שוב למרפאת פוסט פוליו של מרכז רפואי אסף הרופא. 8. ביום 8.7.02 נבדק התובע שוב במרפאת פוסט פוליו במרכז רפואי אסף הרופא. במכתב המרפאה (ד"ר אלכס שפירא) לרופא המטפל, צוינה החמרה בכיפוף הצוואר וחולשה מתקדמת ברגליים. בבדיקתו צוין כיפוף נוקשה של הצוואר, תנועות רוטציה חופשיות, שיתוק חגורת הכתפיים וחולשה של שרירי הירך הקדמי בשתי הרגליים עם פסיקולציות (רעידות שרירים) ניכרות. הומלץ על בירור עם צילומי עמוד שדרה לכל אורכו, ועל ביקורת בעוד חודש. 9. בביקורו אצל ד"ר ריבלין ביום 3.9.02 הופנה התובע לצילום רנטגן. התובע ביצע צילום זה (מסמך 272 ו-287 למוצגי התובע) אולם תוצאותיו אינן מצויות ברשומה הרפואית, ואף לא צוינו ברשומותיו של ד"ר ריבלין. ביקוריו של התובע אצל ד"ר ריבלין נמשכו גם בשנים 2002-2004 וכך גם תלונותיו. בבדיקה מיום 27.1.04 צוינו גם הגבלת תנועות צוואר אי יציבות קדמית אחורית ברך ימין, הגבלת תנועה במפרק ירך ימין וכי "נעזר בידיו לקימה מישיבה". 10. ביום 30.3.04 נבדק התובע במרפאה נוירולוגית בבית החולים הדסה. בבדיקתו נמצא דלדול שרירים פרוקסימלי בידיים, קיבעון צוואר, ולא נמצאו פסיקולציות. התובע הופנה לבדיקת EMG-NVC ול-CT של עמוד שדרה צווארי. ביום 21.10.04 נבדק התובע ע"י האורתופד ד"ר מתתיהו נוף, אשר על פי ממצאי בדיקתו ובדיקות ההדמיה שביצע אבחן כי התובע סובל ממחלת AS (ANKYLOSING SPONDYLITIS). בהמשך אושרה האבחנה ע"י ראומטולוג. החל מחודש ספטמבר 2006 טופל התובע בתרופה מקבוצת נוגדי TNF, שהביאה לשיפור משמעותי בכאביו של התובע ובנוקשות, אך ללא שינוי במגבלות התנועה של התובע ובטווח התנועה של המפרקים. 11. יוסף כי מחלת AS היא מחלת פרקים דלקתית שהסיבה להתפתחותה אינה ידועה. בשל המחלה מתפתחים תהליכים דלקתיים במפרקי האגן, עמוד השדרה, מפרקי הצלעות ולעיתים גם מפרקים נוספים. התהליך הדלקתי במפרקים מתקדם באופן איטי מאוד לאורך שנים, ומתאפיין בכאבים וכן בנוקשות, בעיקר בשעות הלילה והבוקר, המשתפרת לאחר תנועה. קיימת ירידה בטווחי התנועה של המפרקים, בהמשך ירידה בגמישותם, ובסופו של דבר התקשחות והגבלה ניכרת ביותר בטווחי התנועה של המפרקים ועמוד השדרה עד כדי קיבועם עם יכולת תנועה מעטה ביותר (ר' חוות דעת פרופ' גדעון נשר המומחה מטעם בית המשפט). טענות התובע 12. התובע טוען לאיחור בן מספר שנים באבחון מחלתו. בכתב תביעתו טען כי ניתן היה לאבחן את מחלתו כבר בשנת 1998, אולם בסיכומיו, ובעקבות חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, טען כי ניתן היה לאבחן את המחלה, לכל המאוחר, בשנת 2001. איחור זה באבחון המחלה, כך נטען, נבע מהעדר התייחסות ראויה לתלונותיו של התובע ולממצאים שהעלו בדיקות רבות שערך במהלך השנים בהן סבל מן המחלה, הן ע"י רופאי הנתבעת 1 והן ע"י רופאי הנתבעת 2. כתוצאה מן האיחור באבחון, ומהעדר טיפול נאות, נותר עמוד השדרה של התובע מקובע במנח לא נוח של כיפוף נוקשה, ללא יכולת יישור, כשראשו של התובע פונה קדימה ומבטו כלפי מטה. התובע מוסיף וטוען כי גם לאחר אבחון מחלתו, בשנת 2004, לא ניתן לו הטיפול התרופתי המתאים למחלה, טיפול בנוגדי TNF, אלא כעבור שנתיים, ורק בחודש ספטמבר 2006 החל לקבל טיפול תרופתי זה. טיפול זה אמנם הקל על כאביו והטיב את מצבו, אולם בכל המתייחס לקיבוע עמוד השדרה, את הנעשה לא ניתן היה להשיב, והתובע נותר עם כיפוף קבוע של עמוד השדרה המלווה בקשיי נשימה. 13. התובע תמך טענותיו בחוות דעתו של פרופ' אברהם וינברגר, מומחה לרפואה פנימית ולראומטולוגיה. פרופ' וינברגר קובע בחוות דעתו כי תסמיני מחלת ה-AS החלו אצל התובע, לכל המאוחר, בשנת 1998 והם התמידו לאורך זמן, ואף התגברו. אבחון המחלה נעשה רק כשבע שנים מאוחר יותר אף שכבר בתחילה היו סימנים המעידים על האפשרות שמדובר במחלה דלקתית: מספר ממצאי בדיקות דם שהראו שקיעות דם מוחשות לאורך שלוש שנים, וקיומה של נוקשות בוקר. גם כאשר החלו להופיע ממצאים של כיפוף עמוד השדרה (קיפוזיס) ונוקשות הצוואר ועמוד השדרה הגבי, לא נעשה בירור מתאים והמחלה לא אובחנה. פרופ' וינברגר מוסיף ומדגיש כי בשנים 1997-1999 נעשו חמש בדיקות דם, שהראו שקיעות דם מוחשות. למרות זאת ועל אף תלונות התובע על כאבי שרירים, כאבי גב ונוקשות בוקר, רופאת המשפחה לא קישרה בין ממצאים אלה ולא ערכה בירור, הכולל צילום עמוד שדרה. תחת זאת, הופנה התובע למרפאת פוסט-פוליו ואובחן כסובל מתסמונת זו. גם רופאי המחלקה לשיקום בבית החולים תל השומר לא ביצעו בירור הכולל צילומי עמוד שדרה ושקיעת דם, בדיקות הנחוצות לצורך בירור תלונות על כאבי גב ממושכים וכאבי שרירים. פרופ' וינברגר מוסיף וטוען כי האבחנה של תסמונת פוסט פוליו היתה מוטעית מעיקרה. בתסמונת זו אין נוקשות של עמוד השדרה, כפי שנמצאה מספר פעמים אצל התובע ואין שקיעת דם מוחשת. יתר על כן, אבחנת התסמונת נעשית רק לאחר שלילת מחלות אחרות שסממניהן דומים. פרופ' וינברגר סבור בחוות דעתו כי ניתן היה לאבחן את מחלת התובע כבר בשנת 1998, ואלמלא האיחור הרב באבחון המחלה, סביר שמצבו הגופני של התובע היה טוב יותר. בשלב בו אובחנה המחלה כבר נוצרה התקשות של כל עמוד השדרה בעמדה לא נוחה, דהיינו, כשראשו של התובע מכופף קדימה ולמטה. הופעת הקיפוסקוליוזיס הנוקשה צוינה לראשונה ביום 23.6.02, וזוהי נקודת ה"אל-חזור" שלפניה ניתן היה לשמר את עמוד השדרה בצורה ישרה ולאחריה לא ניתן היה עוד לעשות דבר. 14. פרופ' וינברגר מוסיף וקובע בחוות דעתו כי נכותו של התובע בשל מחלתו היא 100% בגין קיבוע מוחלט של עמוד השדרה בזוית לא נוחה. כמו כן קיימת נכות של 20% בגין הגבלה בהתפשטות החזה כתוצאה ממחלת ה-AS, ו-15% נכות בגין הגבלה בתנועת כתף ימין. פרופ' וינברגר מוסיף ומציין כי ככל שאבחון המחלה היה נעשה בשלב מוקדם, היתה נכותו של התובע בגין המחלה מגיעה ל-60% בגין נוקשות עמוד השדרה במצב נוח וללא עקמת נוקשה. כמו כן נכותו בגין ההפרעה הנשימתית היתה 10% בלבד. 15. יצוין כי התובע נסמך בתביעתו, בין היתר, על מסמך רפואי מבית החולים שיבא, נספח י' לכתב התביעה, על פיו אובחן התובע, כביכול, בשנת 2001, כחולה AS, וחרף זאת, כך נטען, שוחרר מאשפוז יום בבית החולים, עם אבחנה של תסמונת פוסט-פוליו (ס' 23-24 לכתב התביעה). הנתבעת 2 טענה מנגד כי מסמך זה איננו מתייחס לתובע אלא לחולה אחר שהיה מאושפז ביחידה לאשפוז יום שיקומי באותו מועד, וככל שזה נמסר לתובע כחלק מתיקו הרפואי, הרי מדובר במסמך שהשתרבב בטעות. לאחר בדיקה, קיבל התובע את טענת הנתבעת והודיע כי הוא מבקש למשוך את נספח י' מכתב התביעה ומתיק מוצגיו. יש להתעלם, אפוא, ממסמך זה ומהתייחסות המומחים אליו. טענות הנתבעות 16. הנתבעות טוענות כי אבחון מחלת AS הוא קשה ביותר, וכי עד שנת 2004, מועד בו אובחנה המחלה, לא נתגלו אצל התובע ממצאים המאפשרים את אבחון המחלה. מדובר במחלה המתפתחת באיטיות ומאובחנת בדרך כלל בשלבים מתקדמים ביותר, כשהאיחור הממוצע באבחנתה הוא בן מספר שנים. אבחונה קשה במיוחד באדם הסובל מפוליו או מתסמונת פוסט פוליו. על הקושי באבחנתה אצל התובע מורה גם העובדה שהתובע נבדק ע"י גורמים רבים, אשר כולם לא אבחנו את מחלתו. הנתבעות מוסיפות וטוענות כי חרף אי האבחון, קיבל התובע את הטיפול שהיה מקובל למחלת AS בשנים הרלבנטיות, וכי גם אבחון מוקדם לא היה משנה את מהלך המחלה ואת תוצאותיה, לרבות את נכותו הצמיתה של התובע. 17. הנתבעת 1 הגישה לתמיכת טענותיה, שתי חוות דעת רפואיות: האחת של ד"ר דוד הנדל, מומחה באורתופדיה, והשניה, של פרופ' חוה טבנקין, מומחית לרפואת משפחה. הנתבעת 2 הגישה את חוות דעתו של פרופ' יורם לבוא, מומחה לרפואה פנימית. 18. ד"ר הנדל מציין בחוות דעתו כי מחלת AS היא מחלה כרונית שאבחנתה קשה ביותר, ובמיוחד לאדם הסובל מפוליו או מתסמונת פוסט פוליו. האבחנה דורשת ממצא רנטגני חד משמעי במפרקים סקרואיליאקים, ממצא המופיע בצורה ודאית וברורה רק לאחר שנים. האיחור הממוצע באבחנת המחלה הוא עשר שנים ויותר. שקיעת דם מוחשת ו"נוקשות בוקר" אינם סימנים מאבחנים של המחלה, ואבחון המחלה על יסודם הינו "חוכמה שלאחר מעשה". בצילומי רנטגן שנעשו לתובע בשנת 2000 לא נראו הממצאים המאפשרים את אבחנת המחלה, ואלו נראו רק בשנת 2004, אז נעשתה האבחנה. ד"ר הנדל מוסיף ומציין כי "במקרה הגרוע ביותר האיחור באבחנה הוא משנת 2000 עד 2004, כלומר ארבע שנים". יתר על כן, גם לו אובחן התובע מוקדם יותר לא היה בכך כדי לשנות את התוצאה. הטיפול שניתן לחולי AS בשנים 2000-2004 היה אותו טיפול שקיבל התובע - נוגדי דלקת, נוגדי כאב ופיזיותרפיה - טיפול המיועד להקל עם החולה אך אין בו כדי לשנות את נכותו הסופית. הטיפול היחיד שאולי יש בו כדי לעכב את איחוי החוליות וההתקשחות, טיפול בנוגדי TNF, לא היה קיים בארץ בתקופה הרלבנטית. לפיכך, גם אם היה איחור באבחון המחלה, לא היה בו כדי לשנות את מהלך המחלה ואת תוצאותיה. 19. באשר לשיעור נכותו של התובע, מסכים ד"ר הנדל כי נכותו של התובע כיום היא בשיעור 100% בגין מחלת AS. יחד עם זאת הוא סבור כי גם בטיפול הנכון ביותר, היה התובע מגיע לנכות זו. באשר למגבלת התפשטות בית החזה, סבור ד"ר הנדל כי נכות זו כלולה בנכות בגין מחלת AS, וכי ההגבלה בתנועות הכתף קשורה למחלת הפוליו ולא למחלת AS. 20. פרופ' טבנקין קובעת בחוות דעתה כי לא קיימת במקרה זה כל רשלנות רפואית. ראשית, קובעת פרופ' טבנקין, שקיעת דם מוחשת אינה בדיקה מייצגת או אופיינית ל-AS, וכי ממצא כזה יכול להיות ממצא ללא כל משמעות קלינית, ובה במידה ניתן ליחס אותו לתסמונת פוסט פוליו. בענייננו, רופאת המשפחה לא הסתפקה בבדיקות שערכה והפנתה את התובע לרופאים מומחים. התובע טופל לאורך השנים במרפאת פוסט-פוליו של בית החולים אסף הרופא, והיה במעקב אשפוז יום שיקומי בתל השומר במשך 13 יום. בכל המרכזים הרפואיים הללו התלונן התובע על כאבי פרקים ונוקשות ואף לא אחד מן המומחים שטיפל בו לא העלה אפשרות שמדובר ב-AS. לפיכך, אין מקום להעלות טענה לאיחור באבחון כלפי רופאת המשפחה, אשר נסמכה על אבחנות הרופאים המומחים. שנית, סבורה פרופ' טבנקין, קשה מאוד להגיע לאבחנה של מחלת AS, ולעיתים המחלה מאובחנת רק מספר שנים לאחר תחילת הסימפטומים. האבחנה נעשית ע"י צילום עמוד שדרה. בשנת 1999 בוצע לתובע צילום עמוד שדרה ולא היתה כל עדות למחלה. בשנת 2002 הופנה התובע לצילום עמוד שדרה נוסף אולם הוא בחר שלא לבצע הצילום. לא ברור אם ניתן היה אז לאבחן את המחלה. שלישית, עד 2006 לא היתה כל משמעות לאבחון מוקדם של המחלה מבחינת הפרוגנוזה של החולה. עד למועד זה, לא היה כל טיפול המונע או המשנה את מהלך המחלה כך שאבחון מוקדם יותר לא היה משנה דבר. עד לשנת 2006 הטיפול במחלה היה באמצעות תרופות משככות כאבים ותרופות אנטי דלקתיות, ובאמצעות פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק. טיפולים אלה קיבל התובע לאורך השנים, ולכן אבחון קודם לא היה משנה את מצבו. רק בשנת 2006 אושרה לשימוש תרופת האנברל (מקבוצת נוגדי TNF) למחלת AS, אשר עד היום לא ברור אם היא משנה את מהלך המחלה. 21. הנתבעת 2 נסמכת, כאמור, על חוות דעתו של פרופ' יורם לבוא, מומחה לרפואה פנימית. גם פרופ' לבוא מציין את הקושי הניכר באבחון המחלה, במיוחד כאשר מדובר בחולה פוליו. פרופ' לבוא מבחין בחוות דעתו בין תסמונת פוסט פוליו לבין מחלת AS: תסמונת הפוסט פוליו היא מחלת שרירים המתרחשת 25-35 שנים לאחר מחלת הפוליו, פוגעת בשרירי גוף רבים ומתאפיינת בכאב שרירים, בדלדול שרירים ובפסיקולציות. כתוצאה מדלדול השרירים מופיעים, בין השאר, עקמת של עמוד השדרה הגורמת לכאב לאורך כל עמוד השדרה. מאידך, AS מצטיינת בכאב ובנוקשות של עמוד השדרה ובהגבלת התפשטותו של בית החזה, ואין היא פוגעת בשרירים. פרופ' לבוא מוסיף וקובע כי בחינת תלונותיו של התובע לאורך השנים מורה כי תלונותיו על שרירי הגוף היוו את בעיית הבריאות הדומיננטית של התובע. גם הממצאים שנמצאו, עקמת עמוד השדרה, בעיית עצם הסקפולה והופעת פסיקולציות, מיוחסים רק לתסמונת פוסט פוליו ולא ניתן לשייכם למחלת AS. בשנים 1998-2002 היו ביטויי מחלת ה-AS מינימליים ובעיית השרירים האפילה ומנעה גילויה של מחלה זו. ברבות השנים כשגברו סימני מחלת ה-AS, ניתן היה לאבחנה באמצעות בדיקת ה-CT שנערכה. באשר לשקיעת הדם, זו אינה אופיינית דווקא ל-AS ולא ניתן לקבוע לפיה כל אבחנה. לפיכך, חוות דעת המומחה מטעם התובע אינה אלא "חוכמה לאחר מעשה". 22. פרופ' לבוא מציין אף הוא כי בביקורו השני בבית החולים אסף הרופא, בשנת 2002, נתבקש התובע לבצע צילומי רנטגן של עמוד השדרה לכל אורכו, אולם לא ביצע את הצילום, ויתכן שהדבר מנע את אבחון המחלה כבר אז. עוד הוא מציין כי מחלת AS היא מחלה חשוכת מרפא, וכי בשנים הרלבנטיות לא היתה קיימת כל תרופה שיכולה היתה לעכב את התקדמות המחלה. הטיפול שניתן אז לחולים היה פיזיותרפיה וטיפול בתרופות נוגדות דלקת, כפי שקיבל גם התובע, ולא היה בו כדי למנוע את הפגיעה בעמוד השדרה או כדי לשנות את שיעור הנכות. תרופה יעילה יותר ל-AS, האנברל, הוכנסה לשימוש רק ב-2006 והתובע אכן טופל בה. בנסיבות אלה, לא היתה כל משמעות לעיכוב באבחון המחלה, שכן גם לו אובחנה המחלה, הטיפול שהיה ניתן היה זהה לזה שקיבל התובע בפועל. פרופ' לבוא מוסיף וקובע כי נכותו של התובע היא 100% בגין המחלה, ואולם מציין כי נקבעה לו נכות קודמת של 60% בגין מחלת הפוליו ממנה סבל מילדות. 23. בעקבות חוות הדעת מטעם הנתבעות, הוגשה חוות דעת משלימה של פרופ' ויינברגר מטעם התובע. בחוות דעת זו חולק המומחה, בין היתר, על טענת הנתבעים כי אבחון מוקדם לא היה משנה את מצבו של התובע. לטענת פרופ' ויינברגר, טיפולים קבועים בתרופות נוגדות דלקת שהיו בשימוש באותה תקופה, ותכנית תרגילים מכוונת ומיועדת למחלת AS, לרבות הדרכה כיצד לשבת, לעמוד ולשכב, היו מאטים את השינויים הרנטגניים והיו משפרים את סיכוייו של התובע לשמר את יציבות עמוד השדרה להתקשחות נוחה-ישרה, ומשנים את עוצמת הנכות. 24. בחוות דעת משלימה מטעמו, עומד ד"ר הנדל על דעתו כי אבחון מוקדם בארבע שנים לא היה בו כדי לשנות את הנכות הקיימת שכן האופציות הטיפוליות שהיו קיימות אז, תרגול פיזיקלי ותרופות נוגדות דלקת, לא היו מסוגלות לשנות את מהלכה הטבעי של מחלה חשוכת מרפא זו. גם פרופ' לבוא, בחוות דעתו המשלימה חוזר וטוען כי הטיפול התרופתי "הישן" עם פיזיותרפיה, רק משפר את הרגשת החולה אך לא מונע את התקדמות המחלה. יתר על כן, גם הטיפול התרופתי "החדש" לא עוצר את ההתקדמות הגרמית של המחלה. 25. יצוין כבר עתה, כי בניגוד לנטען בחוות דעת טבנקין ובחוות דעת לבוא, הוכח כי התובע אכן ביצע צילום רנטגן של עמוד השדרה בשנת 2002, בהתאם להפניה שניתנה לו. מן הרשומות הרפואיות עולה כי ביום 3.9.02 הופנה התובע ע"י ד"ר ריבלין לצילום רנטגן (בע' 219 לתיק מוצגי התובע), וכי עוד באותו יום ביצע את הצילום (ור' ע' 272 ו-287 למוצגי התובע, עדות המומחה מטעם בית המשפט, פרופ' נשר, בע' 20-21). אין ברשומות הרפואיות פענוח או התייחסות לתוצאות צילום זה, וגם בביקורו הבא של התובע אצל ד"ר ריבלין, ביום 2.10.02, אין כל התייחסות לצילום זה אלא רק לצילום קודם ( ע' 219 למוצגי התובע). חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט 26. נוכח הפערים בין חוות דעת המומחים מטעם הצדדים, ונוכח מורכבות הסוגיות הרפואיות שבדיון, הוריתי על מינויו של פרופ' גדעון נשר, מומחה לרפואה פנימית וראומטולוגיה, כמומחה מטעם בית המשפט. יצוין כי במובחן מן ההחלטה על עצם המינוי, זהותו של המומחה נקבעה בהסכמת כל הצדדים. פרופ' נשר ערך חוות דעת יסודית ומקיפה, בה התייחס לכל הסוגיות שהועלו בחוות דעת הצדדים. יצוין כבר עתה כי חרף הסתייגויות כאלה או אחרות של הצדדים מחוות דעת המומחה, ובכפוף לטענות משפטיות שהעלו, מוצאים כל הצדדים כי מדובר בחוות דעת מקצועית ומאוזנת, וסומכים עליה את עיקר טיעוניהם. 27. פרופ' נשר דן בחוות דעתו בשלוש סוגיות מרכזיות: האחת, האם התובע לקה בתסמונת פוסט פוליו או שמלכתחילה לקה רק במחלת AS; השניה, האם ניתן היה לאבחן AS אצל התובע בשלב מוקדם יותר; והשלישית, האם אבחון מוקדם היה מביא לשינוי בטיפול ולשינוי במהלך המחלה ובתוצאותיה. אסקור להן את חוות הדעת בשלוש סוגיות אלה. 28. האם התובע לקה בתסמונת פוסט פוליו או שמלכתחילה לקה רק במחלת AS? פרופ' נשר סבור כי התובע חלה גם בתסמונת פוסט-פוליו. פרופ' נשר מציין כי הוא מומחה בראומטולוגיה וברפואה פנימית, וכי תסמונת פוסט-פוליו אינה בתחום מומחיותו הישירה. יחד עם זאת, מעיון בספרות הרפואית הרלבנטית הוא מציין, כי סימני מחלת הפוסט פוליו (PPS) מופיעים כמה עשרות שנים לאחר מחלת הפוליו, בשכיחות גבוהה, ומתבטאים בעיקר בחולשת שרירים הגוברת בהדרגה, בתשישות, ובכאבי שרירים ופרקים. אין בדיקה אבחנתית למחלה והיא מאובחנת ע"י שלילת מחלות אחרות היכולות לדמות לה. הקריטריונים המקובלים לאבחון התסמונת הם: א- אפיזודה קודמת של פוליומייליטיס שגרמה לשיתוק שרירים עם נזק שאריתי, ב- תקופה של החלמה ויציבות מבחינה נוירולוגית (יותר מ-15 שנה), ג- הופעה של חולשה חדשה עם או בלי תשישות או כאבים. ד- סימפטומים אלה נמשכים לפחות שנה. ה- שלילת מצבים רפואיים אחרים היכולים לחקות תופעות אלו. פרופ' נשר מציין כי ניתן להבין מדוע אובחן התובע כסובל מתסמונת פוסט פוליו בהתקיים קריטריונים א-ד. יחד עם זאת הוא סבור כי לא נעשה מאמץ מספיק כדי לוודא את קריטריון ה'. נוכח השילוב של כאבי שרירים, חולשה, שקיעת דם מוחשת במידה ניכרת, אנמיה ועליה ברמת אנזימי שריר, ממצאים שאינם מתיישבים לכאורה עם האבחנה הראשונית של תסמונת פוסט-פוליו, היה על הרופאים המטפלים להפנות את התובע לבדיקה של מומחה לראומטולוגיה. אמנם ממצאים אלה אינם מצביעים על AS כאפשרות ראשונה, אולם הם מחייבים בירור בכיוון של מחלה דלקתית ממושכת, כגון מחלת שריר דלקתית. פרופ' נשר מוסיף ומציין כי אין האמור שולל את קיומה של תסמונת פוסט-פוליו. ישנם ממצאים התואמים תסמונת זו ואינם מתיישבים עם אבחנה של AS (כגון פסיקולציות בשרירים, חולשת שרירים ניכרת ועוד), וככל הנראה תסמונת פוסט-פוליו היתה קיימת בנוסף ל-AS. יחד עם זאת, לאור בדיקות הדם החריגות שחזרו על עצמן, מן הראוי היה להרחיב את הבירור. 29. האם ניתן היה לאבחן AS אצל התובע בשלב מוקדם יותר? פרופ' נשר מציין כי ספק אם מומחה לראומטולוגיה היה מאבחן AS כבר בשנת 1998. סביר להניח כי היה חושד בראש ובראשונה במחלת שריר דלקתית, והיה עורך בדיקות לאבחונה. משזו היתה נשללת, ונוכח המשך הכאבים, שקיעת הדם המוחשת והאנמיה, יש להניח כי היה מבקש לבצע בדיקות נוספות כדי להגיע לשורש הבעיה. סביר להניח כי בשלב זה היה חושד גם במחלת AS ומפנה את התובע לצילום רנטגן. אלא שידוע כי צילום רנטגן אין בו כדי לאבחן את המחלה בשלביה המוקדמים, והפניה לבדיקות הדמיה נוספות כגון CT או מיפוי עצמות היתה ניתנת בהתאם למידת החשד הקליני. יש להניח כי אם התובע לא היה נשלח לבדיקות הדמיה נוספות בשלב זה, היה הדבר נעשה בשלב מאוחר יותר, לאחר מעקב של מספר חודשים ובאין שיפור במצבו של התובע. גם במקרה זה, סביר להניח שבדיקות הדמיה נוספות היו מאבחנות AS, אך אין כל ודאות בכך. גם בדיקות CT ומיפוי עצמות אינן מזהות לעתים את השינויים האופייניים ל-AS בשלב המוקדם של המחלה. להערכת פרופ' נשר, ככל שבדיקות ההדמיה הנוספות היו תומכות באבחנה של AS, ראומטולוג היה מאבחן את המחלה כבר בשנת 1999-2000. ככל שלא היו מצביעות על AS, סביר להניח שהיה מתבצע המשך מעקב ראומטולוגי, עם טיפול סימפטומטי, וקרוב לוודאי שהיו נערכות בדיקות הדמיה חוזרות ב-2001-2002. סביר להניח שבמועד זה היו מופיעים שינויים המאפשרים אבחנה ודאית של AS בצילום רנטגן רגיל. לענין זה מוסיף פרופ' נשר ומציין כי בחודש יולי 2002, בעקבות הבדיקה החוזרת במרפאת פוסט-פוליו, הומלץ על בירור הכולל צילומי עמוד שדרה לכל אורכו. לא נמצא ברשומות דיווח על ביצוע בירור זה, ולדעת פרופ' נשר, קרוב לודאי כי בדיקת הדמיה, לו בוצעה אז, היתה מגלה את השינויים האופייניים ל-AS כבר אז. בחוות דעת משלימה מיום 18.9.11, שניתנה לבקשת הצדדים ולאחר חקירת המומחה בבית המשפט, ציין פרופ' נשר, כי בצילומי עמוד שדרה של התובע וב-CT של עמוד השדרה, שבוצעו בחודשים אוק'-נוב' 2004, סמוך לפני אבחון המחלה, נראים ממצאים ברורים המצביעים על מחלת AS. 30. האם אבחון מוקדם היה מביא לשינוי בטיפול ולשינוי במהלך המחלה ובתוצאותיה? פרופ' נשר סבור כי קשה לענות על שאלה זו במידה גבוהה של ודאות, אך קיימת סבירות מסוימת שאכן ניתן היה לשנות במידה כלשהי את מהלך המחלה. הטיפול ב-AS מורכב בעיקרו מטיפול תרופתי נוגד דלקת ופיזיותרפיה. באשר לטיפול התרופתי, מטרת הטיפול התרופתי היא לצמצם את התגובה הדלקתית, ובכך להפחית כאב ונוקשות. בתקופה הרלבנטית הטיפול המקובל היה טיפול יומיומי בתרופות מסוג NSAID. התגובה לטיפול היתה שונה ממטופל למטופל, כאשר ברוב החולים האפקט היה מינורי, וככלל לא הביא לשינוי משמעותי לאורך זמן ולא ריפא את המחלה. התובע טופל בתרופות מקבוצה זו לפרקי זמן שונים ללא הטבה משמעותית. כיום, ומזה מספר שנים, נעשה שימוש בתרופה מקבוצת נוגדי TNF, ולו זו היתה ניתנת לתובע מוקדם יותר היה הדבר משפר את סימני המחלה ומאפשר איכות חיים טובה יותר, אך ספק אם היה בכך כדי לשנות את מהלך המחלה מבחינת הנזק המבני לעמוד השדרה. כך או אחרת, תרופה זו לא היוותה טיפול מקובל ב-AS בארץ לפני שנת 2003. באשר לפיזיותרפיה, מטרתה להקל על הכאב והנוקשות, ובעיקר לשמר את טווחי התנועה של המפרקים, לנסות לשמר יציבה פונקציונאלית של עמוד השדרה תוך חיזוק שרירי הגב והבטן, ולתת הדרכה ליציבה נכונה בחיי היומיום ולתנוחת שינה נכונה. התובע אכן קיבל טיפולי פיזיותרפיה רבים במסגרות שונות, במחשבה שמדובר בתסמונת פוסט-פוליו. הטיפול הפיזיותרפי כלל הדרכה, תרגילי גמישות והידרותרפיה, ואף דווח על הקלה מסויימת בכאבים בעקבות טיפולים אלו. יחד עם זאת, להערכת פרופ' נשר, טיפול מכוון מחלת AS עשוי היה להביא לכך שהתקשחות עמוד השדרה היתה במנח נוח יותר מבחינה תפקודית, אף כי אין בכך ודאות. 31. לענין דרגת נכותו של התובע, קובע פרופ' נשר כי נקבעה לתובע בעבר נכות בשיעור 60% בגין מחלת הפוליו. נכותו בגין מחלת AS היא בשיעור 100%, דהיינו תוספת של 40% נכות על הנכות הקיימת, ובסה"כ 100% נכות. במידה והיה מושג קיבוע של עמוד השדרה במנח נוח יותר מבחינה תפקודית, שיעור הנכות בגין מחלת AS היה יורד ל-60%, כלומר, לתוספת 24% נכות על המצב הקודם, ובסה"כ 84% נכות. כלומר, שיעור הנכות הנוסף הוא, לכל היותר, 16% נכות. 32. פרופ' נשר מסכם את חוות דעתו כדלהלן: "אין ספק שאיבחון מחלת AS בשלביה המוקדמים הינו אתגר לא פשוט. ואכן, המחלה מאובחנת במרבית המקרים רק לאחר מספר שנים. קל וחומר, כאשר מדובר במקרה עם מחלת רקע (תסמונת פוסט-פוליו) אשר סימניה יכולים לחקות חלק מסימני מחלת AS. יחד עם זאת, במקרה שלפנינו היה "דגל אדום" בדמות בדיקות דם חוזרות שהצביעו על קיום מחלה דלקתית ממושכת. אומנם אין לצפות מרופא משפחה, רופא שיקום או מאורתופד לאבחן AS במישרין במקרה מורכב מעין זה, אך לאור הממצאים של כאבי שרירים ונוקשות בגב בנוכחות סמני דלקת בבדיקות הדם מן הראוי היה להפנות את התובע להערכת מומחה לראומטולוגיה. אין ודאות שמומחה לראומטולוגיה היה מאבחן AS באופן מיידי, אך יש להניח שבמסגרת מעקב רפואי המחלה היתה מאובחנת על ידו בטווח זמן קצר יותר, דבר אשר היה מביא מוקדם יותר לטיפול מוכוון-מחלה. טיפול זה ייתכן שהיה משפר במידה מסוימת חלק מתוצאות המחלה, אך אין ודאות שהיה משפיע במידה משמעותית על דרגת נכותו הנוכחית". המומחה מטעם בית המשפט נחקר ע"י הצדדים, אולם לא היה בחקירתו כדי לשנות בצורה משמעותית את האמור בחוות דעתו. 33. בעקבות חקירת המומחה מטעם בית המשפט הגיעו הצדדים לכלל הסכמה כי המומחים מטעמם לא ייחקרו, מבלי לוותר על חוות דעתם. עוד הסכימו כי תצהיריהם של יתר עדי הצדדים יוגשו לבית המשפט, ללא צורך בחקירת המצהירים, למעט חקירת התובע בסוגית הנזק בלבד. יצוין לענין זה כי התובע הגיש את תצהירו ואת תצהיר רעייתו, והנתבעות הגישו את תצהיריהם של הרופאים המטפלים: ד"ר מלכה לובודה וד"ר איל ריבלין מטעם הנתבעת 1, וד"ר מנואל צווקר וד"ר אלכס שפירא, מטעם הנתבעת 2. תצהירי הרופאים תיארו בעיקרם את הטיפול הרפואי שניתן לתובע, כפי שתואר ברשומות הרפואיות. דיון והכרעה 34. אקדים ואומר כי חוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט, פרופ' נשר, מקובלת עלי ואני רואה, עקרונית, לאמצה. המומחה בחן ביסודיות את כל השאלות השנויות במחלוקת, על כל היבטיהן, והגיש, כאמור, חוות דעת עניינית, שקולה ומאוזנת. גם בחקירתו בבית המשפט ניכרה התייחסותו המקצועית והשקולה לסוגיות להן נדרש. 35. הצדדים חלוקים בשאלה האם התובע חלה בתסמונת פוסט-פוליו בנוסף למחלת AS. המומחה מטעם בית המשפט סבר, כזכור, כי התובע חלה בתסמונת פוסט פוליו בנוסף למחלת AS, זאת לנוכח ממצאים התואמים תסמונת זו אשר אינם מתיישבים עם אבחנה של AS. התובע טוען כי אבחונו כחולה בתסמונת פוסט פוליו בטעות יסודה. אף שהתובע משתית טענותיו, בעיקרן, על חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, פרופ' נשר, הוא סבור כי בענין זה אין לאמץ את מסקנתו של המומחה, נוכח הצהרתו של המומחה עצמו כי תסמונת פוסט-פוליו אינה בתחום מומחיותו הישירה. טענת התובע מעוררת קושי, שכן המומחה הרפואי היחיד הטוען כי האבחנה של תסמונת פוסט פוליו היתה מוטעית מעיקרה הוא פרופ' וינברגר, המומחה מטעם התובע, שאף הוא, כמו פרופ' נשר, מומחה לרפואה פנימית ולראומטולוגיה. ככל שתחומי התמחות אלה אינם מספיקים לשם מתן חוות דעת בסוגיה שבדיון, ממילא אין לסמוך מסקנה בענין זה גם על חוות דעתו של פרופ' וינברגר. המומחה בתחום האורתופדיה, ד"ר הנדל, שחוות דעתו הוגשה מטעם הנתבעת 1, לא התייחס במישרין לסוגיה זו וחקירתו לא נתבקשה. במצב ראייתי זה, יש לקבוע כי לא הוכח כי אבחונו של התובע כחולה בתסמונת פוסט פוליו בטעות יסודה. 36. יש לקבוע כי הנתבעת 1 התרשלה בכל המתייחס לאבחון מחלת ה-AS בה לקה התובע. המומחה מטעם בית המשפט קבע, וכאמור קביעתו מקובלת עלי, כי שילוב ממצאי בדיקותיו של התובע המורים על שקיעות דם מוחשות, כאבי שרירים, חולשה, אנמיה ועליה ברמת אנזימי השריר, ממצאים שאינם מתיישבים, לכאורה, עם אבחנה של תסמונת פוסט-פוליו, חייבו הרחבת הבירור בכיוון של מחלה דלקתית ממושכת והפנית התובע למומחה לראומטולוגיה. בירור כזה לא נעשה, חרף תלונות חוזרות על סימפטומים אלה לאורך מספר שנים, ללא שיפור, וחרף חמש שקיעות דם בלתי תקינות מן השנים 97 ועד 99, שהצביעו על אפשרות קיומו של תהליך דלקתי בגוף. יתר על כן, אף שהתובע הופנה ע"י ד"ר ריבלין, בחודש ספטמבר 2002, לצילומי רנטגן של עמוד השדרה, שעשויים היו להעלות ממצאים המצביעים על מחלת AS, ואף שהתובע אכן ביצע את הצילומים, לא מצויה ברישומיו של ד"ר ריבלין כל התייחסות לממצאי הצילומים שנערכו, ואין בנמצא כל רשומה רפואית המתייחסת לתוצאותיהם (וראה גם חקירת פרופ' נשר בע' 18 ובע' 20-21 לפרוטוקול). 37. הנתבעת 1 התרשלה גם במתן הטיפול התרופתי בנוגדי TNF לתובע באיחור. לפי עדות פרופ' נשר, הטיפול התרופתי בנוגדי TNF הוכנס לסל התרופות בשנת 2005, אך כבר בשנת 2004 אושר ע"י משרד הבריאות וניתן היה לתתו לחולי AS. עוד העיד כי הוא עצמו יידע את חוליו על טיפול זה כבר בשנת 2004 (בע' 23 ובע' 39 לפרוטוקול). חרף זאת, ניתן הטיפול לתובע, ככל הנראה ביוזמת התובע, רק בסוף שנת 2006. בעקבות מתן הטיפול התרופתי פסקו כאביו הקשים של התובע ומצבו הוטב ללא הכר. ויודגש: הטיפול התרופתי המטיב לא ניתן לתובע אף שהתובע ביקר אצל רופאת המשפחה ואצל ד"ר ריבלין גם לאחר אבחון מחלתו (אצל רופאת המשפחה ביום 16.12.04, ואצל ד"ר ריבלין ביום 9.2.05, ביום 20.9.05, ביום 19.10.05, וביום 27.12.05). חרף זאת, רק ביום 30.4.06 הופנה התובע למומחה בתחום הראומטולוגיה, ורק מספטמבר 2006 ניתן לו הטיפול התרופתי האמור. 38. מאידך, לא מצאתי כי נפלה התרשלות בטיפול הרפואי שניתן לתובע ע"י הנתבעת 2. כפי שציין פרופ' נשר בחוות דעתו ובחקירתו, תוצאות שקיעת הדם שהיתה מוחשת במידה ניכרת, ותוצאות ספירת הדם שהראתה אנמיה, הם שהצביעו על קיומו של תהליך דלקתי. זהו, לדבריו, "הדגל האדום" או "תמרור האזהרה" שאמור היה להצביע על אפשרות קיומה של מחלה נוספת או אחרת, ואלה הממצאים שבגינם היה על הרופאים המטפלים להפנות את התובע למומחה בתחום הראומטולוגיה (בע' 27 ובע' 35). ממצאים אלו לא עמדו בפני רופאי הנתבעת 2, ולא הועברו להם ע"י רופאי קופת חולים (עדות פרופ' נשר, בע' 43). מאידך, תלונות על כאבי שרירים שהועלו בפני רופאי הנתבעת 2 אינן אופייניות רק ל-AS, אלא גם לחולי פוסט פוליו (חקירת פרופ' נשר, בע' 13-14 לפרוטוקול) ואין באלה, כשלעצמן, כדי להתריע על קיומה של מחלה דלקתית. יתר על כן, בשני ביקוריו בבית החולים אסף הרופא, ב-1998 וב-2002, נדרש התובע לחזור לביקורת במרפאה, אך לא עשה כן. בשני ביקוריו הופנה התובע לביצוע צילומי עמוד שדרה במסגרת קופ"ח (בביקור הראשון הופנה גם לפיזיותרפיה), תוך שצוין בביקור הראשון "בקרת לאחר הפיזיותרפיה", ובביקור השני "בקרת בעוד חודש". התובע לא התייצב לביקורת, ולא נתן כל הסבר לאי התייצבותו. ויודגש: אמצעי האבחון של המחלה, כפי שציינו כל המומחים, הוא צילום רנטגן, בו נראים השינויים האופייניים למחלה. 39. באשר למרפאת השיקום יוסף, כי התובע נתקבל לטיפול ביחידה לאשפוז יום שיקומי על מנת לנסות לשפר את תפקודו ולהקל על כאביו, לאחר אבחון מחלת הפוסט פוליו בה לקה. מטרת אשפוזו היתה להתוות את הטיפול השיקומי הדרוש לו בהתאם למחלה שאובחנה ובהתאם לתלונותיו (וראה גם חקירת פרופ' נשר בע' 45-46). כאמור, תוצאות בדיקות הדם לא הועברו לרופאי המרפאה, ולא עמדו בפניהם כל תלונה או ממצא העשויים ללמד על האפשרות כי קיימת מחלה נוספת או אחרת. 40. בטרם סיום פרק זה, יש לדחות את טענת הנתבעת 1 להרחבת חזית בכל המתייחס לטענת התובע כי היה על הרופאים המטפלים להפנותו לרופא ראומטולוג. בחינת כתב התביעה מעלה כי התובע טען בתביעתו כי הרופאים המטפלים "לא פנו להתייעצות עם גורמים מוסמכים ומקצועיים רלבנטיים שיכולים היו לעזור לאבחן את מחלתו של התובע" (ס' 47ו' לכתב התביעה). די בכך כדי לאפשר העלאת הטענה. 41. המסקנה העולה מכל האמור היא, כי הנתבעת 1 התרשלה בטיפול הרפואי שניתן לתובע. עוד יש לקבוע כי לא נפלה רשלנות בטיפול הרפואי שניתן לתובע ע"י הנתבעת 2. הקשר הסיבתי 42. על התובע בעילה של רשלנות רפואית להוכיח הפרתה של חובת זהירות, גרם נזק וקיומו של קשר סיבתי בין השניים. עליו להוכיח שההתרשלות שהוכחה היא שגרמה לנזקיו. סוגיית הקשר הסיבתי בעניינו של התובע, ובכל המתייחס לאיחור באבחון מחלתו, מעלה שתי שאלות: האחת, האם אלמלא התרשלות רופאי הנתבעת 1 ניתן היה לאבחן אצל התובע AS קודם למועד בו אובחנה בפועל. והשניה, בהנחה שניתן היה לאבחן את המחלה במועד מוקדם יותר, האם ניתן היה למנוע חלק מתוצאות המחלה - התקשחות עמוד השדרה במנח לא נוח - כטענת התובע. הנני סבורה כי התשובה לשתי שאלות אלה היא חיובית. 43. באשר לשאלה הראשונה, על פי קביעת פרופ' נשר, גם מומחה לראומטולוגיה לא היה מאבחן את AS בשלביה הראשונים של המחלה, במיוחד נוכח צירופן של שתי המחלות בהן חלה התובע, שלהן קווים חופפים, אשר הקשו על אבחון המחלה (בע' 26). לפי חוות דעתו, ראומטולוג, לו היה בודק את התובע, היה חושד תחילה כי מדובר במחלת שריר דלקתית ועורך בדיקות לאבחונה, אולם יש להניח כי משזו היתה נשללת, ולאחר תקופת מעקב, היה מאבחן את מחלת AS. פרופ' נשר סבור, וחוות דעתו מקובלת עלי כאמור, כי ניתן היה לאבחן את המחלה מוקדם יותר, כשנתיים-שלוש לאחר תחילתה, בשנת 2001 לערך (בע' 29-30 ובע' 35 לפרוטוקול). בשלב זה סביר להניח שהיו מופיעים שינויים המאפשרים אבחנה ודאית של AS בצילום רנטגן רגיל. 44. זאת ועוד. כאמור, בחודש ספטמבר 2002 ביצע התובע, במסגרת הנתבעת 1, צילומים של עמוד השדרה. תוצאות הצילומים או פענוחם לא מצויים ברשומות הרפואיות ולדעת פרופ' נשר, ניתן היה, בשלב זה, לגלות בצילום רנטגן את השינויים האופייניים ל-AS. משממצאי הצילומים חסרים, ומשהיה באלה, לו נמצאו, להבהיר אם ניתן היה לאבחן את המחלה כבר בשלב זה, יש בכך כדי להעביר על שכמה של הנתבעת 1 את נטל השכנוע כי במועד הבדיקה, לא ניתן היה לראות בצילומי הרנטגן את השינויים האופייניים ל-AS, ולפיכך לא ניתן היה לאבחנה (ע"א 6948/02 אדנה נ' משרד הבריאות, פ"ד נח(2) 535, ע"א 2809/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה, ניתן ביום 7.2.05, ע"א 4744/05 פלונית נ' שירותי בריאות כללית, ניתן ביום 9.8.06). בנטל זה לא עמדה. 45. באשר לשאלה השניה, התובע העיד כי גבו התקמר בשנים 2002-2003 אז התקבע במנח לא נוח. טענתו נתמכת ברישום רפואי של ד"ר ריבלין מיום 23.6.02 המציין "קיפוסקוליוזיס נוקשה, ניכר.." (מסמך 217 למוצגי התובע), וברישומי ד"ר נוף מיום 21.10.04 המציין כי "בשנה האחרונה החל לאט להתעקם כלפי מעלה עומד מכופף" (מסמך 246 למוצגי התובע). לפיכך, התקשחות עמוד השדרה במנח לא נוח נוצרה זמן ניכר לאחר המועד בו ניתן היה לאבחן את המחלה (2001), זמן שהיה מאפשר, לו אובחנה המחלה במועד, ליתן לתובע טיפול פיזיוטרפי מוכוון מחלה ולשפר את מצבו. כזכור, קבע פרופ' נשר בחוות דעתו כי אבחון מוקדם יותר, היה מביא מוקדם יותר לטיפול פיזיוטרפי מוכוון-מחלה, אשר עשוי היה לשפר חלק מתוצאות המחלה. טיפול כזה עשוי היה להביא לכך שהתקשחות עמוד השדרה היתה במנח נוח יותר מבחינה תפקודית. אכן, התובע קיבל לאורך השנים טיפולי פיזיותרפיה אשר עזרו במידה מסוימת להטבת מצבו. יחד עם זאת, עמד פרופ' נשר על כך שעדיף היה ליתן לתובע פיזיותרפיה והדרכה מכוונים למחלת AS, שמטרתם לנסות לשמר יציבה פונקציונאלית של עמוד השדרה וקיבוע עמוד השדרה במנח תפקודי כדי לאפשר לחולה לתפקד ברמה סבירה. המומחה ציין כי אף שיש חולים שקיבלו את הטיפול הראוי, כולל טיפולי פיזיותרפיה, ובכל זאת נוצר להם קיבוע של עמוד השדרה במנח לא תפקודי, הרי ככלל, חולי AS המטופלים כיאות לא אמורים להגיע להתקשחות עמוד השדרה במנח לא תפקודי, ולו ניתן טיפול פיזיוטרפי מכוון מחלה, היה לתובע סיכוי טוב יותר להגיע למנח נוח יותר מבחינה תפקודית (בע' 20). די בכך כדי להוכיח את הקשר הסיבתי הנדרש לפי מבחן מאזן ההסתברויות. 46. יוסף כי גם בסוגיה זו התרשלות הנתבעת 1 היא שפגעה ביכולתו של התובע להוכיח את הקשר הסיבתי בין אי מתן טיפול פיזיוטרפי מוכוון-מחלה לבין קיבוע צווארו במנח לא נוח, באשר היא שמנעה את "התממשות סדר הדברים הלא-רשלני" (ע"א 1457/07 עירית הרצליה נ' כץ, ניתן ביום 14.1.09). בנסיבות אלה, יש להעביר את הנטל לנתבעת 1 לשלילת קיומו של קשר סיבתי בין התרשלותה לבין נזקי התובע ולהוכיח כי גם לו ניתן הטיפול במועדו, היה צווארו של התובע נותר מקובע במנח לא נוח (ע"א 1457/07, שם, ע"א 9328/02 מאיר נ' ד"ר לאור, פ"ד נח(5) 54, ע"א 2886/05 אשכנזי נ' ד"ר גאנדין, ניתן ביום 8.11.10). גם בנטל זה היא לא עמדה. 47. באשר לאיחור במתן הטיפול התרופתי בנוגדי TNF, אישר פרופ' נשר כי אף שטיפול בתרופה זו אין בו כדי לשנות את מהלך המחלה מבחינת הנזק המבני לעמוד השדרה, הרי טיפול מוקדם יותר בתרופה מקבוצה זו, היה משפר את סימני המחלה ומאפשר לתובע איכות חיים טובה יותר. גם התובע העיד, כפי שיתואר בהמשך, על היעלמות כאביו והטבת מצבו עם תחילת הטיפול התרופתי בנוגדי TNF. שיעור הנזק 48. התובע זכאי לפיצוי רק בגין הנזק הנובע מן האיחור באבחון ובמתן הטיפול הפיזיוטרפי והתרופתי, אותו נזק אשר יכול היה להימנע לולא האיחור. אין הוא זכאי לפיצוי בגין נזקים הנובעים ממחלת ה-AS אשר אינם ניתנים למניעה גם לו אובחנה מחלתו וניתן הטיפול במועד. נזקיו של התובע מתמקדים, לפיכך, בשני נושאים: האחד, נזקי התובע עקב קיבוע עמוד השדרה במנח לא נוח, כאשר ראשו של התובע מופנה קדימה ומבטו כלפי מטה, והשני, הנזק שסבל התובע בשנים 2004 ועד 2006, בגין האיחור במתן הטיפול התרופתי בנוגדי TNF. 49. באשר לנזקי התובע עקב קיבוע עמוד השדרה במנח לא נוח, מציין פרופ' נשר בחוות דעתו כי בבדיקתו את התובע מצא הגבלה ניכרת בטווח התנועה של עמוד השדרה לכל אורכו בכל הכיוונים, כיפוף לפנים, וראש וצוואר מוטים קדימה וכלפי מטה. כן הוא מציין כי התובע נזקק לכיפוף ברכיים לצורך יציבה סבירה עם מבט לפנים. בחקירתו בבית המשפט הוסיף וציין כי מנח זה מאט את ההליכה (בע' 22). המומחה מטעם בית המשפט קבע עוד כי פער הנכות בין קיבוע עמוד השדרה במנח לא נוח לבין קיבועו במנח נוח יותר מבחינה תפקודית הוא בשיעור 40% (60% נכות בגין AS עם קיבוע עמוד השדרה במנח נוח מבחינה תפקודית, לעומת 100% נכות כיום). בהתחשב בקיומה של נכות קודמת בגין מחלת הפוליו בשיעור 60%, מדובר בפער נכות של 16%. 50. באשר לנזקי התובע בשל האיחור במתן הטיפול התרופתי, התובע תיאר בתצהירו את הכאבים הקשים והבלתי פוסקים שסבל עד לסוף שנת 2006, המועד בו החל לקבל טיפול תרופתי בנוגדי TNF. התובע ציין בחקירתו בבית המשפט כי ההחמרה הניכרת במצבו חלה בשנים 2004 -2006 אז התקשה בביצוע כל פעילות פיזית, התקשה לישון והתקשה בשינויי תנוחה, ומשככי כאבים לא הועילו לשיכוך כאביו. מאז 2006, עם נטילת התרופה החדשה, השתפר מצבו פלאים, כאביו פסקו, הוא חזר לשינה, ישיבה ואכילה "נורמליים", הקיבעון של גופו, לרבות צווארו, פחת, והוא יכול היה לחזור ולרכב על אופנועו (בע' 61-63). התובע הבהיר כי הכאבים והמגבלות שתיאר בתצהירו מתייחסים לשנים 2004-2006 (בע' 72), וכי איכות חייו השתנתה לחלוטין בשנת 2006. "זה שני אנשים שונים עד 2006 ומ-2006, שונים לא במגבלה אלא שונים באיכות חיים, שינה, אכילה, ולחייך מול הטלביזיה" (בע' 72). בעקבות מתן התרופה השתחרר הקיבעון של הצוואר, אולם הוא נותר מכופף לפנים (בע' 61). "הכאבים נעלמו. המגבלות נשארו" (בע' 65). 51. התובע טוען לנזקים בגין כאב וסבל, הפסד השתכרות, עזרת צד ג', ניידות והוצאות. התובע טוען כי עד להתפרצות מחלת ה-AS, תפקד היטב, חרף מחלת הפוליו, ולא סבל מכל מגבלה משמעותית שהיא. יש לקבל את טענתו. אכן, התובע היה חולה פוליו לפני פרוץ מחלת ה-AS אך בכל תפקודי היומיום תפקד ככל האדם. הדבר עולה לא רק מעדותו של התובע כיום, אלא גם מדברים שאמר בזמן אמת. כך למשל, ביום 18.5.98, בגיליון הערכת חולה במרפאת פוסט פוליו, העריך התובע את מצבו כטוב, ותיאר עצמו כהולך כל מרחק, ועובד "יום מלא". גם בגיליון מעקב מבית חולים שיבא מיום 18.9.00 נרשם "בעל חנות לנעליים. עובד "מלא". לאחר פרוץ מחלת ה-AS ובטרם התקשחות עמוד השדרה למנח לא תפקודי, נרשם מפי התובע שהוא עצמאי בתפקודיו, נוהג באופנוע, עובד בחנות במשך 4 שעות ביממה, ומסוגל להלך מרחקים ארוכים אף כי הוא חש כבדות ועייפות רבה (סיכום טיפול ממרכז לאשפוז יום שיקומי מיום 28.3.01). בסיכומי הערכות ריפוי ועיסוק ופיזיותרפיה צוין כי חרף הקשיים והכאבים, קיימת עצמאות בתפקודים אישיים ו"במשק בית קל", וכי מבצע את כל פעילויות היום יום, אף שאלה כרוכים בכאבים רבים. 52. התובע טוען להפסדי שכר עקב קיבוע עמוד השדרה במנח לא נוח. התובע מנהל, יחד עם אשתו, החל משנת 1989, חנות לממכר נעלי ספורט ביהוד. בחנות עבדה בעבר עובדת נוספת וגם אביו ז"ל של התובע סייע בחנות. בשנת 2004, עם אבחון המחלה, החל התובע לקבל גמלת נכות כללית מן הביטוח הלאומי, ועל פי עצת רואה החשבון שלו, הועבר העסק "טכנית" על שם אשתו (בע' 55). בשנים 2004-2006 מיעט התובע להגיע לחנות, ומי שניהל את החנות היו אשתו ואביו. כיום עובד התובע בחנות שש שעות ביום, תוך שהוא נעזר באשתו, והחנות מתקיימת, לטענתו, בעיקר, מלקוחות ותיקים השומרים לו אמונים. התובע מודה כי גם אם עמוד השדרה שלו היה מתקבע במצב נוח ללא כאבים, היה מתקשה להגיע להכנסותיו ברמתם שלפני שנת 1998. זאת נוכח מצב השוק, לרבות פתיחת הקניון ביהוד שגרם לירידת הכנסות החנות, האינתיפאדה, וההגבלות התפקודיות הנובעות ממחלתו. יחד עם זאת הוא סבור כי עיקר הירידה בהכנסותיו נובעת מן האיחור באבחון מחלתו ומאופן קיבוע עמוד השדרה שלו המגביל את תפקודו (ס' 87 לסיכומיו). 53. הנתבעת 1 טוענת כי אופן תפקודו של התובע, וכן כושר השתכרותו, לא נפגעו. הנתבעת 1 הציגה שני סרטי ווידאו שצולמו באופן סמוי ע"י חוקר מטעמה בחנות התובע, המראים את פעילותו של התובע בחנות: האחד ביום 20.6.08 בן 26 דקות, והשני ביום 17.10.11 בן 10 דקות. צפייה בסרטוני הוידאו מעלה כי בשני המועדים נמצא התובע לבדו בחנות. במהלך הצילום נכנסו מספר לקוחות, מדדו ורכשו נעליים, והתובע ביצע ללא קושי ניכר לעין את כל הפעולות הנדרשות ממוכר בחנות נעליים. התובע נראה משרת את הלקוחות, הולך ברחבי החנות, מסייע ללקוחות למצוא את מבוקשם, מוציא קופסאות נעליים ממדפים עליונים ותחתונים, עולה לצורך כך על שלביו של סולם קצר (עולה 2-3 שלבים), ומעביר את הסולם ממקום למקום לפי הנדרש. יחד עם זאת ניכר היטב כי התובע מתיישב על כסאו כל אימת שהדבר מתאפשר ובכל עת שעזרתו המיידית אינה נדרשת, תנוחה בה הוא חש נוח יותר. לעיתים, גם כאשר נכנס לקוח לחנות, אין הוא קם מכיסאו והוא מעדיף להנחותו מילולית לנעליים שהוא מבקש. בשעה שהתובע יושב על כסאו ראשו זקוף, תנוחתו רגילה ועיניו מביטות קדימה (ראה גם עדות התובע בע' 63). כאשר הוא עומד, צווארו כפוף וראשו מופנה מטה בצורה ברורה. 54. סקירת נתוני הכנסות החנות, כפי שהם עולים מן הדו"חות הכספיים של העסק (שצורפו לסיכומי התובע), אינה מעלה קשר ברור בין מצבו הרפואי של התובע ובין הכנסות החנות. עיון בדו"חות מלמד כי הכנסות החנות הלכו ופחתו באופן עקבי החל משנת 1995. בדו"חות הכספיים מן השנים 1997 1998 ו-2000 אף צוין כי "המחזור ירד בגין המיתון במשק ופתיחת הקניון", "מחזור העסק נפגע קשות מפתיחת הקניון וחנויות מקבילות בתוכו" "שחיקה ברווח בגין התרסקות המדרחוב בגין הקניון". החל משנת 2001 מצוין בדו"חות כי התובע עובד חלקית בשל החמרת מצבו הרפואי - שיתוק ילדים, עקמת בגב והגבלה בתנועות. התובע נסמך בסיכומיו על רווחי החנות בשנת 1997 שעמדו ע"ס שנתי של 64,244 ₪ (ומשוערך - כ- 95,000 ₪). ואולם בעדותו טען, כי הירידה בהכנסות החנות בגין מצבו הבריאותי החלה בשנים 2003-2004 ואילך (בע' 69). מכל מקום, הדו"חות הכספיים של החנות מצביעים על רווחים צנועים בשנים שלפני התפרצות מחלת ה-AS (רווחיה השנתיים המשוערכים של החנות היו בשנת 98 כ-50,000 ₪, ובשנת 99 כ-70,000 ₪), ועל רווחים נמוכים, ואף הפסדים, בשנים 2000-2002 (בשנת 2000 רווח משוערך של כ-16,000 ₪, ב-2001- כ-22,000 ₪, ב-2002- הפסד של 165,000 ₪ - ור' חישובי התובע בסיכומיו). רווחי החנות בשנים האחרונות מורים על מגמת עליה מתונה ועומדים נומינלית על 30,000 - 47,000 ₪. קשה, אפוא, ללמוד מן הדו"חות הכספיים על קשר ברור בין מצבו הרפואי של התובע לבין רווחי החנות. לכך יש להוסיף כי בשנים הרלבנטיות נוהל העסק במשותף ע"י התובע ואשתו, ואף אביו ז"ל של התובע סייע בחנות, לפיכך החנות לא נסמכה רק על יגיע כפיו של התובע. יתר על כן, גורמים נוספים השפיעו על הירידה בהכנסות החנות, כפי שהודה גם התובע, בהם הקמת הקניון, האינתיפאדה, ומחלת AS בה חלה התובע (במובחן מהשפעות האיחור באבחון המחלה). חרף האמור לעיל, יש לקבל כי ניסיונותיו של התובע למצוא מזור לכאביו, בטרם אובחנה המחלה, השפיעו על מעורבותו בעסק, על היקף עבודתו ועל הכנסותיו. יש לקבל גם את טענת התובע כי בין השנים 2004-2006, התקופה בה סבל כאבים קשים, כמעט שלא תפקד בעסק. מגבלותיו הגופניות הנובעות מאופן קיבוע עמוד השדרה, המגבילות את משך עמידתו והליכתו, עשויות להשליך גם בעתיד על היקף הכנסותיו מעבודתו זו או מעבודה אחרת בה ישתלב בעתיד. בהעדר אפשרות לאמוד באופן מדויק את הפסד הכנסותיו בגין גורמים אלה (במובחן מעצם מחלתו), אפסוק לתובע פיצוי גלובלי, הן בגין העבר והן לעתיד, בסך 250,000 ₪, נכון למועד פסק הדין. 55. בגין הכאב והסבל שנגרמו לתובע, הן בגין קיבוע צווארו במנח לא נוח והן בגין האיחור במתן הטיפול התרופתי בין השנים 2004-2006, אני פוסקת לתובע פיצוי בסך 300,000 ₪. 56. התובע טוען כי הוא נזקק לעזרת צד ג'. בתקופה שעד לקבלת הטיפול התרופתי ב-2006, הוא לא יכול היה לסייע במלאכות הבית ואף נעזר באשתו לצורך לבישת בגדיו ונעילת נעליו. כיום, הוא טוען, אף שמצבו הוטב, הוא עדיין מוגבל בביצוע עבודות משק הבית. יש לקבל את טענת התובע כי בשנים הקשות לא היה ביכולתו לתרום כלל למלאכות הבית, ויתכן גם שנזקק למידה מועטה של עזרה אישית. יש לקבל גם את טענתו כי התקשחות עמוד השדרה במנח לא נוח, וחוסר יכולתו לעמוד או ללכת יותר ממספר דקות, מגבילים אותו מלסייע במלאכות הבית. הנני פוסקת, אפוא, לתובע בגין עזרת צד ג', לעבר ולעתיד, סך 80,000 ₪. 57. התובע טוען לנזק בגין מוגבלות בניידות. אכן, המומחה מטעם בית המשפט אישר כי אופן קיבוע עמוד השדרה של התובע, המשנה את מרכז הכובד של הגוף, פוגע ביציבתו של התובע ומאט את הליכתו. התובע איננו יכול ללכת אלא מרחקים קצרים, ואף שהוא מתנייד כיום באופנועו כבעבר, ברי כי יש לו הוצאות עודפות בגין ניידות, ביחס לחולה AS אחר שהתקשחות עמוד השדרה שלו במנח נוח יותר. יש להניח גם כי ברבות השנים לא יוכל להתנייד עוד באופנועו ויזקק לאמצעי ניידות אחר. הנני פוסקת לו בגין ראש נזק זה פיצוי בסך 100,000 ₪. 58. באשר להוצאות, עקב כאביו נטל התובע טיפולי רפלקסולוגיה פעמיים-שלוש בשבוע למשך כחצי שנה. כן הוציא כספים עבור אביזרים שונים להקלת כאביו, בגין נסיעות לרופאים ובגין משככי כאבים. הנני פוסקת לתובע בגין הוצאותיו סך 10,000 אין מקום לפסוק לתובע פיצוי בגין הוצאותיו לרכישת תרופות למחלתו שממילא היה נזקק להן. 59. סיכום נזקיו של התובע מגיע לסך 740,000 ₪. 60. הנתבעת 1 מבקשת לנכות משיעור נזקיו של התובע את תגמולי המוסד לביטוח לאומי. ביום 12.12.04, בעקבות אבחון מחלת AS, נקבעה לתובע ע"י המוסד לביטוח לאומי דרגת אי כושר של 75%, המזכה אותו בקצבת נכות מלאה. הנתבעת הגישה חוות דעת אקטוארית של ד"ר רמי יוסף על פיה מסתכמות גמלאות הנכות בסך 571,249 ₪. עוד הוגשה חוות דעת אקטוארית בהתייחס לגמלת ניידות לה הוא זכאי בסך 60,061 ₪, ובסה"כ 631,310 ₪, נכון ליום 6.12.11. סכום זה, בצירוף הפרשי הצמדה, מגיע לסך 637,374 ₪. 61. הנתבעת אינה זכאית לניכוי מלוא תגמולי הביטוח הלאומי, אלא רק לניכוי מקצת התגמולים בהתאם לשיעור היחסי של הנכות שהוסבה לתובע בגין מעשה העוולה, לעומת שיעור הנכות הכוללת של התובע על פי קביעת בית המשפט (רע"א 3953/01 פרלה עמר נ' אליהו, פ"ד נז(4) בע' 350, רע"א 1459/10 המוסד לביטוח לאומי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, ניתן ביום 27.3.11). על פי קביעת המומחה מטעם בית המשפט, נכותו הכוללת של התובע - הן בגין מחלת הפוליו והן בגין מחלת AS - היא בשיעור 100%. שיעור נכותו של התובע שאינה קשורה למעשה העוולה הוא 84%, ושיעור הנכות שהוסב לתובע בגין מעשה העוולה הוא 16% (בע' 11 לחוות דעת המומחה). לפיכך יש לנכות 16% מתוך תגמולי המל"ל, ובסה"כ 101,980 ₪. 62. שיעור הפיצוי לו זכאי התובע, לאחר ניכוי תגמולי המל"ל כאמור לעיל, מגיע לסך 638,020 ₪. סוף דבר 63. הנתבעת 1 תשלם לתובע פיצוי בסך 638,020 ₪. לסכום הפיצויים יתווספו הוצאות המומחים הרפואיים ואגרת בית המשפט ששולמה ע"י התובע (למעט אגרה לפי תקנה 5(ג) לתקנות בתי המשפט (אגרות), התשס"ז-2007, ככל שתחול) בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממועד תשלומם, וכן שכ"ט עו"ד בסך 130,000 ₪. התביעה נגד הנתבעת 2, תידחה. בנסיבות הענין, ללא צו להוצאות. עמוד השדרהרפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות