מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא דוגמא לבקשה לתשלום תכוף שהתקבלה:   1. בפני בקשה לתשלום תכוף.   2. כבר נציין, כי סעיף 5 לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה - 1975 (להלן:"החוק") קובע כי התשלום התכוף "יינתן בגין הוצאות שהוצאו בעבר ע"י הנפגע לצורך ריפויו, לרבות הוצאות אשפוז בבית חולים וכן תשלומים חודשיים בגין ההוצאות העתידיות ובכלל זה הוצאות לצרכי ריפוי של הנפגע וסעודו ולצרכי מחייתו ומחיית בני משפחתו שפרנסתם עליו או של התלויים בו".(ראה א. ריבלין, תאונות הדרכים מהדורת 1999 עמ' 629).   3. "צרכי ריפוי" באשר לצרכים אלה כבר נקבע, כי "התוצאה היא שחשיבותו של ראש נזק זה, מועטה בשלב התשלום התכוף" (ראה שם 630).   4. "צרכי סיעוד" - הנם "הזדקקות לשרותים המיועדים לסייע לנפגע בפעילות יום יומית או בהשגחה או בנהול משק בית" (שם, שם).   וכן - "צרכי סעוד, כך ניתן ללמוד, לכאורה, מלשון החוק, הם שרותים המיועדים לסייע לנפגע להבדיל משרותים המיועדים לסייע לבני משפחתו".   5. "צרכי מחיה"- אלו תשלומים שנועדו לספק את צרכי מחייתו של הנפגע ושל התלויים בו (ראה, שם, 632).   6. צרכי המחיה נקבעים תוך התחשבות ברמת חייו של הנפגע עובר לתאונה, כאשר רמת חיים זו נקבעת "על פי שעור השתכרותו לפני התאונה ועל פי כלל הכנסותיו "מכל מקור אחר" בתקופה שקדמה לתאונה, ככל שאלה שימשו אותו לצרכי מחיה וככל שאינם עולים על "ההכנסה המירבית" כמשמעותה בסעיף 4 לחוק".(ראה שם, שם).   7. ונציין, כי יש להשוות את כלל הכנסותיו של הנפגע עובר לתאונה לכלל הכנסותיו לאחריה, ע"מ לעמוד על יתרת צרכיו, כאשר אין זיקה בין התשלום התכוף למידת הפגיעה התפקודית.   8. ולעניננו ; לתיק הוגשה בקשה חתומה ע"י הנפגע, יליד 6.2.59, ממנה נלמד, כי ביום 30.8.02 נפגע הוא קשה בתאונת דרכים. ממקום התאונה הובהל הנפגע אל בית החולים "סורוקה" ומשם הועבר הנפגע לאחר כמה ימים לבקשת משפחתו המתגוררת במרכז הארץ לביה"ח "תל השומר".   9. ממסמכים רפואיים, שהוגשו לתיק עולה, כי בעקבות התאונה נותר הנפגע משותק בפלג התחתון של גופו, כי הנו סובל מפגיעה עצבית בגפה השמאלי העליונה, כי קיימת פגיעה קשה בפלקסוס הברכיאלי עם פגיעה שלמה בעצב האקסילארי ובעצב הסופרספקולרי, נזק רדיאלי קשה ונזק אולנרי חלקי.   וכן מפורטות במסמכים בעיות רפואיות נוספות.   10. כעת שוהה הנפגע במחלקה לשיקום נוירולוגי בביה"ח תל השומר, כאשר הוא מצוי אך בתחילת דרכו השיקומית.   11. על אף שהנפגע היה זה שחתם מלכתחילה על התצהיר התומך בבקשה לתשלום תכוף,הרי לא התייצב לדיון. אשת הנפגע התייצבה לדיון ובתחילת הדיון חתמה, לבקשת ב"כ הנפגע, על תצהירו של בעלה ומשכך, נחקרה אודותיו.   12. אין מחלוקת, כי לנפגע, הנשוי לאשתו, שהפכה למצהירה בתיק, 3 ילדים בני 13,12 ושנתיים.   13. אין מחלוקת גם בדבר פגיעתו הקשה ובדבר העובדה, כי ביום 24.9.02 נשלחה דרישה אל המשיבות בתיק וכי הצדדים שוחחו ביניהם בעקבות אותה דרישה, אלא שלא הגיעו להסכמה כלשהיא.   14. המחלוקת בתיק שבפני מתייחסת הן להכנסותיו של הנפגע עובר לתאונה וכן לצרכי המחיה, הנדרשים במסגרת הבקשה.   15. בבקשה עצמה צויין, כי עובר לתאונה שימש המבקש כבעלים ביחד עם שותף זוטר ב"קדם דפוס", שהינו מפעל בינוני, אשר עבר הרחבה ורכישת ציוד חדשני לרבות מכונה שערכה כ 300,000 $.   בדיון ציין ב"כ הנפגע, כי בינתיים ובעקבות התאונה נסגר העסק וחשבונות הנפגע עוקלו על ידי נושיו.   16. בבקשה נטען, כי הכנסתו החודשית של הנפגע עובר לתאונה נאמדה בסך של 20,000 ₪ . אשת הנפגע, אשר נחקרה על כך לא ידעה כלל ליתן תשובות מספקות ועניניות לענין גובה ההכנסה וטענה, כי בעלה טופל על ידי רו"ח וכי ניתן לפנות אל רוה"ח על מנת שייחקר ויתן תשובות מספקות.   17. לבקשה צורפו מסמכים שונים במטרה לבסס את הטענה בדבר הכנסותיו של הנפגע ואולם מדובר במסמכים חלקיים, כאשר העיקר והוא תלושי השכר של הנפגע, עובר למועד התאונה לא צורפו לבקשה והם הוגשו לתיק רק במסגרת חקירתה הנגדית של אשת הנפגע.   18. לבקשה צורפו המסמכים הבאים:   א. חישוב יתרת מס לשנת 1997 המלמד על הכנסה שנתית בסך 65,285 ₪ (קרי, 5,440 ש"ח לחודש).   ב. חישוב יתרת המס לשנת 1998 , המלמד על הכנסה שנתית בסך 64,247 ₪ (קרי, 5,353 ש"ח לחודש).   ג. חשוב יתרת מס לשנת 1999, המלמדת על הכנסה בסך של 20,4891 ₪ (קרי, 17,074 ש "ח לחודש)   ד. יתרת מס לשנת 2000 המלמדת על הכנסה בסך 68,913 ₪ (קרי הכנסה של 5,743 ₪ ).   ה. טופס 106 לשנת 2001 המלמד על הכנסה בסך 77,628 ש"ח (קרי, 6,469 ₪ לחודש).   ו. תלושי השכר, שצורפו כאמור רק בחקירתה הנגדית של אשת הנפגע והמתייחסים לחודשים יוני עד אוגוסט 2002 מלמדים על הכנסה בסך 5,000 ₪.   19. מכל האמור לעיל עולה, כי אין מקום לקבוע, כי הכנסתו של הנפגע מעבודתו, עמדה על סך של כ -20,000 ₪ לחודש שהרי כל המסמכים, למעט אותו מסמך משנת 99 מלמדים, כי ההכנסות עלו כדי סך של כ-5,750 ₪ בלבד לחודש.   20. חוסר התמצאותה של אשת הנפגע באשר לסכומים ולמסמכים יעיב על המשקל שיש ליתן לאותו מסמך משנת 99, שהינו חריג ואינו מתיישב עם שאר המסמכים שהוגשו לתיק בעיקר עם המסמכים שמועדם בסמוך למועד התאונה.   21. לאור כל האמור, אני קובעת כי לצורך ההליך שבפני, שכרו החודשי של הנפגע עמד, עובר לתאונה על סך של 5,750 ₪ נטו.   22. כמו כן יש לציין, כי אשת הנפגע עבדה עובר לתאונה והיא ממשיכה לעבוד גם כעת כנגד שכר של 5,000 ₪ לחודש.   23. בהתאם להלכה יש להשוות את כלל הכנסותיו של הנפגע עובר לתאונה לכלל הכנסותיו לאחריה על מנת לעמוד על יתרת צרכיו ואציין, כי בשלב זה הוכח לי כי הנפגע זכאי לתשלום חודשי בסך של 1,500 ₪ מחברת הביטוח מגדל ואף סכום זה יש לקחת בחשבון כחלק מהכנסות הנפגע לאחר התאונה (כאשר אינני מוצאת לנכון ליתן משקל לטענה, כי בשל יתרות חובה גבוהות בחשבון הנפגע ,נמנעים בני המשפחה מלפרוע את השיק שנמשך לפקודת הנפגע בלבד ע"י מגדל שכן אין בהמנעותם זו משום נימוק שלא להתייחס אף, להכנסה זו).   24. התובע שבפני שוהה כאמור בבית החולים, כאשר אשתו ציינה לפרוטוקול, כי מדובר בהליך שיקומי ארוך. משכך, אין בעניננו בשלב זה כדי לפסוק סכומים בגין צרכי ריפוי וצרכי סיעוד, שכאמור הינם בבחינת שירותים המיועדים לסייע לנפגע בלבד שכן צרכיו מסופקים לו כעת בבית החולים.   25. כל שנותר לדון בו כעת הינו השאלה, האם יש מקום להורות על תשלומים בגין צרכי מחיה כאשר ברור הוא, כי צרכי מחיה אלה ייוחסו אף לתלויים, קרי, לאשה ולשלושת הילדים.   26. אמנם הבקשה בענין זה אינה מפורטת די הצורך ולא צויינו בה במפורש צרכי המחיה המוכרים שהם : צרכי מזון, לבוש, לימודים ומגורים, אלא הבקשה התייחסה דווקא אל הוצאות האשה בגין ביקוריה את בעלה, הוצאות שלא הוכרו כ-"צרכי מחיה".   יחד עם זאת, ועל פי נסיון החיים הרי שככל שהמשפחה ממשיכה לחיות את חייה, נדרשות הוצאות לצרכי מחייתם של בני המשפחה, כאשר ניתן אף לקבוע כי ההכנסות הן משכר הנפגע (5,750 ₪) והן משכר האשה (5,000 ₪ ) משמשות לפרנסת בני המשפחה.   27. בנסיבות הענין , אני מוצאת לנכון לחייב את המשיבות לשלם לנפגע תשלום תכוף בסך של 4,250 ₪ לחודש ובמשך 12 חודשים.   תשלום תכוף