מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא עבודה ממושכת מול מחשב - תסמונת התעלה הקרפלית: התובעת הגישה תביעה זו כנגד החלטת פקיד התביעות מיום 12.3.09, על פיה נדחתה תביעתה להכיר בליקוי ממנו סובלת בשורש כף יד שמאל ובמרפקיה כפגיעה בעבודה לפי סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן: "חוק הביטוח הלאומי"). בהחלטה זו הוכרה התסמונת התעלה הקרפלית ממנה סובלת התובעת בשורש כף יד ימין כפגיעה בעבודה. להלן העובדות שאינן במחלוקת: התובעת ילידת 1961. התובעת מועסקת בבנק דיסקונט כ-24 שנים בתפקידים של פקידת שירות וב-10 שנים האחרונות -כפקידת אשראי. התובעת עובדת 8-9 שעות ביום. מרבית עבודתה של התובעת הינה הקלדת נתונים ומספרים במשך שעות ארוכות מול המחשב. במשך שעות עבודתה ידיה ומרפקיה נמצאים במנח קבוע והיא מזיזה את כפות ידיה לאורך המקלדת בתנועות קבועות חוזרות ונשנות, כאשר יד ימין זזה בין המקלדת לבין העכבר של המחשב. התובעת לא הייתה קלדנית מקצועית שבאחריותה להקליד דברים שנאמרים בלחץ על מנת שלא לאבד חומר. קצב עבודתה נקבע ללא אילוצי הכתבה. במשך עבודתה ביצעה התובעת פעולות נוספות שאינן עבודה מול המחשב כמו תיוק, עיון במסמכים, קבלת קהל (שכללה שיחות עם לקוחות אך גם הקלדת בקשות ופעולות), מענה טלפוני. עמדת העבודה של התובעת לא איפשרה לה תמיכה של האמות בשולחן הואיל והמקלדת הייתה גבוהה יחסית, וכתוצאה מכך התובעת עבדה עם מרפקים כפופים ומורמים. לאחר שהחלה לסבול מכאבים בשורשי כפות ידיה ובמרפקיה, הגישה התובעת תביעה להכיר בליקויים אלה כתוצאה של פגיעה בעבודה לפי סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי. הנתבע הכיר בתסמונת התעלה הקרפלית ממנה סובלת התובעת בשורש כף יד ימין כנובעת מפגיעה בעבודה, אך דחה בהחלטתו מיום 12.3.09, את תביעת התובעת להכיר בנזק הרפואי לשורש כף יד שמאל ולמרפקיה כתוצאה של פגיעה בעבודה. תביעה זו הוגשה נגד החלטת הנתבע שלא להכיר בנזקים הרפואיים לשורש כף יד שמאל ולמרפקיה של התובעת כנובעים מפגיעה בעבודה. ההליכים לאחר שהוגשו כתבי טענות הצדדים עלה כי הצדדים חלוקים בשאלה מהי הפגימה שבשורש כף ידה השמאלית ובשאלה אם תנאי עבודתה של התובעת מקיימים תשתית עובדתית ליישום תורת המיקרוטראומה לגבי שורש כף ידה השמאלית ומרפקיה. לפיכך נשמעה עדות התובעת בעניין זה והצדדים הגישו את סיכומיהם בכתב. במסגרת סיכומיו הודיע הנתבע כי הוא אינו עומד על הטענה כי תנאי עבודתה של התובעת אינם מקיימים את התנאים העובדתיים לבחינת הליקוי ממנה סובלת התובעת ביד שמאל כפגיעה בעבודה, בין כמחלת מקצוע ולחילופין לפי תורת המיקרו טראומה. עם זאת, הודיע הנתבע כי אין הוא מקבל את טענת התובעת לפיה היא סובלת מתסמונת התעלה הקרפלית ביד שמאל. הנתבע הוסיף כי הוא עומד על התנגדותו לתביעת התובעת להכיר באפיקונדיאליטיס לטראלי ומדיאלי (מרפק טניס) ממנו סובלת התובעת במרפקיה, כפגיעה בעבודה, בנימוק שתנאי עבודתה של התובעת אינם ממלאים אחר היסודות לבחינת קיומה של מחלת מקצוע או פגיעה לפי תורת המיקרו טראומה לגבי הליקויים במרפקיה של התובעת. בהחלטת בית הדין מיום 7.3.11 נקבע כי תנאי עבודתה של התובעת מקיימים, גם לגבי מרפקיה, את התנאים לבחינת קיומה של מחלת מקצוע או פגיעה על דרך של מיקרוטראומה, שכן תנאי עבודתה של התובעת כללו תנועות חוזרות ונשנות של המרפקים. מרפק יד ימין נע תדיר בין מקשי המקלדת ובין המקלדת לבין העכבר. מרפק שמאל נע כאשר התובעת הקישה במקשים שונים על המקלדת בידה השמאלית. בהחלטה זו התקבלה בקשת התובעת למנות מומחה יועץ רפואי שיחווה דעתו בשאלות שיפורטו להלן. המחלוקת בעניין הקשר הסיבתי לאחר החלטת בית הדין מיום 7.3.11 התמקדה המחלוקת בתיק בשאלה האם הליקויים מהם סובלת התובעת בכף ידה השמאלית ובמרפקיה הנם "מחלת מקצוע", והאם ליקויים אלה קשורים בקשר סיבתי לתנאי עבודתה של התובעת במנגנון של מיקרוטראומה. ביום 24.3.11 מינה בית הדין את ד"ר דוד יפה לשמש כמומחה יועץ רפואי לבית הדין (מתחום הכירורגיה האורטופדית) (להלן: "המומחה הרפואי") שיחווה את דעתו הרפואית בשאלות הבאות: מהו הליקוי ממנו סובלת התובעת בכף יד השמאלית? האם בהתחשב בתנאי עבודתה של התובעת, הליקוי נמנה עם רשימת מחלות המקצוע (תשומת הלב לפריט 26 בחלק א' של הרשימה)? האם בהתחשב בתנאי עבודתה של התובעת הליקוי נמנה עם רשימת מחלות המקצוע? האם בהתחשב בתנאי עבודתה של התובעת הליקוי נוצר כתוצאה מתנאי עבודתה של התובעת במנגנון "מיקרוטראומה"? חוות דעת המומחה היועץ הרפואי בחוות דעתו הרפואית מיום 17.4.11 קבע המומחה הרפואי: "שאלה א: מהו הליקוי ממנו סובלת התובעת הכף (צ.ל. -בכף) ידה השמאלית? תשובה: תיסמונת התעלה הקרפלית. שאלה ב: האם בהתחשב בתנאי עבודתה של התובעת, הליקוי נמנה עם רשימת מחלות המקצוע? על פי תקנות ביטוח נפגעי עבודה 44 ו-45, חלק ב', סעיפים 14 ו-15 לא ניתן לקבוע כי עבודת התובעת גרמה לה ל"מחלת מקצוע". שאלה ג: האם בהתחשב בעבודתה של התובעת, הליקוי נוצר כתוצאה מתנאי עבודתה של התובעת במנגנון "מיקרוטראומה"? תשובה: על פי סקירת הספרות המצורפת לא ניתן למצא קשר סיבתי בין עבודת התובעת ובין מחלתה. על פי הספרות הרפואית כולל הספרים Green’s Operative Hand Surgery (מהדורה רביעית), Medicolegal Reporting in Orthopaedic Trauma (מהדורה שלישית), עבודת הסקירה Carpel Tunnel Syndrome אשר פורסם ב- Ulster Medical Journal על ידי Somaiah Aroori ו- Roy AJ Spence, הקישור בין תסמונת התעלה הקרפלית ועבודה הינה שנויה במחלוקת. במידה ותסמונת התעלה הקרפלית משוייכת לסוג עבודה מסוים, בלתי אפשרי להצהיר אם העבודה גרמה לתסמונת או החמירה תיסמונת אסימפטומטית קיימת והביאה להופעת סימפטומים באדם שהגורמים האישיים העמידו אותו בסיכון להופעת התיסמונת. הועדה המייעצת לפגיעות בעבודה, משרד הפנים בלונדון, אנגליה, הסיקה בשנת 1992 כי נדרשת חשיפה משמעותית לעבודה המלווה בויברציות על מנת לקבוע כי התיסמונת הופיעה בעקבות העבודה. בניגוד לקביעה זו יש המשייכים הפעלה רפיטאטיבית מאומצת של היד כגורם פוטנציאלי להופעת תיסמונת התעלה הקרפלית. ההגדרה של פעילות רפיטאטיבית ומידת הכח הנדרשת משתנה בין המחקרים השונים אולם בפרסום של Silverstein משנת 1987 הוגדרה עבודה מאומצת כפעילות בה הכח הנדרש לביצוע הפעילות הינה מעל 4 ק"ג. פעילות רפיטאטיבית הוגדרה כפעולה המתבצעת תוך פחות מ-30 שניות או כאשר מעל מ-50% מהפעילות המתבצעת חוזרת על עצמה בכל פעילות ומנח שורש היד בעמדת כיפוף או ישור מוגזמים. גורמים אישיים המהווים גורמי סיכון להופעת תיסמונת התעלה הקרפלית הינם בין היתר: השמנת יתר (Obesity), דלקת פרקים, בלות, מצב לאחר כריתת רחם, סכרת, עישון. ניתן להתרשם מההשפעה המשמעותית של הגורמים האישיים מהשכיחות הגבוהה של הופעת תיסמונת התעלה הקרפלית דו צדדי וכן ממעורבות מספר עצבים וזאת גם במצבים בהם רק גפה אחת מבצעת פעילות החושפת אותה לפגיעה עצבית. החברה האמריקאית לכירורגיה של היד הצהירה כי הספרות אינה תומכת כי ניתן לשייך פעילות מסוימת בעבודה להתפתחות תיסמונת התעלה הקרפלית. שאלה ד: מהו הליקוי ממנו סובלת התובעת במרפקיה? תשובה: Medial and Lateral Epicondylitis- מרפק טניס ומרפק גולף דו צדדי. שאלה ה: האם בהתחשב בתנאי עבודתה של התובעת, הליקוי נמנה עם רשימת מחלות המקצוע? על פי תקנות ביטוח נפגעי עבודה 44 ו-45, חלק ב, סעיף 14 לא ניתן לקבוע כי עבודת התובעת גרמה לה ל"מחלת מקצוע". מרפק טניס ומרפק גולף הינן מחלות הנמנות עם מחלות אשר יכולות להיגרם מפגיעות זעירות רפיטטיביות. שאלה ו: האם בהתחשב בתנאי עבודתה של התובעת, הליקוי נוצר כתוצאה מתנאי עבודתה של התובעת במנגנון "מיקרוטראומה"? תשובה: על פי הספרות הרפואית ולאור ההטבה בתלונות בעקבות מנוחה והעובדה כי מצויין כי תנאי עבודתה דרשו עמדה מוגזמת והפעלה רפיטאטיבית, לא ניתן שלול (צ.ל.- לשלול) כי הליקוי נגרם ו/או הוחמר בעקבות תנאי עבודתה של התובעת. על פי הספרות הרפואית והסקירה של ה- NIOSH נמצא כי ניתן לשייך עבודה מאומצת ואיפיקונדיליטיס וכן כי קיימת עדות מהותית לקשר בין חשיפה לשילוב של גורמי סיכון, הווה אומר מאמץ בשילוב עם הפעלה רפיטאטיבית ומאמץ בשילוב עם תנוחה, ואפיקונדיליטיס. אין עדות מספקת לתמיכה בקשר בין איפקונדילטיס ועבודה רפיטאטיבית בלבד או תנוחה מוגזמת בלבד." לבקשת התובעת ובהסכמת הנתבע הופנו (ביום 22.11.11) למומחה היועץ הרפואי שאלות ההבהרה המפורטות להלן: האם יהיה זה נכון לומר כי הספרות הרפואית המקצועית בחלקה (כפי שעולה למשל מרשימת המאמרים המוזכרת למטה), הכירה בקשר בין תסמונת התעלה הקרפלית לעיתים הדו צדדית, לבין עבודת קלדנות ממושכת? האם נכון, למשל כפי שעולה מספרו של פרופ' נרי, CTS הוכרה ספציפית כמחלת מקצוע אצל קלדניות ומוכרת כדבר שבשגרה על ידי בתי המפשט בארצות הברית (על אף שהחקיקה אינה מגדירה זאת כמחלת מקצוע)? האם נכון שישנה ספרות מקצועית המכירה בקשר בין שעות עבודה ממושכות מאוד, שימוש במקלדת ועכבר לא מותאמים, מנח עבודה לקוי ותסמונת התעלה הקרפלית? האם נכון יהיה לומר שכשמונה עד תשע שעות עבודה ביום בהקלדת נתונים ומספרים, במשך שעות ארוכות מול מחשב כשידיה של התובעת במנח קבוע, יוצרים עומס חוזר ונשנה על הגידים המפעילים את הידיים ועל שרשי כפות הידיים כולל התעלה הקרפלית? בחוות דעתך ציינת גורמי סיכון שונים שיכולים לגרום להופעת תסמונת התעלה הקרפלית. האם נכון לומר שלא מתקיימים גורמי סיכון אלה בתובעת ואם כן, נא פרט אלו גורמי סיכון מתקיימים. האם נכון לומר שעומס זה עלול להתגבר בשל אבזור מחשב לקוי ותנאי עבודה לא הולמים (דבר הגורם למנח של כיפוף המרפקים והיפראקסטנציה של שרשי הידיים)? נא אשר, כפי שציינת בחוות דעתך, כי הקשר בין תסמונת התעלה הקרפלית לבין עבודה הינו "קשר שנוי במחלוקת" ולא קשר נשלל לחלוטין, וזאת בניגוד למקרים רבים בהם ניתן קטגורית לשלול קשר כזה בין גורם תעסוקתי לבין תחלואה זו או אחרת. אנא אשר כי קיימות מספר עבודות אשר אישרו כי ישנו (צ.ל -קשר) בין CTS לבין עבודת הקלדה ממושכת, ובעיקר במנחים של יישור יתר והטיה רדיאלית המגבירים את הלחץ בתעלה הקרפלית. בנייר עמדה שפורסם על ידי AAOS, המנתח את כל הספרות הרלוונטית בעניין, מצוין במפורש כי למרות סקירת ספרות מקיפה, לא ניתן להסיק מסקנות קטגוריות וחד משמעיות בנושא. האם עמדה זו מקובלת עליך? אם לא, נא נמק מדוע. “Despite an axhaustive review of the literature, there was insufficient evidence to make conclusions about these conditions and carpal tunnel syndrome in the workplace. These potentially treatable medical conditions are common exclusion criteria from controlled trials/ This makes it difficult to make specific recommendations for how to treat such patients”. האם לפיכך, נכון יהיה לומר שיש לבחון כל מקרה לגופו בכדי להגיע למסקנה ובין השאר, משך שנות העבודה ושעות העבודה המקובלות מדי יום, מידת ההתאמה של מקום העבודה, המנח בו הייתה בדרך כלל מצויה היד וכיוצ"ב? להלן רשימת המאמרים המאשרים קיומו של קשר סיבתי בין CTS לבין עבודות הכוללות שימוש חוזר ונשנה בשרשי הידיים והאצבעות (ולא רק VIBTARING TOOLS). Assessment of work relates risk factors for CTS Yagev et al, IMAJ vol 3, Aug, 2001, 569-571. effect of wrist posture on carpal tunnel pressure while typing. Rempel et al J Orthop Res, 2008, 26(9): 1269- 1273. Occupational CTS in Washington state. Franklin et al, am J Public Health, 1991: 81, 741-6. Prealence of CTS. Hagberg et al. Scand J Work Environ Health 1992: 18: 337-45. Hand wrist cumulative trauma disorders in industry. CTS: biomechanical aspects of occupational occurrence and implication regarding surgical management. Orthop Rev 1978: 107-9. CTS and its relationship to occupation: a meta- analysis. Barcenilla et al Rheumatology. Oxfordjournals.org. Rheumatology (Oxford). 2011 may 17. Occupation in relation to the CTS. Birkbeck et al Medicine and Rheumatology, 14.4, 218-221. פגיעות נזיקיות בעבודה מתמשכת: פרופ' אלכסנדר נרי (10 תשס"ד הוצאה לאור של לשכת עורכי הדין, עמ' 88-90. ביום 12.12.11 השיב המומחה היועץ הרפואי כדלהלן: "תשובה א': המאמרים הרפואיים המצורפים מציינים כי הקשר בין תסמונת התעלה הקרפלית ותנאי עבודה הינה במחלוקת (מאמר 8) אולם יש המציינים כי מקצועות מסויימים מהווים גורם סיכון להתפתחות תסמונת התעלה הקרפלית (מאמר 9 ) אולם נדרשת הפעלה רפיטאטיבית מאומצת של היד (מאמר 1,5 ). יתכן ולקצב ההקלדה השפעה על הלחץ בתעלה הקרפלית דבר שלא נבדק (מאמר 2 ) אולם כאשר מתייחסים להקלדה יש להתייחס למקלידה מקצועית הלוחצת על 7-9 מקשים בשניה (מאמר 9 ) וזאת ברציפות ולמשך שעות רבות. בחוות דעתי מתאריך 17.4.2011 ציינתי כי לא ניתן למצא קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת ובין מחלתה. על פי תיאור התשתית העובדתית התובעת אינה קלדנית מקצועית אשר במהלך עבודתה ביצעה פעולות נוספות שאינן מול המחשב כמו תיוק, עיון במסמכים, מענה טלפוני פעולות המאפשרות הפסקה ומונעת שימוש רציף ממושך במחשב כשם שמחויב על פי החוק במועצת העיריה של סן פרנסיסקו (מאמר 10 ). תשובה ב': הנני רופא ולא משפטן ובמתן חוות דעתי הנני מתייחס למאמרים רפואיים. על פי ספרו של פרופ' אלכסנדר נרי מצויין כי קיים שוני במדינות השונות בארה"ב באשר למספר התביעות מפגיעה מצטברת ל-1000 עובדים, שנים ביוטה ל-17 באריזונה. בסיפרו מציין נרי כי בית המשפט העליון של מדינת Idaho הבהיר שניתן לכלול את תסמונת התעלה הקרפלית בין מחלות המקצוע אולם החלטת בית המשפט לא פתרה הביעה (צ.ל.- "הבעיה") של נזק מצטבר בעובדים. אין כל התייחסות של בית המשפט, על פי ספר זה, בנוגע לקשר בין קלדנות ותסמונת התעלה הקרפלית. תשובה ג': נכון. תשובה ד': על פי תיאור התשתית העובדתית התובעת עבדה בין 8-9 שעות ליום ואשר במהלך עבודתה ביצעה פעולות נוספות שאינן מול המחשב כמו תיוק, עיון במסמכים, מענה טלפוני פעולות המאפשרות הפסקה ומונעת שימוש רציף ממושך במחשב כשם שמחויב על פי החוק במועצת העיריה של סן- פרנסיסקו (מאמר 10 ). התובעת אינה קלדנית מקצועית וכאשר מתייחסים להקלדה יש להתייחס למקלידה מקצועית הלוחצת על 7-9 מקשים בשניה (מאמר 9 ) וזאת ברציפות ולמשך שעות רבות על מנת להסיק כי נגרם עומס המהווה גורם סיכון להופעת תסמונת התעלה הקרפלית. תשובה ה': נכון לומר כי בהתאם לחומר הרפואי לא מצויינים גורמים אישיים המהווים גורמי סיכון להופעת תיסמונת התעלה הקרפלית. תשובה ו': נכון לומר כי עומס עלול להתגבר בשל אבזור מחשוב לקוי ותנאי עבודה לא הולמים. תשובה ז': נכון. תשובה ח': הנושא במחלוקת אולם ניתן למצא תימוכין בספרות כי קיימת הגברה של הלחץ בתעלה הקרפלית בעת מנחי יד קיצוניים. תשובה ט': אין באפשרותי להתייחס לפסקה המצורפת ללא קריאת המאמר כולו, חסר מידע רב ואף לא ניתן להבין באיזה נייר עמדה מדובר. בהתייחסות לפסקה המצורפת מצויין כי אין עדות מספקת לשם הגעה למסקנה לגבי מצבים רפואיים אלה (לא מצוין באיזה מצבים רפואיים מדובר!!! ) ותסמונת התעלה הקרפלית במקום העבודה. תשובה י': תמיד נכון לומר כי יש לבחון כל מקרה לגופו בכדי להגיע למסקנה וכך עשיתי בחוות הדעת הנידונה. תשובה י"א: מבדיקה שערכתי בספריה של המוסד הרפואי בו אני עובד מאמר 7 לא ניתן להשגה במדינת ישראל ויש להזמינו מחו"ל. אשמח אם המאמר יועבר לעיוני." בהיעדר התנגדות הנתבע ולבקשת התובעת נתבקש המומחה היועץ הרפואי להשלים את תשובתו לשאלת הבהרה 1ט' כמפורט בהחלטת בית הדין מיום 22.11.11, לאחר עיון במאמר שצורף להחלטת בית הדין מיום 28.2.11 (שהועבר על פי בקשת התובעת לאחר שלא הצליחה לאתר את מאמר 7 בגרסתו המלאה). ביום 7.3.12 השיב המומחה היועץ הרפואי בזה הלשון: "... המאמר Ocuupationally Associated Carpel Tunnel Syndrome אשר נכתב ע"י Caoimhin P. Connell, אדון שאינו רופא במקצוע אלא Forensic Hygienist, מקצוע שאינו מוכר לי ולמיטב ידיעתי לא קיים בארצינו. האדון כתב מאמר סקירה ובמאמר זה אין כל התייחסות לקשר בין עבודה מול המחשב, הקלדה ושימוש בעכבר, ובין תסמונת התעלה הקרפלית. במאמר מצוינים גורמי סיכון ( עמוד 6 ), ובינהם מצויין עבודת מזכירות מאד אינטנסיבית, חליבה באופן ידני ועבודת חייטות. כמצויין בחוות הדעת מטעמי מתאריך 17.4.2011 ובמענה על שאלות ההבהרה מתאריך 12.12.2011 עבודת התובעת אינה עונה על קריטריונים אלה וכן גורמי סיכון אחרים המצויינים במאמר, ולפיכך מאמר זה לא מביא לשינוי במסקנותי כי לא ניתן לקבוע כי עבודתה גרמה לה לתסמונת התעלה הקרפלית." משלא הוגשו בקשות נוספות על ידי מי מהצדדים הורה בית הדין על הגשת סיכומים בכתב. סיכומי התובעת הוגשו ביום 10.6.12. סיכומי הנתבע הוגשו ביום 5.11.12. טענות הצדדים להלן עיקרי טענות התובעת: המומחה הרפואי קבע כי התובעת סובלת בידה השמאלית מתסמונת התעלה הקרפלית. המומחה הרפואי סבר בחוות דעתו הרפואית ש"על פי סקירת הספרות המצורפת לא ניתן למצוא קשר סיבתי בין עבודת התובעת ובין מחלתה". עם זאת, בדברי ההסבר לאחר מכן מציין המומחה ש"הקישור בין תסמונת תעלה קרפלית ועבודה הינה שנויה במחלוקת." הדברים הובהרו בתשובותיו לשאלות ההבהרה, כך למשל בתשובה לשאלה א' קובע ד"ר יפה ש"המאמרים הרפואיים המצורפים מציינים כי הקשר בין תסמונת התעלה הקרפלית ותנאי עבודה הינה במחלוקת", בהמשך הוא מציין "...אולם נדרשת הפעלה רפיטאטיבית מאומצת של היד (מאמר 1,5)". בתשובה ב' לשאלות ההבהרה מודה ד"ר יפה שקיימת דעה נגדית, למשל של פרופ' נרי, לפיה ניתן לכלול את תסמונת התעלה הקרפלית בין מחלות המקצוע. בדומה לכך, בתשובה לשאלה 3 "אנא אשר כי יש ספרות מקצועית המכירה בקשר בין שעות עבודה ממושכות מאוד, שימוש במקלדת ועכבר לא מותאמים, מנח עבודה לקוי ותסמונת התעלה הקרפלית" השיב המומחה "נכון". תשובה דומה נתן המומחה הרפואי לשאלה 7 ("קשר שנוי במחלוקת"). מתשובותיו של המומחה ניתן להסיק שבחוות דעתו הוא מבטא את דעתו האישית, שאינה קשורה לנסיבות המיוחדות של התובעת שאין קשר בין עבודת התובעת לתסמונת שהתפתחה אצלה. במקרה של התובעת התקיימו גורמים רבים המטים את הכף לכך שדווקא בעניינה היה מקום להכיר בקשר ולקבל את הדעה הרפואית השנייה המקובלת. בתשובה לשאלה 5 מודה המומחה הרפואי שלא מתקיימים בתובעת גורמי סיכון נוספים (כגון: השמנת יתר, דלקת פרקים וכו'). המומחה הרפואי מודה כי "עומס עלול להתגבר בשל אבזור מחשב לקוי ותנאי עבודה לא הולמים" (תשובה 6). בעניינה של התובעת אין מחלוקת שתנאי העבודה לא היו טובים. המומחה הרפואי מציין בחוות דעתו (בהתייחס אמנם למרפקים): "תנאי עבודתה דרשו עמדה מוגזמת והפעלה רפיטאטיבית", כלומר מדובר בפקידה שנדרשה להפעלה "רפיטאטיבית" (בניגוד לקביעתו הקודמת). המומחה הרפואי לא נתן דגש לאופן העבודה הפגום שגרם לתובעת למאמץ יתר כפי שעולה מהתשתית העובדתית וכפי שהוא עצמו הודה. התובעת עבדה שעות עבודה ממושכות תוך שימוש במקלדת ועבר לא מותאמים ובעיקר ידיה היו במנח עבודה לקוי. המומחה הרפואי העדיף להתמקד בהיות התובעת פקידת בנק ולהתעלם מהמאפיינים המיוחדים של המקרה, על אף שהודה שגורמים אלה עלולים לגרום לתסמונת התעלה הקרפלית. הואיל וקביעות עובדתיות אלה הן בסמכות בית הדין ולא בסמכותו של המומחה היועץ הרפואי יש מקום להכיר גם בקשר הסיבתי שבין תנאי עבודתה של התובעת לדלקת בכף היד. בענייננו, מקום שידוע כי קיימת גישה רפואית אחרת הסוברת כי קיים קשר סיבתי יש ללכת אחר הכלל הקובע כי בית הדין יעדיף את חוות הדעת הרפואית המיטיבה עם המבוטח. באשר לפגיעה במרפקים של התובעת, המומחה הרפואי מאשר כי התובעת סובלת מ"מרפק טניס ומרפק גולף דו צדדי". המומחה אמנם מתלבט בקשר בין עבודת התובעת לפגיעות אלה אולם מציין בתשובה ו': "על פי הספרות המקצועית ולאור ההטבה בתלונות בעקבות המנוחה והעובדה כי מצוין כי תנאי עבודתה דרשו עמדה מוגזמת והפעלה רפיטאטיבית, לא ניתן לשלול כי הליקוי נגרם ו/או הוחמר בעקבות תנאי העבודה של התובעת". בהתאם לכך, בית הדין מתבקש להכיר גם בפגיעות במרפקים של התובעת ככאלה הקשורים לעבודתה של התובעת. להלן עיקרי הנתבע: הנתבע כבר הודיע בסיכום טיעוניו מיום 26.10.10 כי אין הוא עומד על הטענה לפיה לא התמלאו התנאים העובדתיים הנדרשים לבחינת ה- CTS ביד שמאל כפגיעה בעבודה לפי החוק, והבהיר כי השאלה האם אצל התובעת קיים ליקוי רפואי מסוג זה הקשור לעבודתה, והאם ישנה נכות ביד זו, הינה בסמכותה המלאה של הועדה הרפואית שתתכנס ממילא כדי לדון בשאלת נכותה של התובעת ביד ימין. בהיקש לרוח הדברים בהחלטה בתיק עב"ל 41048-05-11 בן ישי מאיר נ' המוסד לביטוח לאומי אפילו מתמנה מומחה רפואי מטעם בית הדין בשאלת קשר סיבתי רפואי, לרבות מהות הקשר (גרימה או החמרה), הועדה הרפואית מוסמכת לקבוע האם הנכות הנטענת נובעת מפגיעה בעבודה ואם קיים קשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין הנכות. כן עצמאית הועדה לקבוע את דרגת הנכות ולהחליט, למשל, האם יש מקום לנכות בגין מצב קודם, ללא קשר לחוות הדעת של המומחה היועץ הרפואי שמונה על ידי בית הדין. בנוסף ולחילופין, משהתמנה מומחה לחוות דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין עבודת התובעת לליקוי הנטען ביד שמאל, אין בחוות הדעת הרפואית שניתנה על ידו כדי לבסס את התביעה של התובעת להכיר בה כמי שנפגעה בעבודה ביד שמאל. בחוות דעתו הרפואית מיום 17.4.11, קבע המומחה היועץ הרפואי כי על פי סקירת הספרות המצורפת לא ניתן למצוא קשר סיבתי בין עבודת התובעת לבין מחלתה. גם לאחר שהמומחה הרפואי ציין בהגינותו כי לעומת עמדת הועדה המייעצת לפגיעות בעבודה באנגליה לפיה נדרשת חשיפה משמעותית לעבודה המלווה בויברציה, ולחברה האמריקאית לכירורגיה של היד שהצהירה כי הספרות אינה תומכת כי ניתן לשייך פעילות מסוימת בעבודה להתפתחות תסמונת התעלה הקרפלית, ישנם המשייכים הפעלה רפיטאטיבית מאומצת כגורם פוטנציאלי. בשים לב להגדרה של פעילות רפיטאטיבית שלא מאפיינת את עבודתה של התובעת, ובוודאי לא ביד שמאל, למקור הישן יחסית לעמדה זו, ולכך כי גם לפי עמדה זו העבודה מהווה רק גורם פוטנציאלי, אין באמור בחוות הדעת כדי להוות אף ראשית ראיה להוכחת קשר סיבתי רפואי. מחוות דעתו הרפואית בשלמותה עולה בבירור כי גם לאחר שהמומחה הרפואי שקל את המקרה שבנדון בהתחשב לגישה הנוטה לקשור קשר סיבתי בין התסמונת לבין סוגי עבודה מסוימים, הבהיר המומחה כי גם לפי דעתם של מי שסבורים כי מקצועות מסוימים מהווים גורם סיכון להתפתחות תסמונת התעלה הקרפלית (כגון: מקצוע קלדנות), אין זו עבודתה של התובעת. המומחה התבסס על העובדות שנקבעו בהחלטת בית הדין ועל כן לא נפל פגם במסקנותיו כי יש להבחין בין עבודתה של התובעת לבין עבודה של קלדנית מקצועית. בהתאם להלכה הידועה, בית הדין יסמוך על חוות הדעת הרפואית ומסקנותיה ולא יסטה מהן אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן. אין בסיס לטענת התובעת כאילו בפני בית הדין חוות דעת אחרת המכירה בקשר סיבתי רפואי בין תנאי עבודתה לבין הCTS הנטען ביד שמאל, ועל כן אין ליישם את ההלכה לפיה יש ללכת על פי חוות הדעת המיטיבה עם המבוטח. גם דין התביעה להכיר במרפק טניס כפגיעה בעבודה להידחות לאור חוות דעתו הרפואית של המומחה היועץ הרפואי. חוות דעתו של המומחה הרפואי לפיה אין לשלול קשר סיבתי רפואי בין עבודתה של התובעת לבין הליקוי במרפק אינה מהווה ראיה להוכחת קשר כאמור, כפי שנקבע לא אחת על ידי בית הדין הארצי לעבודה. בשים לב לתשובותיו של המומחה לפיהן אין לבחון את הליקוי ממנו סובלת התובעת במרפק כפגיעה בעבודה לא כמחלת מקצוע, דרושה עדות מפי רופא להוכחת פגיעה מסוג מיקרוטראומה. אולם אין בחוות הדעת כדי להוות אף ראשית ראיה להוכחת קיום התנאים הנדרשים ליישום תורה זו. בחוות הדעת לא עולה האם וכיצד היו בתנאי עבודתה של התובעת לגרום לשרשרת של פגיעות זעירות אשר גרמו לנזק הרפואי שאובחן אצל התובעת במרפק. אין המומחה הרפואי קושר קשר סיבתי רפואי ברור בין תנאי עבודתה של התובעת לבין הליקוי במרפק, ובוודאי לא בהתחשב במנגנון הקשר מסוג מיקרוטראומה, אלא קובע כי "לא ניתן לשלול כי הליקוי נגרם או הוחמר בעקבות תנאי עבודתה של התובעת" ותו לאו. אין בכך עדות מספקת לביסוס תביעתה של התובעת להכיר במרפק טניס כפגיעה בעבודה. דיון והכרעה לאחר שעיינו בחוות הדעת הרפואית של המומחה היועץ הרפואי ובתשובותיו לשאלות ההבהרה, כמו גם בטענות הצדדים החלטנו כדלהלן: בכל הנוגע לשאלת הליקוי ממנו סובלת התובעת בכף ידה השמאלית (האם הליקוי קשור לעבודתה והאם יש נכות ביד זו), הרי שמדובר בשאלה שבסמכותה של הועדה הרפואית שתתכנס ממילא לדון בשאלת נכותה של התובעת ביד ימין שהוכרה כפגיעה בעבודה. לפיכך החלטנו שלא להכריע במחלוקת בין הצדדים אם על יסוד מכלול חוות דעתו של המומחה ישנה עדות רפואית מספקת לקביעת קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין תסמונת התעלה הקרפלית ממנה סובלת התובעת בשורש כף יד שמאל. באשר לליקויים הרפואיים מהם סובלת התובעת במרפקיה החלטנו לקבל את תביעתה של התובעת להכרה בהם כפגיעה בעבודה בדרך של מיקרוטראומה בהתבסס על חוות דעתו הרפואית של המומחה היועץ הרפואי, כמפורט להלן. כאמור, הנתבע הכיר בתסמונת התעלה הקרפלית ממנה סובלת התובעת בשורש כף יד ימין כנובעת מפגיעה בעבודה. התובעת רשאית להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה בגין הפגיעה שהוכרה על ידי הנתבע ביד ימין. מקובלת עלינו עמדת הנתבע כי בשים לב להודעתו בסיכומיו (מיום 28.10.10) לפיה לא יוסיף לעמוד על הטענה לפיה תנאי עבודתה של התובעת אינם מקיימים את התנאים העובדתיים לבחינת הליקוי ממנו סובלת התובעת ביד שמאל כפגיעה בעבודה, בין כמחלת מקצוע ולחילופין בדרך של מיקרוטראומה, ובשים לב לכך שהתובעת ממילא רשאית להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות בשל הפגימה ביד ימין, מוסמכת הועדה הרפואית שתדון בעניינה של התובעת (בקביעת נכות מעבודה בגין הפגיעה שהוכרה ביד ימין) לקבוע גם האם נגרמה לתובעת פגימה ביד שמאל עקב תנאי עבודתה כפי שנקבעו בהחלטת בית הדין מיום 7.3.11. הועדה הרפואית עצמאית להחליט ולקבוע מהי דרגת נכותו הרפואית של המבוטח, ללא קשר לחוות דעתו הרפואית של המומחה היועץ הרפואי שמונה על ידי בית הדין (עב"ל 41048-05-11 בן ישי מאיר נ' המוסד לביטוח לאומי, (טרם פורסם) ניתן ביום 28.6.12). בנסיבות אלו, איננו רואים להכריע במחלוקת בין הצדדים בדבר היותה של חוות דעתו של המומחה בתיק זה משום ראיה רפואית מספקת לקביעת קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין תסמונת התעלה הקרפלית ממנה סובלת התובעת בשורש כף ידה השמאלית (כפי שקבע המומחה, בניגוד לעמדת הנתבע). על יסוד האמור, אנו קובעים כי הועדה הרפואית שתתכנס לדון בעניינה של התובעת בקביעת דרגת נכות מעבודה בגין הפגימה ביד ימין, מוסמכת לדון אף בקביעת דרגת נכות מעבודה ביד שמאל עקב תנאי עבודתה של התובעת כאמור ולפיכך מתייתרת הכרעתנו בעניין זה. באשר לפגימות הרפואיות מהן סובלת התובעת במרפקיה, המומחה הרפואי קבע כי התובעת סובלת מ"מרפק טניס ומרפק גולף דו צדדי". במענה לשאלה ו': האם בהתחשב בתנאי עבודתה של התובעת, הליקוי נוצר כתוצאה מתנאי עבודתה של התובעת במנגנון "מיקרוטראומה"? השיב המומחה היועץ הרפואי: "על פי הספרות הרפואית ולאור ההטבה בתלונות בעקבות מנוחה והעובדה כי מצויין כי תנאי עבודתה דרשו עמדה מוגזמת והפעלה רפיטאטיבית, לא ניתן שלול (צ.ל.- "לשלול") כי הליקוי נגרם ו/או הוחמר בעקבות תנאי עבודתה של התובעת." איננו מקבלים את טענת הנתבע לפיה שימוש המומחה הרפואי במילים "לא ניתן לשלול" אינה מהווה עדות מספקת להוכחת הקשר הסיבתי הרפואי בין הפגימות במרפקיה של התובעת לבין עבודתה. כבר נפסק לעניין זה כי הביטוי "לא ניתן לשלול" אינו בהכרח ביטוי של ספק, אלא יתכן שמדובר בביטוי של זהירות בפסיקה, בשים לב לכך שבמקרים רבים אין ודאות רפואית אבסולוטית מדויקת וכי יש לבחון בכל מקרה את הקשרם של הדברים שבו נאמרו דברי המומחה ואת יתר נסיבות העניין (עב"ל 32691-06-10 אלי דהן נ' המוסד לביטוח לאומי, (טרם פורסם) ניתן ביום 19.6.12): "הביטוי "לא ניתן לשלול" במקרה הנוכחי אינו ביטוי של ספק, אלא ביטוי של זהירות בפסיקה, שאין בה בהרבה מן המקרים ודאות רפואית אבסלוטית מדויקת. ברם במקרה הנוכחי, הנימוקים המצטברים, שמונה המומחה לקשר הסיבתי בין הויכוח לאוטם, אינם משאירים שמץ של ספק לגבי דעתו של המומחה ביחס לקשר סיבתי כזה. ... אכן, על-פי הפסיקה הקיימת קביעה בחוות-דעת של מומחה בלשון "ייתכן" או "אין לשלול" קיום קשר סיבתי בין הפגיעה ובין העבודה, לא יהיה בה כדי להרים את נטל הראיה המוטל על התובע לשם הוכחת הקשר הסיבתי בין העבודה לפגיעה. אני סבור שקביעה זו היא גורפת ויש לבחון בכל מקרה את הקשרם של הדברים שבו נאמרו דברי המומחה - ואת יתר הנסיבות - כדי לקבוע האם גם במקרים מעין אלה יש לפסוק לטובת המבוטח, כבכל מקרה של ספק בחוות-דעת רפואית בתביעה מתחום התחיקה הסוציאלית, הפועל לטובת המבוטח התובע" (עב"ל 213/98 שרלוט וינמן - המוסד לביטוח לאומי, טרם פורסם (ניתן ביום 6.1.2003). בית דין זה חזר על קביעה זו ופסק על פיה גם בפסקי דין מאוחרים יותר (ראו עב"ל 106/07 דורית גלס - המוסד לביטוח לאומי, טרם פורסם, ניתן ביום 20.5.2007 (להלן - עניין גלס), וכן ראו עב"ל 618/09 ג'נט גנגינה - המוסד לביטוח לאומי, טרם פורסם (ניתן ביום 7.7.2010) (להלן - עניין גנגינה)." בענייננו, דברי המומחה כי "לא ניתן לשלול" נאמרו על רקע נימוקים מצטברים שמונה המומחה ויתר נסיבות עניינה של התובעת ("הספרות הרפואית", "תנאי עבודתה" של התובעת והרישומים הרפואיים של התובעת מהם עולה "הטבה בתלונות בעקבות מנוחה...") התומכים במסקנה המשפטית בדבר קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין הליקויים הרפואיים מהם סובלת התובעת במרפקיה. לפיכך תביעתה של התובעת להכרה בליקויים הרפואיים מהם סובלת התובעת במרפקיה כפגיעה בעבודה, בדרך של מיקרוטראומה, מתקבלת. סוף דבר התביעה מתקבלת חלקית. התובעת רשאית להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות בשל הפגימה ביד ימין, במסגרתה מוסמכת הועדה הרפואית לקבוע האם נגרמה לתובעת פגימה ביד שמאל עקב תנאי עבודתה כפי שנקבעו בהחלטת בית הדין מיום 7.3.11. תביעתה של התובעת להכרה בפגימות שבמרפקיה כפגיעה בעבודה בדרך של מיקרוטראומה מתקבלת. הנתבע ישלם לתובעת שכ"ט עו"ד בסך 3,000 ₪. פסק דין זה ניתן לערעור בזכות. הודעת ערעור ניתן להגיש לבית הדין הארצי לעבודה בתוך 30 יום מיום המצאת פסק הדין לצדדים. מחשבים ואינטרנטרפואהתסמונת התעלה הקרפלית (CTS)