מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא קשר בין פגיעה נפשית להתקף לב: המערער נפגע, בראשו,ביוני 1967, בעת שירות במילואים. פגיעתו הוכרה כנכות לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום). נוספה לפגיעה הפיזית גם נכות נפשית (הכוללת מצב דכאוני ותגובה נפשית בעצימות גבוהה שגרמה למספר אשפוזים בבית חולים פסיכיאטרי) שגם היא באה במניין 85% נכות שנקבעו למערער (להלן: "הנכות המוכרת").   ביום 13.5.99 לקה המערער באוטם שריר הלב. הוא אושפז, עבר צנתור וצנתור חוזר והוכנסו תומכונים לעורק לבו. לאחר מכן, המערער הגיש בקשה להכרה בנכות שנגרמה לו מן האירוע הקורונרי (להלן: "נכות הלב"). הוא טען לקשר סיבתי בין הנכות המוכרת לבין המחלה הכלילית. לשון אחר, הטענה היתה שנכותו הפיזית והנוירולוגית-נפשית גרמה את נכות הלב ועל כן יש להכיר בה לצורך תגמולים לפי החוק.   העדה הרפואית ובעקבותיה הועדה הרפואית העליונה דחו את הבקשה וממילא את טענת הקשר בין הנכות המוכרת לבין נכות הלב. הועדה הרפואית העליונה קבעה כך:   למערער גורמי סיכון רבים למחלת לב תרשתית [צ"ל, לדעתי "טרשתית"]... למערער גורמי סיכון עישון כבד סכרת והיפר אפידמיה. אירוע החבלה בראש עבר בשנת 1967 ואירוע האוטם בשנת 1999, לאור זה הועדה מקבלת את קביעת הועדה המחוזית ומקבלת שאין קשר בין מחלת הלב והנכות המוכרת.   על החלטת הועדה העליונה נסב הערעור דנן. בפי עו"ד יעבץ, בא כוח המערער שתי טענות של השגה על החלטת הועדה העליונה. הטענה האחת היא שהועדה שגתה בכך שקבעה שלמערער גורמי סיכון להיווצרות אוטם שריר הלב וכי המחלה התרחשה עקב גורמי סיכון אלה. בנידון זה של הפרקליט המלומד את קביעת הועדה כי למערער רקע גנטי, חולי סכרת וערכי כולסטרול ברמה המהווה סיכון. הטענה השניה היא כי הועדה שגתה בכך שהתעלמה מן ההשלכות של מחלתו הנפשית של המערער, מצבו הדכאוני, חוסר שינה ונטילת תרופות נוגדי דיכאון שגרמו ללחץ נפשי כבד שבעטיו נוצר אוטם שריר הלב.   בשאלת היותו של המערער נתון לגורמי סיכון רבים נסמכה הועדה הרפואית העליונה על החלטת הועדה הרפואית של הדרג הראשון, שמצדה נסמכה על סיכומי מחלה של בית החולים שבו אושפז המערער בעקבות האירוע הכלילי (ד"ר יעל עולמי מן המרכז הרפואי "אסף הרופא" כתבה ב"מכתב סיכום" מיום 19.5.99: "מדובר בחולה בן 54 ברקע גורמי סיכון NIDOM עישון היפראסטרגלמיה* וסיפור משפחתי חיובי". ד"ר אסתר קומר מן המרכז הרפואי "אסף הרופא" כתבה ב"סיכום מחלה" מיום 27.5.99: " בן 54... התקבל לשם צינתור...בעברו האבחנות... לציין גורמי סיכון של היסטוריה משפחתית, היפר ליפצומיה*, סכרת ועישון כבד"). סיכומי המחלה הללו היו גם לנגד עיני הועדה הרפואית העליונה (הסיכומים כוללים גם תוצאות בדיקת מעבדה לגבי ערכי סוכר, כולסטרול, שומנים בדם ועוד). כמו כן לערעור צורפו שני מסמכים של "סיכום מידע רפואי" של קופת חולים, האחד מיום 4.11.99 והשני מיום 25.1.00 ובשניהם מצויה אבחנה לגבי "בעיות פעילות": HYPERCHOLESTEROLEMIA*, HYPERTRIGLYERDEMIA*, לצד בעיות נוספות. לא מן הנמנע שגם מסמכים אלה היו לנגד עיני הועדות הרפואיות.   אין כל עדות כי המערער טען בפני הועדה הרפואית מן הדרג הראשון, או בערעור בפני הועדה הרפואית העליונה, שאין שחר לאבחנות בדבר גורמי הסיכון שהוא נתון בהם. נניח שהעניין לא עלה על דל מחשבתו לקראת הבדיקה של הועדה הרפואית מן הדרג הראשון. כיצד אירע שהוא לא האיר את עיני הועדה הרפואית העליונה שההסתמכות על גורמי סיכון שאינם קיימים (לטענתו כעת) בטעות יסודה?.   התבוננות בהחלטת הועדה הרפואית העליונה דרך זווית המשקף (פריזמה) של תשתית הנתונים שהיתה בפניה, מוליכה מייד למסקנה כי היה לנקיבה בגורמי הסיכון על מה שתסמוך.   אלא שלערעור דנן, צירף בא כוח המערער "חוות דעת רפואית" ערוכה בידי המומחה ד"ר אורי רוזנשיין, מיום 30.9.01 (להלן: "חוו"ד רוזנשיין") ובה נאמר, בין היתר: "מר שטרית אינו חולה בסכרת, אין לו רקע גנטי למחלת הלב או למחלת הסוכרת, בדיקת הסוכר של מר שטרית מצביעה על ערכי סוכר תקינים וערכי כולסטרול מוגברים באופן קל (סה"כ 236 Mg/DI )". על חוות דעת זו השתית עו"ד יעבץ טענה כי הועדות הרפואיות הסתמכו על "רשומה שגויה".   פנייה לבית משפט האמון אלי אבחנה (דיאגנוזה) של בעייה משפטית, חיפוש והמצאת תרופה לה, לא תצלח כאשר על הפרק עניין של אבחנה רפואית, תרופה ומזור לה. לא לי, כשופט שלערעור (בסוגיה משפטית) לשמש איש ביניים בין ד"ר רוזנשיין וחוות דעתו לבין ששה גורמים רפואיים אחרים שעל ממצאיהם הוא חולק. לכאורה, כל הגורמים הרפואיים הסתמכו על אותם נתוני מעבדה* ולפיכך משמעותם היא עניין אובייקטיבי שבנקל אפשר לברר אותו. כיון ממילא אני סבור, כפי שיתברר להלן, שהשאלה המרכזית של ערעור זה טעונה ליבון מסוים, אפשר יהיה לכלול את שאלת משמעות ממצאי המעבדה באותו בירור.   מכאן לטענת הערעור המרכזית. בהסתמך על חוו"ד רוזנשיין טוען בא כוח המערער כי הועדה העליונה שגתה בכך שהתעלמה מן הקשר שבין הנכות המוכרת, על השלכותיה (חוסר שינה, הגברת לחץ נפשי, חוסר יכולת ריכוז וגורמים נוספים שהגבירו את הלחץ הנפשי המתמשך) לבין נכות הלב. שכן חוו"ד רוזנשיין מלמדת :   פגיעתו הגופנית של מר שטרית ובעקבותיה נכותו המוחית והנפשית, הביאו למגוון השינויים הגופניים וההתנהגותיים המפורטים בחוות דעת זו. אלה עודדו את הירידה במערכת התנגודת הקרדיו-וסקולרית תוך שגרמו לעליית לחץ הדם, לטרשת עורקים מואצת והגדילו את הסיכון לאוטם שריר הלב.   לכך השיב עו"ד קפשוק, בשם קצין התגמולים בטענה כפולת נדבך. הנדבך הראשון הוא ההלכה הקיימת ולפיה קביעת קיומו של קשר סיבתי בין התרחשות אוטם שריר הלב לבין נסיבות השירות הצבאי מותנית בהיווצרות מצב דחק חריג (אקוטי, רב עוצמה) סמוך לפני אירוע האוטם. מתח נפשי כרוני ומתמשך אינו מוכר כגורם להתרחשות אוטם (ע"א 472/89 קצין התגמולים נ' רוט פ"ד מה(5), 203; רע"א 2027/94 קליג נ' קצין התגמולים פ"ד נ(1) 529). הנדבך השני נעוץ בנטל השכנוע. הנטל רובץ לפתחו של המערער (שהוא בחזקת "המוציא מחברו" וחל עליו נטל זהה לזה שחל על תובע בהליך אזרחי). המערער לא הציג כל ראייה, בפני הועדות הרפואיות, ולפיה חל שינוי בהשקפה הרפואית המקובלת אשר מכוחו ניתן לקשור, בדרך כלל או בעניין הקונקרטי, בין הנכות המוכרת לבין אירוע אוטם שהתרחש שנים רבות לאחר היוותרות הנכות המוכרת אך כתוצאה מהשלכותיה. חוו"ד רוזנשיין לא הועמדה בפני הועדות הרפואיות וממילא לא היתה התייחסות לנטען בה.   בנסיבות אחרות הייתי מקבל את תגובתו של עו"ד קפשוק המשקפת, לדעתי, את ההלכה הנוהגת (הן לעניין נטל השכנוע והן לעניין היחס סיבה ומסובב שבין השירות הצבאי לבין האירוע הכלילי). אולם העניין הקונקרטי, מצדיק, לדעתי, בירור נוסף.   הועדה רפואית העליונה, כמו גם הדרג שמתחתיה, קבעה, אמנם, שלא היה קשר בין הנכות המוכרת לבין האוטם, אך המסקנה הזאת היא תוצאה של קביעת הועדות שהמערער נתון לגורמי סיכון אחרים, שהם, ככל הנראה, יוצרי האירוע הכלילי. בשום מקום לא נאמר על ידי הועדות הרפואיות שהן אוחזות באסכולה האומרת שאין קשר בין לחץ נפשי מתמשך לבין אירוע קרדיאלי זה או אחר. יתר על כן, לא ראיתי שהועדות הרפואיות (ולענייננו שוקלת, במיוחד, החלטת הועדה הרפואית העליונה) שקלו את האפשרות שבמקרה קונקרטי, גורמי הסיכון נוצרו, בתהליך מתמשך, בעקבות הנכות המוכרת והשלכותיה (חוסר שינה, יתר לחץ דם, לחצים נפשיים מתגברים בהתמדה ועוד) וכי השלכותיה של הנכות המוכרת פעלו את פעולתן על החלשת התנגודת הקרדיו-ואסקולרית וכפועל יוצא מכך הציעו את המצע להתרחשות האוטם.   לשון אחר. המערער הציג בפני הועדות הרפואיות מסכת של תיעוד רפואי על הקורות והמוצאות אותו בעקבות נכותו המוכרת, לרבות, כמובן, האירוע הקרדיאלי. הועדות הסתפקו בכך שמצאו כי המערער נתון לגורמי סיכון שונים (לא ברור כלל אם הוא נתון להם מאז ומקדם או שמא כל הגורמים, לרבות העישון הכבד, הם התפתחות שבאה בעקבות הנכות המוכרת). מן הראוי היה להתייחס לכל הממצאים הרפואיים השונים ולראות אם לצד גורמי הסיכון האחרים (בהנחה שגורמים אלה היו קיימים לפני היווצרות הנכות המוכרת) היה בהתפתחות הרפואית-נפשית, מאז הנכות המוכרת, כדי ליצור גורם סיכון בזכות עצמו; או אם גורמי הסיכון נוצרו בעקבות הנכות המוכרת.   על כן אני סבור שיש להחזיר את הדיון אל הועדה הרפואית העליונה. הועדה תשמע את המערער ובא כוחו, תקבל את חוו"ד רוזנשיין, תבחן את סוגיית נתוני המעבדה, תחליט אם יש מקום לבדיקות נוספות של המערער ותתייחס לסוגייה המרכזית שבה דנתי לעיל. למותר לומר שאין להסיק מפסק דין זה כאילו אני סבור שיש מקום לשינוי בהלכת רוט שלעיל או כי בנסיבות הקונקרטיות הכרח לקבוע את הקשר הסיבתי שבין הנכות המוכרת לבין נכות הלב. בשאלות הללו יהיה, אולי, מקום לפסוק אחרי שהועדה העליונה תניח את התשתית הרפואית- מקצועית המתאימה לכך. התקף לב / אוטם שריר הלב