מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא אוטם חריף של שריר הלב - ביטוח לאומי: 1. לפניי תביעת התובע להכיר באירוע לבבי שארע לו ביום 1.12.09 כפגיעה בעבודה. 2. ביום 30.11.11, לאחר שמיעת עדותו של התובע ועד נוסף מטעמו, (מר ולדימירסקי), הגיעו הצדדים להסכמה על רשימת עובדות ביחס לתנאי עבודת התובע והאירוע מיום 1.12.09, והן: א. התובע יליד 1955. עבד בביה"ח תל השומר מ - 1978 בתפקיד מנהל עבודה במחלקת חשמל. ב. עבודתו כללה התקנת קווי חשמל, תחזוקה של מערכת החשמל, תיקוני מכשירים, החלפת קווי חשמל על גבי לוח חשמל, תיקוני שקעים ומנורות. ג. תדירות החלפת קווי החשמל על גבי לוח החשמל לא היתה קבועה ויכולה היתה להיות בין פעם לשבוע לפעם בחודש. ד. ב - 29.11.09 התובע חזר לעבודתו לאחר חופשת מחלה בגין תאונת עבודה מ - 6.9.09 שבה נחבל בגב. ה. ב - 1.12.09 התובע עסק בהחלפת קווי חשמל בתוך לוח חשמל. לשם כך התובע מתח ומשך בכח את הכבלים הדחוסים בתעלות לוח החשמל. מדובר בעבודתו השגרתית כמנהל עבודה במחלקת החשמל. ו. התובע דיווח ב - 1.12.09 על כאבי חזה מאתמול, קרי מ - 31.11.09 . על בסיס העובדות המוסכמות כאמור, בקשו הצדדים למנות מומחה רפואי - קרדיולוג. 3. בהחלטה מיום 14.3.12 מונה פרופ' קרן אנדריי - מומחה למחלות לב, לשמש מומחה -יועץ רפואי, (להלן:"המומחה"), לשם מתן חוות דעת רפואית בשאלות המפורטות להלן והמתייחסות לתובע: א. מהי מחלת התובע ? ב. האם יש קשר סיבתי, (גרימה או החמרה), בין האירוע שאירע לו בעבודתו ביום 1.12.09 לבין מחלתו? ג. האם השפעת האירוע מיום 1.12.09 על מחלתו של התובע פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים, (אם קיימים כאלה), על מחלתו? לצורך מתן חוות הדעת, נשלח למומחה תיק ובו כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לעניינו של התובע, כפי שהוגשו על ידי שני הצדדים, לרבות חוות דעת של פרופ' קפלינסקי מטעם התובע וחוות דעת עדכנית של ד"ר ביטון מטעם הנתבע. 4. ביום 1.4.12 ניתנה חוות דעת המומחה, בה השיב על השאלות שהופנו אליו, (להלן:"חוות הדעת הראשונה"). בראשית חוות הדעת סקר המומחה באריכות את התשתית העובדתית ואת הנתונים הרפואיים שהונחו לפניו בעניינו של התובע, מתוך המסמכים הרפואיים, לרבות מתיק קופ"ח של התובע. לאחר מכן, השיב המומחה לשאלות כדלקמן: "א. ב - 1.12.2009 אובחן אצל התובע אוטם חריף של הדופן התחתונה של שריר הלב. ב. התובע היה גבר, בן 54 (גורם סיכון מין), סבל מהיפליפידמיה, ומדי פעם נמדד אצלו יתר לחץ דם. ב -29.11.2009 חזר לעבודתו הרגילה כחשמלאי לאחר שמה-6.9.09 שהה בחופשת מחלה עקב פגיעה בגב וב- 1.12.2009 לקה באוטם חריף של שריר הלב. על פי החלטת בית הדין, באותו היום "התובע עסק בהחלפת קווי חשמל בתוך לוח חשמל. לשם כך התובע מתח ומשך בכוח את הכבלים הדחוסים בתעלות לוח החשמל. מדובר בעבודתו השגרתית כמנהל עבודה במחלקת החשמל". דהיינו, התובע חזר לבצע עבודה שהיה רגיל לבצעה מזה עשרות שנים (שכן עבד בתפקידו מ- 1978). כפי שמתברר מהמסמכים הרפואיים, יום טרם קבלתו לאשפוז החל לסבול מכאבים בחזה, שלא היו קשורים למאמץ. בדיעבד ניתן לקבוע כי יום טרם אשפוזו בגין אוטם חריף של שריר הלב, ביום השני לחזרתו לעבודה, התובע החל לסבול מתעוקה חדשה, בלתי יציבה, ללא קשר למאמץ, מצב הקרוי "תעוקה בלתי יציבה" והמוגדר גם כ - "אוטם מאיים". באותו יום לא בוצעה בדיקה אלקטרוקרדיוגרפית, מאחר ולא פנה לעזרה רפואית בזמן הכאבים, אלא רק לאחר שמחושיו התחזקו למחרת, ואז נמצאו סימנים ברורים שהעידו על אוטם בשלב חריף, עם אנזימי שריר לב בגבול העליון של התקין בקבלתו לאשפוז. דהיינו, האוטם החריף של שריר הלב התרחש בשעות הסמוכות לקבלתו של התובע לאשפוז. בצנתור נמצאה מחלה דו כלית, עם היצרות של 70% בעורק היורד הקדמי והיצרות מעל 90% בעורק האוטם, העורק הכלילי הימני, אשר נפתח על ידי השתלת תומכון. עקב חומרת ההיצרות בעורק ה- LAD עבר צנתור אלקטיבי עם השתלת תומכון גם לעורק זה, חודש לאחר האוטם החריף של שריר הלב. ניתן להעריך בדרגת סבירות גבוהה כי מחושיו של התובע יום טרם קבלתו לבית החולים, כאשר החל לסבול מתעוקה טרייה, נבעו מקרע ברובד טרשתי בעורק הכלילי הימני, עם החמרה בדרגת ההיצרות בעורק, עד לחסימתו הכמעט מלאה למחרת, ב- 1.12.2009, כאשר אובחן כי לקה באוטם חריף של שריר הלב. אם כן, מדובר באדם צעיר (בן 54), אשר חזר לעבודתו השגרתית, אותה היה רגיל לבצע במשך עשרות שנים, לאחר חופשת מחלה בגין פגיעה בגב. ביום הראשון לחזרתו לעבודה, עבד ללא כל תלונות, ולמחרת החל לסבול מתעוקה טרייה. כ- 24 שעות לאחר מכן לקה באוטם חריף של שריר הלב. האוטם החריף הופיע על רקע טרשת כלילית, עם היצרות קשה, כרונית ויציבה, בגינה היה אי תסמיני, בעורק היורד הקדמי (LAD), עם החמרה בהיצרות נוספת, אי תסמינית, בעורק האוטם, העורק הכלילי הימני - עורק ה- RCA. לאחר ששקלתי את מכלול הנתונים העובדתיים והרפואיים במקרה שבנדון, כולל העובדה שהתובע חזר לעבודה שהיה רגיל לבצעה במשך כשלושה עשורים לאחר חופשת מחלה ממושכת עקב חבלה בגב, לעומת העובדה כי סבל ממחלה טרשתית מוכחת, עם תעוקה טרייה שהחלה יום קודם לאשפוזו, ללא קשר למאמץ, תוך טיפול באספירין, אני מגיע למסקנה כי אין קשר סיבתי בין האירוע בעבודתו של התובע להופעת האוטם החריף של שריר הלב. האוטם החריף של שריר הלב הופיע כמהלך טבעי של מחלתו הטרשתית, אשר התפתחה ממצב של תעוקה טרייה לאוטם חריף של שריר הלב. במצב של תעוקה טרייה קיים סיכון גבוה ללקות באוטם חריף של שריר הלב. למרות מיעוט גורמי סיכון, ועל אף גילו הצעיר של התובע, בצנתור נמצאה הוכחה למעורבות טרשתית של שניים משלושת עורקי הלב, ועל רקע ההתקדמות הטבעית בטרשת הכלילית של התובע, ביום השני לאחר חזרתו לעבודה הרגילה הופיעה תעוקה טרייה, ובהמשך ישיר אליה התרחש אוטם חריף של שריר הלב". (ההדגשה שלי - א.ל.). ג. "השפעת האירוע מ- 1.12.2009 על הופעת האוטם החריף של שריר הלב היתה פחותה בהרבה ממצבו הבריאותי של התובע באותה עת. לסיכום, אוטם חריף של שריר הלב אשר התרחש כתוצאה מהתקדמות טבעית במחלתו הכלילית המוכחת של התובע, ללא קשר לתנאי עבודתו. גם אם היתה לעבודה השפעה כלשהי על הופעת התעוקה הבלתי יציבה ובהמשך האוטם החריף של שריר הלב, היתה זו השפעה שולית, זניחה ובלתי משמעותית לעומת מצבו הבריאותי באותו מועד. " 5. בהחלטה מיום 31.7.12, לבקשת ב"כ התובע, הופנו למומחה שאלות הבהרה לגבי חוות הדעת הראשונה והמומחה השיב עליהן בחוות הדעת מיום 10.8.12, (להלן: "חוות הדעת השנייה"). להלן פירוט השאלות ותשובות המומחה בהתאמה: א. המומחה מתבקש להתייחס במפורש לעובדה שהתובע חזר לעבודתו ב - 29.11.09, לאחר חופשת מחלה בת כ - 3 חודשים בה שהה במנוחה ובחוסר פעילות. האם יש בעובדה זו כדי לשנות את מסקנתך? תשובת המומחה: "בהחלטת בית הדין לא נאמר במפורש כי במהלך חודשי חופשת המחלה אלה התובע "שהה במנוחה ובחוסר פעילות". במסגרת העובדות המוסכמות בהחלטה צוין כי "חזר לעבודתו לאחר חופשת מחלה בגין תאונת עבודה מ- 6.9.2009 שבה נחבל בגב". הייתי ער לעובדה כי התובע היה מוגבל עקב הפגיעה בגבו במהלך חופשת המחלה בת שלושת החודשים. אמנם התובע חזר לעבודה פיזית כשלושה חודשים לאחר מנוחה וחוסר פעילות, אך הוא חזר לעבודתו השגרתית, אותה ביצע במשך שלושה עשורים. נתון חשוב נוסף הוא העובדה כי הכאבים לא החלו כאמור במהלך העבודה אלא במנוחה, וגם לא החלו ביום הראשון לחזרה לעבודה, אלא רק למחרת, ביום השני לחזרתו לעבודה. לאור שאלת ההבהרה, שקלתי את מסקנתי מחדש, תוך שהבאתי בחשבון את ההבהרה הכלולה בשאלה ואת כל הנתונים העובדתיים והרפואיים בתיק, ואני מגיע למסקנה זהה לזו אליה הגעתי בחוות דעתי, דהיינו כי אין בעובדה שהתובע היה במנוחה, במהלך חופשת המחלה כדי לשנות זאת. מעבר לנקודה שהוזכרה בשאלה זו, אפרט את כלל הנימוקים להחלטתי בתשובותי לשאלות ההבהרה הבאות." (ההדגשה שלי - א.ל.). ב. בחוות דעתך צויין, כי ביממה שקדמה להתקף התפתחה אצל התובע תעוקה בלתי יציבה, ( "אוטם מאיים"), האם ניתן לומר כי המשך עבודתו הפיסית החמירה את מצבו ותרמה להתפתחות האוטם ואילו היה נח היה סיכוי למנוע את התפתחות האוטם? אם לא - אנא הסבר. תשובת המומחה: "התובע חזר לעבודתו השגרתית אותה היה רגיל לבצע במשך שלושה עשורים, לאחר חופשת מחלה של שלושה חודשים, במהלכה נח ונמנע מפעילות גופנית. ביום הראשון לאחר החזרה לעבודתו היה אי תסמיני ולמחרת החל לחוש כאבים אשר הופיעו ללא קשר למאמץ. על פי הצנתור שבוצע בהמשך, ידוע כי התובע סבל ממחלה טרשתית דו כלית, עם היצרות משמעותית בעורק ה- LAD והיצרות אשר החמירה וגרמה להופעת התעוקה הבלתי יציבה ובהמשך לאוטם שריר הלב בעורק הכלילי הימני. העובדה כי התעוקה החלה ללא קשר למאמץ, תוך כדי טיפול באספירין, תכשיר אשר לא היה מסוגל למנוע את הופעת התעוקה הטרייה והבלתי יציבה, העמידו את התובע בסיכון גבוה במיוחד להתקדמות התעוקה למצב של אוטם שריר הלב. העבודה הפיזית שהתובע ביצע במצב זה יכולה היתה לגרום לעליה חולפת בלחץ הדם והדופק, לעליה חולפת בתצרוכת החמצן של שריר הלב ולכאבים חולפים בחזה כתוצאה מכך. במצב של תעוקה בלתי יציבה נוצר קריש דם על פני רובד טרשתי קיים. קריש הדם הולך וגדל וחוסם באופן הדרגתי את נהור העורק עד להופעת אוטם שריר הלב. במצב זה קיימת "תחרות" בין הנטייה של קריש הדם הנוטה לגדול ולחסום את נהור העורק, למנגנוני הגנה טבעיים של הגוף, הנוטים לפרק את קריש הדם ולמנוע את חסימת העורק. חולה המאובחן כסובל מתעוקה בלתי יציבה מאושפז בבית החולים, עליו להיות במנוחה (אחד ממרכיבי הטיפול אך לאו דווקא החשוב ביותר), הוא מקבל טיפול במגוון תרופות, כולל תרופות נוגדות קרישה, המייצבות את קריש הדם ומונעות את גדילתו ועל ידי כך מונעים את חסימת העורק. הטיפול נוגד הקרישה הוא המרכיב החשוב ביותר והמכריע בטיפול בחולה עם תעוקה בלתי יציבה, ולמנוחה כשלעצמה תפקיד משני, והיא נועדה למנוע את העליה בתצרוכת החמצן של שריר הלב ומצב של תעוקה חוזרת. אם כך, לא ניתן לדעתי לטעון כי מנוחה יכולה היתה למנוע את ההתקדמות בגודלו של קריש הדם וכך למנוע את התקדמות המצב הקליני ממצב של תעוקה בלתי יציבה למצב של אוטם חריף של שריר הלב. על פי נתוני המקרה הידועים לנו כיום בדיעבד, רק פנייה מיידית של התובע לעזרה רפואית בעת הופעת המחושים אשר סימלו את תחילת התעוקה הבלתי יציבה, וקבלה של טיפול תרופתי אינטנסיבי באותו מועד, יכלו למנוע את התרחשות האוטם, אשר הופיע למחרת. אם כן, למצבו הקליני של התובע ביום הופעת התעוקה הבלתי יציבה (ביום השני לחזרתו לעבודה) ולעובדה כי לא קיבל טיפול תרופתי מכסימלי ויעיל למנוע את התקדמות מחלתו, היתה השפעה מכרעת על הופעת האוטם החריף של שריר הלב למחרת. בהשוואה למצבו הבריאותי ולמאפייניו כפי שתוארו לעיל (הופעת כאבים ללא קשר למאמץ, תוך שימוש באספירין), להמשך העבודה הפיזית היתה השפעה שולית ובלתי משמעותית בהופעת האוטם החריף של שריר הלב." (ההדגשה שלי - א.ל.). ג. אנא התייחס לאמור בסעיפים 3 ו - 4 לחוות דעתו של פרופ' קפלינסקי, לענין הקשר הסיבתי ושאלת המאזן. תשובת המומחה: "בסעיף 3 עמוד 5 לחוות דעתו (פרק הקשר הסיבתי), דן פרופ' קפלינסקי ב"משמעות המנוחה הארוכה" ו"לאור התפתחות תעוקה בלתי יציבה - הרי שגם מאמצים קלים מהווים חריגים ביחס למצב בו היה מר שלזינגר נתון ברקע להתפתחות ההתקף". מכאן מסיק פרופ' קפלינסקי כי קיים קשר סיבתי בין חזרתו של התובע לעבודה להופעת האוטם החריף של שריר הלב. לאחר ששקלתי היטב את ההשפעה היחסית האפשרית של עבודה הפיזית אליה היה התובע רגיל ואשר אותה ביצע במשך מספר עשורים, המבוצעת לאחר תקופה של מנוחה ובמצב של תעוקה בלתי יציבה בה קיים סיכון גבוה להתקדמות לאוטם חריף של שריר הלב, אני מגיע למסקנה כי למצבו הבריאותי של התובע, של תעוקה בסיכון גבוה להתקדמות לאוטם חריף של שריר הלב ואי קבלת טיפול תרופתי מתאים בעת הופעת הכאבים, היתה השפעה מכרעת על בוא האוטם. המשך העבודה יכול היה לגרום לעליה חולפת בלחץ הדם והדופק, עם הופעת תעוקת לב, אך השפעת העבודה הפיזית היתה להערכתי שולית בעצם תהליך הופעת האוטם לעומת מצבו הבריאותי של התובע באותה העת". (ההדגשה שלי - א.ל.). "בהקשר לסעיף 4 בחוות דעתו של פרופ' קפלינסקי, אני מבקש לציין כי כחודש מתחילתה של תעוקה בלתי יציבה וטרייה בין 10 ל -20% מהחולים המטופלים עקב התעוקה לוקים באוטם חריף של שריר הלב. לכן, בשנים האחרונות התפתחה הגישה ההתערבותית בחולים עם תעוקת לב בלתי יציבה, כאשר לאחר שמייצבים את מצבם על ידי טיפול תרופתי אינטנסיבי, הכולל בין השאר מדללי דם (הפרין) החולים עוברים צנתור עם התערבויות (כגון השתלת תומכונים) לביטול הנגעים הבלתי יציבים בגינם נגרמה התעוקה הבלתי יציבה. שיעור ממוצע זה - 10% - 20% - של אוטם שריר הלב תוך חודש, נחשב כגבוה ביותר לעומת אוכלוסיה רגילה, ואפילו לעומת אוכלוסיה של חולים עם מחלת לב כלילית מוכחת ותעוקה יציבה. העובדה כי במקרה של התובע התעוקה הופיעה במנוחה ותוך כדי טיפול באספירין, מצביעים על כך כי היה בסיכון גבוה במיוחד ללקות באוטם חריף של שריר הלב בהיעדר טיפול מתאים בנוגדי קרישה. אם כן, הנתונים הקליניים של התובע, שכללו מחלה טרשתית דו כלית על פי הצנתור, הופעה של תעוקה טרייה, עם מאפיינים של סיכון גבוה להתקדמות לאוטם חריף של שריר הלב וכמו כן העובדה שלא קיבל טיפול תרופתי אינטנסיבי למניעת התקדמות התהליך מתעוקה לאוטם חריף של שריר הלב, היו להערכתי הגורמים המכריעים בהופעת האוטם החריף של שריר הלב, כמהלך טבעי של מחלתו של התובע. לפיכך, בהתחשב במכלול הנתונים, לאחר ששקלתי פעם נוספת בקפידה רבה את כל הנתונים העובדתיים והקליניים הספציפיים למקרה של התובע, כולל העובדה שחזר לעבודתו לאחר שנח במהלך חופשת מחלה עקב תאונה בה נפגע בגבו, אני חוזר ומגיע למסקנה כי האוטם החריף של שריר הלב הופיע כתהליך טבעי של מחלתו הטרשתית המוכחת של התובע. גם אם לחזרה לעבודתו היתה השפעה כלשהי על הופעת האוטם, השפעה זו היתה שולית, מזערית ובלתי משמעותית לעומת מצבו הבריאותי של התובע באותו מועד. " 6. עיקרי טענות התובע : א. חוות דעת המומחה מבוססת על מספר עובדות או הנחות בלתי מדויקות. כך למשל, המומחה מציין, כי העבודה שביצע התובע לאחר שובו מחופשת המחלה היא עבודה שגרתית. בכך, לטענת ב"כ התובע, התעלם המומחה מעובדה נוספת עליה הסכימו הצדדים לפיה עבודה זו אינה קבועה והיא מתבצעת בין פעם בשבוע לפעם בחודש. המומחה גם לא נתן דעתו לכך, כי מדובר בעבודה פיסית הכרוכה במאמץ, שהתבצעה לאחר שהתובע שהה במנוחה ארוכה טרם ביצועה. לטענת ב"כ התובע, גם מאמץ קל יחסית הופך להיות חריג, כשהתובע מצוי במצב של תעוקה בלתי יציבה. ב. המומחה התעלם גם מסמיכות הזמנים הבולטת שבין שובו של התובע לעבודה לבין הופעת האוטם. לדידו, בסמיכות הזמנים יש כדי להעיד על קשר סיבתי בין האירוע הלבבי לבין הופעת האוטם. ג. המומחה מציין בחוות הדעת השנייה, כי מאמץ פיסי גורם לעלייה בתצרוכת החמצן ובמסגרת טיפול בחולה מומלצת מנוחה. לכן, גם אם מנוחה סמוך לפני ההתקף לא היתה יכולה למנוע את התפתחות האוטם לחלוטין, הרי שבוודאי היתה יכולה לדחות את הופעתו. בענייננו הוכח, כי לא זו בלבד שהתובע לא נח קודם להופעת האוטם אלא הוא ביצע עבודה פיסית מאומצת בסמיכות זמנים אליו. לכן, לטענת ב"כ התובע, לא ניתן לקבל את קביעת המומחה, כי לא היתה לכך כל משמעות. ד. מסקנת המומחה, כי התובע היה בסיכון גבוה ללקות באוטם שריר הלב בהעדר טיפול רפואי, אינה מתיישבת עם קביעות אחרות שלו כי לתובע גיל צעיר ומיעוט גורמי סיכון. לאור האמור, נטען ע"י ב"כ התובע, כי יש להכיר באירוע הלבבי שאירע לתובע ביום 1.12.09 כ"פגיעה בעבודה". לחילופין, ביקש ב"כ התובע למנות מומחה רפואי נוסף. לחילופי חילופין, ביקש להפנות למומחה שאלות הבהרה נוספות לאור הסתירות לדידו, בחוות דעת המומחה. 7. עיקרי טענות הנתבע : לאור האמור בשתי חוות דעת המומחה, נשלל קשר סיבתי בין האירוע מיום 1.12.09 לבין הופעת אוטם שריר הלב ולפיכך, יש לדחות את התביעה. 8. לאחר שנתתי דעתי לטענותיו של כל צד ולאמור בשתי חוות דעת המומחה, שוכנעתי, כי יש לדחות את התביעה. 9. כמצוטט לעיל, המומחה שלל במפורש קשר סיבתי בין האירוע מיום 1.12.09 לבין אוטם שריר הלב בו לקה התובע. המומחה ציין, כי ביום 1.12.09 אובחן אצל התובע אוטם חריף של הדופן התחתונה של שריר הלב. לאחר שהמומחה שקל בקפידה רבה את מכלול הנתונים העובדתיים והרפואיים במקרה הנדון, הוא הגיע למסקנה, כי אין קשר סיבתי בין האירוע בעבודתו של התובע מיום 1.12.09 לבין הופעת האוטם. המומחה נימק קביעתו זו בכך שהאוטם הופיע כמהלך טבעי של מחלתו הטרשתית של התובע, אשר התפתחה לדבריו ביום השני לחזרתו לעבודה, לאחר חופשת המחלה, ממצב של תעוקה טרייה, (תעוקה חדשה, בלתי יציבה, הופעת כאבים ללא קשר למאמץ), לאוטם חריף של שריר הלב. המומחה הסביר, כי בצנתור נמצאה הוכחה למעורבות טרשתית של שניים משלושת עורקי הלב של התובע ועל רקע ההתקדמות הטבעית בטרשת הכלילית שלו, הופיעה אצלו תעוקה טרייה ביום השני לאחר שחזר לעבודה ובהמשך ישיר אליה התרחש אוטם חריף של שריר הלב. המומחה הדגיש, כי גם אם הייתה לעבודה השפעה כלשהי על הופעת התעוקה הבלתי יציבה ובהמשך האוטם החריף של שריר הלב, הייתה זו השפעה שולית, זניחה ובלתי משמעותית לעומת מצבו הבריאותי באותה עת. בחוות הדעת השנייה ציין המומחה, כי רק פנייה מיידית של התובע לקבלת עזרה רפואית בעת הופעת המחושים אשר סימלו את תחילת התעוקה הבלתי יציבה וקבלת טיפול תרופתי אינטנסיבי באותו מועד, יכלו למנוע את התרחשות האוטם, אשר הופיע למחרת. לדידו של המומחה, מנוחה לא היתה יכולה למנוע את ההתקדמות בגודלו של קריש הדם וכך למנוע את התקדמות המצב הקליני ממצב של תעוקה בלתי יציבה למצב של אוטם חריף של שריר הלב. 10. ככלל, בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות הדעת המוגשת לו ע"י המומחה מטעמו, יסמוך ידו עליה ולא יסטה מקביעותיה אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן (עבל 167/07 עמרם אביטל נ' המוסד לביטוח לאומי ניתן ביום 11.5.08). בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות דעתו של המומחה מטעמו, שכן האובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מירבית מעצם העובדה, כי אין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל את שכרו מידי בעל הדין, (עב"ל 341/96 שמעון מליחי נגד המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לד 377). 11. לא מצאתי כל טעם משפטי שיש בו כדי להצדיק סטייה מקביעות המומחה. חוות דעת המומחה ברורות, מנומקות היטב ומסקנתו הרפואית ניתנה לאחר שהוא בחן היטב את החומר הרפואי והעובדתי שהוצג לו והפעיל שיקול דעת רפואי - מקצועי בנדון. בית הדין לא מתערב בשיקול דעת רפואי מקצועי כאמור. 12. לא מצאתי לקבל את טענת התובע לפיה חוות דעת המומחה מבוססות על עובדות לא מדויקות. העובדות המוסכמות היוו בסיס לחוות דעת המומחה, הוא הסתמך עליהן וציין זאת במפורש בראשית חוות הדעת הראשונה. בנוסף, הצדדים עצמם הסכימו ברשימת העובדות שהובאו לעיון המומחה, כי מדובר בעבודה שגרתית של התובע כמנהל עבודה במחלקת החשמל, (סעיף 1ה' לפסק הדין לעיל). קביעות המומחה בחוות הדעת נשענות על התשתית העובדתית ולא מהוות חריגה ממנה. 13. הטענה כי המומחה לא התייחס לעניין סמיכות הזמנים בין שובו של התובע לעבודה לאחר חופשת המחלה לבין הופעת האוטם, אינה מקובלת עליי. בחוות הדעת הראשונה ציין המומחה בפירוט את שרשרת האירועים שהתרחשו, מיום 29.11.09, יום שובו של התובע לעבודה, עד ליום 1.12.09, המועד בו לקה באוטם, תוך שנערך על ידו ניתוח מעמיק של כל הבדיקות שבוצעו לו במהלך אותה עת. לאחר שהמומחה שקל את מכלול הנתונים העובדתיים והרפואיים במקרה דנן, הוא הגיע למסקנה חד משמעית לפיה, אין קשר סיבתי בין האירוע בעבודה להופעת האוטם והוא נימק בהרחבה מסקנה זו, כמצוטט לעיל. 14. בהתייחס לפעילות הפיזית שביצע התובע סמוך לפני שלקה באוטם שריר הלב, הבהיר המומחה, כי המשך העבודה יכול היה לגרום לעליה חולפת בלחץ הדם והדופק, עם הופעת תעוקת לב, אך השפעת העבודה הפיזית הייתה להערכתו שולית בעצם תהליך הופעת האוטם לעומת מצבו הבריאותי של התובע באותה עת. המומחה הבהיר, כי למנוחה עד 29.11.09, בה שהה התובע עקב הפגיעה בגבו, תפקיד משני. לדידו, לא ניתן לטעון, כי היא יכלה למנוע את התקדמות המצב הקליני ממצב של תעוקה בלתי יציבה למצב של אוטם חריף של שריר הלב. המומחה הדגיש גם, כי העובדה שהתעוקה החלה ללא קשר למאמץ, תוך כדי טיפול באספירין, תכשיר אשר לא היה מסוגל למנוע את הופעת התעוקה הטרייה והבלתי יציבה, העמידה את התובע בסיכון גבוה במיוחד להתקדמות התעוקה עד למצב של אוטם שריר הלב. על פי קביעת המומחה, הגורמים המכריעים להופעת האוטם החריף היו מצב בריאותי שכלל מחלה טרשתית דו כלית, הופעה של תעוקה טרייה עם מאפיינים של סיכון גבוה להתקדמות לאוטם שריר הלב והעובדה שהתובע לא קיבל טיפול תרופתי אינטנסיבי למניעת התקדמות התהליך, מיד עם הופעת תעוקת הלב. 15. בקשות התובע למנות מומחה רפואי נוסף ולהפנות שאלות הבהרה נוספות למומחה, נדחות. ככלל, חוות דעת של המומחה היועץ הרפואי היא סוף פסוק בשלב הגשת הראיות לעניין הרפואי שהתעורר ולא על נקלה ימנה בית הדין מומחה רפואי נוסף. המומחה השיב בפירוט רב לשאלות שהופנו אליו, תוך שהוא נשען על התשתית העובדתית והרפואית שהונחה לפניו. לא נמצא כל פגם משפטי בחוות הדעת שלו המצדיק מינוי מומחה רפואי נוסף. חוות הדעת מאוד ברורות ולא נמצאה כל הצדקה להפניית שאלות הבהרה נוספות. 16. לאור האמור ובהסתמך על קביעות המומחה בשתי חוות הדעת מטעמו, התביעה נדחית. נקבע בזאת, כי לא הוכח קשר סיבתי בין האירוע בעבודה מיום 1.12.09 לבין אוטם שריר הלב בו לקה התובע. בנסיבות, אין צו להוצאות. ביטוח לאומי