דוגמא לפסק דין בנושא אוטם שריר הלב בגלל מתח: 1. התובע לקה באוטם שריר הלב ביום 22.07.09 (להלן: "האוטם"). לטענתו, ביום 16.07.09, עובר להופעת האוטם, סבל ממתח והתרגשות חריגה בעקבות ויכוח שהיה לו עם מנהל העבודה לו היה כפוף (להלן: "האירוע החריג"). התובע פנה לנתבע וביקש להכיר באוטם כתאונת עבודה, והנתבע דחה את תביעת התובע, על בסיס הנימוק שלא הוכחה התרחשותו של האירוע החריג, וכן משום שלהשקפתו האוטם נבע ממצב תחלואי. מכאן התביעה שבפנינו. 2. הצדדים הסכימו כי בית הדין ימנה מומחה רפואי לעניין הקשר הסיבתי בין אוטם שריר הלב שפקד את התובע לבין האירוע החריג, וזאת על סמך התשתית העובדתית הבאה: א. התובע יליד שנת 1953, עבד במועדים הרלוונטיים לתובענה בעבודות בניין ושיפוצים. ב. ביום 16.7.2009 במהלך העבודה באתר לבניה פנה אליו מנהל העבודה ואמר לו כי הוא עושה את העבודה בצורה איטית. התובע השיב למנהל העבודה שזה מה שהוא יכול לעשות וכי המנהל הוא אדם קשה שאי אפשר לעבוד איתו. מנהל העבודה אמר בתגובה לתובע כי הוא מוזמן לפנות למעביד על מנת למצוא לו אתר עבודה חלופי, התובע התרגז על מנהל העבודה ולגרסתו גם נעלב. חילופי דברים אלה נעשו בפני עובדים אחרים שעבדו באותו מקום. התובע חזר לעבודה ביום 22.07.2009, והחל לעבוד באתר חדש, ובסביבות השעה 9:00 בבוקר לאחר שהרגיש הזעה מרובה, סחרחורת, הפסיק את העבודה ופנה לקופ"ח. 3. לצורך קביעת הקשר הסיבתי - רפואי בין האירוע החריג לבין האוטם מינינו בהחלטה מיום 10.07.12 כמומחה רפואי מטעם בית הדין את פרופ' ולטר מרקביץ, תוך שהפנינו אליו את השאלות הבאות - א. מהי המחלה שממנה סבל התובע ביום האירוע? ב. האם לדעתך קיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודה כפי שתואר לעיל, לבין האירוע הלבבי שפקד את התובע ביום הנ"ל, ומה חלקו של האירוע בבוא האירוע הלבבי? או שמא - ג. בשים לב למצבו הבריאותי של התובע, ובמידה ואכן ניתן לקבוע קיומו של קשר סיבתי בין האירוע בעבודה לבין האירוע הלבבי, האם ניתן לקבוע כי השפעת האירועים בעבודה על האירוע הלבבי בו לקה התובע ביום המקרה, הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים? במידה וההשפעה הייתה פחותה בהרבה כאמור לעיל - מהם אותם הגורמים האחרים? 4. בחוות דעת מפורטת, בהתייחס לשאלות הנ"ל, השיב המומחה כדלקמן: "1. כאשר התובע פנה לבי"ח נצרת ב- 22/7/09 היו בליבו סימני נזק נרחב כתוצאה מאוטם בשריר הלב. האוטם נבע מסתימה של העורק הקדמי היורד האמצעי. לא ניתן לקבוע בוודאות את תאריך הופעת האוטם. 8.3. איך קובעים את זמן הופעת אוטם בשריר הלב 8.3.1. ברוב המקרים ניתן לקבוע את זמן הופעת אוטם על סמך הסיפור של כאב אופייני, בחזה לסת, יד או בטן עליונה, הנמשך מעל 15-30 דקות. 8.3.2. במקרים בהם האוטם ללא כאבים, או עם תלונות לא ברורות, ניתן לעיתים קרובות לקבוע די במדויק את זמן הופעת האוטם על סמך השינויים באקג, תוצאות מעבדה או בדיקות מיוחדות כגון אקו לב או צנתור לב. 8.3.3. במקרה שלפנינו מוזכר במספר מקומות שלא היו כאבי חזה ביום הקבלה בבי"ח נצרת ב- 22.7.09. החולה פנה לביה"ח בגלל הופעת סחרחורות + הזעה מרובה (סעיף 4.2). תלונות אלה קשורות לנוכחות האוטם אך אינן מסמנות את תחילת האוטם. כתוב שהחולה סבל מכאבי חזה בחודש וחצי קודם לאשפוז בבי"ח נצרת. תיאור הכאבים מתאים לכאבים מסוג אנגינה פקטוריס, כלומר כאבים שמקורם בלב על רקע חוסר אספקת דם. כאב של אנגינה פקטוריס במאמץ (ללא אוטם) מתאפיין בכך שהוא חולף תוך מספר דקות עם מנוחת החולה. הכאב של אוטם בשריר הלב (כאשר האוטם גורם לכאב חזה) דומה לאב של אנגינה פקטוריס אך הוא בדרך כלל חזק יותר וממושך יותר (כלומר מעל 10-15 דקות). כאשר ד"ר עומרי ביקר את החולה למחרת האשפוז בבי"ח נצרת, הוא ניסה כנראה לוודא את זמן הופעת האוטם. הוא כנראה שאל האם בחודש וחצי שקדם לאשפוז היה אירוע של כאב בחזה שונה מהכאבים החולפים שהיו לחולה בזמן פעילות גופנית. תיעוד רפואי זה נותן לנו את ההערכה המדויקת ביותר של זמן הופעת האוטם. כתוב (ראו סעיף 4.7): "ארוע של לחץ בחזה ממושך היה כשבוע ימים". כשבוע ימים קודם ל- 23.07.09 (יום ביקור ד"ר עומרי) מביא אותנו ל- 16.07.09, כלומר ליום האירוע החריג בעבודה. לפי התיעוד הרפואי שבידי, אין לדעת האם הכאבים שכנראה סימנו את תחילת האוטם הופיעו קודם, בזמן, או לאחר האירוע בעבודה שהיה בתאריך 16.07.09. 8.3.4. האקג: במקרה שלפנינו לא ניתן להתבסס על השינויים באקג כדי לקבוע את זמן תחילת האוטם. 8.3.5. בדיקות המעבדה: רמת הטרופונין I הייתה מוגברת במקצת ביום הקבלה בבי"ח נצרת ב- 17.07.09 וירדה בהמשך (סעיף 4.6). רמת ה- CPK הייתה תקינה למחרת הקבלה. בנוכחות עדות אקוקרדיוגרפית של אוטם גדול בשריר הלב, ההסבר הסביר ביותר לממצאי מעבדה אלה הינו שהחולה פיתח את האוטם פחות מעשרה ימים אך יותר מ- 3-4 ימים לפני הקבלה בבית חולים נצרת. אחרת, אוטם גדול היה צריך לגרום לערכים גבוהים יותר ברמת הטרופונין וברמת ה- CPK. בהתבסס על ממצאי המעבדה בלבד לא ניתן לדייק יותר; לא ניתן לדעת האם האוטם התפתח קודם או לאחר האירוע בעבודה ב- 16.07.09. 8.4. סיכום: בהתבסס על כל העובדות שבתיק הרפואי, ההנחה הסבירה ביותר הינה שהאוטם שהתגלה בעת האשפוז בבי"ח נצרת הופיע כשבוע ימים קודם לאשפוז. גם רופאי בי"ח נצרת התרשמו שהאוטם לא ארע ביום הקבלה אלא היה "recent". מדובר באוטם גדול שהשאיר נזק נרחב וקבוע בשריר הלב, למרות הטיפול שניתן לתובע. 8.5. האשפוז ב- 22.07.09 לא נבע מאוטם טרי אלא נבע מתלונות הקשורות לפגיעה לבבית נרחבת של אוטם אשר התרחש כשבוע ימים קודם לכן. 8.6. הסתימה בעורק הכלילי הימני שנמצאה בצנתור ב- 27.07.09. אנו לא יודעים את תאריך הסתימה. לפי בדיקת האקו, הסתימה של העורק הימני לא גרמה לנזק מיוקרדיאלי הניתן למדידה. כנראה מדובר בסתימה כרונית "ישנה" שלא גרמה לאוטם משמעותי (כפי שקורה לעיתים קרובות). 2. 9.2. איך קובעים קשר בין אירוע חריג ובין הופעת אוטם? 9.2.1. יש לקחת בחשבון 4 גורמים עיקריים: חריגות המקרה; הרקע של מחלת לב; גורמי הסיכון; הזמן שבין האירוע החריג ובין הופעת האוטם. 9.2.2. חריגות האירוע: מדובר בקביעה משפטית. 9.2.3. הרקע של מחלת לב: במקרה שלפנינו, התובע סבל ממחלה טרשתית קשה של העורקים הכליליים קודם לאירוע בעבודה וללא קשר אליו. בנוסף, החולה סבל בחודש וחצי שקדמו לאירוע בעבודה מכאבים אופייניים של אנגינה פקטוריס אשר הופיעו de novo. החולה לא פנה לעזרה רפואית באותה תקופה. אנגינה פקטוריס de novo הינו מצב בעל סיכון להפוך לאוטם ללא התערבות של אירוע חריג כלשהו. 9.2.4. גורמי הסיכון: היו לתובע גורמי סיכון בולטים: עישון כבד; יתר לחץ דם ממושך לא מטופל; הפרעה קשה בשומני הדם; ללא טיפול; סיפור משפחתי, בנוסף לגיל + מין. לפי ה- framingham Study, הסיכוי שגבר בגיל התובע, עם אותם גורמי סיכון, יפתח אירוע כלילי חריף תוך 10 שנים הינו גבוה מאוד: מעל 30%. כלומר מעל 3% לשנה. לשם השוואה הסיכון עבור גבר באותו גיל, ללא אף גורם סיכון, הינו 4% ל- 10 שנים, כלומר 0.4% לשנה (349:5; 2003 NEJM). 9.2.5. הזמן שבין האירוע החריג ובין הופעת האוטם. מדובר בגורם חשוב מאוד. קשר סיבתי בין אירוע חריג ובין אוטם סביר מאוד. (ללא קשר לגורמים אחרים) כאשר אוטם מופיע תוך כדי אירוע חריג או תוך שעה-שעתיים מסיומו. קשר סיבתי סביר כאשר האוטם מופיע תוך 24 שעות מהאירוע החריג. קשר עדיין אפשרי כאשר האוטם מופיע עד שבוע מהאירוע החריג, אך רק במקרים חריגים. במקרה שלפניניו, זמן הופעת האוטם לא ידוע בוודאות (ראו סעיף 8.4). ההערכה המדויקת ביותר הינה שהאוטם התחיל כשבוע קודם לאשפוז בבי"ח נצרת, כלומר סביב האירוע בעבודה ב- 16.7.09. 9.3. סיכום: קיימת אפשרות סבירה שהאוטם התחיל סמוך לאחר האירוע בעבודה ב- 16.7.09 אם כך היה ולמרות נוכחות של הרבה גורמים "טבעיים" לגרימת אוטם, סביר להניח שהאירוע החריג בעבודה, אם היה, קידם את בואו של האוטם שאחרת היה מופיע במועד מאוחר יותר. 3. 10.1. תשובתי: כן. 10.2. גם אם מתברר שהאוטם הופיע זמן קצר לאחר האירוע בעבודה ב- 16.7.09, ושהאירוע בעבודה ב- 16.7.09 זרז את בואו של האוטם, נראה שהגורמים העיקריים להופעת האוטם הם גורמים "טבעיים": א. התובע סבל ממחלה טרשתית קשה ומפושטת של העורקים הכליליים. למחלה זו אין קשר לאירוע החריג בעבודה. ב. התובע סבל מאנגינה פקטוריס de novo כחודש וחצי קודם לאשפוז בבי"ח נצרת. ג. לתובע היו גורמי סיכון בולטים מאוד, ולא מטופלים, לפתח התקף לב". 5. נוכח קביעת המומחה הנ"ל, התיר בית הדין, לבקשת ב"כ התובע, להפנות למומחה שאלות ההבהרה. להלן השאלות והתשובות עליהן, בהתאמה - א. האם לדעתך סביר להניח שהאוטם בו לקה התובע היה מתרחש במועד שהתרחש גם אלמלא האירוע החריג בעבודה שהתרחש ביום 16.09.09; או שסביר יותר להניח שמועדו היה נדחה או שהוא לא היה מתרחש כלל, אלמלא אותו אירוע? אנא נמק. "2.1. עלי להזכיר נתון חשוב ביותר בנוגע למחלת התובע: תאריך בוא האוטם אינו ידוע במדויק. חוסר וודאות בנוגע לתאריך תחילת האוטם הקשה עלי לענות במדויק לשאלות כבוד בית הדין מתאריך 10.7.12; הוא גם מקשה על מענה ברור לשאלות ההבהרה. 2.2. עמדתי בנוגע לתאריך בוא האוטם מפורטת בחוות דעתי המקורית בסעיפים 8.3, 8.4, 9.3. 2.3. עמדתי בנוגע לקשר סיבתי אפשרי בין האירוע בעבודה (אם היה חריג) ובין בואו של האוטם מפורטת בסעיף 9.3. 2.4. בסעיף 9.3 כתוב: "קיימת אפשרות סבירה שהאוטם התחיל סמוך לאחר האירוע בעבודה ב- 16.7.09. אם כך היה, ולמרות נוכחות של הרבה גורמים "טבעיים" לגרימת אוטם, סביר להניח שהאירוע החריג בעבודה, אם היה, קידם את בואו של האוטם שאחרת היה מופיע במועד מאוחר יותר". 2.5. סעיף 2.4 לעיל עונה לחלק משאלת הבהרה א' בשני תנאים: א. ייקבע משפטית שהאירוע בעבודה בתאריך 16.7.09 היה חריג עבור הנ"ל. ב. לא ייקבע על ידי תיעוד רפואי חדש (או החלטה משפטית) שהאוטם שהתגלה בתאריך 22.7.09 התחיל קודם לאירוע בעבודה בתאריך 16.7.09. 2.6. האם קיימת אפשרות שהאוטם לא היה מתרחש כלל אלמלא האירוע בעבודה? אפשרות רחוקה זו קיימת. קיימת אפשרות שהאוטם היה נדחה, שהמחלה הלבבית הייתה מתגלה בדרך אחרת, שהחולה היה עובר טיפול מתאים (כנראה ניתוח) ושהאוטם לא היה מתרחש כלל". ב. מהי לדעתך הסבירות באחוזים כי התובע, בהתחשב בנתונים האישיים שלו, היה צפוי ללקות באוטם שריר הלב באותו מועד בו לקה בו בפועל, גם ללא האירוע החריג, והאם יתכן לומר כי אותו אירוע תרם תרומה כלשהי לאירוע אוטם הלב בו לקה התובע? אנא נמק. "3.1. בתשובתי לשאלה ב' אניח: א. שייקבע כי האירוע בעבודה ב- 16.7.09 היה חריג. ב. שהאירוע בעבודה קדם להופעת האוטם בפחות מ- 24 שעות. 3.2. הסיכוי באחוזים תלוי בפרק הזמן בין האירוע בעבודה ובין קרות האוטם. ככל שפרק הזמן קצר יותר הסיכוי של קשר סיבתי גבוה יותר (ראו סעיף 9.2.5 של חוות דעתי מתאריך 10.8.12). בהיעדר נתונים מדויקים בנוגע לזמן קרות האוטם ובהנחה שפרק הזמן היה פחות מ- 24 שעות, הייתי מעריך את הסיכוי בסביבות 50-60%. 3.3 בנוגע לחלק השני של השאלה ראו סעיף 9.3 של חוות דעתי המקורית". ג. בחוות דעתך ציינת כי "החולה סבל בחודש וחצי שקדמו לאירוע בעבודה מכאבים אופייניים של אנגינה פקטוריס אשר הופיעו de novo . החולה לא פנה לעזרה רפואית באותה תקופה. אנגינה פקטוריס de novo הינו מצב בעל סיכון להפוך לאוטם ללא התערבות של אירוע חריג כלשהו" (9.2.3 לחוות הדעת). אנא הבהר, על סמך מה ביססת את קביעתך הנ"ל, וזאת בהתחשב בכך שבחוות דעתך ציינת כי "אין בתיק שבידי תיעוד שהחולה התלונן על כאבי חזה או היה חשוד למחלת לב קודם לאשפוז בבי"ח נצרת ב - 22.07.09..." (סעיף 6.5 לחוות הדעת). "4.1 סעיף 6.5 בחוות דעתי המקורית מתייחס לכתוב בתיק קופ"ח בלבד. סעיף 9.2.3 מתייחס לכתוב בתיק בי"ח נצרת (סעיף 4.6 בחוות דעתי המקורית) ובתיק בי"ח רמב"ם (סעיף 5.2 של חוות דעתי המקורית)". 6. מטעם ב"כ התובע הוגשו סיכומים בגדרם התבקש בית הדין לקבל את התביעה ולקבוע קיומו של קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין הופעת האוטם באותו מועד בו התרחש, וזאת לאור קביעות המומחה בחוות דעתו ובהשלמתה. 7. ב"כ הנתבע לעומת זאת, במסגרת סיכומיה, טענה כי חוות דעת המומחה מבוססת על הערכות של סבירות נמוכה ביותר בהתייחס לשאלת הקשר הסיבתי בין האוטם לבין האירוע החריג. לדעתה, על סמך חוות הדעת, אשר רובה ככולה השערות בדבר סמיכות הזמנים, ועל סמך הרקע הרפואי הקודם של התובע, הרי שיש לדחות את התביעה. עוד טענה, כי אומנם בתשובה לשאלות ההבהרה, ולצורך הדיון, החליט המומחה להניח הנחה כי האוטם התרחש עד 24 שעות לאחר האירוע בעבודה וקבע כי על סמך הנחה הזו רק 50% עד 60% סיכוי כי התובע היה צפוי ללקות באוטם גם ללא האירוע החריג - אך כל זאת היה בגדר ההנחה. בוודאי שאין באותה אמירה כדי לקבוע שהשפעת האירוע החריג אינה פחותה מהשפעת גורמים אחרים. דיון והכרעה - 8. עסקינן, כאמור, בתביעה להכיר באירוע לבבי - אוטם בשריר הלב בו לקה התובע כפגיעה בעבודה, כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995 (להלן: "החוק"). גדר המחלוקת בתביעה נטוש באשר לשאלה האם קיים קשר סיבתי בין האוטם בו לקה התובע ביום 22.09.07 לבין האירוע החריג בעבודה שאירע ביום 16.07.09. לצורך בחינת השאלה, האם מבחינה רפואית מתקיים אותו קשר, מינינו כאמור מומחה רפואי. על פי ההלכה הפסוקה, קביעת קיומו של קשר סיבתי בין הפגימה לבין הפגיעה הנטענת בעבודה או שלילת קיומו של קשר כאמור, הינה קביעה משפטית המושתתת על חומר הראיות. במסגרת הקשר הסיבתי המשפטי, בית הדין ייתן דעתו גם לקשר הסיבתי הרפואי, אותו קובע המומחה הרפואי המתמנה על-ידי בית-הדין. אומנם נפסק כי, בית הדין יסמוך את ידו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן, עם זאת נפסק כי "אין המומחה הרפואי בא במקום בית הדין. הפוסק הוא בית הדין, וחוות הדעת אינה באה אלא להדריך ולייעץ בתחום שאינו בידיעתו המקצועית של המשפטן, והינו בתחום מומחיותו של הרופא... בית הדין הוא הקובע ומחליט סופית בסוגיה הרפואית, כמו בכל הסוגיות האחרות אשר מתעוררות במהלך המשפט..." (ראה בג"צ 1199/92 אסתר לוסקי - בית הדין הארצי לעבודה ואח', פ"ד מז(5) 734). וברוח דומה נפסק כזאת: "אשר לרפואה לרופא, ואשר למשפט לשופט...הערכת השפעתה של התרגשות, על תוצאותיה המשפטיות, היא שאלה שמתחום המשפט...'... תיחום שדה המשפטן משדה הרופא...(ב) קביעת הקשר הסיבתי בין העבודה והפגיעה (הוא נושא) מורכב...בשל השוני שבין גישת המשפטן ובין גישת הרופא לשאלת הסיבתיות. סיבתיות רפואית וסיבתיות משפטית לא מן ההכרח שתהיה להן נקודת מפגש'" (דב"ע מו/ 37 - 0 המוסד לביטוח לאומי - מדלן נתנאל, פד"ע יח , 78, 81). בענייננו, למקרא חוות דעתו של המומחה ותשובותיו לשאלות ההבהרה, כמכלול, באנו לידי המסקנה כי קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין הופעת האוטם במועד בו הופיע. איננו מקבלים את גישת ב"כ הנתבע, לפיה חוות דעתו של המומחה "מבוססת על הערכות ועל סבירות נמוכה ביותר". אומנם המומחה ציין שלא "ניתן לדעת האם האוטם התפתח קודם או לאחר האירוע", אולם כחלק מחוות דעתו והשלמתה, השתמש המומחה בביטויים - "ההנחה הסבירה ביותר"; "ההערכה המדויקת ביותר"; "קיימת אפשרות סבירה" שהאוטם הופיע אצל התובע כשבוע ימים קודם לאשפוז ביום 22.07.09. תשובתו של המומחה בעניין האפשרות הסבירה שהאוטם בו לקה התובע התחיל סמוך לאירוע החריג מיום 16.07.09 ("בפחות מ - 24 שעות") בוססה במידה רבה על התיעוד הרפואי שהונח בפניו. בהקשר זה הפנה המומחה לתיעוד הרפואי שנערך בעניינו של התובע יום לאחר קבלתו בבית חולים נצרת ביום 22.07.09, בו נערך בירור על ידי ד"ר עומרי לגבי זמן הופעת האוטם. באותו תיעוד רפואי נכתב "אירוע של לחץ בחזה ממושך היה כשבוע ימים", משמע - לדעת המומחה "כשבוע ימים קודם ל- 23.07.09 (יום ביקור ד"ר עומרי) מביא אותנו ל- 16.07.09, כלומר ליום האירוע החריג בעבודה". הנה כי כן מתקיימת בעניינו של התובע הערכה מבוססת לגבי סמיכות הזמנים בין האירוע החריג בעבודה לבין קרות האוטם. במקרה זה מתקיים, אם כן, באופן נסיבתי קשר סיבתי בין הדברים, אולם כבר נפסק שאין בסמיכות הזמנים כשלעצמה כדי לבסס את הקשר הסיבתי הנדרש בין האירוע לבין הופעת האוטם. בקשר לכך נקבע כי: "הקביעה, שקשר סיבתי כזה אמנם קיים, מותנית בהוכחה שהמאורע החריג אכן היווה סיבה ממשית לאוטם; היינו, כי הוא אשר בפועל גרם להתרחשותו. בלא ראיה לכך, אין נשללת האפשרות, שחרף סמיכות הזמנים בין המאורע החריג לבין האוטם, לא המאורע החריג הוא אשר גרם לאוטם, אלא סיבה אחרת, שלה ולעבודה אין ולא כלום, ושאף אלמלא אירע המאורע החריג, היה האוטם צפוי להתרחש באותו מועד ממש" (עב"ל 192/05 כרמלי יחזקאל - המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 13.12.05; בג"צ 6984/93 דליק ווליניץ - בית הדין הארצי לעבודה ואח', פ"ד מח(4) 285). אשר לשאלת מהותו ועוצמתו של הקשר הסיבתי - משנקבע, על סמך חוות דעת המומחה, קשר סיבתי בין אוטם שריר הלב לבין האירוע בעבודה - מוטלת על הנתבע, על-פי סעיף 83 סיפא לחוק, חובת ההוכחה, כי "השפעת העבודה על אירוע התאונה הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים". "המבחן לפיו ראוי להשיב לשאלת היחס הינו מבחן סמיכות הזמנים, דהיינו הערכת המומחה באשר לסבירות קרות האוטם אף ללא אירוע חריג בחיי העבודה, באותו פרק זמן בו הוא אירע למעשה. סמיכות זמנים כזו בין מועד הופעת האוטם למעשה למועד הופעתו המשוער ללא הארוע בעבודה - מצביעה על כך, כי מן הבחינה המשפטית הוכח שהשפעת האירוע בעבודה על קרות האוטם הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמיו האחרים" (עבל 477/05 המוסד לביטוח לאומי - דוד מכלוביץ, ניתן ביום 16.01.03; עב"ל 228/06 יצחק גולגויכט - המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 10.12.07). עוד נקבע בהלכה הפסוקה, כי לגבי שאלת היחס המבחן הוא מבחן עיתוי התרחשות האוטם במועד בו אירע, וזאת להבדיל משאלת עצם הופעת האוטם, ולאמור - "לאור נוסח החוק שנחקק על רקע המציאות הפיזיולוגית של אופן קרות האוטם, פורשה על ידנו שאלת היחס באופן עקבי במשך שנים כמבחן עיתוי קרות האוטם, להבדיל משאלת עצם הופעת האוטם. לגבי עצם הופעת האוטם על רקע טרשת עורקים שבסופה התפתח האוטם; אזי, משאוטם בדרך כלל מתרחש עקב מחלה טרשתית ללא אירוע חריג, ומשאוטם לא יתרחש, גם אם יקרה אירוע חריג ללא רקע של מחלה טרשתית; הרי שנכון לקבוע, כי המחלה הטרשתית והגורמים האחרים הינם אכן הגורם המחולל שאין בלתו המשפיע ביותר על עצם הופעת האוטם, (ראה לעניין זה את המנגנון הרפואי לקרות אוטם כפי שפורט על ידי חברי הנשיא בהילכת מכלוביץ). ואילו לגבי מבחן עיתוי הופעת אירוע האוטם נבחנת שאלת היחס על פי התשובה לשאלה - האם האוטם היה מתרחש בתקופה בה הופיע גם אילמלא האירוע החריג בעבודה או שאילמלי האירוע בעבודה התרחשותו הייתה נדחית לתקופה מאוחרת יותר?" (הילכת מכלוביץ, ההדגשה במקור). אומנם המומחה בעניינינו השיב כי לדעתו "נראה שהגורמים העיקריים להופעת האוטם הם גורמים "טבעיים"", אלא שבתשובתו זו הוא התייחס להשפעת כלל הגורמים התחלואתיים שבתובע על מצבו הנוכחי, וזאת להבדיל משאלת היחס שעניינה השפעת כלל הגורמים על קרות האירוע הלבבי - האוטם בעת שאירע. לעניין זה התשובה המשפטית הברורה הנדלית מדבריו של המומחה, כי "קיימת אפשרות סבירה שהאוטם התחיל סמוך לאחר האירוע בעבודה ב- 16.7.09...למרות נוכחות של הרבה גורמים "טבעיים" לגרימת אוטם, סביר להניח שהאירוע החריג בעבודה, אם היה, קידם את בואו של האוטם שאחרת היה מופיע במועד מאוחר יותר" (ההדגשות אינן במקור). המומחה חזר על אותה קביעה גם בתשובותיו לשאלות ההבהרה שהופנו אליו, תוך שהעריך כי "קיימת אפשרות שהאוטם היה נדחה, שהמחלה הלבבית הייתה מתגלה בדרך אחרת, שהחולה היה עובר טיפול מתאים (כנראה ניתוח) ושהאוטם לא היה מתרחש כלל". לעניין מידת השפעת האירוע על האוטם, דהיינו לשאלת הצפי כי התובע ילקה באוטם באותו מועד בו לקה, גם ללא האירוע החריג, השיב המומחה כי לדעתו "בהיעדר נתונים מדויקים בנוגע לזמן קרות האוטם ובהנחה שפרק הזמן היה פחות מ- 24 שעות, הייתי מעריך את הסיכוי בסביבות 50-60%". הנה כי כן, בשאלת העיתוי, להבדיל משאלת הכימוי, הרי שקיימת אפשרות סבירה שהאירוע החריג זרז - שימש כ"טריגר" להופעת האוטם במועד בו לקה התובע, אחרת יתכן שהאוטם היה נדחה או לא היה אפילו כלל מתרחש. משכך - מוצאים אנו שיש לקבוע שהנתבע לא הוכיח שהשפעת האירוע החריג על בואו של האוטם במועד שבא הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים. לאמור נוסיף, שגם אם עלה ספק מסוים בקביעת המומחה בחוות דעתו, בשל הקושי הנוגע לאיתור מועד התפתחות האוטם בו לקה התובע, הרי מאחר שבביטחון סוציאלי עסקינן ולאור הכלל הנוהג במקרים כגון דא לפיו במקרים בהם מתעורר ספק יש להעדיף פרשנות המטיבה עם המבוטח, סבורים אנו שניתן לקבוע כי האירוע החריג היה זה שהחמיר את מצבו של התובע בעת בואו של האוטם (וראה לעניין זה את שנפסק בעבל 1055/02 סולטאן - המוסד לביטוח לאומי, עבודה ארצי כרך לג (97); ע"ע 600034/97 מבטחים - מוסד לביטוח סוציאלי של העובדים בע"מ - יוסף גלאור, תק-אר 2005(1) 145; עבל 203/10 הרצל סרוסי - המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 16.05.11). סבורים אנו, אם כן, כי די באמור לעיל כדי לקבוע כי הוכח ברמה הנדרשת קיומו של הקשר הסיבתי הנדרש בין האירוע החריג לבין האוטם, כאשר סוגיית התרומה של הגורמים השונים למצבו הרפואי של התובע תידון בוועדה הרפואית, שתתכנס ככל שיבקש הוא לקבוע את נכותו הנובעת מהעבודה. 9. לפיכך לאור חוות דעת המומחה והשלמתה, אנו מקבלים את התביעה באופן שיש להכיר באוטם בו לקה התובע בעקבות האירוע החריג כהגדרתו לעיל כתאונת עבודה. 10. בנסיבות העניין, על הנתבע לשלם לתובע הוצאות משפט בסך של 4,000 ₪ בגין הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד. 11. במידה ומי מהצדדים יבקש לערער על פסק דין זה עליו להגיש ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים וזאת בתוך 30 יום מיום קבלת עותק פסק הדין. התחום הנפשילחץ נפשי / מתח נפשיהתקף לב / אוטם שריר הלב