דוגמא לפסק דין בנושא החזר הוצאות ניתוח בארה''ב: 1. המערערים הגישו כתב ערעור על החלטת ועדת הערר ("הועדה") שדחתה ערר על סירוב חוזר ונשנה של הנתבעת 2 ("הקופה") להחזיר למערערים הוצאות ניתוח מח רדיוכירורגי בסכין גמא, שבוצע במערערת 1 בוירג'יניה ("המערערת"; "הניתוח"). מנמקים המערערים ערעורם כדלקמן: א. חסרון יסוד בתיאור עובדות ההחלטה אינה מציינת פרטים עובדתיים ייחודיים ומהותיים בהיסטוריה הרפואית של המערערת. התיאור העובדתי-היסטורי של המערערת "לוקה בחסר חמור" (כאן מפנה הערעור לרישום בסיכום השחרור מהניתוח; "מכתב השחרור"). ב. פגמים יסודיים בנוגע לחוו"ד ד"ר שפיגלמן ההחלטה מסתמכת בין היתר על חוו"ד שפיגלמן ("חוו"ד המומחה") ומתעלמת מהעדר התיאור העובדתי שבמכתב השחרור. ואם קיבל ד"ר שפיגלמן תאור זה ולא הזכירם בחווה"ד - הרי שחווה"ד פגומה מהותית, שהרי המערערת עברה בעבר 2 ניתוחים. אם לא היו בפניו כל העובדות הרלוונטיות - אין להתחשב בחוות דעתו, בלא לפגוע ב"כתר ההערכה והיוקרה המובע בהחלטה ביחס למעמדו". "הוועדה לא נתנה דעתה למידת התאמת הטיפול החלופי המוצע בישראל למצבה הייחודי והקשה". דברי הועדה בדבר הרמה הטובה של הרדיוכירורגיה בישראל, הינם כלליים ואינם עונים למידת התאמתם "למצבה הייחודי הקשה" של המערערת. ג. דעתו של פרופ' קונסטניני מכתבו של פרופ' קונסטנטיני הוא מ- 5.9.04, קודם "להחמרה הגדולה" שחלה במצב המערערת, המתוארת במכתב השחרור. לערר צורפו נספחים שונים ביניהם הפניה למכון הדמיה מ- 21.11.05 חתומה ע"י פרופ' קונסטנטיני ומכתב שלו, שצורף למכתב האב. "לכן ברור שמכתבו של פרופ' קונסטנטיני תמך בנסיעתה לניתוח בארה"ב, בעקבות התדרדרות במצבה והתייעצויות שנעשו עם הגורמים הרפואיים בארה"ב". ד. נסיבה רפואית חריגה ההחלטה פגומה משדנה בערר רק נוכח תקנה 3 (א) לתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירות בריאות במדינות חוץ), התשנ"ה - 1995 ("התקנות") ומתעלמת מתקנה 3 (ב), שהייתה במפורש אחד הנדבכים לערר. קופ"ח אישרה במכתב הסירוב מ- 28.2.06 שנשקפה למערערת סכנת חיים, כשהנמוק לסירובה היה רק שניתן לטפל בה בישראל בטכניקה שונה. המערערים טוענים שתקנה 3(ב) אינה "אות מתה" ויש להתחשב "בתוצאות הטיפול בהצטרף נסיבה רפואית חריגה". בענייננו, "עם חלוף הזמן, המבט לאחור מאשש את צדקת" המערערים שסמכו על דעות המומחים ובחרו בניתוח לנוכח נדירות הגידול וחוסר הניסיון בישראל בטיפול ספציפי בגידול זה; בתוקפנותו של הגידול; בגילה הרך של המערערת; בסכנה ליכולת הראייה שלה שכבר נפגעה בעבר; בסכנה ביכולת הדיבור שלה - שכבר נפגעה בעבר; החשש הכבד לנזקים בלתי הפיכים אחרים בטיפול אחרי דעות מומחים בעלי שם עולמי על יתרון הניתוח; העדפתו של פרופ' קונסטנטיני; המלצתו של "מומחה הרפואה חתן פרס ישראל, הרב אלימלך פירר שבאה לאחר התכתבות אינטנסיבית עם גורמי רפואה ברחבי העולם". אין להתעלם "מנימוק עיקרי נוסף והוא החיסכון לקופה הציבורית" בכך שלא תבעו החזר על נתוח קודם בשנת 1998 (בדאלאס-טקסס). משכך, עתרו לקבלת הערעור ולנוכח הפגמים הרבים ואופיים, אין טעם להחזיר הדיון לוועדה, יש לחייב הקופה לשלם למערערים הסך של 106,464 ₪ (הוצאות ישירות של המשפחה, עבור הנסיעה, הניתוח והשהות במלון; נכון ל- 3.2.11). 2. בכתב הגנתה טענה הקופה כי אין דין ו/או פרוצדורה המעניקים למערערים זכות ערעור לביה"ד על ההחלטה ולפיכך, יש לדחות על הסף את הערעור. לחלופין, יש למחוק הכותרת ולקבוע כי ההחלטה ניתנת לתקוף בעילות מתחום המשפט המנהלי ולפיכך, עסקינן בתביעה מנהלית. משניתנה ההחלטה, ביה"ד לא ישים שקול דעתו תחת שיקול דעתה של הוועדה אלא יבחן את תקינות ההחלטה עפ"י כללי המשפט המנהלי בלבד (עב' 1579/03 ממן איילת נ' קופ"ח מאוחדת ומד"י) . מטעמי זהירות, תטען כהגנה כמפורט: נטען מקדמית כי המערערת בגירה והיא הטוענת לזכאות למימון הניתוח. בהעדר טענה לכשרות משפטית - יש למחוק המערערים 2 ו-3. משעסקינן בתקיפה מנהלית - לכל היותר יכול ביה"ד להחזיר העניין לוועדה ויש למחוק על הסף כל טענה שאינה בגדרי תקיפה מנהלית. הקופה מפנה לתקנות 2,3 לחוזר מינהל הרפואה מס' 73/2002 מ- 17.12.02 ולפיו : "ככלל, נסיבה רפואית חריגה תתקיים במקרה בו מדובר בחשש לנזק שאינו עולה כדי סכנת חיים אם לא ינתן השירות המבוקש, והשירות הרפואי לו נזקק המבוטח, או שרות חלופי לו, אינו יכול להינתן בישראל. מיעוט נסיון בישראל במתן שירות מסויים, לא ייחשב, ככלל לנסיבה רפואית חריגה לעניין זה". ("החוזר") המערערת פנתה לקופה, אך יצאה לבצע הנתוח בטרם השיבה הקופה. הקופה פנתה למומחה ועפ"י חווה"ד ומשלא התקיימו במערערת 2 התנאים המצטברים (טיפול ברדיוכירוגיה מבוצע בישראל ולא נשקפה למערערת סכנת אובדן חיים, ללא הניתוח) - לא אישרה הבקשה. השירותים הרפואיים הם "ברמה סבירה" כאמור בסעיף 3 (ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ב - 1994 ("החוק"). (דב"ע 7-5/97 מדזיני נ' קופ"ח כללית). יש להפריד בין החלטת המערערת לבצע הניתוח בחו"ל, לבין הזכאות למימון הניתוח. (ע"ב 7-1/96 פלוני אלמוני נ' קופ"ח כללית). בחווה"ד לא נפל כל פגם. חווה"ד "נבלעת" בהחלטת הועדה, שבפניה עמד כל החומר, כולל עמדת ב"כ המערערים. הועדה בחנה את כל המידע והחלטתה מנומקת ולא נסמכה רק על חווה"ד, אלא גם על מאמר בנושא. אין מקום לטענת משוא פנים. חווה"ד והוועדה התייחסה לחמר הרפואי, בהתייחס למערערת ומצבה הרפואי הייחודי. לא הוצג מסמך לפיו ממליץ פרופ' קונסטנטיני על ביצוע הניתוח בארה"ב ולו היה כזה למערערת, היתה מגישה אותו (הגם שלא היה בו לחייב הקופה). ניתן לקבל בארץ הטיפול/טיפול חלופי ולפיכך, התקנה אינה רלוונטית וכך אף טענות המערערת. ביה"ד לא יתערב בקביעה עובדתית של הוועדה. אין מקום לטענה בדבר "חסכון" לקופה (עב' 5091/00 בן רחמים רחמה נ' שירותי בריאות כללית). הוכחשו הסכומים ולמען הזהירות - גם כשיש זכאות, שלא כמקרה דנן, כפוף ההחזר לתקרה ובין היתר להצגת קבלות מקוריות. 3. בעמדת המדינה נטען כי אין כל עילה לחייב המדינה, משלא נפל כל פגם בעבודת הוועדה, לא בשיקול הדעת ולא במישור הפרוצדוראלי וההחלטה סבירה בנסיבות העניין ונתקבלה פה אחד. המערערת יכלה לקבל השרות הרפואי לו היתה זקוקה בישראל. סעיפים 1,3 לחוק קובעים מתן טיפול רפואי סביר לכל חולה, בהתחשב במגבלות תקציב, בצרכים של חולים אחרים, תוך שמירה על עקרונות צדק ושיוויון - ולא על הטיפול הטוב ביותר הקיים (שיקולים רפואיים ותקציביים), כשהעקרון הוא כי השרותים ינתנו בישראל. סעיף 11 קובע כי שרות ינתן בחו"ל בהתקיים נסיבות רפואיות מיוחדות, ובהתאם הותקנו התקנות. על החלטת הקופה (כאמור בתקנה 4) ניתן לפנות לוועדה, שהינה גוף ציבורי מעין שיפוטי שתקבע אם מתקיימות נסיבות רפואיות כמפורט בתקנה 3 א', ואם לא - האם קיימת נסיבה רפואית חריגה, כמפורט בתקנה 3 (ב). גם אם ימצא ביה"ד פגם בהחלטת הוועדה - יחזור הדיון לוועדה (עב' (ת"א) 2419/05 חגית סיגל נ' שירותי בריאות כללית). לאחר שהוצג בפני הוועדה כל החומר הרלוונטי, החליטה פה אחד, שאין זה מקרה עפ"י התקנות המזכה בטיפול רפואי בחו"ל. מוכחשת כל טענה של משוא פנים. מדובר בהחלטה סבירה וראויה, ללא כל פגם ואין להתערב בה. באשר לתקנה 3 (ב) משניתן היה לקבל הטיפול הרפואי בישראל ועפ"י החוזר - נשמט הבסיס למימון הניתוח. ככל שיקבע כי המערערת זכאית למימון (החזר) הניתוח בחו"ל - החבות מוטלת על הקופה ולא על המדינה. המדינה עתרה לדחיית התביעה כנגדה. 4. ביום 21.2.12 התקיים דיון מוקדם. המערערים טענו כי הקופה הסכימה שמדובר בסכנת חיים, כי פנו לקופה עוד טרם הנתוח, אך לא היה זמן (ולכן לא המתינו לתשובת הקופה). היה להם מכתב פרופ' קונסטנטיני (אך חרף מאמציהם לא הצליחו לאתרו). אין בפניהם מה כתבה גב' כרמל למומחה, ע"מ שיתן חווה"ד, שכן עולה מחווה"ד שלא קיבל את המידע המלא או המדויק (משעברה המערערת בעבר 2 נתוחים, לא שנה קודם, ומשנכויותיה כתוצאה מהם לא צויינו ואף אין אזכור לפניית המומחה לפרופ' קונסטנטיני). המערערים הפנו לע"ע 415/08; עב 3284/04; עב 2922/05; עב 2924/05 (עמית); עב 2419/05 (חגית סיגל). הקופה חזרה על טענותיה וטענה כי עסקינן בתקיפה מנהלית, כי ניתן עתה לבחון רק ההחלטה ומשכך, אין רלוונטיות לטענות כנגד חווה"ד. המלצה לבצוע טפול בחו"ל אינה מחייבת את הקופה. בענייננו, יש טפול חלופי בארץ. המדינה חזרה על טענותיה וטענה כי ההחלטה שקלה הנטען והינה ראויה, מנומקת ואין כל עילה להתערב בה, כי ביה"ד לא ימיר שק"ד בשק"ד הועדה. הועדה ציינה כי ניתן לקבל השרות בישראל ומהר, ומשכך לא מתקיימים תנאי התקנות ובהתאם, החלטת הקופה סבירה. ככל שיסבור ביה"ד כי נפל פגם - עליו להשיב הענין לועדה. המערערים טענו כי אין נדרשים הם להגשת סיכומים. משכך ביקשו הקופה והמדינה - הוגשו סיכומיהן בכתב: סיכומי הקופה ביום 16.4.12 (כולל טעות סופר בסעיף 9.4), סיכומי המדינה ביום 21.5.12 וסיכומי תשובה של המערערים ביום 20.6.12. [ויוער - תמוה כי המערערים, שסברו כי אינם נדרשים להגשת סכומים, וקיבלו, כמובן, את זכות התשובה - מצאו להגיש סכומיהם בהיקף יותר מכפול, מזה שנקבע לסיכומים העיקריים - מה שאינו ראוי! (וודאי כך, עת לא סברו כי נדרש להגיש סכומים וכשהקופה והמדינה נדרשו אך לטענות המערערים!). בהנתן אופי ההליך לא מצאנו להורות דבר בהקשר זה]. 5. ולהכרעתנו - א. מכתב פרופ' קונסטנטיני - בפועל, כזה אינו בפנינו, לא היה בפני הועדה ואף לא בפני המומחה. העובדה כי המערער נסמך על רישום כנטען, לכשעצמה, אין בה די (בלא שמוטל בכך, חלילה, ספק בקיומו של מסמך כאמור) - שהרי, לא לנו לדעת מה נרשם באותו מסמך והעיקר, כשהמערערים מפנים לקביעה (בהיבט העובדתי - משפטי) בענין גרנות (ע"ב 3283/04). אין בפנינו כי כזה הוצג וכי הקופה סרבה להציגו - ודי בעיון בערעור עצמו לסתור ענין זה (סעיפים 20-22). כעולה מהערר עצמו - מדובר בהנחות, מסקנות מסתברות של המערערים - אך לא יותר מאלה ומנגד, נסיון המערערים לקבל עותק ממנו מבי"ח איכילוב (פרופ' קונסטנטיני עצמו) - העלה חרס. קשה איפוא לקבל הטענה והמסקנה כעובדה, משבפנינו הם כ"סברה" בלבד, ודאי בהנתן נספחים 17-12 (ס' 21 לערר דנא; עמ. 3 לפרוטוקול שורות 10-4). אין בדברינו לומר שהתעלמנו מהנטען, אלא אך שעסקינן בהסק אך לא בעובדה. ודאי לא בחוו"ד בה נטען (כנטען ע"י המערערים) באופן (שהמומחה) שהועדה - לא יכלה להתעלם ממנו! עיקר הדברים בהקשר זה הוא כי לא הוצגה בפני הועדה (או הקופה) אסמכתא מקצועית לפיה יש לבצע הנתוח (בשיטה שבוצע) כפתרון יחיד או עדיף, לדחיפות בצועו של הנתוח, או כי כל בצוע שונה - אינו ואפשרי באופן סביר, או חלילה, באיכות ואמינות פחותים. דוקא הפניית המערערים והדגשותיהם מפסה"ד בעניין הקטין ר.א. (ע"ע 415/08) (עמ. 4-2 לסיכומי התשובה) הם המענה הברור לכך כי ענייננו שונה "תק פרסה" מפס"ד זה. ב. איננו מקבלים הקביעה כביכול, שנתיים וחצי (מפס"ד גרנות לעניינה של המערערת) הן "פרק זמן לא ממושך במיוחד, שאין בו כדי לשנות את התמונה הכוללת; וסביר לומר שבמקרה מיוחד" כשל המערערת, העדיף פרופ' קונסטנטיני את הנתוח, עפ"נ המומחיות הכללית הקיימת בישראל, בהעדר נסיון כלשהו, כשגם בענין גרנות [עב (ת"א) 3283/04] פנתה קופ"ח לאותו מומחה. המערערים טוענים כך או אחרת, בהקשר למכתב הקופה למומחה ("העלום עד עצם היום הזה") או כנגד הועדה על שלא פנתה ישירות לפרופ' קונסטנטיני, ש"ברור מהנסיבות... תמך בנסיעתה של המערערת לנתוח". דא עקא, איננו פוסקים בהליך זה ב"השוואת" המומחיות או בהאדרת שמו של אחד, כנגד האחר - ענייננו בהנחה כי כ"א מהרופאים הנכבדים (שטפלו במערערת; שבדקו עניינה; שנתנו דעתם לבקשת המערערים; המומחה; חברי הועדה) - כולם ראויים, כולם טובים וכולם פעלו לבחינת הסוגיה בתֹם לב ועפ"י מומחיותם. אגב כך, ראוי להזכיר כי אף העובדה הנטענת (המסתברת בלבד בפנינו) כי פרופ' קונסטנטיני העדיף הנתוח עפ"נ הנתוח בישראל - אין בה (ובכל הכבוד) כדי להפוך העדפה זו - למחוייבת המציאות, ואין בה עדיפות מול כל המלצה/ עמדה שבמומחיות אחרת! כל מקרה נבחן עפ"י נסיבותיו המיוחדות. אין בפנינו כדי לומר כי שנתיים וחצי הן חסרות משמעות או אינן משנות התמונה ויכול שיהא בהן שוני רב, נסיון רב שנצבר - אלא שלא נעשה כך או כך, ב"הבל פה" (כבסיכומי המערערים). ג. הוא הדין בהפנייה לפס"ד סיגל (תוך הפנייה להסקת מסקנה זהה) - שהרי בענייננו, אין טענה כי חווה"ד או הועדה התייחסו אך ל"עקרונות" השיטות (בניתוח/ בישראל), מחד ומאידך, שם הוחזר הענין לועדה (מה שאין המערערים מבקשים כאן...). ד. ולהערת המערערים בסיפא סיכומיהם - ספק רב בעינינו, אם ראויה התייחסותנו לעניין עובדתי (שהרי המערערים עצמם טענו כי הקושיא משפטית בלבד). ראוי לומר רק כי עסקינן בשאלת עובדה, שטרם נבחנה כלל ע"י הקופה (ולא "ע"י המשיבים", כטענת המערערים). אין עסקינן בתביעה בה בדקה הקופה קבלות וכו' אלא, בענין זה שמרה על זכותה לבחון המשמעות הכספית, לכשתגיע שעתה של זו. פס"ד זה - אינו עוסק בכך, משאין בפנינו נתוני עובדה וראיות רלוונטיים לכך. ה. אין לנו אלא לדחות טענת המערערים (גם אם "בשפה רפה" משהו) בדבר "החסכון" לקופה, בכך כי לא דרשו החזר הוצאות בעבר. בהקשר זה אין נדרשת הכרעה, שהרי ברי כי החלטה בקושיא שלפנינו תנתן על בסיס הנתונים שבה (לה) ולא על בסיס "תקציבי עבר" של המערערים או הקופה. מקובלת עלינו קביעת ביה"ד בענין בן רחמים רחמה (5091/00) ועלינו לבחון התביעה כמתחייב מהוראות החוק. בהקשר זה קשה להשמיע הטענה, בהנתן כי בפועל אין עסקינן במצב בו "בלית ברירה" נגרמו ההוצאות עקב מחדלי הקופה שלא בדקה עניינה של המערערת/ חדלה ממענה לבקשתה. עסקינן בהעמדת הקופה בפני מצב נתון (על הוצאותיו), שנגרם ע"י פעולת המערערים עצמם, שלא המתינו לעמדת הקופה בבקשתם ומשיקוליהם בלבד. יש טעם בטענת הקופה כי אין מעמד אלא למערערת, בהיותה בגירה בעת הגשת התביעה. ודאי כך, כשעסקינן בהכרעה, בדיעבד, הנבחנת ע"י הועדה, בענין המערערת. ו. נכון טענו הקופה והמדינה כי עסקינן בועדה הפועלת עפ"י דין ולמעשה, ההליך שבפנינו הוא בבחינת תקיפה בעילות מתחום המשפט המנהלי בלבד. כבכל הליך מנהלי - אין ביה"ד שם את שקול דעתו תחת שקול הדעת של הרשות ועלינו לבחון אם פעלה הועדה בסבירות, בשקול דעת ענייני, ללא הפליה, בהגינות ככל החלטה מנהלית (עב' 1579/03 ממן איילת נ' קופ"ח מאוחדת). בהתאם, ננסה לבֹר את הטענות המנהליות שהעלו המערערים, אלא שעל פניו ניתן לומר כי אין המערערים מעלים כאלה. עיקר טענותיהם מופנה כנגד המומחה וחווה"ד וכנגד ההסתמכות על חוות דעתו והעדפתה עפ"נ מסמכי המערערת (ובדרך אגב, טענו כנגד "משוא פנים" כלפי ב"כ המערערים; ולטענה זו - ברי כי הועדה אינה דנה בב"כ, אלא בחנה עניינה של המערערת ובו הכריעה ו"משוא פנים" או חשש לכזה - איננו בנמצא בהחלטתה; נוסיף ונאמר כי כל שאמרה הועדה הוא כי אין מקובלת עליה טענת עוה"ד כי חווה"ד אינה מהימנה! - מכאן ועד חשש למשוא פנים או כי הייתה פוגענית או מבישה - אין כל שחר). מעקרון זה נגזר כי אין מקום לדון בשאלת החסכון או מהות ההוצאות, או הוכחתן העובדתית - שהרי לא בכך עוסקת הועדה! וממילא, אף לא ההליך דנא. ז. החוק קובע זכאות בישראל לשרותי בריאות באופן סביר ושוויוני. סעיף 11 לחוק קובע כי שרות בריאות מסויים יכול שינתן במדינת חוץ. בהתאם לו הותקנו התקנות. עוד נקבע: "שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13". סעיף 11 לחוק קובע: "שר הבריאות רשאי לקבוע כי שירות בריאות מסוים הכלול בסל שירותי הבריאות יכול שיינתן במדינת חוץ, בהתקיים נסיבות רפואיות מיוחדות ...". בהתאם הותקנו התקנות ולענייננו, תקנה 3 הקובעת כך: "(א) שירותי בריאות כאמור בתקנה 2 יינתנו אם ראתה קופת חולים כי מתקיימים שני אלה: (1) המבוטח אינו יכול לקבל בישראל את שירות הבריאות או שירות בריאות חלופי; (2) למבוטח נשקפת סכנת אבדן חיים אם לא יקבל את שירות הבריאות המסוים. (ב) על אף האמור בתקנת משנה (א), יכול ששירות הבריאות יינתן במדינת חוץ אם ראתה קופת חולים כי קיימת נסיבה רפואית חריגה". (הדגשות הוספו). לתחולת תקנה 3 (א) יש לבחון אם התקיימו 2 תנאיה (לא ניתן לקבל השירות בארץ או חלופי; סכנת אבדן חיים) ולתחולת תקנה 3 (ב) יש לבחון אם התקיימה "נסיבה רפואית חריגה". כעולה מפסה"ד בעניין ר.א. והצטוט מבג"צ בן ציון (3848/09) אליו מפנים המערערים - אין לנו אלא ללמוד ההפך מענייננו, שהרי כעולה מהחלטת הועדה - אין עסקינן בענייננו, כי נדון טיפול עקרוני, שאינו נגיש למערערת (בין אם בשל מצבה הרפואי הפרטני ובין בשל אי זמינותו). כמדומה, אין מחלוקת כי הועדה הייתה ערה למצב העובדתי-רפואי הרלבנטי להכרעה בעניינה של המערערת, שהייתה בעת הנדונה (בנתוח) נערה בת 17. הועדה מציינת שעסקינן במערערת שנותחה פעמיים לכריתת הגידול, באבחון עדכני רלוונטי הוברר כי סובלת מתהליך פפילרי של איזור פינאלי. כך, חרף העובדה כי הועדה התכנסה בשנת 2011 - התייחסותה היא לעבר, לשנת 2006, עת נסעה המערערת לארה"ב לנתוח. הועדה מציינת כי עסקינן ב"תהליך נדיר", "גידול שהוגדר רק לאחרונה ע"י ה- WHO... כי בספרות נמצאו רק מקרים ספורים וסה"כ 55. כי הטיפול בגידול אינו ברור ואין לגביו קונצנזוס. הועדה מתייחסת לאופציות הטפוליות, תוך אמירה כי אין מידע לגבי יעילות הטיפולים (האפשריים) ומשעסקינן במערערת ("חולה צעירה" כהגדרת הועדה ) סביר הטפול הממוקד מסוג רדיוכירורגיה - ע"מ להמנע מנזק למוֹח. הועדה גם מבהירה כי ברור הצורך בטפול. כאן עוברת הועדה לדון במתחייב מתקנה 3 (א) ולאחר שסקרה עניינית הן את הנתוח והן את הטיפול החלופי: זמינותו-תכיפותו; סבירותו ואיכותו; הנסיון בו; תוצאותיו; תוצאותיו במערערת - מצאה כי מקובלת עליה חווה"ד משניתן היה ליתן למערערת טיפול חלופי לניתוח "באיכות מצויינת ובזמינות גבוהה". משמצאה הועדה כי ניתן היה לקבל בישראל "השירות" האמור (שרות חלופי) - ממילא לא מצאה לדון בתנאי ס"ק (2), משעסקינן בתנאים מצטברים. בענייננו, לא מצאנו פגם בשקול דעתה של הועדה, ששקלה כל הנתונים הנדרשים, ונימקה החלטתה כדבעי. כבר הזכרנו כי בפועל, אין בפנינו טענה (ממש) לפגם בפעולתה וכך הוא אף לאחר שבחנו החלטתה. יש להשיב אף לטענת המערערים לפגם הנטען בהקשר לחווה"ד - בפנינו ערעור על החלטת הועדה. הועדה אימצה חווה"ד לא ברקעה העובדתי (שחזקה על המערערים שהציגוהו כדבעי בפניה; ובפנינו - אין טענה אחרת!) - המערערים אינם טוענים כי טעתה הועדה בהתייחסותה הרפואית למערערת או למחלתה. אחת היא לנו בהליך דנא אם "טעה" המומחה או איננו יודעים מהו הרקע העובדתי שהועבר אליו - הועדה נסמכה על האפשרות הטפולית על רקע המיוחדות שבמערערת ואף בחנה הספרות המקצועית, הטיפולים האפשריים, נתוני המערערת (צעירה, מיקום וסוג הגידול) ובהנתן כל אלה קיבלה את האמור בחווה"ד ביחס לטפול החלופי לנתוח ברדיוכירורגיה בישראל. הנה כי כן - אין כל פגם, ודאי לא מהותי, שיצדיק כי נפעיל שקול דעתנו תחת שק"ד הועדה. ח. ועתה באים אנו לבחינת "נסיבה רפואית חריגה" - הועדה מציינת כי עסקינן בתהליך נדיר. במקרים מעטים בספרות. בטפול שאינו ברור ושאין לגביו קונצנזוס באופציות טפוליות שאחת מהן נדונה, כשכל טפול יכול להיות מוצדק. הועדה לא דנה ספציפית בשאלת "נסיבה רפואית חריגה". המדינה בסיכומיה טענה כי משנקבעה חלופה סבירה בישראל - אין עוד "נסיבה רפואית חריגה". כך הפנתה לחוזר וכי לכל היותר, עסקינן בפגם טכני שאינו יורד לשורשו של ענין. עוד טענה כי אין ליישם את שנקבע בפס"ד ר.א. או גרנות משנסיבותיהם שונות מענייננו (כמו גם מפס"ד אחרים שהפנו המערערים). אשר לדעתנו - תקנה 3 (ב) אין "מתייתר" הדיון בה, אך משאין מתקיימים התנאים ליישום תקנה 3 (א), אלא ההפך. משנקבעו "הנסיבות הרפואיות למתן שירותים במדינת חוץ" ככותרת התקנה - על הועדה בדיון בערר לבחון את 2 החלופות [תקנה (א) ותקנה (ב)]. ודאי אין מקום כי ביה"ד יקבע, בנסיבות, כי התקיימה או לא התקיימה "נסיבה רפואית חריגה" בענייננו. לטעמנו, הועדה לא דנה כלל בתנאי תקנה 3 (ב), כעולה מפרוטוקול הועדה. לא נדע אם כך מתוך שסברה כי לא קמה זכאות עפ"י תקנה 3 (א), אין נדרשת היא לכך, או בשל הנמקה אחרת. עיקר הדברים בענייננו, הוא בחינת התנאים העובדתיים (רפואיים) כדי לקבוע אם אכן בענייננו, יש "נסיבה רפואית חריגה". לטעמנו, אין מקום להכרעת ביה"ד בהקשר זה - בטרם יבחן הענין ע"י הועדה, עפ"י סמכותה. ביה"ד מעביר תחת שבט בקורתו השפוטית את החלטת הועדה, כבערעור. משכך, ככלל, אין מקום כי יוכרע הענין ע"י ביה"ד, משהחלטת הועדה היא שצריכה לעמוד תחת בקורת ביה"ד. בהעדרה - ומשלא נתקבלה החלטת הועדה בהתייחס לתקנה 3 (ב) - אין מקום כי ביה"ד ידון בכך, מראשיתו. ט. סיכום החלטת הועדה בהתייחס לתקנה 3 (א) - בדין יסודה ואין מקום להתערבות בה. באשר לתקנה 3 (ב) - ראויה לטעמנו התייחסות מפורטת של הועדה שתשקול עמדתה ותנמקה כמתחייב. משכך, מוחזר עניינה של המערערת לועדה, ע"מ שתבחן האם מתקיימים ב"נתוח" תנאי תקנה 3 (ב). לאור תוצאת ההליך ובנסיבות הנדונות - אין צו להוצאות. ניתוחמימון ניתוחארצות הברית (ארה"ב)