המומחה העריך כי גם כיום ניתן לתקן באופן חלקי את הדפורמציה על ידי שימוש בשיטת "איליזרוב" אך ציין כי מדובר בנקיטת מהלך ניתוחי מורכב שתוצאותיו אינן ודאיות. להלן פסק דין בנושא שיטת איליזרוב - תביעת רשלנות רפואית בניתוח: רקע 1. התובע, יליד 1977, הגיש תובענה על נזקי גוף שנגרמו לו כתוצאה מטיפול רפואי לריפוי תוצאות שבר בידו השמאלית בשנת 1981 בהיותו בן 4. בחודש פברואר 1989 לאחר שהסתבר כי עצם הרדיוס מפגרת בצמיחתה לעומת עצם האולנה בידו השמאלית בוצע בתובע ניתוח לקיצור עצם האולנה. תביעתו מייחסת לגורמים שטיפלו בו מטעם הנתבעת, מדינת ישראל-משרד הבריאות, רשלנות מקצועית בבחירת סוג הניתוח (ולא לגבי אופן ביצועו) והעדר קבלת הסכמה לקיצור האולנה במקום הארכת הרדיוס ועוולת התקיפה. מהלך הדיון 2. התובענה הוגשה ביום 22.4.99 וכתב הגנה הוגש ביום 30.9.99. ההליכים המקדמיים שכללו הגשת חוות דעת מומחים נמשכו מספר שנים. ביום 18.2.02, מונה מומחה מטעם בית המשפט בתחום האורטופדיה של כף היד, ד"ר מיכה רינות. באפריל 2003 הועבר התיק לשופט אחר (מכב' הש' א' שאנן לכב' הש' כ' סעב). בקיץ 2004 הועבר ההליך לדיון בפניי וראיות הצדדים נשמעו במועדים הבאים: בדיון מיום 11.7.04 נחקרו התובע ואביו. בדיון מיום 19.10.04 ויתרה הנתבעת על חקירת המומחה מטעם התובע, ד"ר אידלסון, נחקר ד"ר קרב, מומחה נוסף מטעם התובע, וד"ר רינות, המומחה שמונה מטעם בית המשפט. בדיון מיום 21.2.05 נחקר פרופ' שטהל, הרופא שביצע את הניתוח, שנתן תצהיר מטעם הנתבעת. התובע ויתר על העדתו של ד"ר גנאים מטעם הנתבעת. הצדדים הודיעו גם על הסכמה דיונית לפיה יותר לתובע ואביו להגיש תצהירי עדות משלימים בנושא הנזק הנטען. בדיון מיום 27.10.05 נחקרו שוב התובע ואביו. ביום 24.1.06 נחקר פרופ' אנגל שנתן חוות דעת מטעם הנתבעת ובכך תמו חקירות העדים. יצויין כי, שמיעת העדויות התקדמה בסדר שתואר לעיל בהסכמת הצדדים על רקע קשיים בזימון המומחים השונים. השאלות שבמחלוקת 3. האם היתה רשלנות בבחירת האופציה הניתוחית? האם התובע, באמצעות אביו, נתן הסכמה לביצוע הניתוח שבוצע בו בפועל, ניתוח לקיצור עצם האולנה במקום ניתוח להארכת הרדיוס? במידה והתשובה לשאלות שלעיל, או חלקן, חיובית, איזה נזקים נגרמו לתובע? ראיות הצדדים עדי התובע 4. בתצהיר עדות ראשית תיאר אביו של התובע את מהלך האירועים סביב התאונה של בנו. מיד לאחר התאונה הוא הסיע את בן, שהיה אז ילד קטן, לקבלת טיפול רפואי בבית החולים זיו בצפת. ידו גובסה. לאחר מכן התברר כי נעצרה צמיחת עצם הרדיוס בעוד עצם האולנה המשיכה לצמוח. ההבדלים בעצמות גרמו לסטיה של כף היד וקושי רב בתיפקודה. האב הצהיר כי לאחר מספר ביקורים כהכנה לניתוח לתיקון העיוות הוסבר לו מצבה של היד "וכי ניתן להחזיר את המצב לקדמותו על ידי ניתוח מיוחד שבו תוארך עצם הרדיוס עד להשוואתה לעצם האולנה ... לא דובר עמי מעולם לפני כן על קיצור אחת העצמות אלא על מצב אחד בלבד שבו יבוצע ניתוח להאריך את עצם הרדיוס ובמסגרתו תחזור ידו של בני להיות יד רגילה לכל דבר במגבלות תיפקוד שניתן לשפרן..." (סעיפים 5-6 לתצהיר). בתחילת חודש פברואר 1989 קיבל התובע הזמנה לניתוח וביום 21.2.89 הגיע האב עם בנו לבית החולים. שם חתם האב על טופס ההסכמה לניתוח להארכת הרדיוס. לאחר מכן, "ביום 22.2.1989, הוא יום הניתוח, ממש לפני המועד בו היה הניתוח אמור להתחיל, ניגש אלי ד"ר שטל [ צ.ל. שטהל] והסביר לי כי אין בביה"ח מכשיר מתאים לביצוע הניתוח להארכת הרדיוס. ד"ר שטל הסביר לי כי ברצונו לבצע ניתוח אחר שפשרו, אופיו ובפרט, תוצאותיו האפשריות ... לא רק שלא הוסברו לי כלל וכלל, אלא שד"ר שטל ציין באזני כי יהיה הבדל של מספר מילימטרים בין היד הפגועה ליד הבריאה... ד"ר שטל לא הסביר לי בשום אופן כי תוצאותיו האפשריות של הניתוח ... תובלנה למצב כפי שהוא היום ... לא הוצג בפני לחתימה טופס הסכמה לביצוע ניתוח חלופי ...." (סעיפים 10-12 לתצהיר). על גבי טופס ההסכמה המקורי נמחק תיאור הניתוח כניתוח להארכת עצם הרדיוס ונרשם בכתב יד בלתי מזוהה ניתוח לקיצור האולנה. אביו של התובע לא התבקש לחתום על הטופס המתוקן וטען כי אילו הוסברו לו התוצאות האפשריות של הניתוח, לא היה מסכים לחתום עליו. 5. בחקירתו הנגדית אמר האב כי ד"ר שטהל פגש אותו יחד עם עוד שני רופאים בבית חולים רמב"ם לפני הניתוח ואמר שצריך להזמין מכשיר מגרמניה והניתוח נדחה מספר חודשים בשל כך. כאשר הגיע לבית החולים לפני הניתוח אמר לו ד"ר שטהל כי אין מכשיר אך שיתקן את ידו של הבן ללא מכשיר. לטענת האב השיחה בה התבשר על כך ארכה שניות בלבד וכי הוא הבין ממנה כי יתבצע ניתוח אחר כיוון שאין המכשיר עליו דיברו עמו קודם לכן (עמ' 7,8,10 לפרוטוקול מיום 11.7.04). לדבריו, הוא לא הגיב על ההודעה האמורה כיוון שלא ראה בזה טעם כיוון שבנו היה כבר מורדם (עמ' 7-8). 6. בתצהיר עדותו הראשית חזר התובע על הפרטים שתוארו בתצהיר אביו בנוגע לניתוח, עד כמה שהם היו בידיעתו. 7. בחוות דעת מיום 11.7.98 כתב ד"ר קרב כי, למרות שהתכנית הניתוחית היתה הארכת הרדיוס נבחרה אופציה ניתוחית אחרת של קיצור האולנה. לדעת ד"ר קרב, "הוא [התובע] נותח בגיל 12. בגיל זה לוחית הצמיחה של האולנה טרם נסגרה ולכן קיצור האולנה יתכן והשווה את אורך האולנה לאורך הרדיוס מקוצר אך לא לקח בחשבון את המשך גדילת האולנה עוד כ- 5 שנים נוספות. הארכת הרדיוס ושתילת עצם יתכן והיתה אופציה עדיפה היות ולא היתה גורמת לקיצור באמה והיתה תורמת להפחתת העיוות בשורש כף היד." (עמ' 3 לחוות הדעת). 8. בחקירתו הנגדית הסכים ד"ר קרב כי באותו זמן האופציה של קיצור האולנה היתה אופציה סבירה (עמ' 19 לפרוטוקול). המומחה לא זכר כי היה חלק מקבוצת הרופאים שהמליצו על ניתוח להארכת עצם הרדיוס ולא יכל להעיד בנקודה זו (עמ' 21). ביחס למהלך ניתוחי להארכת הרדיוס בשם "איליזרוב" אמר המומחה כי בשנת 1989 שיטה זו היתה עדיין בחיתוליה וכי רק לאחר שנה זו ביצוע ניתוחים על פי שיטה זו הפך למקובל (עמ' 22). המומחה מטעם בית המשפט 9. בחוות דעתו מיום 2.7.03, כתב ד"ר רינות כי הדפורמציה ניכרת ומתקדמת בידו של התובע נוצרה בגלל סגירת לוחית הצמיחה של הרדיוס, ובגלל תקינותה של לוחית הצמיחה של האולנה שגרמו להתפתחות בלתי מאוזנת באורך עצמות האמה (עמ' 4). הניתוח הביא להשוואת אורך עצמות האמה, אולם גם לאחר הניתוח המשיכה האולנה לצמוח ונוצרה דפורמציה מחודשת שהיום הינה קבועה (עמ' 4). המומחה העריך כי גם כיום ניתן לתקן באופן חלקי את הדפורמציה על ידי שימוש בשיטת "איליזרוב" אך ציין כי מדובר בנקיטת מהלך ניתוחי מורכב שתוצאותיו אינן ודאיות (עמ' 5-6). לדעת המומחה הניתוח שבוצע היה "אחד מהחלופות המקובלות לטיפול בבעיה הרפואית לפניה ניצבו הרופאים באותה עת" (עמ' 6). יתר על כן, המומחה ציין בגוף חוות דעתו כי, לדעתו, טכניקות ההארכה שהיו נהוגות באותה תקופה, שהיו הארכות חד-פעמיות, לא נהנו מאחוזי הצלחה גבוהים וציין כי "...האופציה הניתוחית שנבחרה במקרה הנדון היא אופציה מקובלת כיום, והיתה מקובלת ואף במעט עדיפה, בתקופה שבה בוצע הניתוח" (עמ' 5). בחקירתו הנגדית חזר ואישר המומחה כי הדפורמציה היתה חוזרת בכל סוג של ניתוח שהיה מקובל באותו זמן (עמ' 23 לפרוטוקול מיום 19.10.04). עדי הנתבעת 10. מטעם הנתבעת ניתן תצהיר על ידי פרופ' שטהל, שביצע את הניתוח בתובע. בעת ביצוע הניתוח שימש פרופ' שטהל כיועץ ומנתח חיצוני בתחום כרורגיית כף היד בבית חולים פורייה. במסגרת זו הוא נקרא לבית החולים על מנת לבצע את הניתוח בתובע. פרופ' שטהל הצהיר כי בחר באופציה של קיצור עצם האולנה כיוון שבאותה תקופה אופציה זו נחשבה "לאופציה שבצידה סיכונים פחותים יותר מאשר אופציה ניתוחית של חיתוך עצם הרדיוס והארכתה." (סעיף 7 לתצהיר). לדבריו, "... האופציה הניתוחית של חיתוך עצם הרדיוס והארכתה הינה אופציה טיפולית קשה יותר, אשר גם גורמת לסבל רב יותר לחולה המטופל, זאת כיוון שלא רק שמבצעים חיתוך של עצם הרדיוס, כלומר גורמים למעין שבר מלאכותי בעצם, הרי שהשלב השני של הניתוח הינו חיבור מקבע חיצוני לגוף אשר באמצעות הברגה מביא לכדי תהליך איטי של הארכת קצות העצם..."(סעיף 7 לתצהיר). באותה תקופה "שיטת איליזרוב" היתה בחיתוליה ולא היתה מקובלת בישראל או בעולם המערבי, כך שהיא לא היוותה אלטרנטיבה (סעיף 7 סיפא לתצהיר). ללא ביצוע הניתוח טען הרופא שמצבו של התובע היה קשה יותר ממצבו הנוכחי (סעיף 8). 11. פרופ' שטהל הצהיר כי מפאת מעבר הזמן בין ביצוע הניתוח לבין מועד מתן התצהיר בשנת 2003 הוא אינו מסוגל להעיד ביחס לנסיבות הקשורות למקרה. הוא לא הכחיש את האמור בטופס ההסכמה והשינוי שנערך בו. הרופא טען כי "[ב]התבסס על נסיוני ארוך השנים ועל מנהגים, אשר סיגלתי לעצמי בפרקטיקה הרפואית בה אני עוסק, ולפיהם לא היה מצב שבו לא נתתי הסבר מלא למנותח ו/או למשפחתו קודם לביצוע הניתוח וסביר יהא מאד להניח עד כדי מידה רבה של ודאות שכך גם עשיתי בנסיבות מקרה זה." (סעיף 12 לתצהיר). הרופא טען עוד כי סטנדרטים לרישום הסכמות היו שונים בשנת 1989 מאשר הנהוג כיום ואז לא הקפידו רופאים על רישום מדוייק (סעיף 13 לתצהיר). בחקירתו הנגדית טען פרופ' שטהל כי שני סוגי הניתוחים שווים מבחינת מטרתם, השוואת אורכי העצמות (עמ' 3 לפרוטוקול מיום 21.2.05). הוא אישר כי לפי הנוהלים הנהוגים כיום בבתי החולים הוא היה מבקש מאביו של התובע לחתום ליד המחיקה והשינוי בטופס ההסכמה (עמ' 5). בסיום עדותו הוסיף פרופ' שטהל כי "... רציתי להבהיר לבית המשפט מה היה תפקידי בי"ח פוריה. בבי"ח פוריה ובכל הסביבה לא היה מנתח ידיים. אני הייתי מגיע אחת לשבועיים שלושה לביה"ח בלא לקבל שכר שכר או הוצאות והייתי מבצע את הניתוחים ובודק את החולים. ולכן חלק גדול מהחולים זה פעם ראשונה שהייתי רואה אותם ביום הניתוח, לכן לא פעם המסקנות או הניתוחים היו לעיתים שונים ממה שמלכתחילה החולה יועד בהנחה שזה חולה שהופנה לטפולי אבל לא על ידי. לכן כמו במקרה הזה היה פער בין הציפיה או ... מה שבוצע בפועל..." (עמ' 11). 12. מטעם הנתבעת ניתן חוות דעת מומחה על ידי פרופ' י' אנגל. הוא העניק 20% נכות בגין מצבו של התובע אך שלל את האפשרות של קיום רשלנות רפואית כתוצאה מבחירת האופציה הניתוחית של קיצור האולנה במקום הארכת הרדיוס. גם הוא ציין כי אחוז הסיבוכים באופציה של הארכת הרדיוס גדול יותר בהרבה (חוות דעת מיום 5.4.05). לדעתו, ניתן גם לתקן בניתוח נוסף את הסטיה של כף היד (אם כי לא את ההבדלים בין אורך שתי הידיים). בחקירתו הנגדית התייחס המומחה לאפשרות של ביצוע הניתוח בשיטת איליזרוב וטען כי לא ניתן היה לדעת אז כי יתברר כי שיטה זו מוצלחת יותר מקודמיה (עמ' 23). 13. יצויין כי כל המומחים ייחסו לתובע נכות משמעותית בידו. דיון 14. שתי שאלות עולות במקרה דנן ביחס לשאלת החבות: ראשית, האם האופציה הניתוחית שנבחרה היתה סבירה בנסיבות העניין? ושנית, האם היה פגם בהסכמת התובע (באמצעות אביו) לניתוח שבוצע לאור העובדה כי הסכים תחילה לניתוח להארכת הרדיוס ובוצע בסוף ניתוח לקיצור האולנה? 15. באשר לשאלה הראשונה, אם נבחרה אופציה ניתוחית סבירה, התשובה הינה חיובית. מסקנה זו עולה מכל עדויות המומחים, לרבות עדותו של המומחה מטעם התובע. מקובלת עלי העמדה של המומחה שמונה מטעם בית המשפט, עליה לא חלקו הרופאים האחרים, כי באותה תקופה האופציה הניתוחית של קיצור האולנה היתה עדיפה מעט, מהסיבות שפורטו על ידי ד"ר רינות, על האופציה הניתוחית של הארכת הרדיוס. כמו כן, מקובל עלי כי באותו מועד לא היה ניתן או מקובל לבצע ניתוח בשיטת איליזרוב וכי גם לא היה ניתן לדעת אז כי שיטה זו תוכח בעתיד כיעילה וטובה יותר מאחרות. המסקנה המתבקשת הינה כי בחירת האופציה לא היתה נגועה ברשלנות. העובדה שהניתוח לא השיג את התוצאה המבוקשת, עובדה שהתבררה בדיעבד, אינה מצביעה א-פריורית על כך כי נבחרה אופציה כושלת או כי האופציה נבחרה מתוך רשלנות (דנ"א 1833/91 פכרי ואח' נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות, תק-על 91(2) והאסמכתאות המוזכרות בסעיף 6 לפסק הדין). לא הוכחה התרשלות בבחירת האופציה או בביצוע הניתוח ועל כן, לא קיים קשר סיבתי בין נזקו של התובע לבין האופציה הניתוחית שנבחרה. ללא שקיים הקשר הסיבתי הדרוש אין מקום לחייב את הנתבעת בנזקים (ראו: ע"א 3758/03 זיוה מזרחי נ' קופת חולים מאוחדת ואח', תק-על 2004(1) 2087, 2091). 16. באשר להסכמת התובע לניתוח מסוג אחד כאשר בפועל בוצע ניתוח אחר עולה השאלה אם היתה פגיעה באוטונומיה של הפרט והחופש של התובע לשקול את הסיכונים שהיו כרוכים בניתוח. בנקודה זו הנני מקבל את עדותו של ד"ר שטהל בנוגע לתנאים ונסיבות עבודתו בבית החולים ושלא ניתן היה מבחינתו להחליט במועד אחר על שינוי הניתוח. כמו כן, על סמך עדותו ועדות אביו של התובע, הנני קובע כי סופר לאב על השינוי המתכנן וכי האב לא הביע התנגדות. בחקירתו של האב הוא לא הכחיש כי פרופ' שטהל דיבר איתו טרם ביצוע הניתוח, והסביר לו על השינוי, למרות שהוא המעיט בתוכן ואורך השיחה. לא היה כל נסיון להסתיר את העובדה כי בוצע ניתוח לקיצור האולנה וההחלטה התקבלה לפני ביצוע הניתוח ולא במהלכה. כיוון שלא היה סיכון גדול יותר לא היה פגם בכך שלא פורטו בפני האב סיכונים פוטנציאליים אחרים מאלה שפורטו ביחס לאופציה הראשונה. יצויין עוד כי לא ניתן היה להשוות שיקול הדעת שהופעל בסמוך לניתוח עם ההחלטה הקודמת לבצע ניתוח להארכת הרדיוס, כפי הנראה של ועדת רופאים, כיוון שלא הובאו על ידי התובע ראיות בעניין זה. 17. לאור הממצאים שלעיל, ובין היתר הקביעה כי התקיימה שיחה בין המנתח לבין האב טרם ביצוע הניתוח הנני קובע כי התקבלה הסכמה, לכל הפחות הסכמה מכללא, לניתוח שבוצע בפועל ולא התקיימו התנאים לעוולת התקיפה. מדובר בשתי אופציות ניתוחיות דומות, הן בתוצאתן והן בסיכונים הכרוכים בהן, כאשר האופציה שנבחרה מסוכנת פחות. לא היתה פגיעה באוטונומיה של התובע בין היתר, כיוון שלא עמדה בפניו אפשרות לבחור בין שתי אופציות ניתוחיות שונות באופן מהותי (ראו: ע"א 3108/91 רייבי נועם נ' ד"ר קורט וייגל ואח', פ"ד מז(2) 497, 509, ע"א 2781/93 מיאסה עלי דעקה נ' בית החולים "כרמל" חיפה, תק-על 99(3) עמ' 566). 18. אשר על כן, התובענה נדחית. התובע ישלם לנתבעת סך של 5,000 ₪ שכ"ט עו"ד והוצאות בהתאם לפסיקתה שתוגש לאישור. ניתוחרפואהרשלנות רפואית (בניתוח)תביעות רשלנות רפואיתרשלנות