זהו ערעור על החלטת קצין התגמולים מיום 30.11.03, ולפיה אין קשר בין סרטן האשך והממצא בחוליה D11 ובין תנאי שירותו הצבאי של המערער. המערער נולד ביום 22.2.79 והתגייס לשירות חובה ביום 17.7.97 בפרופיל 97. המערער שירת כטייס מסוקים (החל מיום 30.6.99) ובמהלך שירותו התגלה גידול באשך. בתחילת שנת 2000 חש בכאבי גב ומשנמשכו הכאבים ולא חלפו, פנה לרופא בירפ"א, אשר בבדיקה מצא נפיחות באשך. המערער נותח ביום3.5.00 ובאותו ניתוח, נכרת האשך. ביום 4.5.00 נשלח לבצע צילום רנטגן בעקבות תלונות על כאבי גב, ובצילום נתגלה כי החוליה D11 נשברה בעקבות הגידול, שהתפשט גם לעמוד השדרה. המערער טופל ולאחר שעבר ניתוח נוסף, אשפוזים, שיקום וכן נסיעה לארצות הברית לצורך הטיפול, הצליח להתאושש, חזר לארץ ומיום 29.8.01 הוא חזר לטיסה פעילה. הטענה של המערער היא, כי המערכת הרפואית איחרה באבחון מחלתו, בכל הנוגע להתפשטותה לחולייה בעמוד השדרה, דהיינו, המערכת איחרה באבחון הגרורה של שאת האשך, אשר חדרה לעצם בעמוד השדרה ופגעה בחוליות . חוות הדעת הרפואיות 4. המערער מסתמך על חוות דעתו של ד"ר קולנדר. ד"ר קולנדר, מומחה לכירורגיה אורתופדית, כתב בדיון ובמסקנותיו, כי היה איחור של שבועיים באבחון הגרורה בחוליה D11 ואיחור זה היה קריטי במקרה זה. וכך כותב ד"ר קולנדר: "צודק ד"ר בן יוסף, שהפגיעה בעמוד השדרה הופיעה כבר מס' שבועות לפני שאובחן אז החל מר רוטברג להתלונן על כאבי הגב. ברור שכבר בשלב זה היה צריך לבצע בירור. האבחון המוקדם היה יכול להיות מאוד פשוט, תוך ביצוע צילום ומיפוי עצמות ואין ספק שהגרורה הייתה מתגלית תוך זמן קצר ולפני שהחולה פיתח סימנים נוירולוגיים כלשהם. במקרה כזה, מאוד ייתכן שאפילו היה נמנע מניתוח ומטופל בסטרואידים וקרינה בלבד. לאור מהלך המחלה כמו שתוארה אין לי ספק שהאיחור באבחנת הגרורה אפילו בשבועיים, במקרה זה גרם נזק בלתי הפיך שהיה יכול להימנע תוך ביצוע בדיקות פשוטות." 5. ד"ר רמי בן יוסף, מומחה באונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה, בדק את המערער מטעם המשיב, וחיווה דעתו, כי על פי התיק הרפואי, התלונות הנוירולוגיות הקשורות לפגיעה בחולייה החלו ביום 30.4.04. על פי חוות דעתו, ארבעה ימים לאחר מכן ננקטו פעולות נכונות, כאשר תוך כדי ארבעה ימים אלו, החולה עבר כריתת אשך. איחור של ארבעה ימים נחשב סביר והטיפול שניתן לאחר מכן היה תקין ולפיכך, הנזק הנוירולוגי השיורי קטן. 6. שני המומחים נחלקו לעניין צילומי סי.טי חזה, בטן ואגן, שבוצעו למערער ביום 18.4.00. ד"ר בן יוסף בחן את הצילומים האלו ולא מצא בהם ממצא חריג כלשהו, לאורך בלוטות הלימפה ולאורך עמוד השדרה הגבי והמתני. יחד עם זאת, הוא מציין כי ניתן היה אולי, לאתר ממצאים מינוריים, אולם אלו לא יהיו, לדעתו, רלוונטיים בקביעת רשלנות רפואית. ד"ר בן יוסף מסיק מקיומו של הסי.טי התקין, כי לא היה מקום לבצע פעילות נוספת על זו שננקטה על ידי הצוות הרפואי. ד"ר קולנדר, לעומת זאת, בא בטענות כלפי המערכת הרפואית, על כך, שאותו סי.טי, מיום 18.4.00, לא בוצע כצילום "מכוון לעמוד שדרה". כמו כן, לדעתו, מהעובדה שהרנטגנולוג - המומחה בתל השומר לא התייחס בסיכום שלו לעמוד השדרה, עולה, שהוא לא בדק את עמוד השדרה. בכך, רואה ד"ר קולנדר רשלנות של המערכת (ר' עמוד 12, שורות 25 ואילך לפרוטוקול מיום 20.3.05). 7. מטעם המשיב נבדק המערער גם על ידי ד"ר אברבנאל, אורולוג, אשר לעניין זה בו חלוקים הרופאים, הביע דעתו, כי עמוד השדרה במקרה של סרטן האשכים, הוא מקום נדיר ביותר לגרורות, ולכן לדעתו, הבירור שנעשה ביום 18.4.00 היה מספק, והואיל ולא נמצא כל ממצא מחשיד, לבד מהממצא באשך, הרי שהמערכת פעלה כראוי בהמשך. דיון והכרעה 8. הועדה סבורה שדין הערעור להידחות. 9. המערער העיד, כי כאבי הגב החלו ביום 17.4.00 (עמ' 2 שורה 8 : "כאבי הגב התחילו ב- 17 באפריל, זה היה היום בו התלוננתי גם על כאבי הגב וגם על הגידול באשך שהיה לי, באותה פנייה לרופא של בסיס פלמחים"). בטופס מרפאת בסיס חיל האוויר נכתב, כי המערער מתלונן על כאבי גב תחתון מזה שבוע ללא הקרנה לרגליים ובבדיקה הקלינית שנעשתה לו לא נמצא חסר נוירולוגי (ר' מסמך 46 לת"ר). 10. הואיל ונתגלה גוש באשך, המערער נשלח מייד לבדיקה אורולוגית ויום למחרת הבדיקה האורולוגית (ב- 18.4.00) נשלח לבדיקת הדמייה, אשר פורשה כתקינה, למעט הממצא באשך. 11. ביום 27.4.00 עבר בדיקה נוספת ע"י רופא בירפ"א, אשר כתב כי "בימים האחרונים הגב מדיר ממנו שינה", כי וולטרן הביא להטבה וכי הסי. טי. שעבר ביום 18.4.00 היה תקין. הרופא, ד"ר אליעזר קם, ביצע בדיקה קלינית מלאה, אשר פורטה בגליון, ולא מצא מימצאים נוירולוגיים. הוא כתב לאחר הבדיקה כי להשערתו מדובר ב"כאב ממקור שרירי". (מסמך 42 לת"ר). 12. המערער אושפז ביום 30.4.00 במחלקה אורולוגית לניתוח האשך. המערער טוען, כי כבר בבדיקות הקבלה הוא התלונן על כאבי הגב, אולם הואיל והתשובה הייתה שהכאבים קשורים להקרנה מן הכאבים באשך, הרי שלא המשיך להתלונן על כך. השאלה שנותרה היא, מתי החלו התופעות הנוירולוגיות של חוסר תחושה או יותר נכון מתי התלונן המערער לראשונה על התופעות הנוירולוגיות הנ"ל. התשובה היא במסמכים הרפואיים. 13. ביומן הסיעודי של בית החולים מתואר, כי ביום 30.4.00 בבוקר התקבל המערער למחלקה וכך נכתב: "... התקבל...עם האבחנה הנ"ל, מועמד לניתוח ביום ג'. בריא בד"כ". לא כתוב דבר על כאבי גב (מסמך 39 לת"ר). בהמשך היומן הסיעודי נכתב: "ערב (על פי התוכן מדובר ביום 2.5.00- הועדה) - מחר לניתוח, התלונן על כאבי גב קיבל אופטלגין בהשפעה טובה..." (שם). בהמשך, כנראה בלילה נכתב: "התלונן על כאבים חזקים, קיבל ב- 3.5.00 היה לאחר הניתוח ובהרדמה ואין התייחסות לכאבי גב. (שם). ב- 4.5.00 - בבוקר נכתב: "ממשיך באנטיביוטיקה, ירד לצילום גב..." (מסמך 38 לת"ר). בערב נכתב כי "מתלונן על כאבי גב חזקים ... C.T מקבל נגד כאבים פטידין כל 4 שעות" ובאותו יום בלילה נכתב: "התלונן על כאבי גב, קיבל פטידין ... בהשפעה." ולמחרת בבוקר 5.5.00 עבר לאורטופדית. 14. מכאן עולה, כי דיווח ראשון בביה"ח על כאבי גב חזקים, הדורשים תגובה תרופתית, הופיע ביומן הסיעודי ביום 2.5.00 בערב, יום לפני הניתוח. עוד עולה מן היומן הסיעודי הנ"ל, כי יום לאחר הניתוח ב- 4.5.00 כבר עבר צילום גב ולמחרת (5.5.00) הועבר למחלקה האורטופדית, בה טופל ונותח ביום 9.5.00. 15. גם בגליון הקבלה שלו למחלקה האורטופדית ביום 5.5.00 נכתב באופן שמהווה חיזוק לאמור ביומן הסיעודי. וכך נכתב שם: "מחלה נוכחית: מזה כ- 3 שבועות סובל מכאבי גב תחתון, שאינם קורנים, לפני כשבועיים נתגלה גוש באשך ימין. לפני יומיים עבר (ניתוח האשך- הוועדה) בימים האחרונים החל לחוש בירידה בתחושה בגפיים התחתונות...סיכום : יומיים לאחר כריתת אשך ימין בשל גידול. מזה שלושה שבועות כאבי גב ומזה 3 ימים פרסטזיות (נימול - הוועדה) בגפיים התחתונות" (ההדגשה הוספה- הוועדה) (מסמכים 34-35 לת"ר). 16. בנוסף, ד"ר ישראלי שבדק את המערער יום לאחר הניתוח (4.5.00) מוסר כי "מזה מספר ימים תחושת הרדמות בגפיים תחתונות". (מסמך 37 לת"ר). 17. מכאן, שהועדה מקבלת את גרסת המשיב, המסתמכת על המסמכים הרפואיים ולפיהם, התלונות על כאבי הגב, המלווים בתופעות נוירולוגיות החלו לכל המוקדם ביום 2.5.00 (ערב ניתוח כריתת האשך), ויש לזכור, כי בפני הרופאים הייתה בדיקה קלינית מיום 17.4.00, ובדיקה קלינית נוספת מיום 27.4.00, לפיה אין חסר נוירולוגי ובנוסף, בדיקת סי.טי מיום 18.4.00, אשר לא מצאה ממצאים בעמוד השדרה. 18. משמצאנו כי לא היו בפני הרופאים, תלונות או סיבות לחשד בדבר בעיה נוירולוגית בגבו של המערער לפני 2.5.00, נותר לנו לבדוק האם בדיקת הסי.טי, שנעשתה למערער ביום 18.4.00, בהקשר של הגוש באשך, ואשר לא הייתה "מכוונת לעמוד השדרה", נעשתה במהלך רפואי תקין ולא רשלני. 19. המשיב טוען, בהסתמך על חוות דעתו של ד"ר אברבנאל, כי נדיר ביותר ששאת האשך תישלח גרורות לעמוד השדרה. ברוב רובם של המקרים, כך לפי ד"ר אברבנאל, הגרורות תימצאנה בקשרי הלימפה ולא בעצמות. את הארוע שבו סרטן האשכים שולח גרורות ישירות לעצמות, מגדיר ד"ר אברבנאל כ"מקרה אנקדוטלי" (ר' עמ' 19 שורה 32). גם ד"ר קולנדר, שהוא אורתופד, מסכים שמדובר במקרה נדיר, כאשר סרטן האשך שולח גרורות לעצמות (ר' עמ' 5 שורות 30-29). גם את הכאבים בגב ניתן היה להסביר, כנובעים מגרורות בקשרי הלימפה ולא כגרורות ישירות בעצמות. 20. אשר לטענה כי הסי.טי שנעשה, לא כוון לעמוד השדרה, ולכן לא היה ניתן ללמוד ממנו ובכל מקרה צריך היה לבצע סי.טי נוסף, הרי שלעניין זה הועדה מקבלת את עמדתו של ד"ר בן יוסף, שבדק בעצמו את צילומי הסי.טי ולא מצא שניתן היה לראות בהם ממצאים, שהיה בהם כדי להחשיד להליך גידולי בעצמות. נזכיר שד"ר קולנדר, לא בדק בעצמו את הסי.טי. בנוסף לכך, הסי.טי שנעשה כוון לחזה בטן ואגן, שהוא הסי.טי המקובל במקרה של סרטן האשך, ולכן כלל ממילא את האזור של החוליה 11D, עליה מדובר (ד"ר קולנדר הסכים לכך, ר' עמ' 11 שורה 14). כאמור, גם הרנטגנולוג, שבדק את הסי.טי בזמן אמת וגם ד"ר בן יוסף, שבדק את הסי.טי לצורך חוות דעתו, מצאו שהסי.טי תקין ולכן בהליך הרגיל לא היה מקום לבצע סי.טי נוסף, או הסתכלות קרובה יותר על החוליות (חלונות). עוד נזכיר, שד"ר קולנדר ציין שהסי.טי הוא השלישי בסדרת הבדיקות, לדבריו: "הסדר אומר צילום, מיפוי, סי.טי, MRI, זה הסדר העולה" (ר' עמ' 16 שורות 35-34). לכן, העובדה שלא בוצע צילום או מיפוי, אלא מייד נשלח המערער ל- סי.טי מצביעה על כך, שהמערכת ביצעה מייד את הבדיקה המיטבית ולא "חסכה" בכסף. כאמור, משהסי.טי היה תקין ניתן היה להסתמך עליו. לא זו אף זו, שגם ד"ר קולנדר אינו יכול לומר האם צילום מכוון, שהיה מתבצע ב - 28 או ב - 29 באפריל, היה מגלה ממצא בחוליה הנדונה (עמ' 17 שורה 38-37). 21. לענין זה חשוב להדגיש, שד"ר קולנדר עצמו מודה שהוא אינו אונקולוג, שהוא אינו מומחה לסרטן האשכים והוא אינו בקיא מבחינה אונקולוגית בתהליכים של סרטן האשך. ד"ר קולנדר מעיד על עצמו כי הוא בקיא בסרטן בעצמות (ר' עמ' 5-4). לעומת זאת, המשיב הסתמך על שני מומחים, האחד ד"ר רמי בן יוסף, שהוא מומחה לאונקולוגיה והשני ד"ר אברבנאל, שהוא אורולוג ואשר שניהם מתמחים ומכירים היטב תחום זה של סרטן האשכים ושניהם מסכימים, שהפעילות שננקטה ע"י הצוות הרפואי במקרה זה היתה תקינה. 22. למרות שלא מצאנו רשלנות בפעילות הרופאים שטיפלו במערער, ורק למען הזהירות, נבחן גם את השאלה, האם אבחון מוקדם היה מונע את הנזק שנגרם למערער. בענין זה כתב ד"ר קולנדר בחוות דעתו, כי לו היה מתבצע צילום, שהיה מגלה את הגרורה בעמוד השדרה, עוד לפני שהחולה פיתח סימנים נוירולוגים כלשהם, הרי שיתכן מאוד, שאפילו היה נמנע ניתוח והיו מסתפקים בטיפול בסטרואידים וקרינה בלבד. לעניין זה, השיב ד"ר בן יוסף, שהוא האונקולוג, דברים ברורים. בתשובה לשאלה: "יכול להיות שאם היית ב - 18 לחודש כבר חושד בגידול, היית כבר מתחיל לטפל בו בסטרואידים וקרינה ויכול להיות שהיה נחסך הניתוח?" הוא עונה: "לא, כי האבחנה לתהליך הזה חייב להיות כריתת האשך, כדי לקבל היסטולוגיה (התשובה הפתולוגית-הועדה), לא הייתי יכול לגשת ולהתחיל בטיפול לפני שאני יודע מה התשובה ההסטולוגית, יש אבחנות מבדלות גדולות". ובהמשך הוא נשאל: "אני מדבר על הטיפול בגב". והתשובה: "גם לגבי הגב לא היינו נותנים, לא כימותרפיה ולא עושים ניתוח, חייבים לקבל הסטולוגיה... אני חייב לקבל תשובה חד משמעית ברורה... לקבוע מה האבחנה ממנה הוא סובל ורק לאחר מכן להתחיל בטיפול. אסור לי לתת לא כימותרפיה, אסור לי לתת קרינה... על סמך כאבי גב, מי שהיה נותן סטרואידים, הוא היה עושה עבודה שהיא לא נכונה" (ר' עמ' 37-36). גם לענין זה הועדה מעדיפה את חוות דעתו של ד"ר בן יוסף, שהוא האונקולוג המומחה, על פני חוות דעתו של ד"ר קולנדר. אגב, כאשר ד"ר קולנדר נשאל בחקירה הנגדית, מה צריך היה לעשות מבחינת הטיפול, הוא מסכים שקודם כל צריך היה לנתח את האשך ולהווכח, שאכן יש גרורה מוכחת מסרטן מסוים ורק לאחר מכן, ניתן היה להתחיל לטפל בבעיית הגב (עמ' 14 שורה 23: "אם לאיש יש גרורה מוכחת מסרטן X", אולם לפני הניתוח לא היה ידוע מה יש למערער). ד"ר קולנדר לא מציין כלל בחקירה הנגדית, כאשר הנושא נדון, כי היה צריך לתת טיפול ספציפי לגב, לפני שידעו מה הוא סוג הסרטן ממנו סובל המערער באשך. הוא רק מציין, שניתן היה לעשות לפחות צילום ומיפוי, ובניתוח אחד צריך היה לטפל בשניהם יחד ולא להרדימו פעמיים. אולם, לא מתקבל על הדעת והדבר גם אינו עולה בקנה אחד עם הפרקטיקה האונקולוגית, כפי שהסביר אותה ד"ר בן יוסף, כי ינתחו את האשך והחוליה בעת ובעונה אחת, כאשר טרם קיבלו את התשובה הפתולוגית לענין סוג הסרטן באשך. לפיכך, הועדה קובעת, כי לא הוכח לה, שגם לו הדמייה כלשהי, שהיה מבצע המערער לפני ניתוח האשך, היתה מוכיחה קיומו של גידול בחוליה, הרי שמהלך הדברים היה שונה והניתוח בגב היה נמנע או אפילו מבוצע מוקדם יותר למועד בו בוצע. 23. אשר לטענת ב"כ המערער כי עצם העובדה שלנכה ניתן טיפול רפואי, תוך כדי השרות, צריך שתוליד הכרה, הרי כבר פסקנו בעניין זה ולא קיבלנו טענה זו, שאינה עולה בקנה אחד עם ההלכה ועם עקרונות חוקי התגמולים. ניתן להורות על קשר סיבתי כאשר מדובר בטיפול רפואי לקוי, תוך כדי השירות הצבאי, אשר גורם לנזק. ברע"א 8317/99 שוקרון נ' ק"ת נכתב: "גם עצם ההיזקקות לטיפול רפואי בתקופת השירות הצבאי אינה מקימה, מניה וביה, זכאות לתגמולים בגין תוצאותיו של הטיפול הזה... ודוק: כאשר הטיפול הרפואי שניתן לחייל אינו חורג מן הרגיל והמקובל - ובכל-זאת נגרמה או הוחמרה מחלתו של המטופל - אין מתקיימת בהכרח זיקה סיבתית בין השירות הצבאי לבין הנכות. ברם, מקום שהטיפול הרפואי, שניתן לאדם בתקופת שירותו הצבאי, סטה מ"כללי האמנות הרפואית", ומקום בו בשל סטייה זו נגרמה או הוחמרה מחלתו של החייל - נקשר הקשר הסיבתי הדרוש." (עמ' 329 לפסק הדין שפורסם בדינים עליון); ע"א (ת"א) 2737/00 חוזה אבישי נ' ק"ת בו נדונה טענה זו ואף צוטט פסקי דין שונים, ובית המשפט המחוזי בהרכב בראשותו של ס"נ יהושע גרוס, דן בסוגייה זו ובחן לגופה את הסוגייה האם הייתה סטייה מ"כללי האמנות הרפואית" בטיפול במערער; ובוע' 1713/01, טבקמן טל נ' אגף השיקום, שנדונה בפנינו, אשר ערעור שהוגש בגינו נמחק בהמלצת בית המשפט המחוזי. סוף דבר הערעור נדחה. אין צו להוצאות. התיק הרפואי מוחזר למשיב. זכות ערעור לבית המשפט המחוזי בתוך 45 יום מיום קבלת ההחלטה. צבארפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנותרשלנות רפואית (סרטן)סרטןרשלנות רפואית (באבחון)שירות צבאי