רשלנות רפואית בניתוח לכריתת תוספתן

התובע טען לרשלנות בניתוח לכריתת תוספתן כך שבוצע ע"י רופא מתמחה, ועוזר המנתח היה רופא צעיר לאחר סטאז', וזאת ללא נוכחות של רופא בכיר או מומחה. כמו כן נטען כי בוצע לו ניתוח תוך אבחון חלקי וחסר. בבדיקה הפתולוגית שלאחר הניתוח התברר כי לא דובר בגידול (אף לא שפיר), אלא במבנה אנטומי של הכליה. כתוצאה מהניתוח המיותר וסיבוכים לאחריו, התובע איבד כליה ונותר עם צלקת מכערת. ##להלן פסק דין בנושא רשלנות רפואית בניתוח לכריתת תוספתן: ## ##כללי## התובע הגיש תביעה לפיצויים בשל נזקי גוף, בטענות לרשלנות רפואית. טענותיו מתייחסות לשני מהלכים רפואיים שבוצעו בו בשנת 2007 בבית החולים מאיר בכ"ס: במחלקה הכירורגית ובמחלקה האורולוגית. בתמצית: במחלקה הכירורגית: התובע נותח לכריתת התוספתן ביום 30.8.2007. לאחר הניתוח נוצר בקע, והתובע עבר ניתוח מתקן (ביום 5.9.2007). התובע טוען כי נפלה התרשלות בניתוח הראשון, בכך שבוצע ע"י רופא מתמחה, ועוזר המנתח היה רופא צעיר לאחר סטאז', וזאת ללא נוכחות של רופא בכיר או מומחה. לפי הנטען, דופן הבטן לא נסגרה כהלכה בסיום הניתוח, ועל כן שולי הפסציה (הרקמה העוטפת את הבטן) נפרדו כעבור מספר ימים, לולאות מעי חדרו דרך פצע הניתוח, והיה צורך בניתוח מתקן. מהלך זה, לפי הנטען, הגביר את הסיכון לבקע חוזר ולהידבקויות. במחלקה האורולוגית: התובע נותח ביום 2.12.2007 להסרת גידול וכריתה חלקית של הכליה הימנית. לפי הנטען, לא היתה התוויה מספיקה לניתוח זה, והוא בוצע תוך אבחון חלקי וחסר. בבדיקה הפתולוגית שלאחר הניתוח התברר כי לא דובר בגידול (אף לא שפיר), אלא במבנה אנטומי של הכליה. כתוצאה מהניתוח המיותר וסיבוכים לאחריו, התובע איבד כליה ונותר עם צלקת מכערת. לתמיכה בטענותיו בפן הכירורגי הגיש התובע את חוות דעתו של ד"ר מרק קירשון, ובענין האורולוגי - של פרופ' אילן גרינוולד. מטעם הנתבעת חיוו דעתם פרופ' אורי פרוינד - בפן הכירורגי, ופרופ' חיים מצקין – אורולוג. הנתבעת הגישה גם את חוות דעתו של פרופ' יורם לבוא לתיאור מצבו הרפואי של התובע שאינו קשור לארועי התביעה ותוחלת חייו. התובע ביקש פיצויים בראשי נזק אלה: כאב וסבל, אובדן הנאות חיים, עזרת לזולת ופגיעה באוטונומיה. במישור הדיוני: מטעם התובע הצהירו הוא עצמו ואשתו. מטעם הנתבעת הצהירו בענין הכירורגי: ד"ר גיא גולני וד"ר פטריסיה מלינגר; ובענין האורולוגי - פרופ' אילן ליבוביץ', ד"ר דני יפה וד"ר גיורא טיקוצ'ינסקי. כל העדים נחקרו, פרט לפרופ' פרוינד שלא זומן להחקר (ר' פ' ע' 121 ש' 7-6). ב"כ הצדדים סיכמו בכתב. להלן אדון בטענות התביעה כסדרן. המחלקה הכירורגית התובע הופנה למיון משום כאבי בטן, ואושפז לניתוח דחוף (נספחים א'1- א'2 לתצהירו). בדו"ח מהלך הניתוח מיום 30.8.2007 נרשם (נספח ג' לתצהיר התובע): "ממצאים בניתוח: תוספתן מודלק... חתך מק ברני, פתיחת הבטן, חשיפת ממצאים הנ"ל קשירת מזו של תוספתן עם ויקריל 2.0 בודדים וחיתוכו קשר ויקריל 0 על בסיס תוספתן וכריתת תוספתן סגירת קרום הצפק עם ויקרול 2.0 ממושך סגירת שרירים עם ויקריל 2.0 ממושך סגירת פציה עם ויקריל 2.0 בודדים סיכות לעור". בעקבות הניתוח התרחש סיבוך: בצילום מיום 31.8.2007 נמצא "מספר פיתולי אליאום מעט מורחבים עם פלסים נוזל אויר בתוכם" (נספח ד'1). בצילום נוסף מיום 1.9.2007 נמצאו "פיתולי מעי דק מרובים בטן עליונה עם פלסי אויר נוזל. חומר ניגודי בקולון עד הרקטום – חסימה חלקית? אילאוס?" (נספח ד'2). ביום 3.9.2007 התובע עבר בדיקת CT, בה נמצא: "רב פיתולי מעי דק הודגמו מורחבים עם פלס נוזל-אויר, ח.נ. ואויר בתוכם. ... בבטן ימנית תחתונה הודגם פיתול מעי קרוב לודאי איליוס הנכנס בתוך הפצע הפוסט ניתוחי" (נספח ה'). נוכח הימצאות לולאות של המעי הדק בחתך הניתוח, התובע נותח שנית, ביום 5.9.2007. בדו"ח הניתוח נרשם (נספח ז' לתצהיר התובע): "חולה לאחר ניתוח APPENDECTOMY בחתך MC BURNEY. לאחר הוצאה של קליבס מניתוח קודם נמצא בתוך החתם אומנטום וחלק של דופן של צקום ולולאה מעי דק, ללא סבל של מעי. לולאות מעי דק מורחבות קל.... גדם של אפנדיקס תקין, ללא קולקציה. לאחר הרחבה של החתך זיהוי של ממצאים שלמעלה. שטיפה הבטן. סגירה הפצע מחדש על ידי LOOP PDS ותפרי מתח. עור קליבסים". ד"ר פטריסיה מלינגר, שניתחה את התובע ביום 5.9.2007, אישרה כי "בפתיחת פצע הניתוח אושרו ממצאי ה- CT, נמצאה פסיה פתוחה כאשר אומנטום וחלק של דופן צקום ולולאות מעי דק מוחזקים רק ע"י העור, וללא סבל של המעי" (ס' 15 לתצהירה). התובע טוען כי נפל כשל בניתוח הראשון, והוא שהוביל לסיבוך של בקע ולצורך בניתוח המתקן. לטענתו, דופן הבטן לא נסגרה כנדרש, וזה הדבר שגרם לבקע. המומחה מטעמו, ד"ר קירשון, תיאר בחוות דעתו כי בבדיקת CT שבוצעה לאחר כריתת התוספתן, הודגמו חסימה של המעי הדק, היפרדות שולי הפסציה בפצע הניתוח ובליטת לולאות המעי הדק (בחוות דעתו, בע' 3 למטה). במצב זה בוצע הניתוח השני. "לאחר הרחבת הפצע וסקירתו זוהתה הפרדות שולי הפסציה, המעי הוחזר לחלל הבטן והפסציה תוקנה" (בע' 4). ד"ר קירשון הצביע על האפשרות, כי הפרדות שולי הפסציה ארעה משום שלא נעשתה סגירה ראויה של דופן הבטן בניתוח הראשון (ס' 1 בפרק "דיון"): "האם יש סיכון להפרדות פצע ניתוח לאחר ניתוח כריתת תוספתן? בספרות מדווחים על שכיחות סיבוך זה לאחר ניתוחי בטן גדולים פחות מ- 1% אשר הסיכון עולה במקרים של חולים מבוגרים, ניתוחים דחופים, זיהום פצע מקרי סרטן, חולים בלתי יציבים. אין הסכמה לגבי סיכון מוגבר בקרב חולים עם השמנת יתר. בניתוח כריתת התוספתן החתך עובר דרך שכבות פסציה ושרירים עם סיבים מצטלבים, לפיכך סכנה להיפרדות הפצע בימים הראשונים לאחר הניתוח נמוכה מאוד. סבירות התפתחות בקע בצלקת לאחר ניתוח בחתך ע"ש McBurney נמוכה, בין 0.4-0.7%. יתכן מאוד שהיפרדות שולי הפסציה ביום רביעי-חמישי לאחר הניתוח מהווה בעיה טכנית בסגירת דופן הבטן" (ההדגשה הוספה) . יוער כי התובע העלה טענות לכשלים נוספים, כגון עיכוב בביצוע הניתוח השני (ס' 15 לתצהירו), וכן שלא ניתן לו טיפול מניעתי הולם כנגד כיבים במערכת העיכול (ס' 19 לתצהירו). ואולם בסיכומיו, ב"כ התובע מיקד את טענת ההתרשלות לכך שהניתוח הראשון (לכריתת התוספתן) בוצע בציוות לקוי וחסר, ולא בוצעה סגירה ראויה של דופן הבטן (ס' ב'1-3 לסיכומים). אין חולק כי ניתוח התוספתן בוצע ע"י רופא מתמחה, ד"ר ניקולאי בוגאייב. כעוזר מנתח שימש ד"ר גיא גולני, שהיה באותה עת בעל רשיון רופא זמני, לאחר סיום הסטאז' ולפני שלב ההתמחות (ר' ס' 6 לתצהירו של ד"ר גיא גולני ועדותו בפ' ע' 118 ש' 17 עד ע' 119 ש' 17; וכן ס' 3 לסיכומי התובע). לטענת ב"כ התובע, ציוות זה לא התחשב במצבו הרפואי הרגיש של התובע, שכלל השמנת יתר ודלקת חריפה של התוספתן. נתונים מיוחדים אלה חייבו, לפי הנטען, לצוות לניתוח רופא מומחה: "לאור ההיסטוריה הרפואית העשירה של התובע, אשר חבקה בתוכה בעיות בריאותיות רבות, לרבות השמנת יתר אשר לכשעצמה היתה צריכה להדליק אצל הנתבעת 'נורה אדומה', תוך התייחסות יתר לנתוניו הנ"ל של התובע בכל מה שקשור לציוות הצוות הרפואי אשר אמור היה לבצע את הניתוח של כריתת התוספתן, אשר הצריך לשיטתנו צוות מיומן ועתיר ניסיון, צוות במקום זה צוות רפואי אשר כלל מתמחה כמנתח ראשי ורופא צעיר כעוזר מנתח ללא כל השגחה של מומחה בחדר הניתוח וזאת בניגוד לכל פרקטיקה רפואית מקובלת" (ס' ב6 לסיכומי התובע). ובסעיף 20 לסיכומים: "... הרשלנות הינה בניתוח הראשון, אשר התבטאה בציוות הרשלני של הצוות המבצע, תוך התייחסות לתובע כאובייקט בלבד, וכחולה סטנדרטי, תוך התעלמות מנתוניו האישיים כגון השמנת היתר, וכחולה עם גורמי סיכון להתממשות של סיבוכי הניתוח, ממצאי CT המצביעים על תוספתן מודלק אשר הצריכו לכשעצמם צוות מיומן ושיטת תפירה שונה. זהותו של הצוות השני ושיטת התפירה שבה נקט מדברים בעד עצמם. אלא שגם הניתוח המתקן למרבית הצער לא הועיל, ובעקבותיו נותר התובע עם בקע אשר גם ניתוחים מאוחרים יותר לא הצליחו לתקנו". השאלות העומדות על הפרק הן: האם נפלה התרשלות בציוות הרופאים שהשתתפו בניתוח הראשון? האם נפל פגם בסגירת דופן הבטן בסופו של ניתוח זה? אין צורך לאמר, כי סגירה ראויה של דופן הבטן היא משמעותית לסיום תקין של הניתוח ולמניעת סיבוכים. אף יש לקבל, כי ככל שרמת המיומנות של הרופא המנתח היא גבוהה יותר, כך צפוי לקטון הסיכון לכשלים ולתקלות בסגירת דופן הבטן. עם זאת, מן הראיות עולה כי ציוות הרופאים נעשה במקרה דנא בהתאם לפרקטיקה הרפואית המקובלת. אף אין ראיות לקבוע כי סגירת דופן הבטן נעשתה באופן לקוי או רשלני. לענין הציוות – ד"ר קירשון לא התייחס לנושא זה בחוות דעתו. הציוות לניתוח, סוג המומחיות הנדרשת, והוותק בתפקיד – כל אלה הם ענינים שברפואה הטעונים הוכחה באמצעות חוות דעת. התובע לא הגיש חוות דעת בנקודה זו. עדי ההגנה, ד"ר גיא גולני וד"ר פטריסיה מלינגר, נשאלו בחקירותיהם על שאלת הציוות. ד"ר גיא גולני העיד, כי הפרקטיקה המקובלת היא לבצע ניתוח לכריתת התוספתן ע"י מתמחה, בלווית סטאז'ר או סטודנט (פ' ע' 120 ש' 17-3): "זה ניתוחים פשוטים, שאני, כיום, במקומו של, היום אני, למעשה, עושה את מה שדוקטור בוגייב עשה, אז אני המתמחה הותיק והבכיר במחלקה, לקראת סוף ההתמחות. אני עושה את הניתוחים האלה בתורנויות עם סטז'רים, לפעמים גם עם סטודנטים, ניתוחים רבים, ואין עם זה שום בעיה. זה ניתוחים שעד היום, לדעתי, לפי הרישומים, עשיתי קרוב ל-500 ניתוחים כאלה. בתור מנתח ראשי, לא בתור עוזר. והניתוח, אולי בין החמישה ניתוחים שאני זוכר מהתקופה שהייתי סטודנט במחלקה הזאת, סטז'ר במחלקה הזאת, ומתמחה במחלקה הזאת, שנגמר בצורה כמו שהוא , ... היחידים, שאני זוכר, שהמהלך בהם התארך. לדעתי, הרבה בגלל מחלות הרקע של החולה, העובדה שהחולה הגיע כבר שלושה ימים במהלך של המחלה. ואני לא חושב שהיתה, דוקטור בוגייב היה אז רופא מנוסה, היום הוא רופא בכיר בארצות הברית, ואני לא חושב שהיתה איזושהי בעיה עם הצוות שביצע את הניתוחים האלה". ד"ר מלינגר ביצעה בתובע את הניתוח השני, והיא כירורגית בכירה (פ' ע' 102 ש' 6-3). המנתחת העידה שניתוח תוספתן ע"י מתמחה "זה דבר שבהחלט מקובל" והוא אינו צריך להיות מלווה ברופא מומחה (פ' ע' 103 ש' 22-13). לדבריה, ניתוח כזה המבוצע ע"י מתמחה, ועוזר המנתח הוא סטאז'ר, זו פרקטיקה מקובלת (פ' ע' 104 ש' 18-14). "בניתוח אפנדיקס בהחלט יכול להיות שאין סניור... וזה לא רק בבית חולים איפה שהניתוח נעשה, זה בפרקטיקה" (פ' ע' 105 ש' 21-18). הרופא הבכיר הכונן באותו זמן מחליט אם להיות נוכח בניתוח עצמו, בבית החולים או בביתו (עדותה בפ' ע' 103 ש' 30 עד ע' 104 ש' 18 וכן בע' 105 ש' 6-1). ד"ר מלינגר שללה את האפשרות להסיק מסקנות מזהות הצוות המנתח בניתוח השני לנושא הציוות לניתוח הראשון (עדותה בפ' ע' 109 ש' 19-11): "למה אני ניתחתי אותו? יכול להיות שבגלל שבאותו יום הייתי בדיוק בחדר ניתוח, יכול להיות שבגלל שהייתי כוננת באותו יום, ואז, בהחלטה של המחלקה, בישיבת בוקר, אחרי שניסו לטפל באדון בטיפול שמרני, הוחלט שזה לא הולך, וצריך לנתח אותו. אז, מי שנמצא בחדר ניתוח, אם אנחנו נמצאים, לפי מה שאני רואה פה, הניתוח נעשה בחדר ניתוח, כשאפשר, רצו לנתח אותו, רצינו לנתח אותו מהר ככל האפשר. זאת אומרת שאם אנחנו היינו הסניורים הפנויים באותו רגע, אז אנחנו יורדים לנתח אותו". מן התשתית הראיות עולה כי הנתבעת לא חרגה מהפרקטיקה המקובלת בכל הקשור לציוות רופאי הניתוח. עדויותיהם של ד"ר גולני וד"ר מלינגר היו ברורות, ולימדו כי מקובל לבצע כריתת תוספתן ע"י רופא מתמחה. נתוני התובע אמנם היו רגישים, אך הניתוח נחשב לפשוט ושגרתי, ואינו בבחינת ניתוח מסובך המחייב נוכחות של מומחה. לענין סגירת הדופן – ד"ר קירשון ציין בחוות דעתו, כי "הפרדות שולי הפסציה בימים ראשונים לאחר הניתוח מעידים על בעיה טכנית בסגירת הפסציה" (בס' 1 ע' 6 לחווה"ד). ואולם מחקירתו הסתבר כי סגירה לקויה של דופן הבטן מהווה רק את אחת הסיבות האפשריות להיפרדות שולי הפסציה. הוא הסביר (פ' ע' 19 ש' 15-5): "כעקרון, היפרדות של שולי הפצע לאחר ניתוח יכולה להיות נובעת מכמה סיבות לפי הזמנים. בשלב הראשון, הסיבה העיקרית זה בעיה טכנית בסגירה. בשלב השני, תהליך זיהומי. פה אחנו מדברים על היפרדות פצע ביום שני, שלישי לאחר הניתוח, תוך כדי שגם היה זיהום וכבר אובחן זיהום ופצע נפתח ונוקז. בצד השני, בזמן הזה שהחומר שנתפר בצבע, החומר הויקריל שהוא חומר נספג, לפי הכתוב בפתק יצרן הוא אמור להחזיק את השוליים והוא אמור לשמור על החוזק שלו. אז פה שתי סיבות, אל"ף או זיהום אלים מאוד שלא היה לחולה או סיבה טכנית. בשלבים יותר מאוחרים יכול להיות שהחוט עצמו גרם לאיסכמיה רקמות ונפרם מהרקמה, ובשלב יותר מאוחר פשוט התהליך של התמוססות החומר שנבנה ממנו חוט התפירה. זאת אומרת, יש כמה נסיבות". 21. ד"ר קירשון ציין: "אני לא הייתי בניתוח אז אני לא ראיתי את התפירה, אבל סביר להניח שפתיחת שולי הפצע בתקופה כל כך קצרה לאחר הניתוח מהווה בעיה טכנית בביצוע הפעולה" (פ' ע' 19 ש' 27-25). בהמשך חקירתו הובהר כי הפצע נפרם ביום הרביעי (ולא השני) לאחר הניתוח (פ' ע' 21 ש' 33-6). 22. ד"ר קירשון אישר כי ביצוע תפרי ויקריל בודדים - כפי שרשום בדו"ח הניתוח - "מעידה על שיטה מקובלת לסגירת פצע" (פ' ע' 20 ש' 13-11). לדעתו, הנתונים החסרים לבירור איכות התפירה הם: "כמה תפרים הונחו, מה המרחק בין התפרים הללו, כמה קשרים נעשו לכל תפר, כמה רקמה נלקחה בכל תפר. זאת אומרת, יש פה הרבה משתנים שמשחקים תפקיד בריפוי הפצע לאחר תפירתו" (פ' ע' 19 ש' 35-32). ד"ר קירשון אישר כי היפרדות הפסציה יכולה לקרות גם "בידיים הטובות ביותר", וגם כתוצאה מזיהום של הפצע הניתוחי, ולאו דווקא מחמת תפירה לקויה (פ' ע' 20 ש' 36-28). הוא הסכים: "אתה לא יכול להצביע במקרים כאלו על סיבה אחת ולשים עליה אצבע מאשימה... כי פה יש 3 גורמים לפתיחת הפצע לאחר הניתוח. גורם אחד שזה בעיה טכנית, גורם מספר 2 שזה תהליך זיהומי, וגורם מספר 3 שהחולה היה במצב של חסימת מעיים עם עלית לחץ תוך בטני שגם לא תרם לריפוי הפצע. להגיד שהבעיה הטכנית לא קיימת ויש רק את שתי הבעיות האחרות אני לא חושב שזה יהיה נכון ומוצדק... בגלל זה אני השתמשתי במילה יתכן במתן חוות הדעת. לא אמרתי חד משמעי, אמרתי שיתכן יש בעיה טכנית שהפצע נפרם" (פ' ע' 22 ש' 36-26). 23. פרופ' פרוינד מטעם הנתבעת שלל את טענת ההתרשלות בסגירת דופן הבטן. לדבריו: "הפרדות שולי הפסיה בחולה עם השמנת יתר קשה, העובר ניתוח "מזוהם" של דלקת חריפה של התוספתן, איננה נדירה ואין בכך כל עדות על בעיה טכנית בסגירת הפסיה. אין לי ספק שגם בחוליו של ד"ר מרק קירשון אירע ששולי הפסיה נפרדו לאחר ניתוח למרות שסגר היטב את דופן הבטן (אגב, ובהקשר לטבען של פעולות כירורגיות באשר כן – אין ערובה להצלחה בכל מקרה גם שהניתוח מבוצע בידיים אמונות ומנוסות..." (בחוות דעתו, ע' 6 למטה). כאמור, פרופ' פרוינד לא זומן להחקר, והערכתו בנקודה זו לא עומתה. 24. כאן יש לזכור - וזוהי נקודה חשובה - כי פצע הניתוח אמנם הזדהם לאחר הניתוח. ביום השלישי שלאחר הניתוח (2.9.2007) נמצא אודם מסביב לפצע הניתוח; בוצע ניקוז סרומה ולאחר מכן המטומה מזוהמת מהפצע; ואילו באותה נקודת זמן - הפסציה עדיין נראתה שלמה (ר' סקירת הממצאים הרפואיים בע' 3 לחוות דעתו של ד"ר קירשון וכן בע' 3 לחוות דעתו של פרופ' פרוינד). בתיעוד הרפואי של יום 2.9.2007 בשעה 10:30 נרשם: "בבדיקה בטן תפוחה, אודם מסביב לפצע הניתוח. נפתח פצע נוקזה סרומה"; ובהמשך אותו יום בשעה 18:00 נרשם: "נוקזה המטומה מזוהמת מהפצע+תרבית. הפאציה נראית שלמה" (נספח ו'2 לתצהיר התובע). למחרת, ביום 3.9.2007 נמצא: "פצע פעור, נקי, אין הפרשה". בהמשך יום 3.9.2007 בוצעה בדיקת CT, ושם הודגמה חסימת מעי דק על רקע בקע לאחר ניתוח, הנובע מהפרדות הפסציה וכניסה של פיתול המעי לפצע הניתוח" (נספח ה' לתצהיר התובע; ס' 12 לתצהיר ד"ר מלינגר). בתיעוד הרפואי של יום 4.9.2007 נרשם: "בקע לולאות באזור פצע הניתוח עם... מעי דק". 25. אין מחלוקת בין המומחים, שזיהום פצע הניתוח הוא אחד הגורמים העלולים לגרום להיפרדות של שולי הפסציה. פרופ' פרוינד ציין ש"הפרדות שולי הפסיה בחולה עם השמנת יתר קשה, העובר ניתוח מזוהם של דלקת חריפה של התוספתן, איננה נדירה ואין בכך כל עדות על בעיה טכנית בסגירת הפסיה" (בע' 6 למטה בחוות דעתו). ד"ר קירשון אישר כי תהליך זיהומי הוא אחד הגורמים העלולים לחולל היפרדות של הפסציה (עדותו בפ' ע' 20 ש' 33-31 וע' 22 ש' 33-29). גם ד"ר מלינגר העידה, שזיהום הפצע הוא אחד מגורמי הסיכון להפרדות הפסציה (פ' ע' 112 ש' 32-23 וכן בע' 114 ש' 11-9). 26. הנה כי כן, נתוני המקרה מצביעים על אפשרות ריאלית, שזיהום הפצע ביום 2.9.2007 הוא שחולל את היפרדות הפסציה שזוהתה בבדיקת CT ביום 3.9.2007 (או שלמצער תרם לכך במידה מכרעת). כאשר בפועל אותר גורם ממשי העשוי לחולל את הסיבוך שנגרם, אין מקום להניח השערות ולחשוב שאולי נפלה התרשלות בסגירת דופן הבטן. 27. על רקע הראיות דלעיל, יש לקבוע כי לא הוכחה ההתרשלות הנטענת -- לא ברמת הזהות של הצוות המנתח ולא ברמת הביצוע של סגירת דופן הבטן. ולהיפך: הוכח, שכריתת תוספתן ע"י רופא מתמחה הוא בבחינת פרקטיקה מקובלת. אשר להיפרדות הפסציה, התברר כי אופן סגירת דופן הבטן בסיום הניתוח מהווה רק את אחד הגורמים האפשריים לסיבוך, לצד גורמים ריאליים אחרים. במקרה דנא הוכח במידת הסתברות גבוהה שהתקיים גורם ריאלי אחר - זיהום הפצע הניתוחי. 28. הניסוי הקליני – התובע טען לכשל נוסף: לטענתו הוכנס לניסוי קליני באופן בלתי ראוי. "עצם גיוסו של התובע במהלך הטיפול לניסוי קליני, תוך החתמתו על טופס הסכמה בשפה שאינו קורא בה, מעבר לעובדה שהיה בו משום פגיעה באוטונומיה תוך גיוסו לטיפול תרופתי נסיוני, מצביע על המשך טיפול כושל בתובע, ואשר אין לו ולא כלום עם הטיפול לו היה ראוי" (ס' 22 לסיכומים). בתצהיר ו, התובע סיפר (ס' 22-20): "ביום 9.9.2007 לאחר בדיקת רופא זיהומולוג, הוכנסתי למחקר תרופתי קליני בסוג של אנטיביוטיקה חדשה בשם ERTAPENEM אשר גם היא לא הועילה. הרופא הזיהומולוג החתים אותי על טופס הסכמה לניסוי קליני בשפה העברית, אשר לא היה מובן וברור לי, מכיוון שאינני קורא בשפה העברית, כשלפני החתמתי הוא אמר לי: 'אני אתן לך תרופה מצוינת אשר בעקבותיה תהיה בריא תוך כמה ימים'.... ביום 9.9.2007 ועד ליום 17/9/07 הייתי תחת ניסוי קליני ומצבי המשיך להחמיר אולם חרף זאת הדלקת בפצע הניתוחי נשארה בעינה. יש לציין כי תחת הניסוי הקליני קיבלתי שלשולים ויציאות ספונטניות אשר גרמו לי דלקת בפי הטבעת וסבל ניכר נוסף". 29. ד"ר דני אלון, מומחה לרפואה פנימית ומחלות זיהומיות, הוא שגייס את התובע למחקר (עדותו בפ' ע' 18 ש' 24). ד"ר אלון השיב כך (ס' 3, 5 לתצהירו): "הנני משמש חוקר משנה וחוקר ראשי במספר לא מבוטל של מחקרים קליניים בתחומים שונים (זיהומי ריאות, זיהומי עור, סכרת, שומני הדם ועוד) מזה שנים רבות. בהתאם גייסתי למחקרים קליניים עשרות מטופלים. בהתאם לנהלי GOOD CLINICAL PRACTICE וברוח ועדות הלסינקי הרי שהגיוס נעשה לאחר שאני מסביר למטופל את טיב הניסוי (תכשיר מול תכשיר) לעומת הסטנדרט הטיפולי הקיים, ואת הפוטנציאל שלו להנות אפשרות של קבלת תכשיר אשר באופן רגיל, שלא במסגרת ניסוי קליני, לא יכול היה לקבל. במקביל מקבל המטופל כמובן הסבר על האפשרות לפרוש בכל שלב מהניסוי, אם ביוזמתו ואם ביוזמת צוות המחקר במידה שהצוות מתרשם, על סמך תוצאים קליניים או מעבדתיים המתקבלים בהמשך, שהטיפול המוצע במחקר אינו האופטימלי. אני דואג לוודא שהמטופל הבין זאת בשפתו במידה שאני מתרשם מהבנה חסרה בעברית. אין לי ספק שכך נהגתי גם במקרה זה. כפי שניתן לראות המטופל חתם במו ידיו על טופס ההסכמה, בציון תאריך החתימה. ... משנתקבלו תוצאות התרבית של המטופל שונה הטיפול בהתאם, כפי שמקובל תמיד במחלות זיהומיות: מתחילים בטיפול מסוים אמפירית, ומטייבים אותו עם קבלת תוצאות התרבית". 30. בחקירתו, ד"ר אלון לא זכר אם דיבר עם התובע בעברית או שנעזר בצד שלישי כדי לשוחח עמו ברוסית (פ' ע' 20 ש' 30-22). הוא ציין שהחולים לא קוראים בפניו את הטופס, אך הטופס נשאר עמם כדי שיוכלו לעיין בהמשך ולשאול שאלות, להעזר באחרים ולהתייעץ, ואז להסכים להיות מגויסים למחקר, וכן "בכל רגע נתון להפסיק להשתתף ולצאת ממנו" (פ' ע' 21 ש' 24-10). 31. לטענת ד"ר אלון, התובע יכול היה רק להרוויח מהשתתפותו במחקר, שאחרת אסור היה לגייסו (פ' ע' 21 ש' 26 עד ע' 22 ש' 3): "המטרה שלי לראות שהוא מבין מה מצבו, במה עוסק המחקר, מה התועלת שלו, מה הוא מרוויח מזה, כפי שכאן, שהיה לו רק פוטנציאל להרוויח. אי אפשר לגייס לניסויים קליניים אנשים שאין להם פוטנציאל להרוויח מהניסוי, ניסויים כאלה אינם מאושרים בוועדות הלסינקי של בתי החולים בארץ, תודה לאל. ואני דואג, כמובן להסביר לו שהוא יכול לפנות בכל שאלה, ובכל עת הוא יכול לצאת מהניסוי. הלקוח שלך היה בניסוי במשך שלושה או ארבעה ימים לכל היותר, ומי שהוציא אותו מהניסוי, ... הוא אני, ולא הוא. על סמך החלטה קלינית שלי". 32. ד"ר אלון הוציא את התובע מהמחקר כעבור שלושה ימים מגיוסו (עדותו בפ' ע' 23 ש' 10-9), וזאת לאחר שבתרבית שנלקחה מהתובע צמח חיידק מסוים; ד"ר אלון נתן לו אנטיביוטיקה שהתאימה לטיפול בו ולא השתתפה במחקר (פ' ע' 22 ש' 27-5): "... בתרביות מהפצע שנלקחו צמח חיידק, שאני חשבתי בהתייעצות כמובן עם החוקרת הראשית... שאני סברתי, על פי חוות דעתי המקצועית, שהטיפולים שהמחקר הזה מציע אינם הטיפולים האופטימאליים למה שצמח לו מהפצע. ולכן, הוצאתי אותו מהמחקר באמצע ונתתי לו את הטיפול, שמבחינתי, הוא היה הטיפול האופטימאלי עבורו. תרביות מפצעים מתקבלות תמיד אחרי שלושה או ארבעה ימים. ככה עובדים במחלות זיהומיות, נותנים טיפול אמפירי, מכוון למחלה, כשמתקבלות תוצאות, משנים אותם בהתאם. כך היה גם בדיוק במקרה הזה. ... ש. אתה אומר שחשבת שיש שם חידרים ספציפיים, שזה יהיה טוב לו את הניסוי קליני הזה? ת. חד משמעית, בודאי. ש. אבל לא חשבת שיש תרופות, כבר ידועות, שיהיו טוב בשבילו? ת. התרופות שמשמשות, ודאי אלה ששימשו אז, כתרופות סטנדרטיות לזיהום פצע, טווח הכיסוי שלהם, מבחינת, טווח הכיסוי האנטי מיקרוביאלי שלהם, החיידקים שהם היו מכוונות כלפיהם, טווח הכיסוי הזה הרבה יותר מצומצם מאשר של שני התכשירים האלה". ובהמשך (פ' ע' 23 ש' 16-14): "ארטפיננד, היא לא אנטיביוטיקה שהשתתפה במחקר הזה, היא אנטיביוטיקה שאנחנו בחרנו לתת לו, בגלל הצמיחה של החיידקים". בהתאם לתשובות שהתקבלו מהמעבדה, "המלצנו... להרחיב עוד יותר את הכיסוי שהוא קיבל" (פ' ע' 24 ש' 2-1). 33. על רקע עדותו של ד"ר אלון, לא ניתן לאמר שהתובע ניזוק מהשתתפותו במחקר. התובע אמנם אינו קורא עברית, וניתן להניח שבמצבו הכאוב התקשה לרדת לעומקם של פרטי הניסוי . עם זאת, ההשתתפות במחקר לא נכפתה עליו. בסופו של יום, היא אף תרמה לטיוב הטיפול התרופתי שקיבל, והופסקה כעבור זמן קצר. 34. אשר על כן, התביעה בראש זה – נדחית. 35. לסיכום: התביעה בפרק זה נדחית. ##המחלקה האורולוגית## ##התשתית הראייתית## 36. ביום 30.8.2007 (במסגרת האשפוז לניתוח התוספתן), התובע עבר בדיקת CT (ללא ולאחר הזרקת חומר ניגוד) שהעלתה באקראי ממצא בכליה ימנית: "הכליות בגודל וצורה תקינים. גוש אקזופיטי [חיצוני] בכליה ימנית, חלק אחורי, קוטר הגוש 27 מ"מ. ... בסיכום:... 2. גוש בכליה ימנית" (נספח ב' לתצהיר התובע). 37. בתעודת חדר המיון מיום 30.8.2007 נרשם: "CT בטן, תוספתן מודלק, גוש בכליה ימנית, אורולוג" (נספח א'2 לתצהיר התובע). ד"ר רונן אלקלעי ( שהיה באותה עת מתמחה באורולוגיה – ר' עדותו של ד"ר טיקוצ'ינסקי בפ' ע' 85 ש' 19-13) -- בדק את התובע במיון ביום 30.8.2007, ולאחר עיון בתוצאות בדיקת ה-CT מיום 30.8.2007, רשם כדלקמן ( נספח א'3 לתצהיר התובע): "החולה בן 64, הגיע עם כאבים בבטן ימנית. בוצע CT – אובחן acutre appendicitis. ... ממצא אקסופיטי בכליה ימנית אספקט אחורי מרכזי של הכליה. הממצא אינו עובר האדרה. יתכן ציסטה. החולה אינו נמצא כעת במיון לבדיקה. מאושפז באופן דחוף בכירורגית ב' – לניתוח. יעוץ אורולוגי בהמשך לפני שחרורו בהקשר הממצא הכלייתי, במחלקה. הממצא אינו אקוטי ואינו מהווה או גורם הכאבים כעת". 38. ביום 3.9.2007 בשעה 9:00 בבקר ( במסגרת האשפוז לניתוח התוספתן), התובע נבדק שוב ע"י אורולוג ד"ר שלו - רופא בכיר. ד"ר שלו רשם: "ממצא מקרי של ת.ת.מ [ תהליך תופס מקום] בכליה ימנית, אקסופיטי [ חיצוני], ב- CT לא נראה חד משמעי כתהליך סולידי. לקורלציה עם US [ אולטרה-סאונד] (+ MRI?)" (נספח ו'2 לתצהיר התובע). ניתן להניח כי בדיקת ה- CT שד"ר שלו עיין בה היא מיום 30.8.2008 (ולא זו מיום 3.9.2007), וזאת בשים לב לשעה בה ד"ר שלו רשם את ממצאיו (9:00). לפי הרישום הרפואי, בדיקת CT נוספת נעשתה ביום 3.9.2007 (נספח ה' לתצהיר התובע), אך ככל הנראה בשעה מאוחרת לבדיקה של ד"ר שלו, שכן בדיקה זו נרשמה בגליון תולדות ומהלך המחלה רק ביום 4.9.2007 (ר' נספח ו'3 לתצהיר התובע). ביום 3.9.2007 עבר התובע בדיקת CT, הפעם רק לאחר הזרקת חומר ניגוד; בתוצאות הבדיקה רשם ד"ר קוץ יבגני (נספח ה' לתצהיר התובע): "הכליות בגודל וצורה תקינים. בחלק האחורי של קוטב תחתון של כליה ימנית הודגם מבנה קוטרו 22 מ"מ בעל צפיפות גבוהה. ציסטה היפרדנסית? גוש?" בבדיקת CT נוספת מיום 19.9.2007 (ללא ולאחר הזרקת חומר ניגוד) נרשם ע"י ד"ר יבגני: "הכליות בגודל וצורה תקינים" (ת/5). במכתב שחרור מיום 23.9.2007 נרשם: "תהליך תופס מקום בכליה ימנית שנתגלה באופן מקרי ב- CT שבוצע בקבלתו. בייעוץ אורולוגי הומלץ על המשך בירור הממצא ב- MRI או US ולאחריו לפנות למרפאת חוץ מחלקה אורולוגית" (בס' 5, בפרק "מהלך ודיון", נספח י'1 לתצהיר התובע). בהמלצות בשחרור נרשם: "המשך ברור של הנגע החשוד בכליה יש לבצע סונר של הכליה הימנית ו/או MRI, לקבוע תור למרפאה חוץ מחלקה אורולוגית ולהגיע עם תוצאות הבדיקה/בדיקות הנ"ל". ביום 7.10.2007 עבר התובע בדיקת אולטרסאונד. נרשם (ת/3): "כליה ימנית... במנח רוחבי בלבד באספקט חיצוני הודגם בלט פרנכימטי שנראה מעט היפראקוגני בהשוואה לפרנכימה בגודל 2.6 X3 ס"מ בספק עוני כלי הדם באזור: ממצא פוקאלי? בלט קורטיקלי כווריאנט אנטומי? מומלץ המשך בירור אורולוגי". ביום 23.10.2007 התובע נבדק ע"י ד"ר אילן ליבוביץ' מהמחלקה האורולוגית, ונרשם: "גילוי מקרי של גוש סולידי עובר האדרה בכליה ימנית ~ 3 ס"מ אספקט תחתון אחורי. הוזמן ל - NSS פתוח בגלל היסטוריה של Peritonitis וחסימת מעי בחודשים אחרונים בגלל התנקבות תוספתן. בבדיקה צלקת ניתוחית עדיין פתוחה חלקית ומפרשה לא בשדה הניתוח המותני" (נ/2 ונספח טו'2 לתצהיר התובע). ד"ר ליבוביץ' הזמין את התובע לניתוח להסרת הממצא (ור' בהקשר זה גם תיעוד רפואי של רופא המשפחה מיום 28.10.2007, נספח יא'3 לתצהיר התובע, שם נרשם: "בוצע CT בטן ממצא מקרי של תהליך תופס מקום בכליה ימנית. לאור הממצא בכליה מוזמן לניתוח ב- 6/11/2007). בדו"ח הניתוח מיום 2.12.2007 נרשם (ת/6 ונספח טז'1 לתצהיר התובע): "זיהוי הגידול – אקסופיטי בגודל כ 3 ס"מ בקוטב תחתון אחורי של הכליה הימנית. כריתה של הגידול עם רקמת כליה מקוטב תחתון". לאחר הניתוח, במכתב קבלה לטיפול נמרץ כללי מיום 2.12.2007 סוכמו הנתונים הידועים עד לאותה נקודת זמן (נ/1): "... לפני כחודשיים התקבל למחלקה כירורגית עם כאבי בטן ימנית תחתונה ובחשד לדלקת התוספתן בוצע CT בטן שהדגים דלקת חריפה בתוספתן, וגם ממצא מקרי של תהליך תופס מקום בכליה ימנית אקסופי טי בגודל כ-22 מ"מ שעובר האדרה. בשל הדלקת בתוספתן - נותח והתוספתן נכרת כמקובל". ובהמשך: "תהליך תופס מקום בכליה ימנית שנתגלה באופן מקרי ב- CT שבוצע בקבלו. בייעוץ אורולוג הומלץ על המשך ברור הממצא ב- MRI או US ולאחריו לפנות למרפאת חוץ מחלקה אורולוגית ... בעקבות הממצא המקרי החשוד ל- SOL בכליה ימנית הוזמן לניתוח כריתה חלקית מימין של הכליה בגישה פתוחה... ב 2/12/2007 עבר ניתוח אלקטיבי של Open rt Partial Nephrectomy...". במכתב שחרור מביה"ח מיום 4.12.2007 נרשם בחלק הרלבנטי: "... לפני כחודשיים התקבל למחלקה כירורגית עם כאבי בטן ימנית תחתונה ובחשד לדלקת התוספתן. בוצע CT בטן שהדגים דלקת חריפה בתוספתן, וגם ממצא מקרי של תהליך תופס מקום בכליה ימנית אקסופיטי בגודל כ- 22 מ"מ שעובר האדרה" (ת/4). מאוחר יותר, תוצאות הבדיקה הפתולוגית שנלקחה בניתוח גילתה שלא היה מדובר בגידול כלל ועיקר: "קטע כליה בעלת מבנה שמור. בקליפה נמצאו צלקות זעירות מסוננות בתסנין לימפוציטי המכילות אבוביות אטרופיות. נמצאו גם מספר ציסטות קטנות המכילות חומר אאוזינופילי הומוגני. בעורקים ועורקיות נצפו סימני טרשת בינוניות. אין עדות לגידול... קטעי רקמת שומן רגילה. חלק מהקטעים כוללים פיסות קופסית הכליה" (נספח יז' לתצהיר התובע). תוצאות הבדיקה הפתולוגית עלו בקנה אחד עם אחת האפשרויות שהוצגו בב דיקת האולטרסאונד מיום 7.10.2007, לפיה מדובר ב"ווריאנט אנטומי". ב"כ התובע טען כי נפלה התרשלות בהמלצת הניתוח של ד"ר ליבוביץ', וזאת משום שהבירור המוקדם היה חלקי וחסר. לפי הנטען, "הרשלנות המיוחסת לנתבע נוגעת להליכי האבחון החסרים, אשר קדמו לניתוח כריתת הכליה ... לשיטתנו אין מדובר פה בטעות באבחון, אלא ברשלנות שענינה בהימנעות מביצוע אבחון מלא, תוך התבססות על ממצאים חלקיים וחסרים" (בס' ג'2 לסיכומים). "רופאי הנתבעת התבססו על ממצאי בדיקת ה- CT מיום 30.8.2007, מבלי שיצרו אבחנה מבדלת לשלילת אבחנות אפשריות אחרות (שם). נטען כי הממצאים לא היו חד-משמעיים ודרשו המשך בירור: "... שורה של ממצאי בדיקות הדמיה CT ו- US אשר לא רק שאף לא אחת מהן הינה חד משמעית, ומעוררת ספקות כשלעצמה, אלא הממצאים של כל אחת מהן ממש מזמינים המשך נקיטתה והשלמתה של אבחנה מבדלת, מה גם שבדיקת CT מיום 19.9.2007 אשר נעשתה גם לפי שיטתה המחמירה של הנתבעת דהינו לפני ולאחר הזרקת חומר ניגודי, איננה מצביעה על ממצאים כלשהם" (בס' 6א' לסיכומי ב"כ התובע). ביתר פירוט נטען כי היה על ד"ר ליבוביץ' להפנות את התובע לבדיקת MRI וביופסיה, ולא להסתמך רק על בדיקת ה- CT הראשונה (ס' 6ב' לסיכומים). המומחה מטעם התביעה, פרופ' גרינוולד, תיאר בחוות דעתו את 3 בדיקות ה- CT שהתובע עבר, ביום 3.9.2007, ביום 9.9.2007, וביום 19.9.2007: "באף אחת מהן הממצא המדובר אינו בעל מאפיינים ברורים של גידול כלייתי סרטני (פעם אחת הוא מכונה תהליך תופס מקום, פעם אחת גוש, ופעם ציסטה)" (בע' 4). פרופ' גרינוולד ציין כי לפי הקווים המנחים של האיגוד האורולוגי האירופי, יש לבצע "לפחות עוד בדיקת אולטראסאונד ו/או MRI" (שם). הוא חיווה דעתו, כי לא היתה אבחנה חד משמעית של גידול ממאיר, ולכן היה צורך בהמשך הבירור. לדבריו: "אני סבור כי ניתן היה לבצע בירור משלים לפני קביעת החלטה לנתחו. אני סבור שניתן במקרים כאלו, גם אם יש ספקות לגבי אופי הממצא – לעקוב אחר הממצא הכלייתי באמצעות בדיקות הדמיה נוספות, וככל שהממצא לא היה משתנה בגודלו והיה נותר ללא האדרה (לא מתמלא בחומר ניגודי – תופעה שמאפיינת גידול רקמתי ולא ציסטה), או שהאדרה לא היתה גוברת לאחר הזרקת חומר ניגודי, ניתן היה להמשיך במעקב בלבד ולא לסכן את החולה בניתוח" (בפרק "לסיכום" בע' 5 לחווה"ד). בעת עריכת חוות הדעת, פרופ' גרינוולד טרם עיין בבדיקת האולטראסאונד שבוצעה ביום 7.10.2007. לאחר שתוצאותיה הובאו בפניו, ציין בחוות דעת משלימה, כי גם לפיהן אין מדובר בממצא ברור או חד משמעי (ר' חוו"ד משלימה מיום 20.10.2013): "תשובת בדיקת האולטראסאונד כפי שמנוסחת ע"י ד"ר קוץ מתאריך 7.10.2007 מדגישה כי אופי הממצא אינו ברור. לראיה נותן המפענח מספר אפשרויות להם הממצא יכול להתאים: "מעט היפראקוגני" (בדרך כלל גידולים כליתיים הם היפראקוגנים באופן ברור). ועוד מוסיף "עוני כלי דם באיזור" כלומר אין אספקת דם עשירה יותר כאשר בדרך כלל במצב גידולי יש עושר של כלי דם. בעצמו אינו בטוח אם מדובר בממצא פוקאלי – יש סימן שאלה אחרי "ממצא פוקאלי". בלט קורטיקלי וריאנט אנטומי – תיאור זה אינו עם סימן שאלה ומדובר במצב לא פתלוגי בכלל אלא מראה אנטומי של הכליה. כלומר אנחנו מבינים שהממצא הנראה והמודגם בבדיקת אולטרסאונד זו רחוק מלהיות ברור או חד משמעי, ובדיקה זו רק מעלה ספקות לגבי אבחנה של גידול". מנגד, פרופ' חיים מצקין מטעם הנתבעת סבר כי ההמלצה הניתוחית היא מקובלת, הגם שלא ניתן היה לקבוע בוודאות של 100% שמדובר בגידול ממאיר, בהיות הממצא קטן מ- 3 ס"מ (בפרק הסיכום בחוות דעתו) . פרופ' מצקין הסכים כי בדיקת האולטראסאונד שבוצעה ביום 7.10.2007 לא נתנה פתרון לשאלה אם מדובר בגוש. לכן, התובע נבדק פעם נוספת ע"י האורולוג ד"ר ליבוביץ' ביום 23.10.2007. פרופ' מצקין הדגיש את מה שד"ר ליבוביץ' רשם במועד זה: "גילוי מקרי של גוש סולידי עובר האדרה" (ר' מוצג נ/2). על רקע ממצא האדרה, פרופ' מצקין חיווה דעתו: "... בתאריך ה- 23.10.2007 במרפאה, משהעריך שוב האורולוג וצפה ב- CT שנעשו בבית החולים שלו, כפי שגם טרחתי אני לעשות יחד עם רנטגנולוגים מומחים בבית החולים בו אני עובד, כי מדובר בגוש אמנם קטן אבל עובר האדרה, הוא הציע את מה שצריך היה להציע – כריתה חלקית של הכליה עם שימור רקמת הכליה הנותרת". זהו הסטנדרט המקובל, כך הייתי פועל גם אני..." (בע' 4 לחווה"ד). פרופ' ליבוביץ' (כתוארו דהיום) , הוא הרופא שהמליץ על הניתוח, העיד שבבדיקת ה- CT מיום 30.8.2007 ראה גוש העובר האדרה. הוא הצהיר: "כאשר מדובר בהחלטה על ניתוח, אני מקפיד לבחון בעצמי את בדיקות ההדמיה, בנוסף לפענוח הרנטגנולוגי. גם בעיון חוזר היום בבדיקת ה- CT מיום 30.8.2007 אני יכול לראות כי מדובר בגוש העובר האדרה כאשר משווים בין הסריקה שבוצעה לפני הזרקת חומר ניגוד לבין הסריקה שבוצעה לאחר הזרקת חומר הניגוד. אציין כי מדובר במדידה אובייקטיבית של המחשב ולא בהתרשמות סובייקטיבית של מפענח כזה או אחר" (ס' 5 לתצהירו). פרופ' ליבוביץ' התייחס גם לבדיקת ה-CT מיום 3.9.2007: "אציין כי בדיקת ה CT מיום 3.9.2007, אשר נועדה לצרכים כירורגיים ולא לאפיון הגידול, בוצעה בפרוטוקול שאינו כולל סריקה לפני הזרקת חומר ניגוד, ולכן לא ניתן להסיק ממנה האם הממצא עובר האדרה או לא. אציין כי בטרם הייעוץ התובע ביצע גם בדיקת אולטראסאונד בקהילה ביום 7.10.2007, שגם היא זיהתה את הממצא ולא שללה כי הוא גידול" (ס' 7 לתצהיר). התצלום שצורף לתצהירו של פרופ' ליבוביץ', מוצג נ/3, הוא נגזרת של בדיקת ה- CT מיום 30.8.2007 (ר' עדותו בפ' ע' 78 ש' 6 עד ע' 79 ש' 15). בצד השמאלי (לפני הזרקת חומר ניגוד) מופיע נתון של 12 יח', ואילו בצילום הימני (לאחר הזרקת חומר ניגוד) מופיע הנתון 36 יח'. על רקע השוואה זו, פרופ' ליבוביץ' נימק את המלצת הניתוח (ס' 11-8 לתצהירו): "בנסיבות אללו, נתוני בדיקת ה-CT העידו בסבירות גבוהה על הימצאות גידול בכליה הימנית. אציין כי סטטיסטית מרבית הגושים הכליתיים מעל 2 ס"מ הם גידולים ממאירים ובהתאם הגישה הטיפולית המקובלת היא כריתת הגידול או כריתת הכליה, כאשר בעצם מתייחסים לכל גוש כזה כגידול, אלא אם יוכח אחרת בניתוח. גישות חלופיות, לרבות מערב או אבלציה תרמית, אינן מהוות חלופה סטנדרטית שוות ערך לניתוח, ומעמידות את החולה בסיכון של התפשטות גידול סרטני בגופו, דבר העשוי לסכן את חייו. אציין כי אנו נמנעים מניתוח כריתה רק במקרים בהם אנו חוששים שהניתוח יסכן את חיי החולה, כגון אצל קשישים הסובלים ממחלות סיסטמיות רבות. לכן, לאחר יעוץ עם קרדיולוג ומרדים, התובע נשלח לביצוע ניתוח הכריתה בדצמבר 2007. בנסיבות אלו, המלצתי לתובע לעבור ניתוח לכריתה חלקית של הכליה. אני מדגיש בפני כל חולה במצב דומה כי מירב הסיכויים הינם שמדובר בגידול ממאיר, אך לא מדובר בוודאות של 100%. מאחר ולא ניתן להגיע לאבחנה מדויקת לפני הניתוח, מוציאים בניתוח כל גידול, למרות הידיעה שחלקם (20%-25%) מסתברים להיות שפירים". ד"ר דני יפה הוא הרדיולוג שפענח את בדיקת ה- CT מיום 30.8.2007. לדבריו: "בפענוח רשמתי כי מדובר בגוש. אבחנה של גוש בוצעה בהסתמך על העובדה שקיימת האדרה של הנגע (לפני ההזרקה של חומר הניגוד צפיפותו היתה 12 יחידות ה אונספילד ולאחר ההזרקה 36 יחידות). בפענוח שהודפס עבור הבדיקה אמנם לא צייני את העובדה שהיתה האדרה, אך הקביעה שמדובר ב"גוש" נעשתה על סמך הבדיקה שעשיתי ושבה נראתה האדרה. אם לא היתה האדרה, לא הייתי קובע שמדובר בגוש" (ס' 4 לתצהיר). ובהמשך: "אציין כי אז והיום אין לי ספק כי מדובר בממצא העובר האדרה. גם בעיון חוזר היום בבדיקת ה- CT מיום 30.8.2007 אני יכול לראות כי מדובר בגוש העובר האדרה, כאשר משווים בין הסריקה שבוצעה לפני הזרקת חומר ניגוד לבין הסריקה שבוצעה לאחר הזרקת חומר הניגוד" (ס' 7 לתצהיר). ד"ר יפה התייחס גם לבדיקת ה- CT המאוחרת יותר, מיום 3.9.2009, שבה הפענוח (שנעשה ע"י ד"ר יבגני קוץ) לא היה חד משמעי: לא נרשם "גוש" -- כפי שד"ר יפה רשם בפענוח ה- CT מיום 30.8.200, אלא "מבנה", ולצידו השאלה אם מדובר בציסטה היפרדנסית או בגוש?. ד"ר יפה הסביר כי הבדיקה מיום 30.8.2007 נעשתה גם ללא הזרקת חומר ניגוד וגם לאחר הזרקה, ואילו הבדיקה מיום 3.9.2007 נעשתה רק לאחר הזרקה. הבדיקה המשמעותית לדבריו היא מיום 30.8.2007, שכן היא מאפשרת לבצע השוואה ובדרך זו לעמוד על רמת הקליטה של חומר הניגוד (האדרה). הוא הסביר (פ' ע' 64 ש' 25-12): "עכשיו, מה שחשוב פה להגיד שזה חד משמעי גוש, למה זה חד משמעי גוש?... בבדיקה שלי [מיום 30.8.2007]. מכיון שנעשתה בדיקה ללא הזרקה, מודדים את הצפיפות, בודקים אחר כך את הצפיפות לאחר ההזרקה. לאחר ההזרקה, אם זו ציסטה היפר דנסית, מה שהוא העלה את האפשרות, הצפיפות תהיה זהה. אנחנו מודדים את זה ביחידות האונספילד ואם יש, הצפיפות עולה מעל עשר יחידות, בדרך כלל, אם זה יהיה 15 יחידות של, נגיד, 40 ו-55, זה כבר מצביע על גידול, על תהליך שמקבל את החומר ניגוד. זאת אומרת, מה זה ציסטה? ציסטה זה מבנה שיש בו נוזל, שאין בו כלי דם שמספרים אליו, כאשר בציסטה היפר דנסית, לא נקבל שום האדרה, זה ישאר אותם 40 יחידות האונספילד, כאשר מדובר בגידול, בתהליך תופס מקום, שפיר, או מליגני, או ממאיר, זה יקבל האדרה, וזה הקריטריון שלנו לדעת האם מדובר בגידול או לא". ובהמשך (פ' ע' 65 ש' 23 עד ע' 66 ש' 2): "הדבר החשוב הוא לראות, להשוות בין הבדיקה ללא הזרקה, יש לנו אפשרות לבדוק את הצפיפות. מדובר בגוש של שלושה סנטימטר, של שני סנטימטר, של 27 מילימטר. זה מספיק גדול כדי לבדוק, באופן מדויק, את הצפיפות שלו לפני ואחרי. אלו שני השלבים החשובים. השלב השלישי, של ההפרשתי, זה תוספת. זה נותן לנו קצת, עוד איזשהו אספקט של זה, אבל זה לא חובה. מספיק הבדיקה ללא ועם, שזה השלב הראשוני, לא השלישי. יכול להיות שיש, אני לא יודע, בבדיקה הזו אי אפשר, אני חייב לראות את הצילומים. אבל זה לא עקרוני, מה שחשוב הוא, אני ראיתי, ואני ראיתי את זה כמה פעמים לאחר מכן, זה חד משמעי מקבל האדרה, לכן זה חד משמעית גידול". 57. ד"ר יפה הוסיף: "ברגע שאני כותב פה גוש אקזופיטי, אני מתכוון לגוש סולידי שמקבל האדרה... בשבילי זה גוש, תהליך תופס מקום... כתבתי גוש, גוש בכליה הימנית. ש. אבל למה לא כתבת תופס האדרה?... ת. תראה, האדרה היא האדרה, וזה לא משנה. אני כתבתי גוש. ויש הוכחה לכך שזה קיבל האדרה. לא כתבתי, לא כתבתי הרבה בתשובה הזאת, יכול להיות. אבל ההתייחסות היא לגבי, האיש בא בגלל כאבים בבטן, גם קיבל אבחנה של אפנדציט, שאין ספק שזה נכון, וגם אני אומר חד משמעית, זה לא בספק, זה תהליך תופס מקום, מכיון שיש האדרה... אני רוצה עוד פעם להבהיר דבר מאוד פשוט. כשרדיולוג כותב גוש, הכוונה היא לגוש, לא לציסטה היפרדנסית" (פ' ע' 66 ש' 13 ועד ע' 67 ש' 17). 58. ד"ר גיורא טיקוצ'ינסקי, אורולוג בכיר, שימש בניתוח כעוזר מנתח, ואילו כמנתח שימש המתמחה ד"ר ראובן אלקלעי (ס' 5 לתצהירו; עדותו בפ' ע' 85 ש' 16-11; וכן ר' דו"ח הניתוח ת/6 ונספח טז1 לתצהיר התובע). ד"ר טיקוצ'ינסקי העיד על הבירור הרדיולוגי שקדם לניתוח (ס' 6 לתצהירו): "אדגיש, כי בטרם ביצוע ניתוח לכריתת גידול, אני מקפיד לעיין בתיק הרפואי ולבחון בעצמי את בדיקות ההדמיה, בנוסף לפענוח הרנטגנולוגי. במחלקה מתבצעות באופן קבוע ישיבות רנטגן שבועיות, בנוכחות צוות המחלקה ומומחה לרנטגנולוגיה, במהלכן דנים בכל הניתוחים המתוכננים באותו שבוע, וצופים בכל ההדמיות שבוצעו לחולים מאושפזים במהלך השבוע. גם לגבי התובע בוצעה ישיבת רנטגן, במהלכה נערך דיון בהדמיות שבוצעו, ואושררה הגישה הניתוחית לגידול. אציין כי לרנטגנולוג המומחה שנטל חלק בישיבה לאהיה ספק כי מדובר בממצא העובר האדרה". 59. בחקירתו, ד"ר טיקוצ'ינסקי אישר שבתעודת חדר המיון מיום 30.8.2007, רשם ד"ר אלקלעי שבבדיקת ה-CT רואים "ממצא אקסופיטי בכליה הימנית אספקט אחורי מרכזי של הכליה. הממצא אינו עובר האדרה. יתכן ציסטה" (ר' נספח א'3 לתצהיר התובע, ועדותו של ד"ר טיקוצ'ינסקי בפ' ע' 87 ש' 30-20). ד"ר טיקוצ'ינסקי לא ידע להסביר מדוע נרשם שהממצא אינו עובר האדרה, וציין שקשה לו לקבל זאת; לדעתו מדובר ברישום שד"ר אלקלעי ביצע ללא התייעצות, ואין לו משמעות רבה, שכן "זה לא הולך מפה לניתוח", אלא לייעוץ אורולוגי (ר' עדותו בפ' ע' 88 ש' 19-1). מומחה ההגנה, פרופ' מצקין, עמד אף הוא על כך, שאין לייחס משמעות רבה להערתו של ד"ר אלקלעי בענין העדר האדרה, וזאת משום שהנושא שעמד על הפרק באותו אשפוז הוא התוספתן, ואילו ההנחיה בענין הכליה היתה לפנות לייעוץ (ר' עדותו בפ' ע' 34 ש' 31 עד ע' 35 ש' 2). 60. ד"ר טיקוצ'ינסקי סבר אף הוא שבדיקת ה-CT מיום 30.8.2007 מלמדת על גוש שעובר האדרה (פ' ע' 90 ש' 31-26): "אתה רואה ב- CT גוש אקזופיטי, שנמדד, לפני הזרקת חומר ניגוד, 12, ואחרי הזרקת חומר ניגוד, 38 יחידות האונספילד. במידה ויש שינוי בהאדרה, האדרה זה אומר שהגוש משנה את צבעו, בעשר ומעלה. עשר, עד עשר זה גריי זון, זה יכול להיות כל דבר אחר, ואז אני מסכים גם עם דוקטור שליו, שצריך עוד הערכה, אולי MRI וכך הלאה. אבל אם יש מעל 20 יחידות האונספילד שינוי, זה בשבילי חד משמעית, גידול". 61. לדעת ד"ר טיקוצ'ינסקי, הפענוח של ד"ר יפה סיפק התוויה לניתוח: "אני עם פענוח של ד"ר יפה, של לפני הזרקה ואחרי הזרקה, שמדובר בתהליך שמקבל האדרה, לא צריך יותר שום דבר" (פ' ע' 89 ש' 21-20). ובהמשך, בהתייחס לבדיקת ה-CT מיום 19.9.2007: "אם יש ב- CT אחד יש, וב- CT השני אין, זה לא שהגוש נעלם, זה לא ראו אותו" (פ' ע' 89 ש' 28 עד ע' 90 ש' 13). 62. ד"ר טיקוצ'ינסקי התייחס לתוצאות הבדיקה הפתולוגית, ממנה נלמד בדיעבד שלא היה מדובר בגידול, אף לא שפיר. לדבריו, תוצאה זו היתה מבחינתו "טראומטית", שכן הוא הניח כי הוא מבצע ניתוח לכריתת גידול, ובסוף הסתבר שכלל אין גידול (פ' ע' 96 ש' 2-1). הוא אמנם ראה את ה"גידול" בניתוח: "... זה מדיר שינה מעיני, משום, תראי, הקוטב התחתון של הכליה הוא בגודל הזה, את רואה זה גודל לא גדול, וגידול של 3 ס"מ, בדבר הזה, קשה לפספס. אני זוכר שראיתי את הגידול, וזה מה שכרתתי. זו היתה הפתעה מלאה לא לקבל בתשובה ההיסטולוגית גידול... הרי זה אקזופיטי, אקזופיטי זה בולט מהכליה. אקזופיטי זה דבר שפה יש את הקונטור של הכליה, ויש עוד מין דבר כזה, מין דבשת כזאת, שזה הדבר שנכרת. זה היתה הפתעה מלאה לקבל שלא היה גידול" (פ' ע' 97 ש' 17-6). בדיעבד הסתבר ש"רקמת הכליה, שהיא אקזופיטית, נראית כמו גידול. זה לא משהו שצריך להיות שם" (פ' ע' 97 ש' 32-31). 63. ד"ר טיקוצ'ינסקי אישר כי הממצא הפתולוגי, לפיו לא נמצא שום גידול, אימת את אחת האפשרויות שהוצגה בפענוח בדיקת האולטראסאונד מיום 7.10.2007, לפיה מדובר ברכיב אנטומי (ר' עדותו בפ' ע' 98 ש' 25-8). 64. מעדויות הרופאים שטיפלו בתובע בזמן אמת (ד"ר יפה – הרדיולוג שפענח את צילום ה-CT מיום 30.8.2007, ד"ר ליבוביץ' – שהמליץ על הניתוח, ועוזר המנתח ד"ר טיקוצ'ינסקי), עולה כי הניתוח בוצע בעקבות הסתמכות מכרעת על צילום ה-CT מיום 30.8.2007 כבסיס למסקנה אודות גידול ממאיר -- וזאת בעקבות ממצא של האדרה. אך כפי שנראה מיד, לא היה מקום להסתמך באופן מכריע על הבדיקה הנ"ל כהתוויה מספקת לניתוח: הן משום גודלו הקטן יחסית של הממצא (אשר לפי פרופ' מצקין לא איפשר אבחון חד-משמעי), ובעיקר משום שלא ניתן משקל לבדיקות הדמיה נוספות שנעשו בסמיכות, ואשר עוררו ספק משמעותי בדבר טיב ו של הממצא. 65. פרופ' גרינוולד הסביר מהי האדרה: "גוש או רקמה קולטת חומר ניגודי ברמה מסוימת. כאשר יש רקמה שהיא עשירה בכלי דם או רקמה שיש לה תאים שמתפתחים בצורה יותר מהירה או בע לי תכונות שונות מהרקמה, חומר הניגוד נקלט בצורה יותר טובה בתוך הרקמה הזאת, ואנחנו קוראים לתופעה הזאת האדרה. בעצם, זה עוזר לנו במראה הויזואלי לראות אזור שהוא חשוד יותר לרקמה גידולית מאשר אזור שהוא לא גידולי" (פ' ע' 2 ש' 19-14). "יש יחידות מדידה, הן נקראות יחידות האונספילד ויש לזה איזה שהם קריטריונים בפני עצמם. אבל האדרה בגדול אתה משווה את הרקמה המואדרת או הבולטת יותר בחומר הניגודי לעומת הרקמה מסביב. כמובן שהאדרה יש לה דרגות שונות וצריך, יש ענין של רושם קליני, כאשר כמובן מי שמנוסה ברושם הקליני הזה הוא המומחים לסי.טי. או לרנטגן, זה מומחיות בפני עצמה" (פ' ע' 2 ש' 26-21). נעשית השוואה בין המצב לפני הזרקת החומר הניגודי לבין המצב לאחר הזרקתו, וכן בין האזור החשוד לבין הרקמה שמסביבו (פ' ע' 2 ש' 27 עד ע' 3 ש' 7). 66. אף כי האדרה משמשת אינדיקציה חשובה לאבחון, פרופ' גרינוולד עמד על כך ש"האדרה בלבד זה לא אבחנה של גידול. אמנם כשהאדרה היא מאוד ברורה הסיכוי הוא מאוד מאוד גבוה שמדובר יהיה בגידול כלייתי ובהחלט הגישה היא צריכה להיות גישה טיפולית אגרסיבית. רק כשאני עברתי פה על התיק וכפי שאתה בודאי גם ראית, יש פה 3 בדיקות עם 3 תשובות של מומחים מהתחום הרנטגנולוגי שזה ההתמקצעות שלהם, אף אחד מהם לא ציין האדרה ואף אחד מהם לא קבע במפורש שמדובר בגידול ממאיר. עכשיו, יכול להיות שפרופסור ליבוביץ' הנכבד ראה האדרה. עדיין יש חולה מול העיניים, יש מצב של החולה, יש צילומים אחרים, יש רופאים אחרים שראו ונתנו אינטרפרטציה אחרת, וגם רופאים מהמחלקה שלו שראו את אותו צילום לא היו משוכנעים שמדובר בגידול, ולכן גם ביקשו צילומים נוספים ובירור נוסף" (פ' ע' 5 ש' 17-7). 67. פרופ' גרינוולד אישר כי בצילום ה-CT מיום 30.8.2007 רואים בכליה הימנית "התבלטות" (פ' ע' 6 ש' 22-21). לדבריו: "אם אני הייתי רואה צילום כזה לא הייתי חושב שזה גידול. זאת האמת לאמיתה. ... זה לא התחום הסופר מקצועי שלי אבל כל אחד רואה" (פ' ע' 7 ש' 9-6). פרופ' גרינוולד שם לב לכך ש"הרקמה התקינה יותר מואדרת מהרקמה האקזופיטית" (פ' ע' 7 ש' 14-13). ולכן, "אני אם הייתי רואה בקליניקה שלי את הצילום הזה הייתי מאוד מאוד בספק אם זה גידול, מאוד... חשבתי שאני אראה פה משהו שהוא עם התלבטות, אני ממש לא הייתי מתלבט פה" (פ' ע' 7 ש' 24-22). 68. פרופ' גרינוולד חזר וציין, שלא ניתן לסמוך על בדיקת ה- CT מיום 30.8.2007 כעוגן בלבדי לממצא של ממאירות. לדבריו: "כשיש גוש בכליה שהוא ברור והוא מואדר אין שאלות בכלל. יש גוש כלייתי עם האדרה, נקודה. זה התשובות שאתה מקבל, גוש כלייתי עם האדרה. תהליך תופס מקום חשוד לממאירות, גמרנו. פה אין שום דבר. עכשיו, אני מבין שאם אתה אומר שהם [הרופאים] עשו את זה [את בדיקת ה- CT מיום 30.8.2007] מסיבות אחרות ולא התייחסו בדיוק, אז צריך לעשות צילום חוזר שיתייחס בדיוק. ויש כאלה פה עוד שניים [שתי בדיקות CT], וגם הם לא נותנים" (פ' ע' 8 ש' 19-14). 69. פרופ' גרינוולד התייחס לספרו של קמפבל על אורולוגיה ("התנ"ך של האורולוגיה" – פ' ע' 9 ש' 31-28), והסכים כי לו אמנם אובחן גידול, היה מקום לכריתה חלקית של הכליה; "אין לי בכלל ויכוח עם זה, זה לגמרי נכון ולגמרי מקובל, כשאתה יודע שמדובר בגידול" (פ' ע' 10 ש' 21-16). אך פה היה "סימן שאלה של גידול". הוא הסביר (פ' ע' 10 ש' 30 עד ע' 11 ש' 31): "התמונה פה היא אבחנה, קודם כל ממצא מקרי, לא שהיו פה טענות ולא שהיה פה חשד קליני ולא שהוא בא עם תלונות כל שהם. היה פה ממצא מקרי של איזה שהוא גוש כפי שנכתב שהוא של 2.5 או 2.2 או 2.13, משהו קטן. דרך אגב, אקזופיטי הוא מתבלט, הוא לא בתוך הכליה, הוא מחוץ לכליה במעטפת שלה, כן? זאת אומרת, בכליה אבל במעטפת. מדובר בממצא ש- 3 או 4 הדמיות כאן ממש לא ברור אם זה גידול. ואם אתה תסתכל על הגייד ליינס, כי זה מה שקורה, בשביל מה יש קווים מנחים, בדיוק בשביל מקרים שהם לא חד משמעיים. כי ברור שאם אתה רואה גוש והוא מתחת ל-4 סנטימטר, תכרות אותו, בשביל מה הסיפור? בשביל מה צריך לחשוב הרבה? כל הרפואה בנויה על זה שיש מקרים ואתה צריך להסתכל על הבן אדם שעומד לפניך ולא על הסי. טי אם הוא עובר האדרה קצת או לא, אלא על כל הסיפור. וכל הסיפור הוא לא קלאסי, הוא ממש לא קלאסי. יש לך פעם אחת סי. טי שלא מראה בבירור. פעם שניה סי. טי שלא מראה, פעם שלישית סי. טי שלא מראה, ואולטרה סאונד שלא מראה בבירור, ויש לך בן אדם. הבן אדם הזה עבר ניתוח אפנדקטומי עם המון סיבוכים, אני לא ראיתי כאלה סיבוכים מאפנדקטומי בחיים שלי אבל זה לא המקצוע שלי. אחרי כל הסיבוכים, עבר 3 ניתוחים של סיבוכים, אדם עם מחלת לב קשה, יתר לחץ דם קשה, ואתה תראה את כל האבחנות שלו אתה תבין שמדובר פה באדם מבוגר חולה, שרק עכשיו עבר סדרת ניתוחים קשה שבקושי יצא, באמת בקושי יצא מהן, ויש איזה גוש שלא ברור אם הוא גידולי או לא, ורואים, הוא רואה איזה שהוא צילום האדרה ושולח אותו לניתוח. דעתי האישית ויש לי, אני אומר, כל הכבוד לשיקול הקליני ולפרופסור ליבוביץ', זה רופא מכובד עם שיקול דעת טוב, אני חושב שבמקרה הזה היה קצת נמהר בהחלטתו ופשוט בגלל שהוא הזמין את החולה בעוד חודשיים לניתוח, ואתה תראה בתיק שיש המלצות לעשות עוד אולטרסאונד ועוד MRI, מה מנע בחודשיים האלה לעשות את הבירור עד הסוף ולגמור את העניין? אם יש גידול אדרבא חייב לעשות את מה שאתה הראית לי פה בסכימה בדיוק. אבל פה בכלל היה סימן שאלה של גידול. וחוץ מזה היה זמן, לא עכשיו אוקי מחר הוא חייב לרוץ לניתוח אחרת הוא ימות, ולא ככה, וכך דרך אגב הוסבר לחולה, זה לא כך, זה לא המצב, מה לעשות? אז מה קרה? היה עושה עוד צילום, היה מברר את הנושא קצת יותר לעומק, היה נכנס עם כל האינפורמציה הזאת לניתוח שאגב הוא בעצמו מבין, הוא גם מציין את זה, זה חולה קשה, הוא נכנס בגישה אחרת בגלל הסיבוכים שהיו לו, ודרך אגב, לראיה עובדה שהכליה בסוף, בכליה הזו לא היה כלום. אז שכל כך ברור רואה גידול כשבסופו של דבר לא היה שם כלום, אפילו לא קצת? ובאולטרסאונד אחד מראים שיש דלות של כלי דם, ובאולטרסאונד אחר ושאלה אם זה וריאנט אנטומי וכו' וכו', אז קצת יש פה בכל זאת מקום לספק. ולכן אני חושב שקצת היה נמהר. הוא רצה להיות מאוד אחראי ומאוד לדאוג לחולה, הכל בסדר, והוא עשה את זה מתוך הבנה שהוא עוזר לחולה. אני חושב שבמקרה הספציפי הזה הוא נמהר לנתח אותו". 70. פרופ' גרינוולד אישר כי לא היה "נופל מהכיסא" אם היה מתברר בבדיקה הפתולוגית שמדובר בגוש סרטני, שכן זאת אופציה (פ' ע' 12 ש' 16-11). עם זאת, לא היה מקום לנתח, כי אם לעקוב תחילה. "יש בין השאר אפשרות גם למעקב... מעקב אקטיבי. לא סתם אוקי בוא נעקוב, אלא אתה צריך לעקוב אחריו בצורה אקטיבית, זו אסטרטגיה ראויה כדי לנטר מסה כלייתית קטנה, אנחנו מדברים על גידול קטן, ואם צריך לטפל בפרוגרסיה. אם יש צורך אז תטפל. אבל אתה יכול להיות גם אקטיבי במעקב שלך" (פ' ע' 13 ש' 10-6). פרופ' גרינוולד הדגיש כי זהו המקרה המתאים להפעיל אופציות שאינן ניתוחיות, הן משום גיל החולה (64) ומחלות הרקע הרבות מהן סבל, והן משום הספק באבחון, גודלו הקטן של הממצא (פחות מ- 3 ס"מ), ומיקומו החיצוני לכליה (פ' ע' 13 ש' 27-20). 71. פרופ' גרינוולד נמנע מלכנות את המלצת הניתוח של פרופ' ליבוביץ' כ"רשלנות": "אני אמרתי רשלן? אני אמרתי שהוא עשה פה שיקול דעת שלדעתי קצת מוטעה בענין הזה... רשלנות זו מילה מאוד מפוצצת ומטרידה אותי בענין הזה מכיוון שאני לא חושב שפרופ' ליבוביץ' עשה פה משהו שהוא סופר לא בסדר. אבל אני חושב שהוא עשה בהחלט משהו שהוא קצת נמהר שעלה לחולה בהרבה מאוד. וזה היה, לא היה קורה שום דבר אם נכנסים לניתוח עם כל הידע במקרה ספציפי זה שהיה חשוב בפרט לאור הספקות שהעלו בדיקות הרנטגן הקודמות" (פ' ע' 14 ש' 32-14). 72. פרופ' גרינוולד הבהיר כי ההחלטה לנתח במקרה כזה אינה "הפרקטיקה" (פ' ע' 15 ש' 35 עד ע' 16 ש' 8): "אתה שואל על הפרקטיקה הזה, בהחלט הפרקטיקה אם אתה שואל אותי, אם אני הייתי רואה את התמונה כמו שאתה הראית לי בסי. טי והייתי רואה את החוסר חד משמעיות של התשובות שקיימות, חד משמעית לא הייתי שולח לניתוח, חד משמעית. הייתי דורש עוד בירור, עוד MRI, עוד הסתכלות כדי להיות בטוחים שאנחנו מדברים במשהו שצריך לגעת בו או לא, שחייבים להוריד, להוציא את זה או חייבים לא להוציא את זה. אני בהחלט הייתי ממשיך ומברר עד הסוף. אין שום בעיה לחכות עוד קצת. גם ככה חיכו חודשיים, זה לא שעיכבו ניתוח בגלל הבירור. ... אלא היה בהחלט הגיוני וטבעי לעשות את הבירור. לא, אתה שואל אותי מה הפרקטיקה הזה, הפרקטיקה היא כן לשבת מול הרנטגנאים, יש ישיבות רנטגן, יש ישיבות ומסתכים וקובעים אם זה באמת גידול או לא". ובהמשך (פ' ע' 16 ש' 22-17): "לא אמרתי שסיכנו אותו. אמרתי שכשזה אחרת אם אתה נכנס לניתוח בן אדם בריא לגמרי, לא עבר ניתוחים ואתה הולך להוציא חצי כליה, זה סיפור אחד. לעומת איש מבוגר שעבר לפני חודשים 3 ניתוחים שבאמת מאוד מורכבים, יצא מזה בשלום. יש לך פה גוש שאתה לא משוכנע שהוא גוש ניתוחי ממאיר ותוך חודשיים אתה הולך לנתח אותו עוד פעם עם כל מחלות הרקע שלו". 73. מומחה ההגנה, פרופ' מצקין, אישר בחקירתו כי התיעוד הרפואי מלמד שהיתה התלבטות בקשר עם טיבו של הממצא בכליה: ד"ר שליו, אורולוג בכיר, רשם: "ממצא מקרי של [תהליך תופס מקום] בכליה ימנית, אקסופיטי, ב- CT [מיום 30.8.2007] לא נראה חד משמעי כתהליך סולידי. לקורולציה עם US )+ MRI?)" פרופ' מצקין הכיר בכך שרישום זה מעיד על התלבטות: "אסור לנו להתלבט?" (פ' ע' 37 ש' 6). גם לדעת פרופ' מצקין, בדיקת ה- CT מיום 30.8.2007 לא נתנה תשובה וודאית: הוא ציין בחוות דעתו, שכאשר הממצא קטן מ- 3 ס"מ, לא ניתן לקבוע את טיבו באופן וודאי (ר' בפרק הסיכום). פרופ' מצקין נשאל על מכתב השחרור שקיבל התובע ביום 23.9.2007, בסוף האשפוז הקשור לתוספתן, ובו נרשם: "תהליך תופס מקום בכליה ימנית שנתגלה באופן מקרי ב- CT שבוצע בקבלתו ביעוץ אורולוג הומלץ על המשך בירור הממצא ב- MRI או US ולאחריו לפנות למרפאת חוץ מחלקה אורולוגית" (ס' 5 בנספח י'1 לתצהיר התובע). פרופ' מצקין אישר ש"זה הליך נכון וטוב. מישהו שעלתה שאלה, מתבקש להמשיך במעקב, במרפאה אורולוגית ולהשלים בעוד בדיקת הדמיה" (פ' ע' 38 ש' 4-3 וכן ר' בש' 20-16). פרופ' מצקין אישר שפענוח ה- CT מיום 3.9.2007 מלמד על "יותר מאפשרות אחת... עלתה השאלה האם מדובר בגוש סימן שאלה, או ציסטה היפרדנסית. כלומר, לו זאת היתה ציסטה פשוטה, לא היתה פה אבחנה מבדלת" (פ' ע' 30 ש' 11-1). לכן, פענוח ה- CT מיום 3.9.2007 אינו חד משמעי (פ' ע' 30 ש' 14-12). פרופ' מצקין אישר שגם שולי ציסטה יכולים לעבור האדרה (פ' ע' 39 ש' 32-29), ובמקרים נדירים גם ציסטה לאחר טראומה (פ' ע' 40 ש' 19-18). במקרה כאן, התעורר חשד שמא מדובר בציסטה היפרדנסית "שהתוכן שלה הוא עם צפיפות גבוהה מאוד"; היא אינה ממאירה, אך היא "מקשה מאוד על האבחנה המבדלת בין ממאירות לאי ממאירות" (פ' ע' 41 ש' 18-16). ממצאי האולטרסאונד מיום 7.10.2007 הגדילו את הספק. פרופ' מצקין הסביר: "ממצא פוקלי, בסימן שאלה, הכוונה ממצא ממוקד, מהמילה פוקוס, ממוקד. האם יש פה ממצא ממוקד... להבדיל, הוא כותב בהמשך המשפט, בלט קורטיקלי כווריאנט אנטומי. זאת אומרת, האם יש פה ממצא ממוקד ברקמה שונה, או האם מדובר במבנה שונה של אותה רקמה כלייתית.... על גבי הכליה היתה גיבנת, במרכאות כפולות, והוא שאל את עצמו, הגיבנת הזאת, זה מבנה אנטומי קצת שונה של רקמה נורמלית כלייתית, או מדובר בממצא ממוקד, כלומר גידולי, או אחר, ציסטי, אבל שאיננו מורכב מאותה רקמת כליה. לזה הוא מכוון, פוקלי ממוקד לא כלייתי, ורסוס לעומת, ממצא רקמתי כלייתי רק במבנה מוזר" (פ' ע' 31 ש' 16-3). פרופ' מצקין אישר: "ש. תסכים איתי שאין פה ממצא חד משמעי לגבי זהות הממצא החשוד? ת. מסכים. הוא מעלה פה אבחנה מבדלת, ברור... הוא שם שני סימני שאלה, הוא אומר, משהו פה לא תקין, המבנה פה הוא לא יפה וחלק כמו שאנחנו רגילים לראות על פני שטח פני הכליה. 'אני הרנטגנולוג, לא יודע להבחין בין השניים' ". פרופ' מצקין סיכם: זה לא היה קליר קאט קייס. בכל התשובות יש תמיד אמירה פה של אבחנה מבדלת, או של ציסטה שהיא לא רגילה" (פ' ע' 47 ש' 13-12). ##ממצאים ומסקנות## 77. על רקע הסקירה הראייתית וניתוח חוות הדעת הנגדיות , אני קובעת ממצאים עובדתיים כדלקמן: א. בבדיקת CT מיום 30.8.2007 התגלה באקראי ממצא חיצוני על הכליה הימנית, שנחשד כגוש ממאיר. בצילו ם זה ניתן היה לראות שהממצא עובר תהליך האדרה (אף שנתון האדרה לא נרשם בפענוח). עם זאת, וכפי שהסביר פרופ' מצקין, המסקנה בדבר ממאירות לא היתה חד-משמעית, וזאת למצער משום שדובר בממצא קטן יחסית, פחות מ- 3 ס"מ. ב. שני אורולוגים שטיפלו בתובע באותה נקודת זמן (האחד רופא מתמחה – ד"ר אלקלעי, והשני רופא בכיר – ד"ר שלו), סברו כי הממצא לא נראה חד-משמעית כתהליך סולידי; הערותיהם מופיעים בתיעוד הרפואי מזמן אמת. ג. בכל אחת מבדיקות ההדמיה הנוספות שבוצעו לאחר מכן, לא רק שלא התקבל ממצא ברור, אלא שהספק בדבר האבחנה רק הלך וגדל. בבדיקת CT מיום 3.9.2007 עלתה אבחנה מבדלת של ציסטה היפרדנסית. בבדיקת CT מיום 19.9.2007 לא התגלה שום ממצא חריג. ואילו בבדיקת אולטרסאונד מיום 7.10.2007 העלה חשד שלמעשה מדובר ברכיב אנטומי – חלק של מבנה הכליה (!). 78. הרופא שהמליץ לתובע על ניתוח להסרת ה"ממצא" (ד"ר ליבוביץ') יכול וצריך היה לעיין בתיק הרפואי שכלל את כל הבדיקות הנ"ל, וזאת לצורך הפעלת שיקול הדעת הרפואי וקבלת החלטה. נוכח סדרת הבדיקות המאוחרות, לא נכון היה להסתמך על בדיקת ה- CT הראשונה כמקור דומיננטי להסקת מסקנות -- שהרי גם הבדיקה מיום 30.8.2007 לא היתה חד-משמעית (ולו נוכח גודלו הקטן של ה"גוש"). 79. אני מאמצת את עמדתו המקצועית של פרופ' גרינוולד, וקובעת כי בנסיבות הענין המלצת הניתוח היתה "נמהרת", בלשונו (פ' ע' 14 ש' 30). המלצה זו התבססה על אבחון חלקי ובלתי מספק. לענין זה יש ליתן משקל גם למצבו הרפואי הכללי של התובע, שהיה רעוע וחלש. התובע, כבן 64 באותה עת, עבר זה עתה ניתוח לכריתת התוספתן; ניתוח זה הסתבך -- בכך שנוצר בקע בפצע הניתוחי ולולאות מעי בקעו דרכו; על כן היה צורך לבצע ניתוח שני מתקן. לא זו אף זו: ברקע עומדת היסטוריה רפואית מורכבת: מחלת כלי דם מפושטת, מחלת לב איסכמית, חסימת העורק הצווארי וניתוח בשנת 1994, ארוע מוחי משנת 1995 עם שיתוק פלג גוף ימני, ניתוח מעקפים בעורקי הלב בשנת 2004, חסימה חלקית בעורקי הרגליים על רקע מחלת הטרשת ומוגבלות תנועה, השמנת יתר, יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, הגדלת ערמונית שפירה, עישן בעבר ומטופל במספר רב של תרופות (ר' בפרק "תולדות המקרה" בחוו"ד של פרופ' גרינוולד). כל אלה יצרו גורמי סיכון רבים לניתוח, וחייבו משנה זהירות. 80. נוכח הספק באבחון, והרקע הרפואי המורכב של התובע, לא היה מקום לסבכו בניתוח נוסף, אלא לצעוד במסלול של "מעקב אקטיבי", כמוצע ע"י פרופ' גרינוולד (פ' ע' 13 ש' 7). כפי שהסביר פרופ' גרינוולד, הממצא בכליה לא חייב ניתוח דחוף להצלת חיים (ר' בע' 8 לחוות דעתו: "כשמדובר בגידול כלייתי קטן (2.7 ס"מ) גם אם הוא ממאיר ניתן להעריך כי היה מסכן את החולה במידה פחותה מעצם הניתוח"; וכן בחקירתו: "[זה] לא שעכשיו אוקי מחר הוא חייב לרוץ לניתוח אחרת הוא ימות"; פ' ע' 11 ש' 20-29). 81. בנתונים אלה, ראוי היה להעמיק את הבירור, למשל על דרך של בדיקת MRI (שלא בוצעה כלל) ; בדיקה זו הומלצה כזכור ע"י האורולוג ד"ר שלו, כתוספת אפשרית לבדיקת אולטראסאונד (ר' בתיעוד רפואי מיום 3.9.2007). הצורך בבדיקת MRI לא התאיין בעקבות בדיקת האולטרסאונד מיום 7.10.2007, אלא התחזק -- שכן פענוח האולטראסאונד הגדיל את הספק ("ווריאנט אנטומי?"). בנסיבות אלה, בדיקת MRI - כפי שהסביר ד"ר יפה - היתה עשויה לאמת את הממצא ובוודאי ליתן מידע נוסף אודות ה"גידול" (ר' עדותו בפ' ע' 71 ש' 31-22). בהתאם לממצאי ה- MRI ניתן היה להתקדם; במידת הצורך, והיה והספק לא היה מתפזר, ניתן היה לשקול לעקוב אחר התפתחות ה"ממצא" לאורך זמן מה, ואם הוא משתנה או גדל (ר' חוות דעתו של פרופ' גרינוולד בפרק "לסיכום", ע' 5 ש' 143-139). 82. אשר על כן, אני מקבלת את התביעה בראש זה, וקובעת כי רופא הנתבעת התרשל כלפי התובע, בכך שהמליץ לו על ניתוח תוך הסתמכות על אבחון חסר ובלתי מספק, וללא מתן משקל מספיק למצב הבריאותי הכולל ולחלופות אפשריות. יפים לענין זה דבריהם של ד"ר עדי אזר ז"ל וד"ר אילנה נירנברג: "הכישלון באבחון או בטיפול אין בו כדי להטיל אחריות משפטית. העובדה, כי לאחר מעשה מתברר שנעשתה טעות, אין די בה. לעומת זאת, לשם הטלת אחריות די בכך שהרופא לא שקל די הצורך. כך המצב כאשר הרופא לא ערך את כל הבדיקות הנחוצות האפשריות, לא למד עד תום את הנושא בו טיפל, לא בחן את המידע הרפואי המעודכן, העולה ממאמרים חדשים באותו תחום ולא התייעץ עם מי שראוי היה להתייעץ עמו. החלטה רפואית חורצת גורל חיי אדם ולכן אין לקבלה על בסיס "מומחיות". הפסיקה מחייבת כי החלטה כזאת תתקבל בכל פעם תוך הפעלת מירב המידע העומד לרשות המחליט" (ד"ר עדי אזר וד"ר אילנה נירנברג, רשלנות רפואית 349 (מהדורה שניה, 2000)). ##הנזק## 83. למרבה הצער, גם הניתוח לכריתת הממצא בכליה הימנית הסתבך: הודגמו קליעה ודימום של אחד העורקים, ובתובע בוצעו אמבוליזציה ואנגיאוגרפיה (נספחים יח'2-יח'3 לתצהיר התובע). הטיפול באמבוליזציה גרם לירידה בתפקוד של הכליה הימנית. במיפוי כליות מיום 6.5.2008 נמצא שהכליה הימנית אינה מתפקדת כלל (נספח יח'5 לתצהיר התובע). 84. אין מחלוקת בין המומחים לענין שיעור הנכות האורולוגית: פרופ' גרינוולד העמיד את הנכות על 60% בעקבות אבדן הכליה הימנית ולפי סעיף 22(4)(ב) לתקנות המל"ל (כריתת כליה אחת כשישנן הפרעות קלות בפעולת הכליה השניה); ובנוסף 10% בגין צלקת מכאיבה או מכערת (וראו לענין זה את התמונות בנספח כ' לתצהיר התובע). פרופ' מצקין הסכים כי כתוצאה מהניתוח התובע איבד את כלייתו הימנית, ושיעור הנכות המתאים הוא 60%, נוכח ההפרעות הקלות בפעולת הכליה השניה (ר' פרק "לסיכום" בחוות דעתו). לענין הצלקת, פרופ' מצקין הסתפק בהפניה לחווה"ד הכירורגיות (יוער כי הכירורג פרופ' פרוינד לא התייחס לצלקת בעקבות הניתוח דנא). 85. התובע הצהיר כי כיום, ולאחר הטיפול הרפואי הכושל, הוא אינו מסוגל להתכופף, אינו יכול ללבוש בגדים צמודים וחגורה, סובל מכאבים מתמידים, לא מסוגל להתלבש ולהתרחץ בפלג גוף תחתון ולנעול נעליים בכוחות עצמו, ואף חושש שיצטרך לקבל טיפולי דיאליזה בעתיד, מכיון שנשאר עם כליה אחת (ס' 41-40 לתצהירו). 86. בסיכומיו ביקש התובע פיצוי בגין כאב וסבל; אובדן הנאות חיים; עזרה לזולת; ובנוסף עבור פגיעה באוטונומיה, וזאת נוכח אי מסירת מידע בדבר קיומן של חלופות אופציונאליות לניתוח. 87. כאב וסבל ואובדן הנאות חיים – התובע אושפז ביום 1.12.207, ונותח להסרת הממצא בכליה ביום 2.12.2007. לאחר הניתוח עבר, כאמור, טיפולי אמבוליזציה ואנגיאוגרפיה, ושוחרר ביום 12.12.2007 (נספח יח'4 לתצהיר התובע). לאחר מכן סבל מדלקת בפצע הניתוחי, הופנה לחדר מיון (ביום 16.12.2007), וקיבל טיפול אמבולטורי (ביום 27.1.2008; ר' נספח יט'1 לתצהיר התובע). נכותו האורולוגית עומדת על 60% בגין אובדן איבר (כליה). לתובע נותרה צלקת עמוקה ונרחבת, והנכות היא 10% (ר' התמונה בנספח כ' לתצהירו וכן חוו"ד של פרופ' גרינוולד שלא נסתרה בנקודה זו). הניתוח והנכות העצימו את סבלו של התובע, שסבל ממילא ממצב בריאותי רעוע. הדאגה בעקבות התלות בכליה אחת היא מובנת. על רקע המכלול, התובע יפוצה בסך 180,000 ₪ בראש זה. 88. עזרת זולת – פרופ' גרינוולד אישר כי המצב הכלייתי של התובע לא משפיע על התפקוד היום-יומי שלו (פ' ע' 16 ש' 38-35). יש לזכור כי לתובע מחלות רקע מרובות, כפי שפירט פרופ' יורם לבוא בחוות דעתו: יתר לחץ דם; הפרעה במטבוליזם של שומני הדם; שבץ מוחי משנת 1992; טרשת עורקים; ניתוח מעקפים משנת 2004; מחלת PVD/PAD הגורמת לחוסר אספקת דם לרגליים ולצליעה; עישון כבד והשמנת יתר. לפי חוו"ד זו, תוחלת החיים של התובע במועד הארוע (2007), היתה 9 שנים. 89. גב' פרייטור העידה שבן-זוגה מנוע כיום מלתפקד באופן רגיל מחמת הכאבים בבקע, וחושש להתכופף ולהרים משקל (ס' 38 לתצהירה). ואולם הבקע נוצר בעקבות הניתוח לכריתת התוספתן, ולא שייך לניתוח דנא. התובע העיד כי הוא נוהג ברכב וכן עובד בשמירה על אתר בניה (בישיבה בבוטקה וללא נשק – ר' עדותו בפ' ע' 67 ש' 6 עד ע' 68 ש' 7). 90. בנסיבות הענין, יש לפצות את התובע בגין עזרת זולת לתקופת האשפוז והסיעוד שלאחריו, עד להתאוששות מהניתוח. על דרך של הערכה, אני פוסקת סך 5,000 ₪ בראש זה. 91. פגיעה באוטונומיה -- התובע הצהיר כי עובר לניתוח, ד"ר ליבוביץ' הודיע לו ולאשתו במפורש "כי המדובר בגידול סרטני אשר יש להסירו, ואם חפץ חיים אני בניתוח דחוף" (ס' 33 לתצהירו). פרופ' ליבוביץ' (כתוארו דהיום) אישר שהמליץ לתובע לעבור ניתוח לכריתה חלקית של הכליה, ולדבריו: "אני מדגיש בפני כל חולה במצב דומה כי מירב הסיכויים הינם שמדובר בגידול ממאיר, אך לא מדובר בוודאות של 100%. מאחר ולא ניתן להגיע לאבחנה מדוייקת לפני הניתוח, מוציאים בניתוח כל גידול, למרות הידיעה שחלקם (25%-20%) מסתברים להיות שפירים" (ס' 11 לתצהירו). ובהמשך: "אני מסביר לכל חולה במצב דומה כי ישנה אפשרות לכרות מלכתחילה את כל הכליה, או לבצע כריתה חלקית משמרת. אני מסביר לכל חולה כי ניתוח כריתה חלקית הוא בעל דרגת קושי ומרוכבות גדולים יותר ועלול להיות כרוך בסיבוכים, ובעיקר דימום, זיהום ודליפת שתן, העלולים להוביל עד לאבדן הכליה" (ס' 12 לתצהירו). בתיעוד הרפואי מיום 23.10.2007 רשם ד"ר ליבוביץ' כי התובע "הוזמן ל NSS פתוח...". 92. עיננו הרואות, כי ד"ר ליבוביץ' לא העמיד את התובע על האפשרות שלא לבצע את הניתוח כלל בשלב זה, וחלף זאת לבצע בדיקות הדמייה נוספות ולעקוב אחר ההתפתחות באופן אקטיבי. 93. בעדותו, התובע חזר והעיד כי ד"ר ליבוביץ' אמר לו "בפירוש, 95 אחוז... שיש לך גידול סרטני... וקיבלתי פחד" (פ' ע' 64 ש' 29-22). ולאשתו אמר: "זה אתם צריכים להחליט. אתם רוצים לאבד את הבעל, בבקשה" (פ' ע' 65 ש' 7-6). גב' פרייטור העידה: "ברגע שהזמינו אותנו למחלקה,... ודיברו שהוא חייב ניתוח ואני עוד שאלתי דוקטור, אולי לעשות עוד כמה בדיקות, לא רק בדיקה של סי.טי. הזאת, אז הוא אמר 95 אחוז זה סרטני. את רוצה שבעלך יהיה בסדר? ברור שאני רוצה" (פ' ע' 73 ש' 27-24). 94. בנסיבות המקרה, ראוי ליתן פיצוי נפרד עבור הפגיעה באוטונומיה, ולא כחלק מראש הנזק של כאב וסבל (השוו: ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים כרמל חיפה, פ"ד נג(4) 526 בע' 581; ע"א 9936/07 מאיה בן דוד נ' ד"ר אייל ענטבי בס' 11 לפסה"ד מיום 22.2.2011; ע"א 4576/08 עטרה בן-צבי נ' פרופ' יהודה היס, מיום 7.7.2010, בס' 25 לפסה"ד; ע"א (מחוזי נצ') 35679-12-13 פרץ נ' מ"י, מיום 1.9.2014 בס' 21 לפסה"ד). הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה ניתן עבור סיכול יכולת ההחלטה המודעת והבחירה של החולה, וזאת משום שלא הוצג לו מלוא המידע ולא העמדו בפניו החלופות האפשריות. הפיצוי בגין כאב וסבל, לעומת זאת, ניתן עבור הכאב הפיסי ועוגמת הנפש, האשפוז והנכות. 95. ערכי הפיצוי מותאמים, כמובן, לנסיבותיו של כל מקרה ומקרה (וראו למשל: ע"א 1535/13 ואח' מדינת ישראל ואח' נ' ציפורה איבי ואח', מיום 3.9.2015; ת.א. (ת"א) 1319/06 פינקלשטיין נ' מרפאת עין טל ואח', מיום 28.12.2010). במקרה דנא, לא היתה לתובע יכולת עצמאית להעריך את המלצת הניתוח, שכן לא נמסר לו כל מידע לגבי חלופות אפשריות. הודע לו שמדובר בגידול סרטני, מבלי להציג לו את הספקות המשמעותיים שעלו מסדרת בדיקות ההדמיה. הפיצוי בראש זה יעמוד על 50,000 ₪. 96. התוצאה היא שאני מקבלת את התביעה בחלקה וכמפורט לעיל. הנתבעת תישא בהוצאות התובע. רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בניתוח)רפואהניתוח