רשלנות רפואית בחיסון פוליו

להלן פסק דין בנושא תביעת רשלנות רפואית בחיסון פוליו: המשנה לנשיאה א' ריבלין: 1. המערער נולד ביום 24.4.1982, בשבוע ה- 34 להריון, במשקל 1,980 גרם. הוא שוחרר לביתו לאחר ארבעה שבועות שבהם שהה בפגיה. בשנת חייו הראשונה הוא קיבל שלוש מתוך ארבע מנות של חיסון נגד פוליו, במועדים: 2.8.1982, 18.10.1982 ו- 11.4.1983. את המנה הרביעית, שהיא מנת-דחף, לא קיבל כיוון שעוד קודם לכן, ביום 13.9.1983, אובחנה אצלו מחלת הפוליו. הוא הגיש תביעה בגין רשלנות רפואית ובה טען כי רשלנותם של המשיבים במתן החיסון גרמה לכך שלא היה מחוסן מפני המחלה. בית המשפט המחוזי בבאר-שבע (כבוד סגן הנשיא י' תימור) דחה את התביעה ומכאן הערעור. ייאמר מיד כי בבית המשפט המחוזי שינו המערערים את גרסת-הרשלנות לא פעם, וגם בבית משפט זה לא גובש קו אחיד בין באי-כוח המערערים. עובדה זו הייתה למערערים לרועץ. 2. ראוי לפתוח את הדיון בהוראות משרד הבריאות בעת הרלבנטית, שלפיהן יש לחסן תינוקות מפני מחלת הפוליו בארבע מנות: מנה ראשונה בחודש השני לחיי התינוק, מנה שנייה בחודש הרביעי, מנה שלישית בחודש השישי ומנה רביעית בגיל 14-12 חודשים. באותה עת החיסון הנפוץ והשגרתי היה חיסון חי מוחלש שניתן דרך הפה, שנחשב יעיל יותר מאשר החיסון המומת הניתן בזריקה. לפי הוראות משרד הבריאות החיסון המוחלש לא ניתן במקרים של כשל חיסוני, ולמקרים אלה, כך הסביר בית המשפט המחוזי, יוחד החיסון המומת (יצוין כי מאז שופר החיסון המומת ובעקבות זאת השתנו ההנחיות, אך ענייננו נסב כמובן על ההתוויות דאז). כמו-כן, לפי הוראות משרד הבריאות בעת הרלבנטית היה צורך להמתין עם מתן החיסון כל עוד קיימת מחלת חום או מחלה זיהומית חריפה. לגבי פגים צוין בהוראות משרד הבריאות כי יש לתת את החיסון בהתאם לגיל הכרונולוגי או לפחות שבועיים לאחר השחרור ממחלקת הילודים, ואחרי שרופא בדק את התינוק ומצא שהתפתחותו משביעת רצון. למערער ניתנה מנת החיסון הראשונה כאשר היה בן שלושה חודשים ושבוע; המנה השנייה ניתנה כעבור חודשיים ושבועיים, והמנה השלישית – כעבור ששה חודשים נוספים. כאמור, המנה הרביעית לא ניתנה משום שהמערער כבר חלה במחלה. אין ספק אפוא שלא קוימה בעניינו של המערער ההתוויה הרגילה בנוגע לתאריכי החיסון, אולם יש לבחון האם האיחורים היו מוצדקים. 3. בית המשפט המחוזי השיב לשאלה זו בחיוב. לטעמי, קביעה זו אינה נקייה מספק אך אין בכך כדי לשנות את התוצאה שאליה הגיע בית המשפט המחוזי. בענייננו עולה מן הרישומים כי המערער יצא מהפגייה בתאריך 24.5.1982 (בגיל חודש), ובמהלך החודשים יוני ויולי סבל ממחלות (כולל חום, אפטיה, זיהום ויראלי, ברונכיטיס), אושפז מספר ימים בבית חולים וטופל בין השאר באנטיביוטיקה. בנסיבות אלה, ניתן לקבל את קביעתו של בית המשפט המחוזי, הנשענת על חוות-דעת המומחים הרפואיים, כי לא היה איחור רשלני במתן המנה הראשונה של החיסון (בגיל שלושה חודשים ושבוע). יודגש כי במועד זה – וגם זמן-מה לפניו – אין תיעוד לכך שהמערער היה חולה באופן השולל את מתן החיסון. אמנם ב- 19.7.1982 אובחן המערער כחולה בברונכיטיס וטופל באנטיביוטיקה, אך החומר שלפנינו אינו מאפשר לקבוע ששבועיים לאחר מכן, במועד שניתנה מנת החיסון הראשונה, נתקיימה סיבה מבוררת (חום, מחלה זיהומית חריפה) שלא לתת את החיסון על-פי הנחיות משרד הבריאות. שמונה ימים לאחר המנה הראשונה (בתאריך 10.8.1982) מתועד ביקור אצל הרופא בשל שלשולים, ובהקשר זה יש לציין כי בהוראות משרד הבריאות (משנת 1983) נאמר שאם התינוק הקיא תוך 24 שעות או שלשל תוך 72 שעות לאחר מתן החיסון, יש לתת שוב את המנה מיד לאחר החלמתו. בענייננו, גם בהתחשב בהוראות אלה, הרי שאין תיעוד לסימפטומים מהסוג הנזכר סמוך לאחר מתן המנה הראשונה, ואין להניח לרעת הנתבעים כי היו סימפטומים כאלה (ראו גם חוות-הדעת המשלימה של פרופ' ברזילי). עולה מן האמור שבמתן מנות החיסון הראשונה היה לכל היותר איחור קטן, שאין לראות בו פגם לאור שיקול הדעת שהיה לרופאים המטפלים בהתחשב במצבו הרפואי של המערער, ועוד עולה שגורמי הטיפול רשאים היו להניח שמנת-חיסון זו נקלטה (ראו גם דבריו של פרופ' שטינברג בחוות-דעתו המשלימה). לאור מסקנה זו ברור גם שלא היה איחור רשלני במתן המנה השנייה (כעבור חודשיים ושבועיים). מסקנה זו, לגבי היעדר איחור במתן המנות הראשונה והשנייה, מקבלת משנה תוקף כשמביאים בחשבון את תדריך החיסונים של משרד הבריאות משנת 1983, שלפיהן המנה הראשונה צריכה להינתן החל מהחודש השלישי לחייו של התינוק, והמנות הבאות (השנייה והשלישית) – בהפרשי-זמן של 8-6 שבועות בין מנה למנה (ראו גם החוזר המרוכז של קופת החולים משנת 1981 הנוקט בלשון דומה). 4. הקושי קיים לגבי האיחור במתן המנה השלישית של החיסון. מנה זו ניתנה למערער בהיותו כבן שנה, ששה חודשים לאחר המנה השנייה. אמת, בתקופה שבין המנה השנייה לבין המנה השלישית סבל המערער ממחלות ובין התאריכים 24.1.1983 ו- 7.2.1983 אף היה מאושפז בבית חולים בשל שלשולים והקאות וכן לצורך בירור חשד לתסמונת אי-ספיגה. עם זאת, מעיון בתיעוד הרפואי נראה כי בתוך מחצית השנה היו הזדמנויות מוקדמות יותר לתת את המנה השלישית, וספק אם היה מקום להמתין חודשיים לאחר השחרור מהאשפוז (עד לתאריך 11.4.1983, אז ניתנה המנה השלישית של החיסון). בהקשר זה ניתן להסתמך אף על חוות-הדעת של פרופ' ברזילי מטעם המשיבה, שכתב: "סביב מתן מנת ה- OPV השלישית אין מתוארת כל מחלה פעילה לפחות חודשיים לפני מתן החיסון". עם זאת יש לציין כי גם המסקנה לגבי איחור במתן המנה השלישית אינה יכולה להיגזר באופן ברור במקרה שלפנינו, שכן אין גרסה עקבית בעניין זה בחוות-הדעת מטעם המערערים. 5. מכל מקום, אפשר שהייתי נכון להתערב בקביעה של בית המשפט המחוזי באשר לתקינות האיחור במתן המנה השלישית, אולם כאמור לא היה בכך כדי לשנות את התוצאה. המערער חלה במחלת הפוליו מספר חודשים לאחר שקיבל את מנת החיסון השלישית. בית המשפט המחוזי קבע, בהתבסס על הנחיות משרד הבריאות וחוות-דעת המומחים, שאיחור במתן מנת חיסון אינו משפיע על רמת ההתחסנות הסופית ואין בו כדי לשנות את מתווה החיסון. כלומר, לאחר שקיבל המערער את מנת החיסון השלישית, ההנחה היא שהוא היה מחוסן ברמה של שלוש מנות חיסון. כך נכתב לעניין זה בהנחיות משרד הבריאות: רווחי זמן בין ההאכלות ארוכים יותר מהמומלצים לעיל אינם מבטלים את מנות התרכיב אשר ניתנו בעבר; לכן אין צורך בסידרת חיסון חדשה או בתוספת מנות תרכיב במקרים אלה. בית המשפט המחוזי הוסיף וקבע, גם זאת לפי חוות-דעת המומחים (ראו למשל חוות-הדעת של פרופ' עציוני), שחיסון באמצעות שלוש מנות הוא חיסון כמעט מלא ואילו המנה הרביעית – מנת הדחף – נועדה בעיקר לשמר את החיסון לשנים ארוכות. פרופ' ברזילי כותב למשל: "... העדר התחסנותו למרות מתן שלוש האכלות כמקובל, מהווה בהחלט הפתעה, ולא ניתן היה לצפות את הדבר מראש"; "2 מנות של החיסון אמורות לעורר יצור נוגדנים ולהשרות חסינות של קרוב ל- 90% כנגד שלושת הסרוטיפים של וירוס הפוליו"; "בפועל, הצפי היה שמתן 3 מנות OPV יגרום לחסינות של 97%...". המערערים חולקים על קביעתו של בית המשפט המחוזי באשר לתפקידה של המנה הרביעית אולם לא עלה בידם לבסס – ובהקשר זה שבתי ועיינתי בחוות-הדעת הרפואיות – כי הסיבה לתחלואה במקרה זה היא אי-מתן המנה הרביעית (הדברים מפורטים שוב בחוות-הדעת המשלימה של פרופ' ברזילי, וכן בחוות-הדעת של פרופ' עציוני). 6. יובהר: אין ספק שקיימת חשיבות רבה לשמירה על מועדי החיסון, ותפקידם של הגורמים האמונים על כך להקפיד ולוודא שאין כל איחור בלתי-מוצדק במתן חיסונים לתינוקות. לוח הזמנים שנקבע למתן חיסונים בתינוקות – לא בכדי נקבע, וברי כי יש לדקדק בו ולקיימו במלוא תשומת הלב וההקפדה המתחייבת בכגון דא. כאשר מתעוררת בעיה כלשהי במתן החיסון נתון לגורמים הרפואיים ולאנשי טיפת חלב שיקול הדעת המקצועי לקבוע את לוח הזמנים המתאים, הכול כמובן במסגרת ההוראות של משרד הבריאות המתעדכנות מעת-לעת. בענייננו אין ספק שמצבו של המערער בשנת החיים הראשונה עורר קשיים בקביעת המועדים המתאימים לחיסון, וקשה להגיע על סמך החומר שלפנינו למסקנה חד-משמעית באשר לתאריכים המדויקים שבהם חובה הייתה לבצע את החיסון. חוות-הדעת בעניין זה שונות וסותרות זו-את-זו. הרושם כאמור הוא שלפחות את המנה השלישית ניתן היה ליתן במועד מוקדם יותר, ואין גם להוציא מכלל אפשרות שנושא החיסון נגד פוליו לא קיבל במקרה זה את כל תשומת הלב הנדרשת – אולי משום שנושאים אחרים הקשורים למצבו הרפואי של המערער נראו אז "בוערים" יותר. מכל מקום, כאמור, גם אם נניח שאת המנה השלישית צריך היה לתת במועד מוקדם יותר, אין זה ברור כלל שהדבר היה מוביל למתן המנה הרביעית עובר לפרוץ המחלה, שהרי את המנה הרביעית, לפי ההנחיות משנת 1983, יש לתת 12-6 חודשים לאחר ההאכלה השלישית. יותר מכך – אין לקבוע בראיות שבאו במשפט ששלוש המנות שניתנו לא אמורות היו לספק את הרשת החיסונית הדרושה. 7. אכן, עובדה היא שהמערער חלה לאחר שקיבל שלוש מנות חיסון. מכאן, שלא התפתחה אצלו התגובה החיסונית הצפויה. חלק מהמומחים העריכו שהדבר נבע מהשתייכותו של המערער לקבוצה (קטנה) של תינוקות שאינם מתחסנים נגד "הוירוס הפראי" באמצעות החיסון המוחלש (ראו חוות-הדעת המשלימה של פרופ' ברזילי, וכן חוות-הדעת של פרופ' דינרי ושל פרופ' עציוני). המערערים מנגד טוענים שהבעיות במתן החיסון הן שהעיבו על ההתחסנות. בהקשר זה עמדת המערערים אינה אחידה או עקבית והם העלו הערכות שונות באשר לסיבת אי-ההתחסנות, ובהן האיחור במתן מנות החיסון או מתן מנות החיסון בעוד שהמערער סובל מבעיות עיכול – שתי הנחות שאינן יכולות לשכון יחדיו. ניתנת האמת להיאמר שקשה לשלול לגמרי את האפשרות המועלית בחוות-הדעת מטעם המערערים, שאי-ההתחסנות נבעה מבעיות הקשורות במתן החיסון ולא בתכונה פנימית של המערער. אולם גם אם כך הדבר, וגם זו מסקנה שיש בה מן הספקולציה, הרי שאין לגזור מכך מניה וביה מסקנה בדבר אחריותה של המשיבה במקרה זה. 8. פרט לעניין מועדי החיסון – שנדון לעיל – לא הוכיחו המערערים שהמשיבה פעלה בניגוד להוראות משרד הבריאות. המערערים טוענים כי בעת מתן החיסון השני נצפתה אצל המערער עצירת משקל והדבר היה צריך לעורר "נורה אדומה" באשר לתקינות מערכת העיכול ולאפשרות להתחסן באמצעות האכלה דרך הפה. לכן סבורים המערערים כי היה על המשיבה לקיים בירורים נוספים והתייעצויות, לתת למערער את החיסון המומת ש"עוקף" את מערכת העיכול, או לבצע בדיקת נוגדנים שתאשש את ההיקלטות של החיסון. ואולם בית המשפט המחוזי לא מצא עיגון מספק לחובות הנטענות הללו, שאינן נזכרות בהנחיות משרד הבריאות או במקור אחר שהוצג לו, ולא מצאנו עילה להתערב בהכרעה זו של הערכאה המבררת. יודגש, כי לפי הנחיות משרד הבריאות שהוצגו לבית המשפט החיסון המומת ניתן במצבים של ליקויים במערכת החיסון, כגון מחלות סרטן למיניהן, והטענה שהועלתה על-ידי מומחי המערערים – למשל פרופ' רובינשטיין – כי הייתה התווייה ליתן חיסון מומת במקרים של בעיות במערכת העיכול, לא בוססה די הצורך; נראה בבירור שהתוויית-הנגד בדבר אי-מתן החיסון במקרים של מחלת חום, מחלה זיהומית חריפה או שלשולים והקאות אין משמעותה מתן החיסון המומת במקרים כאלה אלא דחיית החיסון עד לחלוף המחלה (ראו גם חוות-הדעת המשלימה של פרופ' ברזילי, חוות-הדעת של פרופ' אשכנזי). בהקשר זה מקובלת עלי הטענה שהועלתה על-ידי המשיבה (ראו למשל חוות-הדעת המשלימה של פרופ' שטינברג), כי הטענות המועלות לגבי אופן ההתנהלות הראוי בעניינו של המערער יש בהן מידה של חוכמה לאחר מעשה. 9. התוצאה היא שלא מצאנו עילה מספקת להתערבות במסקנתו של בית המשפט המחוזי כי המערערים לא הוכיחו את אחריותה של המשיבה לנזקו של המערער. לכן, הערעור נדחה. בנסיבות העניין, יישא כל צד בהוצאותיו. המשנה-לנשיאה השופט א' א' לוי: אני מסכים. ש ו פ ט השופט ס' ג'ובראן: אני מסכים. ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק-דינו של המשנה-לנשיאה א' ריבלין. רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואהחיסוניםפוליו