תביעת רשלנות רפואית בניתוח לב פתוח

פסק דין א. ההליך 1. בכתב התביעה שלפני עותר התובע, לכך שהנתבעת תחויב לפצותו על נזקים שנגרמו לו , בעקבות ניתוח מעקפים שנעשה לו בתאריך 15.2.2010 במרכז הרפואי "רמב"ם" בחיפה, ואשר, לטענת התובע, נעשה ברשלנות (להלן – "הניתוח"). כבר כאן ועכשיו אציין, כי לאחר ששקלתי את הראיות שלפני, הנני סבור שלא הייתה כל רשלנות בניתוח שנעשה לתובע, והתובע, שמצבו היה על סף המוות, חב תודה למנתחים שטיפלו בו והצילו את חייו. ב. הרקע 2. התובע, יליד 1952, פנה ביום 12.2.2010 לבית החולים רמב"ם בשל כאבים בקדמת בית החזה, מהם סבל כמספר חודשים, אשר הופיעו במאמץ קל עד בינוני ואשר חלפו במנוחה ( ראו נספח 1 לתיק המוצגים מטעם הנתבעת, בעמ' 23). 3. ביום 14.2.2010 עבר התובע צנתור אשר הדגים היצרות קשה בעורק השמאלי הראשי של הלב , בעקבותיו הופנה לניתוח מעקפים דחוף ( ראו נספח 1 לתיק המוצגים מטעם הנתבעת, בעמ' 17 ו-21). 4. ביום 15.2.2010 בוצע לתובע ניתוח מעקפים. כפי העולה מדו"ח סיכום האשפוז, מהלך הניתוח היה תקין, והתובע שוחרר מבית החולים חמישה ימים לאחר הניתוח. 5. בחודשיים שחלפו מאז ביצוע הניתוח חש התובע בטוב, עד שבתאריך 2.4.2010 אושפז התובע שוב בבית החולים רמב"ם בשל קוצר נשימה וכאבים בחזה. בתיעוד הרפואי נרשם כי התובע סירב להתאשפז בבית החולים, למרות שניתן לו הסבר על הצורך בהמשך בירור, והחליט להשתרר על דעת עצמו ( נספח 2 לתיק המוצגים מטעם הנתבעת, בעמ' 287). 6. ביום 24.9.2010 אושפז התובע בבית החולים רמב"ם, עקב תלונות על קושי נשימה במאמץ, ועבר צנתור נוסף ( נספח 3 לתיק המוצגים מטעם הנתבעת). 7. ביום 9.1.2011 אושפז התובע בבית החולים כרמל בשל קוצר נשימה, ועבר צנתור נוסף. 8. ביום 6.4.2011 אושפז בבית החולים רבין בשל שיתוק הסרעפת מצד ימין, ולמחרת עבר ניתוח בסרעפת. 9. בתאריך 16.8.2013 אושפז התובע בבית החולים רמב"ם לאחר שנפצע בתאונת עבודה, במהלכה נפל מגובה של כ-3 מטרים לאחר שאיבד שיווי משקל בעת שאחז בפטיש כבד. מסיכום האשפוז עולה, כי בעקבות הנפילה סבל התובע משברים בארובת העין ובסינוס הפרונטלי. עוד נמצא כי נגרם לתובע דימום תת עכבישי, ושברים בחוליות עמוד השדרה ( ראו מסמך סיכום אשפוז מבית החולים רמב"ם, צורף כנספח 6 לחוות דעתו של פרופ' גדעון סהר). ג. טענות התובע 10. התובע טוען כי בטרם הניתוח מצבו הבריאותי היה תקין, וכי עקב רשלנות הרופאים בעת ביצוע הניתוח, נגרם לו שיתוק של הסרעפת. לטענתו, גם מהלך הניתוח היה רשלני מכיוון שהמעקפים שביצעו הרופאים היו ארוכים מדי, ועל כן זרימת הדם דרכם לקויה. בהקשר זה נטען, כי בית החולים התרשל בכך שהעסיק צוותים רפואיים נעדרי ניסיון מקצועי, וחסרי יכולת להתמודד עם סיבוכים הנגרמים במהלך ניתוח. 11. עוד נטען מטעם התובע , כי הרופאים שביצעו את הניתוח התרשלו גם בכך שלא גילו את הפגיעה בסרעפת במהלך הניתוח, והפגיעה אובחנה רק בעקבות אשפוז נוסף של התובע ביום 2.4.2010. לדברי בא כוח התובע , עקב הפגיעה בסרעפת התובע סובל באופן קבוע מכאבים בחזה, המחייבים את ריתוקו למיטה במרבית שעות היממה, ושוללים ממנו את היכולת לעבוד בעבודה גופנית מכל סוג. 12. עוד טען בא כוח התובע, כי נסיבות המקרה מצדיקות את החלת הכלל "הדבר מדבר בעד עצמו". כך, שעל הנתבעת מוטלת החובה להוכיח העדר רשלנות מצדה, וזאת מכיוון שהתובע נכנס לניתוח במצב תקין ויצא ממנו משותק ובעל נכות גופנית מלאה. עוד נטען, כי הצוות הרפואי ערך רישום רפואי לקוי אשר גרם לתובע נזק ראייתי, דבר המצדיק לשיטתו את היפוך נטל הראיה. 13. בא כוח התובע הוסיף וטען, כי התובע לא נתן "הסכמה מדעת" לביצוע הניתוח, ולא הוסבר לו הסיכון של שיתוק הסרעפת, ובכך נפגעה האוטונומיה שלו. 14. התובע טוען כי כתוצאה מהרשלנות הנטענת, נגרמו לו נזקים רבים. באשר לנזק מיוחד, מונה התובע בכתב התביעה ( סעיף 37) את הנזקים הבאים: עזרת צד ג' בעבר 120,000 ₪ טיפולים והוצאות רפואיות בעבר 20,000 ₪ נסיעות וחניות ( לאשפוזים, בדיקות וטיפולים) 20,000 ₪ הוצאות רפואיות 60,000 ₪ הפסדי שכר משך 6 שנים מאז הניתוח 1,000,000 ₪ הוצאות בגין טיפולים שיקומיים ונפשיים 50,000 ₪ באשר לנזק כללי, הצופה פני עתיד, מונה התובע בכתב התביעה כאב וסבל ואבדן הנאות חיים, טיפולים רפואיים ונפשיים עתידיים, אביזרים סיעודיים ושיקומיים, עזרת צד ג', הוצאות ניידות לרבות עלות רכישת רכב, פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה ובגין עוולת התקיפה או הפרת הסכם, הפסדי השתכרות לעתיד והפסד זכויות פנסיה, הוצאות בגין התאמת דיור מתאים. ד. טענות הנתבעת 15. מנגד, טוענת הנתבעת כי התובע אושפז בבית החולים לאחר אירוע לבבי קשה, כאשר צנתור שעבר העלה, כי עליו לעבור ניתוח מעקפים דחוף. נטען כי הניתוח בוצע בהתאם לסטנדרטים רפואיים מקובלים וכי לא נפלה כל רשלנות בניתוח שנעשה לתובע. 16. הנתבעת טוענת כי נזקיו של התובע (המוכחשים על ידי הנתבעת) נובעים מהמחלה בסיסית ממנה הוא סובל, ומאירועים שהתרחשו לאחר הניתוח , לרבות תאונת עבודה משנת 2013, ואין להם כל קשר לטיפול הרפואי אותו קיבל. מכאן, שלא הוכח יסוד הקשר הסיבתי. 17. לטענת באי כוח הנתבעת, לא מתקיימים בענייננו תנאי סעיף 41 לפקודת הנזיקין [ נוסח חדש] (להלן – " פקודת הנזיקין"), המצדיקים העברת נטל ההוכחה אל כתפי הנתבעת. לטענתם, עילת התביעה היא טיפול רפואי רשלני, ועל התובע מוטל הנטל להוכיח תביעתו. 18. באשר לטענת העדר "הסכמה מדעת", טוענים באי כוח הנתבעת, כי אין לטענה רלוונטיות שעה שעסקינן בניתוח דחוף ומציל חיים, והסיבוך שארע הינו משני וזניח. לתובע הוסברו סיכונים אפשריים, וכראיה לכך הוא חתם על טופס הסכמה לניתוח. עוד נטען בהקשר זה, כי לא התקיימה פגיעה באוטונומיה וכי פעולות הנתבעת בוצעו בהסכמה מדעת של התובע. 19. הנתבעת מכחישה את נזקיו של התובע, ולמעלה מן הדרוש העריכה את הנזק בצורה נמוכה משמעותית מהסכומים להם עותר התובע במסגרת תביעה זו. 20. יצוין כי בכתב ההגנה טוענת הנתבעת טענות מקדמיות שונות, לרבות התיישנות ושיהוי, להן אין כל זכר בעיקרי הטיעון שהוגשו מטעמה. משכך, מוחזקת הנתבעת כמי שוויתרה על טענות אלה. ה. חוות דעת 21. מטעם התובע הוגשה חוות דעתו של פרופ' דב שמעון ( להלן – " פרופ' שמעון"), מנתח לב וחזה ( חוות הדעת סומנה ת/1). בחוות דעתו, צוין כי הצנתור שעבר התובע טרם הניתוח גילה היצרות בשיעור 90% בעורק השמאלי הראשי, דבר אשר הציב את התובע בסכנת חיים מיידית. המומחה אישר כי במצב זה, ניתוח מעקפים הוא הטיפול המקובל והנכון, הן מבחינת הסיכון והן מבחינת שיקולים ארוכי טווח. באשר למהלך הניתוח, התרשם פרופ' שמעון כי בחירת השתלים לא הייתה אופטימלית, אך בתחום המקובל. עם זאת הסביר פרופ' שמעון, כי המעקפים היו ארוכים מדי, וכי הייתה עדיפות לשימוש בשתל ה-LIMA ל-LAD. 22. פרופ' שמעון סבור, כי בעקבות הניתוח נגרם לתובע שיתוק של הסרעפת מצד ימין, וכי הדבר מהווה חריגה מסטנדרט הטיפול הסביר. לשיטתו, פגיעה זו מעידה על חוסר מיומנות של הרופא המטפל, ונובעת מחיתוך או צריבה לא מספיק מדויקת, או מאי זיהוי העצב בשל הידבקויות שנוצרו בעקבות ניתוח לב קודם. פרןפ' שמעון הוסיף, כי פגיעה זו הייתה ניתנת למניעה על ידי שימוש בטכניקה ניתוחית נכונה וזהירה. 23. פרופ' שמעון הוסיף ו ציין, כי הפגיעה גרמה לתובע לשיתוק של הסרעפת מצד ימין, קושי נשימתי, התקפי חנק וקוצר נשימה במאמצים קלים. המומחה ציין כי לפי החלטת המוסד לביטוח לאומי, נקבעה לתובע נכות של 84% לצמיתות ואי כושר לעבודה בשיעור 100%. לדעת פרופ' שמעון, אילו לא הייתה נגרמת לתובע הפגיעה בעצב הסרעפת, נכותו של התובע הייתה עומדת על שיעור של 10%-20% בלבד (התוצאה ממחלתו הבסיסית) וכושר עבודתו היה נשמר. 24. מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעתו של פרופ' גדעון סהר ( להלן – פרופ' סהר), מומחה לניתוחי לב וחזה ( חוות הדעת סומנה נ/16). בחוות דעתו התייחס המומחה לשלל טענות שעלו בכתב התביעה ובחוות דעתו של פרופ' שמעון. בתמצית יצוין, כי באשר למהלך הניתוח, סבור פרופ' סהר, כי בחירת השתלים הייתה הנכונה ביותר, והעידה על רמתו המקצועית הגבוהה של המנתח. פרופ' סהר הסביר כי הניתוח הקלאסי בשימוש בשני עורקים מבית החזה, מורכב מחיבור ה-LIMA ( עורק השד השמאלי) אל ה-LAD ( העורק השמאלי הקדמי היורד), וחיבור ה-RIMA ( עורק השד הימני) אל העורק העוקף ( M2). בענייננו, בחן המנתח את כלל השיקולים, ומשמצא כי עורק השד הימני לא יגיע אל העורק העוקף, נקט בשיטה אחרת שהיא הבטוחה יותר בנסיבות. 25. באשר לפגיעה בסרעפת, ציין פרופ' סהר, כי שיתוק חד צדדי של הסרעפת הוא תופעה הנסבלת היטב על ידי אנשים מבוגרים, ובמרבית המקרים ישנה חזרה ספונטנית של פעולת העצב תוך מספר חודשים. עוד צוין, כי אין לתופעה ביטוי קליני מאחר והשיתוק כמעט אינו מורגש על ידי חלק ניכר מהמנותחים. בענייננו, סבור פרופ' סהר, כי אילו לתובע אכן נגרם נזק במהלך הניתוח, כפי טענתו, אזי לא ניתן היה לגמול אותו ממכונת ההנשמה בקלות כפי שנעשה, וכי מהלך ההחלמה שלו היה שונה לחלוטין. בהקשר זה אף צוין כי תלונותיו של התובע על קוצר נשימה וכאב החלו חודשיים לאחר הניתוח, והמומחה התרשם כי הדבר נבע מנזקי העישון הכבד שניכרו בריאותיו של התובע. 26. פרופ' סהר הוסיף וצין, כי התובע עבר ניתוח ל"השטחה" של הסרעפת, אשר שיפר את מצבו, עד כדי כך שבשנת 2013 יכול היה לבצע עבודה פיזית עם פטיש כבד בגובה רב. בסופו של דבר התרשם פרופ' סהר, כי הנכות שנגרמה לתובע עקב שיתוק הסרעפת היא קטנה מאד, וכי עיקר מגבלותיו כיום קשורים לנזקי העישון. באשר לנכות שנקבעה לתובע לפי החלטת המוסד לביטוח לאומי בשיעור של 86%, ציין פרופ' סהר כי הנכות נקבעה בשל שורה של ליקויים שעיקרם קשור לתאונת העבודה שעבר התובע בשנת 2013. עוד ציין, כי אמנם הסעיף הלבבי נאמד בשיעור של 50%, אך הובהר כי סעיף זה מבטא את מצבו של אדם שעבר ניתוח לב בעקבות אירוע לבבי ( כלומר לא הניתוח גרם לכך, אלא ההפך הוא הנכון – הניתוח הציל את חייו). באשר לסעיף הליקוי בסרעפת בשיעור 10%, הסביר פרופ' סהר, כי השקלול של סעיף זה מגיע לכדי אחוזים בודדים בלבד, מתוך 86%, והעריך כי מדובר בין 3% ל-5%. ו. "הדבר מדבר בעדו" 27. כאמור, באי כוח התובע טענו, כי יש להחיל על עניינו של התובע את כלל "הדבר מדבר בעדו", הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין. כידוע, משמעותו של כלל זה היא, העברת נטל הראיה אל הנתבע, ודרישה מהנתבע, כי יוכיח שלא נפלה התרשלות בפעולתו. תכליתו של הכלל היא לפטור את התובע מחובת הראיה לגבי עניינים שאין לו, ולא יכולה להיות לו, ידיעה על האופן בו התרחשו. על מנת להעביר את נטל הראיה אל הנתבעת כאמור, על התובע להוכיח תחילה שלושה תנאים מצטברים, כפי שנקבעו בסעיף 41 הנ"ל: א. לתובע לא הייתה כל ידיעה או יכולת לדעת מה היו הנסיבות אשר גרמו למקרה שהוליד את הנזק. ב. הנזק נגרם על ידי רכוש שהיה בשליטתו המלאה של הנתבע. ג. אירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה. 28. בחינת שלושת תנאי הסעיף מלמדת, כי דין טענתו של התובע להידחות, ולו מהטעם שהתנאי הראשון אינו מתקיים. בענייננו, התובע הציג גרסה עובדתית ברורה בדבר נסיבות האירוע שהביא לנזקו. בחוות הדעת שהוגשה מטעמו נטען, כי הפגיעה בסרעפת נגרמה כתוצאה מחיתוך או צריבה לא מספיק מדויקת, או מאי זיהוי העצב בשל הידבקויות שנוצרו בעקבות ניתוח לב קודם, וכי אילו המנתח היה נוקט בטכניקה זהירה יותר, אזי הפגיעה הייתה נמנעת. משעה שהתובע מצביע על כך, שהוא יודע מה היו הנסיבות אשר גרמו לנזק, הרי שולל הוא את האפשרות להפעיל את הכלל הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין. ז. הרשומה הרפואית 29. כאמור, באי כוח התובע טענו לליקויים ברשומות הרפואיות, המצדיקים לטענתו היפוך נטל הראיה (סעיף 21 לכתב התביעה). 30. אין אני מקבל טענת באי כוח התובע בעניין זה. חשיבותו של רישום רפואי מלא ומדויק בזמן אמת הוכרה בשורה ארוכה של פסקי דין ואף עוגנה בסעיף 17 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו – 1976 (להלן – "חו ק זכויות החולה"). הלכה היא, כי אי עריכתו של רישום רפואי או אי שמירתו עשויים להביא להעברת נטל השכנוע מכתפי התובע לכתפי הנתבע. הרציונל לכך הוא שבהיעדרם של רישומים רפואיים מהימנים ומדויקים, אשר נערכו בזמן אמת, עשוי להיווצר לתובע קושי להוכחת תביעתו על פי מאזן ההסתברויות. עוד נקבע בפסיקה, כי לא כל חסר ברישום או סתירה ברישום הרפואי מצדיקים העברת הנטל, וכי על היעדר הרישום לגעת ישירות בסלע המחלוקת. כלומר, חייב להיות קשר סיבתי בין הנזק הראייתי לבין העדר יכולת מצד התובע להוכיח רכיב בעוולת הרשלנות ( ע"א 2087/08 מגן נ' שירותי בריאות כללית ( פורסם בנבו, 17.8.2010)). 31. בענייננו, ולאחר שעיינתי בתיעוד הרפואי שלפניי, לא מצאתי שקיים חסר מהותי ברישומים הרפואיים הפוגם באפשרות הוכחתן של השאלות המצויות במוקד המחלוקת. התובע הלין על כך שאמנם נרשמה שיטת הניתוח, אך לא נרשמה הסיבה שהוחלט לבחור בה ולא בשיטה הקלאסית. אך גם אם אקבל טענתו, כי החומר הרפואי מקשה עליו להוכיח טענתו, אין בכך כדי להצדיק את העברת נטל הראיה לכתפי הנתבעת. האמור מקבל משנה תוקף, שעה שבחוות הדעת של פרופ' סהר, כמו גם בעדויות שנשמעו לפניי, הובהרה היטב הסיבה לבחירה בשיטת הניתוח המסוימת ( קרי, העורק הימני לא היה ארוך דיו). לכך יש להוסיף את עדותו של פרופ' סהר, שלא נסתרה, כי " כשאנו בוחרים בקונפיגורציה כזו או אחרת, שהתוצאות שלה דומות, אנו בדרך כלל לא יושבים ומפרטים מדוע בחרנו בקונפיגורציה כזאת או אחרת" (עמ' 23 לפרוטוקול ש' 13-14). על כן, הנני דוחה טענות באי כוח התובע על ליקויים ברשומה הרפואית. ח. בחינת טענות התובע על התרשלות בביצוע הניתוח 32. שני המומחים, פרופ' שמעון ופרופ' סהר, נחקרו לפני על חוות בדעת שהגישו, ולאחר ששקלתי עדויותיהם הנני מעדיף את חוות דעתו של פרופ' סהר על פני חוות דעתו של פרופ' שמעון. הטעם לכך הוא, שהתרשמתי, שחוות דעתו של פרופ' סהר משקפת את המצב הרפואי באופן נכון יותר. מבלי חלילה להטיל ספק בכישוריו של פרופ' שמעון, עולה מחוות דעתו, כי בשנים האחרונות אין הוא עוסק בכירורגיה של הלב ובית החזה, ואת הידע הרפואי שצבר הוא מנתב לצורך ייזום וניהול "חברות הזנק רפואיות". לעומת זאת, פרופ' סהר משמש כמנהל המחלקה לניתוחי לב וחזה במרכז הרפואי "סורוקה" בבאר שבע, ועוסק באופן שוטף וקבוע בכירורגיה של הלב ובית החזה, לרבות ביצוע ניתוחי מעקפים בחולים המאושפזים במחלקתו. 33. מחקירתו הנגדית של פרופ' שמעון עלה, שלא עמדו לפניו כל המסמכים והעובדות בעת עריכת חוות הדעת, והדבר מטיל ספק בנכונות מסקנותיו. כך למשל, פרופ' שמעון כתב בפתח חוות דעתו, כי התובע מעשן " כרבע קופסה ליום" (ראו עמ' 2 לחוות הדעת). זאת, בעוד שבמסמכים הרפואיים נרשם שהתובע מעשן 45 סיגריות ליממה, במשך 35 שנים ( ראו נספח 1 לכתב התביעה). משנשאל פרופ' שמעון על הפער שבין הדברים שנכתבו בחוות דעתו ובין המציאות, הסתפק פרופ' שמעון בתשובה: "אני תחקרתי אותו וכתבתי את מה שהוא אמר" (עמ' 9 לפרוטוקול ש' 5). אין בידי לקבל הסבר זה שנשמע מפי המומחה. בפתח חוות דעתו פירט פרופ' שמעון את המסמכים שעמדו לרשותו בעת הכנת חוות הדעת, ובחקירתו הנגדית אישר, שאכן בחן מסמכים אלה ( עמ' 4 לפרוטוקול ש' 15-17). נדמה כי אין חולק על כך שמעיון באותם מסמכים, ניתן לגלות בנקל אודות הרגלי העישון של התובע. הסתמכות המומחה על תשובות התובע, מבלי לקיים בחינה של המסמכים הרפואיים, מחלישה את חוות דעתו של פרופ' שמעון . דברים אלה מקבלים משנה תוקף, שעה שלהרגלי העישון של התובע יש השלכה ישירה על מצבו הבריאותי, זאת אף לשיטת פרופ' שמעון. פרופ' שמעון אישר במהלך חקירתו הנגדית, כי בהערכת מצבו של התובע כיום, היה מקום להתחשב בעובדה שהתובע מעשן שנים רבות ( עמ' 9 לפרוטוקול ש' 8-10). משנשאל המומחה ספציפית לגבי הסרעפת של התובע, העיד כי " אני לא יכול להכחיש שיש כאן מרכיב של עישון" ( עמ' 9 לפרוטוקול שורות 23 – 24). בהקשר זה יצוין כי הנני דוחה את גרסת התובע ולפיה מיום 13.2.2011 ( יום לפני הצנתור), הוא לא עישן אף סיגריה ( עמ' 17 פרוטוקול ש' 30-33). הנני מקבל את דבריו של פרופ' סהר, שעדותו עשתה עליי רושם אמין, כי בעת שבדק את התובע, הריח את עשן הסיגריות שעלה מהתובע, ובמענה לשאלתו האם הוא מעשן, השיב התובע שהוא מעשן מעט ומנסה להיגמל ( עמ' 28 לפרוטוקול ש' 7-11). 34. פרט נוסף שמחליש את חוות הדעת, הוא העובדה שזו נערכה מבלי שפרופ' שמעון היה מודע לכך, שהתובע שב לעבודתו הפיזית לאחר האירועים נשוא תביעה זו. משנשאל המומחה האם התובע ציין בפניו כי הוא שב לעבודה לאחר הניתוח, השיב המומחה: "לא נכנסתי לפרטים, אבל הוא אמר שאינו עובד" (עמ' 7 לפרוטוקול ש' 15-17). בנסיבות אלה, ממצאיו של פרופ' שמעון בחוות דעתו לפיהן כושר עבודתו של התובע נפגם – אינן מגובות בעובדות הנכונות. 35. בנוסף, נראה הדבר, שפרופ' שמעון סתר בחקירתו את האמור בחוות דעתו. בעוד שבחוות הדעת הדגיש פרופ' שמעון, כי הצוות הרפואי חרג מסטנדרט טיפול ראוי והיה חסר מיומנות, הרי שבחקירתו הנגדית הציג המומחה תמונה שונה ( עמ' 8 לפרוטוקול ש' 31-34): "אני התרשמתי מהסיפור שלו, שהניתוח שעבר בצורה טובה לא הניב תוצאות כל כך טובות. למרות שלא חשבתי שזה מגיע לרמות של התרשלות או לפעולה לא נכונה, אני לא חושב שהתוצאה הייתה נפלאה, כי חודשיים אחרי הניתוח הוא אושפז בגלל כאבים בחזה, 10 חודשים אחרי כן עבר צינתור, העורקים היו סתומים. זו לא תוצאה שבית החולים יכול להתגאות בה." עולה מדברים אלה, שפרופ' שמעון אינו מייחס לרופאים שניתחו את התובע רשלנות בביצוע הניתוח, ולדעתו, הניתוח, גם אם היה תקין ולא רשלני, לא הניב תוצאה שבית החולים יכול להתגאות בה. עם כל הכבוד, מתקשה אני לקבל את קביעת המומחה, שהניתוח לא הניב תוצאות שניתן להתגאות בהן. אין מחלוקת בין שני המומחים, שהניתוח היה דרוש משום שהתובע היה נתון בסכנת חיים מיידית (ראו חוות דעתו של פרופ' שמעון, עמ' 3 פסקה אחרונה). והנה, ממצב של סכנת חיים ערב הניתוח, השתפר מצבו של התובע עד כדי כך שיכול היה לשוב לעבודתו. 36. מנגד, עדותו של פרופ' סהר, המומחה מטעם הנתבעת, הותירה רושם חיובי ומהימן, וגרסתו עלתה בקנה אחד עם הדברים שמסר בחוות דעתו. כך למשל, בחקירתו הנגדית מסר המומחה כי תוצאה של שיתוק הסרעפת לאחר ניתוח, עשויה להתרחש גם כאשר מנתח מנוסה מבצע את הניתוח, וכי השכיחות של מצב זה היא אחת למאה מקרים ( עמ' 25 לפרוטוקול ש' 4-5, 20). פרופ' סהר עוד הסביר, כפי שצוין בחוות דעתו, כי שיתוק חד צדדי של עצב הסרעפת, הינה תופעה הנסבלת יחסית בקלות בקרב אנשים מבוגרים, אשר מרביתם מחלימים מעצמם ( עמ' 25 לפרוטוקול ש' 29-32). לשיטתו, התובע אינו סובל מפגיעה חמורה בסרעפת, שכן פגיעה זו מתבטאת בדרך כלל בתנועה הפוכה של הסרעפת בזמן הנשימה, דבר שלא קרה בענייננו ( עמ' 27 לפרוטוקול ש' 6-8). 37. בנוסף לעדותו של פרופ' סהר, העיד מטעם הנתבעת ד"ר עובד כהן ( להלן – " ד"ר כהן"), סגן מנהל מחלקת ניתוחי לב בבית החולים רמב"ם, אשר היה המנתח הראשי בניתוח ( תצהירו סומן נ/11). עדותו של ד"ר כהן עשתה עלי רושם חיובי ביותר, והתרשמתי כי ד"ר כהן ביצע את הניתוח באופן מקצועי, וזאת, על אף עדותו של ד"ר כהן כי הוא אינו זוכר את הניתוח עצמו, ועדותו מסתמכת על התיעוד הרפואי ( עמ' 39 לפרוטוקול ש' 12-17, וסעיף 3 לתצהירו). עובדה זו רק מחזקת את גרסתו כי במהלך הניתוח לא ארע שום דבר חריג ( עמ' 39 לפרוטוקול ש' 9), וממילא לא ניתן לצפות מרופא אשר העיד כי ביצע כ-3,000 ניתוחים מעין אלה ( בעמ' 35 לפרוטוקול ש' 22), כי יזכור כל ניתוח לפרטיו. 38. ד"ר כהן הסביר כי בניתוחים מסוג שכזה הוא מפריד את עורקי החזה בזהירות מרבית תוך שימוש בסכין חשמלי. העד הוסיף כי לעיתים ( אחד לחמישה או עשרה מקרים), כשהוא מתקרב לחלק העליון של בית החזה, הוא מבחין בקפיצה של הסרעפת, ואז הוא יודע להפסיק את ההפרדה ( עמ' 36 לפרוטוקול שורות 11 עד 16) . במענה לשאלת ב"כ התובע, האם הוא מתעד את קפיצת עצב החזה, השיב ד"ר כהן בשלילה, ונימק זאת בכך שמדובר בפרט שולי במהלך הניתוח, מבין אלפי פעולות שיש לבצע בניתוח ארוך מעין זה ( עמ' 37 לפרוטוקול שורות 30 עד 32). 39. לא נעלם מעיני, כי בכל הנוגע לזיהוי עצב הסרעפת , סיפק ד"ר כהן תשובות לא עקביות בעניין. בסעיף 13 לתצהירו ציין כי " העצב הוא חוט לבן ומזהים אותו בעין בנקל", ואילו בחקירתו הנגדית על ידי ב"כ התובע מתגלה לכאורה תמונה שונה. תחילה ציין ד"ר כהן כי הוא לא רואה את העצב עצמו ( עמ' 38 לפרוטוקול שורות 7 עד 8), ולאחר מכן העיד: "אני מזהה אותו בנקל .. .. אני יכול לזהות אותו כחוט בעובי של חצי מ"מ או פחות, לבן, שצמוד לאותם כלי דן מלווים" ( עמ' 38 לפרוטוקול שורת 14 עד 18), ולבסוף אמר: "לא ראיתי אותו, לא זיהיתי אותו ולא חיפשתי אותו" (עמ' 38 לפרוטוקול ש' 21). אכן, תשובותיו של ד"ר כהן אינן אחידות בסוגיה זו. עם זאת, לא שוכנעתי כי חוסר העקביות משליך על הרשלנות הנטענת של הנתבעת בעת ביצוע הניתוח. ד"ר כהן הצהיר, ועל כך אין חולק, כי הוא אינו זוכר את הניתוח עצמו. בנסיבות אלה, תשובותיו מתייחסות למהלך הכללי של ניתוחים מעין אלה מן הבחינה התיאורטית, ולא ניתן ללמוד מהן באשר למהלך הניתוח הספציפי שבוצע בתובע. יתרה מכך, להתרשמותי, ד"ר כהן לא הבין כראוי את השאלה שנשאל בקשר לזיהוי עצב הסרעפת, ומטעם זה מסר תשובות לא עקביות. כפי שהעידו לפני המומחים, ניתוח מעקפים הינו ניתוח מורכב הכולל אלפי פעולות ונמשך מספר שעות, ולפיכך, מענה לשאלה בנושא זיהוי העצב, הוא מטבע הדברים עניין מורכב, אשר תלוי למשל בשלב הניתוח ובאזור עליו עובדים המנתחים בנקודת זמן מסוימת. על כן, הנני מעדיף את האמור בתצהירו של ד"ר כהן, כי ניתן לזהות את העצב בנקל, וכי הוא עובד בזהירות ובעדינות כדי לא לחתוך את העצב או למנוע חימום יתר שלו. להתרשמותי, אם ד"ר כהן לא היה מחפש את עצב הסרעפת או לא היה מאתר אותו, והיה פוגע בו, מצבו של התובע היה הרבה יותר קשה. 40. מטעם הנתבעת העיד גם המנתח הנוסף שנכח בניתוח, הוא ד"ר ויקטור קרצמן ( להלן – " ד"ר קרצמן") (תצהירו סומן נ/17). בדומה לד"ר כהן, העיד ד"ר קרצמן כי הוא לא זוכר את אירועי התביעה במלואם וכי דבריו מובאים מתוך עיון ברשומה הרפואית ( סעיף 3 לתצהירו). כפי שהבהרתי לעיל, יש בכך כדי לחזק את המסקנה כי מדובר היה בניתוח לא חריג, ללא כל סיבוכים משמעותיים. 41. קיימת סתירה מסויימת, שעלתה בעדותו של ד"ר קרצמן, לעומת דבריו של ד"ר כהן. כאשר ד"ר קרצ'מן נשאל, האם המנתח נוהג לתעד את קפיצת הסרעפת בתום הניתוח, השיב כי " בדרך כלל המנתח הראשי רושם" (עמ' 48 לפרוטוקול ש' 23). זאת, בניגוד לעדותו של ד"ר כהן אשר השיב לשאלה דומה בשלילה. ואולם, הנני סבור, שאין בסתירה זו, כדי לפגום במסקנתי כי לא הוכחה התרשלות במקרה הנדון. הפרקטיקה של רישום קפיצת הסרעפת כלל לא הוכחה, וממילא ד"ר כהן וד"ר קרצ'מן העידו כי הם אינם זוכרים את מהלך הניתוח הספציפי שבוצע בתובע, כך שלא ניתן לדעת האם זהו מקרה בו אכן ארעה קפיצה של הסרעפת, ולמעשה הדיון בנושא זה הוא תיאורטי בלבד. 42. על כן, לאחר ששקלתי את העדויות שלפני ואת טענות באי כוח הצדדים, הנני סבור שלא הייתה התרשלות במהלך ביצוע ניתוח המעקפים שנעשה לתובע. הפגיעה בעצב הסרעפת הייתה חלק מסיכוני הניתוח, שלא ניתן היה להימנע ממנו בשל מצבו החמור של התובע, ולמרבה הצער, סיכון זה התממש. ט. קשר סיבתי 43. כיוון שהגעתי למסקנה שלא הייתה התרשלות בביצוע הניתוח שנעשה לתובע, אתייחס לשאלת הקשר הסיבתי בקצרה בלבד. 44. התובע היה "מעשן כבד" במשך שנים רבות, ולכך יש השלכה ישירה על מצבו הבריאותי כיום. זאת ועוד, העובדה שהתובע חזר לבצע עבודה פיזית, עד לתאונת העבודה שעבר בשנת 2013, מלמדת, לכאורה, שהניתוח עבר בהצלחה וכי מהלך החלמתו של התובע היה תקין. יש בכך גם לחזק את המסקנה כי נזקיו של התובע כיום, נובעים, מגורמים אחרים שאינם קשורים לניתוח. 45. התובע ניסה להמעיט מעוצמת העבודה הפיזית שביצע לאחר הניתוח. כך למשל, בתצהירו טען כי הוא עסק ב"עבודות תחזוקה קלות" (סעיף 17 לתצהירו), ומשנשאל בחקירתו הנגדית האם במסגרת עבודתו היה נדרש להרים כלים, השיב " לא עבדתי עבודה פיזית כמו שאתה מציין. ב-2013 עבדתי ולא הייתה לי הרמת כלים. רק כשהייתי לבד" (עמ' 16 לפרוטוקול ש' 7-8). התרשמותי היא כי בדבריו לעיל, ניסה התובע להעצים את הפגיעה הנטענת על ידו כתוצאה מהניתוח, ולהראות ששיתוק הסרעפת מצד ימין הוא שפגע קשות בכושר עבודתו, בה בשעה שקיימות ראיות אחרות, ואובייקטיביות, הסותרות את גרסתו. כך למשל, עדותו של מאיר סבג ( להלן – " מר סבג"), שהיה מעסיקו של התובע בתקופה הרלוונטית לתאונה. מר סבג העיד כי התובע עבד כמסגר חמישה ימים בשבוע, במשרה מלאה ( עמ' 39 לפרוטוקול שורות 24 עד 25). משנשאל מר סבג אילו עבודות ביצע התובע בתקופה זו, תשובותיו של העד היו עקביות ( עמ' 42 לפרוטוקול שורות 6 עד 23): "ש: ב-3 החודשים האלה, בשנת 2013 שהוא עבד עד התאונה שאתה מתאר, איזה עבודות ראית אותו מבצע? ת: עבודות מסגרות במסגרייה, לייצר, או שולחנו או סטנדים לסדנאות, או סורגים או גדר מסוימת. ש: תן דוגמא למשהו שאתה זוכר. ת: אלה העבודות. ש: תן לי דוגמא למשהו שאתה זוכר שראית אותו מבצע. ת: הסברתי שאלה העבודות שהוא היה מבצע. אין מסוים בתקופה שאני זוכר. זה מה שהוא עשה. ש: כשאתה מדבר כרגע, אתה לא מדבר ממשהו שאתה רואה מול העיניים בזיכרון, אתה אומר שאתה יודע איזה עבודות הוא מבצע ולכן אתה מתאר אותן. ת: אלה העבודות שהוא ביצע בשגרה, אלה עבודות שקימות גם היום ברשת עתיד ואלה העבודות שתמיד יהיו. באותו יום מה הוא עשה בדיוק, אם אני זוכר הם עשו סגירה של גדר של מתחם מסוים. ש: בתקופה לאחר ניתוח המעקפים, אתה זוכר נניח שהיית אתו בכרמיאל או במקום אחר, באותם חדשים, וראית אותו עושה גדר. ת: אני שוב אומר, העבודות שמתבצעות במסגרייה זה שולחנות, סורגים, גדרות, סטנדים. אני לא יכול להגיד משהו מהזיכרון. אלה עבודות שוטפות." הנה כי כן, מתשובותיו של העד ניתן ללמוד כי לאחר התאונה שב התובע לעבודתו במשרה מלאה כמסגר, עבודה שכללה כאמור פעולות פיזיות. עדותו עשתה עלי רושם אמין, וגרסתו תאמה את הדברים שמסר בהודעה למוסד לביטוח לאומי מיום 20.10.2015, שם אף הוסיף לגבי התובע כי " אחרי ניתוח מעקפים היה בכשירות מלאה וכולנו היינו מרוצים ממנו. אדם מאד מקצועי וחיובי" (מוצג נ/25 שורות 19 – 20). 46. תמיכה נוספת במסקנה שהתובע חזר לכושר העבודה הרגיל, מצויה בהודעה שהוא עצמו מסר למוסד לביטוח לאומי ביום 16.7.2014, בה מסר כי עבד במשרה מלאה ובהמשך תיאר את מהלך התאונה ( ההודעה סומנה נ/2). לדבריו " לקחתי את הפטיש והדיסק וירדתי במדגרות וכנראה רגלי נתפסה בדבר מה שהיה במדרגות ונפלתי קדימה על ראשי ועל הידיים שלי וזה מה שאני יודע" (שם, בעמ' 187, שורות 24 – 26). מדברים אלה ניתן ללמוד, ש התובע אחז ציוד כבד במעלה המדרגות, אותן תיאר כך: "המדרגות הן באלכסון בגובה שלושה מטרים" (שם, בש' 36). 47. על כן, בסיכומם של דברים, לא שוכנעתי ששיתוק הצד הימני של הסרעפת - בעקבות הניתוח, שלא היה רשלני - גרע מכושר עבודתו של התובע. י. הסכמה מדעת 48. התובע טען, כי טרם הניתוח לא נאמר לו כי פגיעה בסרעפת היא אחת מבין הסיבוכים האפשריים הנגרמים כתוצאה מניתוח מעקפים, ובהעדר הסכמה מדעת לביצוע הניתוח בנסיבות אלה, נפגעה האוטונומיה שלו. 49. סעיף 13 לחוק זכויות החולה, שכותרתו " הסכמה מדעת לטיפול רפואי", קובע את הדברים הבאים: "(א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה. (ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לענין זה, "מידע רפואי", לרבות – (1) האבחנה ( הדיאגנוזה) והסָכוּת ( הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל; (2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע; (3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות; (4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי; (5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני." 50. מהסעיף האמור עולה, כי הסכמה מדעת משמעה הסכמת החולה לביצוע הטיפול הרפואי בו רק לאחר שהוסברו לו, בין היתר, הסיכונים הכרוכים באותו טיפול. באשר לסיכונים אותם יידרש הרופא להציג למטופל, נקבע כי סיכונים שאינם שכיחים או אינם חמורים, חובת גילויים פחותה. לעניין זה ראו פסיקת בית המשפט העליון בע"א 6948/02 פנטה אדנה נ' מדינת ישראל, משרד הבריאות, נח (2) 535 (12.1.2004): "כלל הוא כי קיימת חובה לרופא לספק למטופל את המידע הדרוש לו לביצוע החלטה מושכלת אם לבחור בהליך רפואי זה או אחר. הפרתה של חובה זו עשויה להעמיד למטופל זכות לפיצויים בעילה של רשלנות ( ראו למשל את דבריו של השופט מצא בע"א 4384/90 ואתורי נ' בית החולים לניאדו [12], בעמ' 182). חובה זו מוצאת את ביטויה כיום בסעיף 13 לחוק זכויות החולה." ובהמשך: "אין לדרוש מן הרופאים שהיקף ההסברים שניתנים למטופל יהיה מוחלט ויכלול סיכונים רחוקים ובלתי משמעותיים. ניתן לצמצם היקף זה לגדרם של סיכונים ממשיים בלבד, שהינם מהותיים בנסיבות העניין." באשר לחיוניות הטיפול, כמשליכה על היקף חובת הגילוי, יפים הדברים שקבע בית המשפט העליון בע"א 6153/97 ‏ שטנדל נ' פרופ' שדה, פ''ד נ"ו(4) 746 (11.6.2002): "הסכמה מדעת לטיפול מבוססת על שקלול של חיוניות הטיפול וסיכויי הצלחתו, מצד אחד, עם תדירות הסיבוך האפשרי ומידת חומרתו, מצד אחר. זהו מאזן הסיכויים והסיכונים. לדוגמה, סביר שמטופל יסכים לטיפול הרפואי היחיד האפשרי להצלת חייו גם אם הסיבוך האפשרי עקב הטיפול הוא חמור ואף תדיר. כן סביר הוא כי המטופל יתנגד לקבלת טיפול רפואי לצורך ריפוי ליקוי שאפשר להמשיך ולחיות עמו כאשר סיכויי הצלחת הטיפול אינם ודאיים, גם אם הסיבוך האפשרי אינו שכיח ודרגת חומרתו נמוכה. הזיקה בין פרטי המידע הרלוונטיים מגדירה את היקף הגילוי הנדרש ומחייבת מתן מידע מלא על סיכויי ההצלחה. ככל שהטיפול אינו חיוני, כך כוללת חובת הגילוי מתן מידע מפורט יותר." 51. בענייננו, ד"ר בנסמן, אשר הכין את התובע לקראת הניתוח, הצהיר כי הוא למד על אירועי התביעה מעיון בתיעוד הרפואי, וכי הוא " נוהג לשוחח עם המטופל לפני חתימה על טופס ההסכמה. הסברתי לתובע את האמור בטופס ההסכמה לניתוח לב פתוח לרבות סיכונים וסיכויים והסברים על מהלך הניתוח וחיבור המטופל למכונת לב ריאה. התובע חתם על טופס ההסכמה בנוכחותי בשעה 14:20" ( ראו סעיף 7 לתצהירו, אשר סומן נ/16). דברים דומים עלו בחקירתו הנגדית של ד"ר בנסמן, שם העיד כי ( עמ' 44 לפרוטוקול שורות 20 – 32, ועמ' 45 שורות 1 - 7): "ש: וכשאתה מכין חולה לניתוח, אתה מסביר לו את הסיכונים של הניתוח, נכון? ת: כן. משהו בסיסי. ש: לתובע הסברת בעברית, נכון? ת: כן. ש: מה אמרת לו שהסיכונים לניתוח כזה? ת: מה שאמרתי זה סטנדרטי, מה שאני אומר לכולם. ש: מה אתה אומר לכולם? ת: אני אומר שאחרי ניתוחים שלנו יכולים להיות סיבוכים, והם מ-2-4 אחוז, זאת אומרת ש-98 אחוז עוברים אתה ניתוח בשלום ואחרי 5 ימים הולכים הביתה. הסיבוכים שיכולים להיות זה דימום או זיהום אחרי הניתוח, הפרעות קצב, לפעמים דלקת ריאות, בלבול בשעות הראשונות או הימים הראשונים אחרי הניתוח, אירוע מוחי זה במקום האחרון. ש: זאת אומרת שמה שאמרת עכשיו זה מה שאתה אומר לחולה? ת: כן. ש: ואת החולה הזה באופן ספציפי אתה זוכר, את התובע? ת: לא. ש: זאת אומרת, אתה אומר בתצהירך שאתה לא זוכר את אירועי התביעה במלואם ואתה למד עליהם מהתעודות הרפואיות, זה נכון להגיד שכל מה שאתה כותב בתצהירך, זה ממה שקראת במסמכים הרפואיים. נכון? ת: כן." למותר לציין כי דבריו של ד"ר בנסמן נתמכים ב"טופס הסכמה: ניתוח לב פתוח" עליו חתם התובע ביום 15.2.2010 ( סומן נ/9). 52. בראי הפסיקה שאוזכרה לעיל, בדבר החובה לספק למטופל מידע הכולל סיכונים ממשיים בלבד, סבורני כי גרסתו של ד"ר בנסמן מלמדת, כי הוא עמד בחובה לספק לתובע את המידע הדרוש לו. זאת ועוד, אל לנו לשכוח כי התובע עמד בפני סכנת חיים ממשית, ואילולא היה מתבצע בו הניתוח, החסימה של העורק השמאלי ממנה סבל עלולה הייתה לגרום לו למוות מיידי. הלכה היא שבכל הנוגע להליכים מצילי חיים, בהם ישנה בהילות בביצוע הניתוח, חובת הגילוי היא פחותה. יתרה מזו, כדי לקבוע אחריות בגין העדר הסכמה מדעת, אין די בהוכחה כי הופרה חובת היידוע, ועל התובע להראות כי לו היה מקבל את מלוא המידע הרלבנטי אודות ההליך, היה מסרב לו. אני סבור, שקיימת הסתברות גבוהה, כי נוכח מצבו החמור של התובע, הוא היה מסכים לניתוח, גם אם היה יודע על הסיכון של הפגיעה בעצב הסרעפת, והוא לא היה בוחר בדרך שונה מזו שננקטה. 53. למען הסדר הטוב יצוין, שהתובע לא טען בתצהירו כי לא הוסברו לו הסיכונים הכרוכים בניתוח המעקפים שעבר, אלא טען, כי לא הוסברו לו הסיכונים הכרוכים בצנתור. גם דין טענה זו להידחות ( על אף שעל פני הדברים נראה כי נטענה בשגגה). כראיה לכך צורף טופס הסכמה להליך צנתור לב עליו חתם התובע ביום 14.2.2010 ( סומן נ/8). י"א. סוף דבר 54. אשר על כן, הנני מחליט כדלקמן: (א) הנני דוחה את התביעה. (ב) הנני מחייב את התובע לשלם לנתבעת הוצאות משפט, כולל שכ"ט עו"ד ומע"מ ושכ"ט המומחה מטעם הנתבעת, בסכום כולל של 23,400 ₪. רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בניתוח)רפואהניתוח