הסרת משקפיים בלייזר שיטת LASIK - סיכונים

פסק דין בפניי תובענה שעניינה ביצוע ניתוח לייזר בשתי עיניו של התובע, אשר גרם לו, לטענתו, לנזק בלתי הפיך בשל תופעות לוואי. רקע כללי שאינו שנוי במחלוקת - 1. התובע סבל במשך שנים מקוצר ראיה (6.5- בכל אחת מהעיניים). בעקבות המלצת הרופא המטפל, פנה התובע אל הנתבע, דר' יצחק ליפשיץ (להלן - "הנתבע") על מנת שזה האחרון יבצע בשתי עיניו ניתוח לייזר המכונה LASIK, אשר ישפר את הראיה (להלן - "הניתוח"). 2. ביום 8.3.99 הגיע התובע למרפאת הנתבע. במועד זה נערכה לתובע במרפאת הנתבע סדרת בדיקות לצורך בחינת התאמתו לביצוע הניתוח, ולאחריהן נמצא התובע כמתאים לביצוע הניתוח. באותו מועד שוחח התובע עם דר' גבי שמש, העובד במרפאת הנתבע (להלן - "דר' שמש") לצורך קבלת הסברים אודות הניתוח. לאחר מכן, נפגש התובע עם הנתבע לצורך קבלת הסברים נוספים לגבי הניתוח. הניתוח בשתי העיניים בוצע ביום 22.3.99, עם מרווח של פרק זמן מסויים בין עין אחת לשניה, וזאת לאחר שהתובע חתם על שני טפסי הסכמה לביצוע שני הניתוחים, לפני כניסתו לניתוח. טענות הצדדים - 3. התובע טוען כי לאחר הניתוח ובעקבותיו, הוא סובל מתופעות חמורות של סינוור ושל טשטוש ראיה, כי הוא רואה מעין "הילה" סביב הגופים עליהם הוא מסתכל וכי קווי המתאר של המראות אינם ברורים. לטענתו, הנתבע אחראי לנזקיו עקב התופעות שהחלו לאחר הניתוח, וזאת כיון שבדיעבד הוא למד לדעת שהוא לא היה מועמד ראוי לביצוע הניתוח. לשיטתו, קוטר האישון שלו הוא גדול מהרגיל, והניתוח בוצע שלא בהתאם לקוטר האישון שלו. לטענתו - עצם ההחלטה לבצע את הניתוח היתה רשלנית, ולחלופין - כי הניתוח התבצע באופן רשלני. עוד טוען התובע כי לא ניתנו לו הסברים מתאימים באשר לסיכונים הכרוכים בביצוע הניתוח, כי לא הוסבר לו שקיים סיכון לגרימת תופעות הלוואי מהן הוא סובל - ולכן, לא ניתנה הסכמתו לביצוע הניתוח. 4. באשר לנזק - התובע טוען כי תופעות הלוואי מהן הוא סובל מהוות נכות צמיתה - רפואית ותפקודית, למרות שהמומחה מטעמו מסכים כי המצב אינו מקנה נכות צמיתה על פי תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956 (להלן - "תקנות המל"ל"). בנוסף, טוען התובע כי עקב הקשיים בתיפקודו לאור תופעות הלוואי - נותרה לו נכות פסיכיאטרית צמיתה בשיעור של 20%. 5. הנתבע, מנגד, טוען כי אישוניו של התובע נמדדו לפני הניתוח, וגודלם לא הצביע על כך שקיימת בעיה זו או אחרת לגבי ביצוע הניתוח או כי קיים סיכון מיוחד הכרוך בביצוע הניתוח. הוא מוסיף וטוען כי ממילא קיימת מחלוקת לגבי הקשר שבין גודל האישון לבין הסיכון של תופעות הלוואי הרלבנטיות, וכי בתקופה בה בוצע הניתוח (שנת 1999), רוב הרופאים סברו שאין קשר כאמור ולא מדדו את האישון כלל וכלל. עוד טוען הנתבע כי הניתוח כשלעצמו הצליח ושיפר את ראייתו של התובע כמצופה. בנוסף, טוען הנתבע כי אין קשר סיבתי בין גודל האישונים של התובע לבין התופעות מהן הוא טוען שהוא סובל, ומציע כי ישנו גורם אחר אשר מסביר את תופעות הלוואי, ככל שאלו קיימות. לגבי סוגית ההסכמה לביצוע הניתוח - לטענת הנתבע, הוא ודר' שמש מסרו את כל המידע הרלבנטי לתובע, והסכמתו היתה "הסכמה מדעת". 6. באשר לנזק - טוען הנתבע כי לתובע לא נותרה כל נכות צמיתה, כי התופעות מהן הוא סובל מזעריות וכי הן אינן תפקודיות. באשר להיבט הפסיכיאטרי - מוכחשת הטענה בדבר נכות כאמור. המסכת הראייתית - 7. בפני העידו התובע (לגבי תצהירו ת/8); הנתבע (לגבי תצהירו נ/11); דר' שמש, אשר עבר במרפאת הנתבע (לגבי תצהירו נ/8); דר' שוהם, מומחה עיניים מטעם התובע (להלן - "דר' שוהם", לגבי חוות דעתו ת/5); פרופ' מרין, מומחה עיניים מטעם הנתבע (להלן - "פרופ' מרין", לגבי חוות דעתו נ/12); פרופ' פרידמן, מומחה בתחום העיניים אשר מונה על ידי בהמ"ש (להלן - "פרופ' פרידמן", לגבי חוות דעתו ת/3, שאלות הבהרה שנשלחו אליו מטעם התובע - ת/4, ושאלות הבהרה שנשלחו אליו מטעם הנתבע - נ/5); דר' פורטנוי, מומחה בתחום הפסיכיאטריה מטעם התובע (להלן - "דר' פורטנוי", לגבי חוות דעתו ת/1 וחוות דעת משלימה - ת/2); ופרופ' מסטר, מומחה בתחום הפסיכיאטריה מטעם הנתבע (להלן - "פרופ' מסטר", לגבי חוות דעתו נ/1). כמו כן הוגשו לתיק בהמ"ש מסמכים רפואיים, מאמרים רפואיים ומוצגים נוספים. דיון - 8. לאחר בחינת הראיות שנפרשו בפני ושקילת טענות הצדדים בסיכומיהם, מסקנתי היא כי דין הטענה בדבר רשלנות בביצוע הניתוח להדחות וכי דין הטענה באשר לאי מתן הסכמה מדעת להתקבל, וזאת מהנימוקים שאפרט להלן. מהות הניתוח - 9. ניתוח ה-LASIK הינו אחד מניתוחי התשבורת השכיחים ביותר כיום. הניתוח נועד לטפל בבעיות של קוצר ראיה, רוחק ראיה ואסטיגמטיזם, ומבוצע בחלק העין המכונה קרנית, שהינה למעשה כיפה שקופה בעובי של כחצי מילימטר (500 מיקרון). בשלב הראשון של הניתוח, נחתכת שכבה דקה מחלקה החיצוני של הקרנית (בעובי של כ-160 מיקרון). החיתוך נעשה ע"י סכין החותכת חתיכה עגולה של הקרנית - הנקראת "מתלה". המתלה נשאר מחובר לעין בקצהו ולא מוסר לגמרי. המנתח מרים את המתלה וחושף את השכבה הפנימית יותר של הקרנית. בשלב השני מלטש המנתח בעזרת קרן לייזר רקמה מהשכבה הפנימית של הקרנית שנחשפה, לפי מדדים שנקבעו מראש. ליטוש זה הוא המשנה את קמירות הקרנית ובכך משנה את כוח השבירה שלה. השוליים של השטח המלוטש משוייפות בהדרגה, על מנת ליצור משטח רציף ולא "מדרגה". לאחר תום שלב זה מוחזר המתלה שהורם בתחילת הניתוח למקומו, והפצע נסגר ללא צורך בתפרים. לאור האמור, ברור שיש צורך בעובי מינימלי של קרנית העין לצורך ביצוע הניתוח. 10. יש לזכור כי בתהליך הראיה, קרני האור עוברות דרך הקרנית, משם דרך האישון ומגיעות אל הרשתית - אשר נמצאת בחלק האחורי (ומשם אל תאי העצב המוליכים את התמונה שנוצרה למוח). נתון נוסף, שיש לזכור לצורך המשך הדיון, הינו שקוטר האישון משתנה בהתאם לתנאי התאורה - כאשר בתנאים של אור רב האישון "מכווץ" והקוטר שלו קטן יותר מאשר קוטר האישון בתנאים של חושך, אז האישון "מורחב". טענות התובע - 11. על רקע ההסבר הנ"ל, ניתן להבין את טענותיו של התובע, אשר כולן מתמקדות סביב קוטר האישון שלו. יובהר כבר עתה כי אין כל טענה כלפי הנתבע לגבי המיומנות בה בוצע הניתוח וכל הצדדים (כולל דר' שוהם מטעם התובע ופרופ' פרידמן - מומחה בהמ"ש) מסכימים כי הניתוח עצמו היה ללא דופי וכי מבחינת קוצר הראיה - הניתוח הצליח ופתר את הבעיה. עם זאת, טענתו הראשונה של התובע היא כי לא היה מקום לבצע את הניתוח לגביו בהינתן גודל אישוניו, כיון שמלכתחילה ניתן היה - וצריך היה - לצפות שהוא יסבול מתופעות הלוואי הנטענות. טענתו השניה של התובע הינה שאף אם היה מקום לבצע את הניתוח, הרי שהיה צריך לבצע אותו בקוטר גדול יותר מאשר הקוטר בו הוא בוצע בפועל. 12. טרם המשך הדיון, אוסיף הסבר נוסף באשר לרקע לטענות אלו. פרופ' פרידמן, מומחה בהמ"ש, הסביר בחוות דעתו כי ככל שקוטר הטיפול גדול יותר, הרי שמהקרנית משוייפת "פרוסה" עבה יותר, ויש לוודא שה"פרוסה" המשוייפת אינה עבה מדי. ליטוש של שכבה עבה מדי עלול להביא למצב בו לאחר השלמת הניתוח העובי הכולל המקסימלי של הקרנית יהא דק מדי, ולפי פרופ' פרידמן - אם בסוף ההליך העובי של מיטת הקרנית הינו פחות מ-250 מ"מ - הקרנית עשויה לבלוט קדימה ונוצרת תופעה המכונה "אקטזיה". לכן, יש להמנע משיוף "יתר", כלומר - משיוף בקוטר גדול מדי. מנגד, מסביר פרופ' פרידמן, כי כעקרון - אסור שקוטר הטיפול יהא קטן יותר מאשר קוטר האישון המקסימלי, כלומר - קוטר האישון בתנאי חשיכה, ולכן - יש גם להמנע משיוף בקוטר קטן מדי. אם השטח המטופל יהיה קטן מדי - בשעת החשיכה, הקרנית אשר תכסה את האישון תהא בחלקה קרנית "מטופלת" ובחלקה, בשוליים, קרנית שלא טופלה. מוסיף פרופ' פרידמן ומסביר כי האיזון בין הפרמטרים דלעיל מסור לשיקול דעת הרופא המנתח, הבוחר את קוטר הטיפול (כיון שלמעשה הנתון בדבר עובי הקרנית נתון לגבי החולה ועובי המתלה המקובל הינו 160 מיקרון), וכפי שהסביר פרופ' בחוות דעתו - "מוטב לבחור קוטר טיפול גדול יותר עד כמה שניתן, עד כמה שעובי הקרנית שלפני הניתוח מתיר, וזאת על מנת להמנע מהווצרות סינוור לאחר הניתוח (כאשר האישון מתרחב מעבר לגבול הטיפול ואז חלק מהתמונה נוצר מקרני האור שעוברות דרך קרנית לא מטופלת אשר שבירת האור דרכה נשארה 6.5- במקרה של מר מלימובקה) ...". 13. עתה נוכל לחזור שוב ולהבין את טענות התובע, כאשר לשיטתו - במקרה דנן רשלנותו של הנתבע היא בכך שהוא ביצע את הטיפול בקוטר קטן יותר מאשר קוטר אישוניו המכסימלי (בשעות החשכה), וזאת למרות שידוע שיחס שכזה בין הקטרים גורם לתופעות לוואי כגון אלו אשר מהן הוא סובל. האם הוכח שיש קשר בין התופעות מהן סובל התובע לבין קוטר האישון מול קוטר הטיפול ? 14. שאלה ראשונה אותה יש לברר היא, האם הוכחה במידת ההוכחה הנדרשת הנחת היסוד אשר בבסיס התביעה, דהיינו - האם אכן הוכח שיש קשר בין היחס שבין קוטר האישון לקוטר הטיפול לבין תופעות הלוואי, למרות שפרופ' פרידמן הסביר את ההגיון הפיזיקאלי העומד מאחורי הנחת יסוד זו. 15. לשיטת הנתבע קיימת מחלוקת בין המומחים לגבי קיומו של קשר בין השוואת קוטר האישון של המטופל לבין קוטר הטיפול לבין תופעות כגון סינוור והילה. הנתבע מוסיף ומציין כי דווקא במועד בו בוצע הניתוח המחלוקת היתה רלבנטית יותר (כלומר היו מומחים משני צידי המתרס), וכיום הדעה הרווחת היא שאין קשר שכזה (וראו את עמ' 51 לפרוטוקול). הנתבע במסגרת עדותו התייחס למספר מאמרים, לפיהם אין קשר בין קוטר האישון לקוטר הטיפול, והסביר : "זה נכון שאנו מתעסקים במשהו שקרה בשנת 99', ומאז קרו דברים והרפואה התפתחה ונכנסו מאמרים ונבדקו דברים והוכח שגם הספקולציה שמא קוטר האישון לא מפריע, לא קיימת. יש מאמרים בלי סוף, כולל מאמרים מהצי האמריקאי לגבי טייסים של הצי האמריקאי שמבצעים בהם ניתוחים כאלה ולא בודקים להם את קוטר האישון או לדוגמא מאמרים מבוקרים על אלפי חולים. יש מאמרים ושאלון שהגשנו אותם לבית המשפט, שכל שנה שולחים לנו לרופאים, ובשאלון הזה מופיעות כ-200 שאלות, ואחת מהן היא לגבי קוטר האישון. מתברר ש- 90% ולפעמים 80% מנתחים אנשים עם קוטר אישונים גדול יותר. והרוב המכריע של הרופאים היה נוהג לבצע את הניתוחים בהבדלים גדולים, והם לא בודקים את הקוטר." (עמ' 53). 16. עוד הוסיף הנתבע ומסר כי ראיה נוספת לכך שהדעה הרווחת היא שאין כל קשר בין קוטר האישון לקוטר הטיפול, היא שגם אנשים עם אישונים צרים מתלוננים על תופעות דומות, ואנשים עם אישונים מורחבים דווקא אינם מתלוננים (עמ' 54). 17. דר' שמש מחזיק בעמדה דומה ומציין אף הוא כי גם היום קיימים חילוקי דעות באשר לשאלה עד כמה קוטר האישון משפיע על איכות הראיה לפני ואחרי התיקון. מדבריו עולה כי בתקופה מסוימת בשנת 2000 - "קוטר האישון היה הנושא החם. הכוונה שכאילו שקוטר האישון יכול להשפיע על תוצאות הניתוח מבחינת איכות הראייה", ומוסיף כי "נכון להיום יורדים מהחשיבות שמייחסים לקוטר האישון" (עמ' 30, שורות 24-21). 18. פרופ' מרין (מטעם הנתבע) ציין בעדותו כי נושא הקשר בין קוטר האישון לקוטר הטיפול שנוי במחלוקת, כאשר בשנת 2003 פורסם מאמר, לפיו אין קשר בין קוטר האישון לקוטר הטיפול, ולכן רופאים מסוימים הפסיקו לבדוק את קוטר האישון (עמ' 57). כאשר הוא הופנה בחקירתו למאמרים העוסקים בחשיבות גודל האישון, הוא השיב : "לדעתי, זה נושא לא חשוב. זו דעתי כמומחה. הנושא הזה לא חשוב. רוב המאמרים אומרים שאין חשיבות לכל העניין של האישון שכל כך דאגנו לו אז." (עמ' 59). 19. דר' שוהם (מטעם התובע) לא יכול היה להצביע על מידע שיש לו לגבי המחלוקת המדוברת, דהיינו - אם קים קשר כאמור אם לאו, ואציין כאן שבחקירתו הנגדית של מומחה זה התברר כי הוא אינו מומחה בביצוע ניתוחים כגון אלו וידיעותיו בתחום הינן כלליות יותר. 20. פרופ' פרידמן (מטעם בהמ"ש) היה אם כן זה אשר גרס שכן קיים קשר כאמור, וסיפק את ההסבר לכך, הן בחוות דעתו והן בחקירתו הנגדית. עם זאת, והגם שעדותו של פרופ' פרידמן הותירה רושם חיובי וניתן היה להתרשם כי הוא אכן מומחה בתחום הרלבנטי - הרי שלאחר חקירתו אני סבורה כי הוכח שהדברים אינם כה ברורים וכי אכן קיימת מחלוקת לגבי קיומו של הקשר בין היחס שבין הקטרים לבין תופעות הלוואי. 21. ראשית, אפנה לכך שהוצגו למומחים מאמרים שונים אשר תומכים בטענת הנתבע ודר' שמש (לגבי העדר קשר), מוצגים נ/4 ו-נ/6, וכאשר פרופ' פרידמן הופנה אליהם הוא אישר כי אכן קיימת מחלוקת לגבי קיומו של הקשר. לעניין זה נתן גם פרופ' פרידמן את התייחסותו במסגרת שאלות ההבהרה (מוצג נ/5, שאלה 8) : "8. בהתייחס למאמרים הרפואיים המצ"ב : 8.1. האם נכון כי על פי מאמרים עדכניים אלה קוטר האישון איננו הגורם להפרעות אור ? 8.2. האם נכון כי בהתאם למאמרים אלה אין קשר ישיר בין קוטר האישון לבין מידת ההפרעה בראיית לילה ? 8.3. האם נכון כי בהתאם למאמרים אלה, ההפרעה בראיה בלילה קיימת גם אצל אנשים הסובלים מאישונים צרים ?" ותשובת פרופ' פרידמן, היתה : "התשובה חיובית, אך כפי שאמרתי הדעות בין הקשר של היחס: קוטר האישון לקוטר האזור האופטי ולתלונות הסנוור, חלוקות, ויש הטוענים כי אין קשר כזה. בוודאי אין זה הגורם היחיד." זאת ועוד. במסגרת עדותו התייחס פרופ' פרידמן למאמרים המאששים את הטענה, לפיה אין קשר בין גודל האישון לקוטר הטיפול, וציין כדלקמן : "ש. האם גם השאלה שעולה מלכתחילה, שגודל האישון הוא בכלל רלוונטי לתופעה של הילה וסנוור, האם זה נכון או לא נכון? אנחנו שלחנו לך כמה וכמה מאמרים שאחד מהם כותרתו היא "גודל האישון ואיכות הראיה אחרי טיפול ב"לאסיק". האם אתה מסכים איתי שעל פי המאמר הזה נקבע שאין קשר בין גודל האישון לבין קוטר הטיפול, מבחינת ההילה והסנוור, נכון? ת. נכון. המדובר במאמר שפורסם בירחון מקצועי. הבעיה העקרונית כאן שאין טסט אובייקטיבי שיכול באמת לעקוב אחרי תלונות של החולה, הוא מתלונן תלונות סובייקטיביות. העובדה היא שבכל זאת מודדים היום את קוטר האישון, גם דר’ ליפשיץ מודד את קוטר האישון. כתבתי גם שלא בהכרח זו הסיבה היחידה. ש. יש עוד מאמרים. בכל המאמרים המסקנה היא שאין קשר בין הופעה של סנוור והילה לבין היחס בין קוטר האישון לבין קוטר הטיפול? ת. נכון. יש מאמרים נוספים כאלה." (עמ' 14, שורות 14-3). 22. במסגרת חקירת פרופ' פרידמן, הוצגו מאמרים נוספים, לפיהם מרבית הרופאים מבצעים ניתוחים דומים גם כשקיים הפרש של 1.5 מ"מ בין קוטר האישון לקוטר הטיפול ומסקנותיהם אושרו על ידו (עמ' 17). נכון הוא כי פרופ' פרידמן העיד כי למרות כל מה שנאמר בספרות המקצועית, קיימת השלכה לקוטר האישון, וקיים לכך הסבר פיזיקאלי, ולכן אי אפשר לבטל באופן מוחלט גורם זה כמשפיע על תופעות הלוואי (עמ' 16, שורות 19-15), ועם זאת - לאור כל האמור לעיל, שוכנעתי כי אכן קיימת מחלוקת אמיתית באשר לשאלה אם יש קשר בין קיומן של תופעות הלוואי לבין קוטר האישון למול קוטר הטיפול. 23. יש גם לזכור כי כיון שנטל ההוכחה לגבי קיומו הוודאי של קשר כאמור רובצת על שכם התובע - הרי שניתן היה לומר, כבר בשלב זה, שטענה זו לא הוכחה מבחינה מדעית ברף ההוכחה האזרחי, ויש לדחות כבר עתה את כל טענות התובע באשר לרשלנות המבוססת על קיומו של הקשר כאמור. עוד יש לזכור כי היה על התובע להוכיח כי בשנת 1999 היה ברור וחד משמעי שאכן קיים קשר שכזה, ואין די בניתוח מצב הדברים נכון להיום. כיון שלא שוכנעתי כי היום כל המומחים מחזיקים באותה עמדה, קל וחומר, שלא הוכח שבשנת 1999 היתה עמדה חד משמעית מצד המומחים בתחום. 24. תימוכין נוסף, למסקנה לפיה אין בהכרח קשר בין הקטרים לבין תופעות הלוואי (באופן כללי ולגבי התובע בפרט) הינה העובדה שהוכח שהתופעות לגביהן מתלונן התובע אינן כאלו אשר יכולות להגרם על ידי קוטר טיפול "קטן" מדי, כיון שהן מופיעות הן ביום והן בלילה. ואפרט - התובע, טוען בתצהירו כי הוא סובל מסינוור ומראיה משובשת בלילות, אך גם מטשטוש קווי הראיה ומראיה "מרוחה" ביתר שעות היום. פרופ' פרידמן אישר בחקירתו הנגדית כי אם התובע סובל מההילה והסינוור גם באור יום, כשהאישון אינו גדול יותר מקוטר הטיפול, הרי שכנראה אין קשר בין תופעות אלו לבין היחס שבין גודל האישון לבין קוטר הטיפול, וראו את עמ' 12, שורות 28-23 עמ' 13, שורות 4-1 ושוב בשורות 30-28, שם הוא נשאל במפורש - "אם אכן התובע מתלונן שהוא סובל מסינוור והילה גם ביום, אז זה לא קשור ליחס שבין קוטר האישון לבין קוטר הטיפול ?" ותשובת המומחה היתה - "כן". עוד אפנה כאן לכך שבמסגרת תשובות פרופ' פרידמן לשאלות הבהרה מטעם הנתבע, צוין כי לאור העובדה שהתובע מתלונן על הפרעות כמעט זהות ביום ובלילה, אזי קיימת האפשרות כי תלונותיו קשורות בגורם אחר, וכי סנוור אפשרי גם בקוטר טיפול גדול (נ/3, שאלה 5). 25. אשר על כן, לא הוכח שאכן קיים קשר בין התופעות לבין יחס גודל אישון / גודל טיפול, ובוודאי שלא הוכח שלרופאים בשנת 1999 היה ידוע בוודאות על קשר שכזה. האם היה מקובל לבדוק את גודל האישון באותה עת ? 26. כנגזר מהשאלה בה דנתי לעיל, ניתן להוסיף ולבחון את השאלה - אם הפרקטיקה המקובלת אז, בשנת 1999, חייבה לבדוק את גודל האישון - והתשובה לשאלה זו התבררה כשלילית. 27. הנתבע טען כי באותה עת (שנת 1999) מרבית הרופאים לא נהגו לבדוק את קוטר האישון, וכי לא היה אז מידע לפיו ישנה חשיבות לבדיקת פרמטר כגון זה. עוד הוסיף הנתבע וטען כי הוא היה מבין הראשונים במדינת ישראל אשר רכשו מכשיר לבדיקת קוטר אישון, ואף ביצע בדיקה זו : "ש. בנתונים של 1999 האם קוטר האישון היה חשוב או לא? ת. בשנת 99' רוב רובם של הרופאים לא היו מודדים את גודל האישון, וגם לא היו מכשירים מתאימים לכך. אני מבצע ניתוחים כאלה משנת 82'. בכל השנים האלה עשינו ניתוחים, ולא היו לנו מכשירים לשם כך. בשנת 99'-98' יצא המכשיר בארץ, והראשון שקנה אותו היה אני..." ובהמשך (עמ' 51) ציין כי : "בתקופה הזו כל הנושא של מדידת קוטר האישון מצוי היה בחיתוליו...". 28. אף המומחה מטעם הנתבע, פרופ' מרין, ציין כי רק מעטים בדקו את קוטר האישון בשנת 1999, ואף ציין כי רק בשנים 2002-2001 עלתה סוגיית חשיבותה של בדיקת האישונים (פרוטוקול מיום 25.12.06, עמ' 57). באשר לשאלה האם הנתבע אכן ביצע בדיקת אישונים נכון לשנת 1999, ציין פרופ' מרין (בעמ' 58-57), כי : "...אם אני לא טועה, הוא (דר’ ליפשיץ) היה הראשון שטען שכן צריך למדוד את האישון. הוא אמר לך שהוא בדק כי הוא היה חסיד של בדיקת האישון. באותה שנה, 99', מעטים ממנתחי התשבורת בדקו את קוטר האישון." 29. לעומת שתי עמדות אלו, לא הובאו עמדות נוגדות - בין אם על ידי מומחה התובע, דר' שוהם ובין אם על ידי המומחה מטעם בהמ"ש - פרופ' פרידמן. לכן, לא הוכח כי בשנת 1999 היה מקובל בתחום רפואת העיניים לערוך בדיקת קוטר אישונים עובר לניתוח כגון זה אשר בוצע. 30. אשר על כן, דומה כי ניתן היה להגיע למסקנה בדבר דחיית הטענה באשר לרשלנותו של הנתבע לגבי ביצוע הניתוח כפי שבוצע - כבר בשלב זה. 31. אולם, הדברים אינם כה פשוטים, כיון שלמרות שלא היה מקובל למדוד את קוטר האישון הרי שדווקא הנתבע היה מהתומכים בצורך לבצע בדיקות כאמור - והוא עצמו חזר וטען שאכן הוא היה מבצע בדיקות כאמור למטופליו לפני הניתוח (בנוסף על בדיקת דרגת קוצר הראיה, מצב העין, עובי הקרנית ועוד פרמטרים). לכן, הואיל והנתבע סבר (בניגוד לפרקטיקה המקובלת) שיש מקום לבצע בדיקה כאמור, אמשיך לבחון את התנהלותו של הנתבע בהתאם לסטנדרטים (הגבוהים) אשר הוא בעצמו קבע, ויש לברר אם אכן בוצעה בדיקה לגבי התובע, מה היו ממצאיה ומהי ההשלכה של תוצאות הבדיקה. מתי נבדק קוטר האישון לראשונה ? 32. התובע טוען כי קוטר האישון נמדד לראשונה רק לאחר הניתוח. הנתבע מנגד טוען כי דר' שמש בדק את קוטר האישון של התובע לפני ביצוע הניתוח, במסגרת הבדיקה המקדמית שנועדה לבחון את התאמתו לניתוח, ביום 8/3/1999. לטענתו, כל עוד הממצא היה שקוטר האישון, בתנאי הבדיקה, היה 6 מ"מ לכל היותר, הרי שאין כל בעיה לבצע את הניתוח, וכי כך היה לגבי התובע. דר' שמש התייחס אף הוא לבדיקת קוטר האישון על ידו עובר לביצוע הניתוח, והעיד כי הוא אכן ביצע בדיקה שכזו ומצא שקוטר האישון היה "תקין" (כלומר, 6 מ"מ). נכון הוא כי ברישום של דר' שמש לגבי הבדיקה מיום 8/3/1999 אין אזכור של גודל האישון, והדבר תמוה, אך דר' שמש מסביר כי הוא לא רשם את הנתון כיון שהיה "תקין". 33. בנקודה זו אני מוכנה לאמץ את גרסת הנתבע, אשר מבוססת על עדותו של דר' שמש (שהיתה אמינה בעיני), ולצאת מנקודת הנחה שאכן קוטר האישון נבדק במסגרת הבדיקה המקדמית, למרות שגודלו לא נרשם. מהו גודל האישון ? 34. כיון שכל המומחים בתחום מסכימים שגודל האישון לפני הניתוח ואחרי הניתוח לא השתנה, הרי שאני מוצאת לנכון לאמץ את הממצא שמצא הנתבע לאחר הניתוח, אז מדד את האישון באמצעות מכשיר הנקרא "פיופלמטר" (PUPILMETER) ורשם שהקוטר הינו 6 מ"מ. בהקשר זה יש לפנות לכרטיס הרפואי (מוצג נ/11, נספח ב'), שם נמצא שרישום תוצאות בדיקת קוטר האישון של התובע נעשה לראשונה לאחר הבדיקה שנערכה בחודש מאי 1999 (כחודשיים לאחר הניתוח), ושם נרשם כי "טופוגרפיה (איכילוב) תקינה. גודל אישונים בחושך 60 מ"מ". 35. עוד אציין פרופ' פרידמן (מטעם בהמ"ש) ציין בחוות דעתו כי במדידה שהוא ביצע בתנאי תאורה דומים - הקוטר היה 6.5 מ"מ, אך פרופ' פרידמן הסכים בחקירתו שהמדידות שלו בוצעו באמצעות סרגל ידני וכי הבדיקה שביצע הנתבע באמצעות המכשיר הנ"ל, הינה מדוייקת הרבה יותר (עמ' 14, שורות 28-23). 36. לגבי דר' שוהם (מטעם התובע), הרי שהוא טען בחוות דעתו כי הקוטר בלילה הוא 7 מ"מ - אך התברר שנתון זה נמסר לו על ידי האופטומטריסט, מר דוד גייכמן (ת/6) כלומר - שהוא לא ביצע את הבדיקה בעצמו, ולא ניתן לקבלה, מה גם שהוא אישר שהוא בדק את גודל אישונו של התובע עם סרגל מדידה שאינו מדויק כמו המכשיר עימו ערך הנתבע את בדיקת גודל האישון (עמ' 24, שורות 21-19 ושורות 26-25). 37. לכן, ניתן לקבוע, לצורך המשך הדיון כי גודל האישון של התובע, בתנאי תאורה נמוכה, הינו 6 מ"מ, ויש גם לזכור כי אין המדובר באישונים גדולים במיוחד, אלא באישונים הנמצאים "בקצה העליון של הנורמה", כפי שהסביר פרופ' פרידמן (עמ' 21 שורה 22). מהו קוטר הטיפול ? 38. פרופ' פרידמן, המומחה מטעם בהמ"ש, קבע על בסיס המסמכים שקיבל מאת הנתבע, כי הטיפול (כלומר, הליטוש) בוצע בקוטר של 5.5 מ"מ ועד 7 מ"מ (כלומר - שעיגול בקוטר של 5.5 בקרנית לוטש "באופן מלא", ובהמשך לוטשו חלקית השוליים בשיפוע מתון, במעין "טבעת" אשר המעגל הפנימי התוחם אותה בקוטר 5.5 מ"מ והמעגל החיצוני התוחם אותה בקוטר 7 מ"מ). בהעדר ממצא שיסתור קביעה זו - אני אאמץ אף אותה לצורך המשך הדיון. 39. עתה יש לבחון את טענות התובע באשר לכך שתופעות הלוואי מהן הוא סובל, נגרמו בשל שלא היה מקום לבצע את הניתוח בעיניו (בכלל, או לחילופין - בקוטר הטיפול בו הוא בוצע), לאור היחס שבין קוטר האישון לבין קוטר הטיפול. האם הוכח שעצם ההחלטה לבצע את הטיפול, לגבי התובע, עולה כדי רשלנות ? 40. בהקשר זה אפנה לחוות הדעת של המומחה מטעם התובע, דר' שוהם לאמור - "יש ראיות מספיקות לכך שגם אם הניתוח עובר בהצלחה (מבחינה כירורגית) הרי שכ-5% מהאנשים העוברים את הניתוח, סובלים מסינוור והילה, וכן סובלים מירידה בראיה או ראיה "מרוחה" ... הערכה לפני ניתוח החולה חייבת לקחת בחשבון .... (ואת) גודל האישון ביום ובלילה, אשר יש לו השפעה גדולה על תופעת הסינוור והאפשרות לירידה בראייה באופן קבוע. בדרך כלל תופעות אלו לא יגרמו לאדם אשר גודל האישון שלו עד 6.5 מ"מ (בלילה). באשר לאדם בעל אישונים בגודל של 6.5 מ"מ ומעלה (בלילה) קיימת סבירות גבוהה להופעת הסיבוכים הנ"ל עקב הניתוח ... גודל אישון כגון זה מעיד על כך שקודם הניתוח יכלו לדעת בוודאות שקיימת סבירות גבוהה שמר מלימוקבה יסבול עקב הניתוח מתופעת סינוור בלילה וירידה בראיית לילה ... מועמדים מסוגו של מר מלימוקבה יש לנסות ולשכנעם שלא לעבור ניתוח מעין זה מלכתחילה ...". 41. כלומר, לשיטת מומחה התובע, לא היה מקום לבצע את הניתוח לגביו בכלל (אם כי לחוות הדעת לא צורף כל מאמר התומך באסכולה זו (וראו את חקירתו של מומחה זה לגבי נושא זה בעמ' 25, שורות 13-11). 42. איני מקבלת טענה זו, ואני מבכרת על פניה את עמדת הנתבע ופרופ' מרין, לפיה לא היתה כל מניעה מביצוע הניתוח לגבי התובע, ויש לזכור גם כי המומחה מטעם בהמ"ש, פרופ' פרידמן, לא אמר בחוות דעתו שאסור היה לבצע את הניתוח לגבי התובע בנתוניו, וכאשר נשאל בחקירתו אם יש אינדיקציה לגבי איסור לבצע את הניתוח בנתוניו של התובע, דהיינו, עם אישון בקוטר 6.5 מ"מ או 6 מ"מ, הוא השיב - "אין קונטרה-אינדיקציה, כמו למשל טופוגרפיה לא טובה שיכולה להגיד שהוא לא מתאים" (עמ' 23 שורות 1-3). 43. לאור האמור לעיל, ולאור עמדתי באשר לספק שקיים לגבי הקשר שבין קוטר האישון לבין קוטר הטיפול לבין תופעות הלוואי, ודאי שלא ניתן לומר שההחלטה בדבר ביצוע הניתוח היתה רשלנית. האם הוכח שהיה צריך לבצע את הטיפול בקוטר גדול יותר ? 44. הטענה השניה של התובע היא כי אף אם היה מקום לבצע את הניתוח, היה צריך לבצע את הטיפול בשטח גדול יותר. טענת התובע היא שכיון שקוטר האישונים שלו בחשיכה גדול יותר מאשר קוטר השטח המטופל - הרי שבשעת החשיכה למעשה השטח של הקרנית אשר לוטש במהלך הניתוח, אינו "מכסה" את שטח האישון - וכי כתוצאה מכך הוא סובל מתופעות הלוואי הנטענות. 45. יצוין כבר עתה כי טענה זו לא הועלתה ככזו על ידי המומחה מטעם התובע, ואפנה שוב לחוות הדעת של דר' שוהם אשר צוטטה לעיל. לכן - כעקרון, מן הראוי היה לדחות את הטענה כבר בשלב זה, היות והיא לא הועלתה על ידי התובע בכתב התביעה, לא הועלתה על ידי המומחה מטעמו ולמעשה מהווה שינוי חזית. הסיבה שהטענה הועלתה בסיכומי התובע היא כי מומחה בהמ"ש, פרופ' פרידמן, התייחס לנושא זה בחוות דעתו, ולמעשה "פתח פתח" להעלאת טענת רשלנות נוספת. 46. עם זאת, הגם שהטענה מהווה שינוי והרחבת חזית, הרי שכיון שהוא הועלתה על ידי מומחה בהמ"ש, אתייחס אליה להלן. 47. בחוות דעתו, קבע פרופ' פרידמן כי לשיטתו היה צריך לבצע את הניתוח לגבי התובע בקוטר גדול יותר (כלומר, שטח ליטוש של 6 מ"מ או 6.5 מ"מ ולא "רק" 5.5 מ"מ), ולכך, מצטרף (כמובן) התובע, לאמור : "לדעתי קוטר האישונים ... הצריך קוטר טיפול גדול יותר. עובי הקרנית לפני הניתוח (540 מיקרון) היה מספיק כדי לבחור קוטר טיפול של 6.5 מ"מ, דבר שהיה מפחית במידה ניכרת את הסנוור ממנו סובל החולה עד היום." 48. כפי שציינתי כבר לעיל, אני סבורה כי בנקודה זו אין באפשרותי לקבל את עמדתו של מומחה בהמ"ש, מחמת שני נימוקים מצטברים. 49. ראשית, לא שוכנעתי כי קיימות הוכחות לכך שאכן היחס בין קוטר האישון לבין קוטר הניתוח משפיע על תופעות הלוואי - בין אם במועד ביצוע הניתוח ובין אם כיום. כלומר, כיון שהדעות היו חלוקות כבר אז, לא שוכנעתי כי ביצוע טיפול בקוטר של 5.5 מ"מ למרות שגודל האישון הוא 6 מ"מ, היתה פעולה רשלנית. כאן אפנה גם לתשובותיו של פרופ' פרידמן לשאלות ההבהרה שנשלחו אליו (נ/5, שאלה 4), שם הוא חוזר ומאשר כי באשר לטענה שקוטר טיפול קטן מקוטר אישון משפיע על התוצאה, בשל מעבר קרני האור דרך איזור לא מטופל ואשר בו קיים שיוף חלקי, הרי ש-"הדעות חלוקות" ומוסיף כי : "אין ספק כי אינו נותן אפקט שווה לאיזור האופטי אשר אם היה מוגדל ל-6.5 - 6 מ"מ יתכן והיה משפר את מצב הסינוור בלילה" (ההדגשות אינן במקור). 50. כלומר, נכון הוא שמבחינה פיזיקלית, אין ספק שהמצב בו קוטר אחד קטן מקוטר שני אינו זהה למצב בו שניהם זהים, אבל האפשרות שיחס אחר בין הקטרים היתה מביאה לתוצאה אחרת הוגדרה כ-"יתכן" בלבד, ואין בכך די שעה שעסקינן בהוכחת עילת התביעה (שאז יש להוכיח שהאפשרות הינה האפשרות הסבירה ביותר על פי מאזן ההסתברויות). 51. שנית, לא הוכח שבמועד בו בוצע הניתוח, ניתן היה לשנות את קוטר הטיפול, כלומר - שניתן היה לבצע אותו בקוטר של 6 מ"מ או 6.5 מ"מ, וזאת לאור עדותו של הנתבע בפני, לפיה : "אני מסביר לך שבאותו שלב היו לנו לייזרים בקוטר מסוים. כל החולים באותו זמן, כולל אצלנו, התקבלו לניתוח עם קטרים שהיו מקובלים אז. הנושא של בדיקת הקטרים בא לאחר מכן..."(עמ' 52). 52. פרופ' פרידמן, מטעם בהמ"ש, התייחס לנקודה זו בחקירתו ואמר - "... קוטר הטיפול מוגבל במכשיר. זה נותן להגיע עד גבול מסוים. 6.5 זה כבר הגבול. היום ניתן לעשות טיפול עד קוטר של 6.5 אבל אני לא יודע אם אפשר היה ב-99" (עמ' 22 שורות 1-3); ויש עוד לשים לב לכך שפרופ' פרידמן, מאשר שאף אם היו באותה עת מכשירים אשר באמצעותם ניתן היה לבצע טיפול בקוטר 6 מ"מ - הרי שהוא לא יודע אם המכשיר שהיה לנתבע היה מסוגל לעשות זאת (וראו את תשובתו לשאלות 17-18 שהופנו אליו - מוצג נ/5). 53. לפיכך, אני דוחה את שתי הטענות של התובע באשר לרשלנות בביצוע הניתוח (כלומר - הן את הטענה לפיה לא היה מקום לבצע את הניתוח בכלל, והן את הטענה שהיה ניתן - והיה צריך - לבצעו בקוטר אחר מאשר בוצע). האם היתה הסכמה מדעת לביצוע הניתוח או שמא הפר הנתבע את חובת הגילוי כלפי התובע ? 54. טרם אפרט את מסקנותי - אזכיר כי לשיטתי, הסכמתו של התובע לניתוח היתה שלא מדעת, ואני סבורה שבנושא זה כשל הנתבע ולא סיפק את ההסברים המתאימים עובר לניתוח. יש לאבחן בהקשר לסוגיה זו בין ההסברים שניתנו לתובע בעל פה על ידי דר' שמש מטעמו של הנתבע ועל ידי הנתבע עצמו, לבין המשמעות של החתימה בכתב של התובע על טופסי ההסכמה לניתוח, ואדון בשניהם על פי הסדר הכרונולוגי הראוי. ההסברים בעל פה - 55. ההסבר הראשון בעל-פה ניתן לתובע ביום 8/3/1999 על ידי דר' שמש, בעת בדיקת התאמתו לביצוע הניתוח. דר' שמש הצהיר (סעיפים 5-6 לתצהירו) והעיד כי הוא הסביר לתובע שלא ניתן להבטיח הצלחה של 100%, וכי קיים סיכון שהניתוח לא יפתור לחלוטין את בעיית קוצר הראיה. במהלך עדותו הבהיר דר' שמש מהי המשמעות של המספרים "90/10" שמופיעים בכרטיסו הרפואי של התובע (נספח א' ל-נ/11), לאמור : "לשאלת בימ"ש, אני מסביר שבצד ימין של המסמך יש את המספרים 90/10 וזה אינדיקציה לכך שאנחנו הערכנו ש-90% סיכוי שבעקבות הניתוח התובע לא יזדקק למשקפיו."(עמ' 30, שורות 17-19); והוא ממשיך וטוען כי נתונים אלו הוסברו לתובע מטעמו. 56. למעשה, התובע אינו מכחיש כי ניתנו לו הסברים כלליים באשר לניתוח ומאשר בעדותו כי הוסבר לו שיתכן והניתוח לא יצליח והוא יאלץ לחבוש משקפיים או עדשות מגע (עמ' 43 שורות 12-13). כך גם, לא סתר התובע את טענת דר' שמש, לפיה ניתנה לו האפשרות לשאול את דר' שמש שאלות (סעיף 6 לתצהירו של דר' שמש, נ/8). 57. עם זאת, הבעיה אינה קשורה בהסברים לגבי האפשרות שהניתוח לא יצליח במובן שקוצר הראיה לא יתוקן - אלא שהבעיה נעוצה בכך שלא הוסבר לתובע שקיים סיכון שהוא יסבול מתופעות הלוואי מהן הוא סובל, ולמעשה, בהיבט זה הצדדים מסכימים כי דר' שמש לא נתן לתובע כל הסברים. התובע טוען כי - "דר' שמש התייחס לעובדה שהמספר יכול להיות שהוא לא יגיע בדיוק ל-0 ויתכן מצב שבגיל מסוים יהיה צריך משקפיים של + או לפעמים אפשר לתקן דברים בקלות על ידי ניתוח חוזר. הוא לא התייחס לנושא של תופעות לוואי הקשורות בניתוח הזה .... שאלתי אותו כפי ששאלתי את דר' ליפשיץ אם קיימות תופעות לוואי. שני הרופאים אמרו שיש אפשרות למה שתיארתי לעיל" (עמ' 43 שורות 13-19); ומוסיף וטוען כי הוא לא שאל על נושא הסינוור, כי הוא לא ידע שקיימת אפשרות לתופעת לוואי שכזו במועד בו הוא שוחח עם שני הרופאים. דר' שמש לא טען בתצהירו או בעדותו כי הוא כן הסביר לתובע על האפשרות שיסבול מתופעות הלוואי הרלבנטיות, והוא מסכים כי הוא לא הסביר לתובע שיש לגביו סיכון מיוחד, וזאת כיון שהוא מאמין שלא קיים כל סיכון מיוחד (עמ' 31 שורות 19-31). 58. ההסבר השני בעל-פה ניתן לתובע על ידי הנתבע עצמו. התובע טוען כי הוא הגיע אל מרפאתו של הנתבע לפני המועד בו בוצע הניתוח ושוחח עמו מספר דקות. לעומתו, הנתבע טוען כי השיחה בין השניים ארעה ביום הניתוח, 22/3/1999. בנקודה זו אני מעדיפה את עדות התובע (אשר העיד כי הוא נפגש עם הנתבע פעם אחת לפני הניתוח - עמ' 31 שורה 2), כיון שהוא זוכר את פרטי המפגשים עם הנתבע, באופן מדוייק יותר מאשר הנתבע - אשר פגש עשרות רבות של מטופלים באותה העת ומאותו מועד ועד היום, מה גם שהנתבע לא הכחיש בתצהירו במפורש את קיומה של אותה פגישה. 59. בכל אופן, התובע טוען כי באותו מפגש סיפר לו הנתבע כי הוא מועמד ראוי לביצוע הניתוח והסביר לו כי לא ניתן להבטיח 100% של הצלחה. התובע מוסיף וטוען בתצהירו (סעיף 3(ג)) כי הנתבע מסר לו שהוא אינו צפוי לסבול מתופעות לוואי כל שהן. הנתבע, לא הכחיש טענות אלו. הוא ניסח את תצהירו באופן מתחמק וטען כי - "ניתן לתובע על ידי הסבר מפורט אודות הניתוח סיכוניו וסיכוייו ושאלתי את המטופל האם יש לו שאלות נוספות כלשהן". (סעיף 9 לתצהירו). כלומר, הנתבע אינו מתייחס באופן מפורש להסבר שניתן או שלא ניתן לגבי תופעות הלוואי, ומסתפק בתיאור כללי לגבי כך שכל השאלות של התובע נענו. מכאן, שיש לאמץ את גרסת התובע, לפיה גם הנתבע לא סיפר לו על האפשרות שהוא יסבול מתופעות הלוואי, בין אם למשך זמן מוגבל ובין אם לצמיתות. 60. אני סבורה כי מהאמור לעיל, עולה באופן ברור וחד משמעי כי הנתבע (ודר' שמש מטעמו) התרשלו כלפי התובע ולא נתנו לו את ההסברים הראויים והסבירים. היה על שני הרופאים לספר לתובע על האפשרות שהוא יסבול מתופעות הלוואי מהן הוא סובל ובהקשר זה יש לשים לב שמומחה בהמ"ש טוען אף הוא שההסברים שניתנו לתובע לא היו מספקים (עמ' 22 שורות 6-12, וזאת בניגוד לעמדתו הראשונית בחוות דעתו, לפיה ההסברים היו סבירים והיתה הסכמה מדעת). היה על הנתבע להסביר במפורש כי קיים חשש שהתובע יסבול מתופעות הסינוור וההילה, כאשר אין חולק כי חשש כזה קיים - בכל ניתוח שכזה, בלי כל קשר לסוגית קוטר האישונים של המנותח; שהרי התייחסות לנושא זה קיימת בטופס ההסכמה עליו חתם התובע, ואשר אליו אתייחס בהמשך, ולכן - גם הנתבע ידע באותה העת כי הסיכון קיים (גם אם בשיעור של 5% בלבד) וחובה היה עליו להסביר לתובע את משמעותם של הדברים. קל וחומר, במקרה שלנו, שעה שהנתבע ידע שקיימת מחלוקת בין המומחים בעולם לגבי הקשר האפשרי בין קוטר אישון לבין קוטר טיפול לבין התופעות ושעה שהוא ידע שהטיפול אותו יבצע יהא בקוטר הקטן במקצת מקוטר האישון המקסימלי (אף אם נתייחס לקוטר אישון של 6 מ"מ לעומת קוטר טיפול של 5.5 מ"מ). כפי שקבעתי לעיל, אינני סבורה שעצם ביצוע הניתוח בתנאים דנן היה רשלני או כי היה ניתן לבצע אותו באופן אחר - אך בוודאי שהיה צריך לתאר באזני התובע את מצב הדברים לאשורם. עוד אדגיש כי אינני סבורה שהיה צריך לומר לתובע שהוא נמצא בסיכון מיוחד, כיון שלא הוכח שהוא היה בסיכון מיוחד כאמור - אבל היה צריך להסביר לו שקיים סיכון לגבי תופעות הלוואי - לגבי כל האוכלוסיה, וכי לגבי הנתונים האישיים שלו - קיימת אסכולה הגורסת שיתכן והסיכון קצת יותר גבוה וישנה אסכולה שלשיטתה הסיכון הינו "סיכון רגיל". 61. כידוע, חובתו של הרופא לקבל את הסכמתו של המטופל - הסכמה מדעת - לטיפול, הינה חובה אשר אין לגביה חולק והיא אף מעוגנת כיום בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 (סעיפים 13(א), 14 ו-15, וראו את ע"א 3108/91 רייבי נ' וייגל, פ"ד מז (2) 497 וע"א 4384/90 ואתורי נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נא (2) 171). כך גם נפסק לא פעם כי חובה זו כוללת אף את המידע לספק למטופל את כל המידע הדרוש לו טרם ההחלטה אם לבצע את הטיפול, לרבות המידע באשר לסיכונים ותופעות לוואי אפשריות, לאמור - "המבחן למידע שחובה למסור למטופל אינו אפוא הנוהג המקובל בקרב הרופאים אלא צרכיו של המטופל למידע כדי להחליט אם לקבל את הצעת רופאו. צרכים אלה נקבעים על-פי קנה-מידה אובייקטיבי. על הרופא מוטל למסור למטופל את כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע" (ע"א 434/94 ברמן (קטינה) ואח' נ' מור המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא (4) 205). עוד יש לזכור כי במקרה שלנו, עסקינן בניתוח אלקטיבי, והפסיקה קבעה לא פעם כי היקף חובת הגילוי לגבי ניתוחים שכאלו רחב אף יותר, לאמור - "ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח אלקטיבי - שאף בלעדיו ניתן לנהל אורח-חיים רגיל - נכלל ברף העליון של חובת הגילוי, והוא כולל, בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה, גם מתן אזהרה מפני הסיבוכים האפשריים, זאת, גם אם סיבוכים אלו נדירים. דרישה נרחבת זאת מתחייבת במיוחד בתקופתנו, שבה מתפתחת רפואה פרטית המציעה לציבור הרחב - אם בדרך ישירה באמצעות פרסומים, ואם בעקיפין, בהסתמך על מוניטין של רופא המקיים מרפאה פרטית - ניתוחים אלקטיביים למיניהם, כגון ניתוחים לשיפור הראייה באמצעות לייזר. ניתוחים אלו מיועדים לשפר את איכות החיים של המטופלים, אך מטבע הדברים יש בהם אף סיכונים, שאותם יש לגלות לחולים." (ע"א 6153/97 יובל שטנדל נ' פרופ' יעקב שדה פ"ד נו (4) 746 עמ' 758-759) וראו אף את ע"א 522/04 מרכז לייזר לנתוחי קרנית בע"מ נ' מחמד דיראוי, תק-על 2005(2), 4023 , אשר עסק אף הוא בניתוח לייזר בעיניים, ואף שם בהמ"ש הגיע למסקנה שלא הוכחה רשלנות בביצוע הנתוח אך קבע כי הופרה חובת הגילוי, שהיקפה רחב במיוחד בניתוחים כגון אלו, והוסיף - "המערערת חייבת היתה, בנסיבות המקרה, ליידע את המשיב, עובר לביצוע הניתוח, כי השימוש במכשיר לטיפול בקוצר ראייה כה גבוה אינו מקובל על כולי עלמא; יכולה היתה אולי המערערת להסביר למשיב כי לפי שיטתה, ההגבלות המקובלות בעולם, בנוגע לשימוש במכשיר, אינן מוצדקות, ולפרט באוזניו את התועלת הכרוכה בניתוח לאדם במצבו אל מול הסיכונים - לרבות סיכונים שאינם וודאיים ואפילו כאלה שישנה מחלוקת לגבי עצם קיומם, אם, כמו בענייננו, משמעות התממשותו של הסיכון היא חמורה ביותר. לוּ כך היתה המערערת עושה, והמשיב היה בוחר בכל זאת לעבור את הניתוח, אזי סביר להניח שלא היה בסיס לחיובה ברשלנות ... אך המערערת לא עשתה את הנדרש ממנה". 62. לכן, אני סבורה כי הוכח שהנתבע הפר את חובת הגילוי כלפי התובע. משמעות הפרת חובת הגילוי - 63. ביצוע הניתוח ללא קבלת הסכמה כלל, או ללא קבלת הסכמה מדעת, הכרוך בהפרת חובת הגילוי, מהווה הן עוולה של תקיפה והן עוולה של התרשלות. במהלך השנים חל שינוי, בעיקר במשפט האמריקני, בהתייחסות לעוולה של תקיפה בשל הפרת רופא את חובת הגילוי המוטלת עליו. חיוב על-פי עוולת התקיפה צומצם רק למקרים קיצוניים שבהם לא הייתה הסכמה כלל מצד המטופל לקבלת הטיפול הרפואי, ואילו במקרים שבהם הופרה חובת הגילוי, כלומר, לא נמסר לחולה מידע מספיק, החליפה עוולת הרשלנות את עוולת התקיפה. בפסיקתנו, היחס בין עוולת התקיפה לבין עוולת הרשלנות טרם הוכרע, אך בספרות המשפטית הוצבע על הצורך בהחלפת עוולת התקיפה - המשקפת התנהגות אנטי-חברתית - בעוולת רשלנות, שנטען כי היא המבטאת נכונה את מעשה הנזיקין של הפרת חובת הגילוי על-ידי הרופא המטפל. בע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים כרמל, פ"ד נג (4) 526 בעמ' 547 (להלן - "פס"ד דעקה"), אף הביעה כב' השופטת ביניש את הדעה, כי מן הראוי שעוולת התקיפה תיוחד רק לאותם מקרים שבהם ניתן טיפול בניגוד לרצונו המפורש של המטופל. 64. אינני סבורה כי יש מקום להכריע במקרה זה בשאלת התקיימותה של עוולת התקיפה או באשר לשאלה העקרונית האם בכלל מן הראוי להכיר בקיומה של עוולת שכזו בקשר עם טיפולים רפואיים - וזאת כיון ששוכנעתי כי התקיימה עוולת הרשלנות, ולכן אמשיך את הדיון באשר לעוולה זו. הקשר הסיבתי בין הפרת חובת הגילוי לבין ביצוע הניתוח והנזק שנגרם - 65. כידוע, אף עם הוכחה קיומה של רשלנות באשר לחובת הגילוי, הרי שיש גם צורך להוכיח קשר סיבתי בין ההפרה לבין ביצוע הניתוח ותוצאותיו, משמע - שצריך להוכיח שהמטופל הסכים לניתוח על בסיס המידע החלקי והמטעה שקיבל וכי אם היה מקבל את המידע המלא והמדויק, הוא לא היה מסכים לניתוח (וראו את פס"ד דעקה בעמ' 582, ואת מאמרו של עמוס שפירא, "הסכמה מדעת לטיפול רפואי - הדין המצוי והרצוי", עיוני משפט יד (תשמ"ט) 225, בע' 231). 66. אני מודעת לכך כי הוכחת רכיב זה הינה בעייתית, כיון שתמיד קיים חשש שלאחר ביצוע הטיפול הרפואי יאמר המטופל שהוא לא היה מסכים לטיפול אם היה יודע פרט זה או אחר, וקשה מאוד להתמודד עם טענה שכזו, אשר מתייחסת למצב היפותטי, אליו מתייחס המטופל המעוניין להוכיח את תביעתו בדיעבד - וראו את פסה"ד של הנשיאה ביניש בעניין דעקה (בעמ' 584), לאמור - "המבחן באשר לקיומו של קשר סיבתי בתביעת רשלנות בגין העדר "הסכמה מדעת" הוא, האם החולה, לו היו נמסרות לו כל העובדות הרלוונטיות, היה מקבל עליו את הטיפול. מבחן זה ייבדק בהתאם לקנה המידה של החולה הסביר בנסיבות דומות. הבחינה האובייקטיבית לפי אמות מידה של החולה הסביר נועדה לשרת את הצורך להגיע לחקר האמת בעניינו של החולה הנדון. אין ספק כי קיים קושי מעשי לגלות את עמדתו של החולה במועד הרלוונטי כיוון שתמיד הוא נדרש להתייחס לשאלה במבט לאחור, שעה שהוא סובל מתוצאות הטיפול. בפסקי דין רבים עמדו בתי המשפט על כך כי אין זה אנושי להטיל על אדם המתייסר מטפול רפואי שניתן לו, להעיד ולהציג באופן אמין את התשובה לשאלה מה היה עושה בעת קבלת ההחלטה על הטיפול לו ידע על כל התוצאות האפשריות. ... כדי לקבוע מהי ההסתברות שהחולה היה מסרב לקבל את הטיפול, על בית המשפט להביא בחשבון את סוג הטיפול אותו קיבל החולה ואת מידת חיוניותו אל מול הסיכון הטמון בו, ולהעריך את תגובתו המסתברת של החולה על פי אמות מידה של חולה סביר בנסיבות דומות. על-פי אמות מידה אלה, ניתן לקבוע קיומו של קשר סיבתי בין אי מסירת מידע תוך הפרת חובת זהירות לבין הנזק שנגרם מהטיפול. המבחן האובייקטיבי האמור אינו מיתר את הבחינה הנוגעת לחולה המסוים העומד בפני בית המשפט. בית המשפט יבחן את מידת הפגיעה בכושר השיפוט של החולה, על רקע התנאים והאופן בו נמסר לו המידע, ואת מכלול הנתונים והנסיבות הנוגעים לאישיותו ולמצבו הנפשי והפיסי. על רקע כל אלה, יפעל בית המשפט על דרך האומדן השיפוטי ויעריך מה הייתה התנהגותו של התובע שלפניו אילולא הפרת החובה של הנתבעים." 67. עוד אציין בהקשר זה, כי לאור הקושי כאמור, הובעה בפסיקה דעה, כי כאשר לא ניתן להכריע בשאלה זו על-יסוד מאזן ההסתברויות, תיקבע מידת האחריות, ובעקבות זאת ייפסק שיעור הנזק היחסי, על-יסוד הערכת שיעור הסיכוי לקיומו של הקשר הסיבתי (וראו דעת השופטות ביניש ושטרסברג-כהן בע"א דעקה, אם כי העמדה הושארה שם בצריך-עיון על-ידי שופטי הרוב). 68. עם זאת, ההלכה הפסוקה נכון להיום היא, כי באשר לקשר הסיבתי העובדתי, ההוכחה - "מתמצה בדרישה להוכחה, על-פי מאזן ההסתברויות, כי התובע המטופל לא היה מסכים לטיפול אילו נמסר לו המידע הדרוש." (ע"א 6948/02 פנטה אדנה נ' מדינת ישראל, משרד הבריאות, פ"ד נח (2) 535 בעמ' 545-546 ות.א. (ירושלים) 2478/02 אורלי ממן נ' דוד קרקובסקי, מיום 5/6/2006, פורסם ב"נבו"); ובאשר לקשר הסיבתי המשפטי נקבע כי: "... הקשר הסיבתי בענייננו אינו טעון קביעה על-פי מבחני הסיבתיות המקובלים; כמבחן "הסיבה המכרעת" וכמבחן ה"צפיות". למבחנים אלה נזקקים לצורך חיובה (במלואה) או שלילתה (מכול וכול) של אחריות הנתבע לגרימת נזקו של התובע. הווי אומר: על-פי מבחנים אלה אין קשר סיבתי לחצאין והשאלה העומדת להכרעה היא אם התקיים קשר סיבתי אם לאו, בחינת "הכול או לא כלום" (כלשון השופט ש' לוין בפרשת פאתח (ע"א 231/84 הנ"ל), בעמ' 316). מבחנים אלה, המיועדים לאפשר הכרעה על-פי מבחן עודף ההסתברויות, אינם יאים למקרים בהם ניצב בית המשפט בפני הצורך להעריך באורח היפותטי כיצד היה נוהג חולה פלוני אילו העמידוהו הרופאים מראש על הסיכון והסיכוי הטמונים בטיפול רפואי מסוים. בכגון דא עשוי בית המשפט לשקול ולקבוע, על יסוד מכלול נסיבותיו של המקרה, כיצד עשוי היה החולה להגיב אילו קיבל את המידע והוצב בפני הברירה אם להיזקק לטיפול או להימנע ממנו. לצורך קביעה זו רשאי בית המשפט להיזקק לדרך האומדן השיפוטי ולבסס את הערכתו על ההתנהגות שבנסיבות העניין ניתן היה לצפותה מחולה סביר..." (ע"א 4384/90 שמעון ואתורי נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נא (2) 171, בעמ' 191-192). 69. במקרה שלנו, אני מאמצת את עמדתו של התובע בהקשר זה, אשר הצהיר כי לו היה יודע על הסיכוי לתופעות לוואי שכאלו, במקצועו ובהיותו קפדן עד מאוד באשר לראיית פרטים - הרי שלא היה מסכים לבצע את הניתוח. אני סבורה כי לאור התופעות מהן הוא סובל, לאור עיסוקו, לאור החשיבות שיש לנושא הראיה המדוייקת, לאור העובדה כי דר' פורטנוי מטעמו של התובע הגדיר אותו כ"פדנט" ולאור עדותו בפני - יש לאמץ את עמדתו החד משמעית של התובע בהקשר זה, וניתן אף לקבוע, על פי מבחן ההסתברויות, כי האדם הסביר לא היה נותן הסכמתו לביצוע הניתוח לו היה מודע לסיכוי לקיומן של תופעות הלוואי בהן עסקינן (וראו אף את פסה"ד בת.א. (קריות) 1789/99 הרוש אסתר נ' פרופ' משה לזר (מיום 29/7/2004, פורסם ב"נבו", שם בהמ"ש הגיע למסקנה דומה). 70. אשר על כן, על הנתבע לפצות את התובע בגין נזקיו, לאור קביעתי לגבי הפרת חובת הגילוי ולגבי הקשר שבין הפרת החובה לבין הסכמתו של התובע לביצוע הניתוח, ואפנה לפסיקה הבאה אשר מתיחסת למקרים בהם בתי המשפט הגיעו למסקנה כי לא ניתנה הסכמה מדעת לאור החוסרים בהסברים בעל פה שניתנו למטופלים, ויודגש כי גם במקרים שנדונו שם הטיפולים היו אלקטיביים, בתחום האסתטי, וכי גם שם הוחתמו המטופלים על טופס הסכמה: ת.א. 23042/00 שוורף נ' קליניקה אריאל בע"מ (מיום 4/2/04, פורסם ב"נבו"); ות.א. (תל-אביב) 47234/99 ארז ניניו נ' ד"ר כהן (מיום 3/1/07, פורסם ב"נבו"). 71. יש עוד לזכור כי בפס"ד דעקה נפסק כי עצם הפגיעה באוטונומיה של האדם, בשל הפרת חובת הגילוי, הוכרה כמעשה רשלני המזכה בפיצויים בשל עוגמת-נפש, אם כי הפיצוי בגין פגיעה בזכות לאוטונומיה בלבד, במקום שלא הוכח קשר סיבתי בין הפרת חובת הגילוי לבין מתן ההסכמה לטיפול הרפואי, הוא נמוך יחסית (ובאותו עניין היה הפיצוי בסך 15,000 ש"ח בלבד). 72. טרם נעבור לבחינת גובה הנזק, יש עוד לדון במשמעות חתימתו של התובע על טופסי ההסכמה. החתימה על טופסי ההסכמה - 73. אין מחלוקת כי התובע אכן חתם על שני טופסי ההסכמה ביום הניתוח. התובע טוען כי הוא חתם על המסמכים במצב בו הוא לא יכול היה לקראם בשל טיפות שהוזלפו לעיניו. גרסה זו אינני יכולה לקבל, שכן הטענה לא הוכחה והתברר כי הטיפות שאותן טען התובע שנתנו לו אינן כאלו אשר ניתנות לפני ניתוח. מעבר לכך, ואף אם הוזלפו טיפות כאמור, אני סבורה כי לתובע היה זמן לפני הניתוח לקרוא את המסמכים (וראו את סעיף 5(א) לתצהירו), כי היה עליו להקפיד שלא לחתום על מסמכים טרם קריאתם והוא היה יכול לבקש את עזרתם של שאר הנוכחים בקריאת טופס ההסכמה (וראו כי התובע בחקירתו ציין כי הוא לא אמר לאיש שהוא מעוניין לקרוא את הטפסים ביסודיות, אך אינו מסוגל (עמ' 42-41)). עוד יש לזכור כי התובע אישר בעדותו כי הוא ידע שהטפסים עליהם הוא חותם, כוללים מידע בדבר הסיכונים הכרוכים בניתוח (עמ' 42 שורה 10), ולא הסביר מדוע הוא לא ביקש לברר מה בדיוק כתוב במסמכים בקשר לסיכונים - במיוחד שעה שהוא מבקש מבהמ"ש לקבל את גרסתו לפיה הוא חשש מאוד מסיכונים מיותרים ולא היה מבצע את הניתוח לו ידע על קיומם של הסיכונים הרלבנטיים. לכן, לשיטתי, התובע חתם על טפסי ההסכמה לאחר שהיה יכול לקרוא אותם והיה חייב לעשות כל מאמץ כדי לקרוא אותם. 74. מעיון בטופסי ההסכמה ניתן ללמוד כי בסעיף 2 נאמר כי - "קיימת אפשרות שחדות הראיה שהושגה מיד אחרי הניתוח תשתנה", ובסעיף האחרון שבטופס (סעיף 11) מצוין כי - "כתוצאה מהניתוח עלולה לקרות תופעה של נצנוצים (הבזקים) מאורות שמקורם מול עיני המנותח או אורות חזקים אחרים בשעות הערב והלילה וזאת באופן זמני או קבוע". כלומר, יש התייחסות בטופס לנושא הסינוור ולנושא ההילה והטשטוש. המסקנה הינה כי אם התובע היה טורח וקורא את המסמכים טרם חתם עליהם - הוא היה רואה שיש התייחסות מפורשת לתופעות הלוואי (אשר, לשיטתו, חשש מהן עד מאוד). לחילופין, אם כן קרא התובע את הטופס - נשאלת השאלה מדוע הוא לא הפנה לנתבע שאלה בהקשר זה לפני הניתוח (גם אם היה זה ביום הניתוח עצמו). לשיטתי, בין אם התובע קרא את הטפסים ובין אם לא קרא אותם (למרות שהיה יכול וחייב לקרוא אותם) - הרי שיש לייחס אף לו אשם בכל הנוגע לכך שהסכמתו לניתוח היתה שלא מדעת. 75. נכון הוא כי היה על הנתבע לספק הסברים חד משמעיים ולא ניתן להסתפק בכך שהתובע לא שאל שאלות, וכבר נפסק כי - "החתמת המטופל על טופס ההסכמה אינה כשלעצמה תנאי מספיק לקיומה של 'הסכמה מדעת'" (פס"ד דעקה בעמ' 548). כלומר, שאינני סבורה שיש לפטור את הנתבע מאחריות לגבי אי מתן ההסברים, רק על בסיס העובדה שהתובע חתם על הטפסים, ועם זאת - נדמה לי שלא יתכן לפטור את התובע מכל אחריות לגבי העובדה שהוא הסכים לניתוח וחתם על שני הטפסים אשר מדברים בעד עצמם. אני סבורה כי כיון שבטפסים אוזכרו תופעות הלוואי במפורש, וכיון שאני מאמצת את עמדתו של התובע באשר לכך שקיומן של תופעות לוואי שכאלו משמעותי לגביו, כמו גם הסיכון להתקיימותן, ודווקא כיון שהתובע מסר שהוא היה מעוניין לברר את מלוא הפרטים לגבי הניתוח לפני ביצועו, דווקא כיון שעסקינן בניתוח אסתטי אלקטיבי והואיל ואינני מקבלת את הגרסה העובדתית לפיה התובע לא יכול היה לקרוא אותם, ובהתאם - לשאול את השאלות המתחייבות (אף אם המדובר ביום הניתוח עצמו) - הרי שעל התובע מוטל אשם תורם בהקשר זה, אותו אני אומדת בכ-20%. היקף הנזק - קיומה של נכות בתחום העיניים בשל תופעות הלוואי - 76. התובע מתאר את תופעות הלוואי מהן הוא סובל בסעיף 6 לתצהירו. התובע טוען כי ראייתו מטושטשת, כי קווי המתאר של הגופים אותם הוא רואה אינם ברורים וכי התמונה אותה הוא רואה "מרוחה". עוד טוען התובע כי בלילה ובמקומות בהם התאורה נמוכה, הוא סובל מסינוור וכי מקורות האור בהם הוא צופה נראים כאילו מסביבם יש הילה ובוקעות מהם קרני אור שבורות. מוסיף עוד התובע וטוען כי הוא מתקשה בהפרדת גוונים (יכולת המכונה "קונטרסט") ולכן הוא סובל מאובדן חלקי של תחושת העומק לגבי המראות. לתלונות אלו יש אינדיקציה גם בתיעוד הרפואי אשר הוצג לעיוני, שם מופיעות תלונות דומות של התובע במהלך הזמן. לאחר שמיעת עדותו של התובע, אני סבורה כי הוא נוטה להגזים מעט בתיאור התופעות, אם כי שוכנעתי כי הן אכן קיימות, גם אם בדרגה נמוכה במקצת. 77. כל המומחים הרפואיים (כולל המומחה מטעם התובע ומומחה בהמ"ש) מסכימים כי אף אם קיימות כל תופעות הלוואי אותן מתאר התובע, הרי שהן אינן מקנות לו נכות צמיתה כל שהיא בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956 (להלן - "תקנות המל"ל"), וראו את קביעתו של מומחה בהמ"ש בסוף חוות דעתו לאמור - "לפי תקנות המוסד לביטוח לאומי אין למר מלימוקבה כל נכות, אך כאמור תתכן פגיעה בתפקוד בעיקר בשעות החשיכה". 78. נתון נוסף רלבנטי ומשמעותי במקרה זה הינו שכל המומחים גם מסכימים שקשה עד מאוד למדוד ולבדוק את התלונות באשר לתופעות הלוואי וכי רובן הינן כאלו אשר לגביהן אין בפנינו אלא את תלונותיו של התובע, הסובייקטיביות מעצם טיבן. הנתבע טוען כי לגבי חלק מהתופעות הוא ביצע בדיקות אובייקטיביות, אשר נמצאו תקינות (עמ' 48) ויש לזכור שהוכח שדר' שוהם ופרופ' פרידמן לא ערכו בדיקות אלו, אלא קבעו כי התובע אכן סובל מסנוור רק על בסיס תלונותיו הסובייקטיביות (וראו את מוצג נ/5 שאלות 12-11, עמ' 27, שורות 17-14 ועמ' 18, שורות 16-10). 79. בנוסף, המומחים מסכימים כי התובע סובל גם מאסטיגמציה בדרגה קלה, ואף תופעה זו (אשר אינה קשורה לניתוח כלל וכלל) משפיעה על חדות הראיה. כך גם יש לזכור, כי באשר לנושא הפגיעה ביכולת ההפרדה בין הצבעים (פגיעה בקונטרסט), הרי שאף לא אחד מהמומחים קבע כי יש קשר בין הניתוח לבין תלונה זו, ולכן יש לבודד אותה ממכלול התלונות אשר אליהן אתייחס בהמשך. קיומה של נכות בתחום הנפשי בשל תופעות הלוואי - 80. כזכור, מטעם התובע הוגשו שתי חוות דעת של דר' פורטנוי (האחת מיום 23/3/2000 - ת/1, והשניה מיום 9/5/2006 - ת/2), אשר בהן נקבע כי התובע מרגיש מתוסכל עקב הניתוח ותוצאותיו, כי הוא מרגיש קורבן של הנתבע, פגוע ומרומה, כי מצבי רוחו משתנים, כי הוא מדוכדך וחסר סבלנות ומאבד את יכולת הריכוז שלו. לשיטת דר' פורטנוי, הדבר פגע בדימוי העצמי ובהערכה העצמית של התובע, וכי מצבו דומה למצב של "דיכאון פוסט טראומטי". עוד מציין דר' פורטנוי בחוות דעתו כי לאחר הניתוח פנה התובע לפסיכולוג דר' גרין וקיים עימו מספר פגישות (אם כי מספרן לא צוין, ומעניין גם כי דר' פורטנוי לא עיין בסיכומי אותן פגישות טרם כתיבת חוות דעתו, והחומר הרפואי עליו מתבססת חוות הדעת הינו רק מסמכים מרופאי עיניים ואופטומטריסטים - ע"פ המפורט בעמ' 5 לחוות דעתו, וראו גם את עדותו בעמ' 9 שורה 9, שם מאשר המומחה כי הוא לא ראה כל תיעוד באשר לטיפול נפשי כלשהו). על בסיס ממצאיו מצא לנכון דר' פורטנוי לקבוע כי לתובע נותרה נכות בשיעור של 20% בתחום הנפשי בהתאם לתקנה 34ג' לתקנות המל"ל, אשר כותרתה "הפרעות פסיכונוירוטיות" ואשר מתייחסת למצב בו "ישנם סימנים אוביקטיביים וסוביקטיביים המגבילים באופן בולט את ההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה". 81. מטעם הנתבע הוגשה חוות דעתו של פרופ' מסטר אשר בה נקבע כי הוא לא מצא כי לתובע קיימת כל הפרעה או מחלה נפשית. 82. במחלוקת זו בין שני המומחים - אני מאמצת את עמדתו של פרופ' מסטר ולא את עמדתו של דר' פורטנוי. 83. ראשית, יש לזכור כי גם דר' פורטנוי אינו קובע במדוייק כי אכן התובע סובל מתסמונת פוסט טראומטית, אלא קובע כי מצבו "מתקרב" למצב כאמור. על פי לשון התקנות, אין נכות בגין מצב המתקרב לתסמונת או המתקרב להפרעה הנפשית, ולכן - מצבו של התובע, אף לשיטת המומחה מטעמו, אינו מגיע לכדי נכות על פי התקנות (וראו את חקירתו של דר' פורטנוי בהקשר זה בעמ' 10 שורות 8-30). 84. שנית, לא הוכח כי אכן קיימים "סימנים אובייקטיבים" לכך שיש "הגבלה סוציאלית" או "הגבלה בכושר העבודה", כלשון התקנה - ויודגש כי התנאים הינם מצטברים, דהיינו - יש חובה לאתר סימנים אובייקטיביים ולא רק סובייקטיביים. אציין בהקשר זה כי בחוות דעתו של דר' פורטנוי אין כל איזכור של ממצא אובייקטיבי זה או אחר, ואף בעדותו הוא למעשה אישר כי ממצאיו מתבססים רק על דבריו של התובע (ואפילו עובדות בסיסיות כגון המועד בו הפסיק לעבוד בבצלאל, לא נבדקו, ולא ברור אם היה זה לפני הניתוח או אחריו - וראו את עמ' 7 שורות 14-25). 85. שלישית, כפי שכבר הערתי לעיל, אני סבורה כי תיאוריו של התובע את מצבו ואת ההשלכה שיש לתופעות הלוואי על חייו היו מוגזמים. בפועל, לא הוכח כי חייו של התובע השתנו מאז 1999 ועד היום, לא הוכח כי הוא שינה את אורח חייו, לא הוכח כי לתופעות היו השלכות על חייו המקצועיים, לא הוכח כי היו להן השלכות לגבי חייו האישיים והחברתיים, לא הוכח כי הוא נמצא בטיפול בתחום הנפשי (ואין אף תיעוד לגבי אותם מפגשים עם הפסיכולוג, דר' גרין), לא הובאה עדות של קרוביו של התובע אשר אולי היו יכולים לשפוך אור על מצבו - ובאופן כללי, לא הוכח ברמת ההוכחה הנדרשת כי לתובע אכן נותרה נכות צמיתה בשל מחלת נפש עקב תוצאות הניתוח. סיכום המסקנות באשר לנכותו של התובע - 86. מהאמור לעיל, עולה כי לא הוכח שלתובע נותרה נכות צמיתה בשיעור מסוים על פי תקנות המל"ל, ולכן בכל הנוגע להוכחת נזק כתוצאה מתופעות הלוואי - הרי שיהא צורך לבצע הערכה כללית, גלובאלית באשר למשמעויות של תופעות הלוואי לפי תלונותיו של התובע. ראשי הנזק הנתבעים - 87. עתה נעבור לטענותיו של התובע באשר להפסדיו, הוצאותיו ונזקיו עקב מצבו המתואר לעיל, ועמדתי היא כי התובע כשל בהוכחת מרבית ראשי הנזק להם טוען בא כוחו בסיכומיו (למעט ראש הנזק של כאב וסבל, אשר בכוונתי לפסוק לזכותו, והוצאות רפואיות בשיעור מתון). 88. טרם פירוט עמדתי אוסיף כי בהתאם לאמור בסעיפים 2 ו-7 לתצהירו של התובע (והדברים לא נסתרו) הרי שהתובע הינו בעל תואר ראשון בהנדסת מכונות מאוניברסיטת תל-אביב ותואר שני בעיצוב תעשיתי מהאקדמיה המלכותית לאומנויות בלונדון. עיקר עיסוקו המקצועי של התובע הינו כמהנדס ומעצב עצמאי של מוצרי צריכה. התובע לימד ומלמד באקדמיה לאומנות ועיצוב "בצלאל" בירושלים, במכון הטכנולוגי בחולון ובשתי מכללות נוספות בתל-אביב וברמת גן. 89. מעבר לכך, עיון בתצהירו של התובע מלמד שהוא הקדיש את רובו לתיאור הנתונים אשר מלמדים, לשיטתו, על קיומה של רשלנות מצד הנתבע והמתייחסים לנושא העדרה של הסכמה מדעת, אך לא העלה כל טענות באשר לנזקים מיוחדים אשר תופעות הלוואי הסבו לו. הסעיפים היחידים אשר מתייחסים לנושא הנזק הינם סעיפים 6(ב), ו-9 לתצהירו אשר בהם מתאר התובע את השלכת תופעות הלוואי באופן כללי, כדלקמן : סעיף 6(ב) - "ליקויים אלה בראיה מפריעים לי מאוד בעבודתי כצייר, כמעצב תעשייתי וכמהנדס. הדבר גורם לי לתסכול רב ומחייב אותי להשקיע מאמצים וזמן מעל ומעבר לנדרש לצורך ביצוע עבודתי. ליקויים אלה משבשים את הכושר המקצועי שלי ומפחיתים במידה ניכרת את היכולת שלי להתמודד עם מטלות המקצוע והעבודה. ליקויים אלה מפריעים גם בחיי היומיום ובמיוחד בקריאה, בעבודה מול צפייה בטלויזיה ובמחשב, ובעיסוק בתחביבי בתחומי הציור, הצילום והספורט". סעיף 9 - "בפועל, עד עצם היום, למרות כל הנסיונות שנערכו לא נמצא פתרון לשיבושי הראיה שמהם אני סובל מאז נותחתי בידי הנתבע. ... נזק זה משפיע על אורחות חיי ומשבש את התפקוד היומיומי שלי. בשל התמשכות המצב הייתי לחסר סבלנות במידה חריפה לעתים וללא קנה מידה. אני מאבד בקלות את הריכוז ואני מתקשה להתמקד בעבודתי. הקושי האמיתי שלי בקריאה ובעבודה מדויקת עם שרטוטים או מול המחשב מוציא אותי מכלי. בכל פעם שאני נתקע במהלך עיסוקי בשל מגבלות אלה, עולה בעיני רוחי דמותו של הנתבע כשהוא משכנע אותי בכדאיות הניתוח, מבטל כל סיכון בידענות רבה ומדבר בשבח השיטה ובהצלחתה המושלמת". 90. דא עקא, שהתובע לא טען, וממילא לא הוכיח, כי אכן נגרמו לו הפסדים כל שהם בשל תופעות הלוואי. הוא לא טען כי הוא עובד פחות, או כי הוא מסוגל לעבוד פחות, או כי הוא נאלץ לשנות את דרכי עבודתו, או כי נמנע מעבודות נוספות, או כי הוא ויתר על עבודות מסויימות, או כי אותן העבודות מתבצעות אך כרוכות עתה בהוצאות מיוחדות, וכיוצא באלה טענות אשר עשויות היו לבסס פסיקת פיצוי בראשי נזק כגון הפסדי השתכרות לעבר ולעתיד. למעשה, הנתון היחיד שסיפק התובע בהקשר לנושא זה היו שומות מס ההכנסה שלו לשנים 1998 עד 2004, אשר מהם עולה כדלקמן : סך ההכנסות בשנת 1998 - 53,527 ₪, בשנת 2000 - 183,405 ₪, בשנת 2001 - 108,772 ₪, בשנת 2002 - 25,530 ₪, בשנת 2003 - 97,574 ₪ ובשנת 2004 - 35,273 ₪. לאור זאת (ובשים לב שלא הוצג הדו"ח לגבי שנת 1999, בה בוצע הניתוח) הרי שברור שלא ניתן לראות כל קשר בין תופעות הלוואי לבין שיעור השתכרותו של התובע (אשר רק עולה עם השנים). יתרה מכך, בפתח חקירתו הנגדית ביקש התובע להגיש עוד מסמך אשר לא צורף לתצהירו - ולאחר קבלת רשות הגיש דו"ח הכנסות והוצאות לשנת 2006, ממנו עולה כי הרווח הנקי שלו בשנה זו היה 293,420 ₪ - משמע, שלא רק שלא נטען שהיו הפסדי שכר בעבר או בעתיד - הרי שהוכח היפוכו של דבר. עוד יש לציין כי התובע הסביר בעדותו כי בשנים 2001 עד 2004 היתה האטה בתחום ההיטק, כי בעקבותיה הוא נסע לחו"ל, ולכן - ברי כי לגבי שנים אלו, אין למעשה כל מידע קונקרטי באשר להשתכרותו (וראו את עדותו בעמ' 46). כך גם יש לציין כי התובע לא טען בתצהירו לגבי הוצאות מיוחדות בעבר שנגרמו לו ולא דרש פיצוי לגבי הוצאות עתידיות כלשהן. הוצאות רפואיות - 91. אין ספק כי התובע פנה למספר רב של רופאים לאחר הניתוח, במטרה לנסות ולמצוא פתרון לתופעות הלוואי. מעיון במסמכים הרפואיים עולה כי הוא פנה הן לרופאים והן לאופטומטריסטים (וראו אף את סעיף 8 לתצהירו, ועדותו בעמ' 37). אשר על כן, ולמרות שהתובע לא צירף לתצהירו קבלות של אותם מומחים ואופטומטריסטים, יש לפסוק לו פיצוי בגין הוצאות אלו, לעבר ולעתיד, בסך של 25,000 ₪. כאב וסבל - 92. זהו למעשה ראש הנזק העיקרי אשר בו יש לדון במקרה זה. הפיצוי בפריט זה אמור לשקף את סבלו של התובע בשל אותן תופעות לוואי מהן הוא סובל מאז 1999 ואשר מהן יסבול ככל הנראה גם בעתיד. יש גם לקחת בחשבון בפריט זה את העובדה שהתופעות מפריעות לשגרת חייו של התובע, במיוחד בשעות הלילה, דהיינו - כי אין עסקינן בתופעות המופיעות אחת לשבוע או אחת לחודש, אלא מלוות את התובע כל יום. לכך יש להוסיף את נושא העדר ההסכמה מדעת לניתוח, ואת תחושת התסכול של התובע עקב כך. 93. עוד יש לזכור כי התובע, בנוסף על עיסוקו העיקרי, הינו חובב של ספורט אתגרי, בעל רשיון טיס וצלילה, משתתף במסעות רבים, חלקם לארצות רחוקות מהן הוא חוזר עם כתבות לגבי רישומי המסע שלו (וראו את מוצגים נ/1, נ/2 ו-נ/10 ואת עדותו בעמ' 44, באשר לעיסוקיו הרבים, אתר האינטרנט אותו הוא הקים, תחביביו כגון, מצנחי רחיפה וטיולי ג'יפים, ומסעותיו בנמיביה ואתיופיה) - ואין ספק כי תופעות הלוואי משפיעות גם על יכולתו להנות מאותן פעלויות אשר הינן חלק בלתי נפרד מחייו (וזאת למרות שלא נטען כי התובע הפסיק לבצע את אותן פעילויות או חלקן). 94. אשר על כן, עמדתי היא כי יש להעמיד את הפיצוי בראש נזק זה על סך של 250,000 ₪. סיכום לעניין הנזק - 95. לכן, הנזק המוכח של התובע הינו 275,000 ₪, ולאור אשמו התורם - הנזק בר הפיצוי הינו בסך של 220,000 ₪. סיכום - 96. אשר על כן, התביעה מתקבלת ועל הנתבע לפצות את התובע בסך של 220,000 ₪. לסכום זה יש להוסיף שכ"ט עו"ד בשיעור של 20% מהסכום כאמור, בתוספת מע"מ, ובהחזר אגרת בהמ"ש ששולמה, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיום ששולמה ועד היום. באשר להוצאותיו של התובע בנוגע לשכ"ט המומחים מטעמו - הרי שלא התבקשתי לפסוק כל סכום בהקשר זה ולא הוצגו קבלות רלבנטיות. הסכומים ישתלמו תוך 30 יום מהיום. משקפייםתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (עיניים)עיניים