ביטוח תאונות אישיות - נפילה במדרגות

פסק דין 1. התובע (להלן: "המשיב") הגיש נגד הנתבעת (להלן: "המבקשת") תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח תאונות אישיות בגין נכות חלקית תמידית שנגרמה לו, לטענתו, בעקבות תאונה מיום 20.8.99 (להלן - "התאונה"), בה נפגע כאשר מעד במדרגות ונגרמו לו נזקים בגבו ובראשו. בבקשתה דנן עותרת המבקשת להורות על דחיית תביעת המשיב לתשלום תגמולי ביטוח בגין הנכות הצמיתה, על הסף, שכן נכותו הנטענת אינה עונה על הגדרת מושג הנכות על פי הפוליסה. 2. לכתב התביעה צירף התובע חוות דעת של ד"ר קובו, מומחה מטעמו, אשר קבע כי לתובע 13% נכות צמיתה בגין התאונה. עוד קבע המומחה כי למשיב היו שינויים בחוליות המותניים עוד טרם התאונה, אך הוא לא סבל מהמחושים עליהם מתלונן היום. לדעת ד"ר קובו חלה החמרה במצבו הקיים של התובע אותו העריך בשיעור של 20% נכות לפי סעיף 37(2)ג'IV , מזה יש להוריד שליש על חשבון מצב קיים, ועל כן נכותו של המשיב כתוצאה מהתאונה הינה 13% לצמיתות. כאן המקום לציין כי אין זה ברור מהו הסעיף אליו מפנה מומחה המשיב הואיל ואינו מצוי בתקנות. יחד עם זאת, מעיון בפרק הבדיקה בחוות הדעת נראה כי הנכות אותה קבע המומחה הינה בגין הגבלה בינונית של התנועות בעמוד השדרה המותני. 3. המבקשת טוענת בבקשתה כי גם אם נכותו הצמיתה של המשיב היא כפי שנקבעה ע"י ד"ר קובו בחוות דעתו, אין נכות זו עונה להגדרת המושג "נכות" על פי הפוליסה, המזכה בתגמולי ביטוח. המבקשת מפנה להגדרת המונח "נכות" בפוליסה שפירושה "אבדן מוחלט של איבר בשל הפרדתו הפיזית מן הגוף, או אובדן מוחלט של כושר פעולתו של איבר מאיברי הגוף". עוד מסתמכת המבקשת על האמור בפוליסה, לפיו: "במקרה ביטוח שבו נגרמה למבוטח נכות חלקית לצמיתות, כהגדרתה על פי לוח הפיצויים שלהלן, ישלם המבטח למבוטח, לפי המקרה, את אותם האחוזים המפורטים בסעיף 2 בלוח הפיצויים שלהלן, מתוך סכום הנקוב ברשימה למקרה נכות מלאה ומוחלטת לצמיתות". לטענת המבקשת, יש לקרוא את הגדרת הנכות החלקית שבפוליסה באופן שיש להציב במקום המילה "נכות" את הגדרתו של מושג זה על פי הפוליסה. מכאן, שלשון הפוליסה הינה ברורה ואינה משתמעת לשתי פנים ומקום שלא נגרם אובדן מוחלט של איבר מאיברי הגוף או תפקודו - אין המשיב זכאי לקבל תגמולי ביטוח על פי הפוליסה, ועל כן דין התביעה להידחות על הסף. לטענת המבקשת, נכותו של המשיב נקבעה בשל כאבים בגב והגבלות בתנועה, שהיו קיימים כבר קודם לתאונה, והואיל והגבלות וכאבים אינם מהווים אובדן מוחלט של איבר בשל הפרדתו הפיזית מן הגוף ו/או אובדן מוחלט של כושר פעולתו של איבר, הרי שאין המדובר בנכות כהגדרתה בפוליסה. לתמיכת טענתה מפנה המבקשת לשורה של פסקי דין והחלטות אשר תומכים בעמדתה (ראה: ת.א. 53607/89 אליעזר נאור נ' המגן חברה לביטוח בע"מ (טרם פורסם); ת.א. 21581/94 (שלום-חיפה) דב בוסין נ' המגן חברה לביטוח בע"מ (טרם פורסם); ת.א. 16738/00 בן בסט שלמה נ' אריה חברה לביטוח בע"מ (טרם פורסם); ת.א. 16738/00 (שלום-ת"א) שמואל יחיאל נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ (טרם פורסם); ת.א. 51632/99, בש"א 10239/02 (שלום-ת"א) דוד קסמן נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (טרם פורסם); ת.א. 126780/01, בש"א 120356/02 המגן חברה לביטוח בע"מ נ' טליאס ניסים (טרם פורסם); ת.א. 1854/02 זילכר רוני נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ; ת.א. 106926/00 גרינבלט עופרה נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ. 4. המשיב מתנגד לבקשה. ראשית, טוען המשיב כי אין להתעלם מהשיהוי הרב בהגשת הבקשה. המבקשת טענה עוד בכתב ההגנה שהוגש בחודש אוגוסט 2002 להעדר עילה אך לא הגישה בקשתה לדחיית התביעה על הסף אלא עתה, לאחר שהושלמו ההליכים המקדמיים והצדדים השקיעו משאבים רבים בהכנת התיק להוכחות. לגופו של עניין, המשיב טוען כי המבקשת שוגה בפרשנות שהינה מייחסת לסעיף 2 בסימן ב' לפוליסה, המדבר על נכות חלקית לצמיתות כהגדרתה בלוח הפיצויים, בעוד שהפגיעה בענייננו אינה מפורטת בלוח הפיצויים. אשר על כן, לטענת המשיב, הסעיף הרלבנטי להגדרת נכות בענייננו הוא סעיף 3 בפרק ב' לפוליסה - המתייחס לפגיעה שאיננה מפורטת בלוח הפיצויים, ואשר הדרישה לאובדן מוחלט של איבר אינה מופיעה בו. המשיב מתייחס לסעיף 2 המפנה ללוח הפיצויים, משם ניתן ללמוד כי נכות חלקית תיקבע גם במקרה של אובדן חלק מכושר הפעולה של איבר ובמקרים מסוימים תיקבע נכות חלקית בגין אובדן של חלק מאיבר. כך לדוגמה, בלוח הפיצויים נקבעה נכות חלקית בגין אובדן פרק אחד של אצבע או בשל אובדן חלק מעצמות הגפיים. לטענת המשיב, נכות חלקית בגין פגיעה או אובדן כושר פעולתן של חוליות הגב אינה נכללת בלוח הפיצויים בפוליסה, ועל כן יש לפנות לסעיף 3 המפנה לנכות תמידית הנקובה בתקנות הביטוח הלאומי בדבר קביעת דרגת נכות. המשיב מוסיף, כי אמנם לא ניתן לומר כי הינו סובל מאובדן מוחלט של כושר הפעולה של הגב כולו אך הוא בהחלט סובל מאובדן מוחלט של כושר פעולתן של חוליות מסויימות בגב. המשיב סבור כי אין לקבל כבר עתה החלטה בדבר משמעות הפגיעה בחוליות כאיבר נפרד או חלק של איבר, אלא יש להמתין לדיון הוכחות בעניין. המשיב מתייחס לחלק מפסקי הדין עליהם מסתמכת המבקשת, ומאבחן אותם בכך שאין בהם התייחסות לנוסח לוח הפיצויים ועל כן לא ניתן להסיק לענייננו באשר לקביעת דרגת נכות חלקית בשל אובדן חלק של איבר. 5. דיון עיון בסימן ב' לפוליסה הדן בנכות מלמד כי חלק זה של הפוליסה דן בשני מצבים בסיסיים, בגינם משתלמים תגמולי ביטוח: מצב בו נגרמה למבוטח "נכות מלאה ומוחלטת לצמיתות" ומצב שבו נגרמה למבוטח "נכות חלקית לצמיתות". המצבים של "נכות מוחלטת לצמיתות" מתוארים בסעיף 1 בלוח הפיצויים המפורט בפוליסה, וכוללים, למשל, שיתוק גמור, עיוורון גמור, אבדן שתי הידיים, אבדן יד, או חלק מן היד, לרבות אבדן כף היד או אבדן כל האצבעות בשתי הידיים, אבדן רגל כולה או חלקה, עד מתחת לברך, וכן "כל פגיעה אחרת הגורמת נכות תמידית גמורה". המצבים של נכות חלקית לצמיתות מפורטים בסעיף 2 ללוח הפיצויים המפורט בפוליסה, וכוללים, למשל, אבדן עין אחת או כח הראיה, פרט לתחושת אור, אבדן כל אצבעות יד אחת, או אבדן חלק מן האצבעות, אבדן השמיעה בשתי האזניים או באוזן אחת. לצד כל מצב המפורט בסעיף 2 מופיע "החלק מסכום הביטוח לנכות תמידית" שעל פיו ישולמו תגמולי הביטוח, בגין הנכות החלקית. יחד עם זאת, הואיל ולא כל איברי הגוף פורטו בלוח הפיצויים, קובע סעיף 3 כי - "כאשר אין הפגיעה מפורטת בלוח הפיצויים, ישלם המבטח למבוטח את אותו האחוז מהסכום המבוטח לנכות תמידית הנקוב בחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) תשכ"ח-1968, תקנות בדבר קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה, המתייחס לפגיעה מסוג זה". 6. נכותו הנטענת של המשיב הינה בשל מכאבים בגב והגבלת תנועה של עמוד שדרה מותני. לית מאן דפליג, כי מצב זה אינו מפורט לא בסעיף 1 ("נכות מלאה ומוחלטת") ולא בסעיף 2 ("נכות חלקית לצמיתות") ללוח הפיצויים, ועל כן המסגרת הדיונית הרלבנטית הינה זו המפורטת בסעיף 3. השאלה הרלבנטית אותה מעלה ב"כ המשיב לדיון הינה, האם נזק לאיבר אשר אינו מנוי בלוח הפיצויים כפוף גם הוא להגדרת "נכות" בפוליסה? הואיל ועסקינן בפוליסה סטנדרטית, שתנאיה אינם נתונים למו"מ בין הצדדים, יש לפרש את הפוליסה לפי התכלית העסקית שהפוליסה נועדה להגשים. תכלית זו תקבע על פי מטרתה האובייקטיבית של הפוליסה, הנלמדת מתוכה, נגזרת מהגיונה ומוסקת מלשונה (ראה: ע"א 779/89 שלו נ' סלע חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מח (1) 228, 221). בעניין זה של פרשנות חוזה ביטוח אומר בית המשפט בע"א 300/97 יהודה חסון נ' סלע חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נב (5) 746, כי: "ראשית יש לבדוק את תכליתו של החוזה. תכלית זו כוללת בתוכה הן מימד סובייקטיבי והן מימד אובייקטיבי. המימד הסובייקטיבי הוא אומד דעתם של הצדדים כפי שזו באה לידי ביטוי בהתנהגות הצדדים. המימד האובייקטיבי של תכלית החוזה הוא, המטרות האינטרסים והתכליות שחוזה מהסוג או מהטיפוס שהחוזה שנכרת נועד להגשים... תכלית זו של החוזה נקבעת על פי "מהותה של העסקה" ועל פי "מטרותיה העסקיות והכלכליות" המונחות ביסודה...". כאשר כללי הפרשנות דלעיל אינם מביאים לחקר כוונת הצדדים בחוזה, והחוזה ניתן לשני פירושים, ניתן להפעיל כלל פרשנות משני לפיו יפורש המסמך נגד מנסחו. רק לאחרונה נקבע בע"א 4688/02 חזי כהן נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ ואח' (טרם פורסם) - כי "לשם הפעלת כלל זה (של פרשנות נגד המנסח - ז.א.) אין די בכך שיש לחוזה יותר מפירוש לשוני אחד, אלא נדרש כי יהיה לו יותר מפירוש תכליתי אחד". ובע"א 779/89, שם - "אפילו יש לה לפוליסה מספר משמעויות לשוניות - דבר שהוא תדיר למדי לאור חוסר הדיוק שבלשון - ניתן לרוב לבחור במשמעות (משפטית) אחת ויחידה באמצעות הכלל הפרשני בדבר תכלית הפוליסה, ואין תחולה לכלל הפרשני המשני בדבר פירוש לטובת המבוטח". ובע"א 497/83 צור נ' הפניקס, פד"י מא (1) 729 - "אפילו נוסח משובש הרחוק מלהיות כליל השלמות אם אין בו "אי בהירות ביחס לכוונתו האמיתית" לא יזכה בפירוש נגד המנסח". 7. סימן ב' לפוליסה, הדן במתן תגמולי ביטוח בגין "נכות" פותח בהגדרת המושג נכות לצורכי הפוליסה. הגדרה זו משתרעת על כל המצבים: אלו המפורטים בלוח הפיצויים ועל אלו שאינם מפורטים בלוח הפיצויים. לוח הפיצויים והוראות תקנות המוסד לביטוח לאומי בדבר קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה, באים לקבוע אך ורק את סכום תגמולי הביטוח, כשיעור מסכום הביטוח המקסימלי שנקבע לנכות תמידית ומלאה. אך אין הם באים לקבוע את עצם קיום הזכות לקבלת תגמולי ביטוח. כדי שתקום הזכות לקבלת תגמולי ביטוח, צריכה להתקיים הגדרת ה"נכות" על פי הפוליסה. שיעור תגמולי הביטוח, קרי: הסכום הכספי שיקבל המבוטח, נקבע לפי לוח הפיצויים או תקנות הביטוח לאומי. אך כאמור, הזכות קמה מכח הגדרתה בפוליסה, והגדרה זו מתקיימת רק כאשר עסקינן ב"אבדן מוחלט בשל הפרדתו הפיזית מן הגוף, או אבדן מוחלט של כושר פעולתו של איבר מאיברי הגוף". 8. אינני רואה כל קושי פרשני בפוליסה, ואינני סבורה כי לשון הפוליסה אינה בהירה ואינה ברורה. אך גם אם תמצי לומר, כי לפוליסה יתכנו שני פירושים שונים, הרי יש להפעיל את הכלל של העדפת הפירוש התכליתי. תכלית הפוליסה לא היתה לבטח את המבוטח בגין כל פגיעה או נכות, תהא בנאלית ככל שתהא. הגדרת "הנכות" בפתח סימן ב' לפוליסה מלמדת על כוונה ליתן פיצוי למבוטח, רק במצבים קשים של אבדן פיזי של איבר חיוני כמו: עיניים, גפיים עליונות או תחתונות, או פגיעה משמעותית מאד עד כדי אבדן מוחלט של כושר הפעולה של איברים אלו. לאורה של תכלית זו יש לפרש את האמור בפוליסה, והפרשנות שמציע ב"כ התובע אינה עולה בקנה אחד עם תכלית זו. וכבר ציינתי בעניין זה בת.א. 158384/02 (בש"א 125992/02) מגדל חברה לביטוח בע"מ נ' פרץ דוד, לפיה - "לא ניתן לקבל את הפרשנות שמציע ב"כ התובע, לפיה התנאי של אבדן גמור ומוחלט של איבר מתייחס אך ורק לאיברים שפורטו בלוח הפיצויים, ולגבי נכות חלקית של איבר שלא פורט בלוח הפיצויים, לא צריך להתקיים התנאי של אבדן גמור ומוחלט של האיבר או של כושר תפקודו. פרשנות כזו מובילה לאבסורד. על פי הדרך הפרשנית שמציע ב"כ התובע, הרי שכדי שמבוטח יזכה לתגמולי ביטוח בגין נכות שנותרה לו, למשל בזרוע, חייב הוא לסבול מאבדן מוחלט של הזרוע או של כושר תפקודו. אבדן חלקי של הזרוע, או אבדן חלקי של תפקוד הזרוע, אף אם ילווה בהגבלה קשה, לא יזכה את המבוטח בפיצוי, הואיל והזרוע מפורטת בלוח הפיצויים שבפוליסה. מאידך, הפרעה תפקודית קלה למשל, בע"ש הצווארי, הגבי או המותני, תזכה את המבוטח בפיצוי, אף שאינה מלווה באבדן מוחלט של כושר התפקוד". כך גם בענייננו, אין זה מתקבל על הדעת כי בגין הגבלת בינונית בתנועה בעמוד שדרה מותני, יקבל התובע פיצוי, הואיל והגב אינו מפורט בלוח הפיצויים, ואילו בגין הגבלה ואפילו קשה, בזרוע או ברגל, לא יקבל פיצוי, שכן מדובר באיבר המנוי בלוח הפיצויים, ועל כן יחייב אובדן מוחלט של האיבר או כושר פעולתו. 9. אין גם בידי לקבל טענת המשיב לפיה, מעיון בלוח הפיצויים בפוליסה שבענייננו ניתן להבין כי יינתן פיצוי גם בגין אובדן חלק מכושר פעולה של איבר כגון פרק של אצבע. ובאנלוגיה, הואיל והמשיב איבד כושר פעולה של חוליות הגב אשר הינן חלק מאיבר הרי שזכאי לפיצוי. כאמור, המשיב סובל מהגבלה בינונית של עמוד שדרה מותני, אשר חלק מהגבלה זו יוחס למצב קודם טרם התאונה. ויודגש - המדובר בהגבלת תנועה. כפי שציינתי בת.א. 128878/01, בש"א 110720/02, נאור אלכס נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ (טרם פורסם) - "ייתכן ולו היה נגרם .... קבוע של ע"ש צווארי או מותני ניתן היה אולי להתייחס למצב זה כאל אובדן מוחלט של כושר פעולה של איברים אלו, אך כל עוד עסקינן רק בהגבלה במידה זו או אחרת, הנכות בעמוד השדרה אינה מזכה בתגמולים על פי הפוליסה: בעניין זה ניתנה החלטה לאחרונה בת.א. 22979/04 ע"י כב' השופט בכר - אשר קבע כי קיבוע עמוד שדרה גבי תחתון עולה כדי אובדן מוחלט של תפקוד איבר". כאמור, אין זה המקרה בענייננו כאשר עסקינן בהגבלה בינונית של התנועה של עמוד שדרה מותני. 10. סוף דבר דין תביעתו של המשיב, ככל שהדבר נוגע לתגמולי הביטוח בגין הנכות הצמיתה, להידחות על הסף. בנסיבות העניין, לא מצאתי לנכון ליתן צו להוצאות. נפילהמדרגותנפילה במדרגותביטוח תאונות אישיותתאונות נפילה