תאונת עבודה - החזר הוצאות רפואיות

בסעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי נקבעה זכותו של מבוטח שנפגע בפגיעה בעבודה "לריפוי, להחלמה, לשיקום רפואי ולשיקום מקצועי". בסעיף 89 לחוק נקבע, כי ריפוי, החלמה ושיקום רפואי יינתנו בין השאר, "באמצעות גוף שהשר הסמיכו כשירות רפואי לאחר שהתייעץ בשר הבריאות". בסעיף 87 לחוק נקבע כי "ריפוי ינתן במידה שהפגיעה בעבודה ותוצאותיה מחייבות לתיתו; היקפו ודרכו של הריפוי יקבעו בתקנות". קופת חולים מאוחדת הינה גוף שהוסמך על ידי השר כשירות רפואי, שבאמצעותו זכאי המבוטח לקבל "ריפוי החלמה ושיקום רפואי", בקשר לתאונה שהוכרה כתאונה בעבודה. מחויבותה של הקופה כלפי המוסד לביטוח לאומי מעוגנת בהסכם בינה לבין המוסד למתן שירותים רפואיים לנפגעי עבודה. בהתאם להוראות חוק הביטוח הלאומי ותקנות טיפול רפואי לנפגעי עבודה. בקשר למחויבות המוסד לביטוח לאומי כלפי המבוטח שנפגע בתאונת עבודה נקבע כי הזכות לריפוי, כזכות לכל גמלה אחרת היא זכות שהחייב לתיתה הוא המוסד לביטוח לאומי, ואם הזכות מגיעה לידי מימוש או לידי הצעת מימוש באמצעות אחד השירותים כאמור או ישירות על ידי המוסד לביטוח לאומי יצא החייב בגמלה ידי חובתו. חבר בקופת חולים זכאי לקבל טיפול רפואי מן הקופה על פי הוראות ההסכם, ובהתאם לקבוע בתקנות טיפול רפואי לנפגעי עבודה. בתקנה 2 לתקנות נקבע כי היקף הטיפול הרפואי של מי שנפגע בתאונת עבודה הינו ככל שיקבע על ידי הרופא המטפל במישרין בנפגע מטעם שירות רפואי. הכלל הוא כי מבוטח המבקש לקבל טיפול רפואי בקשר עם פגיעה שהוכרה כתאונה בעבודה, זכאי לטיפול כזה במסגרת קופת החולים שהיא בגדר "שירות רפואי מוסמך". בקשר לכך נקבע כי החוק לא הקנה זכות, ולשיטתו לא התכוון להקנות זכות לנפגע לפנות למי שיחשק או למי שיהא לו נוח לשם טיפול רפואי ולהגיש לאחר מכן חשבון הוצאות למוסד לביטוח לאומי. בתקנה 4 לתקנות טיפול רפואי לנפגע עבודה נקבע הסדר למקרה החריג שבו תתאפשר קבלת "טיפול רפואי שלא באמצעות שירות רפואי". וזו לשון התקנה: "היה הנפגע זקוק לעזרה ראשונה ודחופה כתוצאה מתאונת עבודה ונבצר ממנו לקבל טיפול רפואי בשירות רפואי, וקיבל את הטיפול הרפואי שלא באמצעות שירות רפואי, יהיה הנפגע זכאי לקבל בחזרה מן המוסד, באמצעות השירות הרפואי שבטיפולו הוא נמצא את ההוצאות שהוציא למעשה לצורך הטיפול הרפואי כאמור ובלבד שהשירות הרפואי אישר את הדחיפות והצורך במתן הטיפול האמור". תקנה 3 לתקנות טיפול רפואי לנפגע עבודה קובעת מנגנון "ישוב חילוקי הדעות". לפי העולה מהוראת התקנה, רשאי המבוטח, המבקש לקבל טיפול רפואי מעבר למה שאישר לו הרופא המטפל לפי תקנה 2, להביא בקשתו בתוך מסגרת קופת החולים לפני "רופא השירות" שהוא "רופא ששירות רפואי מינה אותו לייצגו בפני המוסד בדבר מתן הטיפול הרפואי לנפגע". כמו כן רשאי המבוטח לפנות למוסד לביטוח לאומי ולהביא עתירתו לפני הרופא המוסמך. אם "הרופא המוסמך" בדעה שלא ניתן לנפגע מלוא הטיפול הרפואי על פי הוראת תקנה 2 מובאת עמדתו לפני רופא השירות, ובמקרה של חילוקי דעות בין השנים יוכרע העניין על ידי רופא שלישי שיוסכם עליו. תאונת עבודההוצאות רפואיותרפואה