בקשה למינוי מומחה נוסף או אחר בתחום הראומטולוגיה רקע עובדתי התובעת עותרת להכיר במחלת פרקים ניוונית בכפות ידיה כפגיעה בעבודה. ביום 11/9/13 מונה דר' דוד יפה, כמומחה-יועץ רפואי מטעם בית הדין (להלן - המומחה) וחוות דעתו ניתנה ביום 30/10/13 (להלן - חוות הדעת). בחוות דעתו קבע המומחה, כי אכן התובעת אובחנה כסובלת משינויים ניווניים במפרקים הבין גליליים הרחיקניים וכן במפרק הקרפומטקרפלי הראשון בידיים, דו צדדי. לפי חוות הדעת, למרות שקיימת עדות בספרות לקישור בין שינויים כאמור לבין תעסוקה, הרי שבמקרה הנדון, מכיוון שאושר החשד כי מדובר במחלה אינפלמטורית, המומחה אינו משייך את הממצאים הקליניים למרכיב התעסוקתי. כמו-כן חיווה המומחה דעתו שאינו סבור כי נדרשת חוות דעת ראומטולוגית נוספת לשם הכרעה בתיק. לבקשת התובעת, הופנו למומחה ביום 8/1/14, 27 שאלות הבהרה אודות חוות דעתו, עליהן השיב ביום 19/1/14 כמפורט להלן: האם נכון שהסיבה העיקרית בגינה דחית את הקשר הסיבתי בין עיסוקה של התובעת לבין מחלתה באצבעותיה נובעת מהסתמכותך על הנחת העבודה של פרופ' אלקיים, מומחית בראמטולוגיה, שהינה, כי השינויים הניווניים בפרקי האצבעות של התובעת, הינם תוצאה של מחלה אינפלמטורית סיסטמית עם מעורבות פרקית ולא ארטריטיס ניוונית? תשובה: לא נכון. כמצוין בחוות הדעת מטעמי מתאריך 30.10.2013 התבססתי על הספרות הרפואית והתיעוד הרפואי שכלל תיעוד רפואי מאת פרופ' אורי אלקיים שהינה מומחית בתחום הראמטולוגיה ומובילה בתחום זה בארץ. האם נכון שאבחנתה של פרופ' אלקיים אינה אלא הנחת עבודה שלא הוכחה בשום בדיקת דם? תשובה: האבחנה של פרופ' אלקיים נתמכת בבירור שעשתה כולל בירור הדמייתית ואין לי הסמכות לערער על מסקנותיה. יש לציין כי ד"ר בולמן נינה שהינה מומחית בראמטולוגיה מציינת בדיקות מעבדה פתולוגיות, ולכן התשובה הינה שלילית. 3) האם נכון ששלושת הראומטולוגיים שבדקו את התובעת (דר' בלביר, דר' רוזנר ודר' אלקיים) קבעו כל אחד אבחנה אחרת לגבי המחלתה ממנה סובלת התובעת? האבחנות מפורטות להלן: * דר' בלביר קבעה כי מדובר בגאוט. * דר' רוזנר קבע כי מדובר בפסוריאטיק ארטרופטי. * דר' אלקיים קבעה, כי מדובר בראומטואיד אטריטיס. תשובה: ד"ר אורי אלקיים נתנה אבחנה מבדלת הכוללת את שלושת האבחנות המצוינות בשאלה אולם לאחר השלמת הבירור כולל בדיקת תהודה מגנטית הגיעה לאבחנה כי מדובר ב RA. 4) האם תסכים, כי שלושת המחלות הנ"ל שונות בתכלית השינוי האחת מן השניה? תשובה: הנני מסכים כי המחלות הינן שונות אחת מהשניה אולם אינן שונות בתכלית השינוי היות ומהוות אבחנה מבדלת לממצאים אשר הודגמו אצל התובעת. 5) האם נכון שערכי בדיקות הדם של התובעת למעשה שללו קיום של מחלתה אינפלמטורית סיסטמית היות ושקיעת הדם לא הייתה מוחשת? תשובה: אינני מומחה בתחום הראמטולוגיה ושלושת הרופאים המצויינים בשאלה 3 קבעו כי מדובר במחלה המערבת הפרקים וזאת כאשר ממצאי בדיקות הדם עמדו בפניהם. 6) האם נכון שפקטור ארומטואידי או סימנים אחרים של מחלות מפרקים סיסטמיות לא היו מוגברים בערכי בדיקות הדם של התובעת? תשובה: אינני מומחה בתחום הראמטולוגיה אולם יש לציין כי ניתן לסבול ממחלת פרקים גם כאשר הפקטור הרומאטואידי שלילי ואז המחלה מכונה Sero Negative RA. 7) האם נכון שלא תועדה שום התבטאות חוץ פרקית (למשל כלייתית כמו בלופוס, עורית כמו בפסוריאזיס, ריאתית ומערכת עיכול כמו סקלרודרמה וכו') שיכולה הייתה להעיד על מחלה אינפלמטורית סיסטמית? תשובה: שוב, אינני מומחה בתחום הראמטולוגי ואינני מומחה בתחום הרפואה הפנימית אולם התובעת סובלת מיתר לחץ דם אשר אינה שוללת מעורבות כלייתית. התובעת אובחנה גם כן כי הינה סובלת מיתר לחץ דם ריאתי משני מלווה בקוצר נשימה המהווה גם כן פגיעה חוץ פירקית. התובעת סבלה משילשולים ממושכים והופנתה למומחה בגסטרואנטרולוגיה אשר ביצע גסטרוסקופיה ומצא תמונה היסטולוגיה המתאימה לצליאק. התובעת סבלה ממחלת GRAVES שהינה מחלה אוטואימונית המערבת בלוטת המגן ונותחה בשל כך ועברה כריתה של הבלוטה. 8) האם נכון שלא קיימת התבטאות בולטת בפרקים אחרים בגוף למעט פרקי הידיים להבדיל ממחלות ראומטיות בהן קיימת מעורבות של מפרקים אחרים כגון: ברך, קרסול, פרק ירך, מרפקים, מפרקי הלסת ועוד? תשובה: על פי התיק הרפואי קיימת מעורבות של הברכיים וכן של מפרקי הלסת (TMJ) ואף הומלץ על שימוש בסד לילה ופיזיוטראפיה למפרק ה- TMJ. 9) האם אין העובדה שמחלתה של התובעת שהשפיעה בעיקר על מפרקי הידיים (ולא במפרקים אחרים גדולים כקטנים) מעידה, כי בעיה כלשהי משפיעה ספציפית על מפרקים אלה? תשובה: שוב, אינני מומחה בראמטולוגיה ולכן עלי להיעזר ולהתבסס על מומחים בתחום בנוגע לאבחנות שאינם בתחום מומחיותי. העובדה כי התובעת אובחנה כסובלת ממחלת פרקים, העובדה כי קיימת מעורבות של הברכיים, הירכיים, כפות הרגליים ומפרקי הלסת, והעובדה כי שינויים ניווניים במפרקים המרוחקים באצבעות הידיים אינה קשורה לגורם תעסוקתי אלא לגורמים אישיים, תומכת בבעיה סיסטמית. 10) האם נכון שהתובעת לא הגיבה לטיפולים ציטוטוקסיים שנתנו לה ע"י ראומטולוגים? תשובה: אינני יכול לענות על שאלה זו לאור העובדה כי המומחים בתחום, רופאים ראומטולוגים, המשיכו בטיפול התרופתי. 11) האם תסכים, כי תגובה לטיפול ציטוטוקסי (או לסטרואידים) היא אחת הדרכים לאבחן מחלה ראומטית כאשר האבחנה אינה ברורה? תשובה: שוב, אינני מומחה בתחום הראמטולוגי והמומחים בתחום המשיכו בטיפול התרופתי, ואין שינוי באבחנה בהתבסס על הטיפול. 12) האם נכון שבניגוד לאבחנותיהם של שלושת הראומטולוגים אצלם טופלה התובעת, דר' אוריאל דרייפוס (אורטופד ומומחה לכף יד) אבחן את מחלתה של התובעת כארטריטיס ניוונית של האצבעות והדגיש כי המחלה אינה אינפלמטורית? תשובה: ד"ר דרייפוס אוריאל הינו אורטופד וכירורג יד ואינו מומחה בתחום הראומטולוגיה. ד"ר דרייפוס מציין עיבוי של המפרקים הבין גלילים המרוחקים 2-3-5 עם בטיה אולנארית של אצבע 2, רגישות מעל מפרקי המטטרסו-פלנגילאי הראשון בכפות הרגליים דו צדדי, כאבים במפרקי היריכיים ונתן אבחנה של שינויים ניווניים. ד"ר וולובלסקי אלחנדרו שהינו אורטופד וכירורג יד גם כן מציין כי התובעת סובלת ממחלת פרקים הכפות הידיים ומציין כי בצילום מודגמים שינויים ניווניים במפרק הבין גלילי המרוחק באצבעות הידיים. 13) האם תסכים, כי מדובר במחלה שבתחום מומחיותו של מומחה כף היד, ולראיה בסוף חוות דעתך קבעת, כי אין צורך במינוי ראומטולוג? תשובה: הנני מסכים כי הטיפול בכירורגי (כך במקור) בבעיות המתעוררות בידיים הינה בתחום הכירורגיה של היד וזאת בין אם מדובר בבעיה על רקע מחלת פרקים או בעיה על רקע ניווני. לאור הממצאים והתיק הרפואי אינני חושב כי יש צורך במינוי מומחה בתחום הרומטולגי על מנת לקבוע אם מדובר בבעיה על רקע תעסוקתי או לאו. 14) האם תסכים שאבחנתו של דר' דרייפוס כי מחלתה של התובעת הינה ארטריטיס ניווני של האצבעות, וכי המחלה אינה אינפלמטורית, עדיפה על פני אבחנתך שכן דר' דרייפוס בדק את התובעת והתרשם ממנה באופן בלתי אמצעי? תשובה: אינני מטיל ספק במומחיותה של ד"ר אורי אלקיים כמומחית בתחום הרומטולוגיה וכן אינני מטיל ספק במומחיות של ד"ר דרייפוס כמומחה בתחום האורטופדיה והכירורגיה של היד. הן ד"ר דרייפוס, הן ד"ר וולובלסקי והן פרופ' אלקיים אבחנו מעורבות של המפרק הבין גלילי המרוחק של אצבעות הידיים, מעורבות שהגורם לה אינה הגורם התעסוקתי אלא הגורם האישי. 15) האם לאור האמור לעיל לא יהיה נכון לאמץ את קביעתו של דר' דרייפוס על פני קביעתם של הראומטולוגים אשר טיפלו בתובעת שכן כאמור הוא מומחה לכף היד ובדק את התובעת והתרשם כי מדובר במחלה ראומטית? הנך מופנה לאבחנות מיום 4/2/2009. תשובה: האם יש ספק כי הרופאים בתחום הרומטולוגיה לא בדקו התובעת ד"ר דרייפוס אינו מומחה בתחום הרומטולוגיה ואין בסמכותו לשנות האבחנה של מומחה התחום. ד"ר דרייפוס מציין כי התובעת סובלת משינויים ניווניים במפרקים הבין גליליים המרוחקים מלווה העיוות (כך במקור) קלינית של אצבע 2. 16) האם תסכים כי ממצאי בדיקת MRI יכולים להעיד על מחלה מסוימת אולם לא לאבחן מהי אותה מחלה, ואבחנה של דלקת פרקים ניוונית או אינפלמטורית היא בסופו של יום אבחנה קלינית? תשובה: המומחים בתחום הרומטולוגיה תמימי דעים כי מדובר בבעיה בתחום ההתמחות שלהם אולם אינם תמימי דעים לגבי האבחנה הסופית. בהתבסס על ממצאי בדיקת התהודה המגנטית פרופ' אלקיים קבעה כי בין האבחנות הקיימות באבחנה המבדלת זאת הבעיה הרפואית ממנה סובלת התובעת. 17) האם תסכים כי שינויים ניווניים קשים במפרקים אינם אבחנתיים למחלה ראומטית? תשובה: אינני מסכים. 18) האם תסכים כי שימוש יתר (OVERUSE) של מפרק יכול לגרום למפרק לשינויים ניווניים קשים? תשובה: על פי הספרות הרפואית שימוש יתר אינו הגורם לשינויים ניווניים במפרק הבין גלילי המרוחק באצבעות הידיים. 19) בחוות דעתך ציינת כי "נמצא בספרות הרפואית קשר בין שינויים ניווניים במפרקים מקורבים באצבעות הידיים ועבודה פיזית מאומצת בעוד שמעורבות מפרקים רחיקניים קשורה לגורמים אישיים". האם תסכים כי נוכח ציטוטים אלו קיים עפ"י הספרות קשר ברור בין התפתחות שינויים ניווניים במפרקים בינגליליים רחיקניים ובין תעסוקה? תשובה: לא נכון. 20) הנך מופנה למאמר מאת נאקמורה, אונו, הוריל, טסונודה ו-טקצ'י (מצ"ב) שבחן את הקשר בין התפתחות אוסטאוארטריטיס של פרקי הידיים אצל נשים ובין עומס בעבודה ומצא כי עומס בעבודה הוא גורם אטיולוגי בפתוגנזה של ארטריטיס של מרפקים אלה. האם תסכים כי בסקירה הספרותית המופיעה במאמר יש כדי לשלול את קביעתך שלא קיים קשר בין הפעלה חוזרת תעסוקתית של מפרקים בינגליליים רחיקניים ובין התפתחות שינויים ניווניים בהם? תשובה: המאמר אינו מצורף. 21) האם נכון שמחקרים אלו מצאו כי קיימים שינויים ניווניים משמעותיים יותר במפרקים הקטנים הרחיקניים של האצבעות ביד הדומיננטית, משמע הם קשורים למאמץ? תשובה: המאמר אינו מצורף אולם הספרות הרפואית המוכרת לי אינה משייכת בין מאמץ לשינויים ניווניים במפרקים הבין גליליים המרוחקים באצבעות הידיים. 22) האם נכון להבין מאותו מאמר ששינויים במפרקים קטנים רחיקניים מתפתחים יותר דווקא אצל נשים? תשובה: המאמר אינו מצורף אולם הנני מסכים כי השינויים הללו שכיחים יותר בנשים, ממצא התומך במרכיב האישי. 23) האם תסכים כי מחקר הסקירה האמור תומך גם בנקודת מבט ששינויים ניווניים במפרקים הבינגליליים הרחיקניים הינם תוצאה של הפעלה חוזרת (OVERUSE). תשובה: המאמר אינו מצורף. 24) האם העובדות שפורטו בפניך בהחלטת המינוי הפעולות שאותן ביצעה התובעת במסגרת עבודתה כרפלקסולוגית, דרשו מאמץ ניכר ורצוף של שתי כפות הידיים? תשובה: נכון. 25) האם קיימים בתובעת גורמי סיכון שבגינן הייתה מחלתה מתפרצת במועד שהתפרצה או במועד מאוחר יותר בלי קשר לעבודתה? תשובה: במידה ומדובר במחלת הפרקים שאובחנה כי ממנה סובלת אין זה בתחום ההתמחות שלי. בהתבסס על כך כי אובחנה כי סובלת ממחלת פרקים כן קיימים בתובעת גורמי סיכון. 26) האם ניתן לקבוע לאור כל האמור לעיל, בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובעת כפי שתוארה בפניך, לבין הליקוי ממנו היא סובלת? תשובה: לא ניתן לקבוע זאת. אינני מוצא קשר סיבתי בין עבודת התובעת ולליקוי ממנה סובלת בידיה וזאת ובהתבסס על הרקע הרפואי של התובעת ובהתבסס על הספרות הרפואית המוכרת לי אשר אינה מקשרת בין מעורבות המפרקים הבין גליליים המרוחקים והמרכיב התעסוקתי. 27) האם לאור העובדות הבאות תסכים כי לעבודת התובעת הייתה תרומה משמעותית להתפתחות מחלתה של התובעת ולו על דרך החמרה: א. השינויים הניווניים הם בעיקר בפרקי כפות הידיים. ב. דר' דרייפוס שלל את האבחנה כי מדובר במחלה אינפלמטורית ואבחן ארטריטיס ניוונית של אצבעות כפות הידיים. ג. מדובר בפעילות חוזרת של לחיצות ועיסויים בעצמה חזקה באמצעות כפות הידיים במשך שנים. יצוין כי השפעה משמעותית הינה בשיעור של 20% ומעלה. תשובה: א': השינויים הינם בעיקר בידיים אולם יש מעורבות של הברכים, הירכיים, כפות הרגליים וכן פרקי הלסת. ב': כמצוין בשאלות ההבהרה ד"ר דרייפוס אינו מומחה בתחום הרומטולוגי ולפיכך אין בסמכותי לשלול אבחנה של מומחה בתחום. ד"ר דרייפוס אבחן שינויים ניווניים ללא קשר לאתיולוגיה. ג': אין כל שאלה בסעיף זה אולם אינני מוצא כי למרכיב התעסוקתי השפעה בשיעור של 20% או מעלה על השינויים במפרקים הבין גליליים המרוחקים באצבעות התובעת. לאחר קבלת תשובות המומחה, הגישה התובעת בקשתה דנן למינוי מומחה אחר או נוסף בתיק, בתחום הראומטולוגיה, בטענה כי בחוות דעת המומחה ובתשובותיו לשאלות ההבהרה לא ניתן מענה ברור לכל השאלות שהוצגו, שהינן חיוניות מאוד להכרעה בהליך. לדידי התובעת, במענה לחלק ניכר משאלות ההבהרה לא נתן המומחה תשובה ברורה, תוך שציין במפורש כי איננו מומחה בתחום הראומטולוגיה - באופן המצדיק קבלת חוות דעת נוספת מתחום זה. כן הוסיפה התובעת וטענה, כי חוות דעת המומחה נעדרת התייחסות לתלונות התובעת המתועדות במסמכים הרפואיים, נעדרת פירוט והנמקה ואין בה התייחסות למאמרים שצורפו לבקשה להפניית שאלות הבהרה. עוד טענה התובעת, ונעיר - בעלמא, כי המומחה ידוע כמי שתומך באסכולה המצמצמת את ההכרה בין ליקויים אורתופדיים למיניהם בכפות הידיים לבין מרכיב תעסוקתי, כפי שאף עלה מחוות דעתו. הנתבע התנגד לבקשה וציין, כי חוות דעת המומחה הינה ברורה וחד משמעית ולפיה נשלל הקשר הסיבתי בין תנאי עבודת התובעת לבן הליקוי ממנו היא סובלת בכפות ידיה. המומחה השיב על כל השאלות שנשאל באופן ענייני, מפורט ומנומק והגם שהמומחה אינו ראומטולוג במומחיותו, הוא נסמך בתשובותיו על אבחנות ותוצאות הבדיקות שבתיקה הרפואי של התובעת. לדידי הנתבע, תחום מומחיותו האורטופדי של המומחה הוא התחום הנכון והרלבנטי לקביעת הקשר הסיבתי בתיק דנן ולא בכדי התובעת בעצמה צירפה לתביעתה חוות דעת מטעמה של דר' גוכמן ילנה, מומחית לכירורגיה אורטופדית. הנתבע הוסיף וטען, כי אין כל הצדקה למינוי מומחה אחר או נוסף בתיק, מה גם שהתובעת לא הוכיחה קיומה של "אסכולה מצמצמת" בה תומך המומחה לטענתה. דיון והכרעה בהנחיות נשיאת בית הדין הארצי לעבודה בדימוס, כב' השופטת נ. ארד מיום 1.5.10, בדבר מינוי מומחים יועצים רפואיים (להלן - הנחיות הנשיאה), נקבע כדלקמן: "מינוי מומחה נוסף או אחר פותח פתח לחוות דעת חדשה ולמחזור חדש של שאלות הבהרה ועלול להביא להתארכות הדיון. אשר על כן, לא על נקלה ימנה בית הדין מומחה נוסף או אחר, והחלטתו בעניין חייבת הנמקה." סעיף 17 להנחיות הנשיאה מונה את הטעמים המצדיקים מינוי מומחה רפואי נוסף, בזו הלשון (ההדגשות הוספו, מ.נ.ד.): "בית הדין רשאי למנות מומחה נוסף ככל שמצא כי בחוות דעת המומחה לא ניתן מענה לכל השאלות שהוצגו, והן חיוניות להכרעה בהליך; או שנראה לבית הדין שהמומחה דוגל באסכולה המחמירה עם הנפגע בהשוואה לאסכולה אחרת, מקלה יותר; או שנדרש תחום מומחיות נוסף לבחינת אותה פגימה; או מטעמים מיוחדים אחרים שיפורטו בהחלטתו." סעיף 18 להנחיות הנשיאה מונה את הטעמים המצדיקים מינוי מומחה רפואי אחר, בזו הלשון: "מינוי מומחה אחר משמעו פסילת חוות דעת המומחה שמונה. לא על נקלה יינקט צעד כאמור, אלא נדרש טעם ממשי לפסילה; בעיקרו של דבר, הטעמים למינוי מומחה אחר דומים לטעמים בגינם מחליט בית הדין על החזרת עניינו של מבוטח לוועדה רפואית לעררים שתשב בהרכב חדש. בין הטעמים למינוי מומחה אחר: ככל שבית הדין מוצא כי המומחה חרג בחוות דעתו מהעובדות שנקבעו על ידי בית הדין למרות ששימת הלב הופנתה בשנית לנסיבות העובדתיות; ככל שהמומחה מתנגד לאסכולה הרפואית עליה מבוססת פסיקת בתי הדין לעבודה בתחום הפגימה הרלוונטי; ככל שנפל פגם אישי במומחה; או מטעם אחר שיירשם... מונה מומחה אחר, לא יזדקק עוד בית הדין לחוות דעתו של המומחה הראשון." בנסיבות העניין שלפני, ולאחר שעיינתי בבקשת התובעת ובתגובה לה וכן בחוות דעת המומחה ובמכלול תשובותיו לשאלות ההבהרה, נחה דעתי כי אכן נדרשת חוות דעת נוספת, מתחום הראומטולוגיה, לשם הכרעה בהליך. הן בחוות דעתו והן בתשובותיו לשאלות ההבהרה, נסמך המומחה על קביעות המומחים הראומטולוגיים שבדקו את התובעת, תוך שציין כי מומחים אלה "אינם תמימי דעים לגבי האבחנה הסופית" של הפגימה ממנה סובלת התובעת, כאשר המומחה לא מפרט כנדרש מדוע הוא מעדיף את אבחנתה של פרופ' אלקיים על פני האבחנות האחרות; לפיכך, קבלת חוות דעת נוספת מתחום הראומטולוגיה עשויה ליתן בידינו תמונה ברורה וקוהרנטית יותר בעניין זה. יתרה מכך, על חלק ניכר משאלות ההבהרה המומחה אינו נותן מענה הולם, תוך שהוא מציין כי אינו מומחה בתחום הראומטולוגי, אף שמדובר בשאלות חיוניות לשם הכרעה בהליך; המומחה אף מתייחס לאבחנה של פרופ' אלקיים, שהיא לדבריו ראומטולוגית מובילה בישראל, כאל מי שאין לו סמכות לערער על קביעותיה ובכך מסיג הוא את מומחיותו מפני מומחיותה. לפיכך, בית הדין נדרש לחוות דעת נוספת, מתחום הראומטולוגיה, שתסייע בידו ליתן הכרעה מושכלת בתיק. יחד עם זאת, בטרם ימונה מומחה נוסף, כאמור לעיל, יצורף המאמר בשנית לעיון המומחה, לשם קבלת תשובותיו לשאלות ההבהרה 20 עד 23 בהחלטה מיום 8.1.14. סוף דבר על יסוד המפורט לעיל - יצורף המאמר בשנית לעיון המומחה, דר' דוד יפה, תוך שיידרש להשיב לשאלות 20 עד 23 בהחלטה הקודמת מיום 8.1.14. ההחלטה תצא בנפרד. לאחר קבלת תשובות המומחה, ימונה מומחה נוסף בתיק, בתחום הראומטולוגי, אשר יחווה דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין תנאי עבודת התובעת לבין המחלה ממנה היא סובלת. ההחלטה תצא בנפרד. מינוי מומחהבקשה למינוי מומחה נוסףמומחה