תביעת רשלנות רפואית באיבחון מאוחר של גידול בבלוטת המגן

תביעה לפיצוי בעילה של רשלנות רפואית בטענה לאיבחון מאוחר של גידול בבלוטת המגן פסק דין 1. התובע ד"ר עוויד כמאל יליד 1953, הגיש תביעה לפיצוי בגין נזקי גוף כנגד הנתבעת, בעילה של רשלנות רפואית בטענה לאיבחון מאוחר של גידול בבלוטת המגן. הצדדים חלוקים בתשתית העובדתית ובהיבט המשפטי לעניין עילת התביעה והשלכותיה. 2. ראיות הצדדים: התובע ד"ר עוויד כמאל, הגיש תצהיר עדות ראשית ת/1, המפרט את העובדות לפיהן היה מעורב בתאונת דרכים ובמסגרת הברור הרפואי נשלח לטענתו על ידי האורטופד המטפל של קופת חולים לבצע בדיקת C.T. בסעיף 3 לתצהיר, מצרף את תוצאות הבדיקה ומצטט את המימצא: " 6-7 C: הודגמו שינויים ניווניים מינימאלים. "יש לציין קשרית בתוך בלוטת המגן בגובה 6-7C". (ההדגשה בתצהיר אך לא במסמך המקורי). ממצא זה נרשם ללא ציון גודלה של הקשרית ובאיזה אונה היא נמצאת. התובע טוען כי ביום 26.1.98 חזר לרופא האורטופד עם תוצאות הבדיקה אשר נרשמו בתיקו הרפואי, מבלי שנאמר לו דבר אודות מימצא חריג כלשהו, על ידי האורטופד או הרנטגנולוג, והוא המשיך בשיגרת חייו. בתחילת 1999 החל להרגיש אי נוחות ומיחושים בצוואר, פנה לברור רפואי שהדגים גוש באונה ימנית של בלוטת התריס, בוצעו בדיקות עזר וביום 23.3.99 אובחן גוש סרטני בקוטר 15 מ"מ. ביום 24.3.99 התובע נותח בבית החולים הדסה עין כרם לכריתה שלמה של בלוטת התריס, ביום 3.6.99 ניתוח נוסף בגרמניה בגין גרורות וביום 31.7.01 ניתוח שלישי לסילוק מוקד גרורה נוספת. בהמשך התצהיר נטען כי מאז הניתוחים מצוי התובע במעקב רפואי במחלקה אנדוקרינולוגית של בית החולים הדסה עין כרם. התצהיר מתייחס לחוות הדעת של פרופ' אריאל רסלר התומכת בתביעה לעניין הטענה לאיחור של כשנה באיבחון הגידול שהביא לכך שהתפרץ ושלח גרורות (סעיפים 27 - 30 לתצהיר). התובע טוען כי הוא רופא ילדים בהתמחותו, שהה בתקופות אי כושר בגין הניתוחים, נגרמו לו הוצאות ופגיעה קשה בשיגרת חייו כמו גם פגיעה עתידית ביכולת עבודתו ובכושר השתכרותו. 3. בחקירה נגדית לב"כ הנתבעת, נדרש התובע לסיבה בגינה הגיש את התביעה כנגד שירותי בריאות כללית, חזר על העמדות המפורטות בתצהירו ובתשובה ישירה ענה: "פשוט מאוד. אם הרופא שפניתי אליו שנה וחצי לפני זה היה קורא את התשובה והיה מסביר לי שיש לך גוש בבלוטת התירואיד, אני לא הייתי מחכה שנה וחצי, למעשה מה שקרה שבמקרה אני גיליתי את זה וברגע שגיליתי את זה אני לא התמהמהתי ופניתי לרופא שיעשה אולטרסאונד." (עמ' 6 לפרו' - תמליל ישיבת 13.3.12). בהמשך החקירה הנגדית מודה התובע כי הוא קבע את התור לבדיקת ה- סי.טי בשנת 97, קיבל את התשובות אחרי שבועיים ולטענתו העביר אותן אחרי כחודש לד"ר ג'אבר, הרופא האורטופד בקופת חולים אליו פנה בגין מעורבותו במספר תאונות דרכים במהלך השנים 1994 - 2000. התובע טוען כי חרף הכשרתו כרופא לא בדק את התשובה ולא ידע מה כתוב בה, לא התייעץ עם אישתו שהיא אחות ועורכת דין במקצועה בכל הקשור לתשובת הסי.טי שקיבל, מאחר ולטענתו הקפיד שלא לטפל בעצמו כרופא אלא ללכת לייעוץ ואף שתשובת הסי.טי (נספח א' לתצהירו) מופנית אליו, הסיבה היא כי ההפניה לא היתה עימו בעת שביצע את הבדיקה (עמ' 7-10 לפרו'). התובע עומת עם העובדה כי במהלך השנים משנת 1998 ועד 2011, יש תדפיס רישומים של תרופות ובדיקות שהוא מנפיק לעצמו, חרף הטענה כי אינו נוהג לטפל בעצמו. (עמ' 12-20 לפרו'). התובע נדרש ליחסי העבודה / חברות בינו לבין ד"ר ג'אבר האורטופד בקופת החולים. (עמ' 21-24 לפרו'). בחקירה נגדית לב"כ צד ג' טען התובע כי פנה לבית החולים הדסה, הופנה לביצוע הניתוח אצל פרופ' עיד ובמקביל פנה לפרופ' רסלר למרות שאינו זוכר אל מי פנה ראשון. (עמ' 29 לפרו'). 4. פרשת ההגנה מטעם הנתבעת נפתחה בעדותה של גב' אירנה מטאטוב, מזכירה רפואית ופקידת קבלה במכון "מאר", נדרשה לנהלים שהיו בזמנים הרלבנטיים לבדיקת הסי.טי שבוצעה במכון ומימצאיה נשלחו בכתב ביום 9.11.97 לד"ר כמאל עוויד (נספח א' לתצהיר התובע). העדה מאשרת כי תוצאות הבדיקה מופנות לגורם שביקש את הבדיקה, מדובר במכון פרטי, הנוהל הוא כי לא מקבלים הפניה בפקס, ניתן לקבוע תור בטלפון. 5. עד ההגנה, ד"ר סאלח ג'אבר הגיש תצהיר עדות ראשית (נ/2) במסגרתו טען כי הינו מומחה בכירורגיה אורטופדית משנת 1994 ועובד בין היתר בבית חולים הדסה וכרופא עצמאי. גירסתו העובדתית הינה כי: "ביום 30.10.1997 ביקר במרפאתי ד"ר עוויד כמאל (להלן: התובע) והתלונן על כאבים בגב התחתון לאחר תאונת דרכים. התובע ציין כי יש ברשותו הפניה לבדיקת CT ולכן ציינתי את ההפניה לבדיקה ברשומה הרפואית. ביום 26.1.1998 פנה אלי התובע בפעם השניה, וסיפר כי הוא עבר ביום 9.11.1997 בדיקת CT של עמוד השדרה הצווארי ובדיקת CT של עמוד השדרה המותני. התובע עדכן אותי אודות מימצאי הבדיקה, לפי מיטב זכרוני, מבלי להראות לי כלל את הפענוח המודפס שהיה מופנה אליו ואף נשלח אליו, ולא ציין כלל מימצאים כלשהם בבלוטת המגן." (סעיפים 3-5 לתצהיר). העד מציין כי לא ידע ולא יכול היה לדעת על קיומם של מימצאים כלשהם בבלוטת המגן עד להגשת התביעה. 6. בחקירה נגדית לב"כ התובע נדרש לתקופת הכשרתו וההתמחות, מקום עבודתו במרפאה של קופת חולים כללית ובבית החולים הדסה, מספר המטופלים במרפאה והמפגש עם התובע, אותו הכיר כאשר עבדו יחד באותו בית חולים. העד נשאל לגבי הרישום בכרטיס הרפואי לעניין התלונות על עמוד שידרה צווארי וגבי, טוען כי התובע פנה לביצוע בדיקת הסי.טי וקיבל את התשובה בכתב כשהיא ממוענת ישירות אליו ומכך הוא מניח שהתובע הוא זה שפנה לביצוע הבדיקה, כמו גם בדיקות נוספות אליהן פנה התובע מיוזמתו במסגרת הטיפול בתאונות הדרכים בהן היה מעורב (עמ' 39-42 לפרו'). בהתייחס לרישומים מציין העד כי הוא מסיק מהתיעוד כי כאשר התובע פנה אליו למרפאה בוצעה בדיקה גופנית וכאשר הרישום אינו מציין זאת יש להניח כי היתה פניה בטלפון (עמ' 43-47 לפרו'). העד עומד על גירסתו כי התובע עדכן אותו לגבי בדיקות העזר בנושא פריצת דיסק בחוליות הצוואר וכך נרשם. בתשובה לשאלה ישירה שהוטחה בפניו לפיה התובע הגיע למרפאה שבוע אחרי תאונת הדרכים והראה לו את התוצאות של הבדיקה, דבק העד בגירסתו לפיה התובע היה אצלו בארבעה ביקורים בלבד בהתאם לרישום בכרטיס הרפואי. לעניין הנוהלים באשר למימצא שאינו קשור לתחום המומחיות, עונה העד כי מקובל להפנות לרופא המשפחה מאחר ואין זה במסגרת התמחותו (עמ' 59-60 לפרו'). 7. מטעם צד ג' הוגש תצהיר של פרופ' אחמד עיד, אשר שימש בזמנים הרלבנטיים כירורג בכיר במחלקה הכירורגית בבית החולים הדסה עין כרם. בהתאם לסעיף 2 לתצהיר: "ביום 24.3.99 ד"ר עווד התאשפז באופן אליקטיבי לכריתת בלוטת התריס בשל גידול באונה הימנית של הבלוטה. האבחנה נעשתה בשל ממצא עיקרי של גוש". בהמשך התצהיר מציין העד את בדיקות העזר שבוצעו לפני הניתוח אותו ביצע ביום 25.3.99, בהתאם לנוהל המקובל באותה עת, מהלך הניתוח היה תקין ולתצהיר צורפו דוחות מעקב, לרבות התייחסות לבדיקה פתולוגית שלאחר הניתוח עם המימצאים המפורטים בתצהיר. 8. בחקירה נגדית לב"כ הנתבעת, נדרש לתחום התמחותו בכירורגיה כללית, התייחס להתפתחות הרפואה מאז ביצע את הניתוח לתובע, קיומה של תת התמחות באנדוקרינולוגיה. העד לא ידע לומר מי היפנה את התובע לביצוע הניתוח ומי היה הרופא המטפל בתחום אנדוקרינולוגיה לפני ואחרי ביצוע הניתוח, התייחס לאופן ומהלך הניתוח, כאשר באותה תקופה הטיפול הסטנדרטי היה כריתה של הבלוטה ולגבי ניתוח נרחב יותר לא היה לעד מידע מדוייק (עמ' 63, 64 לפרו'). בתשובה לשאלה ישירה האם לא היה נכון לבצע ניתוח מקיף ואגרסיבי יותר על מנת לחסוך את שני הניתוחים הנוספים, ענה העד כי באותה תקופה לא היתה אינדיקציה לצורך בביצוע ניתוח בהיקף אחר מזה שבוצע (עמ' 67 לפרו'). בחקירה נגדית לב"כ התובע נדרש להתייחס לניתוח שביצע ביום 25.3.99, תוצאות בדיקות מעבדה שנדרשו במהלך הניתוח והאבחנה המתייחסת לבלוטת התריס (עמ' 70, 71 לפרו'). 9. בסיכומים בכתב מטעם התובע נטען כי כתוצאה מהתעלמות מימצא מקרי בבלוטת המגן שנתגלה בבדיקת סי.טי מיום 9.11.97, ואשר היו בפני האורטופד המטפל בקופת החולים, התפתחו גרורות, הניתוח שעבר התובע בהדסה לא היה בו די והוא נאלץ לעבור שני ניתוחים נוספים ומסובכים בגרמניה. נטען כי רופא הנתבעת היפנה את התובע לבדיקת הסי.טי, היה עליו להתייחס למימצא ובגין מעשיו ומחדליו הוא נושא באחריות בנזיקין. אין לייחס לתובע אשם תורם בהיותו רופא במקצועו. הדחיה באיבחון גרמה לגידול אשר פרץ והתפשט וגרר את הצורך בשני ניתוחים נוספים. מסגרת הנזק הנטענת בגין כאב וסבל סך של 350,000 ₪. הפסדי הכנסה לעבר בהתאם לחוות דעת המומחה מטעם בית המשפט 581,588 ₪. הוצאות ועזרת צד ג' 96,000 ₪. סה"כ נזקי התובע המפורטים בסיכומים בכתב 1,027,588 ₪. 10. בסיכומי ב"כ הנתבעת, נטען כי מדובר בתובע שהינו רופא במקצועו, פנה לביצוע בדיקת סי.טי קיבל את התוצאות, פנה שוב מיוזמתו לבדיקות בהדסה בעקבותן התגלה גידול בבלוטת המגן, התובע נותח והחלים מהמחלה. נטען כי לא הוכחה עילת הרשלנות כלפי הנתבעת שירותי בריאות כללית ולחילופין הנזק בגין שני הניתוחים הנוספים הנטענים מוטל לפתחו של צד שלישי. הנתבעת בדיעה כי לא הוכח קשר סיבתי בין האיחור הנטען ומוכחש באיבחון המחלה לבין נזקי התובע, לחילופין מדובר באשם תורם של 100% ובאם התביעה תתקבל, יש לחייב את צד ג' (בית החולים הדסה), שם בוצע הניתוח הראשון מבלי שנמסרו האפשרויות הנוספות והאחרות לטיפול והן שגרמו מבחינת "גורם זר מתערב" לנזק המאוחר הנטען. בשאלת גובה הנזק, מוצע פיצוי בגין כאב וסבל בסך 50,000 ₪, הפסדי הכנסה בהתאם לחוות דעת המומחה מטעם בית המשפט בניכוי מחצית מהפסדי ההכנסה סך של כ- 50,000 ₪. 11. הסיכומים בכתב מטעם צד ג' מתמקדים בטענה כי נסיבות הפניה של התובע לבית החולים הדסה לא הובררו, מדובר באישפוז אלקטיבי לביצוע הניתוח וכריתה שלמה של בלוטת התריס. בביצוע ביופסיה במהלך הניתוח לא נמצאה בלוטה עם גרורה ואין מקום לקבל את טענת הנתבעת לעניין העדר הסכמה מדעת ואף לא לעניין הקשר הסיבתי, שכן היקף הניתוח שבוצע בהדסה היה בהתאם לאסכולה הרפואית המקובלת באותה עת. 12. מוסכמות ופלוגתאות - גדר המחלוקת: בהתאם להסדר דיוני, נמחקה ההודעה לצד שלישי כנגד פרופ' אריאל רסלר. כמו כן הוסכם כי כל חוות הדעת הרפואיות תוגשנה ללא צורך בחקירה נגדית של המומחים, מבלי לפגוע באף טענה. אין מחלוקת לגבי התשתית העובדתית נכון למועד שמיעת הראיות לפיה התובע החלים, אין חזרה של הגידול ומכאן כי אין טענה לנכות צמיתה. אין מחלוקת לגבי המועדים בהם בוצעה בדיקת הסי.טי (נובמבר 1997), בדיקות העזר והניתוח בבית החולים הדסה (מרץ 1999), שני הניתוחים בגרמניה (יוני 1999 יולי 2001). הצדדים חלוקים בשאלת התשתית העובדתית לעניין הפניית התובע לבדיקת סי.טי וקבלת התוצאות. מחלוקת משפטית לעניין טענת הרשלנות בהעדר איבחון מוקדם ו/או טיפול שימנע את סידרת הניתוחים שנדרשו. היקף הנזק הנטען בגין הפסדי הכנסה לתובע - בהתאם להסכמה מינה בית המשפט מומחה מטעמו בתחום החשבונאות, מר דורון ברגמן לעניין הטענה להפסדי הכנסה. הצדדים הודיעו ביום 29.1.13 כי הם מוותרים על חקירתו הנגדית, ניהלו משא ומתן ענייני אך לא הגיעו להסדר וניתנה הוראה להגשת סיכומים בכתב. 13. דיון והכרעה: התובע ד"ר עוויד כמאל יליד 1953, רופא בהכשרתו ובעיסוקו (מומחה ברפואת ילדים, רפואת ריאות מבוגרים וילדים). התובע היה מעורב במספר תאונות דרכים במהלך השנים 1994-2000. המועדים הרלבנטיים לעניין בדיקות העזר והניתוחים: תשובת בדיקת סי.טי (מכון "מאר") מיום 9.11.97. בדיקת אולטרסאונד ודיקור (בית חולים הדסה) מיום 22.3.99, 23.3.99. ניתוח בבית החולים הדסה 25.3.99. שני ניתוחים בגרמניה 23.6.99 ו- 30.7.2001. 14. לוז המחלוקת לעניין התשתית העובדתית - שאלת איחור באיבחון: קרי האם התובע הופנה על ידי האורטופד של קופת חולים לביצוע בדיקת סי.טי, חזר אליו למרפאה ב- 27.1.98 עם התוצאות והאורטופד לא היפנה תשומת ליבו לגבי המימצא החריג בבלוטת המגן. התובע מיוזמתו הבחין במימצא במקרה לראשונה ב- 20.3.99, פנה מיד למחרת 21.3.99 לביצוע בדיקת אולטרסאונד בבית חולים הדסה, אושפז ב- 24.3.99 ונותח למחרת. 15. לא שוכנעתי לקבל את גירסת התובע לפיה לא פעל באופן עצמאי בכל הקשור בהפניה לבדיקות, אלא רק לאחר קבלת יעוץ והפניה על ידי הרופא המטפל בקופת החולים. הטענה כי הרופא האורטופד היפנה אותו לבדיקת סי.טי, קיבל את התוצאות והתעלם מהמימצאים (אף שאינם קשורים לתחום האורטופדי), אינה עולה בקנה אחד עם מארג הראיות, התיעוד מזמן אמת, נסיון החיים והשכל הישר. נספח א' לתצהיר התובע (תוצאות בדיקת סי.טי מיום 9.11.97), ממוען ישירות אליו. אני דוחה את הנסיון ליתן פרשנות אחרת מזו העולה ומשתקפת בברור מהמסמך ומעדותה של פקידת הקבלה במכון ההדמיה, כאילו לא מדובר בהפניה ישירה של התובע לביצוע בדיקה, ומשלוח התשובות אליו. התובע פנה לרופא האורטופד של שירותי בריאות כללית כפי שמשתקף ברישום (נספח ב' לתצהירו) ולא ניתן ללמוד ממנו קיומה של הפניה על ידי האורטופד לביצוע בדיקת סי.טי, כמו גם איזכור מדוייק לגבי קבלת התשובה במועד הנטען ו/או כל איזכור ומימצא שאינו קשור לתחום האורטופדי. 16. לא סביר בנסיבות לקבל את טיעוני התובע בנקודה זו לפיה מצד אחד מקפיד ומדגיש את העובדה כי הוא אינו "רופא של עצמו", מצד שני בחודש מרץ 1999 "נחרד ממה שראו עיניו" ככל המתייחס לרישום של תוצאות בדיקת סי.טי - כמו גם הנוהג לבצע בדיקות תוך הפניה עצמית ורישום תרופות כמשתקף בפרוטוקול (עמ' 18-20 לפרו'). לא נטען ולא הוכח כי התובע היה מטופל על ידי רופא משפחה, קיבל הפניה למומחה אנדוקרינולוג או למומחה אונקולוג וביצע מעקב וטיפול "כמצוות הרופאים המטפלים". בפסיפס הראיות עולה תמונה שונה ומנוגדת לנטען, תמונה לפיה התובע אשר עבד בין השאר בבית החולים הדסה הכיר את הנוהלים בהם ניתן לפנות ישירות לביצוע בדיקות, לקבל תוצאות, להמשיך בברור, לבצע מיידית בדיקות הדמיה והתערבות כירורגית מבלי לעבור את המסלול אותו עובר לכאורה מי שאינו מצוי בתחום. 17. אין מחלוקת כי הפניה לרופא קופת החולים היתה בגין תלונות בתחום האורטופדי שמקורן כאמור בתאונות דרכים, ביצוע ברור אבחנתי, לרבות בדיקות עזר, נועדו לקבל אבחנה בתחום האורטופדי - המימצא האקראי של קשרית בבלוטת המגן, אינו מופיע ברישום של הכרטיס הרפואי אצל הרופא האורטופד בקופת חולים. ההתייחסות הראשונה באה לכאורה ביוזמת התובע (במקום אחד נטען כי הבחין במימצא כאשר טיפל בניירת, במקום אחר נטען כי החל לסבול ממיחושים בצוואר ופנה לבדיקה). בחינה מושכלת של התשתית הראייתית מובילה למסקנה כי התובע פנה ליעוץ אורטופדי בגין תלונות שמקורן בתאונת דרכים, ביצע בדיקת סי.טי וקיבל את תוצאותיה בחודש נובמבר 1997, העביר את המידע לרופא האורטופד בחודש ינואר 1998. בין אם נקבל את גירסת התובע לפיה התייצב במרפאה ומסר את גליון התוצאות לרופא האורטופד ובין אם תתקבל הגירסה לפיה נמסר רק מידע לגבי התוצאות, נותרה שאלת התנהלותו של הרופא האורטופד - כ"רופא סביר" בנסיבות בהן נדרשה בדיקת עזר והיה מקום לקבל ולבחון את תוצאותיה של הבדיקה. 18. בדקתי, בחנתי ושקלתי את מארג הראיות ומצאתי לקבוע נקודת מפנה בהתנהלות הצדדים על פני ציר הזמן שיש בה הלימה בין התשתית העובדתית לבין יסודות עוולת הרשלנות. החלק הראשון עיקרו הפניה, ביצוע וקבלת תוצאות בדיקת הסי.טי בחודש נובמבר 1997. החלק השני עיקרו עדכון הרופא האורטופד של קופת חולים לגבי תוצאות הבדיקה בחודש ינואר 1998. 19. הברור הרפואי בתחום האורטופדי העלה מימצא אקראי של קשרית בבלוטת המגן. התובע קיבל את תוצאות הבדיקה לידיו, פנה אחרי כחודשיים לטענתו לרופא האורטופד. בשלב זה (ינואר 1998), נבחנת התנהלותו של עד ההגנה מטעם הנתבעת המצהיר בחקירתו הנגדית כי כאשר הוא מאבחן בתוצאות בדיקת העזר מימצא חריג הוא מיד מפנה את המטופל להמשך ברור אצל רופא משפחה ומומחים בתחום (עמ' 59 לפרו'). חרף העובדה כי היה ידוע על ביצוע בדיקת סי.טי וחלק ממימצאיה קשורים לחוליות עמוד שידרה מופיעים בכרטיס הרפואי של התובע, לא מצאתי בתצהירו של עד ההגנה ובהתייחסותו בחקירה הנגדית תשובה לשאלה מדוע לא ביקש לעיין באופן ישיר בתוצאות בדיקת העזר שבוצעה, בין אם הוא זה שהיפנה את המטופל ובין אם המטופל, רופא עמית פנה לביצועה בעצמו. 20. חובת זהירות המוטלת על רופא סביר נבחנה בפסיקת בית המשפט העליון בין השאר בע.א. 4025/91 יצחק צבי נ' ד"ר יעקב קרול: "… אם נתמקד ברמת הזהירות הנדרשת מרופא, החב חובת זהירות (מושגית וקונקרטית) למטופל, כי אז מה שנדרש ממנו הוא לנקוט אותם אמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות העניין (ראה ע"א 243/83). הרופא אינו מבטח. חובתו אינה למצוא פגם ולרפאו …" ההלכה היא כי המבחן לסטיה מרמת הזהירות הנדרשת מרופא סביר, הינו מבחן אובייקטיבי, נורמטיבי (ראה בין השאר ע.א. 916/05 שרון כדר נ' פרופ' יובל הרישנו). הרופא האורטופד של קופת החולים, אליו פנה התובע ציין בכרטיס הרפואי מימצאים בעמוד השידרה, אך לא היה בכך די ובהתאם להלכה כדי לעמוד ברמת הזהירות הנדרשת מרופא סביר היה עליו לבחון בעצמו את תוצאות בדיקת העזר: "במסגרת תפקידיו של רופא המטפל בחוליו עליו החובה לאבחן, במסגרת נתוניו של כל מקרה, את האבחנה הרפואית הנכונה ביחס לחולה בו הוא נדרש לטפל … מוטלת עליו גם חובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן … לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שעיניו רואות, אלא, מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחר החולה הנזקק לטיפולו ואחר מימצאים שיש בהם כדי לסייע לאבחון נכון …" (ראה כב' השופט אור ע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל). 21. היקף חובותיו של רופא סביר ו/או מכון בדיקה ליידע נבדק במישרין באשר לתוצאות בדיקה נבחן לאחרונה בבית המשפט העליון בע.א. 237/11 ד"ר טאופיק נסייר נ' שירותי בריאות כללית ואח'.(ניתן ביום 9.5.13). לא נדרשה הכרעה עקרונית לעניין חובתו של הגורם המאבחן במסירת המידע לאור עדותו של הרופא המטפל כי הוא נוהג להסביר לנבדק את משמעות תוצאות הבדיקה. באותה נקודת זמן בה אין מחלוקת כי נמסר מידע לגבי תוצאות בדיקת העזר, היה על הרופא האורטופד המטפל לבחון באופן ישיר את תוצאות הבדיקה על כל רבדיה. 22. בית המשפט העליון התייחס "למודל המסורתי" של יסודות עוולת הרשלנות בפסק דין מקיף של כב' השופט עמית בע"א 4486/11 פלוני נ' פלוני (ניתן ביום 15.7.13). פסק הדין אוחז תרשים זרימה וסקירה נרחבת של ההלכה. חובת הזהירות המושגית/נורמטיבית תוך בחינת ארבעה משתנים: סוג המזיק, סוג הניזוק, סוג הפעילות וסוג הנזק (הילכת ועקנין ע"א 145/80). חובת הזהירות הקונקרטית של המזיק המסויים, הניזוק המסויים, הנזק המסויים והפעילות המסויימת במבחן הציפיות הנורמטיבית והטכנית / פיזית, הפרת חובת הזהירות והקשר הסיבתי. בפסק דין זה מוצע מודל נוסף לבדיקת גבולות האחריות מעבר למודל המסורתי, תוך העתקת נקודת הזמן מבדיקה ראשונית של חובת הזהירות לבדיקת ההתרשלות תחילה. המודל המוצע לא בא לאיין את קיומה של חובת הזהירות, שכן בהעדרה אין מקום להטיל אחריות, אלא לבחון את שאלת ההתרשלות תחילה ובמנותק: "ביסוד ההתרשלות אנו בוחנים האם ההתנהגות ראויה, וביסוד החובה אנו בוחנים האם הטלת האחריות רצויה לאור שיקולי המדיניות …" (ראה סעיף 16 לפסק הדין). בהערכת ההתנהגות ביסוד ההתרשלות יש להבחין בין סיכון צפוי לבין סיכון בלתי צפוי ובין סיכון סביר לסיכון בלתי סביר - הצפיות נבחנת במועד ההתנהגות עצמה ולא בדיעבד (נבחנת שוב לאחר שהנזק התממש במסגרת הקשר הסיבתי). 23. בחינת האירועים בשים לב לתשתית העובדתית שהוכחה, מתיישבת עם יסודות עוולת הרשלנות בכל מודל, מסורתי או זה שמוצע בפסק הדין שניתן לאחרונה. מדובר בהתרשלות ובהפרת חובת זהירות מושגית וקונקרטית מצד רופא הנתבעת כלפי התובע, שכן התנהגותו של הרופא האורטופד לאחר שהיה מודע לקיומה של בדיקת הדמיה, יצרה סיכון שרופא סביר יכול היה לצפות ורופא סביר לא היה יוצר בשל אי סבירותו. התנהגות לפיה הסתפק הרופא האורטופד "במידע" שקיבל מכלי שני, קרי לגירסתו (שאינה ברורה די צורכה) מידע שהתקבל בטלפון או בדרך אחרת לגבי מימצאי בדיקת ההדמיה, מהווה התנהגות עוולתית ורשלנית אשר יצרה סיכון בלתי סביר ולא ניתן לשלול את האחריות בסוף הדרך בנסיבות המייחדות את ההליך כאן משיקולים של מדיניות משפטית. 24. קיומו של קשר סיבתי עובדתי מחייב בחינת הקשר הסיבתי המשפטי ולענייננו תשובה לשאלה האם המעשה או המחדל הרשלני של רופא הנתבעת הינו הגורם בלעדיו אין לנזק הנטען על ידי התובע. בפסק הדין דלעיל ע"א 4486/11 (שעניינו תביעת רשלנות בגין "הולדה בעוולה") מתייחס כב' השופט עמית לחלקיקים השונים של "האטום" כהגדרתו, ככל המתייחס לקשר הסיבתי המשפטי על פי מבחן הציפיות, מבחן הסיכון ומבחן השכל הישר, תוך סקירת הפסיקה ומאמרי המלומדים (סעיף 23-33 לפסק הדין). 25. קו הגבול לקביעה כי היתה סטיה מהרמה הסבירה והמקובלת במקצוע הרפואה אינו מסומן, אינו קבוע ואינו וודאי. הוכחת הקשר הסיבתי בין גילוי מאוחר של המחלה לבין הנזק הנטען שעיקרו, הצורך לביצוע ניתוח להסרת הבלוטה בבית החולים הדסה ושני ניתוחים מאוחרים בגרמניה. אין מחלוקת עובדתית כי בפרק הזמן של כשנה מאז בדיקת ההדמיה ועד ביצוע הניתוח הראשון היה שינוי בגודל הגידול ,הוא פרץ את הקופסית ושלח גרורות לבלוטות הלימפה. מקובלת עלי הדיעה המוצאת ביטוי בחלק מחוות הדעת כי גילוי ואיבחון מוקדם מקדמים פני סכנה של התפשטות גרורות המחייבת התערבות כירורגית נרחבת יותר. במחלוקת בין המומחים הרפואיים לענין היקף הניתוח הראשוני שבוצע בבית החולים הדסה, לא שוכנעתי כי באה בפני ראיה בדבר חריגה מהפרקטיקה המקובלת באותה עת. הרופאים המטפלים בבית החולים הדסה היפנו את התובע להמשך ברור ניתוחי למומחה בגרמניה (פרופ' Buhr) מומחה עולמי וחלוץ בביצוע ניתוחים עדינים אל מול היקף הידע והנסיון שהיו באותה עת בארץ. לא מצאתי לקבל את הנטען על ידי ד"ר הראל ופרופ' קרסיק כאילו אין משמעות למועד האיבחון ובכל מקרה היה צורך לבצע ניתוח נרחב בבית החולים הדסה. העובדות בתצהירו של המנתח פרופ' אחמד עיד (מטעם צד ג' בית החולים הדסה), המתעד את האבחנה, סידרת הבדיקות וטיב הניתוח שבראשו עמד ביום 25.3.99, לא נסתרו בחקירה נגדית והקביעה כי בכל הזמנים הרלבנטיים בוצע הליך נכון - בדין יסודה. בנקודה זו קבע פרופ' יוסף זק מומחה באנדוקרינולוגיה שמונה מטעם בית המשפט כי על פי המדדים והנוהל בטיפול בגידול שהתגלה אצל התובע, היה צורך בניתוח שבוצע בבית החולים הדסה בחודש מרץ 1999 - כריתה שלמה של בלוטת התריס. הצורך בהשלמת ניתוח כירורגי על ידי מומחה בגרמניה נבע מגרורות שנמצאו על פי המדדים של בדיקות המעבדה. סיכויי החלמה מלאה כמפורט בחוות דעת המומחה מחודש מרץ 2008 על בסיס המעקב עד לאותו מועד, מחזקים את ההסדר אליו הגיעו הצדדים במהלך שמיעת הראיות בשנת 2013, לפיו התובע החלים לחלוטין ולא נותרה נכות צמיתה. 26. סוף דבר, על פי כל מבחן התקיימו יסודות עוולת הרשלנות. יש לחייב את הנתבעת בפיצוי בגין הנזקים הנטענים לאותו פרק זמן בו ניתן היה לאבחן את המימצא החשוד (ינואר 1998) לבין המועד שהתגלה וטופל בניתוח בבית החולים הדסה (מרץ 1999)- בבחינת התנהגות היוצרת סיכון צפוי ולא סביר, המהווה התנהגות עוולתית. (ראה סעיף 21 לפסה"ד בע.א. 4486/11 דלעיל). 27. אשם תורם - לא נעלמה מעיני הטענה לעניין התנהלות התובע (רופא בהכשרתו) ואף לא הקביעה בפסק הדין לפיה הוא זה שפנה לביצוע בדיקת ההדמיה וקיבל לידיו את תוצאותיה. התשתית העובדתית בגינה נקבעה אחריות הנתבעת אינה מתיחסת לנקודת זמן זו, אלא להתנהלות רופא הנתבעת אשר נמצאה כהתנהגות עוולתית והיא שגרמה לנזק. בקביעת האשם התורם לא נבחנת הסיבתיות, אלא מידת האשמה. השאלה העומדת למבחן אינה באיזו מידה גרם כל אחד לנזק, אלא מה מידת האשמה הרובצת לפתחו (ראה ע"א 267/58 לקריץ נ' שפיר). באבחנה מאותם פסקי דין בהם נקבע אשם תורם, כאן אין המדובר במי שלא ציית להוראות הרופא המטפל או נמנע מלחזור למעקב - כדי הגבלת גבולות האחריות של הרופא אל מול החובה הראשונית של המטופל. בנסיבות, לא ראיתי להטיל אשם תורם. 28. עילת התביעה בגין ההודעה לצד שלישי לא הוכחה והיא נדחית. 29. גובה הנזק - הפסד הכנסה נטען לתקופה של 159 ימי מחלה בגין שלושת הניתוחים בחודש מרץ ויוני 1999 ובחודש יולי 2001, הוצאות, עזרת צד ג' וכאב וסבל. בהינתן הסכומים המופיעים בקשת פסקי הדין המאוזכרים בסיכומי הצדדים, במידתיות ובאיזון הראוי לעניין תחילת ההליך כאן מהלכו וסופו - מעריכה את הפיצוי בגין כאב וסבל בסך של 100,000 ₪. התובע זכאי לפיצוי בגין הוצאות ועזרת צד ג' בתקופות הסמוכות לניתוחים בסכום גלובלי של 20,000 ₪. בראש הנזק של הפסד שכר הוגשו חוות דעת של רואה חשבון מטעם הצדדים ומונה בהסכמה מומחה מטעם בית משפט מר דורון ברגמן. מדובר בתובע אשר הכנסתו כרופא עצמאי במהלך השנים התאפיינה בתנודות ולא מצאתי כי ניתן לחייב את הנתבעת בחישוב אריתמטי מדוייק ומלא של הפסדים נטענים, בעיקר כאשר חוות הדעת של המומחה מטעם בית המשפט מציינת את מגבלת היקף הדיווח הכספי שעמד לרשותו בשל העדר קבלה של כל האסמכתאות החשבוניות, פעילות עיסקית במסגרת עוסק מורשה, פעילות מקבילה של שכיר ושל חברה (ראה סעיף 3 לחוות הדעת). על בית המשפט לבחון את היחס והקשר הסיבתי העובדתי והמשפטי בין אחריות הנתבעת לנזקים הנטענים על בסיס תקופות אי הכושר, בסיס השכר ועברו התעסוקתי של התובע במהלך השנים. מודל חשבונאי, טבלאות ריכוזי מחזור, נתוני הוצאות, הכנסות ונספחים, אינם חזות הכל בעיקר כאשר הצדדים נאחזים בחוות הדעת מטעמם חרף ההסכמה למינוי מומחה מטעם בית משפט, כמו גם הויתור על חקירתו הנגדית כדי הבהרת הנתונים והמחלוקות. הירידה הנטענת בהכנסות כרופא עצמאי לא הוכחה בראיות קבילות שצורפו לתצהיר התובע ואף לא באו בפני המומחה מטעם בית המשפט אשר העריך בחוות הדעת נתונים מבלי שקיבל את מלוא האסמכתאות. לפיכך קובעת את הפיצוי בגין הפסדי ההכנסה בתקופות בהן שהה התובע באי כושר, על דרך האומדנה כמשתקף מאישור ההכנסות נספח ז' לתצהיר התובע על סך 200,000 ₪. 30. אשר על כן, מחייבת את הנתבעת לשלם לתובע את הסך של 320,000 ₪ בצרוף הוצאות משפט וכן שכ"ט עו"ד בסך 65,000 ₪. ההודעה לצד שלישי נדחית, מחייבת את הנתבעת לשלם לצד ג' הוצאות ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 15,000 ₪. רשלנות רפואית (באבחון)רשלנות רפואית (סרטן)רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואה