ערעור על החלטת קצין התגמולים לפיה ההפרעה בברך שמאל ממנה סובל המערער החמירה אך בשיעור מחצית כתוצאה מהחבלה ביום 08.11.07. נטען לקשר סבתי של גרימה מלאה. הצדדים הסכימו למתן פסק דין על דרך הגשת סיכומים על בסיס החומר, בלא חקירות (מבלי שהמשיב מודה בתוכן טענות המערער). המערער הגיש תצהיר ושני הצדדים הגישו חוו"ד מטעמם - המערער של פרופ' רופמן והמשיב של ד"ר בלנקשטיין. נקדים ונציין כי דין הערעור להתקבל. לקביעתנו הפגימה של המערער בברך שמאל יסודה אך ורק בחבלה מ 8.11.07, כלומר קשר סבתי של גרימה. עוד נציין כי הסוגיה רפואית בעיקרה. להלן נסקור טענות המערער, ועיקרי חווה"ד מטעם הצדדים לפי הסדר בו ניתנו. טענות המערער 1. המערער התגייס לצה"ל ביום 28.10.07 כלוחם בשייטת סטי"ל בחיל הים, עבר טירונות מאומצת ולאחריה קורס טכנאי שליטה ובקרה. 2. ביום 08.11.07 נפגע בתאונה, כאשר במהלך הטירונות, בזמן ריצה נתקל עם ברך שמאל בחוזקה בעמוד תורן ונפל לאחור. כתוצאה מהתאונה נחבל בברכו. לאחר מס' דקות מעוצמת הכאב, פונה באלונקה למרפאת הבסיס, ומשם למרפאה בחיפה. הוא טופל במשככי כאבים עם התוויה למנוחה אלא שבערב התנפחה הברך. הוא נראה ע"י החובשת במרפאת הבסיס אך לא טופל, ושוחרר לביתו למחרת. למחרת, ביום 10.11.07, משהחמירו הכאבים, פנה המערער למרפאה אורטופדית "ביקור רופא" שם נבדק ונחבש, ונשלח לבדיקת אורטופד בבי"ח 10. לטענת המערער, במהלך קורס טכנאי שליטה ובקרה, סבל מהתנפחויות וכאבים חזקים של הברך וכן מנעילות חוזרות ונשנות של הברך, נבדק אצל אורטופד והומלץ לו על ניתוח ארתרוסקופיה. ביום 01.01.08 עבר המערער בדיקת MRI אשר הדגימה קרע Type 1 בקרן אחורית MM, נוזל יתר תוך מפרקי ובבורסה SP, נוזל יתר בבורסה של הגיד הפופליטאלי. בבדיקה גופנית חוזרת בבי"ח בני ציון באותו היום אובחנה רגישות בסדק מפרקי פנימי, צליעה בהליכה והגבלה בתנועות עקב כאבים. משכך, אושפז המערער ועבר ניתוח ארתרוסקופיה של ברך שמאל עם ממצא פגיעה סחוסית בחלקו התחתון פנימי Crater בדרגה 4 עד העצם התת סחוסית בקוטר כ-20 מ"מ, נפיחות ופצעים ניתוחיים. בבדיקת MRI מיום 11.05.09 נמצאו שני מוקדים סמוכים של כונדרומלציה פטלה דרגה 4 במשטח המדיאלי של הפיקה, מלווים בבצקות ותגובה דלקתית אינטראמדולרית סביבם וכן אוסטאופיטים גרמיים זעירים במפרק הפטלופמוראלי. ביום 15.12.09 נבדק שוב המערער בביה"ח בני ציון בשל כאבים, רגישות ובצקתיות מקומית. האורטופד המטפל העריך כי מדובר בהדבקות ש"נתלשו" באזור הכיב בסחוס שגרמו לסימפטומתולוגיה. לטענת המערער הוא ממשיך לסבול עד היום מכאבים ומגבלות משמעותיות בברך שמאל, לרבות קושי בכיפוף ויישור הברך, קושי בקימה בבוקר, מוגבלות בהליכה ממושכת ובריצה, קושי בישיבה, קושי בירידה ועליה במדרגות, קושי סחיבת משקלים, נפיחות לסירוגין ונעילות של הברך. המשיב סמך החלטתו על חוו"ד המומחה האורטופדי מטעמו ד"ר אורי בלנקשטיין ( חוו"ד מיום 06.12.10): 3. בבדיקה- אין הגבלה בתנועות הברך השמאלית. אין תפליט והיציבות שמורה. לדעת המומחה, קיים קשר סיבתי חלקי בשיעור של 50% בין בעית הברך השמאלית לחבלה מיום 08.11.07. אמנם בתיעוד הרפואי מקופ"ח כללית קיימים רישומים על כאבי ברך שמאל בתאריכים: 24.09.01, 26.08.07 ו- 09.10.07. אך מאידך בבדיקת ה- MRI סמוך לאירוע 01.01.08- בברך שמאל ובבורסה סופרה פטלרית נמצא נוזל יתר תוך מפרקי מוגבר המעיד על חבלה טריה. חוו"ד המומחה האורטופדי מטעם המערער- פרופ' משה רופמן ( מיום 12.09.11) 4. בעקבות החבלה מיום 08.11.07, נותרה נכות אורטופדית קבועה שכן כיום ניתן למצוא בברך שמאל פגיעה סחוסית מתקדמת, אוסטאופיטים במדור הפטלו-פמורלי ודלדול שרירים בירך שמאל. כל אלו מצביעים על התפתחות תהליך ארתריטי בברך, תהליך שמגובה בממצאי בדיקות ההדמיה החוזרות ובממצאי הארתרוסקופיה. מעיון במסמכים רפואיים מעברו של המערער, עולה כי נבדק ע"י אורטופד ביום 15.07.01, בגין כאבים בעצם העקב משמאל, על רקע מחלת "סבר" שהיא התגרמות באיזור גיד אכילס, ללא קשר לבעיה כלשהי בברך. תלונה נוספת מיום 09.10.07 אודות כאבים בברך שמאל "לאחר משחק כדורגל במשך שעתיים" הינה ללא ממצא וללא מימוש הפניה למרפאת ברך בשל חלוף הכאבים ללא שום ממצא פתולוגי וללא צורך בהמשך טיפול כל שהוא וכך גם לגבי הביקור מיום 26.08.07. עוד יש לציין כי בגיוסו לצה"ל היה המערער עם פרופיל רפואי צבאי קרבי ולבטח לא היה מגויס כלוחם בסטי"ל לו סבל מבעיה אורטופדית. לכן ניתן לקבוע כי מומחה המשיב שגה כאשר ייחס חצי מהנכות לעברו הרפואי של המערער בברך, עבר שלמעשה כלל לא היה קיים. לכן ניתן לקבוע כי כל המהלך הארתריטי בברך שמאל הינה תוצאת החבלה הנדונה כאן, חבלה שגרמה לנזק במניסקוס ובהמשך לנזק סחוסי מתקדם עם כונדרומלציה ותהליך ארתריטי. החבלה האמורה הותירה נכות אורטופדית בשיעור 20%, בלא ניכוי מצב קודם. חוו"ד משלימה- ד"ר אורי בלנקשטיין- בהתייחס לחוו"ד פרופ' רופמן (08.02.12) 5. לא ניתן להתעלם מהעובדה שטרם גיוסו של המערער התלונן מספר פעמים על כאבים בברך שמאל והופנה לבדיקה אצל אורטופד שמתעסק בבעיות ברכיים. הארטרוסקופיה שעבר בוצעה עקב קרע במניסקוס המדיאלי והכונדרומלציה (התרככות) של סחוס הפיקה הינה ממצא אקראי- שכיח בגילו ותלונותיו טרם גיוסו מתאימות למצב זה. בלנקשטיין אינו מסכים עם פרופ' רופמן כי מדובר בתהליך ארטריטי בברך שמאל. מדובר בנזק נקודתי בפיקה השמאלית והממצאים ב- MRI לאחר הארטרוסקופיה מצביעים על אוסטאופיטים זעירים במפרק הפטלו פמורלי בלבד. חוו"ד משלימה מטעם המערער של פרופ' משה רופמן (08.05.12) 6. אכן המערער נבדק בקופ"ח כנער בגלל כאבים בברך שמאל אשר הופיעו לאחר מאמץ בעת משחק כדורגל. בסופו של דבר לא נמצאה בעיה בברך, הכאב חלף כפי שבא ולא היה שום מצב שמלווה בנכות כל שהיא בברך. לראיה- שאכן גויס ליחידה קרבית כבעל פרופיל צבאי רפואי מלא. רק בעקבות החבלה הופיעה כל ההסתמנות הקלינית שנמצאה כעת ולכן שגה ד"ר בלנקשטיין ביחסו 50% לעבר הרפואי שלמעשה לא היתה בו נכות ועברו לא הותיר כל בעיה. באשר להתייחסותו לבדיקת ה- MRI, ד"ר בלנקשטיין מתעלם מהעובדה שנמצאה ציסטה ע"ש בייקר. ציסטה זו היא הביטוי לתהליך ארתריטי ברור. כמו כן ברור כי כשמדובר בצעיר כמו המערער, לא צריכים להיות כלל סימנים של אוסטאופיטים. כשקיימים ממצאים כאלו, אף אם הם זעירים הם ההוכחה למציאות קשה של תהליך ארתריטי בברך של בחור בן 20. אשר על כן ניתן לקבוע כי התאונה הצבאית מיום 08.11.07 הותירה נכות אורטופדית בשיעור 20% וכל הנכות כולה הינה תוצאת התאונה. דיון 7. לצורך הכרעה כאן, חשוב פחות אם כתוצאה מהחבלה התפתח תהליך ארטריטי או שאין תהליך ארטריטי אלא נזק "נקודתי" בלבד כתוצאה מהחבלה. שאלה זו עשויה אולי להיות בעלת ענין לועדה הרפואית שאמורה לקבוע גובה הנכות, אך הנה בעלת חשיבות פחותה לקביעה בשאלת הקשר הסבתי בין החבלה לבין הפגימה הרפואית בברך שמאל. היתה עשויה אולי להיות לכך חשיבות אלו היה מוכח שהמערער סבל מתהליך ארטריטי בברך שנתן אותותיו בדמות הגבלה קלינית קבועה, או שהיתה פגימה אחרת שהביאה להגבלה או כאב קבועים עובר לגיוס, וככאלה זיכו בנכות קיימת כלשהי, שאך הוחמרה. אך הרי גם ד"ר בלנקשטיין אינו מתיימר לטעון שהיה תהליך ארטריטי עובר לחבלה נשוא הערעור. 8. הועדה מסכימה עם המשיב שהעובדה שהמערער גויס ליחידה קרבית כלוחם בפרופיל צבאי מלא, אינה בעלת משמעות קונקלוסיבית לצורך הכרעה בערעור, והרי אותו מנגנון חבלה תאונתי של התנגשות בעמוד היה יכול לקרות גם בטירונות לבעל פרופיל נמוך. העיקר הוא בחינת העבר הרפואי שטרום הגיוס, אותו עבר שעל בסיסו "ניכה" מומחה המשיב מחצית מן הנכות הכוללת בברך שמאל (יהא שעורה אשר יהא), היינו קבע החמרה בשיעור מחצית כתולדת החבלה. שכן יש מקרים בהם הפרופיל הצבאי מלא, ובכל זאת יש עבר רפואי משמעותי ממנו ניתן להסיק שהחייל סבל ממחלה או מגבלה קבועה באותו איבר, כזו שמזכה בנכות, עובר לגיוסו. מקובל עלינו הטיעון העקרוני של המשיב כי הפרופיל משקף רק הכשירות התפקודית לשירות ואין משמעו שלא היתה פגימה קודמת. עם זאת גם לנתון זה של גיוס בפרופיל מלא יש רלבנטיות מסוימת, גם אם לא קונקלוסיבית, כאשר באים לבדוק השפעת העבר הרפואי טרום גיוסו, במובן נתון נוסף, גם אם לא עיקרי, המחליש עוד המשקל של אותו עבר (כאשר החשד שמעלה המשיב הוא לבעיה נמשכת בברך הפגועה שהיתה קיימת ככזו עוד לפני הגיוס, ואף הוחמרה בחבלה. יש לזכור שהמערער גויס כלוחם לשירות קרבי ונכות קבועה בברך הנה רלבנטית לשם אומדן כשירותו). 9. המשיב מפנה למס' נתונים שיש בהם לשיטתו להחליש הסיבתיות בין אותה חבלה מ 8.11.07 לבין הפגימה בברך בשלימותה. ראשית, המערער המשיך וסיים הטירונות בהצלחה (ב 15.11.07), שנית עד למועד ניתוח הארטרוסקופיה ב 1.1.08 אין בתיק הרפואי תיעוד מזמן אמת אודות האירוע או בדיקה על ידי רופא הבסיס, חובשת היחידה או בדיקה בבי"ח 10. למעשה עד לביצוע הארטרוסקופיה מ 1.1.08 , כמעט חודשיים לאחר האירוע אין בתיק הרפואי כל תלונה אודות האירוע או החבלה הנטענת. גם דו"ח הפציעה אינו נושא תאריך וניכר בו שמולא בזמן לא ידוע לאחר הארטרוסקופיה. הדו"ח לא מולא על ידי קצין הרפואה המטפל בפצוע כנדרש, שלפי טענת המערער היה רופא בבסיס חיפה הסמוך; כי אם על ידי רופאה בבסיס ההדרכה. בנוסף לאור מועד מילוי דו"ח הפציעה לא מולא הדו"ח על ידי המפקד בטירונות, אלא כנראה על ידי מי שהיה המפקד לעת מלוי הדו"ח, ומטבע הדברים צוין בו כי הגרסה היא לטענתו של העורר, כלומר נרשמה מפיו בדיעבד. אלא שעם כל אלה, נזכור ונזכיר כי האירוע החבלתי עצמו בטירונות מיום 8.11.07, 11 יום לאחר הגיוס, אינו שנוי במחלוקת, ואינו עומד לבחינתנו מבחינת עצם התרחשותו. המשיב הכיר בו בגדר החלטתו, וקבע בגינו החמרה בשעור 50%. לפיכך אין רלבנטיות ניכרת לטענות המשיב לפיו אין תיעוד רפואי או אחר מזמן אמת התומך בתיאור המערער. כפי שציין אף ד"ר בלנקשטיין מאידך בבדיקת ה- MRIשל ברך שמאל מיום 01.01.08 חשפה נוזל יתר תוך מפרקי מוגבר, המעיד על חבלה טריה, בסמיכות יחסית לאירוע. ניתן לקבל שהכאב הלך והחמיר עד שאילץ המערער לבצע ארטרוסקופיה. 10. נשאלת השאלה אפוא בגין מה "נוכתה" מחצית על חשבון עבר רפואי קודם לחבלה נשוא הערעור. זו הכרונולוגיה במה שנוגע לתלונות על ברך שמאל הפגועה: ב 24.9.01 התלונן על כאב ברכים והופנה ליעוץ. לא נמצא ממצא ואין תלונות המשך משך 6 שנים. איננו מייחסים אפוא כל חשיבות לתלונה זו. ב 26.8.07 צוין שחזר מחו"ל עם "כאב ברך שמאל אחורית מתאים לטנדיניטיס " (הערת הועדה - המונח מתייחס לדלקת גידים או רצועות) "לא כואב במנוחה ". ב 9.10.07 אמנם שלושה שבועות לפני הגיוס, צוין אצל רופא משפחה וילדים ש"לפני מס' שבועות סבל מכאב ברך שמאל - שחלף לאחר מנוחה. כעת לאחר משחק כדורגל של שעתיים התחיל כאב באספקט מדיאלי של ברך שמאל שגרם לו לכאב וצליעה." כלומר עד כה נמנו שני מופעים של כאב ברך שמאל (ב"ניכוי" המופע הראשון שכאמור לא ייחסנו לו כל חשיבות). אחד כאב עם חזרה מחו"ל שנמצא על ידי הרופא כמתאים לדלקת גידים וחלף בלא טיפול, והשני תלונה על כאב לאחר משחק כדורגל, שגם לה לא היה המשך טיפולי או רצף של תלונות, ולכן הנחת העבודה הסבירה צריך שתהא שאף כאן לא נגרם כל נזק או מגבלה קבועים; אלא כאב מקומי לאחר מאמץ במשחק, שחלף בלא טיפול, אפשר גיוס לאחר שלושה שבועות, וקיום טירונות קרבית מהלך 10 או 11 יום עד למועד החבלה. 11. כאשר באים לבדוק משמעות של עבר רפואי, עשויה להיות חשיבות הן לאיכות התלונות, והן לכמות. לעתים די בתלונה אחת או שתיים כדי להקים מסקנה שהיתה פגימה קבועה באזור הגוף בו מדובר עוד עובר לגיוס או לאירוע החבלתי נשוא הערעור, גם אם מדובר באדם צעיר. למשל תלונה לפיה סובל הנבדק מזה שנה לסירוגין בכאבים בעוצמות שונות בברך. זו תלונה שגם אם בודדה היא - מתקיים בה מרכיב "איכותי", וככזו אומרת דרשני. לחלופין יכולה להיות כמות גדולה של תלונות כאבי ברך, דרך משל מס' תלונות כל שנה. אלא שסקרנו הכרונולוגיה ואין בעניינו "מופעים" של תלונות כאב ברכים, לא כמותית ולא איכותית, המצדיקים קביעת מומחה המשיב כי המערער סבל מפגימה בברכו עובר לחבלה, והחבלה אך החמירה המצב כביכול. מדובר במי שנפגע בגיל צעיר במהלך שירות קצר, בהיותו בן 19. אמנם שינויים ניווניים אפשריים גם בגיל זה. אולם , באין נתון הממחיש באופן משכנע שאכן התקיימו ונתנו אותותיהם, הרי חזקה שבהגיון שהמערער לא סבל מהם ואף לא מהגבלה או נכות בברכו עובר לחבלה. התלונות הבודדות כולן נקודתיות ומינוריות, וחלפו בלא המשך טיפול או תלונות המשך, וככאלה יכולות להתקיים גם אצל מי שאינו סובל מבעיה נמשכת או שינויים ניווניים בברכיים. אין אפוא הצדקה ל"ניכוי" שנערך על ידי מומחה המשיב על חשבון פגימה או מגבלה קודמת בברך, שלא הומחשה. בנסיבות אלה, אנו מבכרים חוות דעתו של פרופ' רופמן. 12. המשיב הפנה בסע' 24 לסיכומיו לשורה של תלונות אורטופדיות באברי גוף אחרים, היינו לא הברך. מה לכך ולערעור זה - לא נדע. אין טענה שהמשיב סובל מבעיה מערכתית כלשהי הגורמת למיחושים מפוזרים. 13. אנו מקבלים הערעור וקובעים כי יש קשר סבתי ממן הגרימה המלאה בין הפגימה בברך שמאל לבין החבלה מיום 8.11.07. 14. המשיב ישיב למערער שכרו של פרופ' רופמן כשהוא נושא הפרשי הצמדה וריבית מיום בו שולם. כמו כן ישא בשכ"ט עו"ד בסך כולל של 11,800 ₪. הכל בתוך 45 יום. ברכייםצבאקצין התגמוליםערעור