הוועדה קבעה נכות יציבה בשיעור 50% בגין ליקוי בלבו וממנה ניכתה נכות בשיעור של 12.5% בגין מצב קודם. הרקע 2. א. המערער, הינו יליד 1932. ביום 20.8.96 עבר אוטם שריר הלב שהוכר כתאונה בעבודה. המערער הגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה. ב. בעקבות החלטות ועדות רפואיות קודמות שאין מקום לפרטן, ניתן ביום 12.5.11 פסק דין מוסכם על ידי בית דין זה, לפיו - "עניינו של המערער יוחזר לוועדה בהרכב חדש, אשר תצא מנקודת מוצא שדרגת נכותו הכוללת בגין הלב הינה בשיעור של 50% לפי סעיף 9(1)(ג) למבחני הנכות. הוועדה תשקול האם יש מקום לניכוי מצב קודם על פי נתונים מוכחים, ועל פי ציון הסעיף למבחני הנכות על פיו ינוכה המצב הקודם, ככל שאכן קיים מצב קודם. כל החלטות הוועדות לעררים הקודמות, למעט החלטת הוועדה מדרג ראשון, לא תהיינה בפני הוועדה לעררים החדשה. הוועדה תשקול הפעלת תקנה 15 בנוסחה היום". ג. לאור פסק הדין המוסכם התכנסה הוועדה שהחלטתה הינה מושא הערעור שבפנינו. החלטת הוועדה 3. בהחלטתה קבעה הוועדה כזאת: "ועדה קודמת ניכתה 20% בגין ירידה בכושר עקב מחלת הריאות וההיסטוריה של הלב בגין יתר לחץ דם. הוועדה סבורה שאין מקום לניכוי מצב קודם בגין מחלת ריאות מאחר וזאת הייתה זניחה ולא גרמה לנכות. גם לחץ הדם מסביר אולי את תרומתו להתפתחות טרשת קורנרית. אך יחד עם זאת הוועדה סבורה שיש מקום להוריד מצב קודם עקב קיום מחלת הטרשת הקשה שנמצאה במהלך האישפוז שלאחר האירוע. נכון שלא היו תלונות קודמות לאירוע, אבל אין להתעלם מהעובדה שהמחלה הייתה קיימת. בהרבה מקרים אנשים עם מחלה קורנרית קשה, כפי שנראה במקרה זה, אינם מתלוננים אבל מרגישים סימפטומים של עייפות במאמץ וכושר גופני נמוך ולכן נהוג לבצע בדיקות סקר בגילים אלו כמו ארגומטריה המזהה ברוב המקרים קיום מחלה בדרגה כפי שנמצא בצינתור אצל התובע, בו נמצאו רוב כלי הדם מוצרים ביותר והוא נזקק לכן לניתוח מעקפים. אם לא הייתה המחלה הקודמת, היינו, ההיצרויות הקשות, הרי שלא היה צורך לבצע ניתוח מעקפים. הדילמה העומדת בפני הוועדה - האם העובדה שאין סמפטומים ואין רישום פירושן שהאיש בריא לחלוטין וליבו אינו חולה והאוטם שעבר יצא בחזקת יש מאין הנובע רק מהאירוע המוכר. יש להדגיש, שאין לכן ספק שאם הייתה נערכת בדיקת מאמץ לפני האירוע הרי שסבירות גבוהה ביותר הייתה בבדיקה חיובית ומורה על קיום המחלה וצורך בטיפול אגרסיבי של ראזקולרזציה שבוצעה במקרה זה. לאור כל האמור לעיל הוועדה סבורה שיש לנכות מצב קודם בגין תעוקת לב. סה"כ נכות בשיעור 50% ממנו יש לנכות מצב קודם שיפורט להלן: 25% לפי סעיף 9(2) בגין תעוקת לב עקב המחלה הטרשתית הקשה, אך מאחר ולא היו סימפטומים הוועדה מנכה רק מחצית מהסעיף הנ"ל, היינו 12.5% (25% מחציתו). אבחנה - טרשת עורקי הלב קשה ואוטם שריר הלב וניתוח מעקפים. הפעלת תקנה 15 כפי שהופעלה בעבר". פסק האזורי 4. בית הדין האזורי דחה בפסק דינו את ערעור המערער מטעמים אלה: א. לעניין מצב קודם, "על פי הלכת מרגוליס יש לבחון אם ישנם מימצאים מוכחים הקודמים לאירוע ולא אם אותם מימצאים אובחנו או נרשמו קודם לאירוע". ב. קביעות הוועדה לפיה יש לנכות מנכותו של המערער נכות בגין מצב קודם, וכן גובה הנכות בגין מצב קודם אותה יש לנכות - הן קביעות רפואיות מובהקות שאין לבית הדין הסמכות או הכלים להתערב בהן. ג. קביעת הוועדה במקרה שלפנינו מנומקת וברורה וניתן בנקל לעמוד אחר הלך מחשבתה. ד. בנסיבות האמורות לא נפל פגם משפטי בעבודת הוועדה, ולכן דין הערעור להידחות. 5. עיקר טיעונו של המערער היה א. אין כל רבותא בכך שהוועדה סוברת, כי הטרשת היוותה את אותם הגורמים לאוטם. כבר נקבע בפסיקה, כי אין לנכות מצב קודם רק על בסיס גורמי סיכון. ב. על פי הפסיקה, יש לבדוק אם קיימים נתונים מוכחים מהתיק הרפואי עובר לתאונה, מהם ניתן ללמוד, כי לו היה נבדק אז הייתה נקבעת נכות בשיעור של 12.5%. ג. הוועדה עצמה מודעת במפורש, שאין בידה ולו רישום אחד טרם האוטם המלמד על קיום סימפטומים המעידים כי המערער סבל מתעוקת חזה. כל שיש בידי הוועדה הן השערות בלבד. ד. לאור האמור, לא היה מקום לניכוי מצב קודם על סמך השערות. 6. תמצית טיעון המוסד הייתה א. יש לאשר פסק דינו של בית הדין קמא מנימוקיו. ב. בצנתור שבוצע שבעה ימים לאחר האוטם, שהוכר כתאונה בעבודה, נמצאו 4 עורקים חסומים כששניים חסומים 100% אחד 80% ורביעי ב-60%. ג. הוועדה פעלה בהתאם להלכת מרגוליס המבוססת על מימצאים מוכחים הקודמים לאירוע בהסתמכה על דו"ח הצנתור המעיד על המצב קודם לקרות האוטם. ד. לאור האמור הוועדה פעלה על פי הוראות פסק הדין לפיו היה עליה להחליט, ולכן דין הערעור להידחות. אשר לדעתנו 7. בסעיף 118(א)(1) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה-1995 (להלן - החוק) נקבע הכלל, כי על הוועדה הרפואית לקבוע "אם הנכות נובעת מהפגיעה בעבודה ובאיזה מידה", בהמשך ובהשלמה לאותו כלל נקבע בסעיף 120(א) לחוק, כי: "בקביעת דרגת נכות לא ישימו לב לכל מום, פגם או ליקוי מלידה כתוצאה ממחלה, מתאונה או מכל סיבה אחת שהיו לפני הפגיעה שבקשר אליהם מוערכת דרגת הנכות...". לאור הוראות החוק נקבעו ההלכות הבאות: א. בפסק הדין בדיון מג/01-46 מרגוליס - המוסד (להלן - הילכת מרגוליס) נקבע לגבי "מצב קודם", כי: "הוכחת מצב קודם שיש לנכותו מהנכות הכוללת מותנית בתשובה לשאלה - אילו נבדק המבוטח על ידי הוועדה לפני קרות תאונת העבודה, כלום היה נקבע לו שיעור נכות על פי סעיף מסעיפי הלקויים, רק אז יש לנכות את שיעור הנכות שהיה נקבע לו - בטרם התאונה - משיעור נכותו הכולל". ב. בפסק הדין עב"ל 447/08 המוסד - הררי (להלן - הילכת הררי) נקבע לעניין מצב קודם לגבי אוטם שריר הלב שהוכר כתאונת עבודה כי: "צודק המשיב בטענתו, כי בפרשת חזן הצביעו תוצאות הצינטור על סתימה כמעט מוחלטת של עורקים בלב, ובכך נמצא לפי האמור בפסק הדין, הנתון המוכח בדבר קיומו של מצב קודם התומך בקביעתה של הוועדה, כי המערער סבל מתעוקת לב עקב קרות האוטם". אלא שבמקרה של הררי חסימת העורקים לפי תוצאות הצינתור הייתה בשיעור של 40% - 50% בלבד. מבחן מאמץ שנה לפני קרות האוטם - היה תקין. ובמסמכי חדר המיון קודמים נרשם שההתרשמות איננה שמדובר בכאבים אנגיוטיים. לאור כלל נסיבות אלה הוחזר עניינו של הררי לוועדה לבחינה חוזרת של ההחלטה בדבר ניכוי מצב קודם. ג. בפסק הדין בעב"ל 19817-08-11 יונס סואעד - המוסד (להלן - הילכת יונס), נקבע לעניין מחלת אסטמה שהוכרה כמחלת מקצוע על רקע עישון כבד של המערער, כי: "מקובל עלינו, כי מצבו של מבוטח שמחלתו הוכרה כמחלת מקצוע במועדים שלפני תחילת הנכות ותוך כדי החשיפה המסכנת בעבודה, אינו בבחינת מצב קודם. זאת מהותה של מחלת המקצוע שאינה בבחינת אירוע ממוקד בזמן ידוע בהיותה מבשילה על פני זמן". 8. לאור הוראות החוק ופרשנותן הפסיקתית כאמור יש לעמוד על האבחנות הבאות א. הכלל הוא על פי סעיף 118, 120 לחוק, שבקביעת דרגת הנכות על ידי הוועדה הרפואית אין להיתחשב בנכות שאינה קשורה לפגיעה בעבודה בין אם היא הייתה לפני או אחרי הפגיעה בעבודה. ב. אופן קביעת דרגת הנכות לגבי שלושת סוגי הפגיעות בעבודה - תאונת עבודה, מחלת מקצוע ומיקרוטראומה,כאשר מדובר בנכות מעורבת עקב העבודה ושלא עקב העבודה, הינו על דרך של עריכת חשבון עובר ושב. דהיינו, על הוועדה הרפואית לקבוע את דרגת הנכות הכוללת ולהפחית ממנה, על סמך נתונים מוכחים, את הנכות שאינה קשורה לפגיעה שהוכרה כפגיעת עבודה. הנכות הנותרת כתוצאה מאותה הפחתה הינה הנכות עקב הפגיעה בעבודה, ולגביה יש לשקול הפעלת תקנה 15. ג. באשר לנתונים מוכחים לעניין עריכת חשבון עובר ושב, אין מניעה כי הוועדה תסתמך על חומר רפואי לאחר הפגיעה בעבודה, שלהערכתה מצביע על נכות שאינה קשורה לפגיעה בעבודה, כפי שיעורה למועד קביעתה את דרגת הנכות היציבה. ד. לגבי מחלות מקצוע או מיקרוטראומה, בפגיעות עבודה אלה, בדרך כלל קיימת חפיפה על פני ציר הזמן של גורמי הסיכון הקשורים לעבודה ושאינם קשורים לעבודה; ועקב פעולתם המשולבת במקביל של שני גורמים אלה מתהווה לעיתים במקביל הנכות. למשל האסטמה שהוכרה כמחלת מקצוע לפי הילכת יונס התפתחה גם בשל החשיפה התעסוקתית לחומרים מסוכנים אצל המערער משך שנים ובמקביל גם עקב העישון של המערער במשך 20 שנה. במקרים שכאלה על הוועדה להעריך נכותו הכוללת של המבוטח בגין הפגימה בריאות וממנה להפחית את הנכות שאינה קשורה בפגיעה שהוכרה כפגיעה בעבודה, על סמך נתונים מוכחים עובר למועד קביעתה את דרגת הנכות היציבה. במקרה יונס - היה עליה להפחית את נזק העישון הריאתי מתוך הנכות הכוללת. ה. כשמדובר בתאונת עבודה, למשל אוטם שריר הלב שהוכר כתאונת עבודה, והוועדה צריכה לקבוע את דרגת הנכות בעטיו, ולהערכתה אין לייחס את כל הנכות הלבבית לאוטם שהוכר כתאונת עבודה; במקרים אלה מתעוררת בדרך כלל שאלת הנכות שאינה קשורה לתאונה בעבודה עובר לפני קרות האוטם. לכן במקרים אלה מדוייק יותר הניסוח של "מצב קודם לתאונה" לגבי עריכת חשבון עובר ושב על פי הילכת מרגוליס. במקרים אלה על הוועדה לחשב את הנכות הלבבית הכוללת תוך ציון דרגת הנכות וסעיף הליקוי המתאים; ועל סמך נתונים מוכחים לרבות צינתור להעריך על פי מיטב מומחיותה המקצועית, אם הייתה מחלת לב קודמת. ככל שהייתה מחלת לב קודמת כמו טרשת עורקים הגורמת לתעוקת לב, על הוועדה לקבוע דרגת הנכות בגינה וסעיף ליקוי מתאים. לאחר כל זאת על הוועדה לערוך חשבון עובר ושב ולהפחית מהנכות הלבבית הכוללת את הנכות שאינה קשורה לעבודה. תוצאת ההפחתה תהא דרגת הנכות אותה יש לייחס לאוטם שריר הלב שהוכר כתאונה בעבודה ולגביה יש לשקול הפעלת תקנה 15. 9. היישום ההלכתי א. כשמדובר בהכרה באוטם שריר הלב כתאונת עבודה, על התובע להוכיח בסבירות העולה על 50%, כי האירוע החריג נמנה על גורמי האוטם. לאחר שנקבע הקשר הסיבתי כאמור, מתעוררת שאלת היחס בין האירוע החריג לגורמי הסיכון האחרים של קרות האוטם. שאלה זו מוכרעת על פי מבחן עיתוי קרות האוטם לאור פרשנות המשפטית לסעיף 83 סיפא לחוק. ב. לגבי אוטם שריר הלב שהוכר כתאונה בעבודה, גורמי הסיכון לקרות האוטם - אינם רלבנטיים ככאלה, לעניין קביעת דרגת הנכות. שאלת ניכוי מצב קודם נקבעת על פי נתונים מוכחים לקיום נכות לבבית שאינה קשורה לאוטם שריר הלב שהוכר כתאונת עבודה. במצב דברים זה יתכן שגורמי הסיכון לקרות האוטם ימצאו ביטויים בנכות לבבית מוכחת כאמור. ג. כאמור, אין מניעה, כי הנתונים המוכחים לקביעת נכות לבבית קודם לקרות האוטם יהיו על פי כלל החומר הרפואי לרבות דו"ח צנתור וניתוח מעקפים. ד. משהוועדה הרפואית במקרה שלפנינו סברה על פי נתוני החומר הרפואי שהיה בפניה, כי סתימת העורקים הכליליים שנחשפה לעיניה המקצועיות מעידה על מחלה קורנרית של טרשת עורקים קשה, שלהערכתה גרמה לנכות בגין תעוקת לב על פי סעיף 9(2) למבחני הנכות - אין להתערב, בקביעתה הרפואית שהינה בתחום מומחיותה. ה. אוטם שריר הלב שהוכר כתאונת עבודה מתרחש כידוע בדרך כלל בשל סתימה בעורק אחד מעורקי הלב. בנסיבות המקרה שלפנינו, על פי דו"ח הצנתור מיום 26.8.96, נמצא מימצא של חסימה בכל ששת העורקים הכליליים כאשר החסימה בשניים מהם הייתה חסימה מלאה, ובשניים אחרים החסימה הייתה בדרגות של 60% ו-80%. לאור האמור, האבחנה בדו"ח הצינתור הייתה - "תסמונת תעוקתית דרגה IV ומחלה כלילית תלת כלית עם הפרעה בינונית בהתכווצות החדר השמאלי, המלצה לניתוח מעקפים". בסיכום המחלה לאחר ניתוח המעקפים נרשם לגבי סיבת האשפוז - "התקבל דחוף לניתוח מעקפים לעורקים של הלב ופורטו מימצאי דו"ח הצינתור ומהלך הניתוח". ו. משנתונים מוכחים אלה היו בפניה, קבעה הוועדה, כי המערער סבל מתעוקת לב ערב קרות אוטם שריר הלב, ולו היה עובר בדיקת מאמץ באותה עת הרי שבסבירות גבוהה הייתה הבדיקה חיובית ומצריכה טיפול אגרסיבי של ניתוח מעקפים. קביעתה זו של הוועדה מעוגנת בנתונים מוכחים שהיו בפניה ובהערכתה המקצועית אותם כאמור לאור מומחיותה, כך שאין צידוק להתערבותנו בהחלטה לעניין קיום תעוקת לב קודם לאוטם. ז. המחוקק היה ער לכך שקביעת דרגת נכות הינה עניין שבהערכה המצוי בתחום מומחיותה המקצועית של הוועדה, משום כך בסעיף 120 לחוק נקבע שבקביעת דרגת נכות לא ישימו לב לליקוי שלפני הפגיעה שבקשר אליה "מוערכת דרגת הנכות". לאור זאת ככלל אין להתערב בהערכתה המקצועית של הוועדה את דרגת הנכות הכוללת ואת עובדת קיום מצב קודם. ח. לגבי תעוקת לב נקבע בסעיף 9(2)(א) למבחנים, כי במקרה של ה"תקפים נדירים של תעוקת לב המופיעים רק במאמץ מיוחד" הנכות הינה של 25%. בנסיבות המקרה שלפנינו אך ורק בשל העדר רישום תלונות על סימפטומים קודם לאוטם, ניכתה הוועדה מחצית הנכות עקב תעוקת הלב ממנה סבל המערער, למרות שהסעיף מדבר על התקפים נדירים של תעוקת לב ובמאמץ מיוחד שיתכן שאנשים עם מחלה קורנרית קשה כמותו לא יתלוננו להם. להערכתה המקצועית של הוועדה לגבי המערער "אין ספק שאם הייתה נערכת בדיקת מאמץ לפני האירוע הרי שסבירות גבוהה ביותר הייתה בבדיקה חיובית המורה על קיום המחלה". בנסיבות המקרה שפורטו אין צידוק להתערבותנו בקביעתה זו של הוועדה לעניין הפחתת הנכות בגין מצב קודם בשיעור של 12.5% בלבד. 10. סוף דבר לאור האמור, משלא נפלה טעות משפטית בהחלטת הוועדה, הערעור נדחה בזאת ללא צו להוצאות. מצב קודםנכות